Inhaltsverzeichnis

1.  Einleitung zu theoretischen Grundlagen und Erkenntnissen einer  

interdisziplinären  Notaufnahme  4

1.  1. Begriffserläuterungen  8

1.  1. 1. Notfallmanagement  8

1.  1. 2. Patientenorientierte Organisation  9

1.  1. 3. Aufnahmeorganisation  10

1.  1. 4. Ersteinschätzung von Patienten (Triage)  11

1.  1. 5. Fachspezifität vs. Interdisziplinarität  14

2.  Klinikstruktur mit einer interdisziplinären Notaufnahme  15

2.  1. Thesen zum Notfallaufnahmekonzept  15

2.  2. Einbindung der interdisziplinären Notfallaufnahme im  

Krankenhausorganigramm   16

2.  3. Schnittstellenstruktur  18

2.  3. 1. Schnittstellendefinition  18

2.  3. 2. Schnittstellen in der interdisziplinären Notfallambulanz  20

2.  3. 3. Koordination der Schnittstellen in einer Notfallaufnahme  22

2.  3. 4. Patientenübernahme durch den Rettungsdienst  25

3.  Aufgaben, Organisation, Ressourcen einer interdisziplinären  

Notfallaufnahme   27

3.  1. Funktion einer interdisziplinären Notaufnahme  27

3.  2. Notwendigkeit interdisziplinärer Notfallaufnahmen  28

3.  2. 1. Facharzt für Notfallmedizin  30

3.  3. Organisation einer interdisziplinären Notaufnahme  32

3.  3. 1. Räumliche Struktur  35

3.  3. 2. Apparative Ausstattung  36

3.  3. 3. Personalplanung  37

3.  3. 4. Ressourcenplanung  39

3.  4. Planungsphase zur Implementierung einer interdisziplinären  

Notaufnahme   40

3.  4. 1. Prozesszentralisierung  42

3.  4. 2. Qualitätssicherung  42

3.  4. 3. Analyse von Effektivitätsmaßen  44

3.  4. 4. Maßnahmen  46

3.  4. 5. Kontinuierliche Evaluation  47

II

3. 4. 6. Weitere Planungsmöglichkeiten 49

3. 5. Integration eines modernes IT-Systems in einer interdisziplinären Notaufnahme 50

4. Rechtliche Rahmenbedingungen in einer interdisziplinären Notaufnahme 53

4. 1. Notfallspezifische Normen 54

4. 2. Strafrechtliche Aspekte 54

4. 3. Zivilrechtliche Haftung 56

4. 4. Hygienenische Gesetzesregelungen 56

4. 5. Gesetzliche Bestimmungen hinsichtlich EDV 58 4. 6. Spezielle Notfälle 58

5. Ethische Aspekte in einer interdisziplinären Notaufnahme 59

6. Abschluss der theoretischen Ausführungen 61

7. Einführung in die praktische Umsetzung zur Implementierung einer interdisziplinären Notaufnahme im Marienhospital Stuttgart 62

Der praktische Teil der Arbeit kann aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht angeboten werden und somit ist dieser Teil nicht im Lieferumfang des Textes enthalten.

8. Diskussion (Abgleich Ist-Situation und Soll-Vorstellung) 64 9. Zusammenfassung 67

VII. Literaturverzeichnis XI VIII. Glossar XIII IX. Anhangsverzeichnis XVII

III

Abkürzungsverzeichnis

24/7 Verfügbarkeit 24 Stunden am Tag und 7 Tage in der Woche Abb. Abbildung ATLS Advanced Trauma Life Support durch American College of Surgeons Committee on Trauma, 2005 BG BG-Unfall, Arbeitsunfall BGB Bürgerliches Gesetzbuch BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH, Düsseldorf BTMG Betäubungsmittel-Gesetz BtMVV Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung CeKIB Centrum für Kommunikation, Information, Bildung; Fernlehrgänge in Nürnberg CMI Case-Mix-Index, quantitativer Wert zur Wiedergabe sämtlich behandelter Fallarten in einem Krankenhaus CT Computertomographie DRG Diagnosis Releated Groups, patientenbezogene Fallpauschalen zur einheitlichen Vergütungsabbildung EDV Elektronische Datenverarbeitung EKG Elektrokradiographien EHealth Sammelbegriff für die internet- und EDV-gestützte Informationstechnologie im Gesundheitswesen

DGINAe. V. Deutsche Gesellschaft für interdisziplinäre Notfallaufnahmen e. V., Hamburg DGINA Zert® Zertifikat für Notfallambulanz, um sich für die Ausbildung zum Facharzt für Notfallmedizin akkreditieren lassen zu können Ergo ergometrisch Untersuchungen, Messung der Belastungsgrenzen bei Verrichtung von Aktivitäten EuSEM Europäischen Gesellschaft für Notfallmedizin f. folgende HNO Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde G-AEP Appropriateness evaluation protocol, Überprüfung der Angemessenheit stationärer Krankenhausbehandlung aufgrund § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot) und § 39 SGB V (Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung) H1N1 Influenzavirus, ugs. Schweinegrippe IfSG Infektionsschutzgesetz IMHS Bezeichnung für ambulant aufzunehmende Notfallpatienten in der Notfallaufnahme im Marienhospital Stuttgart INA Interdisziplinäre Notfallaufnahme IT Informationstechnologie LZ-EKG Langzeit- Elektrokradiographien MDK Medizinscher Dienst der Krankenkassen

