Abstract

EINLEITUNG:

Demographischer Wandel und die damit einhergehende Überalterung der Bevölkerung führen zu wesentlichen Änderungen des Krankheitsspektrums. Dies hat eine Zunahme von chronisch und mehrfach kranken Patienten zur Folge, die Veränderungen im Bereich der Patientenversorgung im deutschen Gesundheitswesen notwendig werden lassen. Der Gesetzgeber hat die gesetzlichen Krankenkassen in den letzten Jahren dazu verpflichtet, ihren Versicherten Hausarztmodelle anzubieten. Der Hausarzt übernimmt in diesen Modellen die Funktion eines Gatekeepers. In dieser Arbeit soll untersucht werden, ob der Einsatz des Gatekeepings in Hausarztmodellen zu Kosten- und Qualitätseffekten führt.

HINTERGRUND:

Weltweit werden Managed Care-Elemente in verschiedenen Formen eingesetzt. Zu den wesentlichsten Zielen des Gatekeepings als Managed Care-Element gehören Kostenreduktion und Steigerung von Qualität.

METHODEN:

Untersuchungsgegenstand sind ausschließlich Hausarztmodelle gemäß § 73b SGB V, da Gatekeeping ein fester Bestandteil dieser Modelle ist. Im Rahmen dieser Arbeit wurde Primärliteratur analysiert. Die Recherche wurde über PubMed durchgeführt. Eine Internet-Handsuche sowie einer Literatursuche in Sekundärliteratur wurde ebenfalls durchgeführt. Es wurde Literatur mit einbezogen, die Ergebnisse von noch nicht abgeschlossenen Studien veröffentlichte (graue Literatur).

ERGEBNISSE:

Die Ergebnisse der vorliegenden Studien lassen keine validen Rückschlüsse auf die Effekte des Gatekeepings zu. Aus ihnen lassen sich allenfalls Hinweise und Trends zugunsten oder zuungunsten des Gatekeepings in Bezug auf Kosten und Qualität erkennen. Diese Ergebnisse der Studien decken sich mit denen von internationalen Studien.

SCHLUSSFOLGERUNG:

Die Wirkung von Gatekeeping kann mit Hilfe der vorliegenden Daten nicht abschließend geklärt werden. Vor dem Hintergrund einer nicht obligatorischen Evaluation wird die verpflichtende Einführung von Hausarztmodellen in Frage gestellt. Erfolg oder Misserfolg von Hausarztmodellen sollten dem Wettbewerb überlassen werden. Für die weitere Entwicklung der Hausarztmodelle sollten einheitliche wissenschaftliche Evaluationen eingeführt werden, um anhand valider Ergebnisse entsprechende Kosten-Nutzen-Analysen durchführen zu können.

I

Managed  Care eine lohnende Investition?  

Inhaltsverzeichnis

1.  Einleitung  1

2.  Fragestellung  3

3.  Hintergrund  4

3.1  Managed Care  4

3.1.1  Definition  4

3.2  Managed Care-Instrumente  7

3.2.1  Selektives Kontrahieren  7

3.2.2  Disease Management und Chronic Care  8

3.2.3  Case Management  10

3.2.4  Qualitätsmanagement.  11

3.2.5  Gatekeeping  13

3.3  Managed Care International  15

3.3.1  USA  15

3.3.2  Schweiz  16

3.3.3  Großbritannien  17

3.3.4  Niederlande  18

3.3.5  Spanien.  19

3.4  Managed Care in Deutschland  20

3.4.1  Historischer Rückblick  20

3.4.2  Status Quo  22

3.5  Hausärztliche Versorgung in Deutschland  23

3.6  Forschung  25

3.6.1  Forschungsstand International  25

3.6.2  Forschungsstand National  31

4.  Methoden  32

4.1  Einschlusskriterien  33

4.1.1  Ergebnisindikatoren  33

4.1.2  Studiendesign  33

4.2  Literatursuche  34

4.3  Studienauswahl  34

5.  Ergebnisse  35

II

Managed  Care eine lohnende Investition?  

