Danksagung

Für die Bereitstellung der Kölner Ärztedaten und nähere Auskünfte möchte ich mich bei Dipl. Verw.-Wiss. Johannes Reimann von der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein bedanken. Dr. Dietmar Hermsdörfer vom Amt für Stadtentwicklung und Statistik der Stadt Köln danke ich für die Bereitstellung der Shape-Files sowie die räumliche Zuordnung der Ärztedaten.

Für die thematische und inhaltliche Unterstützung und Anregungen gilt mein Dank Herrn Prof. Dr. em. Jürgen Friedrichs sowie meinem Vater, Prof. Dr. Thomas Rauschenbach.

In besonderem Maße möchte ich mich bei Dr. Gerald Prein für seine umfangreiche technische und fachliche Unterstützung bedanken.

Inhaltsverzeichnis

1.  Einleitung  1

2.  Theoretische Rahmenbedingungen  3

2.1  Formen der Ungleichheit  3

2.2  Segregationsforschung  6

2.3  Medizinsoziologie  11

2.4  Medizinische Versorgungslage  15

2.4.1  Das deutsche Gesundheitssystem  16

2.4.2  Die ambulante Versorgung  18

2.4.3  Die Bedarfsplanung  19

2.4.4  Vergütung und Standortwahl  21

2.4.5  Medizinische Versorgungsforschung  22

2.4.6  Das Akteursnetz  27

2.5  Hypothesen  29

2.6  Das Untersuchungsgebiet  31

3.  Methodik und Datenbasis  33

3.1  Datengrundlage  34

3.2  Variablen  35

3.3  Datenaufbereitung  39

3.4  Methodische Vorgehensweise  42

3.5  Das Logitmodell  42

3.6  Methodenkritik  43

4.  Untersuchungsergebnisse  44

4.1  Deskriptive Auswertung  45

4.2  Bivariate Analyse - Prüfung von H1  49

4.3  Bivariate Analyse - Prüfung von H2  52

4.4  Einfache multivariate Analyse - Prüfung von H3  53

4.5  Logistische Regressionsanalyse - Einbezug der Kontrollvariable  57

4.6  Prüfung von H4  60

4.7  Zusammenfassung der Ergebnisse  64

5.  Fazit und Ausblick  65

  Literatur  67

Anhang   73

  Abkürzungsverzeichnis  79

  Abbildungsverzeichnis  79

Tabellenverzeichnis   80

1. Einleitung

Die immer stärker wachsende sozialräumliche Ungleichheit in vielen deutschen Großstädten stellt sich sowohl für die Stadt- und Kommunalpolitik als auch für Teile der Stadtbevölkerung als ernsthaftes Problem dar (Friedrichs/Triemer 2009). Grund hierfür ist der zunehmende Verarmungsprozess im städtischen Raum. Bedingt durch den wirtschaftlichen Strukturwandel ist die Zahl der Arbeitslosen und Transfergeldbezieher in den letzten Jahrzehnten immens gestiegen (Friedrichs/Blasius 2000: 9). Im Februar 2005 wurden 5,29 Mio. Arbeitslose (14,1%) und damit die höchste jemals gemessene Arbeitslosenzahl seit der Wiedervereinigung ermittelt (3. Armuts- und Reichtumsbericht 2008). Mit der Arbeitslosigkeit und dem Bezug von staatlichen Transferleistungen steigt das Armutsrisiko deutlich an. Ausländer und Migranten sind hiervon in besonderem Maße betroffen. Das Risiko der Einkommensarmut ist ¹ bei ausländischen Mitbürgern fast dreimal so hoch (3. Armuts- und Reichtumsbericht 2008). Im Zuge der ansteigenden Verarmung haben sich die gut situierten Mittelschichten verstärkt aus bestimmten Stadtteilen zurückgezogen. Zugleich sehen sich viele Migranten und Arbeitslose aufgrund ihrer finanziellen Notsituation gezwungen, in Sozialwohnungen und preisgünstige Wohnviertel auszuweichen. Das Resultat dieser Entwicklung ist ein immer stärkeres räumliches Auseinanderdriften unterschiedlicher Sozialgruppen in der Stadt sowie eine immer stärkere Verarmung der städtischen Armutsgebiete (Friedrichs/Triemer 2009). ² Die Folgen dieser als Segregation bezeichneten Prozesse bekommen besonders die armen Bevölkerungsschichten in den städtischen Problemvierteln zu spüren. So erfahren die Quartiersbewohner durch die räumliche Isolation sowie die Konzentration von städtebaulichen, wirtschaftlichen und sozialen Problemen in ihren Quartieren eine nachweisbar doppelte Benachteiligung (Friedrichs 1998a; 3. Armuts- und Reichtumsbericht 2008) Der Einfluss des Wohngebiets auf die Denk- und Verhaltensweisen seiner Bewohner führt auf längere Sicht neben der räumlichen auch zu einer sozialen Isolation und kann damit die Wiedereingliederung in die Berufs- und Alltagswelt der „Normalgesellschaft“ erschweren, wenn nicht gar verhindern.

Diese doppelte Benachteiligung der ökonomisch ohnehin schon schwächeren Bevölkerung, die durch die Gegebenheiten innerhalb des Wohngebiets entsteht, wird als „Gebietseffekt“

1 Das Armutsrisiko von Personen ohne Migrationshintergrund liegt bei 12%, das von Spätaussiedlern bei 21%. Bei als Deutsche geborenen Personen mit Migrationshintergrund beläuft sich das Risiko auf 25% und bei der ausländischen Bevölkerung auf 34% (3. Armuts- und Reichtumsbericht 2008: 141).

2 Die Begriff „arm“ und „reich“ steht in dieser Arbeit stellvertretend für den Bezug von staatlichen Hilfeleistungen. Auf Stadtteilebene stehen die Begriffe synonym für einen hohen bzw. niedrigen Anteil an Hilfeempfängern.