IV

MPBetreibV Medizinprodukte-Betreiberverordnung M0 Eben 0. des Hauptgebäudes St. Maria im Marienhospital Stuttgart, Information M1 / M2 Ebene 1 bzw. 2 des Hauptgebäudes St. Maria im Marienhospital Stuttgart M8ab Ebene 8, ab-Seite, interdisziplinäre Station im Marienhospital Stuttgart M8cd Ebene 8, cd-Seite, interdisziplinäre Station im Marienhospital Stuttgart M9 Ebene 9, internistische und chirurgische Privatstation im Marienhospital Stuttgart MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus, multiresistenter Virus NFP Notfallpraxis, Vereinigung der Stuttgarter Ärzteschaft e. V. Noro-Virus Virus, der Erbrechen und Übelkeit hervorruft OP Operationssaal, Operation ORBIS Krankenhausdatenverarbeitung zur Zuordnung von Kostengruppen PDCA Qualitätszyklus: plan - do - check - act PIZ Patienteninformationszentrum im Marienhospital Stuttgart RKI Robert-Koch-Institut RöV Röntgenstrahlenverordnung RR Respiratory Rate (engl.), Atemfrequenz s. siehe SGB Sozialgesetzbuch SIEDA Programm zur Krankenhausdatenverarbeitung und Gestaltung der Dienstpläne im Marienhospital Stuttgart

taxonomiert Die Parameter werden der Wichtigkeit nach geordnet. Besondere Auffälligkeiten werden zuerst benannt. TEE transösophageale Echokardiografien, Herzultraschall über die Speiseröhre Top-down Entscheidungs- und Handlungsform in einer Organisation, Handlungsanweisungen stets von Personen in höherer Hierarchieebene Vgl. Vergleich, vergleiche VK Vollzeitkräfte, entspricht 7,7 Stunden Arbeitszeit pro Tag und 38,5 Stunden pro Woche bei Pflegekräften WHO World Health Organisation ZNA Zentrale Notfallaufnahme

V

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Gebundene VK bei Entwürfen zur Personalberechnung 95

Tab. 2: Gebundene VK in der entgültigen Personalplanung Juni 2009 97

Tab. 3: Änderung Personaleinsatz ab Juli 2007 103

VI

Abbildungsverzeichnis   

Abb.  1: In der Schweiz konzipiertes und durch Pflegekräfte angewandtes  

Triagekonzept   

Abb.  2: Interdisziplinäre Notfallaufnahme im Krankenhausorganigramm  

Abb.  3: Krankenhausprozesse, Schnittstellen  

Abb.  4: mögliche Organisationsform einer Notfallambulanz  

Abb.  5: Maßnahmen in der Planungsphase einer interdisziplinären Notaufnahme  

Abb.  6: Struktureller Aufbau des Marienhospitals  

Abb.  7: Organigramm Marienhospital Stuttgart  

Abb.  8: Sprechstunden und Elektivgeschäft der chirurgischen Ambulanz,  

Stand  : April 2009 (Ausschnitt)  

Abb.  9: Personaleinsatzplanung basierend auf dem Personalplan  

April  2009 (Ausschnitt)  

Abb.  10: Struktur der Ambulanzen in M1 seit Umbau (Juli 2009)  

Abb.  11: Grunddaten zur Berechnung der Pflege-Vollzeitkräfte  

Abb.  12: Planung der Dienstzeiten  

Abb.  13: Ärztliche Besetzung in der interdisziplinären Notfallaufnahme  

Abb.  14: Abbildung der interdisziplinären Notfallaufnahme in SIEDA  

VII

Danksagung

Zu oft wird das Leben als Selbstverständlichkeit betrachtet. Es erfährt teilweise zu wenig Wertschätzung und die Gewissheit, beständig zu sein, trügt. Doch das wird meist erst erkannt, wenn ein Schicksalsschlag uns vor Augen führt, wie schnell alles vorbei sein kann. Und genau deshalb sollte jeder Tag genutzt werden, er sollte ausgekostet werden und mit all den Menschen gefüllt sein, die einen glücklich machen und ihnen sollte täglich gezeigt werden, dass ein Leben ohne sie nichtig ist. Mein Leben wäre ohne meine Familie nichts wert.

Danke an meine Eltern, die immer an meiner Seite sind und mich unterstützen, um meine Ziele verfolgen zu können. Sie standen mir stets bei und erfüllten mich mit Freude, indem sie mit Zuversicht all meine Pläne und Vorsätze umzusetzen vermochten. Ich glaube fest daran, dass sie mein Leben immer begleiten werden und ich möchte ihnen auf diesem Weg sagen, wie dankbar ich ihnen dafür bin.