5.1  Studienpool  35

5.2  Studienmerkmale  37

5.2.1  Räumlicher Bezug.  37

5.2.2  Interventionen  38

5.2.3  Studienpopulation  39

5.2.4  Ergebnisparameter  40

5.2.5  Datenerhebungen  42

5.3  Studiendesign  43

5.4  Ergebnisse  43

5.4.1  Patientenzufriedenheit  44

5.4.2  Zufriedenheit der Leistungserbringer  45

5.4.3  Gesundheitszustand  46

5.4.4  Qualität.  46

5.4.5  Wirtschaftlichkeit.  48

5.4.6  Inanspruchnahme ambulanter Leistungen  49

5.4.7  Inanspruchnahme stationärer Leistungen  50

5.4.8  Inanspruchnahme Arzneimittel  52

6.  Diskussion  52

6.1  Qualität Kosten  53

6.2  Zufriedenheit  56

7.  Schlussfolgerung  57

Literaturverzeichnis   60

III

Abkürzungsverzeichnis

2. GKV-NOG Zweites Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und

AOK

AQUA

BG CQI DIN DKV DMP EBM EFQM

EN G-BA GEK Gmünder Ersatzkasse GKV Gesetzliche Krankenversicherung GKV-GMG Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz GKV-OrgWG Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung GKV-WSG GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz GP General Practitioner HMO HTA HZV IDS ISO IPA IV KBV KTQ KV MCO NHS PCT PHO PPO PPP QEP

QM QOF SGB V SVR VÄndG Vertragsarztrechtänderungsgesetz IV

Managed  Care eine lohnende Investition?  

Tabellenverzeichnis   

Tabelle 1  - Managed Care-Elemente in Deutschland  22

Tabelle 2  - Studienpool  26

Tabelle 3  - Ergebnisübersicht  28

Tabelle 4  - PubMed Suchresultate mit Einschränkungen  34

Tabelle 5  - Übersicht Studienpool  35

Tabelle 6  - Umfang der Studienpopulation  37

Tabelle 7  - Anzahl Studienteilnehmer  40

Tabelle 8  - Ergebnisparameter  42

Tabelle 9  - Ergebnisübersicht  43

Tabelle 10  - HZV-Kosten AQUA  48

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  1 Funktion eines Gatekeepers (vgl. Amelung, 2007, S.169)  13

V

Glossar

Adherence

Compliance

CQI

Demand Management Telefon-oder Internetbasierte Informations-und

DIN EN ISO 9001:2000 branchenunabhängig weltweit einsetzbar, Prozessorientierung

EFQM-Excellence-Modell

HMO

HMO (Staff)

HMO (Group) HMO (IPA)

KTQ ®

Medicaid

Medicare

Out-of-Pocket

Point of Service (POS) HMO-Versicherte haben bei erhöhter Zuzahlung Wahlfreiheit in Bezug auf den Leistungserbringer

Preferred Provider

Organization (PPO)

QEP ®

Stop loss

1. Einleitung

Der absehbare demographische Wandel in Deutschland führt zu einer deutlichen Alterung der Gesellschaft. Die damit einhergehende Veränderung des Morbiditätsspektrums stellt das deutsche Gesundheitssystem zukünftig vor vielfältige Probleme in der Patientenversorgung. Der medizinische und medizin-technische Fortschritt führen darüber hinaus seit Jahrzehnten zu einer ständig steigenden Lebenserwartung der Bevölkerung und damit unter anderem auch zu Problemen bei der Finanzierung und Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Der demographische Wandel macht daher Veränderungen im deutschen Gesundheitswesen notwendig. Nicht nur in der Akutversorgung, sondern auch bei der Versorgung von chronisch und mehrfach erkrankten Patienten. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) hat daher bereits in verschiedensten Gutachten die Einführung neuer Versorgungsformen gefordert (vgl. SVR, 2009, S.533).

Mit in Kraft treten des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes ± GMG (GKV-GMG) zum 01. Januar 2004 wurde den Krankenkassen die Möglichkeit eingeräumt, ihren Versicherten die Teilnahme an Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung anzubieten. Innerhalb dieser sogenannten Hausarztmodelle übernimmt der Hausarzt die Funktion des Ä/RWVHQ³ GHV 9HUVLFKHUWHQ GXUFK GDV *HVXQGKHLWVV\VWHP 'LH Lotsenfunktion des Hausarztes entspricht im Übrigen der des Gatekeepers in Managed Care (vgl. Kapitel 3.1.1).

Vor dem Hintergrund zunehmender Finanzierungsprobleme versprach sich der Gesetzgeber von dieser neuen zusätzlichen Versorgungsform eine Reduzierung der Kosten sowie eine einhergehende Steigerung der Versorgungsqualität. Da nur wenige Krankenkassen Hausarztmodelle etablierten, wurden die Krankenkassen mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG), das zum 01.07.2007 in Kraft trat, vom Gesetzgeber verpflichtet, ihren Versicherten hausarztzentrierte Versorgung (HZV) anzubieten. Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) vom 15.10.2008 wurde den Krankenkassen die zusätzliche Verpflichtung auferlegt, bis spätestens 30.06.2009 HZV-Verträge abzuschließen.

1

Im Hinblick auf die verpflichtende Einführung der hausarztzentrierten Versorgung durch die Krankenkassen soll in dieser Arbeit geklärt werden, ob Verträge zur HZV zu Kosteneinsparungen und Qualitätssteigerungen in der GKV führen.

