Danksagung

An dieser Stelle möchte ich mich bei den Personen zu bedanken, die zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben. An erster Stelle danke ich Frau Prof. Dr. Wendel für die Betreuung meiner Arbeit und die aufmunternden Worte sowie Herrn Prof. Dr. Kraus für die Übernahme der Aufgabe des Zweitbetreuers. Besonderer Dank gilt außerdem den Korrekturlesern dieser Arbeit für die hilfreichen Kommentare und Anregungen sowie Antonio, für die unendliche Geduld und Ausdauer beim Lesen. Ein weiter Dank soll meinen Freunden und meiner Familie gelten, die mich jederzeit unterstützt und immer wieder motiviert haben.

Zusammenfassung

Zusammenfassung

In der wissenschaftlichen Literatur findet sich im Vergleich zu Frauen relativ wenig über Essstörungen bei Männern, da es nur vereinzelte Studien und wenige Überblicksarbeiten gibt. Die niedrigen Prävalenzraten zeigen, dass essgestörte Männer im klinischen Bereich eher selten vorkommen, was ihre Erforschung deutlich erschwert. Trotzdem sind sie nicht weniger schwerwiegend.

Ziel dieser Arbeit war es, einen umfassenden Gesamtüberblick über Essstörungen bei Männern zu vermitteln. Dabei sollten in erster Linie Grundlagen zum Thema vermittelt und anschließend ausführlich anhand eines modifizierten mehrfaktoriellen Ätiologiemodells auf die Entstehung von Essstörungen bei Männern eingegangen werden.

Anhand einer umfangreichen Literaturrecherche wurden englisch- und deutschsprachige Studien zum Thema evaluiert und in die Arbeit eingebracht. Recherchiert wurde in den Datenbanken DIMDI (www.dimdi.de) und InterScience (www.interscience.wiley.com) unter Verwendung von englischen und deutschen Stichwörtern. Ergänzend wurden Fachbücher zu Rate gezogen.

Anhand der verfügbaren Literatur konnte ein ausführliches Gesamtbild der Essstörungen bei Männern dargestellt werden. Jedoch wurde auch der nach wie vor hohe Forschungsbedarf zu diesem Thema deutlich. Die Ätiologie von Essstörungen bei Männern gestaltete sich als sehr komplex und anhand der schlechten Befundlage schwierig zu belegen. Es gab jedoch auch eine Reihe von prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren, die an der Manifestation einer Essstörung bei Männern wesentlich beteiligt sind und empirisch abgesichert werden konnten, wie die Zugehörigkeit zu einem westlich-orientierten Kulturkreis oder eine homosexuelle Orientierung.

Stichwörter: Essstörungen, Männer, Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Nicht Näher Bezeichnete Essstörungen, Ätiologie

Inhaltsverzeichnis 5

Inhaltsverzeichnis   

I  Abbildungsverzeichnis  7

II  Tabellenverzeichnis  8

III  Abkürzungsverzeichnis.  9

1  Einleitung  10

2  Grundlagen zu Essstörungen bei Männern  12

2.1  Historie der Essstörungen bei Männern  12

2.2  Diagnostische Klassifikation von Essstörungen  13

2.2.1  Überblick  13

2.2.2  Anorexia nervosa  15

2.2.3  Bulimia nervosa.  19

2.2.4  Nicht Näher Bezeichnete Essstörungen  22

2.3  Differentialdiagnostik von Essstörungen.  27

2.4  Body-Mass-Index.  28

2.5  Körperbild und Körperschemastörung  30

2.5.1  Körperbild und Körperschema  30

2.5.2  Das ideale männliche Körperbild  31

2.5.3  Entwicklung eines Körperschemas  32

2.5.4  Körperschemastörung.  32

2.6  Klinisches Erscheinungsbild von Essstörungen bei Männern  33

2.6.1  Gemeinsamkeiten mit essgestörten Frauen  33

2.6.2  Unterschiede zu essgestörten Frauen  34

2.6.3  Die ideale Körperform bei Männern  36

2.6.5  Ausprägung der endokrinen Störung bei Männern  37

2.6.6  Zusammenfassung des klinischen Erscheinungsbildes.  38

2.7  Methodische Probleme bei der Erforschung von Essstörungen bei Männern  39

2.7.1  Erforschung in der Vergangenheit  39

2.7.2  Publizierung von Essstörungen als Frauenkrankheit  40

2.7.3  Probleme bei der Erhebung und Auswertung von Daten.  40

2.7.4  Diagnostische Probleme  41

2.7.5  Zusammenfassung der methodischen Probleme.  43

2.8  Epidemiologie  44

2.8.1  Prävalenz von Essstörungen bei Männern  44

2.8.2  Inzidenz von Essstörungen bei Männern  46

2.8.3  Entwicklung der Fallzahlen  47

2.9  Komorbidität.  48

2.9.1  Allgemeine Komorbidität bei Essstörungen  48

2.9.2  Essstörungsspezifische Komorbiditäten  48

2.9.3  Substanzmissbrauch und Essstörungen  49

Inhaltsverzeichnis 6

2.10  Verlaufsergebnisse (und Prognose)  50

2.10.1  Beginn und Verlauf der Erkrankung  50

2.10.2  Langzeitverlauf.  52

2.10.3  Prognose.  54

2.10.4  Mortalität bei Männern mit einer Essstörung.  55

2.10.5  Zusammenfassung der Verlaufsergebnisse.  56

3.  Ätiologie von Essstörungen bei Männern auf Grundlage der mehrfaktoriellen Modelle  

