I

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis.   III

Tabellenverzeichnis. V   

Abk  ürzungsverzeichnis  IX

1  Einleitung.  1

2  Gang der Untersuchung  2

3  Zusammenhang zwischen Krankheit und Armut.  3

3.1  Definition und Messbarkeit von Armut  3

3.2  Krankheitsbedingte Kosten und finanzielle Auswirkungen.  5

3.2.1  Risikofaktor Krankheit.  5

3.2.2  Direkte und indirekte Krankheitskosten  7

3.2.3  Konsequenzen von Krankheitskosten  9

3.2.3.1  Katastrophale Krankheitskosten  9

3.2.3.2  Armut durch Krankheit  10

3.3  Finanzieller Schutz vor Krankheitskosten.  11

3.3.1  Risikomanagementstrategien  11

3.3.2  Versicherung als Instrument des Risikomanagements.  12

3.3.3  Mikrokrankenversicherungen  15

3.3.4  Messmethoden des finanziellen Schutzes durch  

Mikrokrankenversicherungen   17

4  Krankheit und Armut im indischen Kontext  19

4.1  Risikofaktor Krankheit in Indien.  19

4.2  Finanzierung des Gesundheitswesens.  21

4.3  Die Rolle von Mikrokrankenversicherungen in Indien  23

5  Empirische Haushaltsanalyse  25

5.1  Methodische Vorgehensweise  25

5.2  Datenbasis  27

II

5.2.1  Aufbau der Studie und Datenauswahl.  27

5.2.2  Beschreibung der untersuchten Partnermikroversicherungen.  29

5.2.2.1  BAIF  29

5.2.2.2  UPLIFT  30

5.2.2.3  NIDAN.  31

5.2.2.4  DHAN  32

5.2.2.5  VHS.  33

5.2.3  Zusammensetzung der untersuchten Variablen  34

5.2.4  Beschaffenheit der Stichprobenpopulation  36

5.3  Statistische Analyse der Gesundheitsausgaben: Ergebnisse der Studie.  38

5.3.1  Absolute und relative Kosten.  38

5.3.1.1  Kostenkomponenten.  38

5.3.1.2  Gesundheitsausgaben in Relation zum Einkommen.  45

5.3.2  Katastrophale Gesundheitsausgaben.  50

5.3.3  Verarmungseffekte durch Gesundheitsausgaben  53

5.3.3.1  Bestimmung der Armutsgrenzen  54

5.3.3.2  Verarmung durch Krankheitsepisodenkosten  55

5.3.3.3  Verarmung durch direkte und indirekte Krankheitskosten  60

5.3.3.4  Verarmung durch Krankenhauskosten.  65

5.3.3.5  Verarmung durch Mutterschaftskosten.  69

6  Zusammenfassung und Diskussion der Resultate.  72

7  Schlussbemerkungen und Ausblick.  77

8  Anhang  79

Literaturverzeichnis   XI

III

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  2-1: Aufbau der Diplomarbeit.  

Abbildung  5-1: Anzahl der befragten Haushalte (nach Datenbereinigung)  

Abbildung  5-2: Kostenkomponenten einer Krankheitsepisode.  

Abbildung  5-3: Durchschnittliche Anzahl der Haushaltsmitglieder.  

Abbildung  5-4: Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate.  

Abbildung  5-5: Direkte Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate.  

Abbildung  5-6: Indirekte Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate.  

Abbildung  5-7: Komponenten der direkten und indirekten  

Krankheitsepisodenkosten.   

Abbildung  5-8: Krankenhauskosten p.a.  

Abbildung  5-9: Mutterschaftskosten p.a.  

Abbildung  5-10: 3-Monatseinkommen pro Person mit Krankheitsepisoden.  

Abbildung  5-11: Anteile der Krankheitsepisodenkosten am 3-Monatseinkommen.  

Abbildung  5-12: Anteile der direkten Krankheitsepisodenkostem am 3-  

Monatseinkommen.   

Abbildung  5-13: Anteile der indirekten Krankheitsepisodenkosten am 3-  

Monatseinkommen.   

Abbildung  5-14: Anteile der Krankenhauskosten am Jahreseinkommen.  

Abbildung  5-15: Anteile der Mutterschaftskosten am Jahreseinkommen.  

Abbildung  5-16: Katastrophale Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate.  

Abbildung  5-17: Katastrophale direkte Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate.  

Abbildung  5-18: Katastrophale indirekte Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate.  

Abbildung  5-19: Katastrophale Krankenhauskosten p.a.  

Abbildung  5-20: Katastrophale Mutterschaftskosten p.a.  

Abbildung  5-21: Durchschnittseinkommen und Armutsgrenzen pro Person mit  

Krankheitsepisoden  (E) pro 3 Monate.  

Abbildung  5-22: Personen mit Krankheitsepisoden unterhalb der relativen  

Armutsgrenze.   

Abbildung  5-23: Personen mit Krankheitsepisoden unterhalb der offiziellen  

Armutsgrenze.   

Abbildung  5-24: Personen mit Krankheitsepisodenkosten unterhalb der  

alternativen  Armutsgrenze.  

Abbildung  5-25: Paintdrop-Grafik der BAIF-Region: Krankheitsepisodenkosten  

IV

Abbildung  5-26: Paintdrop-Grafik der UPLIFT-Region:  

Krankheitsepisodenkosten.   

Abbildung  5-27: Paintdrop-Grafik der NIDAN-Region:  

Krankheitsepisodenkosten.   

Abbildung  5-28: Paintdrop-Grafik der BAIF-Region: Direkte Krankheitskosten.  

Abbildung  5-29: Paintdrop-Grafik der VHS-Region: Direkte Krankheitskosten.  

Abbildung  5-30: Paintdrop-Grafik der BAIF-Region: Indirekte Krankheitskosten.  

Abbildung  5-31: Paintdrop-Grafik der UPLIFT-Region: Indirekte Kosten.  

Abbildung  5-32: Personen mit Krankenhausaufenthalt (K) unterhalb der relativen  

Armutsgrenze.   

Abbildung  5-33: Personen mit Krankenhausaufenthalt unterhalb der offiziellen  

Armutsgrenze.   

Abbildung  5-34: Personen mit Krankenhausaufenthalt unterhalb der alternativen  

Armutsgrenze.   

Abbildung  5-35: Paintdrop-Grafik der BAIF-Region: Krankenhauskosten.  

Abbildung  5-36: Paintdrop-Grafik der VHS-Region: Krankenhauskosten.  

Abbildung  5-37: Personen mit Mutterschaft (M) unterhalb der relativen  

Armutsgrenze.   

Abbildung  5-38: Personen mit Mutterschaft unterhalb der offiziellen  

Armutsgrenze.   

Abbildung  5-39: Personen mit Mutterschaft unterhalb der alternativen  

Armutsgrenze.   

Abbildung  5-40: Paintdrop-Grafik der UPLIFT-Region: Mutterschaftskosten.  

Abbildung  8-1: Schematische Übersicht über die geografische Lage der  

Partnermikroversicherungen   

V

Tabellenverzeichnis   

Tabelle 5-1:  Haushalte mit Krankheitsepisoden anteilig an den Gesamtdaten.  36

Tabelle 5-2:  Haushalte mit Krankenhausaufenthalten anteilig an den Gesamtdaten.  37

