Inhaltsverzeichnis I

Inhaltsverzeichnis   

Seite   

Abbildungsverzeichnis   II

Tabellenverzeichnis. III   

Abk  ürzungsverzeichnis  IV

1  Einführung.  1

2  Ausgangspunkte der GKV.  3

2.1  Historische Entwicklung der GKV  3

2.1.1  Geburtsstunde der GKV und zwei Weltkriege.  3

2.1.2  Wiederherstellung, Neubeginn und Reformen.  6

2.1.3  Ausdehnung der Personenkreise, Leistungen und deren  

Auswirkungen   8

2.1.4  Die vergangenen 20 Jahre  11

2.1.5  Ein kritischer Rückblick.  13

2.2  Die Abgrenzung der GKV zur PKV  17

2.2.1  Generationenvertrag  18

2.2.2  Aufbau und Funktionsweise der GKV  19

2.2.3  Gesundheitsfonds und morbiditätsorientierter  

Risikostrukturausgleich.   24

2.2.4  Gemeinsamkeiten und Unterschiede zur PKV.  27

3  Bestimmungsgründe der Ausgabenentwicklung in der GKV.  30

3.1  Allgemeine Determinanten der Ausgabenentwicklung.  30

3.1.1  Medizinischer und medizinisch-technischer Fortschritt  31

3.1.2  Nachfrageseitige Strukturen und Anreize  34

3.1.2.1  Freifahrerverhalten  34

3.1.2.2  Moral hazard  36

3.1.3  Angebotsseitige Strukturen und Anreize.  38

3.1.3.1  Ambulante Versorgung  38

3.1.3.2  Stationäre Versorgung.  41

3.1.3.3  Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung.  43

3.2  Die spezielle Bedeutung des demografischen Wandels für die  

Ausgabenentwicklung  in der GKV  44

3.2.1  Deutschland schrumpft und altert  45

3.2.2  Was heißt dies für den Arbeitsmarkt?  49

3.2.3  Auswirkungen der demografischen Entwicklung auf die GKV  50

Inhaltsverzeichnis II

3.2.3.1  Der „doppelte Alterungsprozess“  50

3.2.3.2  Medikalisierung vs. Kompression.  52

3.2.3.3  Hebelwirkung des medizinisch-technischen Fortschritts  bei

der  doppelten Alterung.  54

3.2.3.4  Die zukünftige Ausgaben-, Einnahmen- und  

Beitragssatzentwicklung  in der GKV.  55

3.2.3.5  Ist der Generationenvertrag in der GKV noch haltbar?  58

4  Die Vorschläge zur Weiterentwicklung der GKV.  60

4.1  Bürgerversicherung  61

4.1.1  Kernelemente und Ziele der Bürgerversicherung  61

4.1.2  Analyse der Bürgerversicherung.  62

4.2  Gesundheitspauschale  64

4.2.1  Kernelemente und Ziele der Gesundheitspauschale.  64

4.2.2  Analyse der Gesundheitspauschale  65

4.3  Auswirkungen der Reformmodelle auf die Nachhaltigkeitslücke  68

5  Zusammenfassung und Ausblick  69

Literaturverzeichnis   73

Abbildungsverzeichnis III

Abbildungsverzeichnis

Seite

Abbildung 1: Entwicklung der Bevölkerungszahl in Deutschland in Mio. ....................45 Abbildung 2: Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland 2005, 2030 und 2050 in Mio. und Prozent der Gesamtbevölkerung ...............................................47 Abbildung 3: Die Entwicklung der Anzahl der 65-Jährigen bis 79-Jährigen und der über 79-Jährigen in Mio............................................................................48 Abbildung 4: Bevölkerungsentwicklung der Erwerbspersonen im Alter von 20 - 64

Jahren in Mio. ...........................................................................................49 Abbildung 5: Alterspezifische Beiträge und Leistungen der GKV im Jahr 2003...........51 Abbildung 6: Jugend-, Alten- und Gesamtquotient mit den Altergrenzen 20 und 65

