I

Zusammenfassung

Situation

Risikoumwelten umfassen risikokritische Arbeitssysteme, in denen „Fehlpassungen“ zwischen Mensch, Technik und Organisation zu weitreichenden Folgen führen können. Das Interesse an der Aufdeckung von diesen Fehlpassungen ist im medizinischen Bereich in den letzten Jahren erheblich gestiegen und auch die Forderung nach der Verbesserung der Patientensicherheit wird immer lauter. Unterschiedliche Studien zeigen, dass im Bereich der Patientensicherheit erhebliches Verbesserungspotenzial steckt. Der klinische Alltag ist gekennzeichnet durch Komplexität, Intransparenz und Informationsdefizite in einem sowohl horizontal als auch vertikal stark strukturierten Arbeitssystem. Durch technische Entwicklungen sind viele Untersuchungs- und Behandlungsverfahren in der Medizin erfolgreicher geworden, allerdings auch komplizierter und gefahrenträchtiger. Im Gesundheitswesen ist ein neues Risiko- und Fehlerverständnis auf dem Vormarsch, das dieses Risiko erkennt und Systemfaktoren gezielt in den Vordergrund stellt.

Problemstellung

Veränderungsprozesse, wie die verstärkte Ausrichtung hin zur Patientensicherheit, müssen systematisch begleitet und strukturiert werden, damit sich diese in der Praxis auch verwurzeln können.

Eine allgemeine Vorgehensweise zur Verbesserung der Patientensicherheit existiert in der Praxis nicht und auch die einfache Übertragung von Vorgehensweisen aus anderen sicherheitskritischen Bereichen ist schwierig, da beim Arbeitssystem Krankenhaus ein komplexes System mit vielen kleinen Einzelrisiken vorliegt.

Ziel der Arbeit

Das Ziel der Ausarbeitung ist die Entwicklung einer Vorgehensweise zur Verbesserung der Patientensicherheit - SPS - Systematische PatientenSicherheit.

II

Im Mittelpunkt steht dabei das Analysieren und Bewerten von Ursachen und Fehlern, um daraus Verbesserungsmaßnahmen abzuleiten und aktiv zu lernen. Eine erste praxisorientierte Erprobung der SPS-Vorgehensweise findet im Rahmen einer Vorstudie am Beispiel des innerklinischen Intensivtransports statt.

Theoretischer Bezugsrahmen

Der theoretische Bezugsrahmen umfasst die Faktoren Mensch, Technik und Organisation und ihre Interaktion. Es werden wissenschaftliche Erkenntnisse zur Theorie von Fehlern vorgestellt und anschließend ein Einblick in das menschliche Handeln unter Unsicherheit gegeben. Vom Menschen ausgehend folgt der Übergang zur Technik. Eine Gegenüberstellung von Stärken und Schwächen von Mensch und Technik beschreibt die Rahmenbedingungen beider Faktoren, die in die „Mensch-Maschine-Interaktion“ einfließen. Abgeschlossen wird der theoretische Bezugsrahmen mit einer Betrachtung des dritten Faktors, der Organisation, und seiner Auswirkung auf Mensch und Technik.

Methodisches Vorgehen zur Entwicklung

Von einem arbeitswissenschaftlichen Grundverständnis für die Problemstellung ausgehend, basiert das methodische Vorgehen auf dem Problemlösungsmodell aus dem Systems Engineering nach Haberfellner, Nagel, Becker, Büchel & Massow (1992). Es unterteilt sich in die folgenden Teilschritte:

Im Rahmen der system-, ursachen- und zukunftsorientierten Situationsanalyse wird der Problembereich „Patientensicherheit“ näher beleuchtet und analysiert. Durch eine lösungsorientierte Situationsanalyse werden mögliche Lösungsansätze aus der Industrie vorgestellt und angedacht.

Aufbauend auf den beiden vorangestellten Ergebnisschritten erfolgt die Zusammenstellung eines Anforderungskatalogs für die zu entwickelnde Vorgehensweise zur Verbesserung der Patientensicherheit.

Ausgehend vom Anforderungskatalog erfolgt die Lösungsentwicklung einer möglichen Vorgehensweise für die klinische Routine, die im Rahmen einer Vorstudie auf ihre Praktikabilität in der Praxis geprüft wird.

III

Ergebnisse der Entwicklung

Die systemorientierte Situationsanalyse zeigt, dass im Bereich Patientensicherheit eine große Herausforderung für alle Akteure und Beteiligten liegt. Verschiedene Studien untermauern dies.