Tabelle 5-3:  Haushalte mit Mutterschaften anteilig an den Gesamtdaten.  37

Tabelle 5-4:  Durchschnittliche Anzahl der Krankheitsepisoden pro Person pro  3

Monate.   39

Tabelle 5-5:  Zusammensetzung der Krankheitsepisodenkosten.  40

Tabelle 5-6:  Übersicht über absolute Prämienzahlungen pro 3 Monate.  41

Tabelle 5-7:  Durchschnittliche Anzahl der Krankenhausaufenthalte p.a.  44

Tabelle 5-8:  Durchschnittliche Anzahl der Geburten pro Person p.a.  45

Tabelle 5-9:  Anteile der Prämienzahlungen am 3-Monatseinkommen.  48

Tabelle 5-10:  Absolute Armutsgrenzen pro Monat.  55

Tabelle 5-11:  Absolute Armutsgrenzen pro 3 Monate und pro Jahr.  55

Tabelle 5-12:  Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch  

Krankheitsepisodenkosten  bei relativen Armutsgrenzen.  57

Tabelle 5-13:  Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch  

Krankheitsepisodenkosten  bei absoluten Armutsgrenzen.  58

Tabelle 5-14:  Einkommen nach direkten und indirekten Krankheitsepisodenkosten  

und  relative Armutsgrenzen pro 3 Monate.  60

Tabelle 5-15:  Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch direkte  

Krankheitsepisodenkosten  (D) bei relativen Armutsgrenzen.  61

Tabelle 5-16:  Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch indirekte  

Krankheitsepisodenkosten  (I) bei relativen Armutsgrenzen.  62

Tabelle 5-17:  Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch direkte  

Krankheitsepisodenkosten  bei absoluten Armutsgrenzen.  62

Tabelle 5-18:  Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch indirekte  

Krankheitsepisodenkosten  bei absoluten Armutsgrenzen.  64

Tabelle 5-19:  Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch Krankenhauskosten  

bei  relativen Armutsgrenzen.  66

Tabelle 5-20:  Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch Krankenhauskosten  

bei  absoluten Armutsgrenzen.  68

Tabelle 5-21:  Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch Mutterschaft  bei

absoluten  Armutsgrenzen.  71

Tabelle 6-1:  Zusammenfassung der Ergebnisse  74

VI

Tabelle 8-1:  Anzahl und Anteile der befragten Haushalte (nach  

Datenbereinigung  )  83

Tabelle 8-2:  Durchschnittliche Anzahl der Haushaltsmitglieder.  83

Tabelle 8-3:  Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate.  84

Tabelle 8-4:  Direkte Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate.  84

Tabelle 8-5:  Indirekte Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate.  84

Tabelle 8-6:  Komponenten der direkten Krankheitsepisodenkosten.  85

Tabelle 8-7:  Komponenten der indirekten Krankheitsepisodenkosten.  85

Tabelle 8-8:  Krankenhauskosten p.a.  85

Tabelle 8-9:  Mutterschaftskosten p.a.  86

Tabelle 8-10:  3-Monatseinkommen pro Person mit Krankheitsepisoden.  86

Tabelle 8-11:  Anteile der Krankheitsepisodenkosten am 3-Monatseinkommen.  86

Tabelle 8-12:  Anteile der direkten Krankheitsepisodenkosten am 3-  

Monatseinkommen.   87

Tabelle 8-13:  Anteile der indirekten Krankheitsepisodenkosten am 3-  

Monatseinkommen.   87

Tabelle 8-14:  Jahreseinkommen pro Person mit Krankenhausaufenthalt.  87

Tabelle 8-15:  Anteile der Krankenhauskosten am Jahreseinkommen.  88

Tabelle 8-16:  Jahreseinkommen pro Person mit Mutterschaft.  88

Tabelle 8-17:  Anteile der Mutterschaftskosten am Jahreseinkommen.  88

Tabelle 8-18:  Katastrophale Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate.  89

Tabelle 8-19:  Katastrophale direkte Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate.  89

Tabelle 8-20:  Katastrophale indirekte Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate.  89

Tabelle 8-21:  Katastrophale Krankenhauskosten p.a.  89

Tabelle 8-22:  Katastrophale Mutterschaftskosten p.a.  90

Tabelle 8-23:  Anzahl der Haushalte nach Gegend: ländlich oder urban.  90

Tabelle 8-24:  Durchschnittseinkommen und Armutsgrenzen pro Person mit  

Krankheitsepisoden  pro 3 Monate.  90

Tabelle 8-25:  Personen mit Krankheitsepisoden unterhalb der relativen  

Armutsgrenze.   91

Tabelle 8-26:  Verarmungstiefe aufgrund von Krankheitsepisodenkosten  bei

relativen  Armutsgrenzen.  91

Tabelle 8-27:  Personen mit Krankheitsepisoden unterhalb der offiziellen  

Armutsgrenze   91

Tabelle 8-28: Personen mit Krankheitsepisodenkosten unterhalb der alternativen

Armutsgrenze. ............................................................................................ 92 Tabelle 8-29: Verarmungstiefe aufgrund von Krankheitsepisodenkosten bei

offiziellen Armutsgrenzen.......................................................................... 92 Tabelle 8-30: Verarmungstiefe aufgrund von Krankheitsepisodenkosten bei

alternativen Armutsgrenzen. ...................................................................... 92 Tabelle 8-31: Personen mit direkten und indirekten Krankheitsepisodenkosten unterhalb der relativen Armutsgrenze........................................................ 93 Tabelle 8-32: Verarmungstiefe aufgrund von direkten Krankheitsepisodenkosten bei relativen Armutsgrenzen. ..................................................................... 93 Tabelle 8-33: Verarmungstiefe aufgrund von indirekten Krankheitsepisodenkosten bei relativen Armutsgrenzen. ..................................................................... 93 Tabelle 8-34: Personen mit direkten und indirekten Krankheitsepisodenkosten unterhalb der offiziellen Armutsgrenze. .................................................... 94 Tabelle 8-35: Personen mit direkten und indirekten Krankheitsepisodenkosten unterhalb der alternativen Armutsgrenze................................................... 94 Tabelle 8-36: Verarmungstiefe aufgrund von direkten Krankheitsepisodenkosten bei offiziellen Armutsgrenzen.................................................................... 94 Tabelle 8-37: Verarmungstiefe aufgrund von direkten Krankheitsepisodenkosten bei alternativen Armutsgrenzen. ................................................................ 95 Tabelle 8-38: Verarmungstiefe aufgrund von indirekten Krankheitsepisodenkosten bei offiziellen Armutsgrenzen.................................................................... 95 Tabelle 8-39: Verarmungstiefe aufgrund von indirekten Krankheitsepisodenkosten bei alternativen Armutsgrenzen. ................................................................ 95 Tabelle 8-40: Durchschnittseinkommen und relative Armutsgrenzen pro Person mit Krankenhausaufenthalt p.a. ................................................................. 96 Tabelle 8-41: Personen mit Krankenhausaufenthalt unterhalb der relativen

Armutsgrenze. ............................................................................................ 96 Tabelle 8-42: Verarmungstiefe aufgrund von Krankenhauskosten bei relativen

Armutsgrenzen. .......................................................................................... 96 Tabelle 8-43: Personen mit Krankenhausaufenthalt unterhalb der offiziellen

Armutsgrenze. ............................................................................................ 97 Tabelle 8-44: Personen mit Krankenhausaufenthalt unterhalb der alternativen

Armutsgrenze. ............................................................................................ 97

Tabelle 8-45: Verarmungstiefe aufgrund von Krankenhauskosten bei offiziellen

Armutsgrenzen. .......................................................................................... 97 Tabelle 8-46: Verarmungstiefe aufgrund von Krankenhauskosten bei alternativen

Armutsgrenzen. .......................................................................................... 98 Tabelle 8-47: Durchschnittseinkommen und relative Armutsgrenzen pro Person

mit Mutterschaft p.a. .................................................................................. 98 Tabelle 8-48: Personen mit Mutterschaft unterhalb der relativen Armutsgrenze........... 98 Tabelle 8-49: Verarmungstiefe aufgrund von Mutterschaftskosten bei relativen

Armutsgrenzen. .......................................................................................... 99 Tabelle 8-50: Personen mit Mutterschaft unterhalb der offiziellen Armutsgrenze. ....... 99 Tabelle 8-51: Personen mit Mutterschaft unterhalb der alternativen Armutsgrenze. ..... 99 Tabelle 8-52: Verarmungstiefe aufgrund von Mutterschaftskosten bei offiziellen

Armutsgrenzen. ........................................................................................ 100 Tabelle 8-53: Verarmungstiefe aufgrund von Mutterschaftskosten bei alternativen

Armutsgrenzen. ........................................................................................ 100

Abkürzungsverzeichnis

AAG Alternative Armutsgrenze AG Armutsgrenze BAIF Bharatiya Agro Industries Foundation CGHS Central Government Health Scheme D Direkte Krankheitskosten DHAN Development of Humane Action Foundation E Episodenkosten ESIS Employee’s State Insurance scheme EUR Euro GDI German Development Institute GIC General Insurance Corporation GTZ Gesellschaft für technische Zusammenarbeit HNP Health, Nutrition and Popluation HPI Human Poverty Index I Indirekte Krankheitskosten ICRIER Indian Council for Research on International Economic Relations ILO International Labor Organization INR Indische Rupien IRDA Insurance Regulatory and Development Authority K Krankenhauskosten KIIs Key Informant Interview/s KKVS Kadamalai Kalanjia Vattara Sangam M Mutterschaftskosten MBP Microenterprise Best Practices NIACL New India Assurance Company Limited NIC National Insurance Company NROs Nichtregierungsorganisation/en OAG Offizielle Armutsgrenze OECD Organization for Economic Cooperation and Development OIC Oriental Insurance Company OOPS Out of Pocket Spendings UIIC United India Insurance Company UNDP United Nations Development Programme

USD US Dollar VHS Voluntary Health Services WHO World Health Organization

Umrechnungskurse (Jahresdurchschnitt 2005) ¹ :

USD 1,00 entspricht INR 43,99 EUR 1,00 entspricht INR 54,51

¹ Vgl.: Deutsche Bundesbank (2006): Devisenkursstatistik, Januar 2006. Statistisches Beiheft zum Mo-

natsbericht 5, Frankfurt a.M., S. 31.