Jahren ........................................................................................................58 Abbildung 7: Auswirkungen der Reformvorschläge auf die Nachhaltigkeitslücke der GKV im Vergleich zum Status Quo in Prozent des BIP...........................68

Tabellenverzeichnis IV

Tabellenverzeichnis

Seite

Tabelle 1: Die Entwicklung der Beitragssätze zur KV / SV und der Gesundheitsausgaben im Vergleich zum BIP von 1950 bis 2007 .................15 Tabelle 2: Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern in Mio. Euro...........................30 Tabelle 3: Ausgabenentwicklung der GKV nach Leistungsbereichen von 1995 bis

2050................................................................................................................56

Abkürzungsverzeichnis V

Abkürzungsverzeichnis

BBG............................. Beitragsbemessungsgrenze

BIP............................... Bruttoinlandsprodukt

GKV ............................ gesetzliche Krankenversicherung

KV…………………... Krankenversicherung

KVdR .......................... Krankenversicherung der Rentner

Mio. ............................. Millionen

Morbi-RSA.................. morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich

PKV............................. private Krankenversicherung

RSA ............................. Risikostrukturausgleich

RV ............................... Rentenversicherung

RVO ............................ Reichsversicherungsordnung

SGB ............................. Sozialgesetzbuch

SV................................ Sozialversicherung

1 Einführung 1

1 Einführung

Nie war das Thema gesetzliche Krankenversicherung (GKV) aktueller als heute. Die Medienlandschaft gibt beinahe täglich neue Hiobsbotschaften heraus. Hier ein paar beispielhafte Nennungen: „Das Defizit der Krankenkassen steigt an. Werden weitere Steuermittel benötigt?“. „Ärzte streiken gegen die Honorarreform. Ist die ärztliche Versorgung noch sichergestellt?“. Eine solch brisante Thematik hat zwangsläufig Auswirkungen auf die im September 2009 anstehende Bundestagswahl. Dadurch wird die zukünftige Ausrichtung der GKV eines der entscheidenden Themen der Bundestagswahl.

Ca. 45 Prozent der Wahlberechtigten werden bereits eine Altersrente beziehen oder zumindest in einem der Rente nahen Alter sein. Das zeigt, dass der demografische Wandel ¹ in Deutschland längst begonnen hat. Die Bewältigung der durch den demografischen Wandel ausgelösten Probleme wird die große Herausforderung für die GKV und die anderen Sozialversicherungszweige in den kommenden Jahren. Der Auftrag an die Politik ist somit klar: Die Sozialversicherung (SV) im Allgemeinen und die GKV im Speziellen muss zukunftsfähig aufgestellt werden.

Doch welche Ideen haben die Politiker? Werden die Gefahren einer demografischen Entwicklung überhaupt wahrgenommen? Offensichtlich ja, denn die Leiterin des Bundesministeriums für Gesundheit, Frau Ulla Schmidt, hat am 21.11.2007 den Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen damit beauftragt, ein Sondergutachten zu erstellen. Dieses Sondergutachten wurde Anfang Juli 2009 vorgestellt und trägt den Titel „Koordination und Integration - Gesund-heitsversorgung in einer Gesellschaft längeren Lebens“ ² . Insbesondere geht es in dem Gutachten darum, aktuelle Versorgungsprobleme aufzudecken und Vorschläge zu unterbreiten, wie das Gesundheitssystem zukünftig ausgerichtet werden könnte, um den Herausforderungen - vor allem unter der zu erwartenden demografischen Entwicklung - gerecht zu werden. Außerdem soll dieses Gutachten aufzeigen, welche Auswirkungen eine zukunftsfähige, generationenspezifische Versorgung auf die Ausgaben in der GKV hat. Die Ausgabenentwicklung ist nicht zuletzt deshalb so wichtig, weil die Lohnzusatzkosten einen erheblichen Einfluss auf den Produktions-und Beschäftigungsstandort Deutschland haben. So gewann das Ziel der Beitragssatzstabilität seit Mitte der 70er Jahre immer weiter an Bedeutung. Inzwischen wird

1 Der Begriff „demografischer Wandel“ bezeichnet die Veränderung der Zusammensetzung der Al-

tersstruktur einer Gesellschaft.

