i

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis   i

Abbildungsverzeichnis   iii

1  Einleitung  1

2  Das deutsche Gesundheitssystem  2

2.1  Kurze Einführung in das System der Krankenversicherung  2

2.2  Grundlegende Probleme des deutschen Gesundheitssystems  3

2.3  Effizienzpotentiale innerhalb des deutschen Gesundheitssystems  6

3  Wettbewerb im Gesundheitssystem  7

3.1  Eigenschaften und Besonderheiten des Wettbewerbs im  

Gesundheitssystem   8

3.2  Wettbewerbsfelder innerhalb des Wettbewerbs  9

3.2.1  Versicherungsmarkt - Wettbewerb zwischen Krankenkassen  

um  Versicherte  9

3.2.2  Leistungsmarkt - Wettbewerb zwischen Leistungserbringern  

um  Krankenkassen  10

3.2.3  Behandlungsmarkt - Wettbewerb zwischen  

Leistungserbringern  um Patienten  11

3.3  Interaktionen der Wettbewerbsfelder  11

3.4  Empirische Untersuchung der Wirkung der Wettbewerbsfelder  13

3.4.1  Wettbewerb auf dem Versicherungsmarkt zur Kostendämpfung  13

3.4.2  Wettbewerb auf dem Leistungsmarkt zur Kostendämpfung  14

3.4.3  Wettbewerb auf dem Behandlungsmarkt zur Qualitätssteigerung  15

4  Erfahrungen aus dem Ausland  15

4.1  Das Gesundheitssystem der Niederlande  15

4.2  Das Gesundheitssystem der Schweiz  16

4.3  Implikationen für das deutsche Gesundheitssystem  17

ii

5  Die Gesundheitsreform 2007 - Das GKV-WSG  18

5.1  Der Gesundheitsfonds: Herzstück der Gesundheitsreform 2007  18

5.1.1  Die Struktur des Gesundheitsfonds  18

5.1.2  Wettbewerbswirkungen des Gesundheitsfonds  19

5.2  Ausgewählte Neuerungen und deren Wirkung auf den Wettbewerb  21

5.2.1  Reformen im Bereich der Tarifgestaltung  21

5.2.2  Reformen im Bereich des selektiven Vertragsabschlusses  22

5.2.3  Reformen im Bereich des Arzneimittelmarktes  22

5.3  Fazit  22

6  Zusammenfassung der Ergebnisse  23

Literaturverzeichnis   24

iii

Abbildungsverzeichnis   

1  Anteil von Gesundheitsausgaben am BIP in Prozentpunkten  4

2  Bevölkerungspyramide für Deutschland für die Jahre 2006 und 2050  5

3  Die Steigerung des Beitragssatzes seit 1970  6

4  Lebenserwartung eines Neugeborenen in OECD-Ländern in 2005  7

5  Märkte und Wettbewerbsfelder im Gesundheitswesen  9

6  Sachverwalterbeziehung als Organisationsmerkmal des  

Managed  Care Ansatzes  10

7  Anteil der Verwaltungsausgaben in den Ländern mit freier Wahl der  

Krankenkasse   13

8  Finanzströme im Gesundheitsfonds  19

1

1 Einleitung

Das deutsche Gesundheitssystem befindet sich seit geraumer Zeit in einer Notlage. Die Gründe hierfür sind vielfältiger Natur und betreffen alle Bereiche des Gesundheitswesens. Als eines der größten Probleme ist die Finanzierungsseite des Gesundheitssystems anzusehen. Auf dieser sehen sich steigende Ausgaben sinkenden Einnahmen gegenübergestellt, was unter anderem der aktuellen demographischen Entwicklung der deutschen Bevölkerung geschuldet ist. Von Seiten vieler Experten werden daher effektive Reformen gefordert, um das Gesundheitssystem aus dieser Misere zu befreien. Als einer der ersten Punkte zur Verbesserung der Lage wird häufig die Öffnung des Gesundheitsmarktes für den Wettbewerb gefordert. Durch das Wirken der so ermöglichten Marktprozesse sollen die festgefahrenen Strukturen der Krankenversicherung aufgebrochen und damit die mannigfaltig vorhandenen Effizienz- und Effektivitätsreserven erschlossen werden. Effizienz bedeutet in diesem Zusammenhang, „ein gesellschaftlich optimales oder die Wohlfahrt maximierendes Niveau an Gesundheitsleistungen kostenminimal bereitzustellen“ ¹ . Effektivität dagegen befasst sich mit der „Fähigkeit, ein Bündel an Gesundheitsleistungen mit kostenminimalem Einsatz der Inputfaktoren (wie Personal, Sachmittel, Wissen usw.) bereitzustellen“ ² . Zwar wurden vom Gesetzgeber bereits Versuche unternommen, geeignete Reformen auf den Weg zu bringen, die Wirkungen allerdings blieben, mit Ausnahme weniger Teilerfolge, aus.