Auch meiner Schwester danke ich. Sie nahm sich stets meiner Probleme an und spendete mir Trost und Kraft, wann immer ich danach verlangte. Für diese Unterstützung und Hilfsbereitschaft bin ich ihr dankbar und sie soll wissen, dass auch sie immer auf mich zählen kann, wann immer sie mich braucht.

Ich wollte nichts anderes als die wertvollsten Menschen, die ich habe, aufrichtig glücklich zu machen und ihnen danken, dass sie meine Stärken gefördert haben. Niemals möchte ich euch in meinem Leben missen und euch bitten, meinen Weg weiterhin mit Stolz zu verfolgen und mir zu ermöglichen, alles erreichen zu können. Nur mit euch an meiner Seite bin ich stark und vermag, mit Selbstsicherheit in meine Zukunft zu schauen. Gemeinsam werden wir alle Schwierigkeiten meistern und aufkommende Probleme bewältigen. Ich bin froh, dass ich euch habe.

Meiner Betreuerin Frau Prof. Dr. paed. Ute Rosenbaum, Westsächsische Hochschule Zwickau, möchte ich meinen Dank für die Unterstützung während der Bearbeitung meiner Diplomarbeit aussprechen.

Auch der Pflegedienstleitung und dem -direktorium meiner Einrichtung, dem Marienhospital Stuttgart, möchte ich an dieser Stelle meinen Dank für all die gebotene Unterstützung und das kontinuierliche Einbinden in alle Facetten meines zu bearbeitenden Projektes aussprechen. Für die Möglichkeit so viele Einblicke gewinnen zu können und dem Interesse an meinen Ideen danke ich allen Beteiligten, vor allem Herrn Michael Barkow, Pflegedienstleitung, und Verantwortlichen für die ausgesprochen lehrreiche Zeit.

Julia Süß

1

Vorwort

Ereignismeldungen etwa wie „Ein Autounfall aufgrund Sekundenschlaf- Autobahnblockierung für fünf Stunden“, „Explosion in einem Wohnhaus forderte mehrere Verletzte“ und „Mann erleidet Stromschlag an TV-Antenne“ oder auch „Überschwemmungen führten in einem Kindergarten zu verletzen Kindern- eines starb bereits an den Folgen“, welche täglich in der Zeitung oder den Nachrichten vorzufinden sind, sind Jedem bekannt. Es vergeht kaum eine Nachrichtenanzeige ohne die Berichtigung über verletze oder gar tote Kinder und Erwachsene. All jene benötigen auf schnellste Art und Weise die Hilfe eines qualifizierten Notfallteams ¹ und Notarztes ² , welche die entsprechenden Maßnahmen der Lebenserhaltung und Gesundheitsverbesserung herbeiführen. Meist werden die Verletzen anschließend zur Beobachtung oder stationären Weiterbehandlung in ein Krankenhaus transportiert. Entscheidend hierbei ist, dass das Notarztteam genau darüber informiert ist, welche Notaufnahme am geeignetesten und nähesten zur Weiterbehandlung zu erreichen ist. Aufgrund dessen, dass in Deutschland die Notfallaufnahmen bisher ausschließlich auf die Präklinik reduziert wurden, existieren in einem Krankenhaus meist mehrere fachspezifische Aufnahmen nebeneinanderher, was die Entscheidung der Anfahrt des Notfallteams zusätzlich erschwert. Gerade in der Anfangsphase ist es sehr schwer, einen Patienten anhand seiner Symptome mit genauer Treffsicherheit nur einem Fachgebiet zuzuordnen. Viele Patienten sind multimorbide und es ist schwer erkenntlich, welches Organsystem die führende Rolle im Notfallgeschehen darstellt.

Die Organisation eines strukturierten und gut ausgebildeten Rettungsteams am Unfallort und auch bei Einlieferung in eine Klinik können entscheidend dazu beitragen, eine schnelle Behandlung der Verwundeten herbeizuführen. Eine zentrale, interdisziplinäre Anlaufstelle für den Rettungsdienst an einer Klinik würde die Bedürfnisse von Notfallpatienten wesentlich besser bedienen, da mehrere Fachdisziplinen dort nebeneinander her existieren. Außerdem entspricht es im ökonomischen Sinne auch der Allokation wichtiger Ressourcen an nur einem Ort im Krankenhaus. Wichtig ist vor allem, dass die zusammenarbeitenden Ärzte sich als Team verständigen und miteinander kooperieren, sodass keine unnötigen Wartezeiten entstehen und schwerer verletzte Patienten zuerst untersucht werden. Eine Auswahl eines geeigneten Triage-Systems spielt hierbei ebenfalls eine wesentliche Rolle, um Patienten anhand objektiver Kriterien ihrer Verletzungsschwere nach zu behandeln und nicht nach der Reihenfolge, wie sie in der Notaufnahme eintreffen.