2 Die Ergebnisse dieses Gutachtens konnten nicht mehr in dieser Diplomarbeit berücksichtig werden,

da es erst Anfang Juli 2009 veröffentlicht wurde.

1 Einführung 2

innerhalb der GKV von dem Primat der Beitragssatzstabilität gesprochen. Immerhin ist die aktuelle Bundeskanzlerin, Frau Angela Merkel, im Wahlkampf vor 4 Jahren mit dem Ziel aufgetreten, die Abgaben zur SV auf unter 40 Prozent zu senken. Dies wird sie bis zur anstehenden Wahl schaffen, denn der durch die Bundesregierung zum 01.01.2009 festgelegte einheitliche Beitragssatz zur Krankenversicherung (KV) in Höhe von 15,5 Prozent, wurde im Rahmen des Konjunkturpaketes II zum 01.07.2009 auf 14,9 Prozent gesenkt. Ob diese Senkung nachhaltig sein wird, ist fragwürdig. Unter Beachtung der bereits jetzt gasierenden Meldungen in der Presse und der von einigen Krankenversicherungsträgern unter vorgehaltener Hand angekündigten Erhebung eines Zusatzbeitrages, ist ein gesamtgesellschaftlicher Wohlfahrtsgewinn zweifelhaft.

Vor diesen Hintergründen verfolgt die vorliegende Diplomarbeit das Ziel,

• die GKV näher zu betrachten, aktuellen Probleme darzustellen und zu erklären, warum diese Probleme entstanden sind,

• einen Einblick zu geben, warum die Ausgaben und damit auch die Beitragssätze in der GKV stetig ansteigen, welchen Einfluss die demografische Entwicklung diesbezüglich zukünftig haben wird und

• die politischen Lösungsansätze aufzuzeigen, die diese Probleme lösen sollen.

Im 2. Kapitel wird zunächst die geschichtliche Entwicklung der GKV dargelegt. Diese Erläuterung beginnt im Gründungsjahr der GKV und endet mit der aktuellen Ge-sundheitsreform. Des Weiteren werden die beiden Versicherungssysteme in Deutsch-land, GKV und private Krankenversicherung (PKV), gegenübergestellt.

Im Anschluss daran, wird in Kapitel 3 erklärt, wo bisher die Ausgabentreiber in der GKV lagen, welche Einflüsse hinzukommen und welche Auswirkungen dies voraussichtlich auf die Beitragssatzentwicklung haben wird. Der Fokus dieser Betrachtung liegt auf der Entwicklung der Demografie in Deutschland.

Schließlich werden die vorgeschlagenen Lösungen der großen Volksparteien in Deutschland erläutert. Dabei wird auf die Fragen eingegangen, wie sich die SPD und die CDU die zukünftige Ausrichtung der GKV vorstellen und welche Veränderungen vermutlich nach der Bundestagswahl auf die Versicherten zukommen werden.

2 Ausgangspunkte der GKV 3

2 Ausgangspunkte der GKV

Ausgehend von der Kaiserlichen Botschaft 1881 haben sich in den letzten 128 Jahren die 5 Säulen der sozialen Sicherung herausgebildet. ³ Die erste Säule entstand 1883 mit der Einführung der Krankenversicherung für Arbeiter. Mit dem Unfallversicherungsgesetz vom 06.07.1884 wurde die zweite Säule der SV festgelegt. Als Nächstes folgte der Zweig der Rentenversicherung (RV), mit dem Gesetz über die Invaliditäts-und Altersversicherung vom 22.06.1889. Fast vierzig Jahre später, wurde durch das Gesetz vom 16.07.1927 über die Arbeitsvermittlung und Arbeitslosenversicherung, der Zweig der Arbeitslosenversicherung ins Leben gerufen. Schließlich wurde auf Grundlage des Gesetzes vom 26.05.1994 die Pflegeversicherung als jüngster Zweig der deutschen SV zum 01.01.1995 eingeführt.

