i

Inhaltsverzeichnis

Abk  ürzungsverzeichnis  iii

Abbildungsverzeichnis   v

Tabellenverzeichnis   vi

1.  Einleitung  1

1.1  Darstellung der Thematik  1

1.2  Konzeption der Arbeit  2

1.3  Gesundheitswissenschaftliche Terminologie  4

2.  Kernelemente der Offenen Methode der Koordinierung (OMK)  6

2.1  Definition und Erläuterung  6

2.2  Historischer Ursprung und Entwicklung  8

2.3  Anwendungsbereiche der OMK auf verschiedene Politikfelder.  10

2.4  Eingliederung zu klassischen Instrumenten der Gemeinschaftspolitik  12

3.  Steuerungsebenen und Ordnungspolitik im Gesundheitswesen  17

3.1  Steuerungsebenen im Gesundheitswesen  17

3.1.1  Globalsteuerung und Global Governance (Makroebene)  17

3.1.2  Verbandsebene (Mesoebene)  20

3.1.3  Dezentrale Steuerung (Mikroebene)  21

3.2  Bedeutung nationaler Wirtschaftsordnungen in der Europäischen Union  24

3.2.1  Ideal- und Realtypen von Wirtschaftsordnungen  24

3.2.2  Die Rolle der Sozialen Marktwirtschaft in der Europäischen Union  28

4.  Nationale Gesundheitssysteme Europas  32

4.1  Einführung in die Gesundheitssysteme  32

4.2  Klassifizierung der Gesundheitssysteme  33

4.2.1  Beveridge-Modell.  34

4.2.2  Bismarck-Modell  36

4.2.3  Beveridge versus Bismarck  38

4.3  Das deutsche Gesundheitssystem im europäischen Vergleich  39

4.4  Einflüsse der Europäischen Union auf das nationale Gesundheitssystem  45

4.4.1  Direkte Einflüsse auf das nationale Gesundheitssystem  45

4.4.2  Indirekte Einflüsse auf das nationale Gesundheitssystem.  47

5.  Prozessschritte der OMK im Gesundheitswesen  55

5.1  Schritt 1: Ziele der OMK im Gesundheitswesen  55

ii

5.1.1  Gesundheitsziele.  55

5.1.2  Zieldimensionen der Offenen Methode der Koordinierung  57

5.1.3  Reflektion deutscher Zielvorgaben seitens des SGB V  61

5.2  Schritt 2: Festlegung von Indikatoren und Benchmarks  63

5.2.1  Anforderungen an die Indikatoren  63

5.2.2  Indikatorenportfolio der OMK im Gesundheitswesen  66

5.2.3  Herausforderungen und Problematik der Indikatorenbildung  71

5.2.4  Benchmarking und Best Practice  73

5.2.5  Sanktionsfähigkeit weicher Regulierungsmechanismen  76

5.3  Schritt 3: Umsetzung und Ausarbeitung Nationaler Aktionspläne  78

5.3.1  Bedeutung Nationaler Aktionspläne für den OMK-Prozess  78

5.3.2  Der deutsche Nationale Aktionsplan 2008-2010  80

5.4  Schritt 4: Monitoring, Review und Gegenseitiges Lernen  88

5.4.1  Monitoring  88

5.4.2  Peer-Review  89

5.4.3  Gegenseitiges Lernen  90

5.4.3.1  Bedeutung des gegenseitigen Lernens im OMK-Prozess  90

5.4.3.2  Lernanreize der Offenen Methode der Koordinierung  92

6.  Szenarien und Handlungsoptionen für das deutsche Gesundheitswesen  95

6.1  Das defensive Szenario: Schwächen und Risiken der OMK für das  

deutsche  Gesundheitssystem  95

6.2  Das offensive Szenario: Stärken und Chancen der OMK für das  

deutsche  Gesundheitssystem  102

7.  Schlussbetrachtung und Ausblick  111

Anlagenverzeichnis   113

Verzeichnis  der Gesetze und Verordnungen  134

iii

Abkürzungsverzeichnis

Art. Artikel BIP Bruttoinlandsprodukt BRD Bundesrepublik Deutschland DDR Deutsche Demokratische Republik DMP Disease-Management-Programm ECHI European Health Indicator Project EG Europäische Gemeinschaft EGV Vertrag der Europäischen Gemeinschaft engl. englisch EU Europäische Union EuGH Europäischer Gerichtshof

Eurostat

GKV gesetzliche Krankenversicherung HiT Health Care Systems in Transitions HCQI Health Care Quality Indicators ISG Indicator Sub Group Mio. Millionen MLG Multi-Level-Governance Mrd. Milliarden NAP Nationaler Aktionsplan NHS National Health System

OECD

OMK Offene Methode der Koordinierung PKV private Krankenversicherung SGB V Sozialgesetzbuch V sog. sogenannten soz. sozial

iv

SPC Social Protection Committee UK United Kingdom vs. versus WHO World Health Organization WHO-HFA World Health Organization - Health For All

v

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  1: Ideal- und Realtypen von Wirtschaftsordnungen  

Abbildung  2: Gesundheitssysteme in der EU - das Beveridge-System  

Abbildung  3: Gesundheitssysteme in der EU - das Bismarck-System  

Abbildung  4: Gesundheitsausgaben pro Kopf in Euro von 2003-2005  

Abbildung  5: Regelungen der Europäischen Union mit Effekten auf das  

Gesundheitswesen  von 1958-1998  

Abbildung  6: Indirekte Einflüsse der EU-Gesundheitspolitik  

Abbildung  7: Zielbeziehungen  

Abbildung  8: Zielhierarchie der OMK für Sozialschutz und soziale  

Eingliederung   

Abbildung  9: Zielkonflikte zwischen Zugang, Qualität und Nachhaltigkeit  

Abbildung  10: Indikatorenauswahl der Indicator Sub Group (Stand 2006)  

