Inhaltsverzeichnis

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Einleitung   6

1  Definition: KHK  7

2  Ausgangslage.  8

3  Versorgungsforschung- Übersicht  9

3.1  Definition: Versorgungsforschung.  10

3.2  Gegenstand der Versorgungsforschung  10

3.3  Aufgaben und Zielsetzung der Versorgungsforschung.  12

3.4  Methoden der Versorgungsforschung.  14

4  Entwicklung der Versorgungsforschung.  15

4.1  Versorgungsforschung- international.  16

4.2  Einrichtungen der Versorgungsforschung in Deutschland  17

5  Perspektiven der Versorgungsforschung-Anwendungsbezogene Beispiele  19

5.1  Analyse der Versorgungsituation.  20

5.1.1  RCT versus Klinikalltag.  20

5.1.2  EuroASPIRE I, II und III  21

5.1.3  Geschlechtsspezifische Analyse der Versorgung von KHK-Patienten.  22

5.2  Prävention und Gesundheitsvorsorge  23

5.2.1  Das Östringer- Modell/ Gemeindemedizin  25

5.3  Entwicklung evidenzbasierter Leitlinien  24

5.3.1  DMP- KHK  25

5.4  PCI versus konservative Therapie bei stabiler KHK- eine aufgabenübergrei-  

fende  Analyse aus Sicht der Versorgungsforschung  27

6  Fazit  30

Literaturverzeichnis   32

Bibliographie.   35

Abbildungsverzeichnis   36

Tabellenverzeichnis   41

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Abkürzungsverzeichnis AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome BIP Bruttoinlandsprodukt BMBF Bundesministerium für Bildung und Forschung BMG Bundesministerium für Gesundheit BMI Body- Mass- Index BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung COPD chronic obstructive pulmonary disease COURAGE Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Elevation DMP Disease- Management- Programme DNVF Deutsches Netzwerk Versorgungsforschung e.V. DRG Diagnostic Related Groups EDV elektronische Datenverarbeitung EKG Elektrokardiogramm EuroASPIRE European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss GKV Gesetzliche Krankenversicherung HIV Human Immunodeficiency Virus HTA Health technology Assessment IQWIG Institut für Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit im

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Gesundheitswesen KHK Koronare Herzkrankheit morbiRSA morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich NRW Nordrhein- Westfalen NVL Nationale Versorgungsleitlinie PCI perkutan coronare Intervention RCT randomized controlled trial RKI Robert Koch Institut SGB V Sozialgesetzbuch fünf USA United States of America VFA Verband forschender Arzneimittelhersteller z.B. zum Beispiel ZVFK Zentrum für Versorgungsforschung Köln

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Einleitung

Der demographische Wandel mit seinen volkswirtschaftlichen Faktoren ist weithin bekannt und auch insbesondere die Problematik der Finanzierung unseres Ge-sundheitswesens wird viel diskutiert. Jedoch stellt sich die Frage, ob sich Kosten zum Beispiel durch Disease- Management Programme (DMP), integrierte Versor-gungsformen oder leitliniengerechter Medizin reduzieren lassen.

„Die Eminenzbasierung des Systems wurde zunehmend abgelöst durch die Forderung nach einer Evidenzbasierung ¹ . Gesundheitliche Leistungen sollen nur noch erbracht und finanziert werden, wenn ihr Nutzen auf Basis wissenschaftlicher Studien gezeigt werden konnte“ (Görres, 2007, S.5). Dieser Aufgabe stellt sich die Versorgungsforschung. Sie verbindet viele Disziplinen zu einer und möchte Schnittstelle von Theorie und Praxis sein um die Ergebnisse in die Praxis umsetzen zu können.