Das folgende Kapitel wird sich auf die älteste Säule der SV konzentrieren. Zunächst werden die historische Entwicklung der Krankenversicherung dargestellt und die Reformen der Vergangenheit kritisch betrachtet. Anschließend wird die GKV der Gegenwart, mit ihren wichtigsten Grundpfeilern und Funktionen, unter die Lupe genommen. Zur Komplettierung des dualen Versicherungssystems in Deutschland, werden ebenfalls die Wesensmerkmale der PKV dargestellt.

2.1 Historische Entwicklung der GKV

Um die komplexe Funktionsweise der GKV besser verstehen zu können, ist es notwendig, sich zunächst mit ihrer Historie auseinander zu setzen. Wie ist die GKV ent-standen und welche Beweggründe standen damals hinter ihrer Gründung? Was sind die Grundgedanken auf denen die GKV aufbaut? Wie hat sie sich im Laufe der Zeit gewandelt und wo steht sie aktuell? Wenn diese Fragen geklärt sind, werden die aktuellen Probleme der GKV einfacher nachvollziehbar.

2.1.1 Geburtsstunde der GKV und zwei Weltkriege

Die GKV blickt, als ältester Sozialversicherungszweig in Deutschland, auf eine mehr als 125 Jahren alte Geschichte zurück. ⁴ Zweifelsohne gab es schon vor der Bismark´schen Sozialgesetzgebung staatliche Eingriffe mit sozialpolitischem Hinter-grund. ⁵ Beispielsweise wurden durch das Knappschaftsgesetz von 1854 die bisher freiwilligen Knappschaftskassen in erste Pflichtsozialkassen umgewandelt. Aller-

3Vgl. Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (2001), S. 11-15.

4 Vgl. Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (2001), S. 11.

5 Vgl. Döring (2004), S. 11-16.

2 Ausgangspunkte der GKV 4

dings führte erst die Zuspitzung der sozialen Missstände für die Proletarier im Industriezeitalter und die damit einhergehende Zunahme an Einfluss und wachsender politischer Macht der Sozialdemokraten, zu einer verstärkten Ausdehnung sozialstaatlicher Tätigkeit. Somit standen zwei Intentionen hinter der Einführung der SV im Allgemeinen und der GKV im Speziellen. Zum Einen sollte die politisch stärker werdende Sozialdemokratie eingeschränkt werden und zum Anderen gab es eine verbreitete Überzeugung, dass Maßnahmen zur Verbesserung der sozialen Lage der Arbeiterschaft notwendig seien. Vor diesen Hintergründen schuf die Preußische Regierung unter Reichskanzler von Bismarck die SV. ⁶ Als ihre Geburtsstunde gilt die so genannte Kaiserliche Botschaft vom 17.11.1881. So entstand am 15.06.1883 durch die Verkündigung des Gesetzes zur Regelung der Krankenversicherung als erster Zweig der SV die GKV. 7

Ziel dieses Gesetzes war es, die Versicherungspflicht für abhängig Beschäftigte einzuführen. ⁸ Somit konnten auch die Arbeiter mit niedrigem Lohn und instabiler Beschäftigung die Vorzüge des Versicherungsschutzes beanspruchen. Damit war dies gleichzeitig die Entstehung der Solidargemeinschaft innerhalb der GKV: Gesunde zahlten für die Behandlung der Kranken. Schon damals waren die Beiträge lohnabhängig und wurden zu ² / 3 vom Versicherten und zu ¹ / 3 vom Arbeitgeber getragen. Das Leistungsspektrum sah wie folgt aus:

• eine Familienversicherung war möglich, wenn dies in den Statuten der jeweiligen Krankenkasse verankert war,

• Krankengeld ab dem dritten Tag in Höhe von mindestens 50 Prozent des Lohns,

• Anspruch auf Sachleistungen wie z. B. freie medizinische Versorgung oder Arzneimittel ⁹ ,

• Anspruch auf Sterbegeld.

Träger der GKV waren sowohl die Orts-, Betriebs-, Bau und Innungskrankenkassen als auch die Knappschaftskrankenkassen. ¹⁰ Für die Personen, die nicht zwangsläufig einer dieser Krankenkassen zugeordnet waren, trat die Gemeinde-Krankenversicherung ein. Unter bestimmten Voraussetzungen war es Versiche-

6Vgl. Merkens und von Birgelen (1993), S. 7.

