Abstract

Teachers working with pupils who are suffering from ADD (Attention Deficit Disorder) or ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) are confronted with numerous problems. Many theories exist on how to handle these problems but to apply these in real life is difficult. AD(H)D is a disorder affecting one’s information and perception processing thus causing problems in learning and development as well (Aust-Claus & Hammer, 2002, S. 6).

One of the problems is that teachers can’t make the diagnosis of an AD(H)D patient themselves but these disorders need to be clinically diagnosed and at the same time the right methods of therapy must be discussed. Teachers are only allowed to use pedagogical methods i.e. methods based on the Pedagogical Behaviour Modification Theory. It is difficult, however, to make practical use of these methods. One of the most important links between theory and practice is the so-called pedagogical tactfulness.

The aim of this paper is to analyse the applicability and the effect of certain methods based on the Pedagogical Behaviour Modification Theory, on children suffering from AD(H)D in real life, with pedagogical tactfulness being an important factor when applying these methods.

Furthermore the difficulties of converting the theoretical methods of behaviour theories into practise generally will be discussed in this thesis.

The best way for a teacher to find out if the methods described in the Behaviour Modification Theory can be applied meaningfully and if that results to any changes in behaviour is to try them out on their own pupils. That is why we decided to carry out three different single case studies which should show how the behaviour of AD(H)D pupils can be influenced. The study included various treatment phases during which the tactfulness played a special role.

The results show that by applying methods of the Pedagogical Behaviour Modification Theory only partially positive changes could be reached. Partially meaning in this case that one AD(H)D pupil’s behaviour showed no changes whatsoever and in the other cases significant changes could only be seen in some parts of the analysis.

Our second method of data ascertainment differs clearly from the first. A questionnaire documenting the behaviour of teachers working with AD(H)D pupils in real life was conducted. We decided to develop our own questionnaire as there were no questionnaires published which could have been used for the purpose of our interest. It was important for us to develop our own questionnaire where the outcome of the theoretical behaviour methods together with the pedagogical tactfulness could be documented. The approach of our research can be seen in the chart shown on page ten.

Keywords: AD(H)D, Pedagogical Behaviour Modification Theory, pedagogical tactfulness

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Zusammenfassung

Lehrerinnen oder Lehrer, die Schüler mit einem Aufmerksamkeitsdefizits-Defizit-Syndrom (ADS) oder einem Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) unterrichten, sind mit einer Fülle von Problemen konfrontiert. Es gibt eine Reihe von Theorien, die auch Handlungsempfehlungen enthalten, doch gibt es bei der Umsetzung dieser Theorien in die Praxis Schwierigkeiten. Bei AD(H)S liegt eine Störung der Informations- und Wahrnehmungs-Verarbeitung vor, die wiederum Störungen im Lernverhalten und in der Entwicklung bewirken kann (vgl. Aust-Claus & Hammer, 2002, S. 6).

Ein Problem besteht darin, dass es nicht im pädagogischen, sondern im klinischen Kompetenzbereich liegt, AD(H)S zu diagnostizieren und Therapiemaßnahmen in die Wege zu leiten. Lehrerinnen und Lehrer sind darauf beschränkt, pädagogische Maßnahmen, wie etwa Methoden der Pädagogischen Verhaltensmodifikation (PVM), zu ergreifen. Es ist jedoch schwierig, diese unmittelbar so umzusetzen, wie in der Literatur beschrieben. Eine zentrale Rolle spielt dabei der Pädagogische Takt, der ein wichtiges Bindeglied zwischen der Theorie und dem konkreten Handeln darstellt.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, das Zusammenspiel zwischen bestimmten Methoden der PVM und dem Verhalten von AD(H)S-Kindern im Schulalltag zu untersuchen, wobei der Pädagogische Takt bei der Umsetzung von großer Bedeutung ist.

Die Diskussion bezieht sich dabei auf Probleme der praktischen Umsetzbarkeit allgemeiner verhaltenstheoretischer Methoden im Schulalltag.

Der wohl beste Weg für uns Praktikerinnen zu erfahren, ob bei AD(H)S-Schülern der Einsatz der PVM eine sinnvolle Methode darstellt, um eine Verhaltensänderung zu erzielen, ist, sie selbst an Schülern anzuwenden. Daher haben wir uns vorerst entschlossen, drei Einzelfallanalysen durchzuführen, die zeigen sollen, wie im Verlauf mehrerer Treatmentphasen unter besonderer Berücksichtigung taktvollen Handelns das Verhalten der AD(H)S-Schüler beeinflusst werden kann. Die Ergebnisse (Punkt 7.1.4.3, Punkt 7.2.16, Punkt 7.3.15) der Einzelfallanalysen zeigen, dass mit Methoden der PVM nur teilweise positive Verhaltensänderungen erzielt werden konnten.

Unsere zweite Datenerhebungsmethode unterscheidet sich klar von der ersten. Es handelt sich um einen selbst konzipierten Fragebogen, der das Verhalten von Lehrern im Umgang mit AD(H)S-Schülern in der Schulpraxis dokumentiert. Ausschlaggebend für die Entwicklung eines selbst konzipierten Fragebogens war, dass in der Literatur für die für uns relevanten Konstrukte keine genormten bzw. bereits publizierten Fragebögen zu finden waren. So war es uns für unsere Arbeit ein wichtiges Anliegen, erstmals einen eigenen Fragebogen zu entwickeln, der den Einsatz bzw. den Erfolg verhaltenstheoretischer Methoden in Verbindung mit dem Pädagogischen Takt erfasst.

Die Vorgehensweise unseres Forschungsbeitrages ist aus einer Grafik auf Seite zehn ersichtlich.

Schlüsselwörter: AD(H)S, Pädagogische Verhaltensmodifikation, Pädagogischer Takt

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Danksagungen

Mein besonderer Dank gilt meinem Mann Bernhard für das Auffangen in schwierigen Momenten während meines Studiums, für die vielen Vitamine in Form von Obstsalaten - ich wusste nicht, dass es so viele verschiedene Obstsorten gibt - für sein dafür Sorgen, dass ich neben dem ständigen am Computersitzen nicht auf Essen, Entspannen, Urlaubmachen, Lesen von Tageszeitungen und Schauen von Liebesfilmen im Kino vergesse, und natürlich auch auf ihn nicht. Ich danke meinen Kindern Lukas und Magdalena, die mich in ihre Kreise als Studentin aufnahmen und mit guten Tipps begleiteten.

Des Weiteren möchte ich mich bei Sabine für die Geduld, das Zurücknehmen, aber auch für das Sich-Durchsetzen während der Entstehung unserer gemeinsamen Arbeit bedanken. Elisabeth Landsgesell

Mein besonderer Dank gilt meinem Mann, der vor allem unter meinen ständig schwankenden Gemütszuständen während des Studiums zu leiden hatte. An unzähligen Wochenenden musste er die uns vor dem Studium lieb gewordenen sportlichen und kulturellen Aktivitäten - verständlicherweise oft widerwillig! - alleine machen.

Bei meiner Mutter bedanke ich mich für die moralische Unterstützung, für die geduldige Hilfe am Computer und das Bewältigen der Berge von Bügelwäsche. Bei meinem Vati bedanke ich mich für das „Ausborgen“ meiner Mutter.

Des Weiteren bedanke ich mich bei Elisabeth ebenfalls für die aufgebrachte Geduld, das Annehmen meiner oft nicht durchschaubaren psychischen Verfassung und die Verlässlichkeit, ohne die unsere Arbeit nicht entstehen hätte können. Sabine Neumann-Erber

Unser gemeinsamer Dank ergeht an Herrn Dr. Jean-Luc Patry für die geduldige Betreuung und die nützlichen Hinweise, weiters an Herrn Mag. Johannes Giesinger für die statistischen Tipps und an Frau Ulrike Stefflbauer fürs Korrekturlesen der Arbeit. Außerdem möchten wir uns bei einem durchaus wichtigen, jedoch uns persönlich nicht bekannten Menschen auf diesem Planeten bedanken, bei dem, der die geniale Idee entwickelte, via Internet telefonieren zu können. Diese Kommunikationsmöglichkeit hat die Umwelt in der Weise geschont, als dass ihr Unmengen an Schadstoffen in Form von Autoabgasen erspart blieben, da wir nicht gezwungen waren, ständig zwischen unseren Wohnungen hin- und herzufahren, um unsere Arbeit zu besprechen, sie zu ordnen, zu korrigieren, umzustellen, zwischendurch wieder neu zu beginnen oder einfach um uns gegenseitig aufzubauen, wenn wir das Gefühl hatten, wir stecken fest und eigentlich wissen wir nicht mehr weiter.

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Inhaltsverzeichnis

Einleitung  mit Fragestellung  11

Teil  A Theoretische Grundlagen  

1  AD(H)S - Eine Störung mit vielen Erscheinungsbildern  

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1.1  Klassifikation - Begriffsklärung  14

1.1.1  Hyperkinetisches Syndrom  17

1.1.2  Minimale Cerebrale Dysfunktion  17

1.1.3  Psycho-Organisches Syndrom  18

1.1.4  Attention Deficit Disorder oder  

Attention  Deficit Hyperactivity Disorder  18

1.1.5  Aufmerksamkeits-Defizit-(Hyperaktivitäts)-Syndrom  19

1.2  Allgemeines Erscheinungsbild von Kindern mit AD(H)S  19

1.3  Häufigkeit  21

1.4  Störungsverlauf von AD(H)S  22

1.4.1  Verlauf im Säuglings- und Kleinkindalter  23

1.4.2  Verlauf im Kindergarten und Vorschulalter  23

1.4.3  Verlauf im Grundschulalter  23

1.4.4  Verlauf im Jugendalter  24

1.4.5  Verlauf im Erwachsenenalter  24

1.5  Ursachen von AD(H)S)  24

1.6  AD(H)S und die Besonderheiten der Informationsverarbeitung  28

1.7  Diagnostik  29

1.7.1  Heilpädagogisches Institut  33

1.7.2  Heilstättenschule  33

1.8  Behandlung und Therapie  33

1.9  Schulische Situation  41

1.10  Schulische Maßnahmen  44

1.10.1  Schulorganisatorische Maßnahmen  44

1.10.2  Information über AD(H)S  45

1.10.3  Unterstützung der Therapie durch den Lehrer  46

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1.10.4 Prozessorientierte Hilfestellung 1.10.5 Förderung positiver Lehrer-Kind-Beziehungen 1.11 Zusammenfassung 47

2 Pädagogische Verhaltensmodifikation 47

2.1 Theorie der Pädagogischen Verhaltensmodifikation 48

2.2 Lerntheoretische Grundlagen 49

2.3 Vorgehensweisen einer PVM 55

2.4 Fehler beim Einsatz der Pädagogischen Verhaltensmodifikation 62

2.5 Kritische Bemerkungen zur Verhaltensmodifikation 62 3 Pädagogischer Takt 64

3.1 Der Begriff Pädagogischer Takt 64

3.2 Merkmale taktvollen Handelns 65

3.3 Bezug zwischen Theorie und Praxis 68

3.4 Zusammenfassung 73

4 Zusammenhang von AD(H)S, PVM und

Pädagogischem Takt 74

4.1 Zusammenhang von AD(H)S und Pädagogischem Takt 74

4.2 Zusammenhang von PVM und AD(H)S 75

4.3 Zusammenhang von Pädagogischem Takt und PVM 76 5 Hypothesen 77

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Teil B Empirische Untersuchungen