1 Einleitung

Krankheit gilt weltweit als die häufigste Ursache für Armut und stellt eine große Her-ausforderung für die Menschheit dar. Die Armutsbekämpfung nimmt eine zentrale Rolle in der Entwicklungszusammenarbeit ein. Dies äußert sich beispielsweise darin, dass die Halbierung der Armut bis zum Jahre 2015 das erste Ziel der Millenniums-

Entwicklungsziele ist. ² Mit diesem Ziel geht die Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen als Menschenrecht einher, welche erstmals 1978 in der „Alma-Ata Deklara-

tion“ ³ gefordert wurde. Bis heute stellt der Schutz vor den krankheitsbedingten, finanziellen Auswirkungen, besonders von Personen außerhalb des formellen Sektors, welt-

weit einen wesentlichen Aspekt der Entwicklungspolitik dar. ⁴ Finanzieller Schutz einkommensschwacher und benachteiligter Bevölkerungsschichten ist ein entscheidendes Element der Armutsreduzierung und rechtfertigt gleichzeitig die Existenz von Mikrokrankenversicherungen.

Das Ziel der vorliegenden Arbeit mit dem Titel „Finanzieller Schutz armer Bevölkerungsschichten durch Mikrokrankenversicherungen in Indien - Eine empirische Analyse“ besteht darin, die finanziellen Auswirkungen krankheitsbedingter Kosten und Schutzfunktionen von Mikrokrankenversicherungen zu erläutern. Ferner soll ein theoretischer Überblick über Gesundheitsausgaben und deren Auswirkungen hinsichtlich Armut im Allgemeinen und speziell im indischen Kontext gegeben werden, um anschließend eine empirische Analyse anhand von Daten einer Haushaltsbefragung im Rahmen

des Projektes „Strengthening Micro Health Insurance Units for the Poor in India“ ⁵ durchzuführen. Bislang existieren nur wenige Studien zu dieser Thematik und Daten zur Weiterentwicklung des Mikroversicherungssektors werden dringend benötigt. Anhand der erhobenen Daten soll überprüft werden, ob die in den jeweiligen Regionen Indiens tätigen Mikrokrankenversicherungen ihre Mitglieder finanziell effektiv vor den krankheitsbedingten Konsequenzen schützen. Es wird dabei die Perspektive der Versicherten bzw. Nicht-Versicherten eingenommen und nicht die Effizienz (Kosten-Nutzen-Analyse) der einzelnen Organisationen untersucht.

² Vgl.: United Nations Development Programme (UNDP) (2003): Human Development Report 2003.

Millennium Development Goals: A compact among nations to end human poverty. New York, S. 1.

³ Vgl.: World Health Organization (WHO) (1978): Declaration of Alma-Ata. International Conference

on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978, S. 1,

URL: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf [Stand 11.03.2006].

⁴ Vgl.: Peters, David H. et al (2002): Better Health Systems for India's Poor: Findings, Analysis, and

Option. Hrsg. von: Weltbank: Human Development Network. Health, Nutrition, and Population

(HNP) Series, Washington D.C. S. 250 f.

⁵ Zum aktuellen Informationsstand siehe: Strengthening Micro Health Insurance Units for the Poor in

India, URL: http://www.microhealthinsurance-india.org [Stand 30.04.2006].

Im folgenden Kapitel wird der Untersuchungsverlauf näher vorgestellt.

2 Gang der Untersuchung

Die Vorgehensweise dieser Arbeit wird anhand der Abbildung 2-1 veranschaulicht, wobei sichtbar wird, dass die theoretischen Kapitel 3 und 4, sowie der empirische Teil (Kapitel 5) als zentrale Elemente den Kern dieser Arbeit bilden, welche anschließend in Kapitel 6 zusammengeführt und diskutiert werden.

Abbildung 2-1: Aufbau der Diplomarbeit.

Quelle: Eigene Darstellung.

Das theoretische Gerüst besteht aus zwei Elementen, wobei in Kapitel 3 der allgemeine Zusammenhang zwischen Krankheit und Armut behandelt wird und sich Kapitel 4 speziell auf den indischen Kontext bezieht. Zunächst wird in Kapitel 3.1 der Armutsbegriff definiert und verschiedene Methoden zur Messung von Armut vorgestellt, da dies die Grundlage für das weitere Vorgehen bildet. Daraufhin wird der Risikofaktor Krankheit und die damit verbundenen finanziellen Konsequenzen in Kapitel 3.2 erläutert. Krank-

heitsbedingte Kosten ⁶ , welche sich in direkte und indirekte Kosten gliedern, können katastrophale Auswirkungen besonders für einkommensschwache Personen haben, zu Verarmung führen sowie Armut verstärken. Aufgrund dessen werden in Kapitel 3.3 mögliche Schutzmechanismen erörtert. Das Instrument Versicherung wird gegenüber anderen Risikomanagementstrategien abgegrenzt und die Mikrokrankenversicherungen als strategisches Instrument für einkommensschwache und benachteiligte Personen vorgestellt. Daraufhin werden die Kriterien des finanziellen Schutzes spezifiziert und Messmethoden behandelt. Die finanziellen Risiken, welche durch Krankheit auf die

⁶ In dieser Arbeit werden Kosten und Ausgaben aus der Sicht der Haushalte synonym verwendet. In der

Betriebwirtschaftlehre unterscheidet man zwischen diesen beiden Begriffen. Vgl.: Schierenbeck, Hen-ner (2000): Grundzüge der Betriebswirtschaftslehre. 15., überarb. und erw. Auflage, München, Wien,

S. 507 ff.

einkommensschwachen Personen in Indien wirken, werden in Kapitel 4.1 dargestellt. Daran schließt sich eine nähere Betrachtung der Finanzierung des indischen Gesundheitswesens (Kapitel 4.2) an, um die Bedeutung von Mikrokrankenversicherungen für die Personen, welche unzureichend durch andere Schutzmechanismen abgesichert sind, in Kapitel 4.3 herauszustellen.

Ob Mikroversicherungen effektiv vor den katastrophalen Konsequenzen von krankheitsbedingten Kosten und der damit verbundenen Verarmung schützen, wird in einer empirischen Studie in Kapitel 5 untersucht. Die entsprechenden Daten wurden im Rahmen einer Haushaltsbefragung erhoben. Zusätzliche Informationen stammen aus Interviews mit Mitarbeitern, Mitgliedern und Nicht-Mitgliedern der jeweiligen Mikroversicherungen. Spezielle Informationen über die einzelnen Organisationen wurden aus „Key

Informant Interviews“ ⁷ (KIIs) mit Managern der Mikroversicherungen generiert. Die Studie gliedert sich in drei Schritte, wobei vorab die methodische Vorgehensweise detailliert in Kapitel 5.1 erläutert wird. In einem zweiten Schritt wird die Datenbasis in Kapitel 5.2 vorgestellt und schließlich werden die Ergebnisse der statistischen Auswertungen in Kapitel 5.3 präsentiert.

In Kapitel 6 werden die Ergebnisse der empirischen Studie zusammengefasst und interpretiert. Dabei werden die Merkmale der erfolgreichen Mikroversicherungen herausgearbeitet und Gründe für das Versagen von finanziellen Schutzmechanismen anhand der verschiedenen Restriktionen in den Leistungspaketen zusammengestellt. Die Schlussbemerkungen und der Ausblick finden sich in Kapitel 7.