Ein Umdenken, weg von der oberflächlichen, reaktiven Kultur der Schuldzuweisung hin zu einer systemanalytischen, proaktiven Sicherheitskultur mit vorurteilsfreiem Umgang mit Fehlern ist zu beobachten. Bemühungen eine Sicherheitskultur im Gesundheitsbereich zu etablieren, sind aber noch jung. In der klinischen Praxis werden gerätespezifische Einzelrisiken und auch Großrisiken, wie die Gefahr eines flächendeckenden Stromausfalls, analysiert und versucht entgegenzuwirken oder auch entsprechende Gegenmaßnahmen zu installieren. Klinische Risiken, die sich durch die Behandlung von Patienten und durch die Organisation ergeben, finden aber derzeit kaum oder noch zu wenig Beachtung.

Die ursachenorientierte Situationsanalyse ergibt, dass eine systematische Sicherheitskultur im Gesundheitswesen noch zu wenig gelebt wird. Es werden in der Praxis seltene Ereignisse in ihrer Relevanz zu oft unterschätzt. In der Folge fließen zu wenige Kenntnisse über mögliche personengebundene und systembedingte Ursachen und Mechanismen in die Prävention mit ein und somit ändern sich die fehlerbegünstigenden Rahmenbedingungen kaum. So ist das Arbeitssystem Krankenhaus geprägt durch Gerätekombinationen, deren Heterogenität den Mitarbeitern die tägliche Arbeit erschwert. Fehlende Partizipation der Mitarbeiter am Produktentwicklungsprozess verbunden mit kaum vorhandener empathischer Miteinbeziehung von Entwicklern aus der Medizintechnik sowie Krankenhausbetreibern in die Anforderungsdefinition der klinischen Routine untermauert den aktuellen Zustand. Des Weiteren erschwert die sehr segmentierte und fragmentierte Struktur im Arbeitssystem Krankenhaus das frühzeitige Erkennen und Bewerten von Risiken und Chancen und führt zu methodischen Problemen, die die Entwicklung und Implementierung einer allgemeinen Vorgehensweise erschweren.

Die zukunftsorientierte Situationsanalyse stellt heraus, dass die Erwartung der Öffentlichkeit an Sicherheit und Transparenz weiter steigen wird. Die Forderung nach einem „sicheren Krankenhaus“ wird immer lauter. Auch unter der

IV

Betrachtung der äußeren Rahmenbedingungen, die das Arbeitssystem Krankenhaus umgeben, wird dieser Ansatz immer zukunftsweisender, da im deutschen Gesundheitswesen mit einer weiteren Leistungsverdichtung in den nächsten Jahren zu rechnen ist.

Die lösungsorientierte Situationsanalyse stellt Lösungsmöglichkeiten zum Problembereich dar. Unterteilt ist die Betrachtung in zwei große Blöcke. Der erste Block beschäftigt sich mit der Komplexitätsbewältigung und Stärkung der Partizipation und Empathie. Der zweite Block geht spezifischer auf die Bereiche Identifikation, Analyse und Bewertung von Ursachen und Fehlern ein. In beiden Blöcken werden unterschiedliche Modelle, Konzepte, Methoden und Instrumente vorgestellt, die zu einem ganzheitlichen Lösungspool zusammengefasst werden.

Die Ergebnisse der vorangegangenen Situationsanalysen werden zu einem zentralen Anforderungskatalog für die SPS-Vorgehensweise verdichtet. Zur besseren Strukturierung unterteilt sich dieser in formale und operative Anforderungen. Auf den Anforderungskatalog setzt im nächsten Schritt die Lösungsentwicklung auf.

Die Lösungsentwicklung führt zur SPS-Vorgehensweise, die eingebettet ist in die vorangestellten Grundannahmen. Die Vorgehensweise unterteilt sich in drei Teilschritte, die unterschiedliche in der Industrie weit verbreitete Modelle, Konzepte, Methoden und Instrumente zu einer zusammenfasst. Die drei aufeinander aufbauenden Teilschritte umfassen das Identifizieren und Beschreiben des Problembereichs, das Analysieren und Bewerten von Ursachen und Fehlern und das Ableiten und Bewerten von Verbesserungsmaßnahmen.

In einer Vorstudie zum Thema innerklinischer Intensivtransport wird die SPS-Vorgehensweise im Klinikum Ernst von Bergmann erstmals angewendet und so auf ihre Praxistauglichkeit überprüft.