7 Vgl. Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (2001), S. 11.

8 Vgl. Döring (2004), S. 20.

9 Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 126-127.

10 Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 127.

2 Ausgangspunkte der GKV 5

rungspflichtigen auch möglich, sich bei einer eingeschriebenen Hilfskrankenkasse ¹¹ zu versichern. Die Patienten konnten sich an jene Leistungserbringer wenden, die einen Vertrag mit der zuständigen Krankenkasse über die medizinische Versorgung abgeschlossen hatten. 12

Der zweite wichtige Abschnitt in der Entwicklung der GKV stellt die Reichsversi-cherungsordnung (RVO) von 1911 dar. ¹³ Sie verstärkte die Wahlmöglichkeiten der Versicherten hinsichtlich des Leistungserbringers. ¹⁴ Zudem wurde die Gemeinde-Krankenversicherung aufgelöst und ihre Aufgaben den Ortskrankenkassen, sowie den neu geschaffenen Landkrankenkassen, übertragen. ¹⁵ Des Weiteren wurde die Versicherungspflicht auf weitere Berufssparten ausgeweitet und eine Versicherungspflichtgrenze für Angestellte eingeführt. Demnach wurden Angestellte nicht versicherungspflichtig, wenn ihr regelmäßiger Jahresarbeitsverdienst 2500 Mark überstieg. 16

Der erste Weltkrieg von 1914 bis 1918 prägte die Zeit zum Jahr 1933. ¹⁷ Der dadurch verursachte Niedergang der Wirtschaft 1929 machten Einschnitte in der GKV unumgänglich. Zum Beispiel wurde eine Krankenscheingebühr von 50 Pfennig erhoben, eine Obergrenze für das Krankengeld vorgeschrieben und die Kassenleistungen auf das Niveau der Regelleistungen beschränkt. Es gab in dieser Zeit allerdings auch Leistungsverbesserungen. Die Wochenhilfe (jetzt: Mutterschaftshilfe) wurde verbessert und auf Familienangehörige ausgedehnt. Zudem wurde die Familienkrankenpflege zur Pflichtleistung einer jeden gesetzlichen Krankenversicherung.

Als die Nationalsozialisten an die Macht kamen, versuchten sie auch die GKV nach ihren Vorstellungen umzugestalten. ¹⁸ Dem Gesetz über den Aufbau der Sozialversicherung von 1934, folgten bis 1938 weiterte 14 Verordnungen. Die Selbstverwaltung wurde durch das Führerprinzip abgelöst. Außerdem wurden zahlreiche Veränderung in der Organisation, Finanzierung und Aufsicht über die Krankenkassen vorgenom-

11Aus den damaligen „eingeschriebenen Hilfskrankenkassen“ sind die heutigen Ersatzkassen er-

wachsen.

12 Vgl. Döring (2004), S. 20.

13 Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 127.

14 Vgl. Döring (2004), S. 20.

15 Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 127.

16 Die Versicherungspflichtgrenze wurde bis 1927 auf 3600 Mark angehoben.

17 Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 127.

18 Vgl. Bundesministerium für Arbeit uns Soziales (2006), S. 127-128.

2 Ausgangspunkte der GKV 6

men. Infolge des Kriegsgeschehens sah sich das Regime gezwungen den Leistungskatalog auszuweiten. Zwischen 1941 und 1943 kam es zu folgenden Erweiterungen:

• Abschaffung der zeitliche Begrenzung der Krankenpflege,

• Verbesserungen beim Krankengeld und den Leistungen für erwerbstätige Mütter,

• zunächst eine Herabsetzung der Krankenscheingebühr von 50 auf 25 Pfennig und schließlich die komplette Abschaffung,

• Einführung der KVdR (Krankenversicherung der Rentner).