3 Zusammenhang zwischen Krankheit und Armut

3.1 Definition und Messbarkeit von Armut

Voraussetzung für alle Untersuchungen, Messungen und Diskussionen über arme Bevölkerungsgruppen ist die Begriffsbestimmung von Armut. Armut im Allgemeinen ist ein „Ausdruck zeitlich und räumlich divergierender Standardisierungen von Grundbedürfnissen, Lebensbedingungen und -qualitäten, von denen Unterversorgung und Sub-

standards als Armut abgeleitet werden.“ 8

Da verschiedene Indikatoren zur Definition von Armut beitragen, ist Armut ein multidimensionales Phänomen. Man unterscheidet grundsätzlich zwischen nicht-monetären und monetären Armutsindikatoren. Die nicht-monetäre Dimension bezieht sich auf Ge-

⁷ KIIs sind qualitative Interviews mit Personen, die Wissen über die zu erkundende Thematik haben.

Vgl.: USAID Center for Development Information and Evaluation (1996): Conducting Key Informant

Interviews. Washington D.C., S. 1 ff., URL: http://pdf.dec.org/pdf_docs/PNABS541.pdf [Stand

21.04.2006].

⁸ Dietz, Berthold (1997): Soziologie der Armut. Eine Einführung. Frankfurt a.M., New York, S. 83.

sundheit, Bildung oder Nahrung und die monetäre Dimension beinhaltet Konsumausga-

ben oder Einkommen. ⁹ Dementsprechend wird zwischen menschlicher Armut (human poverty) und Einkommensarmut (income poverty) unterschieden, wobei letztere eine Fokussierung auf das Einkommen als Armutsdimension darstellt. Der Schwerpunkt dieser Arbeit liegt auf der Einkommensarmut im Rahmen des so genannten ressourcenba-sierten Ansatzes ¹⁰ , wobei ein Zusammenhang mit der nicht-monetären Größe Gesundheit hergestellt wird.

Die Messung der Einkommensarmut basiert auf der Festlegung von Grenzwerten in

Form von Armutslinien (poverty lines). ¹¹ Die Unterschreitung einer Armutslinie (Verarmung) führt dazu, dass eine Person als arm bezeichnet wird. Zur Bestimmung der Armutsgrenzen gibt es sowohl relative, als auch absolute Ansätze. Relative Armut wird anhand eines bestimmten Anteils einer Bezugsgröße wie dem Einkommen einer Region (pro Person) gemessen. Unter absoluter Armut versteht man einen festen, vorab definierten Existenzgrenzwert. Im Rahmen der Bestimmung der absoluten Armut gibt es wiederum mehrere Ansätze, welche häufig auf einem Mindestniveau an Nahrung bzw. Kalorien pro Tag basieren. Eine internationale Variante der absoluten Armutsgrenze ist

der Grenzwert von einem US-Dollar (USD) Kaufkraft am Tag. ¹² Die unterschiedlichen Konzepte der relativen und absoluten Armutsbestimmung werden im Folgenden hinsichtlich ihrer Vor- und Nachteile betrachtet. Im Rahmen der relativen Armutsdefinition wird Armut im Verhältnis der regional typischen Lebensumstände definiert. Armen Bevölkerungsschichten mangelt es demnach an Ressourcen, um ausreichend Nahrungsmittel zu erwerben, an sozialen Aktivitäten teilzunehmen oder einen üblichen Lebensstandard zu erlangen. Ein Vorteil dieser Definition einer Armutsgrenze besteht in der Berücksichtigung regionaler Besonderheiten. Dagegen liegt ein Nachteil darin, dass ein Anstieg der Armut in einer Region durch allgemeine Einkommenssteigerungen entstehen kann. Wenn die einkommensstärkeren Personen überproportionale Verbesserungen erfahren, steigt die relative Armut, obwohl sich der Lebensstandard aller Personen verbessert hat. Umgekehrt sinkt die relative Armut mit fallenden Ein- ⁹ Vgl.: Coudouel, Aline; Hentschel, Jesko S.; Wodon, Quentin T. (2002): Poverty Measurement and

Analysis. Core Techniques and Cross-Cutting Issues. In: Klugman, Jeni, hrsg. von: Weltbank: A

Sourcebook for Poverty Reduction Strategies (2-volume set), Band 1, S. 27-74, S. 30 ff.;

URL: http://povlibrary.worldbank.org/files/5467_chap1.pdf [Stand 10.03.2006].

¹⁰ Vgl.: UNDP (2000): Human Development Report 2000. Human rights and human development. New

York, S. 17.

¹¹ Einkommen als Indikator für Armut wird auch von der Weltbank und der WHO verwendet. Im Rah-

men des Ansatzes menschlicher Armut wird der Human Poverty Index (HPI) berechnet. Dabei werden

Kriterien wie Bildungschancen, Lebenserwartung usw. berücksichtigt. Vgl.: UNDP (2000), S. 18.

¹² Vgl.: Nuscheler, Franz (2004): Lern- und Arbeitsbuch Entwicklungspolitik. 5. völlig neu bearbeitete

Auflage, Bonn, S. 144 ff.

kommen einer Region, beispielsweise bedingt durch eine Katastrophe. ¹³ Absolute Armutsgrenzen erhöhen die Vergleichbarkeit und stellen gerade in einkommensschwachen

Gebieten einen aussagekräftigen Ansatz dar. ¹⁴ Ein Nachteil der absoluten Armutsgrenzen besteht in der Definition und Auswahl der Bestandteile sowie der praktischen An-

wendbarkeit, da die Festlegung eines Grenzwertes manipulationsanfällig ist. ¹⁵ In der Literatur herrscht Uneinigkeit darüber, welche der beiden Methoden die aussage-kräftigere ist, so dass es sinnvoll sein kann, mehrere Varianten zu verwenden. ¹⁶ Man berechnet unabhängig von der Armutsgrenzenvariante den Anteil der Personen einer bestimmten Gruppe bzw. die Häufigkeit (incidence) von Personen, die unter dem jeweiligen Grenzwert leben. Ein weiteres Maß für Armut ist die so genannte Armutslücke (poverty gap), welche die durchschnittliche negative Abweichung von der Armutsgren-ze, die Armutstiefe, misst. 17

Im Folgenden werden die mit Krankheit verbundenen Risiken und deren finanzielle Konsequenzen bzw. Bestandteile, sowie deren katastrophale Auswirkungen und Verarmungseffekte bei einkommensschwachen Bevölkerungsschichten eingehend behandelt.

3.2 Krankheitsbedingte Kosten und finanzielle Auswirkungen

3.2.1 Risikofaktor Krankheit

Zunächst wird der Risikobegriff definiert, um daraufhin auf Krankheit als einen be-stimmten Risikofaktor ¹⁸ einzugehen. „Unter Risiko wird herkömmlich die Gefahr des Eintritts unerwünschter Entwicklungen (Vorgänge) und Zustände (Ereignisse) verstan-

den. Nach dieser engen Definition ist Risiko etwas Negatives“ ¹⁹ . Risiko wird „von Gewissheit (mit Wahrscheinlichkeit eins) und Unsicherheit (unter der keine Wahrschein-

lichkeit zugeordnet werden kann)“ ²⁰ abgegrenzt. Man verwendet den Risikobegriff häufig im ökonomischen Kontext, in welchem „die Eintrittswahrscheinlichkeit und die

¹³ Vgl.: Duclos, Jean-Yves; Araar, Abdelkrim (2005): Poverty and Equity: Measurement, Policy and

Estimation with DAD. Prelimary Version, Quebec, S. 103 f.

¹⁴ Vgl.: Coudouel/Hentschel/Wodon (2002), S. 33.

¹⁵ Vgl.: Duclos/Araar (2005), S. 93.

¹⁶ Vgl.: Ebd., S. 92 ff; siehe vertiefend: Madden, David (2000): Relative and Absolute Poverty Lines. A

new approach. In: Review of Income and Wealth, Band 46, Nr. 2, S. 181-199.

¹⁷ Vgl.: Coudouel/Hentschel/Wodon (2002), S. 34 f. sowie Details zur Berechnung: Weltbank (o.J.):

Poverty impact of health care payment. Quantitative Techniques for Health equity Analysis Nr. 19.

S. 1 ff., URL: http://siteresources.worldbank.org/INTPAH/Resources/Publications/Quantitative-

Techniques/health_eq_tn19.pdf [Stand 07.12.2005]; Duclos/Araar (2005), S. 47 f.

¹⁸ Zur vertiefenden Informationen über Krankheitsrisiken siehe WHO (2002): The World Health Report

2002 - Reducing Risk, Promoting Healthy Life. Genf.

¹⁹ Ziegenbein, Klaus (2002): Controlling. Hrsg. von: Olfert, Klaus: Kompendium der praktischen Be-

triebswirtschaft. 7. überarbeitete Auflage, Ludwigshafen (Rhein), S. 56. Im Original wird „eng“ kursiv

und „Negatives“ fett gedruckt.