Ziel dieser Seminararbeit ist es zu untersuchen, ob und wie eine Einführung des Wettbewerbs die Probleme des deutschen Gesundheitssystems, zumindest partikulär, lösen und dieses stärken kann. Dazu werfen wir in Abschnitt 2 zunächst einen Blick auf das deutsche Gesundheitssystem, dessen grundlegende Probleme und Effizienzpotentiale, bevor wir uns in Abschnitt 3 der Seminararbeit mit der Möglichkeit der Einführung eines Wettbewerbs im Gesundheitswesen allgemein befassen, verschiedene Wettbewerbsfelder darstellen und deren Wirkungen mit Hilfe empirischer Untersuchungen verdeutlichen. Im vierten Abschnitt betrachten wir zwei Gesundheitssysteme aus dem nahen europäischen Ausland - das System der Niederlande und das System der Schweiz - und versuchen aus den Erfahrungen dieser Länder Implikationen für eine wirksame Gesundheitsreform in Deutschland aufzuzeigen. Auf aktuelle Entwicklungen im Bereich der Gesundheitsreformen gehen wir in Abschnitt 5 ein, indem wir das „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ (Abk.: GKV-WSG) näher betrachten und dessen Auswirkungen in Bezug auf den Wettbewerb untersuchen. Zum Abschluss werden wir die Ergebnisse im sechsten Abschnitt zusammenfassen.

¹ Marx/Rahmel, 2007, S. 525.

² Ebenda, S. 524.

2

2 Das deutsche Gesundheitssystem

Um verstehen zu können, welche Auswirkungen der Wettbewerb auf den Gesundheitsmarkt haben kann, benötigt man eine kurze Einleitung in die Struktur und die Wirkungsweise des Gesundheitssystem bzw. der Krankenversicherung an sich und Informationen über dessen Probleme und die vorhandenen Effizienzreserven.

2.1 Kurze Einführung in das System der Krankenversicherung

Gemäß des deutschen Sozialgesetzbuchs liegt die wichtigste Aufgabe der Krankenversicherung darin, „die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern“ ³ . Dies geschieht durch Aufklärung über Krankheiten, Beratung bei Krankheiten und Leistungen zur Bekämpfung von Krankheiten.

Für das deutsche Krankenversicherungssystem gilt, dass grundsätzlich jede Person mit festem Wohnsitz in der Bundesrepublik krankenversichert sein muss. Dabei unterscheidet man Pflichtversicherte und freiwillig Versicherte. Die Pflichtversicherten werden per Gesetz zwangsversichert und können sich diesem Zwang nicht entziehen. Zu der Gruppe der Pflichtversicherten gehören z.B. Arbeitnehmer mit einem Einkommen bis zu einer festgelegten Einkommenspflichtgrenze. Liegt deren Einkommen über dieser Grenze oder sind sie selbstständig Tätige bzw. Beamte, steht es ihnen frei, sich gesetzlich oder privat zu versichern. Sie zählen dann zur Gruppe der freiwillig Versicherten. Familienmitglieder ohne eigenes Einkommen können bis zum 25. Lebensjahr beitragsfrei mitversichert werden.

Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt im Wesentlichen über Beiträge, die von den Mitgliedern der Krankenkassen bzw. den Versicherten geleistet werden müssen. Diese sind abhängig von der Höhe des Bruttoeinkommens und werden von Arbeitnehmern und Arbeitgebern getragen. Die Arbeitnehmer übernehmen dabei etwas mehr als die Hälfte des Beitrags. Auf die Finanzierungsseite der gesetzlichen Krankenversicherung werden wir zu späteren Zeitpunkten der Seminararbeit nochmals zu sprechen kommen.

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung setzen sich aus drei Arten von Leistungen zusammen: den Sachleistungen, den Dienstleistungen und den Geldleistungen. Sachleistungen sind dabei solche, auf die Versicherte per Gesetz Anspruch haben, wie z.B. das Recht auf Medikamente und Krankenhausbehandlung. Unter die Dienstleistungen fallen z.B. ärztliche Behandlungen; Geldleistungen betreffen Leistungen wie das Zahlen von

³ Sozialgesetzbuch V, §1.

3

Krankheits- oder Mutterschaftsgeld. Da von den Gesetzgebern ein genauer Leistungskatalog definiert wurde, unterscheiden sich Krankenkassen nur geringfügig in den von ihnen angebotenen Leistungen. Des Weiteren haben Versicherte ein Recht auf freie Ärztewahl, solange dieser eine Kassenzulassung besitzt.