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bezeichnet (Friedrichs 1998a: 83f.; Friedrichs/Blasius 2000). Dabei können verschiedene Arten von Gebietseffekten unterschieden werden, die das Leben der Bewohner negativ beeinflussen. Neben dem Einfluss durch das äußere Erscheinungsbild des Wohngebiets, den sozialen Kontakten vor Ort oder dem institutionellen Einfluss von Schule und Familie, ist auch die Benachteiligung durch strukturelle Faktoren in Form fehlender Ausstattung zu nennen, die den Handlungsspielraum der Bewohner einschränken (Blasius et al. 2008: 12f.). Im Rahmen dieser Arbeit soll untersucht werden, in welchem Maße eine infrastrukturelle Benachteiligung in den städtischen Problemvierteln im Bereich der medizinischen Grundversorgung nachgewiesen werden kann. Als Untersuchungsgegenstand wurde das Merkmal der ambulanten medizinischen Versorgung gewählt, das eine messbare Ausstattungs- und Versorgungsgröße darstellt und bereits seit längerer Zeit durch die Debatte um die Zweiklassen-Medizin im Kontext sozialer Ungleichheit steht. Trotz der allgemeinen Verbesserung des Gesundheitszustandes und des wohlfahrtsstaatlichen Systems, stehen der sozioökonomische Statuts und der Gesundheitszustand einer Person weiterhin in engem Zusammenhang (Weyers/-Kunst 2006).

Die Arbeit hat es sich zum Ziel gesetzt, den inhaltlichen Zusammenhang sozialer Segregation und der Gesundheitsversorgung innerhalb eines Agglomerationsraums empirisch zu überprüfen. Unabhängig von individuellen Faktoren, wie etwa der Behandlungsqualität, liegt das vorrangige Interesse dieser Arbeit auf der strukturellen Versorgung mit niedergelassenen Ärzten.

Dabei stehen folgende zentrale Forschungsfragen im Mittelpunkt: Ͳ Gibt es einen Zusammenhang zwischen der sozialen Segregation in einer Stadt und der Verteilung der ambulanten Ärzte?

Ͳ Gibt es eine Ungleichverteilung von Ärzten über das Stadtgebiet, aufgrund der sozialen Segregation der Stadtteile?

Ͳ Hat der Sozialstatus der Bewohnerschaft eines Stadtteils, Einfluss auf die medizinische Versorgung vor Ort?

Ͳ Sind trotz der bestehenden Bedarfsplanungsrichtlinien in überversorgten Regionen, einzelne Gebiete nachweislich unterversorgt?

Die Fragen sollen im Laufe dieser Arbeit empirisch überprüft werden, um auf diese Weise zu klären, ob eine angebotsorientierte Benachteiligung auf die armen Stadtteile von außen einwirkt und so Gebietseffekte in der medizinischen Versorgung für die Bewohner erzeugen. Als Untersuchungsraum wird beispielhaft die Stadt Köln als eine der größten Städte Deutschlands ausgewählt.

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Zugleich soll in dieser Arbeit die Bedarfsplanung, bei der es um die Über- und Unterversorgung von ambulanten medizinischen Leistungen geht, thematisiert werden (Gemeinsamer Bundesausschuss 2009). Die Bedarfsplanungsrichtlinien, die die Niederlassung der Vertragsärzte regeln, bewegen sich innerhalb des kleinsten räumlichen Planungsbereichs auf gesamtstädtischer Ebene und berücksichtigen daher städtische Segregationsentwicklungen in keinster Weise. Diese gesetzliche Regelung soll hinterfragt und zugleich empirisch überprüft werden, ob in den Agglomerationsräumen, in denen die größte soziale und ökonomische Spanne innerhalb der deutschen Gesellschaft besteht, die Niederlassung von Ärzten dem Zufall überlassen werden kann.

2. Theoretische Rahmenbedingungen

Den theoretischen Rahmen dieser Arbeit bildet die Ungleichheitsthematik. Das Wort Ungleichheit und sein Facettenreichtum bildet den umspannenden Bogen sowohl in der theoretischen Auseinandersetzung mit den Fragen nach der Segregation als auch der medizinischen Versorgung. Zunächst gilt es daher, den theoretischen Rahmen der Segregationsforschung als Teilgebiet der Stadtsoziologie sowie die gesundheitliche Ungleichheit als ein Themenschwerpunkt der Medizinsoziologie und anderen Teildisziplinen näher zu beleuchten. Das Bindeglied zwischen den beiden unterschiedlichen soziologischen Forschungsbereichen bildet dabei der Fokus auf gesellschaftliche Ungleichheiten. Neben der Auseinandersetzung mit den theoretischen Ansätzen soll auch der Forschungsstand zu den hier anstehenden Themengebieten aufbereitet werden.

Zum besseren Verständnis der methodischen Umsetzung und zur Herleitung der hier diskutierten Hypothesen, ist es darüber hinaus notwendig, einen Einblick in das medizinische Versorgungsnetz und in die Gesundheitssystem- und Versorgungsforschungsdebatte zu nehmen. Hierzu gehört es auch, die gesetzlichen Grundlagen und die faktische Versorgungsituation, sowohl in Deutschland als auch im entsprechenden Untersuchungsraum Köln, kurz zu benennen.

