Die Behandlung einer Hundephobie auf der Grundlage der Verhaltenstherapie unter Berücksichtigung allgemeiner Angststörungen sowie einer abschließenden

Inhaltsverzeichnis:

1.Vorwort 5

2.Vorbehalte psychotherapeutischer Intervention 5

3.Themenschwerpunkte und Abgrenzung des Themas 6

4.Angststörungen 7

4.1 Angststörungen und ihre allgemeine Differenzierung 7

4.1.1. Angststörungen (ICD-10: F40, F41) 7

4.1.2. Phobische Störungen F40 7

4.1.3.Sonstigen Angststörungen (F41) 8

4.2. Leitsymptome und diagnostische Kriterien (ICD-10) 8 4.3.Agoraphobie (F40.0) 8

4.3.1.Diagnostische Kriterien 8 4.4 Soziale Phobie (F40.1) 8

4.4.1. Diagnostische Kriterien (ICD-10) 9

4.5. Spezifische (isolierte) Phobien (F40.2) 4.5.1. Diagnostische Kriterien (ICD-10) 9

4.6. Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst) (F41.0) 9

4.6.1. Diagnostische Kriterien (ICD-10) 9

4.7. Generalisierte Angststörung (F41.1) 9

4.7.1. Diagnostische Kriterien (ICD-10) 10

4.8. Angst und depressive Störung, gemischt (F41.2) 10 5. Epidemiologie, Verlauf 10

6. Ätiologie, Störungsmodelle 10

7. Abriss über die Verhaltenstherapie: 10

7.1. Lerntheorie/Klassische Konditionierung: 10

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7.2. Behaviorale Modelle/Black-Box: 11 7.3. Kognitiver Ansatz: 12

7.4. Definition Verhaltenstherapie: 12 8.Fallbeispiel: 13 9. Diagnoseableitung: 14

9.1. Differentialdiagnostische Abwägung /Abgrenzung: 15 9.2. Diagnose: 15

10. Verhaltenstherapeutischer Interventionsansatz: 16

10.1. Kognitive Erfassung/Abgrenzung/Zielvereinbarung: 16

10.2. Prädisposition/Individuelle Problemanalyse/ Symptomabweichung 16 10.2.1. Spezifische Phobie: 16 10.2.2. Panikstörung: 17

10.3. Operante Konditionierung: 18

10.3.1. Verwurf Desensibilisierung: 18

10.3.2. Reizüberflutung (Flooding): 18 10.4. Therapieerfolg: 19

11. Tiefenpsychologische Interpretation des Fallbeispiels: 19

11.1. Psychodynamisches Modell: 19

11.2. Ursprung der Angst bei Freund: 20

11.3. Angsttheoretischer Ansatz: 20

11.4. Wiederholungszwang und Angstlust: 24

11.5. Interpretation ödipaler Strukturen in unserem Fallbeispiel: 27 11.6. Schlussbemerkung: 28 11.7. Danksagung: 30

12. Literaturverzeichnis/Internetquellen 31

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1.Vorwort:

Das von mir zu bearbeitende Thema ist Teil meiner Abschlussprüfung zum Psychologischen Berater im Rahmen einer 2-jährigen Ausbildung bei der ‚alternaMedica‘ Fachschule für Naturheilkunde und Psychotherapie e K in Düsseldorf. Im Rahmen der Ausbildung wurden u. a. im Rahmen der Klinischen Psychologie die theoretischen Inhalte über Angststörungen behandelt. Der Verhaltenstherapie wurde in Form diverser Skriptbesprechungen eine Auszugsweise unterrichtsmäßige Aufmerksamkeit gewidmet, ebenso der Lerntheorie. Die Vermittlung

tiefenpsychologischer Therapien wurde auf der Grundlage diverser Skripte vorgestellt und im Unterricht diskutiert und vertieft. Als Abschlussthema habe ich die Möglichkeit einer Fallbeschreibung gewählt, in der ich einem Menschen mit psychologischer Beratung zur Seite stand. Die von mir angewandten Beratungsinhalte schildere ich in dieser Arbeit und belege diese durch meine theoretischen Kenntnisse aus dem erhaltenen Unterricht, der verwendeten Skripte, ergänzender Fachliteratur sowie autodidaktischer Studien zu dem Thema. 2.Vorbehalte psychotherapeutischer Intervention:

Grundsätzlich möchte ich zunächst bemerken, dass ich mir nach der Anamnese dieses Falles nicht sicher war, ob ich auf Grund der traumatischen Erlebnisse des Klienten in der Kindheit und der sich daraus entwickelnden Folgen für die Persönlichkeit, ihm nicht dringend die Konsultation seines Hausarztes empfehlen sollte, der im Rahmen seiner Möglichkeiten psychotherapeutische Veranlassungen qua Überweisung hätte einleiten können. Nach einvernehmlicher Klärung meiner Vorbehalte und einer

Beratungsbegrenzung auf maximal zehn Sitzungen, habe ich dem ausdrücklichen Wunsch des Ratsuchenden entsprochen und seiner Angst vor Hunden einer verhaltenstherapeutischen Betrachtung unterzogen. Nicht zuletzt führte ich dies auf die Tatsache zurück, dass der Ratsuchende aus freiem Entschluss zu mir kam, in einer intakten Beziehung mit seiner Freundin lebte, seiner künstlerischen Arbeit nach ging und jeweils nüchtern und pünktlich zu den vereinbarten Beratungsterminen zu kommen versprach. Einen verhaltenstherapeutischen Ansatz zur Problembewältigung für opportun zu erachten erschien mir durchführbar. Die störungsintensive Prädisposition des Klienten bot m. E. auch der Überlegung Raum, meinen beratenden Ansatz mit einer psychoanalytisch nuancierten Kurzzeittherapie zu kombinieren. Ich dachte hierbei an die recht anschaulich nachvollziehbaren Grundkonzepte fokaler psychodynamischer Angsttherapie, die sich im Wesentlichen auf die Auflösung der assoziativen Verkoppelung angstauslösender Reize konzentriert. Wie aus dem Fallbeispiel zu entnehmen ist, habe ich im Rahmen der Symptombildung hinaus Informationen erhalten, die eine psychoanalytische Intervention sicherlich gerechtfertigt hätten. Demgegenüber standen aber meine unzureichenden Ausbildungsinhalte sowie keine befähigende Legitimation, sodass ich lediglich einen verhaltenstherapeutischen Ansatz, trotz aller übrigen voraussetzungsbedingten Vorbehalte, zum Erfolg führen konnte.

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3. Themenschwerpunkte und Abgrenzung des Themas:

Das vorliegende Fallbeispiel bietet in seinem symptomatischen Erscheinungsbild allen Bereichen der Psychotherapie ¹ Handlungsräume für ihre vielseitigen Therapieansätze. Ich werde mich auf die Darstellung eines verhaltenstherapeutischen Ansatzes und einer psychoanalytischen Interpretation in meiner Arbeit begrenzen. Angststörungen stelle ich kompakt-tabellarisch ohne eigene Zusatzbeschreibungen vor. Ein Psychoanalytiker, der sich diesem Fall widmete, hätte das Heilungspotential seiner

tiefenpsychologischen Einlassung sicherlich zu weitreichernden Erkenntnissen führen können, als es bei einem Symptom erlösenden Ergebnis zu belassen. Zielt doch die Psychoanalyse auf eine Veränderung der Persönlichkeit ab, wobei sie davon ausgeht, dass Symptomatiken neurotischer Störungen generell ihre Ursachen in den

unbewussten Sphären der menschlichen Seele haben. Es wird allerdings eine meiner Aufgaben sein, solche aufzuspüren, aufzuzeigen und zu interpretieren, wobei ich zum Schluss nährungsweise psychoanalytische Interventionsmechanismen aufzuzeigen versuche. Ohne jedoch zunächst tiefgreifende Spuren persönlichkeitstheoretischer Erkenntnisse im Bewusstsein eines Klienten zu hinterlassen, behaupte ich, dass ebenso ein verhaltenstherapeutischer Ansatz über den zukünftigen Umgang mit Hunden, einem Ratsuchenden ein angstfreieres Leben eröffnen kann. Die Verhaltenstherapie sieht im Problemverhalten allein die Symptome und begegnet diesen mit ihrem entsprechenden, auf das zukünftige Verhalten zu modifizierenden Ansätzen. Die Vorgehensweise unter den themenbezogenen Inhalten wird nach stehend beschrieben, wobei ich mich zunächst der Vorstellung von Angststörungen und ihren Erscheinungsformen widme. Ich begrenze mich dabei auf die im ICD-10 ² aufgeführten Angststörungen in ihren symptomatisch- / diagnostischen Darstellungen, wobei ich die aus dem Fallbeispiel relevanten Symptome diagnostisch ableite. Den von mir verwandten verhaltenstherapeutischen Ansatz, mit seinen aus der Lerntheorie abgeleiteten Inhalten, werde ich aufzeigen. Trotz des ausgeprägten psychopathologischen und psychoneurotischen Potentials dieses Falles, werde ich mich nur an einer