nach  Biedert.  57

3.1  Einführung zur Ätiologie von Essstörungen bei Männern.  57

3.2  Prädisponierende Faktoren  61

3.2.1  Biologische Faktoren.  62

3.2.2  Persönlichkeitsfaktoren  65

3.2.3  Familiäre Faktoren  68

3.2.4  Soziokulturelle Faktoren.  74

3.2.5  Zusammenfassung der prädisponierenden Faktoren  89

3.3  Auslösende Faktoren.  90

3.3.1  Kritische Lebensereignisse  90

3.3.2  Psychosoziale Faktoren  92

3.3.3  Zusammenfassung der auslösenden Faktoren.  92

3.4  Aufrechterhaltende Faktoren  93

3.4.1  Biobehaviorale Faktoren  93

3.4.2  Psychosoziale Faktoren  94

3.4.3  Kognitive Faktoren  96

3.4.4  Zusammenfassung der aufrechterhaltenden Faktoren  97

3.5  Bewertung und Probleme des mehrfaktoriellen Ätiologie-modells  98

4.  Diskussion  100

4.1  Zusammenfassung der Ergebnisse  100

4.2  Interpretation der Ergebnisse und Einordnung  101

4.2.1  Subtypen von Essstörungen bei Männern  101

4.2.2  Bewertung der Forschungsliteratur  102

4.2.3  Implikationen für die Forschung  103

4.2.4  Diagnostik und Früherkennung  103

4.2.5  Behandlung von essgestörten Männern  104

4.2.6  Aufklärung und Prävention.  106

4.3  Ausblick  107

V  Literaturverzeichnis  109

I  Abbildungsverzeichnis  

I  Abbildungsverzeichnis  

Abb.  2.1: Formel für Body-Mass-Index.  

Abb.  2.2: Perzentile für den Body-Mass-Index für Jungen von 0-18 Jahre  

Abb.  2 3: Einzeldiagnosen von Essstörungen zwischen 1994-1999  

Abb.  3 1: Ätiologisches Modell der Anorexia nervosa  

Abb.  3 2: Ätiologisches Modell der Bulimia nervosa.  

Abb  3 3: Ätiologisches Modell der Essstörungen bei Männern  

II Tabellenverzeichnis 8

II Tabellenverzeichnis

Tab. 2 1: Klassifikation von Essstörungen im ICD-10 und DSM-IV-TR.....................14 Tab. 2 2: Diagnostische Kriterien der Anorexia nervosa nach ICD-10 ......................17 Tab. 2 3: Diagnostische Kriterien der Anorexia nervosa nach DSM-IV-TR...............17 Tab. 2 4: Diagnostische Kriterien der Bulimia nervosa nach ICD-10 ........................20 Tab. 2 5: Diagnostische Kriterien der Bulimia nervosa nach DSM-IV-TR .................21 Tab. 2 6: Diagnostische Kriterien der Nicht Näher Bezeichneten Essstörungen nach

DSM-IV-TR .................................................................................................23 Tab. 2 7: Einteilung der BMI-Werte für Erwachsene beider Geschlechter ................29 Tab. 2 8: Beratungs- und Behandlungsverlauf von Essstörungen bei Männern .......53 Tab. 2 9: Ergebnisse der Behandlungen von Essstörungen bei Männern ................54

III Abkürzungsverzeichnis 9

III Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung AGA Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter APA American Psychiatric Association AN Anorexia nervosa BED Binge-Eating-Disorder BMI Body-Mass-Index BN Bulimia nervosa bzw. beziehungsweise d. h. das heißt DG-Sucht Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie DHS Deutsche Hauptstelle für Suchtforschung DSM-III Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - 3. Version DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Textrevision ebd. ebendort ESNNB Essstörung, Nicht Näher Bezeichnet f folgende ICD-10 Internationalen Klassifikation psychischer Störungen - 10. Version n Stichprobenumfang s. siehe SD Standardabweichung Tab. Tabelle u. a. unter anderem usw. und so weiter vgl. vergleiche WHO World Health Organization z. B. zum Beispiel

1 Einleitung 10

1 Einleitung

Die Medien berichteten in den letzten Jahren immer wieder über die dramatische Zunahme von Übergewicht und Adipositas in der Bevölkerung. Deutsche sind laut einer Studie die dicksten Europäer und im globalen Vergleich mit den USA fast gleichauf (vgl. de Zwaan & Herpertz, 2007). Dass es neben den „Bierbäuchen“ auch männliche „Hungerhaken“ gibt, ist den wenigsten Menschen bewusst. Diese andere Seite der hochindustrialisierten westlichen Länder bringt ebenso dieses Extrem hervor. In diesen Ländern, mit ihrer unglaublichen Vielfalt an Nahrungsmitteln, gehören Essstörungen zu den häufigsten psychosomatischen Erkrankungen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen (vgl. Dechêne, 2008).

Relativ unbekannt war bisher, dass sich nicht nur Frauen sondern auch Jungen und junge Männer krankhaft Sorgen um ihr Aussehen und Gewicht machen können. Jeder achte Mann zeigt inzwischen Auffälligkeiten im Essverhalten (Aschenbrenner, K., Aschenbrenner, F., Kirchmann & Strauß, 2004). Trotzdem ist im Allgemeinen noch wenig bekannt, dass auch Männer eine Essstörung entwickeln können. Zahlreiche TV-Film-Produktionen machten es sich in der Vergangenheit bereits zum Thema, Geschichten von Essstörungen darzustellen - allerdings nur bei Frauen. Es gibt ebenso Reportagen und verschiedene Beiträge zu Essstörungen bei Frauen, jedoch werden auch diese relativ selten im TV-Programm gezeigt, besonders wenn es um Themen wie Magersucht geht. Sendungen wie „Germany’s biggest Looser“, in der stark übergewichtige Menschen gegen ihre Pfunde kämpfen, scheinen dabei weitaus interessanter für die breite Öffentlichkeit zu sein und mehr Medienaufmerksamkeit sowie Einschaltquoten zu bekommen. Dabei wäre es wichtig, auch über das andere Extrem zu berichten und aufzuklären. In Italien beispielsweise warb im Jahr 2007 der Fotograf Oliviero Toscani auf großflächigen Plakaten mit einem weiblichen, in der Branche gut bezahlten, anorektischen Modell mit der klaren Botschaft „Nein zur Magersucht“. Die Medien schrien auf, die Menschen waren schockiert aufgrund der ausgemergelten Figur der Frau. Aber Ergebnis der Aktion war, dass die Anorexie wieder zum Gesprächsthema wurde und bewusst machte, dass die Erkrankung immer noch weit verbreitet in den Kreisen der Modeindustrie ist. Was wäre, wenn es solche Kampagnen auch für Männer gäbe?

