2    Zusammenfassung:

Die Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung bestand noch in jüngster Vergangenheit oftmals aus langwierigen und immer wiederkehrenden Klinikaufenthalten. Nicht zuletzt aufgrund des zunehmenden Kostendrucks im Gesundheitswesen hat die „Zauberberg“-Atmosphäre jedoch mittlerweile ein Ende gefunden und die „Drehtür“ bleibt, zumindest für Kassenpatienten, vielfach verschlossen. Im Zuge zunehmender Patientenautonomie und Eigenverantwortlichkeit setzen sich Therapieformen durch, die nicht mehr auf paternalistische „Bevormundung“ des Patienten, sondern auf den Aufbau eines tragfähigen Arbeitsbündnisses zwischen Therapeut und Patient abstellen. Dies gilt auch und gerade für Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Therapie bedeutet somit gemeinsames Arbeiten an Problemlösungen, für deren Erfolg stets beide Seiten verantwortlich zeichnen. Im Vordergrund steht die selbstständige Lebensführung und -gestaltung des Patienten. Dazu gehört auch die Fähigkeit, den eigenen Lebensunterhalt ohne fremde Hilfe zu bestreiten. Von daher stellt sich die Frage, ob bzw. inwieweit in der Therapie von Borderline-Patienten das Therapieziel der (Wieder-) Herstellung der Erwerbsfähigkeit verfolgt werden sollte. Die Mehrzahl dieser Patienten sind Frauen zwischen 20 und 30 Jahren, denen bei Nichterreichung finanzieller Unabhängigkeit nur noch ein Leben am staatlichen „Tropf“ oder die Flucht in traditionelle Rolle der ökonomisch abhängigen Hausfrau bleibt.

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Inhalt   

Zusammenfassung  :  2

Inhalt.   3

1.  Einleitung  4

2.  Borderline-Störung  5

2.1  Definition und Symptomatik  5

2.2  Entwicklung der Borderline-Störung - historischer Abriss  7

2.3  Epidemiologie.  8

2.4  Differenzialdiagnostik und Komorbidität  9

2.5  Zusammenfassung  10

3.  Modelle der Borderline-Persönlichkeitsstörung  10

3.1  Psychodynamisches Modell (Kernberg )  10

3.2  Kognitives Modell (Beck und Freeman)  10

3.3  Dialektisch-behaviorales Modell (Linehan)  11

3.4  Neurobehaviorales Modell (Bohus)  11

3.5  Zusammenfassung  12

4.  Therapeutische Verfahren  12

4.1  Psychodynamische Verfahren  13

4.2  Kognitive Verhaltenstherapie  13

4.3  Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT)  14

4.4  Wirksamkeitsnachweis  14

4.5  Zusammenfassung  16

5.  Das Kriterium der Erwerbsfähigkeit - eine Plausibilitätsanalyse.  16

5.1  Symptomreduktion.  17

5.2  Arbeitsbündnis Patient-Therapeut  18

5.  3 Therapie als Arbeit: Beispiel stationäres DBT-Setting  19

5.4  Therapieziel: Erhalt bzw. (Wieder-) Herstellung der Erwerbsfähigkeit  21

6.  Zusammenfassung und Stellungnahme  22

Literaturnachweis   24

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1. Einleitung

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung, die noch in jüngster Vergangenheit oftmals aus langwierigen und immer wiederkehrenden Klinikaufenthalten bestand. Nicht zuletzt aufgrund des zunehmenden Kostendrucks im Gesundheitswesen hat die „Zauberberg“- Atmosphäre jedoch mittlerweile ein Ende gefunden und die „Drehtür“ bleibt, zumindest für Kassenpatienten, vielfach verschlossen. Nun ist es sicher schwer zu ertragen, wenn Klinikaufenthalte und Therapiezeiten aus Kostengründen immer weiter zusammen gekürzt werden. Genauso unerträglich ist es allerdings mit anzusehen, wie Patienten durch eine - wie auch immer motivierte - überprotektive Haltung der Behandler systematisch in die Unselbstständigkeit hinein therapiert werden. Bevor man sich in jeder erdenklichen Situation schützend vor sie stellt, was nicht selten einer Bevormundung bis de facto Entmündigung gleichkommt, sollte man sich stets vergegenwärtigen, dass die Patienten vor dem Leben in der Klinik allein überlebt, allein Bewältigungsstrategien entwickelt und allein ihren Alltag gestaltet haben, wenn auch mit Schwierigkeiten, und dass sie nach der Entlassung ebenfalls eigenständig leben werden, und zwar möglichst ohne oder wenigstens mit weniger Schwierigkeiten. Gleiches gilt natürlich auch für die ambulante Therapie: Es kommt in der Regel ein „mündiger Bürger“ in die Therapiestunde.

„Ärzte schicken ihre zeitaufwendigen, lästigen und undankbaren chronisch Kranken mit Vorliebe immer mal wieder „zur Kur“: Dann sind sie sie für eine Zeit lang los und tun ihnen zudem noch etwas Gutes. Nun hat Deutschland so viele Betten in solch psychosomatischen oder Rehabilitationskliniken wie der gesamte Rest der Welt.“ (Dörner, 2000: 104). Circa 90 % aller psychosomatischen Betten weltweit befinden sich in deutschen Kliniken. Die Neigung, chronisch Kranke „in Watte zu packen“, schient vor allem im Falle psychischer Erkrankungen recht groß zu sein, keineswegs immer zum Wohle der Betroffenen. Hinzu kommt, dass gerade Borderline-Patienten in dem Ruf stehen, ganz besonders zeitaufwendig, ganz besonders lästig und ganz besonders undankbar zu sein, sodass sich so mancher stationäre Aufenthalt dieser Patienten möglicherweise auch auf eine gewisse Überforderung der ambulanten Behandler zurückführen lassen könnte.