tiefenpsychologischen Interpretation versuchen, dem selbstverständlich kein therapeutisches Unterfangen gleichgestellt werden kann. Der Begriff der Interpretation steht daher für erklärungsrelevante Fakten psychoanalytischer Auffassungen und Auslegungen, und widmet sich nicht unmittelbar der Vorstellung therapeutischer Durchführungsmechanismen. Die Persönlichkeitstheorie Sigmund Freuds dient als Fundament für meine Einlassungen. Sie wird ergänzt durch psychoanalytische Fachliteratur anderer Autoren, vielleicht aber auch ein wenig erweitert durch meine analytische Phantasie.

¹ Die Bezeichnung Psychotherapie griech. ψυχοθεραπεία, Psycho Seele und Therapie - Heilen) steht als Oberbegriff für alle Formen psychologischer Verfahren, die ohne Einsatz medikamentöser Mittel auf die Behandlung psychischer und psychosomatischer Krankheiten, Leidenszustände oder Verhaltensstörungen abzielen. (vergl. www.wikipedia.de, Begriff: Psychotherapie‘)

² Ab dem 01.01.2009 ist zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung die ICD-10-GM Version 2009 anzuwenden. Die "Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme" (ICD-10) wurde von der

Weltgesundheitsorganisation (WHO) erstellt und im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit vom DIMDI ins Deutsche übertragen und herausgegeben. Die Abkürzung ICD steht für "International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems", die Ziffer 10 bezeichnet die 10. Revision der Klassifikation. Die ICD-10 ist Teil der Familie der internationalen gesundheitsrelevanten Klassifikationen.

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Umfassendere Betrachtungen von Angststörungen sind nicht Thema dieser Arbeit. Epidemiologische Betrachtungen sind auch nicht Inhalt dieser Arbeit, obgleich sie dazugehörten. Auf ihre statistische Relevanz wird u.a. verwiesen. Die

Verhaltenstherapie werde ich als Abriss in Grundzügen vorstellen, mich allerdings nicht mit ihrem breiten Spektrum und der Vielzahl von Erscheinungsformen, Methoden und Verfahren auseinandersetzen. Ausgeschlossen habe ich eine therapeutische Berücksichtigung von Suchtproblematiken, die im Fallbeispiel Erwähnung finden, da diese nicht akut in Erscheinung traten und der Klient sein Suchtverhalten allem Anschein nach „im Griff“ zu haben schien. Ebenso werde ich mich -mit einer Ausnahmenicht mit zusätzlichen Symptomatiken psychischer Persönlichkeitsstörungen beschäftigen, die allerdings unschwer aus dem geschilderten Fallbeispiel aufzuzeigen wären. Meine Auslassungen hielt ich insgesamt für vertretbar, da ich sonst gefahrgelaufen wäre den Rahmen dieser Übung zu sprengen. 4.Angststörungen:

Angststörungen gelten in der klinischen Psychologie ³ als spezielle Störungsbilder. Diese führe ich nur der Vollständigkeit halber auf und begrenze mich in meiner Darstellung auf die Inhalte des Lehr- und Lernskripts (aktualisierte Fassung: 10-2008) Seminar und Praktikum der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie (im Modul 5.1) Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Göttingen, Leiter: Prof. Dr. med. C. Herrmann-Lingen, S.52ff.

4.1 Angststörungen und ihre allgemeine Differenzierung: 4.1.1. Angststörungen (ICD-10: F40, F41):

Angst an sich ist kein pathologisches Phänomen. Die Angst vor einer realen Bedrohung ist sogar überlebenswichtig (die Psychotherapie spricht hierbei von Realangst). Bei den Angststörungen ist die Angst allerdings situationsunangemessen und beinhaltet somit keine reale äußere Gefährdung. Im ICD-10 werden zwei Kategorien von Angststörungen unterschieden, deren gemeinsames Hauptmerkmal unrealistische oder stark ausgeprägte Angst darstellt. 4.1.2. Phobische Störungen F40:

Bei den "phobischen Störungen" wird die Angst überwiegend durch eindeutig definierte, im Allgemeinen ungefährliche Situationen / Objekte außerhalb der betreffenden Person hervorgerufen. Diese Situationen / Objekte werden vermieden. Phobische Angst ist subjektiv, physiologisch und im Verhalten von anderen Angstformen nicht zu unterscheiden, sie variiert von leichtem Unbehagen bis zur Panik.