Abbildung  11: Unterschiedliche Betrachtungsweise bei Datenvergleichen  

Abbildung  12: Wechselseitige Beeinflussung zwischen sozialer Sicherheit,  

Wachstum  und Beschäftigung  

Abbildung  13: Zugang, Qualität und Nachhaltigkeit im Strategiebericht 2008-  

2010   

vi

Tabellenverzeichnis   

Tabelle 1:  Klassische Instrumente der Europäischen Gemeinschaft  13

Tabelle 2:  Formen der Koordinierung im Bereich der sozialen Sicherung  14

- 1 - 1.Einleitung

1.1 Darstellung der Thematik

Mit Beginn der 90er Jahre sahen sich die an der europäischen Integration beteiligten Staaten zunehmend mit den Herausforderungen einer sich wandelnden Arbeitswelt, einer modifizierenden Gesellschaftsstruktur und letztlich dem demographischen Wandel, als größte Herausforderung der Sozialstaaten in Europa, konfrontiert. Da die Entstehung der Europäischen Union (EU) auf der Idee einer Wirtschaftsgemeinschaft basiert, konzentrierten sich die Kompetenzen und Aufgaben der EU primär auf wirtschaftliche Aspekte, wobei die zunehmenden Herausforderungen zu einer Notwendigkeit der Diskussion über Sozialsysteme auf europäischer Ebene führten. 1

Dabei sah sich der Europäische Rat von Lissabon im Jahre 2000 „mit einem

Quantensprung konfrontiert“ ² und entgegnete der immer wichtiger werdenden Rolle der sozialen Dimension mit einem klaren strategischen Ziel, welches den Aufbau von Wissensinfrastrukturen, die Förderung von Innovation und Wirtschaft und letztlich die Modernisierung von Sozialschutz- und Bildungssystemen

beinhaltete. 3

Historisch gesehen waren die Mitgliedstaaten noch nie bereit gewesen, ihre Kompetenzen in den Bereichen der Sozialsysteme im Allgemeinen und der Gesundheitssysteme im Besonderen aufzugeben, wobei die bisherigen Instrumente der EU in Form von Richtlinien und Verordnungen mit langwierigen Entscheidungsprozessen verbunden und den rasant heranwachsenden Druckpotentialen, die auf die nationalen Gesundheitssysteme einwirkten, nicht gewachsen waren. 4

¹ Vgl. Schulte (2005), S. 105.

² Europäischer Rat von Lissabon (2000), S. 1.

³ Vgl. Europäischer Rat von Lissabon (2000), S. 1.

⁴ Vgl. Tucker (2003), S. 2.

- 2 - DieseRahmenbedingungen waren der Auftakt für die Offene Methode der Koordinierung, die in Deutschland auch unter ihrem Akronym OMK bekannt ist und ein innovatives Politikinstrument darstellt, das zum einen die gemeinsamen Herausforderungen in Europa seitens der Gesundheitssysteme lösen und zum anderen den spezifischen Charakter und die Souveränität der nationalen Systeme bewahren könnte. 5

1.2 Konzeption der Arbeit

Im Rahmen dieser Arbeit wird das Konzept der Offenen Methode der Koordinierung aus der Perspektive der europäischen Gesundheitssysteme

beleuchtet, um mögliche Auswirkungen des Instruments ⁶ auf das deutsche System abzuleiten. Dabei findet zunächst eine Einführung in die Thematik statt, indem wesentliche gesundheitsspezifische Begriffe der vorliegenden Arbeit definiert werden.

Der Gang der Untersuchung setzt sich im zweiten Kapitel mit der Darstellung des Konzepts der OMK fort. Dieses Kapitel definiert die OMK und gibt einen Überblick über die historische Entwicklung des Instruments. Weiterhin werden die bisherigen Politikfelder aufgezeigt, in denen die OMK bereits Anwendung findet und es wird eine Einordnung der OMK in die klassischen Instrumente der Europäischen Union vorgenommen.

Nachdem ein allgemeines Verständnis zur OMK vorliegt, widmet sich das dritte Kapitel den Steuerungsaspekten im deutschen Gesundheitswesen. Es soll zunächst dargestellt werden, wie das Gesundheitswesen auf verschiedenen Ebenen koordiniert wird. Anschließend wird die nationale Wirtschaftsordnung in Deutschland aus europäischer Perspektive betrachtet, um daraus im weiteren Verlauf der Arbeit Rückschlüsse auf das deutsche System im europäischen Kontext ziehen zu können.

⁵ Vgl. Langhoff (2006), S. 5.

⁶ In der Literatur wird die OMK zum Teil als Methode und zum Teil als Instrument beschrieben. In der vorliegenden Arbeit wird der Begriff Instrument verwendet.

- 3 - Imvierten Kapitel werden die nationalen Gesundheitssysteme in Europa idealtypisch klassifiziert und es findet eine Gegenüberstellung der zwei grundlegenden Systemtypen statt. Anschließend wird das deutsche Gesundheitssystem in den Kontext anderer europäischer Systeme gesetzt und anhand von Kriterien bewertet, die für den OMK-Prozess von Bedeutung sind. Das Kapitel endet mit den Auswirkungen der Europäischen Union auf das deutsche Gesundheitssystem, wobei direkte und indirekte Einflüsse auf die nationalen Gesundheitssysteme analysiert und exemplarisch aufgezeigt werden.

Das fünfte Kapitel widmet sich dem Prozess der OMK, wobei der Vorgang der OMK auf die wesentlichen Prozessschritte zerlegt und aus der Perspektive des Gesundheitssystems betrachtet wird. Dabei werden gemäß der Lissabon-Definition zunächst die Ziele der OMK aufgezeigt. Anschließend wird im zweiten Schritt ein Überblick über Indikatoren und Benchmarks des Prozesses gegeben. Der dritte Schritt beinhaltet eine Darlegung der Nationalen Aktionspläne, die von den Mitgliedstaaten während des OMK-Prozesses ausgearbeitet werden. Dabei wird der aktuelle Nationale Aktionsplan (NAP) für Deutschland näher analysiert. Der vierte und letzte Schritt in diesem Kapitel handelt von der Überwachung und Evaluierung des OMK-Prozesses und schließt mit dem Aspekt des gegenseitigen Lernens.

Das sechste Kapitel beinhaltet eine Zusammenführung der Analyseergebnisse der vorliegenden Arbeit. Zunächst werden in einem defensiven Szenario alle Schwächen und Risiken der OMK hinsichtlich der Anwendung des Konzepts auf das deutsche Gesundheitssystem aufgezeigt. Im Anschluss werden in einem offensiven Szenario die Stärken und Chancen des Instruments für das deutsche Gesundheitssystem herauskristallisiert.

In der Schlussbetrachtung im siebten Kapitel wird das Gesamtergebnis der vorliegenden Arbeit in kurzen Zügen zusammengefasst.