2.1 Formen der Ungleichheit

Die Ungleichheitsdebatte ist seit langem Bestandteil soziologischer Forschung. Wenn von Ungleichheit die Rede ist, ist damit meist die an gesellschaftlichen Faktoren gemessene soziale Ungleichheit gemeint. Sie ist dabei von der bloßen biologisch bedingten Verschiedenartig-

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keit der Menschen zu unterscheiden (Kreckel 2004: 15) Einen wichtigen Beitrag zur Bestimmung sozialer Ungleichheit leistete Ralf Dahrendorf Anfang der 1960er Jahre (Dahrendorf 1961). Der Ursprung sozialer Ungleichheit liegt nach Dahrendorf in der Existenz gesellschaftlicher Normen. Um normgemäßes Verhalten zu garantieren, unterliegt das menschliche Sozialverhalten Sanktionen. Konformes oder abweichendes Verhalten führen folglich zu Belohnungen oder Bestrafungen und erzeugen so unbeabsichtigt eine Rangordnung unter den Menschen (Dahrendorf 1961: 20ff.). Die Ungleichheit äußert sich demnach durch Rangfolgen verschiedenster Art. Führen diese Rangfolgen zu einer Bevorzugung bzw. Benachteiligung bestimmter Bevölkerungsgruppen, so kommt es zu einem sozialen Ungleichverhältnis. Bis Ende der 1970er Jahre wurde die soziale Ungleichheit vor allem an den klassischen Ungleichheitsdimensionen Einkommen, Macht, Prestige, Besitz und Bildung fest gemacht (Berger/Schmidt 2004: 9ff.). Entsprechend der Ressourcenverteilung wird die Gesellschaft demnach in unterschiedliche soziale Schichten eingeteilt. Durch die zunehmende Vervielfältigung von Lebenslagen und Lebensmodellen, haben sich jedoch auch die Erscheinungsformen sozialer Ungleichheit im Laufe der Zeit gewandelt. Heute steht aus theoretischer Sicht nicht mehr die klassische Ressourcenverteilung im Vordergrund, sondern die Frage, ob und in welchem Maße sich Vor- und Nachteile in unterschiedlichen Lebensbereichen für bestimmte Bevölkerungsruppen zu sozialen Lagen bündeln (Berger 2004: 11). Ein Großteil der Ungleichheitsforschung beschränkt sich jedoch bis zum heutigen Tage, nicht zuletzt aus Gründen der Messbarkeit, auf die ressourcenbasierte soziale Ungleichheit (Ludwig-Mayerhofer 2004: 93.ff.). Diese wird allgemein unter dem Begriff der vertikalen sozialen Ungleichheit gefasst, da sie eine hierarchische Unterteilung entsprechend dem sozioökonomischen Status der Menschen ermöglicht. Sie unterscheidet nach Merkmalen wie Bildung, Einkommen und beruflichem Status. Daneben gibt es die horizontale soziale Ungleichheit, die sich an Merkmalen des Alters, Geschlechts und der Nationalität bemisst (Mielck 2000: 18f.). Mit der sozialen Ungleichheit ist eine Vielzahl anderer Gesellschaftsphänomene verbunden, zu denen auch die Segregation und medizinische Ungleichheit zählen.

Segregation

Mit dem Begriff der Segregation ist eine Form der räumlichen Ungleichheit verbunden. Die räumliche Ungleichheit bezieht sich dabei meist auf den städtischen Kontext. Die Stadt kann laut dem Amerikaner Louis Wirth als eine relativ große, dicht besiedelte und dauerhafte Niederlassung gesellschaftlich heterogener Individuen umschrieben werden (Wirth 1938). Inner-

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halb dieses Ballungsraumes, so eine häufig zitierte Definition von Jürgen Friedrichs, markiert die Segregation die disproportionale Verteilung von Bevölkerungsgruppen über die städtischen Teilgebiete. Dabei stellt sie das Ergebnis sozialer Ungleichheit, d.h. ungleicher Chancen und Präferenzen einzelner Bevölkerungsgruppen dar (Friedrichs 1995: 79). Soziale Segregation ist demnach der räumliche Ausdruck sozialer Ungleichheit und verweist auf die sozialräumlichen Unterschiede in der Stadt, die sich in der räumlichen Konzentration der Wohn- und Lebensräume bestimmter Bevölkerungsgruppen niederschlagen (Häußermann/Siebel 2004: 139; Strohmeier/Bertelsmann Stiftung 2008: 9). Neben den sozialstrukturellen Merkmalen kann eine räumliche Gliederung der Stadtbewohner auch nach anderen Merkmalen erfolgen (Institut für Landes- und Stadtentwicklungsforschung NRW et al. 2003: 4). Bei der ethnischen Segregation erfolgt eine räumliche Differenzierung nach Nationalität und ethnischer Zugehörigkeit, bei der demographischen Segregation findet eine räumliche Trennung von Bevölkerungsgruppen aufgrund unterschiedlicher demographischer Merkmale wie Alter oder Haushaltstyp statt (Strohmeier/Bertelsmann Stiftung 2008: 9). Das Ausmaß der Segregation hängt dabei von der sozialen Distanz zwischen den Minoritäten und der Majorität der Stadtbevölkerung ab und ist ein Indikator für die Integration sozialer Minderheitsgruppen (Friedrichs 1995: 80f.).

Gesundheitliche Ungleichheit

Die gesundheitliche Ungleichheit ist, anders als die Segregation, nicht als fester Begriff etabliert. Vielmehr umfasst sie eine ganze Bandbreite an wissenschaftlichen Disziplinen, zu der die Epidemiologie, die Sozialmedizin, die Medizinsoziologie und die Public Health-Debatte zählen (Mielck 2000: 164). Der Forschungsschwerpunkt liegt hier auf der gesundheitlichen Ungleichheit.

Gesundheitliche Ungleichheit meint dabei den indirekten Einfluss der vertikalen Merkmale sozialer Ungleichheit auf den Gesundheitszustand. Insofern können sich die sozial bedingten Lebensverhältnisse auf die Morbidität, Mortalität und das allgemeine Wohlbefinden auswirken (Richter/Hurrelmann 14ff; Mielck 2000: 47). Die gesundheitliche Ungleichheit thematisiert somit unter anderem den Zusammenhang zwischen der sozialen Lage von Bevölkerungsgruppen und dem Gesundheitszustand (Ammon et al. 2007: 6).

Eine noch größere Relevanz für diese Arbeit hat jedoch die Frage nach dem ärztlichen Versorgungsstand. Der Klärung dieser Frage hat sich zu Teilen die Gesundheitssystemforschung

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mit ihrem Teilgebiet der Versorgungsforschung zugewendet, die sich mehr mit den strukturellen Folgen medizinischer Ungleichheit befasst (Janßen et al. 2007: 7).