¹ Aufgrund vieler differenzierter Berufsbezeichnungen in der Pflege, welche hier nicht alle aufgelistet werden können, werden in dieser Arbeit nur die Begriffe „Notfallteam“ und „Pflegepersonal“ im Synonym verwendet; falls eine Abweichung der Begrifflichkeiten erfolgt, so ist dies im Text gekennzeichnet.

² Im Sinne einer besseren Lesbarkeit wird im folgenden Text die männliche Variante der Berufsbezeichnung „Arzt“ verwendet. Dies trifft sowohl auf die Bezeichnung des „Patienten“ und des „Pflegepersonals“ zu. Um Verständnis wird gebeten.

2

Es gilt, viele differenzierte Dispositionen beim Aufbau einer funktionstüchtigen und leistungsfähigen Notfallaufnahme zu beachten, um sowohl wirtschaftliche als auch patientenorientierte Bedürfnisse befriedigen zu können.

Die Notfallversorgung und -medizin sind ein weites und spannendes Feld, in welches die vorliegende Arbeit einführen soll.

Vor allem gestaltet es die Arbeitswelt der darin tätigen Mediziner und des Pflegepersonals als sehr interessant, da es eine abwechslungsreiche und unabhängige Beschäftigung vom täglichen Stationsalltag darstellt.

Die Entwicklungen hinsichtlich der Organisation und Struktur von Notfallambulanzen unterliegen dabei wesentlich entscheidenden Bestimmungen, welche mit dieser Arbeit verdeutlicht werden sollen.

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Theoretische Grundlagen und Erkenntnisse einer interdisziplinären Notaufnahme

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1. Einleitung zu theoretischen Grundlagen und Erkenntnissen einer interdisziplinären Notaufnahme

„[...] Die vierjährige Paula erbricht drei Tage nach einer Mandeloperation in den frühen Mor-genstunden Blut. Sofort verständigt die Mutter die Stationsschwester, diese funkt die diensthabende Kinderärztin an. Paula wird in Rückenlage in ein Behandlungszimmer getragen, dort wird versucht, das zunehmend bewusstlos werdende Kind in Rückenlage abzusaugen. Zunächst funktioniert der Sauger nicht, dann werden viel zu kleine Absaugkatheter eingesetzt. Die Kinderärztin trägt dem Pförtner sechs Minuten nach Ereignisbeginn auf, Notarzt und Oberarzt zu rufen und führt weitere fünf Telefonate zur Versorgung anderer Patienten des Krankenhauses. Zwischenzeitlich wird Paula bewusstlos - atemlos - pulslos. Die Kinderärztin trägt der Mutter auf, eine Sauerstoffmaske über den Mund zu halten, eine Intensivschwester führt die Cardiokompression aus. Mehrere Krankenschwestern eilen umher, um diverse Materialien zu suchen, die gefundenen Laryngoskope leuchten nicht. Der Notarzt, der von einer Routineverlegung ausging und ohne Blaulicht anfuhr, kommt langsamen Schrittes 16 Minuten nach Ereignisbeginn auf die Station. Er intubiert Paula sofort, erst über eine halbe Stunde später gelingt die Reanimation. In der Folge trifft noch der Oberarzt ein. Paula erhält in grober Überdosis Glukose - mehr als man einem übergewichtigen Erwachsenen im schwersten Zuckerschock verabreichen würde. Drei Tage später wird bei Paula der Hirntod festgestellt…“. 1

Am 20. 03. 2004 verblutet Paula am dritten Tag nach einer routinierten Operation auf einer pädiatrischen Intensivklinik aufgrund von Nachblutungen an ihren Wundbetten. Infolge eines unzulänglich organisierten Notfallmanagements auf dieser Station und notdürftig ausgebildetem und qualifiziertem Personal vor Ort konnte das kleine Mädchen nicht gerettet werden. 2

Es ist kaum nachvollziehbar, dass dieses Ereignis erst vor Kurzem in einer deutschen Klinik vorgefallen ist. Deshalb ist ein gut strukturiertes Notfallmanagement in zukunftsträchtigen Krankenhäusern aus rechtlicher, moralischer, privater und wirtschaftlicher Sicht zwingend notwendig ³ , um kritische Ereignisse erkennen und schnellstmöglich qualifiziert ausgleichen zu können. Flächendeckende Kenntnis über Basismaßnahmen zur Notfallmedizin auf jeder Station und ein für das gesamte Personal kenntlicher Notfallplan mit einer ortsnahen Notfallausrüstung sind Voraussetzung, um Notfallsituationen effektiv meistern zu können. 4

¹ vgl. M. Thöns, C. Hanefeld, A. Mügge, 2007, S. 1f.