- 4 - 1.3Gesundheitswissenschaftliche Terminologie

Definition: Gesundheit

Eine allgemeingültige Definition von Gesundheit gibt es nicht, da der Begriff zum einen zu existentiell und der Mensch zum anderen zu individuell ist, um eine einheitliche Definition für Gesundheit bestimmen zu können. Darüber hinaus ist Gesundheit einem Wandel der Zeit unterworfen und wird in unterschiedlichen

Kulturen und Gesellschaften verschieden aufgefasst. 7

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Gesundheit seit 1946 wie folgt: „Gesundheit ist ein Zustand vollkommen geistigen, körperlichen und sozialen

Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheiten und Gebrechen.“ 8

Auf eine ähnliche Art und Weise definiert das Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie die Gesundheit als ein mehrdimensionales Phänomen, das über den „Zustand der Abwesenheit von

Krankheit“ ⁹ hinaus reicht.

Definition: Gesundheitswesen

Das Gesundheitswesen lässt sich primär als „Gesamtheit der Einrichtungen und Personen, welche die Gesundheit der Bevölkerung fördern, erhalten und

wollen“ ¹⁰ definieren. Darüber hinaus kann das wiederherstellen

Gesundheitswesen als eine „Verknüpfung aller Personen, Sachmittel und

Einrichtungen, die im Dienste der Gesundheit wirken“ ¹¹ , gesehen werden.

Eine detaillierte Übersicht der Organisation und der Akteure im deutschen Gesundheitswesen ist in Anlage 1 abgebildet.

⁷ Vgl. Riege (1999), S. 19-20.

⁸ World Health Organization (2003), o.S.

⁹ Vgl. Gesundheitsinformationsdienst (2008), o.S.

¹⁰ Nagel (2007), S. 29.

¹¹ Zdrowomyslaw / Dürig (1997), S. 4-5.

- 5 - Definition:Gesundheitssystem

Ein System besteht aus einer Menge von geordneten Elementen mit bestimmten Eigenschaften, die durch Relationen verknüpft sind. Die Menge der Relationen zwischen den Elementen wird als Struktur bezeichnet. Dabei sind die Elemente wesentliche Bestandteile des Systems, wobei die Struktur der Elemente ferner als

Organisation bezeichnet werden kann. ¹² Überträgt man diese Definition auf das Gesundheitssystem, so kann dieses wie folgt definiert werden:

Das Gesundheitssystem umfasst eine Menge von Elementen wie Einrichtungen und gesundheitsbezogenen Dienstleistungen, die in Form von ärztlicher und nichtärztlicher Versorgung, ambulanter und stationärer Versorgung oder der Distribution von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln dargestellt werden können. Es beinhaltet ferner eine Menge von Relationen, die in der Organisation der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung als auch in der Finanzierung und

Leistungserbringung strukturiert sind. 13

Definition: Gesundheitspolitik

Politik im Allgemeinen kann auf die „Überwindung von Interessengegensätzen

innerhalb der Gesellschaft eines Staatswesens zielenden Tätigkeiten“ ¹⁴ zusammengefasst werden.

Gesundheitspolitik kann daran anschließend wie folgt abgegrenzt werden: „Die Gesundheitspolitik ist Teilgebiet der Sozialpolitik mit der Aufgabe, die Gesundheit der Bevölkerung zu wahren und zu fördern, wobei hierzu alle Maßnahmen zur Gesundheitsversorgung der Bevölkerung verstanden werden, die sich auf die Gesundheitsvorsorge, die Krankheitsbehandlung und die

Krankheitsfolgen beziehen“ ¹⁵ und von einer unterschiedlichen Interessenbildung geprägt sein können.

¹² Vgl. Gabler Wirtschaftslexikon (2000), S. 2995.

¹³ Vgl. Schwartz / Abelin (2003), S. 519.

¹⁴ Gabler Wirtschaftslexikon (2000), S. 2426.

¹⁵ Zdrowomyslaw / Dürig (1997), S. 103.

- 6 - 2.Kernelemente der Offenen Methode der Koordinierung (OMK)

Die Offene Methode der Koordinierung wird im folgenden Abschnitt als Politikinstrument definiert und erläutert. Weiterhin soll die zeitliche Einordnung und Entwicklung des Instruments sowie die Tätigkeitsfelder, in denen die OMK bislang eingesetzt wurde, ein grundlegendes Verständnis für dieses Instrument vermitteln. Das Kapitel schließt mit der Einordnung der OMK in die bisherigen klassischen Instrumente der EU und der Rollenverteilung der EU-Organe im OMK-Prozess.

2.1 Definition und Erläuterung

Die OMK kann als ein neuartiges Instrument der Politiksteuerung bzw. Politikkoordination auf der europäischen Ebene definiert werden, das eine verstärkte Kooperation zwischen den Mitgliedstaaten durch den Austausch von Erfahrungen und bewährten Praktiken anstrebt. Dabei sollen die Mitgliedstaaten bei der schrittweisen Entwicklung ihrer eigenen Politik unterstützt werden. 16

Das Verfahren der Offenen Methode der Koordinierung zeichnet sich durch einen prozessorientierten Charakter aus, der im Einzelnen aus den folgenden Schritten besteht: 17

• Vereinbarung von gemeinsamen politischen Zielsetzungen und Leitlinien auf europäischer Ebene

• Festsetzung quantitativer und qualitativer Indikatoren und Benchmarks für den Austausch bewährter Praktiken (best practices)

• Umsetzung der europäischen Leitlinien in nationale und regionale Politiken der Mitgliedstaaten durch konkrete Ziele und Maßnahmen unter Berücksichtigung länderspezifischer Besonderheiten

¹⁶ Vgl. Schulte (2005), S. 106.

¹⁷ Einzelne Fachbegriffe werden in Kapitel 5 näher definiert und erläutert.