2.1.2 Wiederherstellung, Neubeginn und Reformen

Die Gesetze zur sozialen Sicherheit waren auch nach dem Ende des zweiten Weltkrieges weiterhin in Kraft. ¹⁹ In der Nachkriegszeit erließen zwar die amerikanischen, französischen und britischen Besatzungsmächte für ihre jeweilig gültige Besatzungszone andere Gesetze, allerdings änderte dies nichts an der Grundausrichtung der SV. In der Besatzungszone der Sowjetunion hingegen, entstand ein völlig anderes System. Hier wurden die einzelnen Zweige der SV zu einer Einheitsversicherung verschmolzen. 20

Mit der Entstehung der Bundesrepublik Deutschland auf dem Fundamt des Grundgesetzes, wurden die ordnungspolitischen Voraussetzungen für eine soziale Marktwirtschaft geschaffen. ²¹ In diesem Ordnungsrahmen wurde die GKV durch Gesetze an die neuen politischen, wirtschaftlichen und sozialen Gegebenheiten angepasst. So wurde 1951 die Selbstverwaltung ²² wieder eingeführt und 1953 folgte die Anpassung der Sozialgerichtsbarkeit an die neuen rechtsstaatlichen Grundlagen, wie sie im Grundgesetz verankert waren. Zu dem Einbettungsprozess auf Seiten der GKV gehörte zum Beispiel die Schaffung einer gesetzlichen Grundlage zum Zweck der or-ganisatorischen, rechtlichen und aufgabenbezogenen Regelung der Landes- und Bundesverbände der Krankenkassen. ²³ Als flankierende Maßnahme wurde 1956 das Bundesversicherungsamt gegründet.

19 Vgl. Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (2001), S. 14.

20 Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 128.

21 Vgl. Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (2001), S. 14.

22 Das Prinzip der Selbstverwaltung wird unter dem Kapitel 2.2.2 genauer erläutert.

23 Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 128.

2 Ausgangspunkte der GKV 7

In den darauf folgenden fünf Jahren wurden zwei Reformversuche unternommen, um die GKV neu auszurichten. ²⁴ Die Inhalte dieser Reformvorhaben waren unter anderem die Einführung einer Selbstbeteiligung an den Kosten für ärztliche Behandlungen, die Gleichbehandlung von Angestellten und Arbeitern bei der Versicherungspflicht, der Wegfall der Zulassungsbegrenzungen für Kassenärzte und die Aussetzung der Zahlung des Krankengeldes für die Zeit der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber. Allerdings kamen beide Regierungsentwürfe aufgrund des Widerstandes der Ärzte, Arbeitgeber und Gewerkschaften nicht zustande. Das Scheitern dieser beiden Reformvorhaben führte zu einer 25 Jahre lang andauernden Lähmung aller Bestrebungen, dass immer reformierbedürftiger werdende GKV-System von Grund auf neu zu gestalten.

Durch das Gesetz über die Fortzahlung des Arbeitsentgeltes im Krankheitsfall, wurde am 27. Juli 1969 ²⁵ zumindest ein Baustein der zuvor angesprochenen Reformvorhaben umgesetzt. ²⁶ Diese Gesetzesänderung ist in der Darlegung der historischen Entwicklung deshalb so wichtig, weil dadurch eine der Intentionen zur Gründung der GKV stark in den Hintergrund gerückt wurde. Bei der Gründung der GKV im Jahr 1883 stand die Absicht im Vordergrund, die Arbeiter in Folge von Krankheit vor Lohnausfall zu schützen. ²⁷ In den Jahren nach der Gründung der GKV wurde das Gros der Beitragseinnahmen für die Erbringung dieser Geldleistung benötigt. Durch das Gesetz zur Lohnfortzahlung und dem Ausbau der tarifvertraglichen Regelungen, wurde das Risiko der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit von der Versichertengemeinschaft größtenteils auf die Arbeitgeber abgewälzt. ²⁸ Eine finanzielle Entlastung der GKV war zu diesem Zeitpunkt nötig, da die Ausgaben für medizinische Behandlung und Prävention, infolge von Altersstrukturveränderungen, der Ausweitung der Therapiemöglichkeiten und neuartiger Krankheitsszenarien immer weiter anstiegen. ²⁹ Ein weiterer Grund für den Kostenanstieg war, dass ein Umdenken innerhalb der Bevölkerung stattgefunden hat. Das Thema Gesundheit nahm einen immer höheren Stellenwert ein.