Im Rahmen der Vorstudie wird der innerklinische Transport als Problembereich identifiziert und aufbereitet und in der Folge hinsichtlich Ursachen und Fehlern analysiert und bewertet. Ergebnis der Vorstudie ist im dritten Schritt das Ableiten und Bewerten einer Verbesserungsmaßnahme in Form eines Transportmoduls. Der Anforderungskatalog für dieses Transportmodul ist hierarchisch gegliedert

V

nach dem TOP-Ansatz. Dieser besagt, dass technische Lösungen vor organisatorischen herbeizuführen sind und personenbezogene erst, wenn technische und organisatorische nicht ausreichen.

Transfer auf andere risikokritische Arbeitssysteme

Durch eine exemplarische Gegenüberstellung der gegenwärtigen

Rahmenbedingungen in der Medizin und in der Luftfahrt wird abschließend analysiert, inwieweit ein Transfer der SPS-Vorgehensweise in andere risikokritische Arbeitssysteme möglich ist.

Der Transfer wird als möglich angesehen, da grundsätzliche Parallelen z.B. in den Risikowelten „Medizin“ und „Luftfahrt“ vorzufinden sind. Da es sich bei der SPS-Vorgehensweise um eine systematische Vorgehensweise handelt, müsste sie in andere Arbeitssysteme und in die dort bereits bestehenden systematischen Strukturen integriert werden können.

Diskussion

Eine Erkenntnis aus der Vorstudie ist, dass die SPS-Vorgehensweise in der Anwendung praktikabel ist und abhängig vom Expertenwissen zu einer systematischen Problemanalyse und -bewertung führen kann, aus der Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet werden können. Kritisch muss eingestuft werden, dass die SPS-Vorgehensweise in der aktuellen Form sehr vielschichtig ist, sodass eine Vereinfachung und stärkere Fokussierung, an zu denken ist.

Ausblick

Die methodische Weiterentwicklung der SPS-Vorgehensweise hinsichtlich des PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act) nach Deming ist eine interessante Zukunftsperspektive.

Ein weiterführender Forschungsbedarf, ob und in welchem Umfang eine Beziehung zwischen der Anwendung der SPS-Vorgehensweise und der Verbesserung der Patientensicherheit besteht, wird identifiziert.

VI

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung   I

Inhaltsverzeichnis   VI

Abk  ürzungsverzeichnis  VIII

Abbildungsverzeichnis   X

Tabellenverzeichnis   XI

1  Situation  1

1.1  Arbeitssystem Krankenhaus  1

1.2  Patientensicherheit in der Medizin  5

2  Problemstellung  8

3  Ziel der Arbeit  10

4  Theoretischer Bezugsrahmen  12

4.1  Fehlertheorie nach Reason  12

4.2  Handeln unter Unsicherheit  13

4.3  Mensch, Technik und Organisation  14

5  Methodisches Vorgehen zur Entwicklung  19

5.1  Abgrenzung und Beschreibung des Problembereichs  20

5.2  Analyse bestehender Lösungsansätze  22

5.3  Anforderungskatalog für die zu entwickelnde Vorgehensweise  22

5.4  Entwicklung der Vorgehensweise  23

5.5  Praktische Erprobung der Vorgehensweise  23

6  Ergebnisse der Entwicklung  24

6.1  Abgrenzung und Beschreibung des Problembereichs  24

Patientensicherheit  - wie groß ist das Problem  24

   6.1.1

M  ögliche Ursachen des Problems  27

   6.1.2

Zuk  ünftige Entwicklungen  30

6  1  3

VII

6.2  Bestehende Lösungsansätze  32

Komplexit  ätsbewältigung, Partizipation und Empathie  33

   6.2.1

Identifikation,  Analyse und Bewertung  37

   6.2.2

6.3  Definition des Anforderungskatalogs  47

6.4  Die SPS-Vorgehensweise  48

6.5  Vorstudie zum innerklinischen Intensivtransport  54

7  Transfer auf andere risikokritische Arbeitssysteme  64

8  Diskussion  66

8.1  Diskussion der SPS-Vorgehensweise  66

8.2  Diskussion des methodischen Vorgehens zur Entwicklung  67

9  Ausblick  69

Danksagung   72

Literaturverzeichnis   73

Glossar   86

Anhang   89

VIII

Abkürzungsverzeichnis

Aviation Safety Reporting System ASRS Arbeitswissenschaft Berlin AwB

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin äzq bezüglich bzgl. beziehungsweise bzw. Continous Improvement Process CIP

Critical Incident Reporting System CIRS Computertomographie CT das heißt d.h. e d i t o r s eds. et alia et al. et cetera etc. Elektrokardiographie EKG Ernst von Bergmann EvB folgende ff.