6 Begründung für die Wahl der Datenerhebungsmethoden 79

6.1 Die Einzelfallanalyse 80

6.2 Der Fragebogen 82

7 Studie 1 - Analyse von drei Einzelfällen 83

7.1 Einzelfallanalyse von Lukas 83

7.2 Einzelfallanalyse von Tobias - Verhaltensanalyse 97

7.3 Fallbeschreibung von Matthias 112

7.4 Zusammenfassung 135

7

8 Studie 2 - Die schriftliche Befragung 135

8.1 Vor- und Nachteile der gewählten Methode 136 8.2 Fragebogenkonstruktion 137

8.3 Untersuchungsdurchführung 144 8.4 Ergebnisse 145

8.5 Hypothesenprüfung 149 8.6 Zusammenfassung 151

9 Gesamtüberblick über die Hypothesenprüfung 152

10 Zusammenfassung und Diskussion 154

Literaturangaben 159

Anhang 1: Beobachtungsplan für Tobias 165 Anhang 2: Beobachtungsplan für Matthias 166 Anhang 3: Fragebogen - Pretest 167 Anhang 4: Begleitschreiben (= Information zum Fragebogen) 170 Anhang 5: Fragebogen nach dem Pretest 171 Anhang 6: Kodierplan - Datenbeschreibung 174 Anhang 7: Faktorenanalyse 178 Anhang 8: Deskriptive Statistiken - Stichprobe 179 Anhang 9: Deskriptive Statistiken - Fragebogen - Items 180 Anhang 10: Überprüfung auf Normalverteilung 189 Anhang 11: Itemselektion und Skalenstruktur 192 Anhang 12: Hypothesenprüfung 197

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Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Graphische Darstellung des Aufbaus unserer Arbeit 12

Abb. 2: Beeinträchtigte Reizverarbeitung (aus Aust-Claus & Hammer, 2002, S. 110) 29

Abb. 3: Entscheidungsbaum (aus Döpfner, Schürman & Frölich, 2007, S. 60) 43

Abb. 4: Verbindung zwischen Theorie und Praxis 71

Abb. 5: Zusammenführung von Theorie aus AD(H)S, PVM und den praktischen Entscheidungen von Lehrern in Anlehnung an das Modell von Patry (2004) 72

Abb. 6: Überblick über die Wahl der eingesetzten Methoden und deren Instrumente 79

Abb. 7: Hypothetisches Bedingungsmodell 89

Abb. 8: Beobachtungsplan vor den Maßnahmen 92

Abb. 9: Tages- bzw. Wochenbeurteilung (vgl. Döpfner, Schürmann, Lehmkuhl, 2006, S. 74ff) 94 Abb. 10: Erfolgspyramide 102 Abb. 11: Verhaltensvertrag 105

Abb. 12: Bedingungsmodell während der Beobachtungs- und Treatmentphasen 111

Abb. 13: Bedingungsmodell während der Beobachtungs- und Treatmentphasen 134

Abb. 14: Pfaddiagramm - Korrelative Beziehungen zwischen den Subskalen 150

Abb. 15: Pfaddiagramm - Korrelative Beziehungen zwischen den Subskalen und Item 14 150

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Überblick über die Diagnosekriterien nach DSM-IV und ICD-10 16

Tab. 2: Gegenüberstellung von positiver und negativer Bestrafung 52

Tab. 3: Vor- und Nachteile eines Fragebogens 136

Tab. 4: Zusammenfassung der Ergebnisse der Hypothesenprüfungen 153

Die Abkürzungen Abb. und Tab. stehen für Abbildung und Tabelle und wurden in diesem Verzeichnis aus Platzgründen gewählt.

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Diagrammverzeichnis

Dia. 1: Grafische Darstellung des Beobachtungsplanes vor den Maßnahmen 93

Dia. 2: 1.Woche Baselinebeobachtung; 2.-5. Woche Interventionsphase 1; 6. und 7. Woche Absetzen des Treatments; 8. und 9. Woche Interventionsphase 2 96

Dia. 3: Problemschüler Tobias: Häufigkeit der Verbesserungen 106

Dia. 4: Kontrollschüler: Häufigkeit der Verbesserungen 107

Dia. 5 Direkter Vergleich der erledigten Verbesserungshäufigkeit zwischen Problem- und Kontrollschüler 108

Dia. 6 Häufigkeit der Verhaltensauffälligkeit - geht durch die Klasse 122

Dia. 7: Häufigkeit der Verhaltensauffälligkeit - redet dazwischen 123

Dia. 8: Häufigkeit der Verhaltensauffälligkeit - redet mit sich selber 123

Dia. 9: Häufigkeit der Verhaltensauffälligkeit - beendet begonnene Arbeit nicht 124

Dia. 10: Häufigkeit der Verhaltensauffälligkeit - motorische Unruhe/zappelt 125

Dia. 11: Häufigkeit des positiven Schülerverhaltens 126

Dia. 12: Häufigkeit des positiven Lehrerverhaltens 127

Dia. 13: Vergleich der Häufigkeiten positives Lehrer- mit positivem Schülerverhalten 127 Dia. 14: Häufigkeit des Verhaltens in der Baselinephase 128

Dia. 15: Häufigkeit des Verhaltens in der ersten Treatmentphase 129

Dia. 16: Häufigkeit des Verhaltens in der zweiten Treatmentphase 129

Dia. 17: Häufigkeit des Verhaltens nach dem klinischen Aufenthalt 130

Dia. 18: Mittelwerte der Verhaltenshäufigkeiten der fünf Beobachtungsphasen 131

Dia. 19: Mittelwert jeder Kategorie ohne Berücksichtigung auf einzelne Phasen 132

Dia. 20: Ergebnisdarstellung Item 5 „Wer unterstützt Sie bei der Betreuung des AD(H)S-Kindes?“ 146

Dia. 21: Ergebnisdarstellung Item 6 „Wer veranlasste eine Überprüfung auf AD(H)S?“ 147 Dia. 22: Ergebnisdarstellung Item 7 „Wer diagnostizierte AD(H)S?“ 147

Dia. 23: Ergebnisdarstellung Item 19 War oder ist ein AD(H)S-Kind aus Ihrer Klasse in stationärer Behandlung in einer der folgenden Einrichtungen?“ 148

Die Abkürzung Dia. steht für Diagramm und wurde in diesem Verzeichnis aus Platzgründen gewählt.

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Einleitung mit Fragestellung

Eigene Erfahrungen aus der Schulpraxis und die ständigen Klagen der Kollegen geben uns Anlass zur Vermutung, dass es immer mehr AD(H)S-diagnostizierte Schüler gibt, die als verhaltensauffällig bezeichnet werden können. Wie sich im Schulalltag zeigt, haben diese Kinder nicht nur mit sich Probleme, sie machen auch ihrem Umfeld welche. Sie fallen auf, weil sie den Unterricht stören, sich nicht konzentrieren können, ständig durch die Klasse laufen, sehr impulsiv sind, sich prügeln, sich nicht an die Schulregeln, an die allgemeinen Verhaltensregeln halten oder „tagträumen“ und daher den Unterricht „verschlafen“. Bei AD(H)S handelt es sich nach Aust-Claus und Hammer (2002) um eine Störung der In-formations- und Wahrnehmungsverarbeitung, die Verhaltensauffälligkeiten bewirkt. Aktuellen Studien zufolge, durchgeführt an der Universität Duisburg-Essen, kann auch ein verändertes Gen für ADHS verantwortlich gemacht werden (vgl. Salzburger Nachrichten, 2007, S. 10). In unserer Diskussion beziehen wir uns unter anderem auf Palmowski (2000), der davon ausgeht, dass das Verhalten von Menschen in erster Linie erlernt und nicht angeboren ist. Anhand von Lerntheorien, im Speziellen der PVM, stellen wir dar, unter welchen Bedingungen Verhalten entsteht und wie es zu beeinflussen ist.

In der folgenden Arbeit wird der Theorie-Praxis-Bezug an konkreten Beispielen aus der Schulpraxis analysiert. Die Eltern der in den Fallbeispielen genannten Kinder haben ihr schriftliches Einverständnis gegeben, dass das Verhalten ihrer Kinder in dieser Arbeit erwähnt und analysiert werden darf. Um die Anonymität zu gewährleisten, wurden die Namen der Kinder geändert.

Es werden das allgemeine Erscheinungsbild und das schulische Verhalten von ADHS- und ADS-Kindern genauer dargestellt. Mit Methoden der PVM, unter Berücksichtigung des Pädagogischen Taktes, wird versucht, eine Änderung des Verhaltens herbeizuführen. Daraus ergibt sich folgende Fragestellung:

Ist im Umgang mit AD(H)S-Schülern der Einsatz der PVM unter besonderer Berücksichtigung des Pädagogischen Taktes im schulischen Alltag zielführend?

Aufgrund dieser Fragestellung ergibt sich für uns der unter Abbildung 1 graphisch dargestellte Aufbau unserer Arbeit.

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Da wir, die im normalen Pflichtschulbereich tätigen Lehrer, nicht ausreichend im Umgang mit verhaltensauffälligen Kindern ausgebildet sind, erachten wir es als sehr sinnvoll, sich mit verschiedenen Möglichkeiten der Verhaltensmodifikation zu beschäftigen, um damit gezielt eine Verbesserung im Umgang mit solchen Kindern zu bewirken. In der Praxis zeigt sich immer wieder, dass bei der Umsetzung der Theorie in die Praxis der Pädagogische Takt als Bindeglied eine entscheidende Rolle spielt.

Bevor wir zu Teil A (Theoretische Grundlagen) unserer Arbeit übergehen, möchten wir auf einige formale Punkte hinweisen. Für Abschnitte in unserer Arbeit, die sich auf uns beide beziehen, verwenden wir die „Wirform“. Unsere Einzelfallanalysen sind in der „Ichform“ verfasst. Die grammatikalisch eingeschlechtlichen Wörter „Lehrer“ und „Schüler“ werden in unserer Arbeit aus Gründen der leichteren Lesbarkeit für weibliche und männliche Personen verwendet. Dies trifft auch für die Bezeichnung „AD(H)S-Schüler“ zu. Die Unterpunkt (1.1.1 bis 1.1.5, 1.4.1 bis 1.4.5, 7.1.1.1 bis 7.1.1.7, 7.1.2.1 bis 7.1.2.3 und 7.1.4.1 bis 7.1.4.3) erachten wir als sinnvoll, da im Verlauf der Arbeit immer auf diese verwiesen wird.

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Teil A Theoretische Grundlagen

In diesem Kapitel werden wir zu Beginn allgemein das Störungsbild von AD(H)S und in weiterer Folge die Klassifikationen mit mehreren Begriffen zum Erscheinungsbild beschreiben. Anschließend werden wir auf den Störungsverlauf und die Ursachen von AD(H)S eingehen und mit den Besonderheiten der Informationsverarbeitung, der Diagnosestellung und mit einem für uns Praktikerinnen wichtigen Bereich, nämlich den Therapiemöglichkeiten und Maßnahmen, die in der Schule getroffen werden können, fortfahren.