- 7 - • Einrichtungeines Überwachungssystems (Monitoring) und Evaluierung des Prozesses (Peer Review) im Kontext eines gegenseitigen Lernens 18

Der Grundgedanke der OMK beruht auf einer Vereinbarung gemeinsamer Ziele und Leitlinien sowie der Zusammenarbeit und dem Transfer bewährter Praktiken innerhalb der Mitgliedstaaten. Das Instrument ist derart ausgelegt, dass eine regelmäßige Überwachung der Verwirklichung gemeinsamer Ziele stattfindet und die Fortschritte der einzelnen Mitgliedstaaten die Möglichkeit bieten, eine 'Evaluations- und Lernkultur' zu konstituieren. Die OMK gilt als Ergänzung zum bisherigen Handeln der Gemeinschaft und unterliegt ebenfalls dem Grundsatz der

Subsidiarität ¹⁹ , wobei die Kommission lediglich einen koordinierenden Charakter aufweist und mit Einführung der OMK das institutionelle Gleichgewicht nicht

gestört werden darf. 20

Offen ist die OMK aufgrund ihres dezentralen Charakters, da inhaltliche Aspekte erst während des oben beschriebenen Prozesses zusammen mit den Mitgliedstaaten festgelegt werden. Dabei geht es bei der OMK nicht um eine europaweite Harmonisierung, sondern um eine Koordination der einzelnen Politiken der Mitgliedstaaten, wobei die Kompetenzen der jeweiligen Länder unberührt bleiben sollen. ²¹ Die Verlagerung sozialpolitischer Kompetenzen von der nationalen auf die supranationale Ebene ist von den Mitgliedstaaten nicht erwünscht und würde ebenfalls gegen geltendes EU-Recht verstoßen (Art. 152

EGV), ²² so dass die OMK als Kompromiss gesehen werden kann, europaweite Probleme gemeinsam lösen zu können, ohne die nationale Souveränität der

Mitgliedstaaten zu entwerten. 23

¹⁸ Vgl. Europäische Rat von Lissabon (2000), S. 12 und Busse (2002), S. 10.

¹⁹ Auf das Subsidiaritätsprinzip wird in Kapitel 3.2.2 näher eingegangen.

²⁰ Vgl. Kommission der Europäischen Gemeinschaften (2001a), S. 28-29.

²¹ Vgl. Greß / Axer / Wasem (2003), S. 18-19.

²² Vgl. Zapka (2008), S. 227.

²³ Vgl. Langhoff (2006), S. 5.

- 8 - Zusammenfassendwurde die OMK als ein flexibles Instrument der Governance ²⁴ entwickelt, um den Austausch bewährter Praktiken zu fördern und somit eine Konvergenz bezüglich gemeinsam festgelegter Ziele zu schaffen, welche die bisherigen Tätigkeiten der EU unterstützen soll ²⁵ und in komplexen und sensiblen Bereichen eingesetzt wird, in denen eine Harmonisierung der Systeme nicht in Frage kommt. 26

2.2 Historischer Ursprung und Entwicklung

Die Entstehung der Europäischen Union ist historisch gesehen in den zeitlichen Kontext der 90er Jahre zurückzuführen. Der Zusammenbruch Osteuropas,

strukturelle und wirtschaftliche Probleme, Globalisierung, Bevölkerungsalterung ²⁷ sowie Reformbedarf der Sozial- und Bildungssysteme prägten das Weltbild der EU, die sich durch diese Herausforderungen mit einem „Quantensprung konfrontiert“ ²⁸ sah.

Die bisher angewandte Gemeinschaftsmethode ²⁹ als zentralistisches und starres Konstrukt ist an seine Grenzen gestoßen, da viele Mitgliedstaaten nicht bereit waren, weitere Souveränität an die EU abzugeben. Es wurde nach einer Lösung gesucht, die eine stärkere Einbindung der Akteure und eine größere Offenheit im

politischen Prozess nach sich ziehen sollte. ³⁰ Darüber hinaus sah sich die Gemeinschaft selbst mit der Situation konfrontiert, dass die Europäer die Institution der Europäischen Union zunehmend mit Desinteresse und Misstrauen betrachteten: „Viele Menschen trauen einer komplexen Maschinerie, die sie kaum

²⁴ Eine Erläuterung des Begriffes wird in Kapitel 3.1.1 vorgenommen.

²⁵ Vgl. Kommission der Europäischen Gemeinschaften (2003a), S. 10.

²⁶ Vgl. De Burca / Zeitlin (2003), S. 2.

²⁷ Siehe Anlage 2.

²⁸ Europäischer Rat von Lissabon (2000), S. 1.

²⁹ Eine Erläuterung des Begriffes wird in Kapitel 2.4 vorgenommen.

³⁰ Vgl. Kommission der Europäischen Gemeinschaften (2001a), S. 5.

- 9 - verstehen,immer weniger zu, die Politik zu betreiben, die sie erwarten. Die Union

wird als bürgerfern, gleichzeitig aber auch als allzu "aufdringlich" empfunden.“ 31

Um diesen Druckpotentialen gerecht zu werden erwähnte die Union bei der Sondertagung am 23.-24. März 2000 in Lissabon die OMK als erweiterte Leitungs- und Koordinierungsfunktion des Europäischen Rates. Dabei hat sich der Europäische Rat von Lissabon das Ziel gesetzt, die Europäische Union zum „wettbewerbsfähigsten und dynamischsten wissensbasierten Wirtschaftsraum in

der Welt“ ³² zu machen, wobei die Offene Methode der Koordinierung als Strategie entwickelt wurde, um dieses Ziel zu erreichen. 33

Im Mai 2003 schlug die Europäische Kommission eine Straffung (Streamlining) der OMK vor, die zum Ziel hatte, die Lissaboner Strategie zu stärken, indem der Koordinierungsprozess zwischen der Sozialpolitik und den benachbarten Politikfeldern der Wirtschafts- und Beschäftigungspolitik abgestimmt werden sollte. Darüber hinaus wurde beschlossen, dass ab 2006 gemeinsame Ziele als auch ein gemeinsamer Sozialschutzbericht für die einzelnen Bereiche der sozialen Eingliederung, Renten und dem Gesundheitswesen vorgesehen werden sollten, so dass durch die Zusammenführung aller Bereiche zu einem Gesamtergebnis eine bessere Koordination für die Mitgliedstaaten als auch für die Kommission entstehen sollte. 34

Im Jahre 2008 schlug die Kommission weitere Verbesserungsvorschläge vor, die aus den bisherigen Erfahrungen mit der OMK entstanden sind. Das Maßnahmenpaket glich einem Vierpunkteplan, der wie folgt ausgestaltet war: Als erstes wurde ein höheres Maß an politischem Engagement und eine effektivere Berichterstattung, Kommunikation und Verbreitung angestrebt. Als zweites wurde eine engere Verzahnung der einzelnen Politikfelder angekündigt, wobei die Kommission insbesondere eine horizontale Koordinierung zwischen Sozialschutz und anderen EU-Ausschüssen (z.B. Bildung, Integration) angemerkt hat. Als

³¹ Kommission der Europäischen Gemeinschaften (2001a), S. 18.