Failure Mode and Effects Analysis FMEA Fail Tree Analysis FTA Herausgeber Hrsg. Incident Reporting System IRS inklusive inkl.

International Nuclear Safety Advisory Group INSAG Institute of Medicine IOM Intensivstation ITS Kapitel Kap. Krankenhausinformationssystem KISS

Kommission für Sicherheit von Kernanlagen KSA Mensch-Technik-Organisation MTO Magnetresonanztomographie MRT N u m m e r Nr.

Operation (im Sinne eines chirurgischen Eingriffs) OP

Patient-Arzt-Maschine-System PAMS

IX

Plan-Do-Check-Act-Zyklus PDCA- Zyklus Patientensicherheits-Indikator PSI Risiko-Prioritätszahl RPZ S e i t e S. Systems-Engineering SE

Standard Operating Procedures SOPs

Systematische Patientensicherheit SPS Task-Process-Task TaPTa Technik-Organisation-Person TOP Total Quality Management TQM Technische Universität TU unter anderen u.a. vergleiche vgl.

Veterans Health Administration VHA versus vs. V i a b l e System Model VSM World Health Organisation WHO z u m B e i s p i e l z.B.

X

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  1: Arbeitssystem Krankenhaus mit Subsystemen  

Abbildung  2: Medizinisches Arbeitssystem  

Abbildung  3: Gestaltungsbereiche für Mensch-Maschine-Systeme  

Abbildung  4: Stages of development of organizational accident  

Abbildung  5: Organisational failure in relation to technical/ human failure  

Abbildung  6: Arbeitsmodell nach Schmidtke  

Abbildung  7: System Engineering  

Abbildung  8: Basiseinheiten eines lebensfähigen Systems  

Abbildung  9: Pyramide der sicherheitsrelevanten Ereignisse  

Abbildung  10: Task-Process-Task-Methode  

Abbildung  11: A near miss involving a medical device, and lessons learnt  

Abbildung  12: Fault tree of an undesirable event  

Abbildung  13: Durchführungsphasen einer FMEA  

Abbildung  14: SPS-Vorgehensweise  

Abbildung  15: Vor- und nachgelagerte Stationen des zentralen OP-Bereichs  

Abbildung  16: FMEA-Med „Medizintechnische Transportkomplikationen“  

Abbildung  17: FMEA-Med „Lösungen und Maßnahmen“  

Abbildung  18: Weiterentwicklung der SPS-Vorgehensweise  

Abbildung  19: Potenzielle Erhöhung der Patientensicherheit  

XI

Tabellenverzeichnis   

Tabelle 1:  Hierarchien des Arbeitssystems Gesundheitswesen  2

Tabelle 2:  Stärken von Mensch und Technik  15

Tabelle 3:  Schwächen von Mensch und Technik  15

Tabelle 4:  Dominierende Heuristiken der Ideenfindung  36

Tabelle 5:  Anforderungskatalog an die zu entwickelnde Vorgehensweise  48

Tabelle 6:  Hierarchische Tätigkeitsanalyse zum innerklinischen Intensivtransport  58

Tabelle 7:  Anforderungskatalog an ein Transportmodul  63

Tabelle 8:  Rahmenbedingungen in den Arbeitswelten Medizin und Luftfahrt  65

Tabelle A-1:  Bewertungsrichtlinien der FMEA-Med für die Bedeutung  92

Tabelle A-2:  Bewertungsrichtlinien der FMEA-Med für die Auftrittswahrscheinlichkeit  93

Tabelle A-3:  Bewertungsrichtlinien der FMEA-Med für Entdeckungswahrscheinlichkeiten  94

Situation 1

1 Situation

Zu den Hochrisikoumwelten zählen Umwelten, in denen Fehler und Fehlhandlungen zu weitreichenden Auswirkungen sowohl für den Mensch als auch für die Umwelt führen können. Beispiele für diese Bereiche sind Organisationen, die komplexe und gefährliche Technologien einsetzen, wie z.B. Luftfahrt, Reaktortechnik und petrochemische Anlagen (vgl. Dietrich & Childress, 2004; Mistele & Geithner, 2008).