*Aus Gründen der Lesbarkeit wurde im Text die männliche Form gewählt, nichtsdestoweniger beziehen sich die Angaben auf Angehörige beider Geschlechter.

2

2. Fragestellung

Thema der vorliegenden Arbeit ist die Frage, ob die im deutschen Gesundheitswesen implementierten Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung, deren Bestandteil Gatekeeping ist, zu Kostenreduktion und Qualitätssteigerung geführt haben. Darüber hinaus soll anhand der vorliegenden Literatur untersucht werden, wie sich bereits eingeführte Hausarztmodelle aus Sicht der Versicherten aber auch aus Sicht der Leistungserbringer darstellen.

1. Haben sich durch die Einführung von Hausarztmodellen Wirtschaftlichkeitsreserven ± in Form verminderter Inanspruchnahme spezialisierter ambulanter Leistungen (Doctor Hopping) ± erschließen lassen? Konnten Ausgaben im ambulanten Versorgungbereich reduziert werden, z.B. durch Vermeidung unnötiger Leistungen wie Doppeluntersuchungen? Wie entwickelte sich parallel dazu die Qualität der Versorgung?

Immanentes Ziel des Gatekeepings als Managed Care-Element ist die Reduzierung von Versorgungskosten bei gleichzeitiger Steigerung der Qualität. Der Hausarzt in seiner Funktion als Gatekeeper hat den Versicherten ökonomisch und effizient durch die Versorgungsebenen zu steuern, um Kosten einzugrenzen und die Qualität durch ein gezieltes Management in seiner Funktion als Lotse über alle Leistungsbereiche hinweg zu steigern. Als Indikatoren für das Erreichen von ökonomischen Vorteilen werden dabei unter anderem die Inanspruchnahme von Ärzten (hausärztlich wie fachärztlich), die Inanspruchnahme von stationären Leistungen und die Kosten je Versicherten sowie versichertenbezogene Arzneimittelkosten für die Beantwortung der Fragestellung herangezogen.

2. Wie wird die Teilnahme an Hausarztmodellen von den Versicherten wahrgenommen? Wie stellt sie sich aus Sicht der Leistungserbinger dar?

Die Teilnahme an einem besonderen Versorgungsprogramm und dem damit verbundenen Verzicht auf freie Arztwahl schürt besondere Erwartungen bei den Versicherten. Sei es an die Entwicklung des eigenen Gesundheitszustandes oder an die

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Beziehung zum Hausarzt.

Einerseits findet die Teilnahme des Versicherten an einem Hausarztmodell auf freiwilliger Basis statt. Andererseits ist der Versicherte aber mindestens ein Jahr an seine Entscheidung gebunden. Damit gibt er sein Recht auf die freie Wahl des Arztes gemäß § 76 SGB V auf. Um Versicherte trotz dieses Umstandes zur Teilnahme an einem Hausarztmodell zu animieren, haben Krankenkassen gemäß § 65a Abs. 1 SGB V die Möglichkeit Bonuszahlungen auszuloben. Diese Bonuszahlungen dienen der Kundengewinnung und -bindung an die Hausarztmodelle (vgl. Baumberger, 2001, S.30f). In der Regel wird dem Versicherten die Praxisgebühr erstattet. Gemäß § 65a Abs. 3 SGB V sind entsprechende Bonuszahlungen jedoch über Einsparungen und Effizienzsteigerungen zu finanzieren.

Darüber hinaus werden den Versicherten in vielen Hausarztverträgen besondere Serviceleistungen des Hausarztes (Gatekeepers) angeboten. In einer Vielzahl von Verträgen müssen vom Gatekeeper besondere Abendsprechstunden angeboten oder die Wartezeiten für Versicherte reduziert werden. Die Unterstützung des Versicherten bei der Terminierung eines Facharztbesuches gehört in vielen Hausarztmodellen ebenfalls zu diesen Leistungen.

Der Gatekeeper wiederum muss, zusätzlich zu seiner primären Steuerungsfunktion, die vorgenannten Leistungen erbringen und soll den Versicherten zur Inanspruchnahme von Vorsorgemaßnahmen beraten und zur Teilnahme an selbigen bewegen. Als Indikatoren für eine positive Wahrnehmung eines Hausarztprogramms durch die Versicherten oder die Leistungserbringer werden alle Parameter gesehen, aus denen sich die Zufriedenheit des Patienten oder Leistungserbringers im Hausarztmodell ableiten lässt. Unter Leistungserbringer werden in dieser Arbeit alle Ärzte des hausärztlichen Versorgungsbereiches verstanden, die an einem Hausarztmodell teilnehmen.