2.2 Segregationsforschung

Die Segregationsforschung als Teilgebiet der Stadtsoziologie beschäftigt sich neben der Ursachenforschung und den Erscheinungsformen vor allem mit den Folgen der Segregation. Die Stadt ist dabei mehr als nur ein Untersuchungsfeld sozialer Ungleichheit. Sie beeinflusst die soziale Ungleichheit durch ihre räumlichen Strukturen selbst. In der Stadtsoziologie stand nach 1945 das gesellschaftlich vorherrschende Verständnis sozialer Ungleichheit in engem Zusammenhang mit dem Stand der Stadtentwicklung (Harth et al. 2000: 17ff.). Die Gründe für die Segregationsmuster in den innerdeutschen Städten gehen dabei auf soziodemographische Veränderungen zurück. Der Wandel der Familie seit Anfang der 1960er Jahre, eine Pluralisierung der Lebensformen sowie eine zunehmende Alterung der Bevölkerung haben zu einer wachsenden Zahl an Single-Haushalten, Alleinerziehender und nichtehelichen Lebensgemeinschaften geführt (Strohmeier/Bertelsmann Stiftung 2008: 10). Bis Ende der 1970er Jahre bestand weitestgehend Vollbeschäftigung in Deutschland. Der ökonomische Wandlungsprozess vom produzierenden- zum Dienstleistungsgewerbe im Rahmen der Deindustrialisierung in den 1980er und 1990er Jahren konnte den Verlust an Arbeitsplätzen, insbesondere Vollzeitarbeitsplätzen, nicht in vollem Umfang ausgleichen, wodurch besonders in den alt-industriellen Städten die Arbeitslosenzahlen stiegen und die jungen, gut ausgebildeten Bevölkerungsschichten abwanderten. Zusätzlich waren die schwierigen Arbeitsmarktverhältnisse durch den Wandel der Form der Arbeitsverhältnisse gekennzeichnet: geringfügige Beschäftigung, Teilzeiterwerbstätigkeit und Leiharbeit nahmen immer weiter zu. Auch die gestiegene Frauenerwerbsbeteiligung hatte eine zusätzliche Dynamik auf dem Arbeitsmarkt zur Folge (3. Armuts- und Reichtumsbericht 2008: 8; Strohmeier/Bertelsmann Stiftung 2008: 10). Zudem erhöhte sich durch die Globalisierung der Wettbewerb zwischen den Unternehmen, weshalb es zusätzlich zu Entlassungen und Verlagerungen von Arbeitsplätzen in Billiglohnländer kam (Friedrichs/Blasius 2000: 18). Von diesem Strukturwandel des Arbeitsmarktes und dem daraus folgenden Verlust an Arbeitsplätzen sind bis heute Ausländer und Migranten aufgrund ihrer zum Teil niedrigen Qualifikationen in stärkerem Maße betroffen als Deutsche (Friedrichs 1998b: 1750; Friedrichs/Triemer 2009: 30). Mit der Arbeitslosigkeit kam für viele Menschen der Bezug von Transferleistungen, wodurch sich allein im Untersuchungsraum Köln die Zahl der Sozialhil-

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feempfänger von 1980 bis 1997 von 13.135 auf 39.791 erhöhte und damit mehr als verdreifachte (Friedrichs/Blasius 2000: 11).

Die Arbeitsmarktbedingungen beeinflussen dabei die Segregation auf direkte und indirekte Weise. Durch den Einfluss des Einkommens wird zum einen die Wohnsituation gesteuert, und zum anderen werden Vorurteile und Diskriminierungen gegen ethnische Minderheiten aufgrund des hohen Wettbewerbs um Arbeitsplätze vorangetrieben (Friedrichs 1995: 92f.; Friedrichs 1998b: 1761).

In den 1980er Jahren kam es gleichzeitig durch Suburbanisierungsprozesse zu einer Abwanderung der gut situierten Mittelschichtfamilien in das städtische Umland, wodurch eine Konzentration von armen Familien sowie nicht-familiären Lebensformen in den Städten auftrat. Die Schrumpfung der deutschen Großstädte aufgrund der Abwanderungstendenzen der Deutschen wurde zahlenmäßig jedoch durch die Zuwanderung ausländischer Familien mit hohen Kinderzahlen ausgeglichen. Diese zunehmende Internationalisierung der Städte hat zur Folge, dass inzwischen in einer wachsenden Zahl von Städten die Mehrheit der Kinder einen Migrationshintergrund hat (Strohmeier/Bertelsmann Stiftung 2008: 11). Die demographischen Veränderungsprozesse in Deutschland haben zu einer klaren sozialen und räumlichen Spaltung der Stadtgesellschaft geführt. Besonders bei den Familien ist eine deutliche Polarisierung zwischen arm und reich zu beobachten, die auch die Lebenschancen der nachwachsenden Generationen nachhaltig beeinflussen. Im Vergleich zu der immer noch steigenden Altersarmut, hat die Armut von Kindern, Jugendlichen und Familien in den letzten Jahrzehnten rapide zugenommen, wobei das Armutsrisiko bei den Kindern am höchsten ist (Strohmeier/Kersting 2003: 233f.; 3. Armuts- und Reichtumsbericht 2008). Während sich die privilegierte Mittel- und Oberschicht am Stadtrand oder im Umland wiederfindet, zeigt sich für die Unterschicht zwei Wohnmuster: Sie wohnen entweder in traditionellen innenstadtnahen Arbeiterquartieren mit ungünstigen Wohnbedingungen oder aber in randstädtischen Großwohnanlagen des öffentlich geförderten sozialen Wohnungsbaus (Friedrichs/Blasius 2000: 12; Farwick 2003: 175).