1 AD(H)S - Eine Störung mit vielen Erscheinungsbildern

AD(H)S-Kinder sind „anders“, und zwar anders als es ihre Umwelt, als es die Schule erwartet. Viele sind zappelig und unruhig, können sich nicht an Regeln halten, sprechen laut vor sich hin, gehen ständig in der Klasse umher, nehmen anderen Mitschülern ihre Schulsachen weg. Andere sind ruhig, verschlossen und verträumt, sie müssen immer zur Mitarbeit im Unterricht angeregt werden. Darunter leiden nicht nur die betroffenen Kinder, sondern auch Mitschüler und Lehrer.

Kontroverse therapeutische und ätiologische Konzeptionen, aber auch Schwierigkeiten in der Diagnose haben zur Folge, dass so manches Kind mit AD(H)S nicht ausreichend diagnostiziert und behandelt wird. Dadurch wird die Gefahr schulischer, sozialer, seelischer und beruflicher Fehlentwicklungen erhöht (vgl. Thierstein, 1998, S. 9; Wolff et al., 2000, S. 89). Ausgehend von unserer Forschungsfrage beschäftigen wir uns im Theorieteil ausschließlich mit dem Störungsbild AD(H)S-diagnostizierter Kinder, wir gehen nicht auf die Situation im Erwachsenenalter ein.

Wir haben uns im folgenden Theorieteil zum Thema AD(H)S vorrangig auf diejenigen Bereiche konzentriert, die im Zusammenhang mit unseren Einzelfallanalysen und dem empirischen Teil stehen.

1.1 Klassifikation - Begriffsklärung

Neben der Bezeichnung AD(H)S findet man in der Fachliteratur oder im täglichen Sprachgebrauch noch einige andere, die teilweise von verschiedenen Forschungsansätzen ausgehen, sich aber auf die gleiche Störung beziehen (vgl. Thierstein, 1998, S. 11).

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Zur Erlangung einer eindeutigen Diagnose wurden zu Störungsbildern Kriterien und Entscheidungshilfen aufgelistet und in Symptomkatalogen beschrieben (vgl. Schröder, 2006, S. 32).

1952 erschien die erste Auflage des Handbuches Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association (DSM-I). Darin wurden psychische Störungen diagnostischen Kategorien zugeordnet. Es folgten DSM-II, DSM-III, die revidierte Form DSM-III-R und DSM-IV. Dabei handelt es sich um Überarbeitungen und Ergänzungen des DSM-I.

Aktuell werden die Klassifikationssysteme DSM-IV (vgl. Wittchen, Saß, Zaudig & Koehler 1991, S. 486) und ICD-10 (vgl. Remschmidt & Schmidt, 1994, S. 13) herangezogen, wobei DSM-IV in der vierten Revision von der American Psychatric Association unter der vollständigen Bezeichnung Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders herausgegeben wird. ICD-10 liegt in der weltweit zehnten Revision vor und wird von der Weltgesundheits-organisation unter der vollständigen Bezeichnung International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems herausgegeben (vgl. Schröder, 2006, S. 32). Lauth und Schlottke (2002) stellen in einer Tabelle (Tabelle 1) die Unterschiede zwischen DSM-IV und ICD-10 sehr anschaulich gegenüber. Es wird dabei zwischen Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (DSM-IV) und einer Hyperkinetischen Störung (ICD-10) verglichen.

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Tabelle 1: Überblick über die Diagnosekriterien nach DSM-IV und ICD-10 (Forschungskriterien der Weltgesundheitsorganisation, 2000, zitiert nach Lauth & Schlottke, 2002, S. 17)

Um eine Störung nach ICD-10 als hyperkinetisch einzustufen, müssen nach Lauth und Schlottke (2002) Überaktivität und Impulsivität vorliegen. Die Autoren geben dabei eine Unterscheidung zwischen vier Subtypen an, die aus Tabelle 1 sehr gut ersichtlich sind. DSM-IV behandelt und erhebt die Hauptmerkmale, „…ein durchgängiges Muster von Unaufmerksamkeit und/oder Hyperaktivität und Impulsivität“ als Störungsmerkmale, vonein-ander unabhängig. Auch daraus sind, wie in Tabelle 1 zu erkennen, Subtypen abzuleiten (vgl. Lauth & Schlottke, 2002, S. 16ff).

In unserer Arbeit verwenden wir die Bezeichnung AD(H)S aktuell nach ICD-10 bzw. DSM-IV, da sich die Diagnose unserer Fallbeispiele auf AD(H)S bezieht und für uns die Bezeichnung Aufmerksamkeits-Defizit-(Hyperaktivitäts)-Syndrom am treffendsten das Erscheinungsbild der betroffenen Kinder bezeichnet. Die genauen Diagnosekriterien und die Diagnosestellung werden unter Punkt 1.7 ausführlich behandelt.

Bevor wir das Erscheinungsbild und die Ursache von AD(H)S bei Kindern beschreiben, nehmen wir Bezug auf Definitionen, die sich alle auf Symptome aufmerksamkeitsgestörter Kinder beziehen und im Grunde, bis auf einige Abweichungen, von denselben Problemen ausgehen.

1.1.1 Hyperkinetisches Syndrom

Eine hauptsächlich in Deutschland gebräuchliche Definition ist das Hyperkinetische Syndrom (HKS), das mit dem Begriff AD(H)S, siehe unter Punkt 1.2, gleichzusetzen ist (vgl. Wolff, et al., 2000, S. 89). Die Symptomatik bezieht sich hauptsächlich auf diagnostische Kriterien nach DSM-III (vgl. Rothenberger, 1995, S. 11) wie Impulsivität, Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität mit Beginn der Symptome vor dem siebten Lebensjahr und auf das Auftreten der Symptome über eine Dauer von sechs Monaten. Wender (1991) weist jedoch explizit darauf hin, dass Kinder mit HKS keine Hirnschädigung haben.

1.1.2 Minimale Cerebrale Dysfunktion

Bei der minimalen cerebralen Dysfunktion (MCD) geht man von einer organischen Ursache aus (vgl. Rothenberger, 1995, S. 6), einer leichten Hirnschädigung, die während der prä- bzw. perinatalen Phase des Kindes (z.B. Sauerstoffmangel, mütterlicher Alkoholismus) stattge-funden hat (vgl. Frölich, 1993, S. 14). Ahrbeck (2007) und Perner (2007) sind jedoch anderer Meinung. Für beide gibt es noch zu wenig überzeugende Beweise für eine organische Ursache, sie betrachten diese Aussage daher als reine Spekulation.

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Auch die deutsche psychologische Psychotherapeutin Schröder (2006) schließt bei einer minimalen cerebralen Dysfunktion eine organische Ursache aus. Die Autorin verweist allerdings nur auf eine jahrelange fälschliche hirnorganische Einordnung der Störung, legt aber dafür keine Begründung vor.

Esser & Schmidt (1987) beschreiben eine teilweise Überschneidung des hyperkinetischen Syndroms mit MCD. Affektlabilität, Reizabhängigkeit, erhöhte Motorik und Distanzstörung kennzeichnen nach dem „diagnostischen und statistischen Manual der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft von 1968 (DSM-II)“ (vgl. Rothenberger, 1995, S. 7) das Erscheinungsbild eines Kindes mit MCD.

1.1.3 Psycho-Organisches Syndrom

Das frühkindliche psycho-organische Syndrom (POS), das neben anderen seit den Siebzigerjahren in der Schweiz gebräuchlich ist, umfasst einen größeren Störungsbereich als die minimale cerebrale Dysfunktion und wird als Oberbegriff für diese gesehen (vgl. Plesser, 2000, S. 11).

Bei einem POS Kind treten bereits im Säuglingsalter motorische Koordinationsstörungen (z.B. Trinkschwierigkeiten, lernt verspätet sitzen.) auf. Beträchtliche Entwicklungsrückstände in der psychosozialen Reifung und in der Wahrnehmung zeichnen noch zusätzlich die Symptomatik dieser Kinder aus. Diese Auffälligkeiten sind auf organische Ursachen zurückzuführen. Für das langsamere Nachreifen der Hirnstruktur der POS Kinder gibt es zwei Gründe, zum einen kann es erblich bedingt sein oder es ist während der Schwangerschaft oder Geburt eine Schädigung des Gehirnes aufgetreten (vgl. Ruf-Bächtiger, 1998, S. 15ff).

1.1.4 Attention Deficit Disorder oder Attention Deficit Hyperactivity Disorder Attention Deficit (Hyperactivity) Disorder AD(H)D kann in Verbindung mit verschiedenen anderen intellektuellen, physischen und psychischen Störungen (vgl. Jurisch, 2000, S. 143) auftreten. Rothenberger (1995) bezieht sich auf eine Untersuchung von Biedermann, deren Ergebnisse eine familiäre Störung, also eine Vererbbarkeit, bei ADD aufweisen. AD(H)D-Kinder schreien als Säugling oft sehr viel, leiden unter Schlafstörungen, durchleben als Kleinkind eine intensive Trotzphase, sind sehr aktiv, ebenso impulsiv und brauchen ständige Aufmerksamkeit. ADD-Kinder (besonders viele Mädchen) zeigen gegenteilige Symptome. Sie sind nicht unruhig, sehr verträumt, wirken manchmal sogar apathisch und haben Schwierigkeiten in ihrem Sozialverhalten. Durch ihr vorerst unauffälliges Verhalten werden Kinder mit

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Aufmerksamkeitsstörungen ohne Hyperaktivität oft übersehen (vgl. Skrodzki & Mertens, 2000, S. 25ff).

1.1.5 Aufmerksamkeits-Defizit-(Hyperaktivitäts)-Syndrom

Bei AD(H)S handelt es sich um ein Aufmerksamkeits-Defizit-(Hyperaktivitäts)-Syndrom, das, bedingt durch eine Störung der Informations- und Wahrnehmungsverarbeitung, Störungen im Lernverhalten, im Verhalten allgemein und in der Entwicklung hervorrufen kann. „Der Begriff A-D-S (Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom) ist in Anlehnung an die amerikanische Bezeichnung ADD (Attention Defizit Disorder) entstanden. Er steht für die international anerkannte Diagnose von Aufmersamkeits-Störung mit und ohne Hyperaktivität“. (Aust-Claus & Hammer, 2002, S. 16)

In der Literatur findet man, wie bereits erwähnt, sehr unterschiedliche Bezeichnungen bei Verhaltensauffälligkeiten oder Störungen mit teils ähnlichen Erscheinungsbildern bei Kindern. Wir verwenden dabei für Kinder mit Hyperaktivität die Bezeichnung ADHS, für die ohne Hyperaktivität die Bezeichnung ADS. Werden beide Erscheinungsbilder angesprochen, so verwenden wir die Abkürzung AD(H)S.

Auch der DSM-III teilt Aufmerksamkeitsstörungen in die mit Hyperaktivität und in die ohne Hyperaktivität. Der DSM-III-R ordnet dabei die Kinder mit einer „…Störung des Sozialverhaltens und einer Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten unter die Kategorie der Expansiven Verhaltensstörungen“ (Wittchen, Saß, Zaudig & Koehler, 1991, S. 485) zusammen mit der Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung ein.

Schröder (2006) verweist in diesem Zusammenhang auf Meinungsdifferenzen verschiedener Ärzte und Psychologen, die sich uneinig sind, ob es sich bei einer Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität um eine besondere Form von ADS handelt oder ob man es als eigenes Störungsbild einstufen soll.