In Systemen mit offensichtlich großem gesellschaftlichen Gefährdungspotenzialen ist das Sicherheits- und Fehlermanagement stark strukturiert und Abläufe sind weitestgehend standardisiert (vgl. Wilpert, 2001; Helmreich, 2000). So haben sich in diesen Bereichen Methoden und Vorgehensweisen für kritische, sicherheitsrelevante Ereignisse etabliert. Laut Wilpert (1996) besteht ein Sicherheitsmanagement in diesen Bereichen aus Kontrolle, Intervention und Prävention. Ausgewählte Instrumente dieser drei Strategien sind Unfallanalysen, Trainings und die Entwicklung einer Sicherheitskultur. Bei sicherheitskritischen Anlagen und Geräten ist die Berücksichtigung des „menschlichen Faktors“ besonders wichtig. Hier können „Fehlpassungen“ zwischen Mensch und Technik Folgen haben, die unter Umständen sogar das Gesamtsystem bedrohen.

Allerdings erschwert die Komplexität im System häufig die Lokalisation von Schwachstellen und die Einschätzung von weit verzweigten Folgen (vgl. Hennings, Mertens & Reer, 1995). So steht die Forschung bei komplexen Systemen mit vielen kleinen Einzelrisiken, wie z.B. in der medizinischen Behandlung, noch am Anfang. Auch die Frage, in wieweit Erkenntnisse aus der Industrie für die Medizin genutzt werden können, ist noch nicht beantwortet, da spezielle Rahmenbedingungen im medizinischen Arbeitssystem vorliegen, die im Folgenden näher beschrieben werden.

1.1 Arbeitssystem Krankenhaus

Das Gesundheitswesen besitzt sehr segmentierte und fragmentierte Versorgungsstrukturen, verbunden mit einer sehr großen gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Bedeutung (vgl. Podtschaske, Eilermann & Friesdorf, 2008). Aus arbeitswissenschaftlicher Sicht zeichnet es sich durch seine hohe Komplexität und

Situation 2

Dynamik aus. So sind Mensch, Technik und Organisation auf verschiedenen Ebenen und durch verschiedene Subsysteme miteinander verknüpft und stehen in wechselseitiger Interaktion zu einander (vgl. Friesdorf & Göbel, 2000). Die Tabelle 1 gibt einen Überblick, in welche einzelnen Ebenen sich das Arbeitssystem Gesundheitswesen unterteilen lässt.

Tabelle 1: Hierarchien des Arbeitssystems Gesundheitswesen

Quelle: Eigene Darstellung (in Anlehnung an Martin, 1994, S.34; Backhaus, 2004, S. 17)

Gut verdeutlichen lässt sich die hohe Komplexität im System durch eine genauere Betrachtung eines Arbeitssystems. Exemplarisch wird im Folgenden näher auf ein Arbeitssystem aus der vierten Systemebene, das Krankenhaus, eingegangen. Wesentliche Kennzeichen des Arbeitssystems Krankenhaus sind seine hohe Spezialisierung, starke Arbeitsteilung und die hohe Komplexität. Traditionell ist das Arbeitssystem Krankenhaus streng hierarchisch und funktional entlang der drei Säulen Ärzteschaft, Pflege und Verwaltung organisiert (vgl. Pust, 2000).

Situation 3

Die Abbildung 1 verdeutlicht, wie sich das Arbeitssystem Krankenhaus in einzelne Subsysteme unterteilt, die wiederum in einzelne Organisationseinheiten und Fachabteilungen untergliedert werden.

Abbildung 1: Arbeitssystem Krankenhaus mit Subsystemen

Quelle: Eigene Darstellung (in Anlehnung an Middendorf, 2005, S. 45)

Grundsätzlich stehen alle Bereiche im Arbeitssystem Krankenhaus in einem großen Abhängigkeitsverhältnis zueinander. Alle Mitarbeiter erbringen Dienstleistungen und konsumieren gleichzeitig Leistungen anderer

Fachabteilungen. Die Behandlung eines Patienten ist die Summe von Teilleistungen, die innerhalb einer „Prozesskette“ erbracht werden. In der Praxis zeigt sich, dass die Gesamtqualität der Prozesskette abhängig ist von der Leistung des schwächsten Glieds (vgl. Plocek, 1997, S. 13 ff.).