²⁰ Gottschalk-Mazouz, Niels (2002): Risiko. In: Düwell, Marcus; Hübenthal, Christian; Werner, Micha

H. (2002): Handbuch Ethik, Stuttgart, S. 485-491, S. 485.

Schwere der Konsequenzen“ ²¹ den Untersuchungsgegenstand darstellen. Jeder Mensch ist verschiedenen Lebensrisiken ausgesetzt, wobei man allgemein zwischen ökologischen, ökonomischen sowie politischen Risiken unterscheidet. Krankheit, Verletzung und Behinderung gehören neben Hunger, Alter und Tod zu den Lebenszyk-

lusrisiken, durch welche besonders arme Bevölkerungsgruppen verwundbar sind. ²² Verwundbarkeit (vulnerability) wird in diesem Zusammenhang als eine Funktion der Vermögenssituation eines Haushalts, der Art des Risikos und der jeweiligen Schutzme-

chanismen definiert. 23

Es existieren zwei unterschiedliche Arten von Krankheitsrisiken, welche von der jeweiligen Eintrittswahrscheinlichkeit und der Höhe der Kosten abhängen. Risiken mit hoher Eintrittswahrscheinlichkeit und geringen Kosten (z.B. leichte Verletzungen) unterscheiden sich von denen mit geringer Eintrittwahrscheinlichkeit und hohen Kosten (z.B.

Herzinfarkt). ²⁴ Des Weiteren werden Krankheitsrisiken, abgesehen von Epidemien, als idiosynkratische Risiken charakterisiert. Idiosynkratische Risiken sind solche Risiken, die nicht zwischen den einzelnen Mitgliedern einer Region korrelieren bzw. unabhängig voneinander sind. Krankheiten, welche sich zu Epidemien entwickeln, erfüllen dieses

Kriterium nicht und werden deswegen als kovariant klassifiziert. ²⁵ Krankheitsrisiken werden im Folgenden aus der Perspektive der betroffenen Haushalte

betrachtet. ²⁶ Der individuelle Grad der Gefährdung durch das Risiko Krankheit wird durch unterschiedlichste Faktoren beeinflusst. Die Höhe der öffentlichen Gesundheitsausgaben sowie der Anteil dieser Gesundheitsausgaben, der die einkommensschwachen Bevölkerungsschichten erreicht, spielen eine wichtige Rolle. Ebenso hängt der Grad des finanziellen Risikos davon ab, welche Leistungen kostenlos angeboten werden, welche Kosten mit der Inanspruchnahme von Leistungen (z.B. Zuzahlungen zu Behandlungen (copayments), Transport, Verpflegung) verbunden sind und schließlich wie sich der

²¹ Zweifel, Peter; Eisen, Roland (2003): Versicherungsökonomie. 2. verbesserte Auflage, Berlin u.a.,

S. 34.

²² Vgl.: Ortiz, Isabel (2001): Strategies for Improved Social Protection: Social Protection in Asia and the

Pacific. Asian Development Bank, Manila, S. 6, URL:

http://www.adb.org/Poverty/Forum/pdf/Ortiz.pdf [Stand 20.01.2006].

²³ Vgl.: Jütting, Johannes (2005): Health Insurance for the Poor in Developing Countries. Burlington,

S. 13. Auf die möglichen Schutzmechanismen wird in Kapitel 3.3, S. 11 ff. näher eingegangen.

²⁴ Vgl.: Dror, David M.; Jacquier, Christian (2001): Micro-Insurance: Extending Health Insurance to the

Excluded. Asian Development Bank, Manila, S. 11, URL:

http://www.adb.org/Poverty/Forum/pdf/Dror.pdf [Stand 21.01.2006].

²⁵ Vgl.: Holzmann, Robert; Jørgensen, Stehen (2000): Social Risk Management: A New Conceptual

Framework for Social Protection and Beyond. Hrsg. von: Weltbank, Social Protection Discussion Pa-

per Nr. 0006, Washington D.C., S. 11 f.; ebenso Ahuja, Rajeev; Jütting, Johannes (2004): Are the

Poor Too Poor to Demand Health Insurance? Hrsg. von: Indian Council For Research On Interna-

tional Economic Relations (ICRIER), Working Paper Nr. 118, Neu Delhi, S. 3.

²⁶ Alternative Vorgehensweisen können darin bestehen, die Makroperspektive einer Volkwirtschaft, die

Perspektive von Versicherungen oder die von Gesundheitsdienstleistern einzunehmen.

Zugang zu Krankenversicherungsprodukten gestaltet. ²⁷ Krankheiten verursachen sowohl nicht-ökonomische, als auch ökonomische Kosten. Nicht-ökonomische Kosten umfassen Schmerzen, verminderte Freizeitaktivitäten, Ausschluss von sozialen Aktivitäten sowie Risiken von Behinderungen und Tod. Da die ökonomischen Kosten den Untersuchungsgegenstand darstellen, werden die nichtökonomischen im Rahmen dieser Arbeit nicht weiter untersucht. In diesem Zusammenhang dienen die ökonomischen Kosten als Indikatoren für die durch Krankheit entstan-

denen finanziellen Belastungen einkommensschwacher Bevölkerungsschichten. ²⁸ Krankheitsbedingte Kosten treten als Konsequenzen von ungeplanten und ungewollten Krankheitsfällen auf, so dass sich diese grundsätzlich von anderen Ausgaben wie beispielsweise dem Kauf von Konsumgütern unterscheiden. Aufgrund der unsicheren Eintrittswahrscheinlichkeit können krankheitsbedingte Schäden bei der Abwesenheit von Absicherungsmechanismen allein durch Einschränkungen in anderen Bereichen finan-

ziert werden. ²⁹ Je höher die krankheitsbedingten Direktzahlungen (out of pocket spendings (OOPS)) sind, desto eher werden arme Personen von bestimmten Leistungen aus-geschlossen. 30

Die gesamten krankheitsbedingten Kosten gliedern sich wiederum in direkte und indirekte Kosten, wobei deren Abgrenzung voneinander und deren Messbarkeit komplex

und teilweise umstritten ist. ³¹ Dieses Spannungsfeld wird im folgenden Kapitel eingehend thematisiert.

3.2.2 Direkte und indirekte Krankheitskosten

Gesundheitsausgaben treten auf direkte und indirekte Art und Weise auf, direkt als Kos-

ten pro Krankheitsfall und indirekt im Rahmen von Einkommensreduktionen. ³² Direkte Kosten stellen eine finanzielle Belastung unmittelbar verbunden mit der Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen dar, wie beispielsweise Diagnostik-, Behandlungskosten oder Kosten für Medikamente. Diese direkten Kosten werden teilweise in

²⁷ Vgl.: Dror/Jacquier (2001), S. 4.

²⁸ Vgl.: Asfaw, Abay (2003): Costs of Illness, Demand for Medical Care, and the Prospect of Commu-

nity Health Insurance Schemes in the Rural Areas of Ethiopia. Hrsg. von: Heidhues, Franz; von

Braun, Joachim: Development Economics and Policy, Band 34, Frankfurt a.M. u.a., S. 42 ff.

²⁹ Vgl.: Wagstaff, Adam; van Doorslaer, Eddy (2001): Paying for Health Care. Quantifying Fairness,

Catastrophe and Impoverishment, with applications to Vietnam, 1993-98. Hrsg. von: Weltbank, Poli-

cy Research Working Paper Nr. 2715, Washington D.C., S. 25 ff.; weitere Ausführungen zu den

Auswirkungen von Krankheitskosten auf Armut siehe Kapitel 3.2.3.2, S. 10 f.

³⁰ Vgl.: Narayan, Deepa et al. (2000): Voices of the Poor. Crying out for Change. Hrsg. von: Weltbank,

Washington D.C., S. 103.

³¹ Vgl.: Asfaw (2003), S. 42.

