Inhaltsverzeichnis

Abk  ürzungsverzeichnis  III

Abbildungsverzeichnis   IV

Tabellenverzeichnis   IV

1.  Einleitung  1

1.1  Motivation, Problemstellung und Zielsetzung der Arbeit  1

1.2  Vorgehensweise und Aufbau der Arbeit  2

2.  Typische wechselberechtigte Personenkreise  4

2.1  Abhängige Beschäftigte  4

2.2  Selbständige und Freiberufler  5

2.3  Beamte mit Beihilfeanspruch.  5

3.  Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)  6

3.1  Struktur, Organisation und Aufgabe der GKV  6

3.2  Beitragsbemessung  7

3.3  Leistungsumfang der GKV  9

4.  Die private Krankenversicherung (PKV)  12

4.1  Struktur, Organisation und Aufgabe der PKV  12

4.2  Beitragsbemessung  13

4.3  Leistungsumfang der PKV.  14

5.  Gesetzliche und private Krankenversicherung im Vergleich  17

5.1  Monatliche Beiträge und deren Entwicklung  17

5.2  Unterscheidungsmerkmale im Leistungsbereich  19

5.3  Die Familienversicherung  22

5.4  Wechselmöglichkeiten zwischen GKV und PKV  22

5.5  Altersrückstellungen  26

5.6  Zusatzversicherungen  27

5.7  Wechsel des Anbieters innerhalb des jeweiligen Systems  28

I

6.  Die Gesundheitsreform 2007  29

6.1  Die drei Säulen der Gesundheitsreform  29

6.2  Wettbewerbsstärkungsgesetz  30

6.3  Der Gesundheitsfond  31

6.4  Wahltarife der gesetzlichen Krankenversicherung  34

6.5  Der neue Basistarif der PKV  36

7.  Darstellung von finanziellen Gesichtspunkten bei veränderten  

Rahmenbedingungen   37

7.1  Tarife innerhalb der PKV  37

7.2  Beitragsgestaltung innerhalb der GKV  41

7.3  Beitragsauswirkung unter Berücksichtigung familiärer Situationen  43

8.  Fazit und Ausblick  44

Literaturverzeichnis   V

Anhang   VIII

II

Abkürzungsverzeichnis

BBG Beitragsbemessungsgrenze GKV Gesetzliche Krankenversicherung GOÄ Gebührenordnung für Ärzte GOZ Gebührenordnung für Zahnärzte JAEG Jahresarbeitsentgeltgrenze PKV Private Krankenversicherung VPG Versicherungspflichtgrenze WSG Wettbewerbsstärkungsgesetz

III

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  1: Wechselbewegung zwischen GKV und PKV  25

Abbildung  2: So baut die PKV Alterungsrückstellungen auf  26

Abbildung  3: Der Gesundheitsfonds  32

Tabellenverzeichnis   

Tabelle 1:  Gegenüberstellung zwischen der AOK Bayern und der BARMENIA  18

Tabelle 2:  Gegenüberstellung der Leistungen von GKV und PKV  20

Tabelle 3:  Beitragsgestaltung PKV (Arbeitnehmer)  38

Tabelle 4:  Beitragsgestaltung PKV (Selbständige)  39

Tabelle 5:  Beitragsgestaltung GKV (Arbeitnehmer)  41

Tabelle 6:  Beitragsgestaltung GKV ( Selbständige)  42

IV

1. Einleitung

1.1 Motivation, Problemstellung und Zielsetzung der Arbeit

Das Jahr 2008 geht zu Ende und in Deutschland wird mit Spannung erwartet, was die nächsten Etappen der Gesundheitsreform ab Januar 2009 mit sich bringen werden. Themen wie etwa der Einheitsbeitragssatz der gesetzlichen Krankenversicherung, die Einführung des Gesundheitsfonds oder der Basistarif innerhalb der privaten Krankenversicherung sorgen für angeregte Diskussionen. Niemand kann bisher genau abschätzen, wie sich die noch anstehenden oder bereits umgesetzten Anpassungen im Gesundheitswesen auswirken werden. Insbesondere stellt sich die Frage, welche Veränderungen kurz- oder vor allem auch langfristig auf die Versicherten zukommen. Einerseits haben die Bürger in den letzten Jahren immer wieder Einschnitte im Leistungsbereich hinnehmen müssen, dennoch sind die monatlichen Kassenbeiträge sukzessiv gestiegen.