Die Unwissenheit über Essstörungen bei Männern wird noch unterstützt, indem vor allem in Deutschland das Angebot von, der Öffentlichkeit zugänglichen, deutschsprachigen Ratgebern oder Sachbüchern zu Essstörungen bei Männern sehr spärlich ist. Lediglich einige diverse Web-Seiten befassen sich explizit mit der Erkrankung bei Männern, wie www.magersucht.de. Dies zeigt deutlich, wie sehr das Thema immer noch in der Literatur

1 Einleitung 11

vernachlässigt wird, obwohl Studien inzwischen belegt haben, dass es sich bei Anorexie und Bulimie nicht um reine Frauenkrankheiten handelt. Trotzdem fehlt bisher deutschsprachige Fachliteratur, welche die Thematik nicht nur in einem einzelnen Kapitel eines Gesamtwerks über Essstörungen erwähnt.

Diese Diplomarbeit wurde mit der Intention verfasst, den aktuellen Stand der Wissenschaft und somit die einzelnen vorhandenen Studien zum Thema Essstörungen bei Männern in einem umfassenden Gesamtüberblick zusammenzutragen. Obwohl am Rand auch sozialkritisch orientierte Punkte angesprochen werden, wie die Rolle der Medien bei der Entwicklung einer Essstörung, soll diese Arbeit vielmehr eine Zusammenstellung verschiedenster Fakten zum Thema darstellen. Dabei wird der Hauptfokus auf den klassischen Essstörungen Anorexia nervosa und Bulimia nervosa liegen. Auf die „Nicht Näher Bezeichneten Essstörungen“ (ESNNB) soll in dieser Arbeit ebenfalls eingegangen werden, jedoch spielen sie aufgrund mangelnder Literatur eher eine untergeordnete Rolle.

Der erste Teil dieser Diplomarbeit vermittelt ausführliche Grundlagen zu Essstörungen bei Männern, wobei auch methodische Probleme bei der Erforschung angesprochen werden. Im zweiten Teil dieser Arbeit steht die Ätiologie von Essstörungen bei Männern im Mittelpunkt, die auf der Grundlage der mehrfaktoriellen Ätiologiemodelle nach Biedert (2008) so umfassend wie möglich erklärt wird. Dabei stehen die Beantwortung verschiedener Fragen im Vordergrund wie beispielsweise warum einige wenige Männer an Essstörungen erkranken während andere gesund bleiben? Warum halten die einen eine Diät und/oder treiben viel und regelmäßig Sport und werden nicht essgestört? Können Diäten zu Essstörungen führen? Wie auch bei Frauen handelt es sich bei Essstörungen des männlichen Geschlechts um ein komplexes Gebilde aus Faktoren, die für die Erkrankung anfällig machen, die Auslöser aber auch aufrechterhaltend für die Essstörung sein können. Um diesen Erklärungsansatz zu verdeutlichen, dient ein modifiziertes schematisches Gesamtkonzept, in dem die genannten Faktoren zusammengeführt werden.

Ziel dieser Arbeit soll es sein, über Essstörungen bei Männern im Allgemeinen und ihre Entstehung so ausführlich wie möglich aufzuklären und darauf aufbauend in einer abschließenden Diskussion vor allem Möglichkeiten der Behandlung und Prävention aufzu- zeigen.

2.1 Historie der Essstörung bei Männern 12

2 Grundlagen zu Essstörungen bei Männern

2.1 Historie der Essstörungen bei Männern

Als ersten jemals offiziell dokumentierten und veröffentlichten Fall von einer Essstörung bei einem Mann berichtete im Jahr 1689 Dr. Richard Morton (zit. nach Scott, 1986, S. 799). Er beschrieb eine, den Symptomen nach der Magersucht gleichende, Erkrankung eines 16jährigen (ebd.). Morton war der Meinung, dass der Junge, geboren als Sohn eines Ministers, zu hart studierte und die Symptome durch die starke geistige Erregung entstanden seien (ebd.). Deswegen habe er ihm damals eine Erholungskur verschrieben und ihm geraten, sich eine Weile aus seinem Studium zurückzuziehen (zit. nach Carlat, Camargo & Herzog, 1997, S.1127). In seinem Werk „Phthisiologia“ lieferte Morton im Jahr 1691 eine ausführliche Beschreibung dieser Erkrankung (zit. nach Silverman, 1988, S. 439). Er charakterisierte sie als „Nervous Consumption“, verursacht durch „Sadness and anxious Cares“ (ebd.), was bedeutet, dass er Traurigkeit und ängstliche Sorge für die nervöse Auszehrung verantwortlich machte (zit. nach Herpertz & de Zwaan, 2007, S. 502).

Dokumentierte Fallbeispiele über Essstörungen bei Männern waren in der Vergangenheit jedoch eine Seltenheit. Neben dem bereits erwähnten Fall beschrieb Silverman (1990) nur noch zwei weitere schriftlich belegte Fälle: Zum einen berichtete Whytt (zit. nach Silverman, 1990, S. 4f) im Jahr 1764 über einen Fall von Magersucht bei einem 14jährigen Jungen, welchem schließlich eine Spontanheilung widerfuhr. Zum anderen dokumentierte Willan (zit. nach Silverman, 1990, S. 5f) im Jahr 1790 einen Fall extremen Fastens bei einem jungen Mann, an dessen Folgen dieser schließlich nach 78 Tagen verstarb.

Herpertz und de Zwaan (2007) sehen in den Erzählungen „Die Verwandlung“ von 1915 und „Der Hungerkünstler“ aus dem Jahr 1924 von Franz Kafka (1883-1924) sehr beeindruckende literarische Schilderungen der Essstörung Anorexia nervosa. Fichter (1987) geht sogar soweit zu behaupten, dass Kafka selbst höchstwahrscheinlich an einer Sub-form der Magersucht, der atypischen Anorexia nervosa, litt. Er sei sein ganzes Leben sehr dünn und untergewichtig gewesen. Zudem habe er eine sehr asketische Einstellung gehabt und jeglichen physischen Freuden, Genüssen und Vergnügen entsagt, d.h. er fastete, war Vegetarier, lebte sexuell abstinent und legte viel Wert auf physische Fitness. Er sei Leistungsorientiert gewesen und habe eine anankastische, d.h. eine zwanghafte, depressive Persönlichkeit gehabt.