Dass sich die arme Bevölkerung in den Sozialwohnungen wiederfindet, hat nicht nur etwas mit der soziodemographischen Entwicklung der letzten 50 Jahre zu tun, sondern auch mit dem städtischen Wohnungsmarkt. Die Wohnentscheidung wird dabei zum einen vom Wohnungsangebot und den finanziellen Mitteln gesteuert, zum anderen spielen jedoch auch individuelle Wohnpräferenzen eine Rolle. So tendieren die Menschen dazu, sich in Nachbarschaften mit ähnlichem sozialen Hintergrund und ähnlichen Interessen niederzulassen, wodurch eine sozia-

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le Mischung nur bedingt möglich ist. Je größer die soziale Distanz ist, desto wahrscheinlicher und größer ist auch die räumliche Distanz (Strohmeier/Bertelsmann Stiftung 2008: 13; Institut für Landes- und Stadtentwicklungsforschung NRW et al. 2003: 4). Eine aktuelle Untersuchung aus dem Jahr 2009 (Friedrichs/Triemer 2009) zur sozialen und räumlichen Segregation der letzten 15 Jahre in den 15 größten deutschen Städten, hat ergeben, dass die Zahl der Armutsgebiete weiterhin ansteigt und die bereits segregierten Stadtviertel immer weiter verarmen. Während die soziale Segregation seit 1990 gestiegen ist, ist die ethnische Segregation eher rückläufig. Die Städte sind folglich in zunehmendem Maße stärker sozial als ethnisch segregiert. Dennoch konnte eine hohe räumliche Korrelation zwischen der Segregation der Armen und der Migranten nachgewiesen werden. Die ethnischen Minoritäten sind dabei umso stärker segregiert, je geringer ihr Anteil an der Stadtbevölkerung ist (Friedrichs/Triemer 2009: 29ff., 71ff., 117).

Außer Frage steht, dass diese sozialen Distanzen in der deutschen Gesellschaft immer bestanden hatten. Segregation ist ein klassisches Stadtphänomen, und es hat sie immer gegeben. Neu ist dabei, dass der multidimensionale Charakter der Segregation immer mehr zum Vorschein kommt, d.h. dass die unterschiedlichen Dimensionen von sozialer, ethnischer und demographischer Segregation in zunehmendem Maße miteinander korrelieren und sich räumlich überlagern, wie auch aktuell belegt werden konnte (Friedrichs/Triemer 2009: 117). In den Stadtteilen mit dem höchsten Migrationsanteil leben somit zugleich die meisten Kinder und die ärmsten Deutschen (Institut für Landes- und Stadtentwicklungsforschung NRW et al. 2003: 4; 233). Durch die starke Konzentration verschiedener Problemlagen, lassen sich die betroffenen Stadtteile und ihre Bewohner immer klarer von der Restgesellschaft abgrenzen. Dadurch steigt die Gefahr der sozialen Ausgrenzung, die zu einer dauerhaften Bedrohung der sozialen Integration geworden ist. Der mehrdimensionale Ausgrenzungsprozess reicht von der Marginalisierung auf dem Arbeitsmarkt, über den sozialen und kulturellen Ausschluss bis hin zur räumlichen Isolation (Häußermann 2003: 147).

Auch von offizieller Seite wird die Segregationsproblematik thematisiert. Der 3. Armuts-und Reichtumsbericht der Bundesregierung (2008) verweist auf die Relevanz, die der Wohnraum und die Wohnumgebung für die Lebensqualität der Menschen haben. Eine hohe Konzentration von sozialen Problemlagen in einzelnen Wohngebieten stellen ungünstige gesellschaftliche Rahmenbedingungen für die Persönlichkeitsentfaltung dar. Die sozialen Probleme treten in Form von Gebäudemängeln, Mängeln des Wohnumfeldes, unzureichender Infrastruktur, Umwelt- und Lärmbelastungen, geringer Wirtschaftstätigkeit, geringem Einkommen,

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Arbeitslosigkeit, fehlenden Schul- und Bildungsabschlüssen sowie den daraus resultierenden geringen Arbeitsmarktchancen auf (3. Armuts- und Reichtumsbericht: 116ff; Friedrichs 1995: 81). Stadtteile oder einzelne Wohnviertel, auch „Quartiere“ genannt (Friedrichs 1995: 115), in denen die genannten sozialen Probleme in gebündelter Form auftreten, werden als „Armutsviertel“, „arme Wohngebiete“, „Problemgebiete“ oder auch „soziale Brennpunkte“ bezeichnet (Friedrichs/Blasius 2000: 26).

Kontexteffekte

Besorgniserregend ist die räumliche Segregation vor allem deshalb, weil als Folge innerhalb der benachteiligten Wohngebiete, Kontexteffekte auftreten können, die zu einer zusätzlichen Benachteiligung der Bewohner führen (Friedrichs 1998a: 82; Institut für Landes- und Stadtentwicklungsforschung NRW et al. 2003: 5). Ein Kontext ist per Definition ein Aggregat beliebiger Größe. Dabei kann es sich um eine soziale Gruppe, einen Stadtteil oder eine ganze Stadt handeln. Ein sozialer Kontext wie die steigende Einkommensungleichheit, die zusätzlich eine steigende Ungleichheit von Wohngelegenheiten nach sich zieht, führt dazu, dass sich die Wahlmöglichkeiten für beispielsweise einzelne Bewohner, Stadtteile oder ganze Städte unterschiedlich verteilen (Friedrichs 1995: 93). Bei einem Kontexteffekt geht es dabei um die Frage, welchen Effekt der soziale Kontext auf die Individuen hat, also, in welcher Weise das Individuum mögliche Einschränkungen wahrnimmt und der Kontext sein Verhalten und seine Einstellung beeinflusst (Friedrichs 1998a:78ff.).