24 Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 128-129.

25 Vgl. Lampert und Bossert (2007), S. 329.

26 Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 129.

27 Vgl. Döring (2004) S. 60.

28 Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 129.

29 Vgl. Döring (2004) S. 60.

2 Ausgangspunkte der GKV 8

2.1.3 Ausdehnung der Personenkreise, Leistungen und deren Auswirkungen

Trotz kritischer Ausgabenentwicklung kam es zur stetigen Ausweitung des Personenkreises und Leistungskataloges innerhalb der GKV. ³⁰ Das Ziel der Sozialpolitiker war es, einen möglichst großen Teil der Bevölkerung im GKV System unterzubringen oder zumindest den Zutritt zu ermöglichen. Unter anderem wurden folgende Maßnahmen ergriffen:

• 1968 wurden alle Rentner versicherungspflichtig, ungeachtet der 1956 eingeführten Vorversicherungszeit, die als Voraussetzung zur Aufnahme in die KVdR galt.

• 1971 wurden die Grenzen zur Versicherungspflicht und der Beitragsbemessung auf 75 Prozent der in der RV der Arbeiter geltenden BBG (Beitragsbemessungsgrenze) angehoben. Auf der gleichen Grundlage wurde eine Dynamisierung in der Analogie zur Entwicklung der BBG in der RV der Arbeiter festgelegt.

• Für die selbstständigen Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und die Altenteiler wurde 1972 ebenfalls die Versicherungspflicht eingeführt. Eigens dafür, wurde eine eigenständige landwirtschaftliche Krankenversicherung gegründet und durch separate Versicherungsträger durchgeführt.

• 1975 folgte die Einbeziehung der Behinderten in die GKV. Wenn sie nicht ohnehin durch eine Tätigkeit in einer behindertenspezifischen Einrichtung versicherungspflichtig wurden, bestand für eine Übergangszeit die Möglichkeit eines freiwilligen Beitritts ohne Aufnahmebeschränkungen. Dies führte zu einer erheblichen finanziellen Belastung der GKV und einer entsprechenden Entlastung der Sozialhilfeträger, die zuvor für die finanziellen Aufwendungen im Krankheitsfall aufgekommen waren.

• Im selbem Jahr wurde die Versicherungspflicht für eingeschriebene Studenten und für Praktikanten gesetzlich normiert.

• 1981 wurden letztlich die selbstständigen Künstler und Publizisten mit in die Versicherungspflicht einbezogen.

30 Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 129

2 Ausgangspunkte der GKV 9

Parallel zu der Ausdehnung des versicherungspflichtigen Personenkreises, wurde der Leistungskatalog der GKV wie folgt ausgeweitet ³¹ :

• 1971 wurde der Anspruch auf Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten gesetzlich festgeschrieben.

• 1974 folgte der Rechtsanspruch auf zeitlich unbegrenzte Krankenhauspflege, auf Haushaltshilfe und auf Kinderkrankengeld, inklusive eines Anspruchs auf Freistellung von der Arbeit für die Betreuung eines erkrankten Kindes. Die 1970 eingeführte Krankenscheinprämie wurde wieder gestrichen.

• Mit dem Gesetz über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation von 1974, wurden die gesetzlichen Krankenkassen dazu verpflichtet, alle medizinischen Leistungen zur Rehabilitation zu genehmigen. Die Leistungsgewährung musste nicht erfolgen, wenn ein anderer Träger zuständig war.

• 1975 wurde der Leistungskatalog um die Übernahme der Kosten für die Durchführung straffrei gestellter Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch erweitert.