² vgl. http://www.stiftung-paula-wittenberg.de/home.jsp, Zugriff am: 14.04.2009

³ vgl. M. Thöns, C. Hanefeld, A. Mügge, 2007, S. 2

⁴ vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 2007, S. 3

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Theoretische Grundlagen und Erkenntnisse einer interdisziplinären Notaufnahme

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In den angloamerikanischen Ländern konzentrierten sich bereits seit Mitte des 20. Jahrhunderts vor allem die Vereinigten Staaten und auch Großbritannien mit großem Erfolg auf die klinische Notfallmedizin und das -management. Die sogenannten „Emergency departments“ haben dort bereits eine lange Tradition und stellen in amerikanischen Krankenhäusern meist die größten Abteilungen dar.

Etwa 40 Prozent der amerikanischen Bevölkerung wurden im Jahre 2007 in „Emergency Departments“ behandelt, dies entspricht 119,2 Millionen Patienten. ⁵ Etwa zwei Drittel der eingelieferten Verletzten fordern eine kritische Akutbehandlung, eine hospitalisierte Weiterbehandlung oder sterben noch am Unfallort. Nur ein Drittel müssen be-handelt werden und können anschließend in eine allgemeine hausärztliche Behandlung oder ganz entlassen werden. 6

Die bekannteste Notfallmedizin wird bis heute im John Hopkins Department of Emergency Medicine praktiziert, dass die Mission erfüllt, qualifizierte Fachkräfte zu lehren und eine qualitativ hochwertige Versorgung aller Patienten ohne Rücksicht auf deren Zahlungsfähigkeit für diese Dienstleistung durchzuführen. 7

Die Notfallstelle stellt in Amerika die wesentliche Schnittstelle zwischen Außenwelt und Klinik dar. Sie ist in der amerikanischen Bevölkerung als jene Stelle verankert, die rund um die Uhr um sämtliche gesundheitliche Notfälle aller medizinischen Fachdisziplinen bemüht ist, sodass sich ein hohes Vertrauen bei allen Einwohnern entwickeln konnte. ⁸ Die Emergency Departments zeichnen sich vor allem durch hohe Professionalität, stete Verfügbarkeit und großes Verantwortungsbewusstsein aus. 9

Im Gegensatz dazu wurde die klinische Notfallmedizin in Deutschland jahrelang auf die präklinische Behandlung reduziert. Jedoch ist eine Entwicklung der Notfallmedizin als neues Fachgebiet aufgrund der gesundheitlichen Entwicklung hinsichtlich medizinischer Kenntnisse und dem wirtschaftlichen Druck der Ressourcenverknappung in den letzten Jahren erkennbar. 10

Die Organisation der Notfallmedizin wurde professionalisiert und in zwei wichtige Bestandteile gegliedert: zum einen den Notarztdienst und zum andern die Notaufnahme. ¹¹ Bisher konnten wenige Veränderungen in den dezentral geführten Aufnahmen in Deutsch-land umgesetzt werden, weil diese teilweise von jungen, unerfahrenen Assistenzärzten verschiedener Fachbereiche geführt werden. Sie sind meist unmotiviert bei der Ausführung der Dienste.

⁵ vgl. http://www.cdc.gov/nchs/fastats/ervisits.htm, 2008, Zugriff am: 04.05.2009

⁶ vgl. http://emergency.cdc.gov/masscasualties/capacity.asp, 2006, Zugriff am: 04.05.2009

⁷ vgl. http://www.hopkinsmedicine.org/emergencymedicine/history, 2008, Zugriff am: 07.05.2009

⁸ vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 07/2007, S. 1

⁹ vgl. M Singh, T. Fleischmann, B. Hogan, 03/2008, S. 27f.

¹⁰ vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 07/2007, S. 659

¹¹ vgl. T. Fleischmann, 01/2007, S. 660

5

Theoretische Grundlagen und Erkenntnisse einer interdisziplinären Notaufnahme

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Oft stehen den Assistenzärzten keine erfahrenen Ärzte aus dem Bereich der Notfallmedizin zur Seite, da die Tätigkeit in den Notaufnahmen zusätzlich zu ihrem eigentlichen Dienst erfolgt. 12

Die veränderte Gesundheitslandschaft und die sich weiter ausbauenden ökonomischen und rechtlichen Anforderungen an die Notfallversorgung zwingen zu einer Anpassung der medizinischen Effektivität und höheren Kosteneffizienz ¹³ , sodass mehr Wert auf die Organisation der Notaufnahmen und des Notfallteams sowie die Ausbildung und professionelle Qualifizierung des Notfallpersonals gelegt werden sollte. Seit einigen Jahren entstehen immer mehr prädestinierte Notaufnahmen in Deutschland. Diese etablieren sich als neue und leistungsfähige Abteilungen in Krankenhäusern ¹⁴ , da sie die speziellen Bedürfnisse von Notfallpatienten befriedigen können.

