Inhaltsverzeichnis

1.  Einleitung  3

2.  Definitionen, Grundlagen, Bedeutung.  3

2.1  Definitionen  3

2.2  Grundlagen der Überleitungspflege  4

2.3  Bedeutung für den klinischen Bereich.  4

2.4  Bedeutung für die stationäre Altenpflege  5

3.  Methoden und Instrumente zur Umsetzung  6

3.1  Case Management  6

3.2  Pflegeberatung  7

3.3  Netzwerkkarte  8

4.  Erfassung der Situationen bezüglich der Überleitungspflege  9

4.1  Situation in der stationären Altenpflege.  9

4.2  Situation im Klinikum der regelversorgung  10

5.  Die Rolle der FLP bei der Überleitungspflege  11

6.  Fazit  12

7.  Literaturverzeichnis  14

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1. Einleitung

Ein großer Teil der relevanten Fachliteratur befasst sich ausschließlich mit Überleitungen von Patienten aus dem Krankenhaus in das häusliche Umfeld. Sogar der 2002 erschienene Expertenstandard "Entlassungsmanagement in der Pflege" bezieht sich vorwiegend auf den Übergang von dem stationären in den nachstationären Bereich, also dem Übergang von der Klinik in die ambulante Pflege.

Mir stellt sich die Frage: Wäre es für die vollstationäre Altenpflege nicht auch sinnvoll eine Überleitungspflege zu implementieren?

In der nachfolgenden Betrachtung soll die Berechtigung einer Überleitungspflege und der für die Einrichtungen daraus zu ziehende Nutzen insgesamt dargestellt werden. Im Zeitalter der ökonomischen Betrachtung von Pflege und einer gewünschten Kundenbindung gibt es vielerlei Methoden und Instrumente diese gewünschten Ziele zu erreichen. Es werden Auszüge aus den Möglichkeiten dargestellt und ich möchte zudem aufzeigen, dass die Überleitungspflege ein elementarer Bestandteil der täglichen Arbeit auch in der Altenpflege ist.

Gemäß dem Ausspruch von Bruno Gideon: "Je besser die Vorbereitungen, desto größer die Chancen", möchte ich durch diesen Bericht dazu einen Beitrag leisten bzw. für evtl. bestehende Schnittstellenproblematiken sensibilisieren, und es sollen Ansätze für ein besseres Management hierfür aufgezeigt werden.

2. Definitionen, Grundlagen, Bedeutung

2.1 Definitionen

"Unter Überleitungsmanagement wird die standardisierte Organisation des Wechsels eines Patienten 1 zwischen einzelnen Institutionen und Sektoren verstanden. Dieser Wechsel kann erfolgen zwischen gleichartigen Institutionen (von einer Klinik in eine andere Klinik) oder zwischen unterschiedlichen Institutionen (von einer Klinik in außerklinische Bereiche und umgekehrt)" (Lusiardi, 2004, S.39).

Eine für mich treffendere und differenziertere Aussage, was mit dem Begriff "Überleitungspflege" gemeint ist, liefert die Definition von Wirnitzer: "… im individuellen Fall prozesshaft die zeitlichen und räumlichen Dimensionen des Versorgungsgeschehens zu erfassen, mit den unterschiedlichen Akteuren gemeinsame Ziele festzulegen und über eine bestimmte Zeitspanne oder den gesamten Betreuungs-verlauf hinweg die Koordination der Versorgung eines Patienten 1 sicherzustellen" (Wirnitzer, 2002, S.332).

Bei der letzten Definition wird für mich deutlicher, dass die Überleitungen nicht nur bei einem Wechsel von einem Ort zum anderen zum Tragen kommen, sondern dass es sich auch um

¹ Patient: gemeint ist der Pflegeempfänger, im weiteren Verlauf Kunde genannt.

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Überleitungen innerhalb einer Einrichtung handeln kann, z.B. die Verlegung in einen anderen Versorgungsschwerpunkt.

2.2 Grundlagen der Überleitungspflege

Als solide Grundlage, um sich mit dem Thema "Überleitung" auseinanderzusetzen, sehe ich den Expertenstandard "Entlassungsmanagement in der Pflege" an, erstellt von dem DNQP ² . Diese erstellte Richtlinie hat in allen Bereichen, ob Klinik, ambulante Dienste oder stationäre Altenpflege ihre Anwendungsberechtigung. Folgt man der Argumentation des Expertenstandards, bergen Versorgungsbrüche gesundheitliche Risiken. Des Weiteren führen sie zu Belastungen der Kunden und Angehörigen sowie zu Folgekosten. Daher ist eine strukturiertes Assessment sowie Beratungs-, Schulungs- und Koordinations-leistungen notwendig, um eine Versorgungskontinuität herzustellen (vgl. DNQP, 2004, S. 49). Daraus resultierend sollte meiner Meinung nach für alle beteiligten Gesundheitsdienst-leister (Ambulante Dienste, stationäre Einrichtungen etc.) nicht nur der Anspruch be-stehen diese Richtlinie als solches umzusetzen, sondern auch angefangen werden, den effektiven Nutzen daraus zu ziehen. Wenn man die oben genannte Kernaussage des Ex-pertenstandards richtig interpretiert, kann dieses Instrument zu einer erhöhten Kundenzufriedenheit führen. Die inhaltlichen Vorgaben dieser Richtlinie lassen genug Spielraum zur individuellen Umsetzung, so dass jedes Unternehmen seinen Nutzen daraus ziehen könnte. Gefordert wird vom Expertenstandard meiner Meinung nach ein koordiniertes

Schnittstellenmanagement. Dieses lässt wiederum die Schlussfolgerung zu, dass, wenn alle Schnittstellen rund um die Bewohnerversorgung koordiniert sind, mit geringeren Folgekosten und Belastungen der Kunden zu rechnen ist. Und dieses wird schlussendlich eine erhöhte Kundenzufriedenheit bewirken.