Heute, über 200 Jahre später, basieren die Informationen über Essstörungen bei Männern weitgehend auf einigen wenigen Fallbeschreibungen und meist sehr kleinen kontrollierten

2.1 Historie der Essstörung bei Männern 13

Fallstudien (Carlat et al., 1997). Auch Kinzl, Traweger, Trefalt, Mangweth und Biebl (1998) sprechen in ihrer Studie von einem deutlich selteneren Vorkommen von Essstörungen und essgestörtem Verhalten bei Männern und bemängeln die geringe Anzahl von vorliegenden Studien besonders in nichtklinischen Bevölkerungsgruppen. Ausführliche Berichte über das Auftreten von Bulimia nervosa bei Männern, verbunden mit Schilderungen über die Psychopathologie fanden sogar erst in den 1970iger und 1980iger Jahren langsam ihren Weg in die Forschungsliteratur (Andersen, 1986); wesentlich später als die Anorexia nervosa. Deswegen sind Essstörungen bei Männern in der Bevölkerung noch wenig bekannt. Ganz zu schweigen von Schätzungen der Dunkelziffer von anorektischen Essstörungen bei Männern (Fichter, 1985). Essstörungen sind bei Männern aber nicht zu unterschätzen, wie die folgenden Kapitel zeigen werden.

2.2 Diagnostische Klassifikation von Essstörungen

Die folgenden Abschnitte sollen dazu dienen, einen Überblick über die Essstörungen nach den gängigen Klassifikationsschemata zu bekommen, wobei insbesondere die Anorexia nervosa, die Bulimia nervosa sowie die „Nicht Näher Bezeichneten Essstörungen“ ausführlich beschrieben werden.

2.2.1 Überblick

In den meisten Fällen erwartet man am Anfang eines Kapitels oder Buches zu einem bestimmten Thema eine Definition des solchen. In Bezug auf Essstörungen meist vernachlässigt, soll diesem an dieser Stelle entgegengewirkt werden. Im Klinischen Wörterbuch von Pschyrembel (2002, S. 491) werden Essstörungen z. B. wie folgt definiert:

Essstörungen, psychogene:

„(engl.) psychogenic eating disorder; Störungen der Nahrungsaufnahme (Dysorexie) bzw. des Körpergewichts (Dysponderosis) ohne org. Ursachen, die sich in versch. klin. Bildern manifestieren u. ineinander übergehen können […].“

Im Diagnosesystem für psychische Erkrankungen, der internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) der World Health Organization (WHO), werden Essstörungen dem Kapitel F5 „Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren“ zugeordnet (Dilling & Freyberger, 2006). In einem weiteren Diagnosesystem psychischer Erkrankungen, dem aktuellen „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (DSM-IV-TR) der American Psychiatric Association (APA), sind die Essstörungen unter

2.2 Diagnostische Klassifikation von Essstörungen 14

einem eigenen gleichnamigen Kapitel aufgeführt (Saß, Wittchen, Zaudig & Houben, 2003).

Die unterschiedlichen Typen von Essstörungen, klassifiziert nach ICD-10 und DSM-IV-TR, sind in Tabelle 2.1 gegenübergestellt. Deutlich wird in dieser Gegenüberstellung, dass die Anorexia nervosa und Bulimia nervosa, auf welche in dieser Arbeit hauptsächlich eingegangen wird, in beiden Diagnosesystemen vorkommen. Während im DSM-IV-TR nur noch eine weitere Gruppe, die der „Nicht Näher Bezeichnete Essstörungen“ (ESNNB) Berücksichtigung findet, wird im ICD-10 eine differenziertere Auflistung dargeboten. Unterschieden werden hierbei zwischen atypischer Bulimia nervosa, atypischer Anorexia nervosa sowie Essattacken bzw. Erbrechen bei sonstigen psychischen Störungen. Außerdem gibt es noch die Kategorien „Sonstige Essstörungen“ und „Nicht Näher Bezeichnete Essstörung“. Welche Probleme bei dieser spezifischen Einteilung entstehen, wird unter Gliederungspunkt 2.2.4.3 erläutert.

Tab. 2 1: Klassifikation von Essstörungen im ICD-10 und DSM-IV-TR (eigene Darstellung) (vgl. Dilling & Freyberger, 2006; Saß et al., 2003)

Eine Beschreibung der unter Tabelle 1.1 gegenübergestellten Essstörungen nach ICD-10 und DSM-IV-TR erfolgt unter den Gliederungspunkten 2.2.2 bis 2.2.4. Im Folgenden soll dabei genauer auf die klinischen Störungsbilder der Anorexia nervosa, der Bulimia

2.2 Diagnostische Klassifikation von Essstörungen 15

nervosa sowie der „Nicht Näher Bezeichneten Essstörungen“ eingegangen werden. Da die Klassifikation nach den Diagnosesystemen für psychische Störungen geschlechterunabhängig erfolgt, wird unter den Gliederungspunkten 2.2.2 bis 2.2.4 nicht explizit Bezug auf das klinische Erscheinungsbild bei Männern genommen, sondern erst unter Gliederungspunkt 2.6.