3. Hintergrund

3.1 Managed Care

3.1.1 Definition

Für Managed Care gibt es in der internationalen Literatur weder eine einheitliche und

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abschließende Definition, noch eine zutreffende deutsche Übersetzung. Managed Care wird eher als Überbegriff für eine Fülle an verschiedensten Instrumenten angesehen. Dies kann im Wesentlichen darauf zurückgeführt werden, dass Managed Care einem ständigen Wandlungsprozess unterliegt, infolge dessen bestehende Instrumente zurückgenommen und neue Instrumente hinzugefügt werden. Daher sind Auffassungen von Managed Care häufig sehr vergänglich (vgl. Haubrock, Hagmann & Nerlinger, 2000, S.22).

Dennoch gibt es sowohl in der amerikanischen als auch in der deutschen Literatur u.a. folgende Definitionsansätze für Managed Care:

Ä7KHRULJLQDOLGHDRIµmanaged FDUHµZDVVLPSOHDQGHOHJDQW± a primary care physician close to the patient would ensure that the care delivered was neither too much not too little, involved appropriate specialists, DQG UHIOHFWHG WKH LQGLYLGXDO SDWLHQW¶V needs and YDOXHV³(vgl. Porter & Teisberg, 2006, S.76)

³'HU%HJULII0DQDJHG&DUHXPVFKreibt ein Versorgungsprinzip, das auf eine effiziente Allokation YRQ 0LWWHOQ XQG 5HVVRXUFHQ ]LHOW VR GDVV MHGHU 3DWLHQW GLH ³ULFKWLJH´ $UW und Menge an präventiven und kurativen medizinischen Leistungen erhält. Überflüssige und fragwürdige Leistungen werden in diesem Prozess ausgeschlossen. Managed Care wird in einer Vielzahl z.T. sehr unterschiedlichen Organisationsformen angeboten. (Schwartz & Wismar, 2003, S.571)³YJO$PHOXQJ6

Ä0DQDJHG &DUH LVW HLQ 2EHUEHJULII IU HLQH 9LHO]DKO YRQ 9HUVRUgungssystemen, bei denen die klassische Trennung zwischen Kostenträgern und Leistungsanbietern aufgelockert oder aufgehoben wird. Sinngemäß bedeutet Managed Care Ãgesteuerte 9HUVRUJXQJµ«³(v.d. Schulenburg, 2005, S.106)

Allgemein lässt sich Managed Care daher als gesteuerte bzw. geführte Versorgung bezeichnen, bei der die Verbesserung der Behandlungsqualität sowie die Senkung der Kosten ± unter Anwendung verschiedenster Managementinstrumente ± im Vordergrund stehen. Qualität und Kostenreduktion stellen hierbei keine gegenläufigen Ziele dar, sondern lassen sich parallel zueinander erreichen (vgl. Amelung, 2007, S. 7; Steininger-Niederleitner et al., 2003, S.10f).

Darüber hinaus ist Managed Care ein Sammelbegriff für diverse Organisations- und

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Finanzierungsmodelle sowie Organisationsformen (Managed Care Organisation -MCO) (vgl. Amelung, 2009a, S.5; Haubrock et al., 2000, S.22).

Aus Sicht der Kostenträger (Krankenkassen) werden mit Hilfe von Managed Care Abläufe der ärztlichen und nichtärztlichen Versorgung gestaltet. Aus der Perspektive der Gestaltung heraus sollen bestehende Wirtschaftlichkeitsreserven in der medizinischen Versorgung erschlossen werden. Managed Care kommt einem vernetzten Gesundheitssystem gleich, in dem verschiedene ± horizontal wie vertikal ± bestehende Versorgungsebenen effizient miteinander verbunden werden. Ein System, das Leistungen, Outcomes sowie Kosten erfasst und bewertet und damit Steuerungsprozesse ermöglicht (vgl. Haubrock et al., 2000, S.23).

Die Vielfältigkeit und Komplexität von Managed Care gestattet es im Rahmen dieser Arbeit eine eigene Definition von Managed Care für das deutsche Gesundheitswesen zu verwenden:

In den vergangenen Jahren wurden Managed Care-Elemente, welche ursprünglich ausschließlich den marktwirtschaftlichen Gesundheitssystemen (Marktmodelle) zugeordnet wurden sowohl in staatlichen Gesundheitssystemen (Beveridge-Systeme), als auch in Sozialversicherungssystemen (Bismarck-Systeme) implementiert.

Zu beachten ist weiterhin, dass Gesundheitssysteme nicht nur von ökonomischen und epidemiologischen Faktoren eines Landes abhängig sind, sondern auch von kulturellen

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