Aufgrund der Komplexität der Kassenlandschaft und einer Vielzahl von Versicherungsunternehmen steht der Bürger demnach einem zunächst kaum überschaubaren Krankenkassenmarkt gegenüber. Auf der Suche nach einer geeigneten Versicherung stellen sich die unterschiedlichsten Fragen. Zum einen spielen individuelle Bedürfnisse eine große Rolle, zum anderen sollte der Versicherer ein akzeptables Preis- Leistungsverhältnis versprechen. Die richtige individuelle Kassenwahl setzt für jeden Versicherungsnehmer umfassende Recherchen und Vergleiche voraus.

Der Autor der vorliegenden Arbeit hat diese Diskussion und Problematik zum Anlass genommen, das komplexe System des Gesundheitswesens näher zu betrachten. Der Leser soll anhand der folgenden Ausführungen einen Überblick über den Krankenversicherungsmarkt bekommen und die sich ihm bietenden Möglichkeiten kennenlernen.

Mit der Trennung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung existieren in Deutschland zwei Krankenversicherungssysteme, die sich in ihren Gestaltungsprinzipien grundlegend unterscheiden. Genau diese Unterschiede stellen die Problematik dar und machen einen Vergleich verhältnismäßig kompliziert. Es gilt demnach die entsprechenden Wesensmerkmale der Versicherungszweige herauszuarbeiten und Vor- bzw. Nachteile des jeweiligen Systems aufzuzeigen.

1

In Deutschland sind etwa 90 Prozent ¹ der Bevölkerung gesetzlich versichert. Der PKV gehören demnach lediglich 10 Prozent an. Dieses Zahlenverhältnis begründet sich in der Tatsache, dass die Versicherungsnehmer grundsätzlich nicht frei zwischen den beiden Systemen wählen können. Die Mehrheit der Bevölkerung ist durch gesetzliche Vorgaben (in erster Linie durch die Höhe des Einkommens) an die GKV gebunden. Der wahlberechtigte Personenkreis besteht im Wesentlichen aus drei Gruppen. Dies sind zum einen besser verdienende Beschäftigte, selbständig Erwerbstätige und Beamte. Der Autor verfolgt das Ziel, aus dem Blickwinkel dieses wahlberechtigten Personenkreises, die beiden Modelle transparent darzustellen und dem Versicherten letztendlich eine weitestgehende optimierte Entscheidungsfindung bei der Kassenwahl zu ermöglichen.

1.2 Vorgehensweise und Aufbau der Arbeit

In den ersten Kapiteln der Arbeit geht der Autor zunächst auf die Personenkreise ein, die die Möglichkeit besitzen, sich frei zwischen der GKV und der PKV zu entscheiden.

In den folgenden Kapiteln werden die GKV und die PKV im Hinblick auf ihre Struktur und Organisationformen betrachtet. Zudem wird auf die Beitragsbemessung und den jeweiligen Leistungsumfang eingegangen.

Im Anschluss spricht der Autor die wesentlichen Unterschiede der beiden Zweige an. Er geht auf Vor- und Nachteile der Versicherungssysteme ein und vergleicht diese kritisch. Den Schwerpunkt legt er insbesondere auf Gesichtspunkte, die aus Sicht des Versicherungsnehmers eine besondere Bedeutung darstellen. Die Aspekte, die den Versicherten nur indirekt betreffen und grundsätzlich keine größeren Auswirkungen auf das Verhältnis zwischen Mitglied und Krankenkasse haben, werden bewusst vernachlässigt. Im folgenden Teil der Arbeit wird konkret auf Auswirkungen und Anpassungen, die durch die Gesundheitsreform entstehen, eingegangen. In diesem Bereich wird deutlich, dass der Gesetzgeber den Konkurrenzkampf nicht nur zwischen den gesetzlichen Krankenkassen zu beleben versucht, sondern auch Anreize für den Wettbewerb gegenüber den privaten Versicherungsunternehmen schafft.

¹ Vgl. Klaue, S., Schwintowski, H. (2008), S. 2.

2

In den kommenden Kapiteln stehen in erster Linie beitragsrelevante Gesichtspunkte und der Kostensektor im Vordergrund. Der Autor stützt seine Ausführungen auf die Berech-nungsgrundlagen der GKV und geht auf die Tarifvielfalt und die Prämiengestaltung der PKV ein. Hierbei werden Veränderungen von Rahmenbedingungen und die wirtschaftlichen Verhältnisse des Versicherten berücksichtigt. Abschließend fast der Autor die Arbeit zusammen und bewertet die gewonnen Erkenntnisse. Ergänzend lassen die gesammelten Informationen einen Ausblick zu, der in groben Zügen die Entwicklung des Gesundheitswesens und insbesondere die Zukunftsaussichten der Versicherungsnehmer beschreibt.