Eine spezielle Form des Kontexteffektes ist der von dem Stadtsoziologien Jürgen Friedrichs geprägte Begriff des Gebietseffektes (Friedrichs 1998a). Dabei geht es um den gezielten Einfluss eines Stadtteils auf seine Bewohner. Der Gebietseffekt tritt häufig auch unter dem Namen Quartierseffekt in Erscheinung. Der Begriff „Quartier“ wird dabei alternativ für das Wort Wohnviertel verwendet (Friedrichs 1995: 115).

Innerhalb der Quartiere können unterschiedliche beeinflussende Effekte auftreten. So kann das von den Bewohnern wahrgenommene Erscheinungsbild eines Stadtteils (schlechter Gebäudezustand, Müll, Verwahrlosung) ihr Verhalten und ihre Einstellung beeinflussen. Außerdem können die Bewohner eine direkte Einschränkung aufgrund struktureller Gebietsmerkmale in Form von gesundheitlichen Belastungen durch Luftverschmutzung und Lärmbelastung oder einer Einschränkung der Aktivitäten aufgrund fehlender Ausstattung mit Einrichtungen des täglichen Bedarfs oder Freizeitangeboten erfahren. Auch können Institutionen wie

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Schulen, Vereine oder die Familie auf die Bewohner einwirken, indem Verhaltensmuster durch ein modellhaftes Lernen nachgeahmt werden (Blasius et al. 2008: 12f.) Die Erforschung von Quartierseffekten erfährt in der Aktionsraumforschung (u.a. Dangschat et al. 1982, Friedrichs/Blasius 2000) und der Sozialraumanalyse (u.a. Gestring/Janßen 2002; Heymann 2000) gesteigerte Aufmerksamkeit. Friedrichs (1998a) konnte durch die Auswertung einer Vielzahl von Studien erstmals nachweisen, dass ein ärmliches Wohnumfeld in der Tat die Armut der Bewohner verschärft, jedoch nur unter gewissen Voraussetzungen. ³ und die räum-Es wird davon ausgegangen, dass die Nachbarschaft als Opportunitätsstruktur liche Umgebung die sozialen Kontakte seiner Bewohner beeinflussen bzw. unterstützen. Die Verbreitung von Verhaltensmustern und Normen geschieht durch Interaktion und visuelles Verhalten. Durch soziale Kontakte innerhalb der Nachbarschaft und damit verbundene Interaktionen findet über den Prozess des sozialen Lernens und der normativen Anpassung eine unbewusste Adaption der Verhaltensweisen und Änderung der Ansichten statt. Entscheidend für diese Veränderungen ist die Größe und Bandbreite des sozialen Netzwerks. Beschränken sich die sozialen Kontakte auf Menschen in der Nachbarschaft, die der gleichen gesellschaftlichen Gruppe angehören, findet eine immer stärkere Distanzierung und Entfremdung zur Restgesellschaft statt. Für die sozialen Netzwerke der Menschen in den Problemvierteln ergab sich zwar keine räumliche Begrenzung auf die Nachbarschaft, dennoch zeigte sich, dass die Armut zu einer minimalen täglichen Mobilität sowie einem geringen Maß an sozialen Kontakten, Freizeitaktivitäten oder anderen Betätigungen außerhalb des Wohngebiets führt. Der Horizont des täglichen Lebens der Bewohner in den Armutsgebieten beschränkt sich daher nichtsdestotrotz auf die Nachbarschaft und die lokale soziale Infrastruktur. Für Nicht-Erwerbstätige sowie Kinder und Jugendliche verstärkt sich dieser Effekt noch (Friedrichs 1998a: 83ff.).

Die Ergebnisse konnten in einer Reihe von nachfolgenden empirischen Untersuchungen in verschiedenen deutschen Städten und unterschiedlichen Untersuchungsjahren bestätigt werden (Dangschat et al. 1982; Farwick 2003; Keim/Neef 2000a/b; Friedrichs/Blasius 2000; Blasius et al. 2008). Bereits Anfang der 1980er hatte eine Untersuchung aus dem Jahre 1979 in der Stadt Hamburg ergeben (Dangschat et al. 1982), dass bei einer mangelhaften Gewerbe-und Infrastrukturausstattung des Wohnquartiers, diese von den Angehörigen der Mittel- und

3 Die Opportunitätsstruktur eines jeden Stadtteils umfasst Angebote jeglicher Form, sowohl Einrichtungen wie Kinos, Schulen, Ämter, Arztpraxen, Einkaufsmöglichkeiten, Freizeitstätten, Erholungsmöglichkeiten, als auch Angebote in Form von Nachbarschaftshilfen durch die Bewohner selbst. Die Opportunitäten erleichtern den Bewohnern die Bewältigung des Alltags. Sind sie nicht vorhanden, so muss Zeit und Geld investiert werden, um Angebote in anderen Teilen der Stadt wahrzunehmen (Friedrichs/Blasius 2000: 77).

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Oberschicht ausgeglichen wurde (Kompensationshypothese), während die Bewohner der traditionellen Arbeiterviertel die Aktivitäten aufgrund des Mangels einfach einschränkten (Restriktionshypothese).

Die Ergebnisse der Restriktionshypothese wurden im Rahmen einer weiteren in Köln durchgeführten Studie bestätigt (Friedrichs/Blasius 2000: 84). So steigt mit sinkendem Einkommen, die Rate an Aktivitäten im eigenen Wohngebiet an. Der Aktionsraum der armen Menschen, in diesem Fall der Bezieher von Transferleistungen, ist deutlich verringert, wodurch nicht zur die Sozialkontakte, sondern auch alle Aktivitäten des täglichen Lebens hauptsächlich im eigenen Wohngebiet stattfinden. Zudem fand man heraus, dass die Gebietseffekte einen deutlich stärkeren Einfluss auf die Bewohner haben, als die soziodemographischen Individualeffekte (Friedrichs/Blasius 2000: 79ff.). Auch die Interviewergebnisse einer Panelerhebung in 2004 und 2006 in Köln (Blasius et al. 2008) konnten eine doppelte Benachteiligung in den sozialen Problemvierteln ausmachen. Dabei ergab sich für die verschiedenen Ethnien (Türken/Deutsche) kein Unterschied in der Alltagsbewältigung. Die Studie konnte daneben einen Zusammenhang zwischen der schlechten strukturellen Ausstattung und dem abweichenden Verhalten der Bewohner nachweisen.