2.2.2 Anorexia nervosa

2.2.2.1 Historische Entwicklung der Anorexia nervosa

Laut Herpertz und de Zwaan (2007) tauchten schon im 17. Jahrhundert die ersten Fallbeschreibungen zur Magersucht auf. Im Jahr 1667 wurde erstmals offiziell eine 18jährige Engländerin mit der Erkrankung beschrieben, worauf hin das Interesse der medizinischen Fachkreise geweckt und eine ausführliche Beschreibung dieses Krankheitsbildes angefertigt wurde. Wie unter Gliederungspunkt 2.1 bereits beschrieben, befasste sich auch Morton im Jahr 1691 in seinem Werk „Phthisiologia“ eingehend mit den Symptomen des selbstinduzierten Hungerns. Dennoch führte erst 1888 der englische Arzt Sir Gull die Krankheitsbezeichnung „Anorexia nervosa“ ein (Herpertz & de Zwaan, 2007). Bis Mitte des letzten Jahrhunderts fokussierte die Behandlung der Anorexie auf den somatischen Anteil der Störung, obwohl zu diesem Zeitpunkt schon klar war, dass es auch eine psychische Komponente gab (ebd.). Erste Therapieplätze wurden erst in den 1960iger Jahren in Abteilungen für Kinder- und Jugendpsychiatrie oder in psychosomatischen Fachkliniken eingerichtet, wobei hier der Schwerpunkt überwiegend auf einer tiefenpsychologischen Behandlung lag (ebd.). Parallel zu dieser Entwicklung wurde mit der systematischen Er-forschung der Anorexia nervosa begonnen, deren Ziel in erster Linie die Entwicklung eines Therapiekonzepts war (ebd.). Hier hatte Bruch (1991) einen großen Einfluss, indem sie 1972, in der Erstausgabe ihres Buches, erstmals die Defizite im Selbstwertgefühl der anorektischen Patientinnen und deren Körperschemastörung beschrieb. Zudem wurden erstmalig Diagnosekriterien für die Anorexia nervosa durch Feighner et al. (1972) festgelegt.

2.2.2.2 Klassifikation der Anorexia nervosa

„Anorexia“ kann im Sinne von Appetitlosigkeit und Herabsetzung des Triebs zur Nahrungsaufnahme übersetzt werden (vgl. Pschyrembel, 2002) und „nervosa“ weißt auf seelische Belastungen (vgl. Bruch, 1991) bzw. auf emotionale Ursachen (vgl. Davison & Neale, 2002) hin.

In den Diagnosesystemen psychischer Erkrankungen ICD-10 (Dilling & Freyberger, 2006) und dem aktuellen DSM-IV-TR (Saß et al., 2003) stimmen die Kriterien zur Diagnostik

2.2 Diagnostische Klassifikation von Essstörungen 16

einer Anorexia nervosa weitgehend überein. Es lassen sich nach ICD-10 (Dilling & Freyberger, 2006) zwei Typen unterscheiden: die Anorexie ohne und mit aktiven Maßnahmen zur Gewichtsabnahme. Diese beiden Erscheinungsformen der Magersucht sind äquivalent den beiden Formen des DSM-IV-TR (Saß et al., 2003), welche in diesem Diagnosesystem als restriktiver Typus, auch klassische Magersucht genannt, und bulimische Magersucht, auch als „Binge-Eating/Purging-Typus“ bezeichnet, angeführt werden. Die Bezeichnung „Binge-Eating/Purging“ bedeutet, dass nach einem „Fressgelage“ (binge-eating oder binging) die Nahrungsmenge wieder abgeführt bzw. der Körper gereinigt oder entleert wird (purging).

2.2.2.3 Erscheinungsbild und diagnostische Kriterien der Anorexia nervosa Laut Herpertz & de Zwaan (2007) ist die restriktive Magersucht bzw. Anorexie ohne aktive Maßnahmen zur Gewichtsabnahme durch eine mit Unterbrechungen auftretende Nahrungsverweigerung oder extrem kalorienarme Ernährung gekennzeichnet. Oft geht diese Form der Magersucht auch mit einem deutlich gesteigerten Bewegungsdrang einher (Biedert, 2008). Patienten mit einer bulimischen Magersucht bzw. Anorexie mit aktiven Maßnahmen zur Gewichtsabnahme wenden zusätzlich noch Maßnahmen zur Gewichtsreduktion an. Dabei kann es neben dem Erbrechen der zuvor aufgenommenen Nahrung auch zur Einnahme von Laxanzien, also Abführmittel, harntreibenden Mittel, so genannte Diuretika, Appetitzüglern oder Schilddrüsenhormonen kommen (Biedert, 2008).

Das Kernsymptom der Anorexie umfasst nach Herpertz & de Zwaan (2007) bei beiden Formen eine selbst induzierte Mangelernährung einhergehend mit einem rapiden Gewichtsverlust. Das ausgeprägte Untergewicht stellt dabei ein diagnostisches Kriterium dar (Dilling & Freyberger, 2006). Der Body-Mass-Index (BMI) beträgt dabei weniger als 17,5kg/m² bzw. führt der Gewichtsverlust „zu einem Körpergewicht von mindestens 15% unter dem normalen oder dem für das Alter und die Körpergröße erwarteten Gewicht“ (Dilling & Freyberger, 2006, S. 193).

Ein weiteres wichtiges Merkmal ist die tief greifende Angst vor einer Gewichtszunahme und ein Zielgewicht, dass, trotz fortschreitender Abmagerung, vom Erkrankten immer weiter nach unten korrigiert wird (Biedert, 2008). Hier wird die ausgeprägte Körperschemastörung deutlich, da die Betroffenen ihren gesamten Körper oder zumindest bestimmte Körperteile wie Bauch oder Hüftpartien als zu dick einschätzen, obwohl ihr Gewicht weit unter der medizinisch gesunden Norm liegt (Herpertz & de Zwaan, 2007; Biedert, 2008). Die Gewichtsreduzierung wird durch die Vermeidung von hoch kalorischen Nahrungsmit- teln erreicht (ebd.). Es kommt zu einer ständigen gedanklichen Beschäftigung mit Essen

2.2 Diagnostische Klassifikation von Essstörungen 17

sowie dessen Beschaffung und Zubereitung, womit Nahrung und Essen einen großen Platz im alltäglichen Leben der Betroffenen einnehmen (Biedert, 2008). Die Kriterien, die nach ICD-10 und DSM-IV-TR alle erfüllt sein müssen, um die Diagnose Anorexia nervosa vergeben zu können, sind in den Tabellen 2.2 und 2.3 dargestellt.

