INHALTSVERZEICHNIS

Tabellen- und  Darstellungsverzeichnis  II

1.  Einführung  1

2.  Rahmenbedingungen der ambulanten Versorgung.  3

2.1.  Historischer Hintergrund  3

2.2.  Gesundheitsausgaben und strukturelle Defizite  4

2.3.  Demographische Entwicklung und Morbiditätsstruktur  8

2.4.  Situation der ambulanten neuro-psychiatrischen Versorgung  9

3.  Modellentwicklung  13

3.1  Priorisierung der grundlegenden Marktgegebenheiten  14

3.2  Ziele des Modells  15

3.3  Modellierung  17

3.3.1  Organisationsstruktur  17

3.3.2  Organisationsgröße  18

3.3.3  Organisationsform  19

3.3.4  Netzdefinition  20

3.4  Erfolgsfaktoren  21

3.5.  Chancen und Risiken  22

4.  Bausteine der Geschäftstätigkeit.  24

4.1  Direktverträge  25

4.2.  Pharmazeutische Industrie  27

4.3  Gruppenangebote  28

4.4  Medizinische Versorgungszentren (MVZ)  31

5.  Bewertung und Zusammenfassung.  33

Literaturverzeichnis   36

I

Tabellen- und  Darstellungsverzeichnis  

Tabelle 1:  Priorisierungstabelle Marktgegebenheit  14

Tabelle 2:  Marktgegebenheit und Zielkorridor  16

Darstellung  1: Modell eines Ärztenetzes  20

Tabelle 3:  Allgemeine Erfolgsfaktoren  22

Darstellung  2: Betätigungs- und Problemfelder für Ärztenetze.  24

Tabelle 4:  Berechnung Gesamthonorar Gruppe  29

Tabelle 5:  Berechnung Kostensatz Gruppe  30

II

Regionale intradisziplinäre Ärztenetze [1]

1. Einführung

„Wie geht es mit meiner Praxis weiter?“ „Wird es in Zukunft noch eine fachärztliche ambulante neuro-psychiatrische Versorgung geben?“ „Wie soll ich mit meinem floatenden Regelleistungsvolumen, das mir durch die Kassenärztliche Vereinigung zugeteilt wird, noch zurechtkommen?“

Diese und ähnlich gelagerte Fragen, die aber alle die gravierende Unsicherheit wiederspiegeln, die die niedergelassenen Fachärzte der neuro-psychiatrischen Fachgruppe erfasst hat, werden derzeit tagtäglich in vielfältiger Form gestellt und an die verschiedensten Stellen der Selbstverwaltung, der medizinischen Berufsverbände und Mandatsträger des öffentlichen Lebens herangetragen. Vor dem Hintergrund von sich immer weiter zusammenschließenden Kostenträgern, von sinkenden Erlösen aus dem Kollektivvertragssystem, neuen und komplexen Vertragsformen, immer undurchschaubareren gesetzlichen Regelungen, stärkeren Restriktionen und überbordender Bürokratie, verliert die freiberufliche Tätigkeit als niedergelassener Facharzt immer weiter an Attraktivität. In diesem Spannungsfeld zwischen dem Anspruch medizinisch optimaler und ökonomisch realisierbarer Patientenversorgung bewegen sich die derzeitig niedergelassenen Fachärzte, die die weitere Entwicklung ihrer Praxis ohne eine mittelfristig annähernd überschaubare Planungsgrundlage erstellen müssen. Die gesetzlichen Reglementierungen des Gesundheitsmarktes und deren Gültigkeitsdauer und Halbwertszeit lassen eine verlässliche Planung nur unter Einbeziehung von vielen Variablen zu. Ein Praxisinhaber, der deshalb nicht in der Lage ist, innerhalb kürzester Zeit seine Planungen auf einen sich ändernden Markt einzustellen, wird aber in Zukunft seine Praxis nicht mehr erfolgreich führen können. Gefordert sind also strukturelle Konstrukte, die es zum Einen den einzelnen Ärzten ermöglichen, quasi wie unter einem Schutzschirm, weiterhin die freiberufliche Tätigkeit als niedergelassener Facharzt auszuüben und die zum Anderen trotzdem so flexibel sind, dass die Einzelpraxis selbst und im Verbund mit den anderen Praxen schnellstmöglich auf sich verändernde Rahmenbedingungen eingehen kann. Mit der vorliegenden Arbeit soll versucht werden, ein solches Konstrukt, speziell für die niedergelassenen Fachärzte der neuro-psychiatrischen Fachgruppe zu entwerfen und auf seine Alltagstauglichkeit hin zu überprüfen. Sie beginnt mit der

Regionale intradisziplinäre Ärztenetze [2]

Darstellung der derzeitigen ambulanten neuro-psychiatrischen Versorgung und den Schwierigkeiten, die sich für sie aus den historisch gewachsenen Rahmenbedingungen ergeben, sowie einer Analyse der Vorgaben und Anforderungen, die aus der zukünftigen Entwicklung der Bevölkerung und deren Morbidität erwachsen.