³² Vgl.: Hodgson, T. A. (1994): Cost of Illness in Cost-Effectivness Analysis. In: PharmacoEconomics,

Band 6, Nr. 6, S. 536-552, S. 536 ff.; Asfaw (2003), S. 51; Ahuja/Jütting (2004), S. 3.

monetäre und temporale Kosten gruppiert, ³³ wobei der Fokus dieser Arbeit auf den monetären Kosten liegt. Eine weitere Unterteilung der direkten Kosten erfolgt in medizini-sche und nicht-medizinische Kosten. 34

Indirekte Kosten beinhalten die Opportunitätskosten, welche als Folge einer Krankheit auftreten wie zum Beispiel der Verdienstausfall einer kranken Person sowie der beglei-tenden Haushaltsmitglieder während und im Anschluss an eine Krankheit. ³⁵ Einige Kostenkomponenten wie Transportkosten, Finanzierungskosten bei Kreditaufnahme sowie Nahrungsmittelkosten während eines Krankenhausaufenthaltes (des Patienten und der Begleitpersonen) werden in der Literatur uneinheitlich verwendet. Eine

Vielzahl von Autoren ³⁶ definiert indirekte Kosten ausschließlich als die Opportunitätskosten des Einkommens. In einigen Fällen werden zusätzlich die Finanzierungs- ³⁷ oder Transportkosten ³⁸ als indirekte Kosten klassifiziert. Nachdem die Problematik der Abgrenzung zwischen direkten und indirekten Kosten verdeutlich wurde, werden direkte Kosten in dieser Arbeit als solche Kosten definiert, die in engem Zusammenhang mit dem Gesundungsprozess (medizinische Kosten) stehen. Alle anderen Kosten wie Einkommensausfall-, Finanzierungs-, Transport- oder Nahrungsmittelkosten werden als indirekte Kosten klassifiziert. Direkte Kosten sind im Gegensatz zu den indirekten leichter zu quantifizieren, da die Erstgenannten unmittelbare Abflüsse von Zahlungsmitteln eines Haushalts darstellen, während die Letztgenannten sowohl aktuelle als auch zukünftige Belastungen umfassen, welche größtenteils approximiert werden müssen. Somit sind Daten, welche direkte

Kosten betreffen, zuverlässiger bestimmbar als solche der indirekten Kosten. ³⁹ Asfaw erläutert in diesem Zusammenhang die Gründe dafür, dass zu hohe oder zu geringe Be-

träge im Rahmen der Bestimmung der indirekten Kosten approximiert werden. ⁴⁰ Die

³³ Vgl.: Asfaw (2003), S. 51 f.

³⁴ Vgl.: Goossens, Marielle E. et al. (2000): The cost diary: a method to measure direct and indirect costs

in cost-effectiveness research. In: Journal of Clinical Epidemiology, Band 53, Nr. 7, S. 688-695,

S. 691.

³⁵ Vgl.: McIntyre, Diane et al. (2006): What are the economic consequences for households of illness

and of paying for health care in low- and middle-income country contexts? In: Social Science &

Medicine, Band 4, Nr. 62, Februar 2006, S. 858-865, S. 859 f.

³⁶ Vgl.: Hodgson (1994), S. 537; Asfaw (2003), S. 51 f.; Drechsler/Jütting (2004), S. 1; McIntyre et al.

(2006), S. 860.

³⁷ Vgl.: Gumber, Anil (2001): Hedging The Health of The Poor. The Case for Community Financing in

India. Hrsg. von: Weltbank: Health, Nutrition and Population (HNP) Diskussion Paper, Washington

D.C., S. 8.

³⁸ Vgl.: Criel, Bart et al. (1999): The Bwamanda hospital insurance scheme: effective for whom? A

study of its impact on hospital utilization patterns. In: Social Science and Medicine, Band 48, Nr. 7,

S. 897-911, S. 909; International Labor Organization (ILO) (2002): Extending Social Protection in

Health Through Community Based Health Organisations-Evidence and Challenges. Universitas Pro-

gramme (Discussion Paper), Genf, S. 13.

³⁹ Vgl.: McIntyre et al. (2006), S. 860.

⁴⁰ Vgl.: Asfaw (2003), S. 543.

meisten Studien, in welchen Gesundheitsausgaben analysiert werden, beziehen sich aus den genannten Gründen hauptsächlich auf direkte Kosten. Bisherige Untersuchungen, welche beide Kostenkomponenten beinhalten, ergeben, dass die indirekten Kosten viel-fach die direkten übersteigen. 41

Direkte Kosten bedingen das Entstehen von indirekten Kosten, da mit jeder Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen, welche direkte Kosten verursacht, indirekte Kosten anfallen. Dies stellt gleichzeitig einen Begründungsansatz dafür dar, dass im Krankheitsfall Gesundheitsdienstleistungen trotz geringer Behandlungskosten oder nominal kostenfreier Behandlung nicht in Anspruch genommen werden (z.B. wegen hoher

Transportkosten). ⁴² Einkommensschwache Haushalte sind besonders stark von indirekten Kosten (z.B. Finanzierungskosten) betroffen, da ihnen häufig keine adäquate Möglichkeiten des Risikomanagements, welche in Kapitel 3.2.3.2 spezifiziert werden,

zugänglich sind. 43

Da absolute Kosten isoliert betrachtet nicht ausreichend Auskunft über die finanziellen Auswirkungen auf die Gesamtsituation der jeweiligen Person geben, wird das Einkommen als Referenzgröße hinzugezogen.

3.2.3 Konsequenzen von Krankheitskosten

3.2.3.1 Katastrophale Krankheitskosten

Die Bestimmung, ob Kosten katastrophal sind, erfolgt anhand des Anteils der Gesundheitsausgaben am Einkommen und dient als Indikator für die Auswirkungen von Krankheitskosten. Auf diese Art und Weise wird die individuelle Zahlungsfähigkeit (capacity to pay) berücksichtigt. Da allerdings aus den so ermittelbaren, durchschnittlichen Kosten die Konsequenzen für die einzelnen Personen nicht ersichtlich werden,

zieht man, wie auch bei der Messung von Armut, ⁴⁴ Grenzwerte zur Beurteilung hinzu. Während kontextbezogen ein gewisser Anteil des Einkommens als akzeptabel gilt, sind die Auswirkungen von Krankheitskosten dann katastrophal, wenn sie den Grenzwert

überschreiten. ⁴⁵ Als katastrophal werden krankheitsbedingte Ausgaben definiert, sobald

⁴¹ Vgl.: McIntyre et al. (2006), S. 861.

⁴² Vgl.: Carrin,Guy; Waelkens, Maria-Pia; Criel, Bart (2005): Community-based health insurance in

developing countries: a study of its contribution to the performance of health financing systems. In:

Tropical Medicine and International Health, Band 10, Nr. 8, S. 799-811, S 801f.

⁴³ Vgl.: Drechsler, Denis; Jütting, Johannes (2005): Private Health Insurance in Low and Middle-Income

Countries Scope, Limitations, and Policy Responses. Draft version, hrsg. von: OECD Development

Centre, Issy-les-Moulineaux, S. 9,

URL: http://hc.wharton.upenn.edu/impactconference/drechsler_031005.pdf [Stand 03.02.2006].

⁴⁴ Vgl.: Kapitel 3.1, S. 3 f.

⁴⁵ Vgl.: Wagstaff/van Doorslaer (2001), S. 20 ff.

diese 10 % des Einkommens übersteigen. ⁴⁶ Eine alternative Definition katastrophaler Kosten besteht darin, 40 % des um die lebensnotwendigen Ausgaben geminderten Ein-

kommens als Referenzgröße heranzuziehen. 47

Die Konsequenzen katastrophaler Kosten äußern sich zumeist darin, dass der Konsum auf ein minimales Niveau eingeschränkt, Vermögensgegenstände verkauft und Schul-

den aufgenommen werden. ⁴⁸ Anhand der katastrophalen Kosten kann man allerdings nicht die gesamte Tragweite der finanziellen Belastung erkennen, da ärmere Personen

tendenziell stärker unter den Gesundheitsausgaben zu leiden haben als reichere. ⁴⁹ Aus diesem Grund werden im nachfolgenden Kapitel die Aspekte der mit Krankheit einhergehenden Armut näher betrachtet.

3.2.3.2 Armut durch Krankheit

Krankheit und die damit verbundenen finanziellen Risiken können nicht isoliert betrachtet werden, da ein komplexer Prozess durch krankheitsbedingte Kosten ausgelöst werden kann. Ein so genannter negativer Kreislauf, auch ’Teufelskreis’ (vicious circle) genannt, besteht aus verschiedenen Dimensionen und Faktoren wie Krankheit, geringer

Produktivität, mangelhafter Ernährung, geringem Einkommen sowie Verschuldung. ⁵⁰ Es existiert ein Zusammenhang zwischen bestimmten Charakteristika armer Bevölkerungsgruppen (z.B. Hygiene, Ernährung) und deren Gesundheitszustand, welcher auf-grund von geringerer Produktivität und krankheitsbedingtem Lohnausfall zu vermindertem Einkommen führt. Dies bedeutet eine erhöhte Verwundbarkeit durch Direktzahlun-

gen. ⁵¹ Es gibt mehrere Möglichkeiten, in diesen negativen Kreislauf zu geraten, wobei im Folgenden die medizinisch induzierte Armut (iatrogenic poverty) fokussiert wird. Dabei gibt es zum einen Personen, die aufgrund einer Krankheit und den damit verbundenen Kosten unter die Armutsgrenze fallen, zum anderen verschlechtert sich die Situa-

⁴⁶ Vgl.:Ranson, Michael Kent (2002): Reduction of catastrophic health care expenditures by a commu-

nity-based health insurance scheme in Gujarat, India: current experiences and challenges. In: Bulletin

of the WHO, Nr. 80 (8), S. 613-621, S. 618.