Tab. 2 2: Diagnostische Kriterien der Anorexia nervosa nach ICD-10 (eigene Darstellung) (vgl. Dilling & Freyberger, 2006)

Tab. 2 3: Diagnostische Kriterien der Anorexia nervosa nach DSM-IV-TR

(eigene Darstellung) (vgl. Saß et al., 2003)

2.2 Diagnostische Klassifikation von Essstörungen 18

2.2.2.4 Folgeerscheinungen der Anorexia nervosa

Bei fast allen magersüchtigen Patienten ist trotz des Untergewichts ein exzessiver Bewegungsdrang beobachtbar, wobei sie versuchen, fit und widerstandsfähig zu erscheinen (vgl. Biedert, 2008). In den Bereichen des täglichen Lebens, wie Schule, Studium oder Beruf, versuchen sie so lange es ihr ausgezehrter körperlicher Zustand zulässt, überdurchschnittliche Leistungen zu erbringen (ebd.). Dem gegenüber stehen aber die zunehmende Isolation von Mitmenschen und die Reduzierung des Freundeskreises auf einige wenige soziale Kontakte als soziale Folgeerscheinungen der Erkrankung. Außerdem vermeiden sie es, an Mahlzeiten mit anderen Menschen teilzunehmen (ebd.). Auf ihren Zustand angesprochen, werden die charakteristischen Verleugnungstendenzen deutlich, wobei die Betroffenen oft aggressiv oder ablehnend reagieren und das offensichtliche Problem verharmlosen (Herpertz & de Zwaan, 2007).

Durch die extreme Unterernährung kommt es häufig zu charakteristischen körperlichen Folgeerscheinungen. Um Energie zu sparen verlangsamt der Körper die Herzfrequenz und senkt die Hauttemperatur, weshalb Anorektiker häufig selbst bei warmer Umgebungstemperatur anfangen zu frieren (Biedert, 2008). Osteoporose sowie Hirnatrophie können in Folge der körperlichen Auszehrung ebenso auftreten (Mangweth-Matzek, 2008), wie Austrocknung der Haut, spröde Fingernägel, niedriger Blutdruck sowie Nieren- und Magen-Darm-Problemen (Davison & Neale, 2002). Durch die Erkrankung kann sich der Elektrolytspiegel senken, was zur Folge hat, dass sich magersüchtige Patienten oft müde und schwach fühlen, Herzrhythmusstörungen auftreten oder Patienten plötzlich den Tod finden (ebd.).

Besonders typisch und vor allem diagnostisch relevant ist die bei weiblichen Patienten einsetzende Amenorrhoe, d. h. mindestens drei aufeinander folgende Menstruationszyklen bleiben aus. Bei männlichen Patienten hingegen kommt es zu Potenz- und Libidoverlust. Charakteristisch ist bei fortschreitendem karektischem Zustand, d.h. bei andauernder Auszehrung, die Ausbildung einer so genannte Lanugobehaarung, eine Art zarter Flaum, der sich am ganzen Körper bildet und dem ausgezehrten Körper zum Schutz vor Wärme- und somit Energieverlust dienen soll (Biedert, 2008).

2.2 Diagnostische Klassifikation von Essstörungen 19

2.2.3 Bulimia nervosa

2.2.3.1 Historische Entwicklung der Bulimia nervosa

Die erste Falldarstellung nach heutigen diagnostischen Kriterien lieferte bereits Wulff im Jahr 1932 (zit. nach Herpertz & de Zwaan, 2007, S. 515). Ende der 1940iger Jahre schloss sich dann Bruch (1991) mit ihren ersten Beobachtungen von Patientinnen mit Bulimia nervosa an. Jedoch bedurfte es weiterer 40 Jahre bis 1980 Russel das Krankheitsbild der Bulimia nervosa beschrieb und dieses letztendlich in das amerikanische Klassifikationsschema DSM-III aufgenommen wurde (vgl. Herpertz & de Zwaan, 2007).

Nach dieser ersten Aufnahme in das DSM-III wurde daraufhin intensiv diskutiert, welche Terminologie der diagnostischen Kriterien die Richtige sei. Deswegen kam es erst 1987 zur Einigung auf eine einheitliche Definition der Bulimia nervosa im ICD-10 und im DSM-III-R. Neben der zunehmenden wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit dem Krankheitsbild der Bulimia nervosa und den ersten Publikationen von Studien zur Thematik, begannen auch die Medien, vor allem in Frauen- und Mädchenzeitschriften, dieses Thema aufzugreifen. Diese Entwicklung bewirkte, dass die Erkrankung vor rund 20 Jahren noch relativ unbekannt war, nun aber Beachtung in der Bevölkerung findet und in erster Linie als Frauenkrankheit wahrgenommen wird (vgl. Herpertz & de Zwaan, 2007).

2.2.3.2 Klassifikation der Bulimia nervosa

Die Bezeichnung „Bulimia“ wird mit Heißhunger, Esssucht oder auch Fresssucht übersetzt (Pschyrembel, 2002). Der Begriff „Nervosa“ stellt auch hier einen Hinweis auf psychische Ursachen der Erkrankung dar (Davison & Neale, 2002). Im Wesentlichen unterscheiden sich die diagnostischen Kriterien der Bulimia nervosa im ICD-10 (Dilling & Freyberger, 2006) und DSM-IV-TR (Saß et al., 2003) nicht. Jedoch werden im DSM-IV-TR (ebd.) zusätzlich zwei Subtypen der Bulimie unterschieden, der „Purging-Typus“ und der „Nicht-Purging-Typus“.

Beim „Purging-Typus“ des DSM-IV-TR kommt es zu Laxanzien- und/oder Diuretikamissbrauch sowie regelmäßigem selbstinduziertem Erbrechen nach „Fressanfällen“, um die aufgenommene Nahrungsmenge wieder abzuführen. Hingegen führen die Patienten beim „Nicht-Purging-Typus“ die eben genannten Maßnahmen zur Gewichtsreduktion nicht durch, sondern versuchen durch Fasten und übertriebene körperliche Betätigung einer möglichen Gewichtszunahme verursacht durch die Fressanfälle entgegenzuwirken (Her- pertz & de Zwaan, 2007).