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Nun soll hier nicht generell der Nutzen stationärer Therapien in Zweifel gezogen werden, vielmehr geht es darum, auszuloten, ob bzw. in welchem Ausmaß diese durch ambulante oder ggf. teilstationäre Maßnahmen ersetzt werden können, und inwieweit bereits im stationären Setting auf ein eigenständiges Leben der Patienten ohne, zumindest aber mit möglichst wenigen, weiteren Klinikaufenthalten hingearbeitet werden kann. Getreu dem Grundsatz: „Man kann Patienten auch zu Tode schonen“, wird hier die These aufgestellt, dass gerade für Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung das Therapieziel der (Wieder-) Herstellung der Erwerbsfähigkeit durchaus sinnvoll erscheint, insbesondere im Hinblick auf die Stabilität der Patienten nach Ablauf der Therapie.

Zunächst erfolgt im zweiten Kapitel eine Darstellung der Borderline-Persönlichkeitsstörung, wobei die Erkrankung definiert, die Symptomatik aufgezeigt sowie die historische Entwicklung des Krankheitsbegriffs, die Epidemiologie und die Komorbidität und Differenzialdiagnostik erläutert werden. Im Anschluss daran werden in Kapitel 3 einige Modelle der Borderline-Persönlichkeitsstörung vorgestellt und im vierten Kapitel die entsprechenden, auf diesen Modellen basierenden Therapieverfahren beschrieben und hinsichtlich ihrer Wirksamkeit analysiert. Zum Abschluss wird diskutiert, ob die Erwerbsfähigkeit der Patienten ein erstrebenswertes Therapieziel sein sollte und sich ein solches Ziel am besten erreichen lässt.

2. Borderline-Störung

Oft als "Verlegenheitsdiagnose" belächelt, als Sammelbecken unklarer bzw. anders nicht fassbarer Störungsbilder zweckentfremdet oder gar als stigmatisierendes Label für unbequeme Kranke missbraucht, gereichte die Diagnose "Borderline" in der Vergangenheit den betroffenen Patienten nicht unbedingt zum Vorteil.

2.1 Definition und Symptomatik

Unter dem Begriff „Borderline“ wurden zunächst im Grenzbereich zwischen neurotischen und psychotischen Störungen liegenden Krankheitsbilder zusammengefasst. Heute wird die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) im ICD-10 unter F 60.31 aufgeführt. Gemeinsam mit impulsiven Persönlichkeitsstörungen fällt sie hier unter den Oberbegriff der emotional instabilen

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Persönlichkeitsstörungen. Wegen der Vielfältigkeit der Symptome lässt sich die BPS diagnostisch am ehesten erfassen, wenn man den im DSM aufgeführten Kriterienkatalog zu Grunde legt. Von den folgenden Kriterien (nach DSM-IV) müssen mindestens fünf vorliegen, damit die Diagnose BPS gestellt werden kann: 1. Der Patient ist verzweifelt bemüht, tatsächliches oder vermeintliches Verlassenwerden zu verhindern. 2. Zwischenmenschliche Beziehungen sind zwar intensiv, aber instabil, was aus dem Wechsel zwischen den beiden Extremen Idealisierung bzw. Entwertung resultiert. 3. Vorliegen einer Identitätsstörung: Der Patient weist eine dauerhafte und prägnante Instabilität des Selbstbildes und der Selbstwahrnehmung auf. 4. In mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (Essverhalten, Verhalten im Straßenverkehr, Sexualität, Substanzmissbrauch, Geldausgaben) liegt eine deutliche Impulsivität vor. 5. Es kommt wiederholt zu suizidalen Handlungen, Suizidversuchen oder -drohungen oder selbstverletzendem Verhalten (SVV). 6. Der Patient leidet an episodischer affektiver Instabilität, etwa bedingt durch Dysphorie, Angst oder erhöhte Reizbarkeit.. 7. Es liegt ein chronisches Gefühl von (innerer) Leere vor. 8. Der Patient leidet an unangemessener, heftiger Wut und/oder kann seine Wut nicht kontrollieren, sodass es immer wieder zu Wutausbrüchen oder gar zu Tätlichkeiten kommt. 9. Vor allem unter Belastung treten paranoide Vorstellungen oder dissoziative Symptome auf.

In den letzten Jahren wurden vermehrt standardisierte Diagnoseverfahren entwickelt, so z.B. das IPDE (International Personality Disorders Examination, 1999), das die DSM-IV und die ICD-10 Kriterien miteinander verbindet, allerdings nicht speziell auf die BPS-Diagnostik ausgerichtet ist. Bereits 1989 wurde das Diagnostische Interview für Borderline-Syndrome - BIP - entwickelt, das sich in seiner revidierten Form (DIB-R) vor allem im klinischen Alltag als hilfreich erwiesen hat. Zur Erfassung des jeweiligen Schweregrades einer BPS sowie zur Evaluation von Therapieverläufen wurde 2001 die Borderline-Symptom-Liste (BSL) entwickelt (vgl.: Bohus,