³² Europäischer Rat von Lissabon (2000), S. 2.

³³ Vgl. Europäischer Rat von Lissabon (2000), S. 2.

³⁴ Vgl. Kommission der Europäischen Gemeinschaften (2003a), S. 4-7.

- 10 - dritterPunkt wurde erwähnt, dass weitere statistische Auswertungen in kritischen Bereichen geplant sind und die Wissenschaft stärker in die Prozesse involviert werden soll. Als letzten Verbesserungsvorschlag hob die Kommission die Wichtigkeit bewährter als auch neuer Instrumente des gegenseitigen Lernens hervor, wobei alle Akteure auf allen Ebenen (supranational, national, regional, lokal) verstärkt in den OMK-Prozess miteinbezogen werden sollen. 35

2.3 Anwendungsbereiche der OMK auf verschiedene Politikfelder

Die Offene Methode der Koordinierung wird in Politikfeldern angewendet, in denen die Europäische Union über eine beschränkte Souveränität verfügt und die Kompetenzen überwiegend im Zuständigkeitsbereich der Mitgliedstaaten bzw.

ihrer regionalen Gebietskörperschaften vorzufinden sind. 36

Bis zum Jahr 2000 erstreckte sich die Anwendung der OMK auf die Bereiche der Wirtschafts- und Währungspolitik sowie der Beschäftigungspolitik, wobei resultierend aus den beschriebenen gemeinsamen Herausforderungen seit dem Jahr 2001, eine zunehmende Ausweitung des Instruments auf weitere Politikfelder zu verzeichnen ist, um eine Koordination von Grundhaltungen in den einzelnen Mitgliedstaaten vorzunehmen und multilaterale Erfahrungen auszutauschen. 37

Die OMK wird in Deutschland seither auf verschiedene Politikfelder im Bereich Arbeit und Soziales angewandt, die im Folgenden in chronologischer Reihenfolge aufgeführt werden:

• Beschäftigungspolitik

• Bekämpfung von Armut und sozialer Ausgrenzung

• Alterssicherung

• Bildungspolitik

³⁵ Vgl. Kommission der Europäischen Gemeinschaften (2008a), S. 4-9 .

³⁶ Vgl. Zapka (2008), S. 236.

³⁷ Vgl. Maucher (2005), S. 127.

- 11 - • Jugendpolitik

• Gesundheitspolitik und Langzeitpflege 38

Hinsichtlich der Beschäftigungspolitik herrscht mittlerweile eine ausgeweitete Umsetzung der OMK auf europäischer Ebene unter Beteiligung weiterer Akteure in Deutschland, zu denen unter anderem die Bundesagentur für Arbeit und kommunale Spitzenverbände gehören. Der Grad der Verbindlichkeit für die Mitgliedstaaten ist durch ein Umsetzungs- und Leitlinienpaket der EU als hoch einzustufen. Als Benchmark werden insbesondere die Beschäftigung und die Arbeitslosigkeit herangezogen. 39

Bei der Bekämpfung von Armut und sozialer Ausgrenzung geht die Europäische Union von dem strategischen Ansatz aus, dass sozial benachteiligte Menschen die Möglichkeit bekommen sollen, erneut an einem kulturellen, gesellschaftlichen und sozialen Geschehen anzuknüpfen und einen adäquaten Lebensstandard

zurückzuerlangen. 40

Im Politikfeld der Alterssicherung setzt sich die EU für sichere und zukunftsfähige Renten ein und möchte dabei nationale Strategien unterstützen. Überdies plädiert die Kommission dafür, dass öffentliche Systeme zunehmend durch private Systeme substituiert werden, um einer Belastung der öffentlichen Haushalte durch steigende Rentenzahlungen entgegenzuwirken und somit dem Stabilitäts- und Wachstumspakt Rechnung zu tragen. 41

Der Bereich der Bildungspolitik bezieht die Themen Bildung und Ausbildung in den Lissabon-Prozess mit ein und thematisiert im Kontext des Arbeitsprogramms

„Bildung und Ausbildung 2010“ ⁴² das lebenslange Lernen als gemeinsames Ziel der EU und der Mitgliedstaaten. Bei der Koordinierung geht es ebenfalls um die ökonomischen, sozialen und kulturellen Dimensionen, wobei die Koordinierung

³⁸ Vgl. Ribhegge (2007), S. 204.

³⁹ Vgl. Maucher (2004), S. 45.

⁴⁰ Vgl. Maucher (2005), S. 128.

⁴¹ Vgl. Kommission der Europäischen Gemeinschaften (2001b), S. 2-6.

⁴² Kommission der Europäischen Gemeinschaften (2007), S. 1.

- 12 - indiesem Politikfeld simultan zur Ausarbeitung des Instruments der OMK für

diesen Politikbereich erfolgt und sich somit in einer Anfangsphase befindet. 43

Die Jugendpolitik schließlich wird durch ein hochrangiges Gremium von Regierungsvertretern der Mitgliedstaaten zusammen mit Jugendverbänden und Jugendorganisationen in Deutschland koordiniert, wobei die Auswirkungen auf die Mitgliedstaaten bislang als gering einzustufen sind, da sich dieses Politikfeld gemeinsam mit den bereits genannten sozialen Politikfeldern in einer anfänglichen Umsetzungsphase befindet. 44

Auf das Politikfeld Gesundheit und Langzeitpflege wird an dieser Stelle nicht näher eingegangen, da es Gegenstand der vorliegenden Arbeit ist und insbesondere in Kapitel 5 beleuchtet wird.

2.4 Eingliederung zu klassischen Instrumenten der Gemeinschaftspolitik

Der Vertrag der Europäischen Union besteht aus drei Säulen, die wie folgt aufgebaut sind: Der erste Pfeiler besteht aus den Gemeinschaften, der zweite Pfeiler aus der gemeinsamen Außen- und Wirtschaftspolitik und der dritte Pfeiler

beruht auf der polizeilichen sowie justiziellen Zusammenarbeit. ⁴⁵ Die Gemeinschaftsmethode kann hierbei als organisatorischer Mechanismus innerhalb

der ersten Säule der EU charakterisiert werden. ⁴⁶ Sie gewährleistet allen Mitgliedstaaten eine Gleichbehandlung hinsichtlich ihrer Interessen, indem zum einen das europäische Allgemeininteresse und zum anderen das nationale Individualinteresse fest in der Struktur der Gemeinschaftsmethode verankert

sind. 47

⁴³ Vgl. Kommission der Europäischen Gemeinschaften (2007), S. 1-2.