2.2 Diagnostische Klassifikation von Essstörungen 20

2.2.3.3 Erscheinungsbild und diagnostische Kriterien der Bulimia nervosa Ein charakteristisches diagnostisches Kriterium für die Bulimia nervosa in beiden Diagnosesystemen sind regelmäßige Essattacken verbunden mit gegensteuernden Maßnahmen zur Gewichtsreduktion aus Angst vor einer Gewichtszunahme (Dilling & Freyberger, 2006; Saß et al., 2003). Während eines solchen „Fressanfalls“ verlieren die Betroffenen oft die Kontrolle über die Nahrungsaufnahme und konsumieren innerhalb kürzester Zeit mehrere tausend Kilokalorien ohne sich dabei selbst Einhalt gebieten zu können (Biedert, 2008). Die Folgen sind stark ausgeprägte Schuld- und Schamgefühle verbunden mit dem Drang, die extreme und unkontrollierte Nahrungszufuhr ungeschehen zu machen (ebd.). Dies gelingt dann, zumindest für den Moment, durch das Erbrechen der zuvor aufgenommenen Lebensmittel (Herpertz & de Zwaan, 2007). Als gewichtsgegensteuernde Maßnahmen werden zusätzlich auch verschiedenste andere Arten der unangemessenen Gewichtskontrolle angewandt (ebd.). Neben der missbräuchlichen Einnahme von Laxanzien und Diuretika gehören hierzu auch eine übermäßige körperliche Betätigung sowie zeitweise strenge Diäten und Fasten (Herpertz & de Zwaan, 2007; Biedert, 2008). Eine andere Form der Bulimia nervosa stellt außerdem das Abwechseln von Ess-Brech-Anfällen mit Phasen extremen Hungerns dar (Herpertz & de Zwaan, 2007). Eine genaue Übersicht der Kriterien nach ICD-10 und DSM-IV-TR, die für die Diagnose der Bulimia nervosa erfüllt sein müssen, sind in den Tabellen 2.4 und 2.5 aufgezeigt.

Tab. 2 4: Diagnostische Kriterien der Bulimia nervosa nach ICD-10

(eigene Darstellung) (vgl. Dilling & Freyberger, 2006)

2.2 Diagnostische Klassifikation von Essstörungen 21

Tab. 2 5: Diagnostische Kriterien der Bulimia nervosa nach DSM-IV-TR (eigene Darstellung) (vgl. Saß et al., 2003)

2.2.3.4 Folgeerscheinungen der Bulimia nervosa

Psychische Folgeerscheinungen der Bulimia nervosa können u. a. sein, dass die Gedanken der Betroffenen überwiegend von der Angst, dick zu werden, beherrscht sind (Herpertz & de Zwaan, 2007). Die eigene Figur und das eigene Gewicht stehen im Mittelpunkt und beeinflussen die Selbstbewertung im hohen Maße (Biedert, 2008). Die ständige Beschäftigung mit der Nahrungsaufnahme und den damit verbundenen Lebensmitteln nimmt immer mehr zu und gemeinsame Mahlzeiten, als Element des täglichen gesellschaftlichen Lebens und demzufolge als soziales Kommunikationsmittel, verlieren an Bedeutung (Herpertz & de Zwaan, 2007).

Oft haben die bereits beschriebenen Fressanfälle auch psychische Folgen. Alpers & Tuschen-Caffier (2001) sind der Meinung, dass bei den Betroffenen depressive Stimmungen und psychische Belastungen, durch die Attacken entstehen. Sie vermuten außerdem, dass Empfindungen, wie ausgeprägte Schamgefühle oder Ekel vor sich selbst, zu weiteren Ess-Brech-Anfällen führen können und diese dann als Mittel zur Stimmungs- und Spannungsregulierung dienen. Auch die körperlichen Veränderungen bei einer ausgeprägten Bulimia nervosa sind nicht zu unterschätzen. Das wiederholte Erbrechen nach den Essanfällen kann zu Kaliummangel führen (Davison & Neale, 2002) oder Elektrolytstörungen (Biedert, 2008) hervorrufen. Nach Davison & Neale (2002) kann die Elektrolyt- störung jedoch auch durch Diarrhöe, verursacht durch den Laxanzienmissbrauch, hervor-

2.2 Diagnostische Klassifikation von Essstörungen 22

gerufen werden, was wiederum Herzrhythmusstörungen zu Folge haben kann. Charakteristisch für langjährige Bulimiker sind auch sehr schlechte Zähne, da durch das Erbrechen immer wieder Magensäure in den Mundraum gelangt (ebd.). Folglich wird der Zahnschmelz zerstört und die Zähne werden regelrecht zerfressen (ebd.). Weitere typische Symptome sind Funktionsstörungen der Speicheldrüsen, Verstopfungen sowie Gewebeverletzungen in Magen und Rachen durch wiederholtes Erbrechen (Davison & Neale, 2002; Mangweth-Matzek, 2008).

2.2.4 Nicht Näher Bezeichnete Essstörungen

2.2.4.1 Klassifikation der ESNNB

Neben den zwei bekanntesten Essstörungen Anorexia nervosa und Bulimia nervosa gibt es noch eine dritte Gruppe, die „Nicht Näher Bezeichnete Essstörungen“ (ESNNB), welche sowohl im ICD-10 (Dilling & Freyberger, 2006) als auch im DSM-IV-TR (Saß et al, 2003) zu finden sind. Laut Biedert (2008) handelt es sich im Vergleich zu Anorexia nervosa und Bulimia nervosa um eine „sehr heterogene und wenig spezifizierte“ (Biedert, 2008, S. 71) Diagnosekategorie.

Wie bereits unter dem Gliederungspunkt 2.2.1 aufgeführt, weisen das ICD-10 sowie das DSM-IV-TR Unterschiede in der Einteilung und Zuordnung von Essstörungen auf. Speziell für die ESNNB werden in den Diagnosesystemen unterschiedliche Störungsbilder beschrieben, die anschließend kurz dargestellt werden. Im Gegensatz zum ICD-10 nimmt das DSM-IV-TR keine spezifische Unterteilung der ESNNB vor (Dilling & Freyberger, 2006; Saß et al., 2003). Die Kategorie der „Nicht Näher Bezeichneten Essstörungen“ dient der Einordnung von Essstörungen, welche die Kriterien für eine spezifische Essstörung nicht erfüllen. Dabei muss ein Kriterium erfüllt werden, um die Diagnose „Nicht Näher Be- zeichnete Essstörung“ zu stellen (vgl. Tabelle 1.6).