3

2. Typische wechselberechtigte Personenkreise

2.1 Abhängige Beschäftigte

Wie bereits einleitend erwähnt, haben nicht alle Versicherungsnehmer die Möglichkeit sich zwischen der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung zu entscheiden. Diese Wahlmöglichkeit ist durch den Gesetzgeber eingeschränkt und kommt nur bestimmten Personengruppen zu Teil. Einführend ist zunächst der Berufszweig der Arbeiter und Angestellten zu nennen. Diese Personengruppe ist zwar grundsätzlich nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V versicherungspflichtig und demnach an die Mitgliedschaft in der GKV gebunden. Sofern sie jedoch bestimmte Einkommensgrenzen überschreiten, tritt der Tatbestand der Versicherungsfreiheit ein. Die Versicherungsfreiheit ist im § 6 Abs. 1 SGB V geregelt und besagt, dass Beschäftigte, deren regelmäßiges Jahresgehalt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überschritten hat, versicherungsfrei sind. Die Jahresarbeitsentgeltgrenze wird auch als Versicherungspflichtgrenze bezeichnet und beläuft sich im Jahr 2008 auf 48.150,00 € (monatlich 4.012,50 €). 2

Versicherungsfreie Beschäftigte haben somit die Alternativen sich in der GKV freiwillig zu versichern oder den Weg in die PKV zu wählen. Zu beachten ist im Hinblick auf die freiwillige Mitgliedschaft innerhalb der GKV, dass bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein müssen. Zum einen ist es erforderlich, dass der Antrag auf Mitgliedschaft innerhalb von drei Monaten nach Ausscheiden aus der Versicherungspflicht zu stellen ist. Zum anderen ist eine Vorversicherungszeit innerhalb der letzten fünf Jahre von insgesamt vierundzwanzig Monaten oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens zwölf Monate nachzuweisen. 3

² BKK Landesverband Hessen, Rechengrößen 2008, siehe Anhang.

³ Vgl. § 9 Abs. 1 S. 1 Nr.: 1 SGB V.

4

2.2 Selbständige und Freiberufler

Den zweiten Personenkreis bildet die Gruppe der hauptberuflich selbständig Erwerbstätigen und der Freiberufler. Sie erfüllen nicht den Tatbestand der Versicherungsfreiheit, unterliegen aber von Gesetzes wegen auch keiner Versicherungspflicht. Selbstständige sind somit nicht zwingend an das gesetzliche System gebunden und haben die Wahlmöglichkeit zwischen GKV und PKV. Im Hinblick auf die zuvor angesprochene Personengruppe besteht für Selbstständige unabhängig von der Höhe ihres Einkommens Wahlfreiheit. 4

Die Möglichkeit einer freiwilligen Mitgliedschaft in der GKV ist ebenfalls an die Voraussetzungen gekoppelt, die im § 9 Abs. 1 S. 1 Nr.: 1 SGB V geregelt sind.

2.3 Beamte mit Beihilfeanspruch

Der dritte Berufszweig, der sich sowohl für eine freiwillige Mitgliedschaft im gesetzlichen System entscheiden oder einen Vertrag mit einem privaten Versicherungsunternehmen schließen kann, sind Personen mit Beamtenstatus. Beamte sind, ähnlich wie der Berufszweig der Arbeitnehmer, nach § 6 Abs. 1 Nr.: 2 SGB V versicherungsfrei. Die Höhe der Bezüge ist wie bei selbständig Erwerbstätigen, im Hinblick auf den versicherungsrechtlichen Tatbestand, von keiner Bedeutung. Im Vergleich zu den beiden vorangegangen Personengruppen bringt jedoch der Beihilfeanspruch der Beamten einen besonderen Aspekt mit sich. Beamte sind berechtigt, einen gewissen Prozentsatz ihrer Leistungsaufwendungen direkt über die zuständige Beihilfestelle ihres Dienstherrn geltend zu machen. Dies bedeutet, dass nur der verbleibende prozentuale Eigenanteil über eine herkömmliche Versicherung abgedeckt werden muss. 5

⁴ Vgl. Albrecht, M., Schiffhorst, G., Kitzler, C. (2007), S. 40.

⁵ Vgl. Verband der PKV, http://cdl.niedersachsen.de/blob/images/C8072423_L20.pdf, Stand 30.11.2008.