⁴⁴ Vgl. Maucher (2005), S. 130-131.

⁴⁵ Vgl. Europäische Gemeinschaften (2008a), o.S.

⁴⁶ Vgl. Europäische Gemeinschaften (2008b), o.S.

⁴⁷ Vgl. Kommission der Europäischen Gemeinschaften (2001a), S. 11.

- 13 - DieGemeinschaftsmethode hat folgende Merkmale: Zunächst schlägt die Europäische Kommission in Ausübung ihres Initiativmonopols Rechtsvorschriften vor. ⁴⁸ Daraufhin beschließt der Rat der Europäischen Union als wichtigstes Entscheidungsorgan mit qualifizierter Mehrheit, ob die jeweilige Rechtsvorschrift erlassen wird. Das Europäische Parlament teilt sich mit dem Rat der Europäischen Union im so genannten Mitentscheidungsverfahren die Gesetzgebungsfunktion oder muss zumindest unterrichtet werden. Überdies wird der Wirtschafts- und Sozialausschuss sowie der Ausschuss für Regionen in den vertraglich vorgesehenen Politikfeldern benachrichtigt. Die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten obliegt hierbei der Umsetzung der EU-Politik. 49

Dabei sind die klassischen Instrumente, die bei der Gemeinschaftsmethode angewendet werden, wie folgt in Tabelle 1 aufgelistet:

Tabelle 1: Klassische Instrumente der Europäischen Gemeinschaft 50

⁴⁸ Vgl. Lampert / Althammer (2007), S. 466.

⁴⁹ Vgl. Schreiber (2005), S. 150.

⁵⁰ In Anlehnung an Busse (2002), S. 8.

- 14 - Die Verordnung istein verbindlicher Rechtsakt, der in allen Mitgliedstaaten Anwendung findet und nicht in nationales Recht umgesetzt werden muss. Die Richtlinie hingegen ist ein Gemeinschaftsgesetz, welches die Mitgliedstaaten zur Verwirklichung eines verbindlichen Ziels verpflichtet, wobei die Methode bzw. der Weg zur Zielerreichung frei wählbar bleibt. Die Entscheidung ist für alle Betroffenen verbindlich, wobei nationale Rechtsvorschriften zur Umsetzung nicht nötig sind. Die Empfehlungen bzw. Stellungnahmen sind nicht verbindlich und somit auch keine Gesetze. Sie können sowohl vom Rat als auch von der

Kommission erlassen werden. 51

Um den Unterschied der OMK zu der klassischen Gemeinschaftsmethode exemplarisch zu verdeutlichen, wird die OMK der Verordnung 1408/71 zur Freizügigkeit der Arbeitnehmer in Tabelle 2 gegenübergestellt.

Tabelle 2: Formen der Koordinierung im Bereich der sozialen Sicherung 52

Dabei wird die Verordnung 1408/71 in Kapitel 4.4.2 näher betrachtet und das Europäische Sozialmodell in Kapitel 3.2.2 dargelegt.

Hinsichtlich der Gesetzgebung kann darüber hinaus zwischen harten Gesetzen (hard laws) wie bspw. Verordnungen und Richtlinien und weichen Gesetzen (soft laws) wie bspw. Empfehlungen/Stellungnahmen unterschieden werden, wobei der

⁵¹ Vgl. Kommission der Europäischen Gemeinschaften (1996), S. 3.

⁵² Vgl. Reker (2002), S. 14-15.

- 15 - bindendebzw. nicht-bindende Charakter als Unterscheidungskriterium dienen

kann. 53

Die OMK kann dabei im Gegensatz zu den harten Gesetzen der klassischen Gemeinschaftsmethode als weiches Gesetz angesehen werden. Sie verwendet allgemeine Ziele und Leitlinien für die Mitgliedstaaten, die freibleibend und rechtlich nicht bindend sind während die klassische Gemeinschaftsmethode mehr oder weniger gleichförmige Regeln zur Verfügung stellt, welche die Mitgliedstaaten überwiegend rechtskräftig binden und Sanktionen bei fehlender Compliance ⁵⁴ verhängen können. 55

Während die klassische Gemeinschaftsmethode in der Vergangenheit in vielen Gebieten erfolgreich eingesetzt wurde, ist der Erfolg in Gebieten wie der Beschäftigung und Sozialpolitik weniger ausgeprägt. In Anbetracht der fehlenden Kompetenz auf der Seite der EU sowie der Ungleichheit von nationalen Wohlfahrtsstaaten, die sich in dem Niveau der Wirtschaftsentwicklung und gemeinnützigen Strukturen unterscheiden, ist die klassische Regulierung der EU oftmals kein geeigneter Weg, um soziale Probleme effizient oder effektiv beheben zu können. ⁵⁶ Dabei setzt die OMK genau dort an, wo die legislative Zuständigkeit der EU endet und kann als weiche Ergänzung zu den harten Instrumenten der Gemeinschaftsmethode betrachtet werden, welche die nationalen Politiken ohne

formale Rechtssetzung koordiniert. 57

Die Aufgaben der EU-Organe lassen sich im OMK-Prozess wie folgt darstellen:

Im Rahmen der OMK ist dem Europäischen Rat eine stärkere Leitungs- und Koordinierungsfunktion zugeteilt worden. Dabei soll der Europäische Rat „eine

⁵³ Vgl. Barani (2006), S. 5.

⁵⁴ Begriff für die Einhaltung von Verhaltensregeln.

⁵⁵ Vgl. Scott / Trubek (2002), S. 4-5.

⁵⁶ Vgl. Scharpf (2002), S. 645-647.

⁵⁷ Vgl. Martens (2002), S. 167.