Zusammenfassend wurden die Ziele eines koordinierten Entlassungsmanagements von Wissert kurz und prägnant beschrieben. Er sieht dieses als abgestimmte Leistungen von Pflegekräften, Ärzten, Therapeuten und z.B. Betreuern. Die Koordinierung dieser aller an der Versorgung Beteiligten vermeidet unerwünschte stationäre Pflege und erhöht die Lebensqualität der Pflegebedürftigen (vgl. Wissert, 2005, S.4-5).

2.3 Bedeutung für den klinischen Bereich

In meinem Praktikum wurde mir freundlicherweise ein Einblick in das DRG ³ -Controlling gewährt. Ein zuständiger Mitarbeiter der Verwaltung für das DRG - Controlling, erklärte mir die Zusammenhänge zwischen der Überleitungspflege und dem DRG - System und dessen Bedeutung für die Klinik folgendermaßen: Im klinischen Bereich wird der Erlös eines jeden Kunden von den DRG´s bestimmt und so wird versucht, die Verweildauer der Kunden auf das erforderliche Maß zu beschränken.

² Abkürzung DNQP: Deutsches Netzwerk für Qualität in der Pflege

³ Abkürzung DRG: Diagnosis Related Groups (Abrechnungssystem von Krankenhausleistungen nach Fallpauschalen)

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Dieses ergibt sich, da nicht mehr nach Liegezeit, sondern nach Erkrankung abgerechnet werden kann. Daraus resultierend wird natürlich versucht, die Behandlungszeit in der Klinik im vorgegebenen Mittelwert der entsprechenden DRG´s zu halten und einen Teil der Versorgung und Behandlung vermehrt in das außerklinische Umfeld zu verlagern. Berücksichtigen sollte man dabei auch, dass bei einer Rückeinweisung innerhalb bestimmter Fristen mit der Entlassungsdiagnose diese nicht wieder abgerechnet werden kann. Das heißt nichts anderes, als dass der Kunde mit dem bereits abgerechneten (und meistens verbrauchten) Entgelt weiterbehandelt werden muss. Da dieses nicht im wirt-schaftlichen Interesse sein kann, müssen die Bemühungen deutlich verstärkt werden effiziente Wege zu suchen, um einen "Drehtüreffekt" zu vermeiden, so Heinisch. Deutlicher drückt es der Patientenmanager des Klinikums aus:

"Ein wesentlicher Bestandteil der Patientenorientierung ist die planbare Entlassung des Patienten. Der Patient muss wissen, wann er voraussichtlich die Klinik verlassen wird und welche Dinge in diesem Zusammenhang zu beachten sind. An dieser Stelle greift das strukturierte Entlassungsmanagement (…). Hier steht das Krankenhaus als Partner für die Planung (…) zur Verfügung und stellt die Weichen für einen nahtlosen Übergang" (Judick, 2007, S.299).

Dieses verstärkt die Aussage des Mitarbeiters und meine Schlussfolgerung, dass eine schlecht organisierte Überleitung nicht im Interesse einer Klinik sein kann. Die genannten Folgekosten entstehen meistens durch schlechte Organisation der Überleitung in die Häuslichkeit, in die stationäre Altenpflege, aber auch z.B. innerhalb der Klinik. Würden die dafür notwendigen Vorgänge mit allen Beteiligten besser koordiniert, so könnte in einer Vielzahl von Fällen der eintretende "Drehtüreffekt" erspart bleiben und es käme kaum zu den im Expertenstandard erwähnten Belastungen von Patienten und Angehörigen.

2.4 Bedeutung für die stationäre Altenpflege

Auch in der stationären Altenpflege wird man mit der Überleitungspflege konfrontiert, ob-wohl dieses Thema meiner Meinung nach bisher eher vernachlässigt betrachtet und behandelt wird. Jeder kennt die so genannten "Überleitungsbögen", aber diese erscheinen mir als ein nicht ausreichendes Instrument bezüglich der Umsetzung der diskutierten Begrifflichkeiten. In dem für die stationäre Altenpflege geltendem Sozialgesetzbuch XI ist enthalten, dass bei der Verlegung eines Kunden in eine Klinik oder in eine andere Einrichtung im Gesundheitswesen eine Dokumentation erfolgen muss. Des Weiteren merkt das Gesetz an, dass eine Beteiligung an der klinischen Entlassungsplanung im Vorfeld wichtig sein kann (vgl. Böhme/Göttert, 2002, S.110).

Erfahrungsgemäß prüft in diesem Zusammenhang der Medizinische Dienst der Krankenkassen oder auch die Heimaufsicht gerne vor Ort das Vorhandensein von Überleitungs-

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