Prägnante Widersprüche erschweren die Leistungserbringung im Arbeitssystem Krankenhaus. Im Klinikalltag besitzen die einzelnen Abteilungen oftmals eine eigene Wirklichkeit und Wertigkeit ihres Bereiches, verbunden mit einer Autonomie oder zumindest Teilautonomie innerhalb der Organisation. Dies kann mit der hierarchischen und funktionsbezogenen Führungsstruktur der Krankenhausorganisation kollidieren. Wenn hinzukommend Zuständigkeiten nicht klar geregelt sind, kann die Folge sein, dass jeder Akteur das macht, was er fachlich gesehen für angebracht hält. Es kann sich eine starke Spezialisierung ausprägen, die zu Konflikten mit der organisatorischen Rolle führen könnte. Der Spagat zwischen Expertentum und General Management liegt nahe (vgl. Plocek, 1997; Pust, 2000).

Situation 4

Ein weiterer Widerspruch liegt im klassischen Informationsdefizit, das in der Praxis häufig vorherrscht. Eigentlich müsste in einem Krankenhaus ein umfassendes Informations- und Dokumentationsmanagement existieren, um einen reibungslosen Ablauf zu gewährleisten. Dies ist leider oftmals nicht der Fall. Den aktuellen Stand in deutschen Krankenhäusern bringen Bernsmann, Neumann, Schleberger & Sedlaczek (2002, S. 14) wie folgt auf den Punkt: „Der Klinikalltag lässt es nicht zu, dass alle Informationen, die zwischen Arzt und Patient, Patient und Pflegeperson, Pflegeperson und Arzt oder auch in Richtung der sonstigen Berufsgruppen im Krankenhaus ausgetauscht werden, lückenlos dokumentiert werden.“ Des Weiteren nimmt der Stellenwert der Schnittstelle zwischen Mensch und Technik immer weiter zu.

In den klinischen Alltag hat die Technik einen starken Einzug gehalten. So hat sich z.B. in der klinischen Routine in den letzten Jahren eine erhebliche Entwicklung von technischen Gräten in der Bandbreite von der Diagnostik über die Therapie hin zum Monitoring von Patienten vollzogen. Untersuchungs- und Behandlungsverfahren sind erfolgreicher geworden, allerdings auch komplizierter und gefahrträchtiger. Einzelne Geräte, die zur Anwendung kommen, sind hoch spezialisiert, aber nicht aufeinander abgestimmt. So sind in der klinischen Routine immer mehr heterogene Gerätekombinationen anzutreffen, die die Anwender vor neue Probleme und Herausforderungen stellen. Es existieren keine technischen Modullösungen, sondern vielmehr selbst zusammengestellte Individuallösungen, um z.B. intensivpflichtige Patienten auf innerklinischen Transporten monitorisch und gerätetherapeutisch zu betreuen. Der medizinische Fortschritt ist so auch mit neuen Risiken verbunden (vgl. Bernsmann et al., 2002; Friesdorf & Marsolek, 2008).

Gerade in hoch technisierten medizinischen Bereichen wie der Intensivmedizin ist das Zusammenwirken von ärztlichem und pflegerischem Handeln am Patienten ohne den Einsatz von technischen Geräten nicht mehr vorstellbar (vgl. Kramme & Kramme, 2007; Carayon & Friesdorf, 2006; Friesdorf, Göbel & Buß, 2004). Die Wechselwirkung zwischen Patient, Arzt/Pfleger und Maschine stellt Friesdorf (1990) als medizinisches Arbeitssystem (siehe Abbildung 2) in Interaktion der Akteure zueinander dar.

Situation 5

Abbildung 2: Medizinisches Arbeitssystem

Quelle: Eigene Darstellung (in Anlehnung an Friesdorf, 1990; Schmidtke, 1993)

Immer komplexer werdende Untersuchungen und Behandlungsabläufe erfordern ein hohes Maß an Kommunikation, vorausschauender Planung und eine professionelle Beherrschung der immer stärker aufkommenden

Schnittstellenproblematik, um Patientensicherheit gewährleisten zu können (vgl. Aktionsbündnis Patientensicherheit, 2006).

1.2 Patientensicherheit in der Medizin

Im Jahre 2000 erregte der Bericht des Instituts of Medicine (IOM) „To err is human“ weltweit Aufmerksamkeit. Erstmals wurde in seiner ganzen Dramatik aufgezeigt, dass bei bis zu 3,7 % aller in ein Krankenhaus aufgenommenen Patienten in den Vereinigten Staaten ein Behandlungsschaden vorliegt, d.h. es ist ein Schaden durch eine medizinische Maßnahme und nicht durch die Krankheit oder den aktuellen Zustand des Patienten entstanden. Über die Hälfte dieser Fälle wären nach Aussagen von Kohn, Corrigan & Donaldson (2000) durch bessere Organisation, Qualifikation oder wirkungsvollere Sicherheitsmaßnahmen vermeidbar gewesen.