- 16 - kohärenterestrategische Leitung und eine effektive Überwachung der Fortschritte

gewährleisten.“ 58

Die Europäische Kommission hat dabei eine steuernde Funktion, die im Vergleich zur Gemeinschaftsmethode als weniger ausgeprägt und einen Mangel an typischen Arbeitsgruppen vorzuweisen hat, da es zu einer Machtverschiebung von

der Europäischen Kommission zum Europäischen Rat gekommen ist. 59

Das Europäische Parlament ist im Vergleich zu den beiden zuvor genannten EU-Organen am wenigsten in den OMK-Prozess involviert. Diese geringe parlamentarische Kontrolle beinhaltet somit ein mangelndes Mitspracherecht der EU- Bürger im OMK-Prozess. 60

Der Europäische Gerichtshof (EuGH) wird vom OMK-Prozess ganz ausgeschlossen, da es sich bei diesem Instrument um ein weiches Gesetz handelt

und es somit nicht in den Zuständigkeitsbereich des EuGH fällt. 61

⁵⁸ Europäischer Rat von Lissabon (2000), S. 2.

⁵⁹ Vgl. Mandl (2003), S. 27-28.

⁶⁰ Vgl. Kröger (2007), S. 578-580. sowie Zapka (2003), S. 233.

⁶¹ Vgl. Benz (2004), S. 197.

- 17 - 3.Steuerungsebenen und Ordnungspolitik im Gesundheitswesen

3.1 Steuerungsebenen im Gesundheitswesen

Ausgangspunkt für die folgende Darstellung der Steuerungsebenen im Gesundheitswesen ist die Knappheit. Knapp sind für die Wirtschaftssubjekte die begrenzten Mittel, verglichen mit den vielfältigen Bedürfnissen, zu deren

Befriedigung sie verwendet werden könnten. ⁶² Daraus ergibt sich die Notwendigkeit der Wahl zwischen konkurrierenden Verwendungsmöglichkeiten der Mittel verknüpft mit der typisch ökonomischen Frage, wie und vor allem wer über die Allokation der vorhandenen knappen Ressourcen entscheiden soll? Eine wesentliche Rolle spielt dabei der Steuerungsmechanismus. Dieser Mechanismus, der individuelles Verhalten koordiniert, fällt in den Bereich der Ordnungspolitik, die wiederum die Aufgabe hat, Grundsätze und Regeln als Rahmenbedingungen der Volkswirtschaft festzulegen. ⁶³ Resultierend aus der unterschiedlichen Verteilung der Entscheidungskompetenzen und Verantwortlichkeiten lassen sich folgende drei Steuerungsmechanismen im Gesundheitswesen unterscheiden: Globalsteuerung bzw. Global Governance, Verbandsebene und dezentrale Steuerung.

3.1.1 Globalsteuerung und Global Governance (Makroebene)

Der Makrobereich umfasst die nationalstaatliche als auch supranationale Ebene in der Gesundheitspolitik. Die Regierungen der einzelnen Mitgliedstaaten sind primär für die Ausgestaltung des Gesundheitssystems verantwortlich, wobei durch die Globalisierung insbesondere die Europäische Union eine zunehmende Bedeutung für die nationale Gesundheitspolitik beansprucht. 64

Der Begriff Globalsteuerung aus den 60er und 70er Jahren wird dabei zunehmend durch den Begriff der Global Governance ersetzt, der nicht nur die Vernetzung

⁶² Vgl. Robbins (1935), S. 13-15.

⁶³ Vgl. Oberender / Fleischmann (2002), S. 97.

⁶⁴ Vgl. Rosenbrock / Gerlinger (2004), S. 13.

- 18 - vonstaatlichen und substaatlichen Akteuren beschreibt, sondern ebenfalls der zunehmenden Globalisierung und damit verbundenen supranationalen Einflüssen

Rechnung trägt. 65

Bei der wirtschaftspolitischen Konzeption der Globalsteuerung verfügt der Staat über Entscheidungskompetenzen als auch Koordinationsrechte, um den Bedarf an Gesundheitsleistungen zu bestimmen, einen sparsamen Umgang mit den Ressourcen zu gewährleisten, die Angebotsstrukturen zentral zu organisieren und

letztendlich das Verhalten der Akteure zu beeinflussen. 66

Zu den Zielen der globalen Steuerung zählt insbesondere die Sicherstellung einer gesellschaftlich definierten Gesundheitsversorgung auf einem qualitativ hohen Niveau. Alle Akteure des Gesundheitswesens sollen trotz zentraler Steuerung an der Organisation, Finanzierung und Leistungserbringung beteiligt sein und kostenbewusst als auch effizient wirtschaften. Dabei soll zum einen die Zugänglichkeit zu gesundheitlichen Leistungen für alle, unabhängig ihrer individuellen Lage, gewährleistet sein und zum anderen die Patientenautonomie gestärkt werden. 67

Der Staat nutzt dabei bestimmte Steuerungsmedien und -elemente zur Zielerreichung. Zu den Steuerungsmedien zählt das Recht, welches die folgenden Instanzen in Form von Geboten und Verboten zu einer erwünschten Aktion und Reaktion zwingt. Ein weiteres Medium sind monetäre Anreize bzw. Strafen, die die Akteure ebenfalls verleiten, die staatlichen Interessen fortzuführen. Bezüglich der Steuerungselemente ist eine korporatistische Regulierungsform von entscheidender Bedeutung, wobei der Staat einzelne Politikbereiche an Subsysteme delegiert und im Gegenzug ebenfalls von deren Know-how profitieren kann. 68

⁶⁵ Vgl. Messner (2000), S. 123-124.

⁶⁶ Vgl. Oberender / Zerth (2005), S. 12.

⁶⁷ Vgl. Zdrowomyslaw / Dürig (1997), S. 115-116.

⁶⁸ Vgl. Rosenbrock / Gerlinger (2004), S. 16-18.