Ein Umdenken hinsichtlich neuer organisatorischer Herausforderungen und die Anpassung an die amerikanische Variante der Notfallversorgung begünstigen den Aufbau von interdisziplinären Notfallaufnahmen. Die Zentralisierung der Notfallversorgung in einem Krankenhaus an nur einer Anlaufstelle, die alle Fachdisziplinen unter einer ärztlichen Leitung bedient, erweist sich als wesentlich ökonomischer hinsichtlich Ressourcenverbrauch, personeller Struktur und apparativer Vorhaltung, da die benötigten Mittel zentral allokaliert werden können. Viele nur teilweise ausgenutzte, dezentral existierende Aufnahmen haben es schwer, einen hohen Wirkungsgrad hinsichtlich Effizienz zu erreichen. 15

Interdisziplinäre Aufnahmen schaffen bessere Orientierung für die Rettungsdienste, da eine zentrale Ambulanz in der Klinik angefahren werden muss, die rund um die Uhr besetzt ist und somit Zufallsverteilungen zu einzelnen Fachdisziplinen ausgeschlossen werden. Die Patienten werden direkt ohne unnötige Doppeluntersuchungen und vertrautem Personal be-handelt, da keine Entscheidung anhand der vorliegenden Symptome für nur eine Fachambulanz getroffen werden muss, was besonders in der Anfangsphase einer Erkrankung oder Verletzung nicht immer eindeutig möglich ist. Angesichts der genannten Vorteile, die eine interdisziplinäre Notfallaufnahme neben Steigerung der Behandlungsqualität und höherer Patientenzufriedenheit mit sich bringt, gestaltet sich der Aufbau sehr attraktiv. 16

¹² vgl. M. Singh, B. Hogan, T. Fleischmann, 03/2008, S. 26

¹³ vgl. B. Hogan, T. Fleischmann, 02/2008, S. 32

¹⁴ vgl. T. Fleischmann, 01/2007, S. 22

¹⁵ vgl. M. Singh, B. Hogan, T. Fleischmann, 03/2008, S. 27

¹⁶ vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 2007, S. 4

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Theoretische Grundlagen und Erkenntnisse einer interdisziplinären Notaufnahme

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2005 hat sich aus diesem Anlass die Gesellschaft für interdisziplinäre Notfallaufnahmen (DGINA e. V. ¹⁷ ) im Klinikum Leverkusen gegründet. ¹⁸ Sie setzt sich vor allem für die Etablierung unabhängig geleiteter Notfallambulanzen in deutschen Kliniken ein und möchte ein kompetentes Notfallmanagement sicherstellen, sodass eine standardisierte Notfallversorgung aufgebaut werden kann und Qualitätsverbesserungen auf lange Sicht erreicht werden können.

Organisiertes Notfallmanagement, das künftig eine besondere Stellung innerhalb der Medizin einnehmen wird, soll dazu beitragen, das notfallmedizinische Erfahrungswissen weiter auszubauen und neue Handlungsweisen zu entwickeln. Gleichzeitig entsprechen sie dann den wirtschaftlichen Neuerungen der Gesundheitsökonomik.

Es soll erreicht werden Notfallschicksale, wie zum Beispiel das der kleinen Paula aus Neustadt im Schwarzwald, organisierter und strukturell effektiver nachvollziehbar zu machen, um deren Auswirkungen minimieren oder gar vermeiden zu können.

Ein letztes, aber ausdrucksstarkes Zitat soll verdeutlichen, wie wichtig eine gute Organisation mit klarer Aufgaben- und Rollenverteilung ist. Eindeutige Zuständigkeiten müssen definiert sein, um einen reibungslosen Ablauf im Notfallmanagement gewährleisten zu können: „Reanimation in der Klinik ist zuallererst eine organisatorische Herausforderung. Medizinisches Wissen ist sekundär“. ¹⁹ Innerhalb weniger Sekunden muss ein Notfallteam einem klaren Behandlungspfad nachgehen können. 20

Im Folgenden wird auf die Bedeutung und auch Notwendigkeit interdisziplinärer Notfallaufnahmen eingegangen. Zusätzlich werden strukturelle Voraussetzungen beschrieben. Ein kurzer geschichtlicher Abriss hinsichtlich vergangener Formen und zukünftigen Entwicklungstendenzen in der Notfallmedizin folgt einer kurzen Begriffauseinandersetzung, um zu verdeutlichen, weshalb sich interdisziplinäre Aufnahmen auch in Deutschland als wirkungsvoll profilieren könnten. Abschließend folgen rechtliche Vorschriften und wichtige ethische Aspekte.

¹⁷ vgl. Abkürzungsverzeichnis, S. V

¹⁸ vgl. www.dgina.de, 2008, Zugriff am: 18.04.2009

¹⁹ vgl. Latasch L., Ruck K., Seiz W., 1999, S. 142

²⁰ vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 2007, S. 4

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Theoretische Grundlagen und Erkenntnisse einer interdisziplinären Notaufnahme

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1. 1. Begriffserläuterungen

Die Begriffe der Notfallmedizin gehören nicht unbedingt zum Standard einer gewöhnlichen Bettenstation in einem Krankenhaus. Aus diesem Grund ist es von Bedeutung, diese vonei-nander abzugrenzen und dort auftretende Begrifflichkeiten näher zu erläutern.