Andere Untersuchungen kommen zu vergleichbaren Ergebnissen und auch zwei umfangreiche Krankenblattstudien von Scheppokat & Neu (2007) ergaben sieben Jahre später noch behandlungsbedingte Patientenschäden bei 2,9 und 3,7 % der Krankenhausbehandlungen.

Situation 6

Zu der Fehlerproblematik im Gesundheitswesen formulierte Vicente (2006, S. 19) einen anschaulichen Vergleich: „If the preventable mortality rate were the same in commercial aviation as it is in health care, then a wide-body jet-aircraft accident with no survivors would occur once every day or two.“

In Deutschland ist in den letzten Jahren das Interesse an der Aufdeckung von medizinischen Behandlungsfehlern und die Forderung nach Erhöhung der Patientensicherheit immer eindringlicher geworden. Meldungen über Fehler und Zwischenfälle erregen die öffentliche Aufmerksamkeit und ziehen sich wie ein roter Faden durch Presse und Medien (vgl. Wiedensohler, 2007). Fehler werden in der Gesellschaft sehr häufig mit menschlichem Versagen gleichgesetzt. Sehr stark ist die Angst davor, „ertappt“ zu werden und bei Offenlegung eines Fehlers mit persönlichen Sanktionen rechnen zu müssen. Nur sehr oberflächlich wird in der Praxis gefragt, wie es zu einem menschlichen Versagen kommen konnte (vgl. Aktionsbündnis Patientensicherheit, 2006, 2007). In praktisch allen sicherheitskritischen Industriezweigen gilt es als gesichert, „dass ca. 70 % aller Zwischenfälle ihre Ursachen nicht in mangelndem fachlichen Wissen haben, sondern im Bereich der so genannten Human Factors - bei der Teamarbeit, bei der Entscheidungsfindung und bei der situationsbedingten Einschränkung von Beteiligten“ (Rall, Martin, Geldner, Schleppers, Gabriel, Dieckmann, Krier, Volk, Schreiner-Hecheltjen & Möllemann, 2006, S. 10).

Im Gesundheitsbereich ist ein neues Risiko- und Fehlerverständnis auf dem Vormarsch, welches neben der individuellen Verantwortung die Kommunikations-, Team- und Systemfaktoren gezielter in den Vordergrund stellt. Fehler sollen in Krankenhäusern kein Tabuthema mehr sein, sondern als Chance zum Lernen aufgefasst werden. Aufgabe ist es, die Zahl der Fehler zu minimieren und nicht ihre Existenz zu verleugnen. Eine neue Fehlerkultur ist in der Entstehung, bei der die Sanktion in den Hintergrund tritt und das Bestreben wächst, aus Fehlern zu lernen und diese als Potenzial für Verbesserungen aktiv zu nutzen (vgl. Aktionsbündnis Patientensicherheit, 2006). Was bereits Landauer (1998) als ein Vertreter aus der klinischen Praxis als Paradigmenwechsel von der medizinischen Leistungs- zur Patientenorientierung vor vielen Jahren beschrieb, wird immer mehr Realität.

Situation 7

Zahlreiche Veröffentlichungen zu dem Thema „Patientensicherheit“ sensibilisieren und regen zur Diskussion an. Die Broschüre „Aus Fehlern Lernen“ (Aktionsbündnis Patientensicherheit, 2008) und das in ihr zusammengetragene „Fehlerbekenntnis“ von bekannten, namhaften Ärzten, Pflegern und Therapeuten sollen den Mentalitätswechsel in der Praxis unterstützen (vgl. Merten, 2008). Durch die offenere Diskussion über Fehler wird auch über mögliche synergetische Wechselwirkungen laut nachgedacht. So könnte der gestiegene Stellenwert der Patientensicherheit zu neuen Innovationen im Bereich Medizintechnik, insbesondere im Bereich Produktentwicklung, führen (vgl. Oppermann, 2008 a).