⁴⁷ Vgl.: Kawabata, Kei; Xu, Ke; Carrin, Guy (2002): Reventing impoverishment through protection

against catastrophic health expenditure. In: Bulletin of the WHO, Nr. 80 (8), S. 612.

⁴⁸ Vgl.: Russell, Steven (2004): The economic burden of illness for households in developing countries:

A review of studies. In: Journal of Tropical Medicine and Hygiene, Nr. 7, S. 147-155, S. 147.

⁴⁹ Vgl.: Wagstaff/van Doorslaer (2001), S. 25 ff.

⁵⁰ Vgl.: Global Forum for Health Research (2005): Poverty, Equity and Health Research. A report on

Forum 9, Mumbai, S. 11,

URL: http://www.globalforumhealth.org/filesupld/forum9/report/Rap_Forum9.pdf [Stand

02.02.2006]; Gumber, Anil (2002): Health Insurance for the Informal Sector: Problems and Prospects.

Hrsg. von: ICRIER, Neu Delhi. Working Paper Nr. 90, S. 17, URL: http://www.icrier.org/public/WP-

90.pdf [Stand 11.03.2006].

⁵¹ Vgl.: Wagstaff, Adam (2002): Poverty and Health Sector Inequalities. In: Bulletin of the WHO, Nr. 80

(2), S. 97-105, S. 98.

tion der Personen, die bereits arm sind. 52

Da die mit Krankheit verbundenen finanziellen Risiken meist gleichzeitig mit einem aufgrund des Lohnausfalls verminderten Einkommen auftreten, stellen diese mehr als alle anderen Risiken eine Herausforderung für einkommensschwache Personen dar. In vielen Fällen werden Behandlungen wegen ihrer Kosten zu lange hinausgezögert, so dass deren Wirkung minder effektiv ausfällt als bei frühzeitiger Reaktion. Wenn einkommensschwache Personen Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nehmen, wird ein großer Anteil ihrer insgesamt zur Verfügung stehenden Ressourcen verbraucht und

somit steigt wiederum das Verarmungsrisiko. 53

Obwohl jeder durch Risiken verwundbar ist, sind arme Personen stärker betroffen als besser gestellte Gruppen, da ihnen weniger Vermögen, Reserven oder andere Schutz-

möglichkeiten zur Verfügung stehen. ⁵⁴ Mit der Armut steigt wiederum die Wahrscheinlichkeit, von den finanziellen Auswirkungen in einem Krankheitsfall in der Existenz bedroht zu sein. Diese Tatsache verhindert zusätzlich das Ausbrechen aus dem negati-ven Kreislauf und führt zu einem tieferen Absinken unter die Armutsgrenze. ⁵⁵ Bei vergleichbaren Krankheiten leiden arme Bevölkerungsgruppen aus den genannten Gründen

stärker. ⁵⁶ Die Möglichkeiten, die es für arme Bevölkerungsschichten in diesem Zusammenhang gibt, sich gegen die finanziellen Risiken von Krankheit abzusichern, werden im folgenden Kapitel vorgestellt.

3.3 Finanzieller Schutz vor Krankheitskosten

3.3.1 Risikomanagementstrategien 57

Es existieren vielseitige Möglichkeiten, mit den finanziellen Aspekten von Krankheits-risiken umzugehen, wobei drei formelle ⁵⁸ Risikomanagementstrategien allgemein anerkannt sind: Risikoreduktion (risk reduction), Risikomilderung (risk mitigation) sowie Risikobewältigung (risk coping). Die erste Alternative zielt durch vorab (ex-ante) entwickelte Maßnahmen darauf ab, die Wahrscheinlichkeit, dass bestimmte Risiken auftre- ⁵² Alternativkann dieser Prozess durch Tod oder Behinderung der Person mit dem höchsten Einkommen

im Haushalt in Gang gesetzt werden. Vgl.: Meessen, Bruno et al. (2003): Editorial: Iatrogenic poverty.

In: Tropical Medicine and International Health, Band 8, Nr. 7, Oxford u.a., S. 581-584, S. 581 f.;

ebenso Ahuja, Rajeev (2005): Health Insurance For The Poor In India: An Analytical Study. Hrsg.

von: ICRIER, Working Paper Nr. 161, Neu Delhi, S. 3.

⁵³ Vgl.: Drechsler/Jütting (2005), S. 6 ff.

⁵⁴ Vgl.: Ortiz (2001), S. 4.

⁵⁵ Vgl.: Ahuja (2005), S. 1.

⁵⁶ Vgl.: Narayan, Jayaprakash (2004): Ensuring a healthy future. Lok Satta working paper, S. 13, URL:

http://www.loksatta.org/health.pdf. [Stand 27.01.2006].

⁵⁷ Dieses Kapitel basiert im Wesentlichen auf: Holzmann/Jørgensen (2000), S. 14 ff.

⁵⁸ In Abgrenzung zu formellen sind informelle Risikomanagementstrategien die Folgenden: Akkumula-

tion von Vermögensgegenständen, reziprokes Leihen von Geld, Geschenke, beschränkte Kreditkapa-

zitäten sowie Spargruppen.

ten, zu mindern. Eine mögliche Umsetzung dieser Strategie besteht in der Diversifizierung der Einkommensquellen. Risikomilderung ist eine noch umfassendere Strategie mit dem Fokus auf der Reduzierung des möglichen Verlustes, den eine Person nach Eintreten eines Schadenfalles tragen muss. Beispiele hierfür sind Kredite, Spar- oder

Versicherungsprodukte. ⁵⁹ Die Strategie der Risikobewältigung, welche erst nach (expost) Eintritt eines Schadenfalls angewendet wird, umfasst alle Handlungen zur Bezahlung von Beträgen, für welche keine liquiden Mittel vorhanden sind. Diese Strategie kann sich in dem Verkauf von Vermögensgütern und Arbeitsleistungen aller Personen eines Haushalts, auch der Arbeitskraft von Kindern, äußern und bis hin zur Einschränkung der Nahrungsaufnahme führen. Die Auswirkungen der letztgenannten Strategie sind oft dramatisch und führen, wie in Kapitel 3.2.3.2 beschrieben, langfristig zu Verschlimmerung der Armut und Verschlechterung des Gesundheitsstatus. Die Folgen dieser Strategie sind für die nachfolgenden Generationen, an deren Nahrung und Bildung

aus den genannten Gründen gespart wird, nicht absehbar. 60

Der Schwerpunkt dieser Arbeit liegt auf der nachhaltigsten Strategie, der Risikomilde-rung ⁶¹ , welche in den folgenden Betrachtungen von höchster Relevanz ist.

3.3.2 Versicherung als Instrument des Risikomanagements

Im Rahmen der Risikomilderungsstrategie werden Spar-, Kredit- und Versicherungsprodukte voneinander abgegrenzt, um anschließend näher auf Versicherungen einzugehen. Sparen impliziert einen intertemporalen Tausch, in welchem auf heutigen Konsum verzichtet wird, um zukünftigen Konsum zu finanzieren. Dagegen basiert das Versicherungsprinzip auf einem Tausch zwischen unsicheren, hohen zukünftigen Verlusten ge-gen die Zahlung einer regelmäßigen, relativ geringen Prämie ⁶² . Versicherungen sind eine Risikomanagementstrategie, ⁶³ da mit deren Hilfe zukünftige, der Höhe und dem Eintrittszeitpunkt nach unbekannte krankheitsbedingte Kosten in regelmäßige und kal-

kulierbare Prämienzahlungen umgewandelt werden. ⁶⁴ Dadurch, dass Zahlungszeitpunkt und Zeitpunkt der Inanspruchnahme voneinander getrennt werden, wird den Personen

⁵⁹ Vgl.: Brown, Warren; Churchill, Craig F. (1999): Providing Insurance to Low-Income Households

Part I: A Primer on Insurance Principles and Products. Microenterprise Best Practices (MBP) Project,

Bethesda, USA, S. 11.