1.2 Allgemeines Erscheinungsbild von Kindern mit AD(H)S

Wir kennen sie alle, die unruhigen, zappeligen, leicht ablenkbaren und ungeduldigen Kinder, die einen sind auffälliger, die anderen weniger. Treten diese Symptome jedoch im Übermaß und in langer Dauer auf, so tendiert das Erscheinungsbild in Richtung ADHS (vgl. Wender, 1991, S. 11). Das Gleiche gilt für die Träumer, die ruhigen, abwesenden und in sich gekehrten.

AD(H)S-Kinder werden oft missverstanden, da ihre Umgebung viel zu wenig über AD(H)S Bescheid weiß. ADHS-Kinder werden im Säuglingsalter und im Kindergarten oft als sehr

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anstrengend erlebt. Diejenigen ohne Hyperaktivität hingegen machen einen angepassten Eindruck und fallen weniger auf. In dieser Zeit wird selten die Diagnose ADS oder ADHS gestellt, da noch nicht daran gedacht wird. Erst in der Schule werden die meisten dieser Kinder zum Problemkind erklärt. Unterschiedlich weisen sie Intelligenz, Frustration und Misserfolge auf (vgl. Aust-Claus & Hammer, 2002, S. 20).

AD(H)S-Kinder sind durch äußere und innere Reize sehr in ihrer Aufmerksamkeit und Konzentration gestört. Es ist für sie besonders in der Schule in der Großgruppe schwierig, sich zu konzentrieren, da eine permanente gegenseitige Ablenkung durch die Mitschüler, auch umgekehrt, gegeben ist. Ein hohes Maß an Impulsivität lässt es nicht zu, dass sich ein AD(H)S-Kind bei Gruppenaktivitäten einfügt, da es ihm schwer fällt, mit dem Handeln und Reden zu warten, bis es an der Reihe ist. Es gelingt ihm kaum, Regeln zu befolgen und sich in einer Gruppe einzuordnen. ADHS-Kinder befinden sich immer in einer motorischen Überaktivität (vgl. Skrodzki & Mertens, 2000, S. 92ff), wie das unter Punkt 7.3 angeführte Fallbeispiel deutlich zeigt. ADS-Kinder sind selten in der Lage, einen Beitrag in der Gruppe, in der Klasse, zu leisten, da sie sehr in sich zurückgezogen den Schulalltag verbringen. Auch hier wird diese Verhaltensweise unter Punkt 7.2 im Fallbeispiel noch genauer beschrieben. Bei AD(H)S-Kindern wiederholen sich verschiedene Verhaltensformen und -weisen immer wieder. Dies passiert nicht absichtlich, ist aber für Lehrer, Mitschüler oder Eltern enorm anstrengend, wie etwa das Herumlaufen in der Klasse, das Dazwischenreden oder das Verweigern bei Aufgabenstellungen.

Qualitative Merkmale bei AD(H)S sind die Situationsabhängigkeit und Chronizität. Im Speziellen ist gemeint, dass die Symptomausprägungen von situativen Bedingungen abhängig sind, die typischen Verhaltensweisen schon in frühester Kindheit beginnen und bis ins Erwachsenenalter täglich auftreten (vgl. Skrodzki & Mertens, 2000, S. 99; Remschmidt, & Schmidt, 1994, S. 101).

Einige AD(H)S-Kinder weisen zusätzlich aggressives Verhalten auf. Wobei Aggressivität nicht automatisch mit einer Aufmerksamkeitsstörung gleichzusetzen ist, sondern die Aggressivität ist oft ein Ausdruck ihrer Hilflosigkeit und Überforderung (vgl. Goldstein & Goldstein, 1992, S. 79).

In Bezug auf die Aussage von Skrodzki & Mertens (2000), dass Verhaltensweisen von AD(H)S-Kindern in nur sehr geringem Maße psychotherapeutisch oder pädagogisch beeinflussbar sind, stimmen wir mit den Autoren aus pädagogischer Sicht vollkommen überein. Auch wenn wir sehr um das Wohl eines AD(H)S-Kindes bemüht sind, ist es uns bei noch

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keinem unserer betroffenen Schüler gelungen, ihn so zu betreuen, dass er problemlos dem Unterricht folgen kann.

Ausführlich gehen wir auf diese Problematik innerhalb unserer Einzelfallanalysen unter Punkt 8 näher darauf ein.

1.3 Häufigkeit

Im Grundschulalter gehören Aufmerksamkeitsstörungen zu den häufigsten Verhaltensstörungen. Nach Angaben des Diagnostischen und Statistischen Manuals psychischer Störungen sind etwa 3 bis 5 % der Kinder betroffen. Bei Buben tritt die Störung in klinischen Stichproben sechs- bis neunmal öfter auf als bei Mädchen. Allerdings unterscheidet sich dieses Ergebnis bei nichtklinischen Stichproben. Hier treten die Anzeichen einer Aufmerksamkeits-und Hyperaktivitätsstörung nur dreimal häufiger bei den Buben als bei den Mädchen auf (vgl. Wittchen et al, 1991, S. 80).

Lauth und Schlottke (2002) haben dazu empirische Untersuchungsdaten gesammelt und kommen zu dem Schluss, dass aktuell bei Aufmerksamkeitsstörungen jedoch von einem Prozentsatz von 6,3 % auszugehen ist. Eine für sie mögliche Begründung der höheren Rate ist die Erweiterung der diagnostischen Kriterien und die Unschärfe.

Bei einer 1995 von Baumgärtl, Wolraich und Dietrich in Deutschland durchgeführten Fragebogen-Untersuchung an Lehrern gaben diese an, dass nach DSM-III-R 9,6 % und nach DSM-IV 17,8 % der Grundschüler aufmerksamkeitsgestört sind (Baumgärtl & Wolraich, 1995, zitiert nach Lauth & Schlottke, 2002, S. 23). Für uns lässt sich die Diskrepanz zu den Untersuchungsdaten von Lauth und Schlottke (2002) dadurch erklären, dass Lehrer geübt sind, Kinder zu beobachten und einzuschätzen, sie können sich daher ein genaueres Bild machen.

Viele aufmerksamkeitsgestörte Kinder zeigen zusätzlich weitere Störungen. Es leiden ca. 27 % an Depressionen, ca. 60 % zeigen Störungen des Sozialverhaltens, ca. 40 % zeigen oppositionelles Verhalten, ca. 29 % leiden unter Angstneurosen und ca. 11 % haben Lernschwierigkeiten (vgl. Pliszka, Watson & Swanson, 1999; Szatmari, Offord & Boyle, 1989; Munir, Bierderman & Knee, 1987, zitiert nach Lauth & Schlottke, 2002, S. 24). Hier stellt sich für uns die Frage, ob bei AD(H)S und den zusätzlich auftretenden Störungen eine gemeinsame Ursache zugrunde liegt oder sich aus der einen Störung eine andere entwickelt. Wir haben dazu keine zufrieden stellenden Untersuchungsergebnisse gefunden. Es wäre aber durchaus interessant, in diese Richtung zu forschen und den angesprochenen Bereich als Inhalt einer weiteren Arbeit zu sehen.

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Was die Geschlechterverteilung betrifft, so findet man in der Literatur vielfach den Hinweis, dass AD(H)S häufiger bei Buben (vier- bis neunmal häufiger) zu finden ist als bei Mädchen (vgl. Lauth & Schlottke, 2002, S. 26). Schröder (2006) vermutet, dass diese Angaben daraus resultieren, dass Mädchen eher eine Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität aufweisen und diese schwieriger zu diagnostizieren ist. Da Mädchen im Unterricht weniger auffallen, erhalten sie auch seltener eine Therapie und stehen somit weniger für empirische Untersuchungen zur Verfügung.

Wie bereits unter Punkt 1.1.5 erwähnt, sind sich Ärzte und Psychologen immer noch nicht einig, wie ADS oder ADHS einzustufen ist. Geht man davon aus, dass es sich bei einer Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität um eine besondere Form von ADS handelt, dann dürfte die Prävalenz bei Buben und Mädchen in etwa gleich hoch liegen (vgl. Schröder, 2006, S. 23).

Vergleichen wir die Rate der AD(H)S-Kinder in unseren Klassen, so können wir feststellen, dass der Anteil der diagnostizierten Buben weitaus höher ist als der der Mädchen.

1.4 Störungsverlauf von AD(H)S

Wenn die Hirnstrukturen eines Neugeborenen vollständig vorhanden sind, kann sich das Gehirn auch gut entwickeln und reifen. Ist das nicht möglich, reifen einzelne Strukturen langsamer, zum Teil auch nicht der Norm entsprechend, dann kommt es zu Störungen und Schwierigkeiten in der Entwicklung (vgl. Ruf-Bächtiger, 2001, S. 35), die sich aber mit fortschreitender Entwicklung verändern (vgl. Wender, 1991, S. 23). Es gibt verschiedene Gründe, warum sich Störungen eines Kleinkindes von denen eines Jugendlichen unterscheiden. Nach Wender (1991) oder Ruf-Bächtiger (2001) verringert sich mit zunehmendem Alter das Aufmerksamkeitssyndrom, auch durch Lernprozesse können positive Veränderungen eintreten. Hüther und Bonney (2002) sprechen davon, dass sich mit zunehmenden Einflüssen und höheren Leistungsanforderungen im Laufe der Jahre die Symptome verstärken. Schwierig wird es bei Kindern mit einem Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom ohne Hyperaktivität. Wie bereits unter der Bezeichnung ADD erwähnt, sind diese Kinder sehr ruhig, zurückhaltend, ängstlich und verträumt und es wird oft übersehen, dass der Grund für ihr Verhalten eine Aufmerksamkeitsstörung ist.

Im Folgenden wird der Verlauf von AD(H)S beginnend im Säuglingsalter bis zum Erwachsenenalter genauer beschrieben.

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1.4.1 Verlauf im Säuglings- und Kleinkindalter

AD(H)S-Kinder zeigen meist schon im Säuglingsalter bestimmte Auffälligkeiten in ihren Reaktionen und ihrer Motorik (vgl. Ruf-Bächtiger, 2001, S. 37). Wender (1991) sieht die Hauptprobleme in den physiologischen Funktionen, da der Säugling Schlaf- und Essstörungen hat und reizbar ist. Als Kleinkind ist es nicht in der Lage zuzuhören, ist ständig in Bewegung (vgl. Wender, 1991, S. 23) und ist auffällig in seiner Sprachentwicklung (vgl. Ruf-Bächtiger, 2001, S. 38).

Wichtig ist hier anzumerken, wie auch bei den folgenden Verlaufsabschnitten, dass man beim Auftreten der genannten Symptome nicht vorschnell eine ADHS Diagnose stellen soll, da, wenn die typischen Verhaltensauffälligkeiten nicht geballt und über einen längeren Zeitraum (mindestens sechs Monate) anhaltend auftreten, diese entwicklungsbedingt normal sind (vgl. Rothenberger, 1995, S. 11).

1.4.2 Verlauf im Kindergarten und Vorschulalter

Die Zeit des Kindergartenbesuches oder der Vorschule ist, sowohl beim ADS- als auch beim ADHS-Kind durch eine kurze Konzentrationsspanne, durch Probleme mit der Aufmerksamkeit oder der sozialen Anpassung geprägt. Das ADHS-Kind fällt durch Wutausbrüche auf, durch eine sehr niedrige Frustrationstoleranz, es erschwert sich dadurch das Spielen in der Gruppe (vgl. Hüther & Bonney, 2002, S. 20; Wender, 1991, S. 23). ADS-Kinder hingegen ziehen sich eher zurück, spielen alleine und wirken sehr angepasst (vgl. Aust-Claus & Hammer, 2002, S. 17).