2.2 Diagnostische Klassifikation von Essstörungen 23

Tab. 2 6: Diagnostische Kriterien der Nicht Näher Bezeichneten Essstörungen nach DSM-IV-TR (eigene Darstellung) (vgl. Saß et al., 2003)

Im ICD-10 wird, wie unter Gliederungspunkt 2.2.1 bereits erwähnt, neben der ESNNB noch zwischen der „Atypischen Bulimia nervosa“, der „Atypischen Anorexia nervosa“ sowie den „Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen“ und dem „Erbrechen bei sonstigen psychischen Störungen“ unterschieden (Dilling & Freyberger, 2006). Dem schließt sich die Kategorie „Sonstige Essstörungen“ an (ebd.). Alle Ausführungen unter der Abkürzung ESNNB in dieser Arbeit beziehen sich nach DSM-IV auf alle Essstörungen, welche nicht die diagnostisch relevanten Kriterien für eine klinisch manifeste Anorexia nervosa oder Bulimia nervosa erfüllen.

Obwohl weniger bekannt, haben Untersuchungen in mehreren Ländern ergeben, dass die ESNNB zu den häufigsten Essstörungen überhaupt zählen (Biedert, 2008, Mangweth-Matzek, 2008). Kinzl et al. (1998) bestätigen in ihrer Zufallsstichprobe, das ESNNB bei Männern in einer nichtklinischen Bevölkerungsgruppe viel häufiger vorkommen als ausgeprägte Vollbilder von Essstörungen.

Zwischen einer ESNNB und einer klinisch manifesten Essstörung liegt ein schmaler Grat. Doch wie unterscheidet man diese voneinander? In erster Linie kann diese Frage durch das Abgleichen mit den diagnostischen Kriterien für Anorexia nervosa und Bulimia nervosa beantwortet werden. Als Vorformen oder so genannte subklinische Essstörungen bezeichnet man hingegen die Störungen, welche nicht alle diagnostisch relevanten Kriterien erfüllen und ordnet diese nach DSM-IV-TR den „Nicht Näher Bezeichneten Essstörungen“

2.2 Diagnostische Klassifikation von Essstörungen 24

bzw. nach ICD-10 der „atypischen Anorexie“ und „atypischen Bulimie“ zu (vgl. Aschenbrenner, K., Aschenbrenner, F., Kirchmann & Strauß, 2004). Sie sind oftmals Variationen von Anorexie oder Bulimie oder aber stellen eine Mischung von Merkmalen aus beiden Essstörungen dar (Biedert, 2008). Deswegen können die ESNNB laut Biedert (2008) in zwei Subgruppen eingeteilt werden. Bei der ersten Gruppe zeigen die Betroffenen die charakteristischen Merkmale einer Anorexia nervosa oder einer Bulimia nervosa, im ICD-10 als „Atypische Anorexia nervosa“ und „Atypische Bulimia nervosa“ bezeichnet. Die zweite Subgruppe der ESNNB umfasst eine Art Kombination der charakteristischen Merkmale von Anorexia und Bulimia (Biedert, 2008). Jedoch werden bei beiden Gruppen nicht alle diagnostischen Kriterien für eine Anorexie oder Bulimie erfüllt (ebd.).

Neben den beiden Subgruppen wird noch eine dritte Gruppe unterschieden. Die „Binge-Eating“ Störung oder „Binge-Eating-Disorder“ (BED), welche durch Essanfälle ohne gewichtsregulierende Maßnahmen gekennzeichnet ist, wird ebenfalls den ESNNB zugeordnet, stellt jedoch im Grunde eine separat zu betrachtende spezifische Unterkategorie dar (vgl- Biedert, 2008). Hierzu gibt es bereits vorläufige explizit ausformulierte Forschungskriterien (vgl. Jacobi, Thiel & Paul, 2004). Durch die Aufnahme der BED als eigenständige Diagnose in die nächsten Ausgaben der Klassifikationssysteme ICD und DSM würde sich der Vorteil ergeben, dass Betroffene, die nicht die Kriterien für eine Anorexia nervosa oder Bulimia nervosa erfüllen, endlich eine eindeutige Diagnose erhalten würden ohne der heterogenen ESNNB-Kategorie zugeordnet zu werden (vgl. Davison & Neale, 2002).

2.2.4.2 Erscheinungsbild und diagnostische Kriterien der ESNNB

Laut Biedert (2008) lies sich anhand von Untersuchungen feststellen, dass Betroffene mit einer „Nicht Näher Bezeichneten Essstörung“ meist mehrere Jahre unter ihrer Erkrankung litten, bevor sie sich in Behandlung begaben. Hier ähnelt der Krankheitsverlauf dem der voll ausgeprägten Anorexia nervosa und Bulimia nervosa. Hinsichtlich der typischen essstörungsspezifischen Psychopathologie gibt es auch viele Gemeinsamkeiten zur Anorexia nervosa und Bulimia nervosa (Biedert, 2008). Die ESNNB kann sich als gestörtes Essverhalten, eine ständige gedankliche Beschäftigung mit Figur und Gewicht, Anwendung gewichtsregulierender Maßnahmen sowie chronisches oder zeitweise unterbrochenes Diäthalten äußern (vgl. Buddeberg-Fischer, 2000).

Bei der ersten Subgruppe der ESNNB zeigen die Betroffenen die charakteristischen Merkmale einer Anorexia nervosa oder einer Bulimia nervosa, jedoch liegen diese diagnostischen Kriterien noch unterhalb der Schwelle zur jeweiligen Diagnosekategorie. So kann bei den Betroffenen ein sehr geringes Gewicht vorliegen, jedoch liegt der BMI leicht