1. 1. 1. Notfallmanagement

Die Notaufnahme (auch Notfallaufnahme, Rettungsstelle oder Notfallambulanz) ist die primäre Anlaufstelle im Krankenhaus zur Akutversorgung. Sie ist immer geöffnet und Teil der Notfallmedizin. Diese wiederum ist ein „Teilgebiet der Medizin, das sich mit der Betreuung (Diagnostik, Erstversorgung) von medizinischen Notfällen befasst [...] und soll insbesondere die Vitalfunktionen (u. a. Atmung, Blutkreislauf) aufrecht erhalten“ ²¹ , „Überleben sichern und Schäden vermeiden“ ²² .

In diesem Zusammenhang ist es wichtig, den Begriff des Notfalls näher zu erläutern. Ein Notfall ist „ein plötzlich eingetretenes Ereignis, das eine unmittelbare Gefahr für Leben und Gesundheit des Patienten bedeutet“. Dabei werden „die vitalen Funktionen durch Verletzung oder akute Erkrankung gestört, bedroht oder [fallen aus]“ ²³ . Ein Notfall erfordert unverzügliche Maßnahmen zur Notfallrettung. Der Begriff der Notaufnahme und auch Notfallambulanz ²⁴ wird in den west-deutschen Bundesländern und Österreich weit aus mehr verwendet. In Ostdeutschland ist der Begriff der Rettungsstelle weit aus verbreiteter. Um Notfälle organisatorisch bewältigen zu können, bedarf es einer hohen Kompetenz der Ausführenden. Die Notfallkompetenz bezeichnet die „Durchführung von ärztlichen Maßnahmen - ohne ärztliche Delegation und Weisung - durch den Rettungsassistenten mit dem Ziel, eine Gefahr für Leib und Leben des Patienten“ ²⁵ beheben zu können. Sie erlaubt im Sinne des rechtfertigenden Notstandes aufgrund seiner Garantenstellung ²⁶ zu handeln. Nach § 323c StGB ²⁷ hat er die Pflicht zur Hilfeleistung und soll so die „verbesserte Versorgung von Notfallpatienten, wenn eine ärztliche Hilfe nicht rechtzeitig gewährleistet“ ²⁸ sein kann, sicherstellen.

Voraussetzungen hierfür sind unter anderem eine fundierte Ausbildung und regelmäßige Fortbildung in Notkompetenzmaßnahmen nach den Empfehlungen der Bundesärztekammer, eine ordnungsgemäße Dokumentation und deren Kontrolle durch einen qualifizierten Arzt.

²¹ vgl. Brockhaus Enzyklopädie, Band 20, 2006, S. 872

²² vgl. A. Thierbach, 2002, S. 321

²³ vgl. J. Scholz, P. Sefrin et. al., 2008, S. 28

²⁴ In der vorliegenden Arbeit werden die Begriffe Notfallaufnahme und Notfallambulanz im Synonym verwendet.

²⁵ vgl. A. Thierbach, 2002, S. 323

²⁶ vgl. Bundesärztekammer, 1992

²⁷ vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/stgb/__323c.html, § 323c StGB Unterlassene Hilfeleistung, Zugriff am: 02.05.2009

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Theoretische Grundlagen und Erkenntnisse einer interdisziplinären Notaufnahme

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Die Garantenstellung kommt zur Anwendung, wenn objektiv betrachtet eine vitale Patientengefährdung vorliegt, die einzuleitenden Maßnahmen erfolgsversprechend erscheinen und diese damit zur Gefahrenabwendung nutzvoll sind.

Abschließend lassen sich alle bereits genannten Notfallmaßnahmen, die eine effektive Not-fallversorgung hervorrufen, im Begriff des Notfallmanagements zusammenfassen. Dieses wird durch die „Etablierung von Struktur- und Ergebnis-Qualitätssicherungskonzepten“ sichergestellt und gewährleistet damit eine „zügige Notfallversorgung durch Prozessoptimierungen“ ²⁹ hinsichtlich Implementierung eines Notfallplans oder der Aufgabenverteilung an klare Zuständigkeiten beim Auftreten eines Notfalls. Experten plädieren bereits seit einigen Jahren die „Vorhaltung eines zeitgemäßen Notfallmanagements als rechtlich verpflichtend“ ³⁰ einzuführen.

1. 1. 2. Patientenorientierte Organisation

Die genaue Definition und der Ablauf der Aufnahme sind ein wichtiger Bestandteil der Patientenbewegung im Krankenhaus, da der erste Kontakt des Patienten mit der Institution den weiteren Behandlungsverlauf maßgebend beeinflussen kann. Der Prozess der Aufnahme ist folglich patienten- sowie kundenorientiert auszurichten. ³¹ Die soziale Kompetenz des Arztes sowie des Pflegepersonals ist grundlegend, um Patientenängste abzubauen und Vertrauen herstellen zu können, wodurch eine positive Arzt-Patienten-Beziehung resultieren und der Behandlungserfolg durch gemeinsame Kooperation maximiert werden kann. Die Patientenin-formation und -aufklärung nimmt dabei eine fundamentale Rolle ein, indem Entscheidungsfreiheit ermöglicht und gestärkt sowie eine optimale Betreuung beruhend auf umfassenden Informationen gewährleistet wird. Zudem ist der Begriff des Patientenmanagements von Bedeutung.