1.4.3 Verlauf im Grundschulalter

Mit dem Schuleintritt werden die Anpassungsschwierigkeiten immer größer. Ist in einer Zweierbeziehung ein Annehmen von Regeln noch möglich, fällt es einem AD(H)S-Kind sehr schwer, sich an Regeln in einer größeren Gemeinschaft zu halten. ADHS-Kinder können nicht still und ruhig sitzen bleiben, sind ständig in Bewegung, sprechen dazwischen, können nicht warten, bis sie an der Reihe sind und haben durch ihre Impulsivität Probleme mit ihrer Umgebung, mit ihren Mitschülern. Auch ihre Sprache wirkt überhastet und sehr schnell. Das Bewältigen der Hausaufgaben wird zuhause zum Hauptproblem. Durch Lernschwierigkeiten kommt es sehr oft vor, dass Selbstwertprobleme und aggressive Verhaltensweisen die Schulschwierigkeiten noch zusätzlich belasten (vgl. Döpfner, Schürmann & Lehmkuhl, 2006, S. 36).

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ADS-Kinder wirken im Unterricht abwesend, sie brauchen für Aufgaben deutlich länger als ihre Mitschüler, da sie verträumt und langsam sind. Auch bei einer direkten Ansprache wirken sie oft abwesend, man muss mehrmals auf sie zugehen, um eine Reaktion von ihnen zu erhalten. Als unausweichliche Folge dieser Verhaltensauffälligkeiten treten massive Lernschwierigkeiten auf.

1.4.4 Verlauf im Jugendalter

Im Gegensatz zu Skrodzki und Mertens (2000), die angeben, dass bei AD(H)S-Kindern die Pubertät später, dann allerdings in verstärkter Form auftritt, bemerken Döpfner, Schürmann und Lehmkohl (2006), dass sich während der Pubertät die motorische Unruhe, die Impulsivität und die Konzentrationsprobleme reduzieren. Für das Abnehmen der motorischen Unruhe führen die Autoren den körperlichen Reifungsprozess als Grund an. Diese Schwierigkeiten sind immer noch stärker ausgeprägt als im Vergleich bei anderen Gleichaltrigen. Dissoziale Verhaltensweisen, wie ausgeprägtes Stehlen und Lügen, Schuleschwänzen, eine stärkere Neigung zu Drogen- und Alkoholmissbrauch prägen das Erscheinungsbild eines AD(H)S-Jugendlichen und enden des Öfteren in der Kriminalität. Es ist aber durchaus ein günstiger Verlauf der Entwicklung möglich, es sind dann fast keine Unterschiede mehr zu Jugendlichen gleichen Alters zu beobachten (vgl. Döpfner, Schürmann & Lehmkuhl, 2006, S. 37; Hüther & Bonney, 2002, S. 22).

1.4.5 Verlauf im Erwachsenenalter

Man unterscheidet zwischen Fällen, bei denen sich die Probleme im Erwachsenenalter weiter minimieren, und denen, die die hyperaktiven Symptome beibehalten (vgl. Döpfner, Schürmann & Lehmkuhl, 2006, S. 37; Wender, 1991, S. 83). Wender (1991) bezieht sich hierbei auf etwa die Hälfte der Fälle, die als Kind als AD(H)S-Kind eingestuft wurden und auch als Erwachsene unter diese Gruppe fallen. Der Autor weist jedoch darauf hin, dass als Grund-voraussetzung einer AD(H)S-Diagnose beim Erwachsenen ein eindeutiges Diagnostizieren von AD(H)S nach dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen aus dem Kindesalter vorliegen muss.

1.5 Ursachen von AD(H)S

Es gibt in der Literatur keine Hinweise, dass für die Entstehung von AD(H)S ein zentraler Faktor verantwortlich ist, sondern, dass es mehrere sind. Viele Autoren (vgl. Döpfner, Schürmann & Lehmkuhl, 2006, S. 30; Frölich, 1993, S. 14; Skrodzki, 2000, S. 27; Wender,

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1991, S. 25) sind der Meinung, dass AD(H)S eine angeborene Veranlagung des Kindes ist, wobei die Veränderungen der Funktionsweise des Gehirns die Hauptursache darstellen. Ahrbeck (2007) geht mit der Aussage einer angeborenen Veranlagung aber sehr vorsichtig um und bezieht sich bei der postnatalen Hirnentwicklung eher auf die Reizeinflüsse aus der Umgebung eines Kindes. Der Autor sieht eine große Gefahr in der zunehmenden Reizüberflutung und der damit verbundenen ständigen Überbeeinflussung des kindlichen und jugendlichen Gehirns, dies ist auch eine mögliche Ursache von Verhaltensauffälligkeiten. Eine weitere wichtige Rolle spielen die Beziehungs- und Bindungserfahrungen der Heranwachsenden. Wender (1991) ist der Meinung, dass keine Erziehungsform bei einem Kind ein AD(H) Syndrom hervorrufen kann, ohne dass es dafür die angeborenen Grundlagen der gestörten Verhaltensweisen in sich als Veranlagung trägt. Für ihn ist ein wichtiger Aspekt, dass diesen an-geborenen Grundlagen nur äußerst selten eine tatsächliche Hirnschädigung vorangeht. Schröder (2006) sieht die Ursache in einem Zusammenspiel psychosozialer und genetischer Faktoren.

Im Verlauf unserer Literaturrecherche sind wir auf unterschiedlichste Begründungen in Bezug auf die Ursachenklärung von AD(H)S gestoßen. Verschiedene Autoren geben verschiedenen Faktoren unterschiedliche Wertigkeiten in der Verursachung der Auffälligkeiten. Bezug nehmend auf unsere Fallbeispiele möchten wir auf folgende Faktoren nach Döpfner, Schürmann und Frölich (2007), die die Entstehung einer hyperkinetischen Störung/eines AD(H)S Syndroms beeinflussen, näher eingehen.

a) Genetische Faktoren

Eine Vielzahl von Studien belegt, dass erbliche Faktoren eine nicht unwesentliche Rolle bei der Entstehung einer AD(H)S-Störung spielen. Rothenberger (1995) bezieht sich auf eine Studie von Biedermann, bei der 64 % der ADD-Kinder zugleich mit ihren Eltern eine Störung im Sozialverhalten aufwiesen und die zeigt, dass Angehörige der ADD-Kinder öfter an depressiven Störungen litten und öfter selber eine Aufmerksamkeitsstörung aufwiesen als Angehörige normaler Kinder. Es stellt sich für uns hier die Frage, ob eine Störung im Sozialverhalten nicht auch durch Lernen (siehe unter Modelllernen Punkt 2.2.3) erworben werden kann, „…denn nicht alles, was von den Eltern auf Kinder übergeht, ist vererbt“ (Wender, 1991, S. 27).

Hauser (1998) bezieht sich in ihrer Arbeit auf eine Studie von Goodman und Stevenson. Diese Studie untersuchte an 111 zweieiigen und an 127 eineiigen Zwillingen die Erblichkeit von hyperkinetischen Verhaltensauffälligkeiten. Bei 51 % der eineiigen und 33 % der zwei-

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eiigen Zwillinge wurde eine Übereinstimmung der auffälligen Verhaltensweisen gefunden. Auf Grund der Signifikanz der betroffenen Verhaltensweisen wird eine Erblichkeit bei AD(H)S von 30 % bis 50 % angenommen.

Auch für Lauth und Schlottke (2002) ist eine familiäre Häufung von Aufmerksamkeitsstörungen und Hyperaktivität ein wichtiger Hinweis auf eine genetische Begründung des Syndroms, wobei sie der Meinung sind, dass nicht die Störung als solche vererbt wird, sondern die biologische Anfälligkeit, die ein Auftreten der Störung begünstigt.

b) Neurologische Störungen

Auch dann, wenn eindeutige Hinweise fehlen, ist man lange Zeit davon ausgegangen, dass alle Kinder mit einer AD(H)S-Störung eine strukturell bedingte Störung der Hirnfunktionen haben. Man sprach von einer minimalen Hirnfunktionsstörung, deren Ursachen in einer prä-, peri- und postnatalen Komplikation zu suchen sind und eine Verzögerung der frühkindlichen Entwicklung zur Folge haben. Für eine genauere Diagnosestellung beobachtete man noch ergänzend neurophysiologische und neurologische Auffälligkeiten, Konzentrationsschwächen und bei einer durchschnittlichen Grundintelligenz auch Teilleistungsschwächen (vgl. Döpfner, Schürmann & Frölich, 2007, S. 24f).

Esser und Schmidt (1987) widersprechen dieser Hypothese mit der Feststellung, dass nur wenige Überschneidungen zwischen den unterschiedlichen Hinweisen auf eine cerebrale Störung vorhanden sind. Die Autoren verweisen zusätzlich auf neue Studien, die zeigen, dass auch ein sehr geringes Geburtsgewicht ein erhöhtes Risiko zur Bereitschaft einer AD(H)S-Störung mit sich bringt.

Hüther und Bonney (2002) berichten wiederum von neuen Erkenntnissen aus der Hirn-forschung. Nach genauen und intensiven Recherchen und den damit verbundenen Untersuchungen zahlreicher hyperaktiver Kinder hat man auch Kinder gefunden, die unaufmerksam, zappelig und impulsiv waren, ohne dass sie eine Hirngewebsschädigung oder Hirnverletzung hatten. Verantwortlich für ihre Hyperaktivität wurde eine genetisch bedingte Stoffwechselstörung im Gehirn gemacht, die eine ausreichende Freisetzung des Botenstoffes Dopamin verhindert.

c) Psychosoziale Faktoren

Als psychosozialer Faktor kann Ahrbecks (2007) Feststellung, dass der Einfluss der Beziehungs- und Bindungserfahrung auch als eine mögliche Ursache einer Verhaltensstörung in Betracht zu ziehen ist, bezeichnet werden. Auch Hüther & Bonney (2002) sprechen von einer

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Einflussnahme der frühen Bindungserfahrungen auf die Hirnentwicklung. Gerade während der ersten Zeit nach der Geburt entwickelt das Neugeborene in seinem Gehirn ein Gefühl der Angstbewältigung. Während dieser Phase ist es wichtig, dass es eine Bezugsperson gibt, die Sicherheit und Geborgenheit vermittelt. Fehlt dieser „Sicherheitsfaktor“, so kann es später zu Störungen kommen (vgl. Hüther & Bonney, 2002, S. 33ff).

Auch konnte ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von hyperkinetischen Störungen und ungünstigen familiären Bedingungen, wie überbelegten Wohnungen, dem Fehlen eines Elternteils und einer psychischen Störung der Mutter festgestellt werden. Die Eltern-Kind-Beziehung kann auf die Entwicklung hyperkinetisch auffälliger Kinder einen großen Einfluss nehmen. Ist diese Beziehung gestört, so steigt die Wahrscheinlichkeit einer Steigerung der Störung und zusätzlich kommen oppositionelle Verhaltensweisen hinzu. Es ist jedoch schwierig herauszufinden, ob das Verhalten des Kindes die Interaktionsprobleme verursacht oder ob die Verhaltensweisen der Eltern zu den Schwierigkeiten mit den Kindern führen (vgl. Döpfner, Schürmann & Frölich, 2007, S. 26f).