5

3. Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

3.1 Struktur, Organisation und Aufgabe der GKV

Die gesetzliche Krankenversicherung ist die wichtigste Form der Absicherung im Hinblick auf die gesundheitliche Verfassung der Bürger. Mit etwa 90 Prozent ist der Großteil der deutschen Bevölkerung über das System der GKV versichert. ⁶ Der Anspruch der Versicherten erstreckt sich auf Leistungen, die die Gesundheit erhalten, wiederherstellen oder den Gesundheitszustand verbessern sollen. Dies ist zugleich auch Hauptaufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung 7

Eine besondere Eigenschaft der GKV ist ihre vielfältige Organisationstruktur. In Deutschland existieren derzeit insgesamt acht verschiedene Kassenarten, die sich in etwa 290 Krankenkassen abbilden. Durch die jeweilig bundesweite oder regionale Organisation hat der Versicherungsnehmer aufgrund des freien Kassenwahlrechts eine relative breite Auswahlmöglichkeit. Die Träger der Krankenkassen gliedern sich wie folgt:

• Angestelltenkrankenkassen (vorwiegend bundesweit tätig);

• Ersatzkassen ( regional und bundesweit tätig);

• allgemeine Ortskrankenkassen (nur regional tätig);

• Betriebskrankenkassen (regional und bundesweit tätig);

• die Bundesknappschaft (bundesweit zuständig);

• Innungskrankenkassen (regional oder bundesweit verbreitet);

• Landwirtschaftliche Krankenkassen (regional tätig);

• die Seekrankenkasse (bundesweit zuständig).

Da sämtliche gesetzliche Krankenkassen Körperschaften des öffentlichen Rechts mit entsprechender Selbstverwaltung sind, verwalten sie ihre Geschäfte eigenverantwortlich. Sie sind organisatorisch und finanziell unabhängig und erfüllen die ihnen vom Staat zugewiesenen Aufgaben. Als Fundament und Regelwerk gelten für alle Kassen die gleichen gesetzlichen Grundlagen, die im Sozialgesetzbuch geregelt sind. 8

⁶ Vgl. Klaue, S., Schwintowski, H. (2008), S. 2.

⁷ Vgl. GKV Spitzenverband, https://www.gkv-spitzenverband.de/GKV_was_ist_das.gkvnet, Stand

30.11.2008.

⁸ Vgl. Jungblut, M. (2004), S. 10 ff.

6

Das Solidaritätsprinzip ist die tragende Säule der GKV. Unabhängig vom Einkommen des Einzelnen, der Beitragshöhe oder des Gesundheitszustandes werden für alle Versicherten die gleichen Leistungen gewährleistet. Die Finanzierung erfolgt hauptsächlich durch Beiträge, die von Arbeitnehmer und Arbeitgeber zu fast gleichen Anteilen gemeinsam getragen werden. 9

Eine Aufstellung der derzeit am Markt existierenden Krankenkassen, ist im Anhang aufgeführt.

3.2 Beitragsbemessung

Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen zahlen ihre monatlichen Beiträge entsprechend ihrer Einkommensverhältnisse. Faktoren wie Alter, Geschlecht oder Gesund-heitszustand des Versicherten haben keinen Einfluss auf die Höhe des Beitrags. Da auch der Leistungsanspruch nicht von der monatlichen Prämie abhängig gemacht wird, spricht man vom Solidaritätsprinzip der GKV.

Bei Arbeitnehmern wird das Bruttoeinkommen als Berechnungsgrundlage herangezogen und unter Berücksichtigung des jeweiligen Beitragssatzes der Krankenkasse ein monatlicher Beitrag ermittelt. Familienangehörige können kostenfrei mitversichert werden.

Die Beiträge in der GKV werden nur bis zu einer bestimmten Einkommensgrenze erhoben. Die Rede ist von der Beitragsbemessungsgrenze (BBG). Einkünfte, die die BBG überschreiten, sind beitragsfrei. Der Wert orientiert sich an der jährlichen Entwicklung der Löhne und Gehälter und wird vom Gesetzgeber festgesetzt. ¹⁰ Im Jahr 2008 liegt die BBG bei monatlich 3.600 € (jährlich 43.200 €). ¹¹ Gesetzlich festgelegt ist, dass die monatlichen Beiträge je zur Hälfte von Arbeitnehmer und Arbeitgeber getragen werden müssen.

Freiwillig versicherte Arbeitnehmer erhalten, wie auch versicherungspflichtige Beschäftigte, ebenfalls einen Beitragszuschuss. Die Höhe wird analog den Zuschüssen von versicherungspflichtigen Arbeitnehmern festgesetzt. 12

⁹ Vgl. GKV Spitzenverband, https://www.gkv-spitzenverband.de/GKV_was_ist_das.gkvnet, Stand

30.11.2008.

¹⁰ Vgl. Jungblut, M. (2004):, S. 20.

¹¹ BKK Landesverband Hessen: Rechengrößen 2008, siehe Anhang.

¹² Vgl. § 257 SGB V.

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