Erste Maßnahmen zur Verbesserung der Wohn- und Lebensbedingungen in städtebaulich, wirtschaftlich und sozial belasteten Stadtquartieren sind im Rahmen eines Bund-Länder-Programms bereits vor einigen Jahren eingeleitet worden. Im Rahmen des Städtebauförderungsprogramms „Soziale Stadt“ wurden zwischen 1999 und 2007 667 Mio. Euro in das aktive und aktivierende Quartiersmanagement von bundesweit insgesamt 500 ausgewählten Programmgebieten investiert. In der Stadt Köln wurden so in unregelmäßigen Abständen insgesamt ⁴ Das Problemgebiet Chorweiler war dabei kontinuierlich von Besechs Stadtteile gefördert.

ginn an Teil des Förderungsprogramms (3. Armuts- und Reichtumsbericht: 227f.; Blasius et al. 2008: 15).

2.3 Medizinsoziologie

Bereits seit Anfang der 1970er Jahre sind Krankheit und soziale Ungleichheit ein Thema in Deutschland (Mielck/Helmert 1994: 93). Das Phänomen ist universell und daher weltweit anzutreffen. Die Debatte um die gesundheitliche Ungleichheit entfachte mit der Veröffentlichung des „Black Reports“, einer Untersuchung aus Großbritannien zum Thema Gesundheit

4 Dabei handelt es sich um die Stadtteile Bocklemünd/Mengenich (Förderung in 2002-04, 2007), Chorweiler (1999-2006), Porz-Finkenberg (2002-04, 2006-08) sowie Mühlheim, Kalk und Vingst (1999-04, 2006, 2008).

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und Sterblichkeit unter der Schirmherrschaft von Sir Douglas Black (Black et al. 1982). Die Untersuchung konnte erstmalig Gesundheitsdaten auf Basis offizieller britischer Regierungsberichte zur gesundheitlichen Ungleichheit, über einen langen Zeitraum hinweg vergleichen. Die Analyse ergab, dass zwischen 1950 und 1970 die Todeswahrscheinlichkeit in fast allen Altersgruppen in engem Zusammenhang mit dem gemessenen sozialen und ökonomischen Status stand. Während die Sterberate der Männer in den höheren Sozialschichten seit Anfang des 20. Jahrhunderts kontinuierlich gesunken war, stagnierte die Rate ungelernter Arbeiter seither, was als deutlichen Anstieg der gesundheitlichen Ungleichheit zwischen den Klassen interpretiert werden konnte (Bartley 2004: 6).

Seit dieser Zeit ist das wissenschaftliche Interesse an der gesundheitlichen Ungleichheitsthematik stark gestiegen. Sowohl theoretische Modelle zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit als auch empirische Untersuchungen haben sich in zunehmendem Maße mit dem Phänomen befasst (u.a. Mielck/Helmert 1994; Mielck 2005; Wendt/Wolf 2006; Richter/Hurrelmann 2006; Hradil 2006; Behrens 2006; Jungbauer-Gans/Gross 2006; Siegrist 2007; Borgetto/Kälble 2007).

Der überwiegende Mehrzahl der theoretischen Ansätze zur gesundheitlichen Ungleichheit stimmen darin überein, dass sie die Morbidität und Mortalität als erklärende Variablen in direkten oder indirekten Zusammenhang mit dem sozialen, insbesondere dem sozioökonomischen Status setzen (Richter 2006: 19ff; Hradil 2006: 40ff; Behrens 2006: 62ff; Jungbauer-Gans/Gross 2006; 75ff; Jungbauer-Gans 2006: 93ff; Mielck 2000: 155ff; Mielck 2005: 49ff; Bartley 2004: 64ff; Schneider 2008: 257ff). Dabei wird davon ausgegangen, dass die Zugehörigkeit zu einer sozialen Schicht, durch das schichtspezifische Zusammenwirken von Lebensumständen, Lebensgewohnheiten, Verhaltensweisen und Einstellungen eine Krankheit mit verursacht und deren Verlauf beeinflusst. Der Mangel an Wissen, Geld, Macht und Prestige kann unterschiedliche direkte und indirekte Folgen auf die Gesundheit haben (Janßen et al. 2006: 142).

Eine Folge ist das individuelle Verhalten, das die Gesundheit nachhaltig beeinflussen kann und eine wichtige Größe im kulturell-verhaltensbezogenen Ansatz der Medizinsoziologie darstellt (Richter/Hurrelmann 2006: 19; Schneider 2008: 258). Dabei haben Tabak- und Alkoholkonsum, das Ernährungsverhalten und das damit verbundene Körpergewicht sowie die sportliche Betätigung einen medizinisch nachgewiesenen Einfluss auf den Gesundheitszustand. Besonders bei Menschen mit niedrigem Bildungsabschluss besteht meist kein ausgeprägtes Gesundheitsbewusstsein und Wissenslücken im Umgang mit Gesundheitsrisiken. Die Folgen

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sind eine fettreiche Ernährung, Übergewicht, Bewegungsarmut und erhöhter Alkohol- und Zi- ⁵ ;Robert Koch-Institut/ Statistisches Bundesamt 2006; Hradil garettenkonsum (vgl. Tab. A19

2006: 40f.). Folglich ist der Anteil der Männer mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen in der niedrigsten im Vergleich zur höchsten Bildungsgruppe um den Faktor 3,1 und bei Frauen um den Faktor 1,8 erhöht (3. Armuts- und Reichtumsbericht: 102). Jedoch kann das Gesundheitsverhalten den niedrig gebildeten und zugleich meist sozial schwachen Menschen nicht ohne Weiteres selbst zugeschrieben werden, da gesundheitsförderliches Verhalten gesundheitsrelevantes Wissen voraussetzt, das in diesem Fall nicht vorhanden und somit auch nicht anwendbar ist (Schneider 2008: 258).