In meiner Arbeit möchte ich die Versorgungsforschung als eigenständige Disziplin erläutern und anhand von Beispielen, orientiert in erster Linie an der Koronaren Herzkrankheit (KHK), Problembereiche aufzeigen. Insbesondere stellt sich mir als erstes die Frage nach der Bedeutung der Versorgungsforschung und der Gründe dafür, dass sie in Deutschland momentan relativ wenig Beachtung erhält, wenn man dies mit anderen Ländern, wie die USA oder skandinavische Länder, vergleicht. Des weiteren möchte ich meine Frage um die Perspektiven und somit möglichen Aufgabenbereiche der Versorgungsforschung erweitern.

Insbesondere durch meine Arbeit als Gesundheits- und Krankenpflegerin auf kardiologischen Stationen in verschiedenen Krankenhäusern ist mir aufgefallen, dass unterschiedliche Behandlungsmethoden bei Patienten ² mit gleicher Ausprägung der KHK angewandt werden. Es werden also unterschiedliche Leitlinien verwen-

¹ Evidenzbasierte Medizin ist der „gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der  gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizin‐ schen Versorgung individueller Patienten.“ (Niehoff, 2007, S. 152). 

²  In vorliegender Arbeit wird durchgehend die männliche Schreibweise gewählt. Dieses soll ledig‐ lich der besseren Lesbarkeit dienen und nicht als Diskriminierung verstanden werden.    Seite | 6    

det, was zwangsläufig zu meiner ersten Frage führt, welche die bessere und richtige Therapie aus Sicht der Patienten und aus ökonomischer Sichtweise ist und was die Gründe für diese Diskrepanzen sind.

1 Definition KHK

Da im Weiteren die KHK häufig erwähnt wird und eine bedeutende Rolle spielt, möchte ich diese kurz definieren und auf die möglichen Therapiemaßnahmen eingehen:

Die koronare Herzkrankheit (kurz: KHK) beschriebt eine Mangeldurchblutung (Ischämie) und einen dadurch bedingten Sauerststoffmangel (Hypoxie) des Herzmuskels durch stenosierte oder verschlossenen Koronararterien in Folge einer Arteriosklerose. Je nachdem wie viele der drei Hauptarterien (RIVA, RCX, RCA) betroffen sind, spricht man von einer 1-, 2- oder 3- Gefäß- Erkrankung. Sie wir in vier Schweregrade (I- IV) unterteilt. Schätzungsweise sind 5- 10% der männlichen Bevölkerung von der KHK betroffen. Risikofaktoren zur Erlangung einer KHK sind Rauchen, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Arterielle Hypertonie, körperliche Inaktivität, Adipositas, sowie das Geschlecht (Männer sind häufiger betroffen), Alter und die familiäre Vorbelastung. Leitsymptom der KHK sind Angina- Pectoris- Anfälle mit einigen Sekunden bis Minuten anhaltenden drückenden Schmerzen mit Beklemmung und einem Engegefühl im Brustbereich. Von einer stabilen KHK spricht man, wenn die Schmerzstärke konstant ist und bei gleicher Anstrengung wieder entsteht. Weitere Manifestationen der KHK sind das Akute Koronarsyndrom/Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, sowie der plötzliche Herztod in Folge von Kammerflimmern.

Die Diagnose wird anhand der Symptomatik, EKG, Echokardiographie, Blutergebnissen, sowie im Sonderfall anhand der Myokardszintigraphie und der Koronarangiographie gestellt.

Die Behandlung erfolgt je nach Ausprägung in erster Linie mit den vier Basismedikamentengruppen: Betablocker, ACE- Hemmer, Azetylsalicylsäure (z.B.: ASS) und Statine. Weitere wirksame Medikamente sind Nitrate und Kalziumantagonis- Seite | 7    

ten. Koronarinterventionelle Verfahren sind die Herzkatheterverfahren und die Bypasschirurgie. Bei den Katheterverfahren wird über die Arteria Femoralis ein Katheter bis zum Herzen vorgeschoben, um dort mit Hilfe von Kontrastmitteln die Diagnose zu sichern, Stenosen mit einem Ballon zu dilatieren und/ oder einen Stent mit oder ohne Medikamentenbeschichtung einzusetzen. Trotz der direkten Revaskularisation kommt es gelegentlich (20-40%, abhängig vom Verfahren) zu Restenosen. Bei der Bypasschirurgie werden dem Patienten zuvor entnommene Venen als ‚Ersatz‘ für die Koronararterien eingesetzt. Der Eingriff verläuft mit Hilfe der Herz- Lungen- Maschine und endet für 4% der Patienten letal. Des weiteren stellt eine Umstellung der Lebensgewohnheiten einen wichtigen Ansatz der Sekundärprävention dar (Menche, 2005).