Esser & Schmidt (1987) dokumentierten in einer ihrer Studien einen additiven Effekt von Hirnfunktionsstörungen und widrigen familiären Bedingungen und die damit verbundene Erhöhung der Wahrscheinlichkeit einer psychischen Auffälligkeit.

d) Störungen des Immunsystems

Ob, wie manche Wissenschaftler vermuten, Bestandteile unserer Nahrung auch als Verursacher von AD(H)S-Störungen zu nennen sind, ist zu wenig wissenschaftlich fundiert. Einige Allergologen sind der Meinung, dass verschiedene Nahrungsbestandteile (z.B. Phosphate, Zucker, Milcheiweiß oder Nahrungsergänzungsmittel wie Farbstoffe) mit Verursacher sein können. Reagieren solche Kinder auf bestimmte Nahrungsmittel allergisch, treten neben den typischen allergischen Reaktionen, wie Hautausschlägen oder Darmproblemen, auch parallel Ermüdungserscheinungen mit erhöhter Reizbarkeit und gleichzeitig Ruhelosigkeit auf. Erscheint ein AD(H)S-Syndrom in Kombination mit einer Verhaltensänderung, hervorgerufen durch eine Nahrungsmittelallergie, so verstärken sich die Symptome des AD(H)S-Syndroms. Wird eine solche Nahrungsmittelallergie richtig behandelt und lässt man die allergieauslösenden Substanzen weg, so tritt eine Besserung des auffälligen Verhaltens ein. In weiterer Folge verbessern sich auch die hyperkinetischen Auffälligkeiten, aber die ursprünglichen Probleme bleiben erhalten. Diese Tatsache ist jedoch zu wenig Beweis, als dass behauptet werden kann, dass Allergien AD(H)S verursachen (vgl. Döpfner, Schürmann & Lehmkuhl, 2006, S. 33; Döpfner, Schürmann & Frölich, 2007, S. 25; Wender, 1991, S. 30).

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Was auch immer für ein AD(H)S-Syndrom verantwortlich sein mag, alle diese Kinder zeigen auf ihre Art und Weise ein auffälliges Verhalten, die einen mehr, die anderen weniger. Aus unseren Fallbeispielen geht eindeutig hervor, welch großen Einfluss die vorangegangenen Faktoren auf das Verhalten eines AD(H)S-Kindes haben. Ein weiterer entscheidender Bereich, der diesen Kindern große Schwierigkeiten bereitet, ist die Informationsaufnahme und -verarbeitung in der Schule. Nicht nur das Wissen um die Ursache von AD(H)S, sondern auch das Wissen um die Informationsverarbeitung bei solchen Kindern ist hilfreich im Umgang mit ihnen, denn gerade die Aufnahme und Verarbeitung von Informationen funktioniert anders als bei normalen Kindern.

1.6 AD(H)S und die Besonderheiten der Informationsverarbeitung

Obwohl sich ADS Kinder mit Hyperaktivität und solche ohne Hyperaktivität unterschiedlich verhalten, haben sie doch die gleichen Probleme. Informationen werden von ihnen anders aufgenommen, anders sortiert und anders verarbeitet, daher ist ihre Reaktion bei bestimmten An-forderungen anders als erwartet. Die Aufnahme von Informationen und die anschließende Verarbeitung im Gehirn funktionieren nicht optimal. Aufgenommene Informationen gelangen im Gehirn vorerst in eine Art „Arbeitsspeicher“, der die Planung für die weitere Informationsverarbeitung übernimmt. AD(H)S-Kinder bräuchten einen sehr großen Arbeitsspeicher, den es jedoch nicht gibt. Daher stürzt der Arbeitsspeicher eines AD(H)S-Kindes bei zu großer Informationsflut ab und das gerade Aufgenommene wird wieder vergessen. Es wird schwierig, gezielt zu handeln (vgl. Aust-Claus & Hammer, 2002, S. 111f).

Nachfolgende Abbildung (Abbildung 2) stellt eine beeinträchtigte Reizverarbeitung eines AD(H)S-Kindes dar. Es ist daraus gut ersichtlich, dass ein AD(H)S-Kind auf einen Reiz mit nicht funktionierender Selektion reagiert. Durch den überlasteten Arbeitsspeicher kann keine optimale Reizverarbeitung stattfinden, und das Ergebnis sind, wie auch an den in dieser Arbeit beschriebenen Einzelfallanalysen dokumentiert, impulsive Handlungen.

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Abbildung 2: Beeinträchtigte Reizverarbeitung (©Dr. Elisabeth Aust-Claus, aus Aust-Claus & Hammer, Das ADS-Buch, 2002, S. 110)

Bei einer optimalen Wahrnehmungsverarbeitung funktioniert das Hören, Sehen und Fühlen ohne Probleme. Da dies bei einem ADS Kind nicht optimal funktioniert, also Schwierigkeiten bei der Verarbeitung des Hörens, Sehens und Fühlens auftreten, führt das zu Lernschwierigkeiten. Dadurch gerät das Kind in eine negative Erfahrungsspirale und verliert von Tag zu Tag an Selbstbewusstsein (vgl. Aust-Claus & Hammer, 2002, S. 110f).

1.7 Diagnostik

Nur ein Fachmann kann die Diagnose einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung stellen. Erste Ansprechpartner sind Kinderärzte, die entweder selber, sollten sie dahingehend ausgebildet sein, die Diagnose stellen oder die Kinder an Spezialisten wie Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten oder an Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie weiterleiten (vgl. Lauth & Schlottke, 2002, S. 12).

Der Ausschluss anderer Krankheiten, die ähnliche Symptome aufweisen, sorgfältige neurologische Untersuchungen, eine genaue Anamnese und einfache Testverfahren stehen im Mittel-

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punkt der Diagnose. Döpfner und Lehmkuhl haben für Deutschland Diagnostikschemata nach Wender und Barkley modifiziert (vgl. Skrodzki & Mertens, 2000, S. 35). Barkley (1998, zitiert nach Skrodzki & Mertens, 2000, S. 35), einer der führenden ADS-Forscher Nordamerikas, meinte „Die Geschichte des Kindes ist die Diagnose“.

Bezug nehmend auf zahlreiche Gespräche mit Kinderärzten und Psychologen, die davon ausgehen, dass nicht die Anzahl der AD(H)S-Fälle zugenommen habe, sondern dass durch geänderte familiäre Bedingungen diese Kinder zu wenig Zuneigung, Harmonie und Strukturen erführen, besitzt dieser Satz für uns eine sehr hohe Aussagekraft. Auf einen weiteren für uns bedeutenden Aspekt weist Wender (1991) hin. Für eine Diagnosestellung von AD(H)S sind die Angaben über die Schulsituation, die schulischen Fähigkeiten und das Sozialverhalten im Schulalltag ein wichtiger Bestandteil. Auch bei den in dieser Arbeit angeführten Fallbespielen werden immer wieder ausführliche Gespräche zwischen uns Lehrerinnen und Kinderärzten oder Therapeuten angegeben. Es gibt viele Gründe, warum gerade Gespräche zwischen Lehrer und Therapeut so wichtig sind. Der Lehrer beobachtet das Kind objektiver, als die Eltern es tun, und hat die Möglichkeit, über einen längeren Zeitraum hinweg das betroffene Kind mit anderen Klassenkameraden zu vergleichen. Er kann darüber hinaus feststellen, ob sich das Kind im Sozial- und Lernverhalten im Vergleich zu seinen Mitschülern normal entwickelt oder es Auffälligkeiten gibt. Bei AD(H)S-Kindern entwickeln sich Lernschwierigkeiten meist als Hauptproblem (vgl. Wender, 1991, S. 101).

Um eine AD(H)S-Diagnose stellen zu können, müssen, wie bereits erwähnt, mehrere Komponenten in verschiedenen Lebensbereichen zusammentreffen und zwar stärker, öfter und deutlicher als bei anderen Kindern gleicher Begabung und gleichen Alters (vgl. Döpfner, Schürmann & Lehmkuhl, 2006, S. 20; Lauth & Schlottke, 2002, S. 12). Döpfner, Schürmann und Frölich (2007) empfehlen eine Diagnose in drei Phasen:

a) Verhaltens- und Interaktionsdiagnostik

Der Bereich der Verhaltens- und Interaktionsdiagnostik enthält zusätzlich zu den klinischen Beobachtungen auch jene der Lehrer oder Erzieher, der Eltern und ab einem Alter von zehn bis elf Jahren noch das Selbsturteil des betroffenen Kindes.

b) Intelligenz- und Leistungsdiagnostik

Um als Grund für die Verhaltensauffälligkeit eine intellektuelle Überforderung auszuschließen, ist es notwendig, eine Leistungs- und Intelligenzdiagnostik zu erstellen. Weiters

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kann parallel zu dieser Testung das Kind auch auf seine Konzentrations- und Aufmerksamkeitsfähigkeit überprüft werden.

c) Familiendiagnostik

Die Familiensituation stellt einen wichtigen Faktor in der Diagnosestellung dar, da bei AD(H)S-Kindern, die familiären Beziehungen deutlich häufiger belastet sind als bei anderen Kindern.

In allen drei Phasen werden Merkmale der Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität getrennt voneinander erhoben. Dabei findet nach Lauth und Schlottke (2002) eine Unterscheidung nach Störungsformen mit hyperaktiven/impulsiven (AD(H)S) und solchen ohne hyperaktive/impulsive (ADS) Störungsanteile statt.

Da wir sehr oft auf die entscheidenden Merkmale für eine Diagnose einer hyperaktiven Störung bzw. einer Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörung in unseren angeführten Fallbeispielen hinweisen, erachten wir es als sinnvoll, die von Döpfner, Schürmann und Lehmkuhl (2006) aufgelisteten Merkmale in dieser Arbeit wie folgt zu zitieren:

A Unaufmerksamkeit

Das Kind

(1) beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten; (2) hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder Spielen aufrechtzuerhalten;

(3) scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere es ansprechen; (4) führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen; (5) hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren; (6) vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur

(7) verliert häufig Gegenstände, die es für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z.B. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug); (8) lässt sich oft durch äußere Reize leicht ablenken; (9) ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich.