Eine weitere Einflussgröße auf die gesundheitliche Ungleichheit ist das individuelle Versorgungs- und Vorsorgeverhalten. Auch der Besuch von Vorsorgeuntersuchungen, Fachärzten und Aufklärungsmaßnahmen, die Beachtung frühzeitiger Symptome sowie die korrekte Einnahme von Medikamenten hängt stark vom Bildungsniveau und dem Sozialstatus ab (Mielck 2000: 171; Mielck 2005: 49). Zudem kann der Bildungsgrad Einfluss auf das Arzt-Patienten-Verhältnis, in Form einer großen sozialen Distanz sowie einer schlechten Arzt-Patienten-Kommunikation nehmen (Jungbauer-Gans/Gross 2006: 77; Schneider 2008: 258). Neben den individuellen Faktoren, hängt der Gesundheitszustand des Weiteren von verschiedenen Umwelteinflüssen ab. Hierbei sind vorrangig physische und psychische Belastungen wie Stressoren im Arbeits- und Wohnumfeld zu nennen, die bei Menschen mit geringerem Einkommen und statusniedrigen Positionen in verstärktem Maße auftreten (Mielck 2000: 171; Jungbauer-Gans/Gross 2006: 79). Gesundheitliche Belastungen am Arbeitsplatz können durch schwere körperliche Arbeit, Arbeitsbelastung wie Lärm, Hitze und Staub sowie psychische Belastungen durch Schichtarbeit, Zeitdruck, Über- oder Unterforderung oder einem Ungleichgewicht von Arbeitsleistung und Lohn entstehen (Jungbauer-Gans 2006: 95). Innerhalb des statusspezifischen Wohnumfeldes und der unmittelbaren sozialräumlichen Umwelt wird die Gesundheit u.a. durch Faktoren wie Schimmel, Schadstoffe, Lärm, beengte Wohnverhältnisse und unzureichende Naherholungsmöglichkeiten belastet (Schneider 2008: 257). Angrenzend an das Arbeits- und Wohnumfeld können auch die materiellen und sozialen Lebensbedingungen Einfluss auf den Gesundheitszustand und seine Ungleichheiten nehmen. Der materialistische Ansatz geht dabei von einem steigenden Krankheitsrisiko bei schrittweisem Absinken der Einkommensstufe bzw. von einem verminderten Sterberisiko bei jedem

5 Alle Tabellen- und Abbildungsverweise deren Nummerierung ein „A“ voran gestellt ist, finden sich im Anhang dieser Arbeit.

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Anstieg der Gehaltsgruppe aus (Bartley 2004: 90; Behrens 2006: 53). Obwohl im deutschen Krankenversicherungssystem jedem Pflichtversicherten grundsätzlich dieselben Leistungen zugesprochen werden, können finanziell besser Gestellte eine bessere medizinische Versorgung, in Form von Privat- und/oder Zusatzversicherungen, in Anspruch nehmen. Auch die anfallende Praxisgebühr kann ein zusätzliches Hemmnis der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen darstellen (Schneider 2008: 256f.). Neben der Finanzierung medizinischer Versorgung können auch die mit dem Sozialstatus verbundenen Opportunitätskosten in Form von verfügbarer Zeit und Erreichbarkeit ein wichtiges Argument für das Ausbleiben eines Besuchs medizinischer Versorgungseinrichtungen sein (Behrens 2006: 63f.). Empirisch konnten die beschriebenen Zusammenhänge zwischen Morbidität und Mortalität sowie dem sozioökonomischen Status, anlehnend an die Forschung von Black, durch neuere Studien bestätigt werden (Mielck 2005: 7; Mielck/Helmert 1994: 102ff.). Eine 1994 durchgeführte Inhaltsanalyse von 61 empirischen Studien ergab einen eindeutigen Zusammenhang zwischen einer höheren Mortalitäts- und Morbiditätsrate und einem niedrigen sozioökonomischen Status (Mielck/Helmert 1994: 108ff.). Im Jahr 2000 konnte eine Untersuchung den Einfluss des sozioökonomischen Status auf die Gesundheit ebenfalls belegen. Die Studie ergab, dass in Deutschland die Morbidität in den unteren Einkommensgruppen 1,6 bis 2,8 mal so hoch ist wie in den oberen Einkommensgruppen (Mielck 2000: 92). Ähnliches zeigte sich durch die Auswertung des Sozio-Ökonomischen Panels für Deutschland. Demnach ist zwischen den 25% der Bevölkerung mit dem höchsten und niedrigsten Einkommen ein Unterschied in der Lebenserwartung von zehn Jahren bei Männern und von fünf Jahren bei Frauen feststellbar (Janßen et al. 2006: 142). Auch für den städtischen Kontext am Beispiel der Stadt Bremen konnte nachgewiesen werden, dass die schichtspezifischen Mortalitätsunterschiede über die Jahre gestiegen sind. Während die Mortalitätsrate in den Unterschichtwohngebieten 1970 die Gesamtmortalität der Oberschicht noch um 20% überstieg, war sie 1989 bereits um 34% höher (Tempel/Witzko 1994: 338).

Des Weiteren konnte empirisch nachgewiesen werden, dass Personen unterer Sozialgruppen seltener an Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen teilnehmen, in höherem Maße Risikofaktoren wie Rauchen und Übergewicht ausgesetzt sind, einen erhöhten Medikamentenkonsum aufweisen und häufiger zum Allgemeinarzt und dafür seltener zum Facharzt gehen (Mielck/Helmert 1994: 108ff; Mielck 2000: 219). Ein Telefonsurvey 2006 ermittelte ferner einen empirischen Zusammenhang zwischen dem Bildungsniveau und dem Gesundheitszustand. Personen niedriger Bildungsschichten rauchen demnach häufiger, leiden häufiger an

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