Dieser umfasst den „ ... Geschäftsprozess, der sämtliche administrative Tätigkeiten im Kontext einer stationären, teilstationären oder ambulanten Behandlung eines Patienten in einem Medizinbetrieb subsumiert“ ³² .

Zu beachten ist, dass die patientenorientierte Versorgung in allen Phasen der Notfallversorgung, der präklinischen Phase, klinischen Untersuchungs- und Behandlungsphase als auch der klinischen Aufnahme-, Weiterverlegungs- und Entlassungsphase greift. 33

²⁸ vgl. A. Thierbach, 2002, S. 323

²⁹ vgl. www.dgina.de, 2008, Zugriff am: 19.04.2009

³⁰ vgl. Thöns, Hanefeld, Mügge, 2007, S. 2

³¹ vgl. P. Eichhorn, H.-J. Seelos, J.-M. Graf von der Schulenburg, 2000, S. 241

³² vgl. P. Eichhorn, H.-J. Seelos, J.-M. Graf von der Schulenburg, 2000, S. 238

³³ vgl. B. Hogan, T. Fleischmann, M. Singh, 03/2008, S. 29

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Theoretische Grundlagen und Erkenntnisse einer interdisziplinären Notaufnahme

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1. 1. 3. Aufnahmeorganisation

Die Aufnahmeorganisation in einem Krankenhaus kann zentral oder dezentral erfolgen. Eine zentrale Aufnahme bezeichnet „sämtliche Zugänge unabhängig vom Falltyp oder der Behandlungsform durch eine zentrale Aufnahmeeinheit, bei der sowohl administrative Aufgaben als auch eine medizinische Indikation durch den Aufnahmearzt“ erfolgen. ³⁴ Sowohl elektive Patienten, Konzile und Notfallpatienten werden in dieser Ambulanz behandelt, da Ärzte verschiedener Fachbereiche vor Ort sind und somit eine adäquate Behandlung aller Patienten erfolgen kann.

Nach Patientensichtung und erster Akutbehandlung wird dieser an die entsprechende Be-handlungseinheit weitergeleitet, falls eine stationäre Behandlung notwendig ist. Ein möglicher Nachteil sind längere Wartezeiten, aufgrund ungeklärter Verantwortlichkeiten zwischen den Ärzten und der zusätzlich ungeplanten Notfallversorgung. ³⁵ Nachteilig kann sich die Zentralisierung auch auf die Betreuungskontinuität auswirken, da der stationäre Patient grundsätzlich von der Notaufnahme auf eine andere Zielstation verlegt wird; dies kann jedoch durch kooperative Zusammenarbeit der Ärzte reduziert werden. Eine klare Strukturierung und transparente Aufteilung von Verantwortlichkeiten ist in einer zentralen Ambulanz deshalb unumgänglich.

Dem gegenüber ist eine dezentrale Aufnahme als eine Stelle zur „Durchführung [ärztlicher Maßnahmen] direkt in einer behandelnden Fachabteilung“ ³⁶ definiert, in der eine Einweisung bereits vorgeplant ist und das Fachgebiet abgeklärt ist. Hier erfolgt meist eine Voranmeldung und es handelt sich nicht im typischen Sinne um eine Notfallaufnahme, sondern um mehrere gesonderte Ambulanzeinheiten in einem Krankenhaus, die von verschiedenen Fachrichtungen betrieben werden. Der Vorteil besteht im direkten Weg der Einweisung und des Erstkontaktes mit den Ärzten und dem Pflegepersonal auf der Zielstation. Bekanntes Pflegepersonal begleitet die Patienten auf diese Weise im weiteren Behandlungsverlauf. Notwendig bei einer Dezentralisierung ist der Anschluss an ein internes Krankenhausinformationssystem mit einer zentralen Kostengruppe (KG ³⁷ ), sodass Kenntnisse über administrative Zusammenhänge besser weitergegeben werden können. Vorteilig sind hier die Planungssicherheit der einzelnen Stationen hinsichtlich der eingewiesenen Patienten und die Anamneseaufnahme ohne Zeitverzögerung im Behandlungsablauf. Zusätzlich können Blindleistungen in Form von Doppelleistungen vermieden werden. 38

³⁴ vgl. P. Eichhorn, H.-J. Seelos, J.-M. Graf von der Schulenburg, Seite 243, 2000, S. 240f.

³⁵ vgl. T. Fleischmann, 08/2007, S. 816

³⁶ vgl. P. Eichhorn, H.-J. Seelos, J.-M. Graf von der Schulenburg, 2000, S. 244

³⁷ vgl. Controlling im Krankenhaus, U. Wilkesmann, 1999, S. 287

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