Fachleute sind sich überdies einig, dass insbesondere technische Fehler und Zwischenfälle vermieden werden können, wenn die Kommunikation zwischen Anwendern in der Klinik und den Entwicklern in der Industrie verbessert und intensiviert wird (vgl. Oppermann, 2008 b). Auch Krankenhausbetreiber müssen in diesen Prozess stärker involviert werden. Denn technische Lösungen sind augenblicklich zu wenig auf die Anforderungen und Bedürfnisse der Anwender ausgelegt und das Zusammenwirken der einzelnen Geräte im Gesamtsystem stellt in der klinischen Routine oftmals ein „ergonomisches Gesamtchaos“ dar (vgl. Friesdorf & Marsolek, 2008).

Problemstellung 8

2 Problemstellung

Der Paradigmenwechsel bzgl. der Patientensicherheit wird ein wachsender Prozess sein müssen, der systematisch aufgebaut und gelebt wird. Mentalitätswechsel, die so grundlegender Natur sind, können nicht sofort realisiert werden. Das angestrebte systemorientierte Verständnis von Fehlern muss akzeptiert und umgesetzt werden. Dazu gehört auch die Akzeptanz und Umsetzung folgender Tatsachen und daraus resultierender Forderungen in die tägliche Praxis (vgl. Reason, 1990, 1994, 2000, 2004; Rasmussen, 1987): x Jeder Mensch macht Fehler.

x Der Schwerpunkt der Fehlerbetrachtung liegt auf allen verursachenden Faktoren, nicht nur auf der den Fehler verursachenden Handlung. x Geräte und Prozesse (das System) müssen verändert und aufeinander abgestimmt werden, um die Sicherheit zu verbessern. x Bestimmte Situationen und schlechte organisatorische Strukturen begünstigen Fehler. Auch sie müssen durch Verbesserungsmaßnahmen optimiert und ihrer Umgebung angepasst werden.

Laut Bernsmann et al. (2002, S. 12) verfügen Krankenhäuser „über die komplexesten Organisationsformen, die zurzeit bekannt sind“. Die vertikalen Strukturen innerhalb der Berufsgruppen und auch die horizontalen Strukturen innerhalb der Stationen und Abteilungen erschweren im Arbeitssystem Krankenhaus Veränderungsprozesse erheblich (vgl. Kap 1.1). Die Gestaltung und noch viel mehr die Umgestaltung von Arbeitssystemen und -prozessen im Hinblick auf Patientensicherheit erfordert von den Verantwortlichen die Umsetzung moderner Managementkonzepte (vgl. Breinlinger-O´Reilly, 2000).

In der Praxis besteht keine einheitliche Vorgehensweise zur Verbesserung der Patientensicherheit, die auf die Besonderheiten des Arbeitssystems Krankenhaus eingeht und Aspekte moderner Managementkonzepte vereint (vgl. Aktionsbündnis Patientensicherheit, 2006, 2007, 2008). Solch eine Vorgehensweise könnte einen erheblichen Beitrag dazu leisten, mehr Systematik in das Arbeitssystem Krankenhaus zu bringen und so Risiken und Fehler in ihrem Ursprung zu bekämpfen.

Problemstellung 9

Systematische Verbesserungsstrategien fehlen, um die Strukturen in Krankenhäusern mehrstufig zu verbessern und ihrer aktuellen Umgebung anzupassen.

Eine Übertragung von Vorgehensweisen aus anderen sicherheitskritischen Bereichen ist nur schwer möglich, da es sich beim Arbeitssystem Krankenhaus um ein komplexes Systemen mit vielen kleinen Einzelrisiken handelt. Anstatt neue Methoden und Instrumente zur Verbesserung der Patientensicherheit zu entwickeln, könnte es sinnvoller sein, bereits vorhandene Ansätze an die besonderen Rahmenbedingungen anzupassen und so schneller in mehrstufigen Schritten kontinuierlich Entwicklungserfolge zu erzielen.

Eine zentrale Leitfrage, die sich aus dem Paradigmenwechsel bzgl. der Patientensicherheit ergibt, lautet: Wie sollte ein System, ein Prozess bzw. auch ein technisches Gerät mit einem hohen Gefahrenpotenzial gestaltet sein, damit die darin oder damit arbeitenden Menschen als Sicherheitsfaktoren gefördert und nicht als Risikofaktoren und Hauptverantwortliche für Unfallgeschehen eingestuft werden?

Zur Beantwortung dieser Leitfrage ist im ersten Schritt die Entwicklung einer allgemeinen Vorgehensweise notwendig, um die umgebenden

Rahmenbedingungen im Arbeitssystem in ihrer Komplexität und auch Dynamik analysieren und bewerten zu können.