Aufgrund dieser Leistungserweiterungen war für die medizinische Behandlung nahezu eine Vollabsicherung entstanden. ³² Eine Beteiligung der Versicherten an den Kosten war, bis auf wenige Ausnahmen bei den Medikamenten, nicht mehr gegeben. Der Aufbau einer nahezu gesetzlichen Vollkaskoversicherung ohne Selbstbehalt, wurde erst durch die günstige Entwicklung der Beschäftigungs- und Lohnzuwächse der 50er, 60er und der jungen 70er Jahre möglich. Zusätzlich wurden die Krankenkassen durch das Gesetz zur Lohnfortzahlung sowie der Erhöhung und Dynamisierung der BBG entlastet ³³ . Diese Änderungen führten fast ausschließlich zu positiven Effekten auf der Einnahmenseite.

Doch der Ausbautrend wurde jäh beendet. ³⁴ Fortan entstand eine Debatte über die Kostendämpfung in der GKV, ausgelöst und forciert durch die zunehmende Finanzierungsproblematik im Gesundheitssystem. Die Gründe für die Kehrtwende, hin zur Kostendämpfung, waren unter anderem die Beschäftigungskrise 1973/74 und die damit einhergehende Abschwächung der Lohnentwicklung. Außerdem wurde die Position der Krankenversicherungsträger im gültigen Regelungssystem zu ihren wichtigsten Leistungserbringern (Ärzte, Pharmaindustrie, Apotheken, Krankenhäu- 31Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 129-130.

32 Vgl. Döring (2004), S. 62.

33 Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 129.

34 Vgl. Döring (2004), S. 63.

2 Ausgangspunkte der GKV 10

sern) geschwächt, was wiederum zu einem Anstieg der Ausgaben beitrug. Alleine die Reform der Krankenhausfinanzierung ließ die Aufwendungen der GKV für Krankenhauspflege um jährlich 25 Prozent steigen. ³⁵ Des Weiteren hatten die bereits unter dem Punkt 2.1.1 erwähnten Ausgabentreiber immer noch Bestand und die Ausdehnung des Leistungsanspruches der Versicherten in den vergangen Jahren trug ebenfalls erheblich zur Kostenexplosion bei. Alleine in der Zeitspanne von 1971 bis 1976 erhöhte sich der Beitragssatz um 3,1 Prozentpunkte, von 8,2 Prozent auf 11,3 Prozent.

Infolge dessen gingen die Bestrebungen dahin, die Kostendynamik abzubremsen und die finanzielle Belastbarkeit der Mitglieder nicht weiter ausufern zu lassen. ³⁶ Wiederum folgte eine Reihe von politischen Eingriffen in das Gesundheitssystem. Mit den Kostendämpfungsgesetzen von 1977, 1979 und 1981 sowie der Krankenhausfi-nanzierungsreform von 1984 sollte das Ziel der Beitragssatzstabilität erreicht werden. Dabei konzentrierte sich die Politik auf die Ausgabenseite der GKV. Es wurden Ausgabenbudgets festgelegt und eine einnahmenorientierte Ausgabenpolitik eingeführt.

Dies erforderte eine harte Auseinandersetzungen mit den vielen beteiligen Interessengruppen (Ärzte, Zahnärzte, Apotheken, Pharmaindustrie, Krankenhäusern, nichtärztliche Heilberufe etc.). ³⁷ Oftmals konnten die Interessenverbände ihren Einfluss geltend machen. Dadurch erreichten sie, dass die Eingriffe in die Beziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringer abgeschwächt wurden und stattdessen nur gewisse Leistungen ausgeschlossen oder mit Selbstkostenbeteiligungen belegt wurden.

Ein weiterer wichtiger Eckpfeiler in der Zeit der Kostendämpfung war 1977 die Einführung der Vorstufe zum Risikostrukturausgleich (RSA). ³⁸ Wegen der starken Belastung einiger Kassen aufgrund der hohen Ausgaben für Rentner, wurde ein Finanzausgleich unter den Krankenkassen geschaffen. Ziel des Finanzausgleichs war es, alle Krankenkassen gleichermaßen an den Aufwendungen zu beteiligen. Die Auswirkung dessen war, dass ca. 40 Prozent des Ausgabeniveaus in der GKV gemeinsam gestemmt wurden.

35 Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 130.

36 Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 130.

37 Vgl. Döring (2004), S. 63.

38 Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2006), S. 130.