Im zweiten Schritt soll dann versucht werden, anhand der dargestellten Rahmenbedingungen und Anforderungen ein Modell zu skizzieren, das die bestmöglichen Voraussetzungen bietet, um erfolgreich auf diese reagieren zu können. Dazu werden dann im dritten Schritt Möglichkeiten aufgezeigt, die es ermöglichen, zusätzliche Leistungsangebote für die ambulante neuro-psychiatrische Versorgung zu generieren und in das dargestellte Modell zu integrieren, damit daraus eine sinnvolle Weiterentwicklung der ambulanten Versorgung erwachsen kann. Vielfältigste Gespräche mit den unterschiedlichsten Leistungserbringern in der neuro-psychiatrischen Versorgung ergaben in den letzten drei Jahren ein immer differenzierteres Bild der Rahmenbedingungen, Anforderungen und des tatsächlich Machbaren, so dass diese Arbeit sozusagen eine Zusammenfassung der im täglichen Beratungsalltag er- und gelebten Erfahrungen, sowie der in die Praxis umgesetzten und auf Praxistauglichkeit hin erprobten Modelle darstellt.

Regionale intradisziplinäre Ärztenetze [3]

2. Rahmenbedingungen der ambulanten Versorgung

Im folgenden Kapitel soll dargestellt werden, wie sich die derzeitige ambulante Versorgung, speziell die neuro-psychiatrische, darstellt und woher die immer stärker zu Tage tretenden Problematiken herrühren. Dies geschieht aufbauend auf einer allgemeinen Betrachtung des historischen Hintergrundes der ambulanten Versorgung, mit einer Analyse der derzeitigen Ausgabensituation und einem kurzen Abriss struktureller Defizite sowie mit Darstellung der prognostizierten demographischen Entwicklung und der Entwicklung der Morbiditätsstruktur der Bevölkerung,

2.1. Historischer Hintergrund

Die historischen Entwicklungen des deutschen Gesundheitssystems lassen sich anhand mehrerer geschichtlicher Zeiträume relativ gut darstellen. Die Einführung der Krankenversicherung (1883) in den Jahren der zunehmenden Industrialisierung der Wirtschaft war ein Kompromiss zwischen einer reichsweiten, staatlich gelenkten Krankenpflichtversicherung im Sinne Bismarcks und den Vorstellungen der Landesregierungen, liberaler Mitglieder des Reichstages sowie Vertretern von Wirtschaft, Landwirtschaft und Kirchenkreisen, die sich gegen den wachsenden Einfluss der Reichsregierung wandten.

Mit diesem Gesetz erhielten Mitglieder der sog. Primärkassen (Orts-, Innungs- und Betriebskrankenkassen) einen Anspruch auf kostenfreie ambulante ärztliche Be-handlung, Medikamente, und weitere Hilfsmittel. ¹ In den Anfangsjahren der GKV räumten vor allem die Hilfskassen der Arbeiter und Angestellten den Geldleistungen einen größeren Anteil gegenüber den Sachleistungen ein, da anfangs der Fokus der Hilfskassen primär auf die Vermeidung des Verarmungsrisikos ausgerichtet war. 2

Die in den Jahren nach 1890 sich vollziehende Verlagerung von Geld- zu Sachleistungen korrespondierte einerseits mit einer Zunahme der Beschäftigten im Gesundheitswesen, andererseits aber auch mit einer zunehmenden Professionalisierung und Erhöhung des Organisationsgrades der medizinischen Profession, insbesondere unter den niedergelassenen Ärzten, die sich dadurch eine höhere

¹ Vgl. (Busse & Riesberg, 2005, S. 15 f.)

² Vgl. (ebenda, S. 17 f.)

Regionale intradisziplinäre Ärztenetze [4]