- 19 - EinMusterbeispiel der Globalsteuerung ist der britische National Health Service (NHS), der für die gesamte medizinische Versorgung in Großbritannien zuständig

ist. ⁶⁹ Der 1948 gegründete NHS ist ein gutes Beispiel dafür, dass der Staat nicht nur die Planung und Regulierung des Gesundheitssystems, sondern darüber hinaus

die Leistungserstellung übernehmen kann. ⁷⁰ Das überwiegend aus Steuermitteln finanzierte NHS zeigt ebenfalls die Defizite einer Globalsteuerung: Die Qualität der medizinischen Versorgung ist im Vergleich zu anderen europäischen Ländern tendenziell schlechter und es kommt insbesondere im stationären Bereich zu

langen Wartezeiten. 71

Durch die zunehmende Globalisierung haben supranationale Akteure einen zunehmenden Einfluss auf die nationalen Gesundheitssysteme. ⁷² Der Koordinationsmechanismus im internationalen Kontext wird als Global Governance bezeichnet und ist so organisiert, dass Entscheidungsprozesse in einer vertikalen (unterschiedliche Ebenen) und horizontalen (unterschiedliche Akteure) Struktur vorzufinden sind. Somit gibt es keine zentrale Steuerung und Kontrolle, sondern eine multilaterale Beteiligung von staatlichen und nicht-staatlichen Akteuren an vielseitigen Entscheidungsprozessen. 73

Mit Einführung der OMK wurde von einer neuen Form von Governance im europäischen Kontext gesprochen. ⁷⁴ Die OMK kann als Multi-Level-Governance (MLG) bezeichnet werden, ⁷⁵ da es sich bei dem Konzept der MLG um ein Mehrebenensystem handelt, indem Entscheidungsprozesse auf unterschiedlichen politischen Stufen diskutiert werden und eine Vielzahl von Akteuren in den Prozess involviert sind. Differenzierter betrachtet ist eine politische Beteiligung, neben der supranationalen Ebene der EU, ebenfalls auf der Ebene der

⁶⁹ Vgl. Alber / Bernardi-Schenkluhn (1992), S. 533.

⁷⁰ Vgl. Oberender / Fleischmann (2002), S. 99.

⁷¹ Vgl. sa.font (2006), S. 10.

⁷² Vgl. Rosenbrock / Gerlinger (2004), S. 13.

⁷³ Vgl. Behrens (2005), S. 18.

⁷⁴ Vgl. Benz (2007), S. 47.

⁷⁵ Vgl. Tömmel (2007), S. 53.

- 20 - Mitgliedstaatensowie regionalen und kommunalen Ebene vorzufinden. ⁷⁶ Im Gegensatz zu anderen intergouvernementalen Formationen, charakterisiert die OMK insbesondere eine zielgerechte Verzahnung unterschiedlicher Arenen, die kognitive Prozesse (wie bspw. Lernprozesse) initiieren und hierdurch die nationalen Politiken durch einen direkten Vergleich untereinander kritisch hinterfragen. 77

Auf der supranationalen Ebene sind ebenfalls weitere Organisationen vorzufinden, wie z.B. die World Health Organization (WHO), die im Gegensatz zur Europäischen Union keinerlei bindende Wirkung auf die einzelnen Mitgliedstaaten hat und lediglich einen empfehlenden Charakter aufweist, da sie durch gesundheitsspezifische Projekte den Mitgliedstaaten Informationen und Empfehlungen geben kann. Die Umsetzung und Entscheidung über eine politische Empfehlung bleibt allerdings der alleinigen Hoheit der Mitgliedstaaten

vorbehalten. 78

Zusammenfassend haben supranationale Akteure im Zeichen der Globalisierung einen zunehmenden Einfluss auf die nationale Gesundheitspolitik, wobei die Europäische Union bei ihrer Politik die Folgen für die „globale Dimension“ ⁷⁹ zu berücksichtigen versucht und internationale Netzwerke im Sinne des Global Governance nutzt, indem unterschiedliche Ebenen und Akteure in die gemeinsame Politikbildung integriert werden. Dadurch wird zum einen Transparenz und zum anderen eine bessere Akzeptanz erzielt. 80

3.1.2 Verbandsebene (Mesoebene)

Die Verbandsebene (Mesoebene) ist dadurch gekennzeichnet, dass der Staat den Verbänden bzw. Regionen das Selbstreglement für einen bestimmten Bereich

⁷⁶ Vgl. Knodt / Hüttmann (2006), S. 223.

⁷⁷ Vgl. Benz / Lütz / Schimank (2007), S. 335-336.

⁷⁸ Vgl. Rosenbrock / Gerlinger (2004), S. 14.

⁷⁹ Kommission der Europäischen Gemeinschaften (2001a), S. 34.

⁸⁰ Vgl. Kommission der Europäischen Gemeinschaften (2001a), S. 34-35.

- 21 - überlässt,wobei sich nationalstaatliche sowie supranationale Akteure lediglich in

Form von Generalnormen in das Geschehen einmischen. 81

Auf der Mesoebene haben die Verbände eigenständige

Entscheidungskompetenzen unter Beachtung staatlicher Vorgaben. Zentrales Element dieser Steuerungsebene ist die Verhandlung. Dabei werden Austauschbeziehungen zum einen horizontal auf gleicher Ebene gesteuert und zum anderen Regeln für die dezentrale Ebene formuliert. ⁸² Zum Beispiel ist eine Interaktion zwischen Krankenkassen, kassenärztlichen Vereinigungen als auch Leistungserbringern auf regionaler Ebene einer Steuerung auf der Mesoebene

zuzuordnen. 83

Die Entscheidungen, die auf dieser Ebene getroffen werden, beziehen sich dabei nicht auf einen einzelnen Patienten, sondern auf Patientengruppen. Der Vorteil der Steuerung auf der Verbandsebene gegenüber der Globalsteuerung liegt darin, dass die Verbandsebene zum einen ein spezifischeres und detaillierteres Wissen über das Gesundheitssystem hat und zum anderen auf die lokalen und regionalen

Besonderheiten besser eingehen kann. 84

Kurz gefasst, wird der sog. 'Selbstverwaltung' eine besondere Problemlösungsfähigkeit zugesprochen. Der zentrale Koordinationsmechanismus ist hierbei in dem Interessenaustausch zwischen den Verbänden vorzufinden und regelt die Austauschbeziehungen der nachfolgenden dezentralen Ebene. 85

3.1.3 Dezentrale Steuerung (Mikroebene)

Eine Steuerung auf der Individualebene (Mikroebene) ist durch das Zusammenwirken individueller Akteure gekennzeichnet, die Einfluss auf die

⁸¹ Vgl. Rosenbrock / Gerlinger (2004), S. 14.

⁸² Vgl. Oberender / Fleischmann (2002), S. 101-102.

⁸³ Vgl. Badura / Iseringhausen / Strodtholz (2006), S. 202.

⁸⁴ Vgl. Rosenbrock / Gerlinger (2004), S. 15.

⁸⁵ Vgl. Oberender / Fleischmann (2002), S. 100-101.