³ Nach Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg, ist die Klinische Psychologie diejenige Teildisziplin der Psychologie, die sich mit psychischen Störungen und den psychischen Aspekten

somatischer Störungen/Krankheiten befasst. Dazu gehören u.a. die Themen

Ätiologie/Bedingungsanalyse, Klassifikation, Diagnostik, Epidemiologie, Intervention (Prävention, Psychotherapie, Rehabilitation, Gesundheitsversorgung, Evaluation)

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Befürchtungen der Betroffenen können sich auf Einzelsymptome (u.a. Herzklopfen, Schwindel, Schwächegefühl) beziehen, sie treten häufig zusammen mit sekundären Ängsten auf (wie Angst zu Sterben; Kontrollverlust; Gefühl, wahnsinnig zu werden). Die Angst wird nicht dadurch gemildert, dass andere solche Situationen oder Objekte nicht als gefährlich oder bedrohlich betrachten. Allein die Vorstellung, dass die phobische Situation eintreten könnte, erzeugt gewöhnlich schon Erwartungsangst. 4.1.3.Sonstigen Angststörungen (F41):

Bei den "sonstigen Angststörungen" ist die Angst hingegen nicht auf bestimmte Objekte bzw. Situationen begrenzt, sondern sie ist "frei flottierend" - sie tritt für die Betroffenen spontan in verschiedenen Situationen auf (Panikstörung F41.0) oder sie betrifft viele Lebensbereiche (Generalisierte Angststörung F41.1). 4.2.Leitsymptome und diagnostische Kriterien (ICD-10):

Generelles Kriterium: Die psychischen, verhaltens- und vegetativen Symptome müssen primäre Manifestationen der Angst sein und nicht auf anderen Symptomen wie Wahn-oder Zwangsgedanken beruhen. 4.3.Agoraphobie F40.0):

Symptomatik: Hauptmerkmal ist die Angst, sich an Orten/Situationen zu befinden, von denen aus ein Rückzug an einen "sicheren Ort" schwierig oder peinlich ist. Die Angst kann sich darauf beziehen, die Wohnung zu verlassen, Geschäfte zu betreten, sich in Menschenmengen oder auf öffentliche Plätze zu begeben, alleine zu reisen bzw. sich aus einer Situation nicht sofort an einen "sicheren" Platz zurückziehen zu können. Die Angst kann sich bis zur Panik steigern und wird von vegetativen Symptomen (u. a. Schweißausbrüchen, Atembeschwerden, Beklemmungsgefühl, Übelkeit oder Erbrechen) begleitet. Auch wenn der Schweregrad der Angst und das Ausmaß des Vermeidungsverhaltens variieren, ist diese Phobie besonders einschränkend. 4.3.1. Diagnostische Kriterien:

Die Angst muss in mindestens 2 der folgenden umschriebenen Situationen auftreten: In Menschenmengen, auf öffentlichen Plätzen, bei Reisen mit weiter Entfernung von Zuhause oder bei Reisen alleine. Die Vermeidung der phobischen Situation ist entscheidendes Symptom. 4.4 Soziale Phobie (F40.1):

Symptomatik: Zentral ist die Furcht vor prüfender Betrachtung in überschaubaren Gruppen (nicht Menschenmengen). Die Angst kann sich auf bestimmte Situationen (Essen oder Sprechen in der Öffentlichkeit, Treffen mit dem anderen Geschlecht beschränken; sie kann aber auch unbestimmt sein und in fast allen sozialen Situationen außerhalb der Familie auftreten. Häufig bestehen niedrige Selbstwertgefühle und Furcht vor Kritik. Als Begleitphänomene sind Erröten, Vermeiden von Blickkontakt, Zittern, Übelkeit und Drang zum Wasserlassen häufig. Die Symptomatik kann sich bis zur Panik verstärken. Ausgeprägtes Vermeidungsverhalten kann zu starker sozialer Isolierung führen.

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