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B Hyperaktivität Das Kind

(1) zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum; (2) steht häufig in der Klasse oder in anderen Situationen auf, in denen sitzen bleiben erwartet wird;

(3) läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist;

(4) hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen;

(5) ist häufig „auf Achse“ oder handelt oftmals, als wäre es „getrieben“, oder zeigt ein

C Impulsivität

Das Kind

(1) platzt häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist; (2) kann häufig nur schwer warten, bis es an der Reihe ist bei Spielen oder in Gruppensituationen;

(3) unterbricht und stört andere häufig (platzt z.B. in Gespräche oder in Spiele anderer hinein);

(4) redet häufig übermäßig viel, ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren. (vgl. Döpfner, Schürmann & Lehmkuhl, 2006, S. 19f)

Wichtig erscheint uns auch der Faktor der neurologischen Untersuchung, da diese bei einem unserer Fallbeispiele eine entscheidende Rolle spielt. Bei vielen Kindern, die mit dem Verdacht auf AD(H)S untersucht werden, wird eine neurologische Untersuchung in Betracht gezogen. Wender (1991) weist darauf hin, dass eine solche Untersuchung nicht routinemäßig durchgeführt werden soll, sondern nur dann, wenn der Verdacht auf eine tatsächliche neurologische (z.B. Epilepsie) Erkrankung besteht. Bei einem Computertomogramm (CT) oder einem Elektroenzephalogramm (EEG) wird versucht, einige Aspekte der Wahrnehmungsleistung und der Koordination zu erfassen. Man stellt aber die Brauchbarkeit der Aufzeichnungsmethoden dieser neurologischen Untersuchungen in Frage. Vor allem deshalb, weil sie nur ein Maß für die Koordinationsstörungen, die als Begleiterscheinung des AD(H)S-Syndroms auftreten, abgeben können. Erkenntnisse aus einem EEG oder CT kann man auch mit

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einfachen, weniger kostspieligen Methoden (z.B. Beobachtung) gewinnen. All diese erforderlichen Untersuchungen und Testungen können effizient von Kinderärzten oder Psychologen in ihren Praxen durchgeführt werden. Es gibt aber auch die Möglichkeit einer stationären Aufnahme an einem heilpädagogischen Institut. Bevor wir die Behandlungs- und Therapiemöglichkeiten näher beschreiben, gehen wir kurz auf diese Institution und die damit verbundene schulische Betreuung einer Heilstättenschule näher ein.

1.7.1 Heilpädagogisches Institut

In unseren Fallbeispielen ist ein Heilpädagogisches Institut ein Teil des Diagnose- und Therapieprogramms. Ein Schwerpunkt dieses Institutes ist die Diagnosestellung und Betreuung von AD(H)S-Kindern. Ein Team aus Kinderärzten, Pädagogen, Therapeuten, Logopäden und Psychologen betreut die Kinder in ihrer schulischen, psychischen, körperlichen, sprachlichen und sozialen Entwicklung. Die Förderung und Betreuung kann in regelmäßigen Abständen ambulant (z.B. wöchentlich) oder stationär (für drei bis acht Wochen) erfolgen. Die schulische Betreuung erfolgt über die Heilstättenschule und steht in enger Zusammenarbeit mit der Herkunftsklassenlehrerin.

1.7.2 Heilstättenschule

Die Heilstättenschule ist eine Landesschule mit dem Schulsprengel eines jeweiligen Bundeslandes. Sie führt Klassen in verschiednen Kinderkrankenhäusern und an einem Institut für Heilpädagogik. Das Ziel dieser Einrichtung ist es, Kinder während eines stationären Aufenthalts an einer der genannten Einrichtungen in Kleingruppen schulisch zu betreuen. Trotz der Abwesenheit des Kindes in der Herkunftsklasse ist die Zusammenarbeit zwischen der Klassenlehrerin und dem Pädagogen der Heilstättenschule sehr wichtig. Eine gut funktionierende Kooperation in diesem Bereich ist ein weiterer wichtiger Teil für eine positive Entwicklung des AD(H)S-Kindes.

1.8 Behandlung und Therapie

Erweist sich schon die Diagnosestellung bei AD(H)S als schwierig, so trifft das auch für die Behandlung oder Therapie zu. Ist die Diagnose AD(H)S an Hand der bereits beschriebenen Kriterien gestellt, soll mit einem Maßnahmenplan sowohl beim Kind selber als auch im Kindergarten, der Schule und in der Familie angesetzt werden.

Es gibt viele unterschiedliche Therapieansätze. Am besten durch empirische Untersuchungen belegt ist die Wirksamkeit der Stimulanzientherapie (vgl. Döpfner, Schürmann & Frölich,

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2007, S. 35; Trott, 2000, S. 115; Wender, 1991, S. 48). Therapieansätze, wie Diätbehandlungen (vgl. Wender, 1991, S. 56), Musiktherapien (vgl. Meyberg, 1995, S. 151ff) oder kognitivverhaltenstherapeutische Ansätze, wie das von Döpfner, Schürmann und Frölich (2007) beschriebene Selbstinstruktionstraining oder das OptiMind-Konzept von Aust-Claus und Hammer (2002) stellen eine medikamentöse Behandlung mit Stimulanzien jedoch in Frage. Da für unsere Fallbeispiele relevant, werden wir im Folgenden auf die Bereiche der Stimulanzientherapie und der multimodalen Behandlung (Kombination aus Stimulanzientherapie und verhaltenstherapeutischer Intervention) näher eingehen und mögliche andere Therapieformen zusammengefasst erwähnen. Ahrbeck (2007) weist in diesem Zusammenhang auf eine Erklärung der Bundesärztekammer Deutschlands hin, die besagt, dass eine multimodale Therapie, bestehend aus Psychoedukation (Aufklärung über das Krankheitsbild und die entsprechend vorgesehene Behandlung), Stimulanzientherapie und eine Verhaltenstherapie die drei wesentlichen Behandlungsansätze sein sollen.

a) Stimulanzientherapie

Charles Bradley, amerikanischer Kinder- und Jugendneuropsychiater, ist es Mitte der Dreißigerjahre durch klinisches Beobachten und die daraus resultierenden Schlussfolgerungen zuzuschreiben, dass Kindern, mit auffälligem hyperaktivem Verhalten Stimulanzien verabreicht wurden und weiterhin verabreicht werden. In den darauf folgenden Jahren wurden weitere Substanzen klinisch erprobt und zur Behandlung eingesetzt. Gerhardt Nissen berichtete als erster in Deutschland Anfang der Siebzigerjahre über die sehr gute Wirkung von Methylphenidate (vgl. Trott, 2000, S. 114), das auch noch heute zu den am häufigsten eingesetzten Medikamenten bei AD(H)S-Kindern zählt (vgl. Wender, 1991, S. 48). Sie stimulieren eine Dopaminfreisetzung, da man unter anderem davon ausgeht, dass AD(H)S-Kinder unter einem Dopaminmangel im Gehirn leiden (vgl. Hüther & Bonney, 2002, S. 12). Medikamente, wie die Methylphenidate Ritalin® und Concerta® und das Atomoxetin Strattera® stimulieren diese Dopaminfreisetzung (vgl. Döpfner, Schürmann & Frölich, 2007, S. 35) und ermöglichen ein bessere Vernetzung der Mittel- und Frontalhirnregionen (vgl. Lauth & Schlottke, 2002, S. 382).

Ist die Lebensqualität des betroffenen Kindes durch die Schwere der Symptomatik erheblich eingeschränkt und sind die Bewältigungsmechanismen beim Kind, bei den Lehrern und bei den Eltern oder Erziehungsberechtigten erschöpft, wird meist eine medikamentöse Behandlung von AD(H)S erforderlich, wobei bei einer einfachen Aufmerksamkeitsstörung die besten therapeutischen Ergebnisse erzielt werden. Der Einsatz von Medikamenten führt bei einer

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zusätzlichen Störung des Sozialverhaltens seltener zu einem Erfolg, da hier Faktoren Einfluss (z.B. Erziehung, familiäres Umfeld) nehmen, die sekundäre Verhaltensstörungen hervorrufen (vgl. Trott, 2000, S. 115). Wender (1991) spricht in Bezug auf die Wirksamkeit von Stimulanzien von einer der auffälligsten Reaktionen, die in der Psychiatrie aufgetreten sind. Wenn das Medikament greift, setzt die Wirkung sofort ein. Nur in ganz seltenen Fällen verzögert sich die Wirksamkeit um ein bis zwei Wochen.

Um eine erwünschte Reaktion auf die Gabe eines Medikamentes zu erzielen, ist es sinnvoll, das Kind während der ersten Zeit der Stimulanzienverabreichung genau zu beobachten. Dies geschieht am besten unter ärztlicher Aufsicht, da es notwendig ist, eine genau auf das Verhalten abgestimmte Dosierung zu verabreichen. Vereinzelt greift man hier, wie bereits unter Punkt 1.7 erwähnt, auf Institutionen, wie zum Beispiel in Salzburg auf das Heilpädagogische Institut, zurück. Betroffene Kinder werden stationär aufgenommen, beobachtet und mit The-rapievorschlägen wieder in den normalen Schulalltag entlassen.

Bei einem positiven Ansprechen auf eine medikamentöse Intervention, tritt für gewöhnlich eine Wirkung nach dreißig Minuten ein. Die Wirkungsdauer hält nur wenige Stunden an und es muss daher mehrmals am Tag nachdosiert werden. Die Dosierungsmenge ist individuell verschieden und erfordert eine genaue Austestung (vgl. Wender, 1991, S. 49). Im Idealfall verbessert sich nach einer gut eingestellten Dosierung die Konzentrationsfähigkeit, die Impulsivität vermindert sich, bei schulischen Leistungen tritt eine Erhöhung der Genauigkeit und Produktivität ein, weiters verbessert sich auch die soziometrische Position und es ist eine Abnahme des aggressiven Verhaltens zu bemerken. Daraus resultiert eine positive Beeinflussung sowohl der Mutter-Kind-Interaktion als auch der Lehrer-Schüler-Interaktion, da viel seltener disziplinierende und verhaltenssteuernde Maßnahmen eingesetzt werden müssen (vgl. Döpfner, Schürmann & Frölich, 2007, S. 35f).

Nach einigen Wochen der Einstellphase muss eine Beurteilung der Stimulanzientherapie erfolgen, um abzuklären, ob eine länger andauernde Behandlung sinnvoll erscheint und ob Begleittherapien, wie pädagogische und verhaltenstherapeutische Hilfestellungen notwendig sind (vgl. Ryffel, 1998, S. 73ff).

Rappert et al. (1994, zitiert nach Döpfner, Schürmann & Frölich, 2007, S. 35) weisen in ihrer Studie über die Wirksamkeit von Psychostimulanzien nach, dass 70 bis 90 % der untersuchten Kinder positiv auf Stimulanzien reagieren. Bei 50 % der Kinder normalisiert sich die Genauigkeit und Produktivität der schulischen Leistungen, wobei sich insgesamt 53 % verbessern. Im Unterricht normalisieren sich bei 72 bis 78 % der Kinder das Verhalten und die Aufmerksamkeit, bei 76 bis 94 % tritt zumindest eine Verbesserung ein.

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Neben den bisher genannten positiven Ergebnissen von Kurzzeitstudien (Behandlungszeitraum von maximal 24 Monaten) sind die Resultate seltener Langzeitstudien eher ernüchternd. Bei einer Gabe von Stimulanzien über einen längeren Zeitraum unterscheiden sich AD(H)S-Kinder nach wie vor von normalen Kindern. Sie fallen weiterhin durch ihre motorische Unruhe, ihre Impulsivität, ihr schwieriges Sozialverhalten oder durch ihre schlechteren schulischen Leistungen auf (vgl. Lauth & Schlottke, 2002, S. 380; Perner, 2007, S. 78). Sehr selten kommt es bei einer Therapie mit Stimulanzien zu Nebenwirkungen. 6 bis12 % der Kinder leiden unter Appetitminderung, auftretende Kopf- und Bauchschmerzen verschwinden meist mit der Zeit, 11 % leiden unter Schlafstörungen. Mit Depressivität oder Weinerlichkeit reagieren nur wenige Kinder. Bei 1 bis 2 % der Kinder treten Tics auf, die sich in Zuckungen im Gesicht oder am Oberkörper bemerkbar machen, oder so genannte vokale Tics, wobei die Kinder unwillkürlich Geräusche machen oder Laute ausstoßen. Es ist jedoch Vorsicht geboten, wenn diese Tics schon vor einer beabsichtigten Medikamentengabe auftreten, da sich diese durch medikamentöse Behandlung verschlimmern können. Hier ist es sinnvoll eine psychologische Behandlung zu intensivieren.