Autonomie und höhere Einkommen versprachen. ³ Ursachen für eine dabei zu beobachtende wachsende Unzufriedenheit innerhalb der niedergelassenen Ärzteschaft waren die stetig steigende Anzahl der pflichtversicherten Patienten, der dadurch beschränkte Zugang der Versicherten zu den Ärzten bzw. die Steuerungsmöglichkeit der Versicherten durch die Krankenkassen, sowie die Abhängigkeit und der niedrige soziale Status der bei den Krankenkassen angestellten Ärzte. Dieses Konfliktpotential wurde noch dadurch verstärkt, dass die Selbstverwaltungen der Krankenkassen von Arbeitern dominiert waren. ⁴ Die Bemühungen der niedergelassenen Ärzteschaft in den Jahren der Weimarer Republik, das Monopol auf die ambulante Versorgung zu erhalten, wurden 1931 vom Erfolg gekrönt. Sie erhielten damit das Recht, über ihre kassenärztlichen Vereinigungen (KV´en) umfassende Verträge mit den Krankenkassen abzuschließen und die Vergütung unter den Mitgliedern der KV´en aufzuteilen. Dieses ambulante Versorgungsmonopol trug in Folge substantiell zur Trennung von stationärem und ambulantem Sektor bei und führte zu einer nicht unwesentlichen Verlagerung der fachärztlichen Versorgung heraus aus den Kliniken und privatärztlichen Praxen hinein in die ambulanten vertragsärztlichen Praxen. ⁵ Auch in den Jahren des Nationalsozialismus und in den Nachkriegsjahren bis 1955 gelang es den Vertretern der niedergelassenen Ärzteschaft, die Rolle der ambulanten ärztlichen Versorgung weiter zu stärken bzw. die schon vor dem zweiten Weltkrieg bestehenden Privilegien auch in die neu entstehende Republik hinüberzuretten. 6

Diese, in den bisherigen Ausführungen dargestellten historisch begründeten Konfliktpotentiale zwischen Krankenkassen, ambulanten Leistungserbringern, Versor-gungssektoren und Kassenärztlichen Vereinigungen traten in letzter Zeit, unter dem Druck der begrenzten Ressourcen und der dadurch begründeten Verteilungskämpfe, wieder verstärkt zu Tage.

2.2. Gesundheitsausgaben und strukturelle Defizite

Trotz der Vielzahl an Reformen im Gesundheitswesen seit den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts, die zumeist zum Ziel hatten, die grundlegenden Kosten des

³ Vgl. (Busse & Riesberg, 2005, S. 20)

⁴ Vgl. (ebenda, S. 20 f.)

⁵ Vgl. (ebenda, S. 22 f.)

⁶ Vgl. (ebenda, S. 25 f. und S. 28)

Regionale intradisziplinäre Ärztenetze [5]

Gesundheitswesens durch Ausgabenkontrollen, Kostenverlagerungen und Effizienzsteigerungen zu dämpfen, ist bei der Ausgabenentwicklung auch weiterhin ein stetig steigender Trend zu beobachten. Von einer Kostenexplosion kann aber auf-grund der Datenlage jedoch nicht die Rede sein.

Betrachtet man einerseits die Entwicklung der nominalen Gesundheitsausgaben und die Gesundheitsausgaben pro Kopf, so zeigt sich, dass die nominalen Gesundheitsausgaben in den Jahren zwischen 1995 und 2007 um ca. 35,5% und die Gesundheitsausgaben pro Kopf um ca. 34,6% gestiegen sind. Andererseits ist für die Gesundheitsquote, also dem Anteil der Ausgaben gemessen am Bruttoin-landsprodukt (BIP), im gleichen Zeitraum eine Zunahme von 10,1% auf ca. 10,4% zu verzeichnen, was einem Anstieg von rund 3% entspricht. Hier ist sogar festzustellen, dass in den Jahren ab 2005 ein Rückgang der Gesundheitsquote von 10,7% auf 10,4% stattfand. 7

Insofern kann den angesprochenen Kostendämpfungsmaßnahmen eine gewisse Wirksamkeit bescheinigt werden. Allerdings ist somit auch zu diagnostizieren, dass eine am Wachstum des BIP orientierte Ausgabensteigerung, eine faktisch also gleichbleibende Kostenquote für das Gesundheitswesen, trotz vieler Bemühungen nicht ganz erreicht werden konnte.

Im internationalen Vergleich mit ausgewählten Industriestaaten liegt der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP in Deutschland aber eindeutig im Mittelfeld. Japan liegt dabei mit 8,1% am unteren Ende, die Vereinigten Staaten von Amerika stellen die Spitze mit 15,3% am BIP dar. ⁸ Eine Aussage über die Qualität der Versor-

gung und den Gesundheitszustand der Bevölkerung lässt sich daraus jedoch nicht ableiten.

Betrachtet man speziell die ambulante ärztliche Versorgung, so kann hier im gleichen Zeitraum von 1995 bis 2007 eine im Vergleich zu den Gesamtausgaben überproportionale Zunahme der nominalen Gesundheitsausgaben von 42,2% ⁹ festgestellt werden. Rein aus der Zahlenbetrachtung ist bis 2007 eine Minderbezahlung der ambulanten ärztlichen Leistung also nicht herzuleiten. Wie sich hier die Reformen ab 2007 auswirken, bleibt allerdings abzuwarten. Auch sagen diese

⁷ Vgl. (Statistisches Bundesamt, 2009, S. Kapitel 2.1 und 5)

⁸ Vgl. (ebenda, Kapitel 6)

⁹ Vgl. (ebenda, Kapitel 3.1)