2 Ausgangslage

Zur Übersicht möchte ich die Ausgangslage im Gesundheitswesen an vier beispielhaften Punkten beschreiben:

Die gesundheitliche Versorgung der Versicherten in Deutschland ist im SGB V geregelt. Der Gesetzgeber sieht eine bedarfsgerechte, gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Kenntnisse entsprechende, ausreichende, nicht das notwendige Maß überschreitende, zweckmäßige, wirksame, wirtschaftliche und humane Versorgung vor (SGB V, 2008, § 70). Ob diese Kriterien immer erfüllt werden ist fraglich und deren Untersuchung ist Aufgabe der Versorgungsforschung. Über,- Unter- und Fehlversorgung sind allerdings in Deutschland nachgewiesen und Lösungsansätze müssen entwickelt werden. Die gesetzliche Vorgabe wird also häufig in der Realität nicht erreicht (Lauterbach, 2004). Regionale Unterschiede in der Versorgung gehören zur Realität in Deutschland, wie auch die nicht zweckmäßige Behandlung von Patienten, was im weiteren Verlauf der Arbeit noch thematisiert und belegt wird.

Zusätzlich sind durch Änderungen im Gesundheitswesen neue Versorgungsstrukturen geschaffen worden, die evaluiert werden müssen. Die Integrierte Versorgung ist seit 2000 im Gesetz verankert und weitreichende Untersuchungen zum Outcome sind weiterhin offen. Das Disease-Management- Programm (DMP) exis- Seite | 8    

tiert seit 2003, der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (morbiRSA) seit 2009. Hier wird sehr viel Geld investiert und dies sollte im Hinblick auf die Schwierigkeiten in der Finanzierung des Gesundheitssystems nur bedacht eingesetzt werden (Badura, 2005). Zudem fehlen in den neuen Versorgungsstrukturen Netzmanager, was hier insbesondere zu einem Mangel an Koordination und Kommunikation mit der Folge der steigenden Kosten führt (Pfaff, 2003).

Ein weiterer interessanter und kostenintensiver Punkt sind die medizinischen Be-handlungsfehler. Es wird vermutet, dass in Deutschland jährlich 40.000 Behand-lungsfehlervorwürfe entstehen mit einem durchschnittlichen Schadensaufwand von jeweils ca. 25.000 Euro (RKI, 2007).

Die chronischen Erkrankungen sind ein hoher Faktor für die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und somit für Kosten. Die Herz- Kreislauferkrankungen standen 2002 an der Spitze der Krankheitskosten und machten mit 35, 4 Milliarden Euro 15,8% der Gesundheitsausgaben aus. Die KHK allein machte sieben Milliarden Euro aus, wobei ein Großteil durch den stationären Bereich verursacht wurde (RKI, 2006).

Es existieren aus diesen Beispielen folgend viele Bereiche in der Gesundheitsver-sorgung in Deutschland, die einer Bearbeitung bedürfen. Die Versorgungssituation bedarf einer Evaluation von bereits bestehenden, wie auch neueren Formen der Versorgung, um eine wirtschaftliche und professionelle Versorgung zu gewährleisten, wie dies im SGB V beschrieben ist.

3 Versorgungsforschung- Übersicht

Um eine Verständnis für das Gebiet der Versorgungsforschung zu erreichen, möchte ich mit einer kurzen Übersicht beginnen. Hierzu werde ich im Folgenden nach der Definition und dem Gegenstand der Forschung auch die Aufgabenbereiche, Ziele und Methoden dieser erläutern:

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