Wie bereits oben erwähnt, existieren im deutschen Gesundheitssystem neben den gesetzlichen Krankenkassen noch private Krankenkassen. Diese unterscheiden sich von den gesetzlichen z.B. durch einen sehr viel umfangreicheren Leistungskatalog. Auf die privaten Krankenversicherungen wollen wir im Folgenden allerdings nicht weiter eingehen, sondern uns auf die gesetzliche Krankenversicherung konzentrieren.

2.2 Grundlegende Probleme des deutschen Gesundheitssystems

Wie schon in der Einleitung angedeutet, ist eines der elementaren Probleme der gesetzlichen Krankenversicherung auf der Finanzierungsseite zu finden: Ständig ansteigenden Kosten stehen konstante bzw. sinkende Einnahmen gegenüber. Um die Gründe dieses Problems zu erläutern, betrachten wir zunächst die Ausgabenseite des Gesundheitssystems. Zur Zeit belaufen sich die Ausgaben für Gesundheitsgüter in Deutschland gemessen am Bruttoinlandsprodukt auf 10,7%. Dies stellt im internationalen Vergleich einen Spitzenwert dar (vgl. Abb. 1). Verantwortlich für die steigenden Kosten des Systems sind im wesentlichen drei Aspekte: Der medizinischtechnische Fortschritt, die Steigerung der Nachfrage nach Gesundheitsgütern von Seiten der Konsumenten und die demographische Entwicklung der Bevölkerung. Der medizinischtechnische Fortschritt führt zu steigenden Kosten, weil die neuen Behandlungsmethoden nicht nur wirksamer, sondern auch um ein vielfaches teurer sind als die veralteten Methoden. Die Steigerung der Nachfrage nach Gesundheitsgütern ist auf einen ansteigenden Wohlstand der Gesellschaft, d.h. der Konsumenten, und „ein fehlendes Preissignal des Gutes Gesundheit“ ⁴ zurückzuführen. Konsumenten haben auf Grund der Tatsache der Versicherung keinen Anreiz, sich vor oder nach Eintritt des Schadens kostenbewusst zu verhalten, da durch die Versicherung eine Behandlung der Erkrankung gewährleistet ist. Dieses Phänomen wird als ex-ante bzw. ex-post moral hazard bezeichnet. Des Weitern steigt die Anzahl der chronisch kranken Konsumenten an, was ebenfalls eine erhebliche Nachfrage- und Kostensteigerung bewirkt. Als schwerwiegenstes Problem auf der Ausgabenseite kann das Problem der demographischen Entwicklung angesehen werden. Die aktuelle demographische Entwicklung der Bevölkerung der Bundesrepublik Deutschland führt langfristig zu einer erheblichen Steigerung des Durchschnittsalters. Eine rückläufige Geburtenrate sowie die Steigerung der Lebenserwartung, u.a. auf Grund des medizinischen

⁴ Blankart et al., 2009, S. 3.

Abbildung 1: Anteil von Gesundheitsausgaben am BIP in Prozentpunkten Quelle: Blankart et al., 2009, S. 9 (Zitiert nach: BMG, OECD 2007). Fortschritts, führen dazu, dass einer steigenden Anzahl von alten Menschen bzw. Rentnern einer rückläufige Anzahl junger Menschen bzw. Erwerbstätiger gegenübersteht (vgl. Abb. 2). Dies führt zu steigenden Ausgaben der Krankenkassen, da ein Groß der Krankenversicherungskosten eines Menschen im Alter anfallen. Untersucht man die Auswirkungen der demographischen Entwicklung in Bezug auf die Einnahmenseite der Krankenversicherungen, lässt sich ein weiteres zentrales Problem erkennen: Da das System der gesetzlichen Krankenversicherung auf dem Prinzip der Umlagenfinanzierung basiert, bedeutet eine geringer werdende Anzahl Erwerbstätiger, die gleichzeitig die Hauptbeitragszahler darstellen, einen Rückgang der Einnahmen, wodurch es zu einer Vergrößerung der Finanzierungslücke kommt, da im Gegenzug die Ausgaben auf Grund der älter werdenden Bevölkerung steigen. Die Zunahme der Arbeitslosigkeit und der damit verbundene Wegfall weiterer Beitragszahler verstärkt diesen Effekt. Daher steigt der Beitragssatz seit Jahrzehnten stetig an (vgl. Abb. 3). Diese Entwicklung aber bringt weitere Probleme mit sich. Zum einen wird den Versicherten eine Beitragsstabilität gesetzlich zugesprochen ⁵ , diese ist allerdings zu keinen Zeitpunkt gewährleistet worden, zum anderen wird durch die Erhöhung des Beitragssatzes die Arbeitslosigkeit verstärkt. Die Ursache hierfür liegt in den Lohnnebenkosten begründet. Wie bereits in der Einleitung erwähnt, trägt der Arbeitgeber nahezu die Hälfte des Versicherungsbeitrags seiner Arbeitnehmer.

⁵ Vgl. Sozialgesetzbuch V, § 71.