Da es vorkommen kann, dass eine Steigerung der Herzfrequenz oder des Blutdrucks auftritt, ist es ratsam, beide regelmäßig zu kontrollieren (vgl. Döpfner, Schürmann & Lehmkuhl, 2006, S. 90ff; Wenger, 1991, S. 51). Bei einer unsachgemäßen Dosierung der Medikamente können sich auftretende Nebenwirkungen auch noch verstärken (vgl. Lauth & Schlottke, 2002, S. 385).

Auf Grund der Ergebnisse von Langzeitstudien erweist es sich als günstig, wenn eine Stimulanzientherapie mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen in Form einer multimodalen Be-handlung kombiniert und unterstützt wird. Da ein Großteil der Betroffenen meist ein Leben lang unter der Störung leidet, ist es notwendig, so früh wie möglich mit einer Therapie zu beginnen, damit keine sekundären Komplikationen, wie depressive Störungen, Angststörungen, Teilleistungsstörungen, Tics oder Störungen des Sozialverhaltens die Verhaltensauffälligkeit begleiten (vgl. Trott, 2000, S. 117).

Erwähnenswert erscheint uns ein interessantes Detail, nämlich, dass aktuell weltweit 80 Millionen Kinder mit Amphetaminen behandelt werden, alleine davon 400 000 in Deutschland (vgl. Ahrbeck, 2007, S. 13). 1999 war Ritalin ® auf Platz elf der meistverkauften Psychophar-

maka in Deutschland. Es verdreißigfachte sich die Verschreibungshäufigkeit dieses Medikaments innerhalb eines Zeitraums von zehn Jahren. Waren es 1990 noch 1,1 Millionen Tagesdosen, so kam man 2001 auf 32,8 Millionen. (vgl. Hüther & Bonney, 2002, S. 13).

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Es stellt sich die Frage nach den Ursachen der Zunahme der Stimulanziengabe. Hüther und Bonney (2002) warten dazu mit einigen Theorien auf, die wir nur kurz erwähnen, jedoch nicht näher beleuchten möchten. Die Autoren sprechen von der Möglichkeit, dass AD(H)S sich epidemisch verbreitet oder dass der Wirkstoff besonders gut ist und daher so vermehrt eingesetzt wird oder dass Ärzte vermehrt Amphetamine verschreiben oder dass sich die Entwicklungs- und Lebensbedingungen der Kinder in den letzten Jahren so stark verändert haben, dass sich derartige Verhaltensstörungen sehr viel häufiger ausbilden. Was auch immer zu der alarmierenden Zunahme führte, eines steht aus unserer Sicht fest, nämlich, dass im Umgang mit AD(H)S-Kindern in der Schule dringender Handlungsbedarf vorliegt.

b) Multimodale Behandlung

Eine große Heterogenität der Störungsmerkmale und eine nicht sehr günstige Prognose des Entwicklungsverlaufes bei AD(H)S-Kindern verlangt nach individuellen Behandlungsmethoden. Nahe liegend ist hier eine multimodale Behandlungsform, die sich aus verschiedenen Therapieformen zu einer Kombinationstherapie zusammensetzt. Diese Therapieform wird individuell auf das betroffene Kind abgestimmt (vgl. Naumann, 2000, S. 211). Der Kinderpsychologe Eisert (1995) schlägt eine Kombination einer Stimulanzientherapie mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen vor, wobei ein wichtiger Aspekt der Be-handlung die Defizite der betroffenen Kinder im sozial-emotionalen und im schulischen Bereich sind. Aufgrund der auftretenden Hauptsymptome wird, wie bereits erwähnt, eine Therapieform vom behandelnden Kinderarzt oder Therapeuten in Absprache mit den Eltern gewählt. Wir möchten neben der bereits ausführlich beschriebenen Stimulanzientherapie auf folgende zusätzliche Betreuungsmöglichkeiten näher eingehen:

Aufklärung und Beratung

Zu Beginn einer effektiven AD(H)S-Behandlung sollte eine genaue Aufklärung und Beratung der Eltern oder des Erziehungsberechtigten, des Kindes und der Lehrerin oder des Lehrers stehen. Erst wenn alle Beteiligten über die vermuteten Ursachen von AD(H)S und die daraus resultierenden Auswirkungen auf die Schulleistungen, auf das soziale und emotionale Verhalten oder die Arbeitshaltung und die Behandlungsmöglichkeiten gut informiert sind, ist es sinnvoll, in der Behandlung den nächsten Schritt zu setzen. Hierbei ist es wichtig, den Eltern das Zusammenspiel der möglichen biologischen Ursachen und der psychosozialen Faktoren, wie besondere familiäre Belastungen oder Erziehungsstile, klarzumachen.

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Eltern- und familienzentrierte Ansätze

In schwierigen familiären Situationen versuchen eltern- und familienzentrierte Ansätze einen Einfluss auf problematische Verhaltensweisen zu nehmen. Man setzt sich zum Ziel, die Eltern-Kind-Interaktion positiv zu beeinflussen, indem man den Eltern nachvollziehbar macht, warum ihr Kind sich gerade so verhält. Die Kooperationsbereitschaft der Eltern spielt hier eine entscheidende Rolle für das Erreichen positiver Ergebnisse (vgl. Döpfner, Schürmann & Frölich, 1997, S. 41; Eisert, 1995, S. 85; Schröder, 2006, S. 98). Barkley (1990) entwickelte, basierend auf seinem Verhaltensmodell über AD(H)S-Kinder und ihrer familiären Situation, ein spezielles Elterntraining. Ziel des Modells ist es, dass durch den Einsatz von Regeln und Konsequenzen eine Verhaltensregulation erzielt wird. Das Verhaltensmodell von Barkley weist große Parallelen mit dem in dieser Arbeit beschriebenen S-O-R-K-C-Modell auf, auf das wir unter Punkten 7.1.2.1, 7.2.17 und 7.3.16 noch genauer eingehen werden.

Interventionen in Schule und Kindergarten

Zur Verminderung der Verhaltensauffälligkeiten sollen weiters auch Interventionen in der Schule oder im Kindergarten in Form von lerntheoretisch orientierten Verhaltenstherapien und Methoden der Verhaltensmodifikationen (PVM) erfolgen (vgl. Döpfner, Schürmann & Frölich, 2007, S. 34ff; Eisert, 1995, S. 84ff; Schröder, 2006, S. 96ff). Da wir den Einsatz der Methoden der Verhaltensmodifikation im Schulalltag schon erprobt haben, werden wir im Verlauf dieser Arbeit noch näher darauf eingehen. Die betroffenen Kinder verbringen ja einen beträchtlichen Teil des Tages in der Schule, daher ist eine effiziente Zusammenarbeit zwischen Schule, Eltern und Therapeuten anzuraten. Auf Grund unserer Position als Klassenlehrerinnen werden wir diesem Bereich eine ausführliche Bearbeitung unter Punkt 7 innerhalb der Einzelfallanalysen in unserer Arbeit widmen.

Selbstinstruktionsstrategien

Eine weitere interessante Therapieform ist die kognitive Interventionsstrategie von Selbstinstruktionstrainings. Meichenbaum und Goodman (1971) entwickelten ein Konzept zu einem Selbstinstruktionstraining, das sich darauf konzentriert, dass das Kind mit Hilfe eines Therapeuten lernt, sich mehr auf seine Aufmerksamkeit zu konzentrieren, und seine Impulsivität besser in den Griff bekommt, indem es laut denkt, wie es mit Schwierigkeiten umgehen möchte und auch in weiterer Folge umgeht. Schröder (2006) weist in diesem Zusammenhang auf Ergebnisse von Studien hin, die aufzeigen, dass es sehr schwierig ist, diese mit einem Therapeuten erlernten Verhaltensänderungen und Strategien auf das

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natürliche soziale Umfeld des Kindes umzusetzen. Um einen Erfolg dieser Therapie zu erzielen, muss ein Helfersystem von Seiten der Eltern, von Schule und Therapeuten sichergestellt sein.

Auch Döpfner, Schürmann und Frölich (2007) stellen die Wirksamkeit dieser Therapieform in Frage, da die klinische Wirksamkeit nicht überzeugend in Studien nachgewiesen werden konnte. Obwohl dieser kognitivistische Problemlösungsansatz auch in der in einem weiteren Kapitel dieser Arbeit beschriebenen Pädagogischen Verhaltensmodifikation erwähnt wird, ist ein Selbstinstruktionstraining für uns in der Schule schwer vorstellbar. Vor allem ADHS-Kinder fallen durch ihre ständigen lauten Äußerungen auf und wirken sehr störend auf den Unterricht. Aus Sicht der Schule wäre es gerade wünschenswert, das ständige Dazwischenreden und mit sich selber Reden zu minimieren, da diese Verhaltensweise zu den primären Störfaktoren zählen.

Selbstmanagement-Verfahren

Selbstmanagement-Verfahren werden oft mit operanten Verstärkungsmethoden (siehe unter Punkt 2.2.2) oder Selbstinstruktionsmethoden kombiniert. Ziel dieser Methode ist es, das Kind dazu zu bewegen, in der Schule oder zu Hause seine Verhaltensprobleme wahrzunehmen. Gelingt ihm das, soll es versuchen, ein angemessenes Verhalten zu zeigen, um sich dann für die gelungene Situationsbewältigung selbst positiv zu verstärken (vgl. Döpfner, Schürmann & Frölich, 2007, S. 38). Diese Methode des Selbstmanagement-Verfahrens haben wir in der Schule bereits eingesetzt, wir konnten auch Teilerfolge feststellen, auf welche wir im Zusammenhang mit unseren Fallbeispielen noch näher eingehen werden.

c) Andere Verfahren oder Behandlungen zur Behebung von AD(H)S-Symptomen Zahlreiche Autoren (Döpfner, Schürmann & Frölich, 2007; Hüther & Bonney, 2002; Ruf-Bächtiger, 1998; Schröder, 2006; Wender, 1991) erwähnen neben einer Behandlung mit Medikamenten auch verschiedene alternative Möglichkeiten, um Verhaltensauffälligkeiten bei AD(H)S-Kindern in den Griff zu bekommen. Einige Ärzte gehen von der Möglichkeit aus, dass Kinder allergisch auf bestimmte Nahrungsmittel oder Nahrungsmittelzusätze, wie künstliche Farbstoffe, Konservierungsmittel, Geschmacksverstärker oder die in manchen Gemüse-und Obstsorten vorkommenden Salizylaten, reagieren und dadurch ein hyperkinetisches Syndrom entwickeln. Es gibt aber keine ausreichenden Studien, die die Wirksamkeit einer Diät-behandlung nachweisen, wobei nicht auszuschließen ist, dass vereinzelt eine Diät hilfreich sein kann. Zu ähnlichen Ergebnissen gelangt man mit dem Einsatz von Entspannungsverfahren (z.B. Progressive Muskelentspannung oder Autogenes Training), einer Ergo-

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