⁶⁰ Vgl.: Meessen et al. (2003), S. 581.

⁶¹ Vgl.: Dercon, Stefan; Bold, Tessa; Calvo, Cesar (2004): Insurance for the Poor? QEH Working Paper

Series Nr. 125, S. 11, URL: http://www.qeh.ox.ac.uk/pdf/qehwp/qehwps125.pdf [Stand 17.03.2006].

⁶² Unter Prämie werden alle Entgeltformen (z.B. Beiträge) subsumiert, die zur Erlangung der Versiche-

rungsleistung gezahlt werden. Vgl.: Schmidt, Reimer (1991): Versicherungsalphabet. Begriffserläute-

rungen aus Praxis und Theorie der Individualversicherung. Hrsg. von: Berufsbildungswerk der Versi-

cherungswirtschaft, 8. vollständig neu bearbeitete Auflage, Karlsruhe, S. 255.

⁶³ Vgl.: Ahuja (2005), S. 1.

⁶⁴ Vgl.: Jütting (2005), S. 26.

der Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen ermöglicht, welche ansonsten aufgrund der

Krankheitskosten ausgeschlossen wären. ⁶⁵ Gleichzeitig findet eine Umschichtung von Einzahlungen bei gutem Gesundheitszustand zu Auszahlungen in einer Krankheitssituation statt. Während Sparen ein individueller Prozess ist, berücksichtigt die Versicherung

komplementär Individuum und Gruppe, ⁶⁶ da Versicherte im Rahmen des Risikoausgleichs (risk-pooling) für die Verluste der anderen Versicherten zahlen. Somit wird der Einfluss des individuellen Einkommens bzw. der individuellen Zahlungsfähigkeit auf den Zugang zu Gesundheitsdienstleistern gemindert. Eine Versicherung schützt beson-

ders vor Risiken mit geringer Eintrittswahrscheinlichkeit und hohen Kosten. ⁶⁷ Brown und Churchill heben folgende drei Merkmale von Spar- und Kreditprogrammen als Risikomanagementstrategien für einkommensschwache Bevölkerungsgruppen her-vor, um zu verdeutlichen, dass diese Strategien allein nicht genügen: 68

N limitierter Zugang zu liquiden Mitteln;

N zeitliche Gebundenheit von Sparplänen und bei Rückzahlung von Krediten; N betragsmäßige Begrenzung der liquiden Mittel.

Um Schäden durch rein ökonomische Schocks entgegenzuwirken, kann Sparen ein effektiver Ansatz sein. Aufgrund der Multidimensionalität von Gesundheitsrisiken haben einzelne Haushalte nicht die Möglichkeit, ausreichend hohe Beträge zu sparen, um gegen die krankheitsbedingten Kosten abgesichert zu sein. Gerade in Zeiten steigender Behandlungskosten reicht Sparen nicht aus, um vor diesen krankheitsbedingten Ausga-

ben zu schützen. ⁶⁹ Versicherungslösungen haben aufgrund ihrer Risikoteilungsfunktion eine bessere Schutzfunktion als einfache Sparprogramme. ⁷⁰ Krankheitskosten können zudem durch Kredite finanziert werden, welche einkommensschwachen Personen in Form von Mikrokrediten zugänglich gemacht werden. Die Rückzahlung der geliehenen Beträge erfolgt durch regelmäßige Ratenzahlungen, wobei krankheitsbedingte Rückzahlungsschwierigkeiten zu langfristiger Verschuldung und Verarmung führen können. Kredite zählen zwar zu den effektiven Instrumenten des Risikomanagements, senken jedoch die Verwundbarkeit durch Krankheitsrisiken weni-

⁶⁵ Vgl.:Drechsler/Jütting (2005), S. 9.

⁶⁶ Vgl.: Dror/Jacquier (2001), S. 9.

⁶⁷ Vgl.: Brown/Churchill (1999), S. 19 ff.

⁶⁸ Vgl.: Ebd. (1999), S. 18.

⁶⁹ Vgl.: WHO (2004): Regional Overview of Social Health Insurance in South-East Asia. Regional Of-

fice for South-East Asia, Neu Delhi, S. 36.

⁷⁰ Vgl.: Brown/Churchill (1999), S. 19.

ger stark als Versicherungsprodukte. ⁷¹ Aus diesem Grund dienen besonders Krankenversicherungsprodukte dem Risikomanagement und gehören zu den besten

finanziellen Strategien der Verarmungsvorbeugung. ⁷² Krankenversicherungsprodukte können im Rahmen von staatlichen Sozialversicherungsinstrumenten (soziale Krankenversicherung) oder durch private sowie gemeinde-

basierte Quellen finanziert und angeboten werden. ⁷³ Drechsler und Jütting nehmen diesbezüglich eine detaillierte Abgrenzung staatlicher und privater Aktivitäten im Kon-

text einkommensschwacher Länder vor. ⁷⁴ Die meisten staatlichen Krankenversicherungssysteme sind vornehmlich an formale Beschäftigungsverhältnisse geknüpft, ⁷⁵ so dass Personen, die im informellen Sektor tätig sind, nicht erreicht werden. Die meisten Menschen, welche nicht durch staatliche Risikoteilungs- oder Subventionsmechanismen

geschützt werden, suchen nach alternativen Formen des Risikomanagements. ⁷⁶ Im privaten Sektor ⁷⁷ sind gewinnorientierte und nicht-gewinnorientierte Organisationen mit unterschiedlichen Formalisierungsgraden tätig. ⁷⁸ Während für einkommensstarke Personen die Möglichkeit besteht, formale Krankenversicherungsprodukte zu erwerben, bleibt dies der armen Bevölkerung besonders in einkommensschwachen Ländern aus vielerlei Gründen verwehrt. Zu hohe Prämien oder der Mangel an angemessenen Pro-

dukten sowie an Anbietern in erreichbarer Nähe können Gründe hierfür darstellen. ⁷⁹ Nichtregierungsorganisationen (NROs) sind bisher relativ erfolgreiche Anbieter von Versicherungsprodukten für arme Bevölkerungsgruppen, da diese Organisationen guten Zugang zu den Armen haben, deren Bedürfnisse kennen und wegen wiederholter Zusammenarbeit hohes Vertrauen genießen. Arme Bevölkerungsgruppen werden von NROs typischerweise mit in den Gestaltungs- und Einführungsprozess einbezogen. Des Weiteren steigt deren Effektivität aufgrund von zusätzlichen Tätigkeitsfeldern wie z.B. im Bildungsbereich oder bei der Förderung von Demokratie. Schließlich können NROs wegen der Nicht-Gewinnorientierung Produkte günstiger anbieten als gewinnorientierte

⁷¹ Vgl.: Balkenhol, Bernd; Churchill, Graig F. (2002): From Microfinance to Micro Health Insurance.

In: (Hrsg.:) Dror, David M.; Preker, Alexander S.: Social Re Insurance. A New Approach to Sustain-

able Community Health Financing, Genf, S. 75-102, S. 90.

⁷² Vgl.: Dror, David M.; Radermacher, Ralf (2005): Integrating Health Insurance for the Poor into the

Indian Insurance Scenario. In: Insurance Watch, Band 3, Nr. 12, S. 11-15, S. 11.

⁷³ Vgl.: Gupta, Indrani; Trivedi, Mayur (2005): Voluntary Insurance Sector in India. Partnering To

Achieve Greater Coverage For Health. Institute of Economic Growth, Delhi, S. 1 ff.

⁷⁴ Vgl.: Drechsler/Jütting (2005), S. 4 ff.

⁷⁵ Siehe hierzu: Das Bismarck’sche Krankenversicherungssystem, welches durch Arbeitnehmer und

Arbeitgeber sowie dem Staat finanziert wird oder das vorwiegend durch Steuern finanzierte Beverid-

ge-Modell. Vgl.: Zweifel/Eisen (2003), S. 382 f.

⁷⁶ Vgl.: Dror/Jacqier (2001), S. 6.

⁷⁷ Vgl.: WHO (2004): Regional Overview of Social Health Insurance in South-East Asia. Regional Of-

fice for South-East Asia, Neu Delhi, S. 39.

⁷⁸ Vgl.: Jütting (2005), S. 14 ff.

⁷⁹ Vgl.: Dror/Jacquier (2001), S. 11 ff.