- II -

4.1.2  Phase B - postakute Behandlung  17

4.1.2.1  Eingangskriterien  18

4.1.2.2  Behandlungsaufgaben  19

4.1.2.3  Anforderungen an Einrichtungen der Phase B  21

4.1.3  Phase C - Frühmobilisierung und Stabilisierung  22

4.1.3.1  Eingangskriterien  22

4.1.3.2  Behandlungsaufgaben  23

4.1.3.3  Anforderungen an Einrichtungen der Phase C  25

4.1.4  Phase D - Medizinische Phase  27

4.1.4.1  Behandlungsumfang  27

4.1.4.2  Zielsetzung  27

4.1.5  Phase E - Neuro-rehabilitative Nachsorge  28

4.1.6  Phase F - Langzeitpflege  28

4.1.6.1  Eingangskriterien  29

4.1.6.2  Zielsetzung  30

4.1.6.3  Charakteristika der Phase F  31

4.1.6.4  Anforderungen an Phase F-Einrichtungen  34

4.1.6.5  therapeutische Intervention durch Botulinumtoxin  38

4.1.6.6  Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung  

bei  Langzeitpflege  39

4.2  Problemfelder des Rehabilitationsprozesses  42

4.2.1  institutionelle Strukturen  43

4.2.2  personelle Ressourcen  46

5  Der Einfluss neuropsychologischer Defizite  49

5.1  Therapieverlauf  52

5.2  Bewältigung des alltäglichen Lebens  54

5.3  Therapeutische Ansätze der Kunsttherapie  57

6  Fazit  60

- III - Anhang: Anhang 1: Schematische Darstellung der Gehirnhäute 64 Anhang 2: Glasgow-Coma-Scale 65 Anhang 3: Entwicklungsverlauf des apallischen Syndroms 66 Anhang 4: Hannoverscher Polytrauma-Schlüssel 67 Anhang 5: Auswirkungen und Therapieregime nach Hirnschädigung 69 Anhang 6: Flussdiagramm „Behandlungs- und Reha-Phasen in der Neurologie“ 70 Anhang 7: Arten der frührehabilitativen Maßnahmen 71 Anhang 8: Empfehlungen der DGNC zu Voraussetzungen der Erstversorgung 72 Anhang 9: CT-Einstufung in Anlehnung an die TCDB 73

Anhang 10: Arten der Stimulation 74

Anhang 11: Richtlinien der AANS zur konservativen Behandlung des erhöhten intrazerebralen Druckes 76

Anhang 12: Innsbruck Koma Skala 77

Anhang 13: Kategorien der Gesundheitsschäden 78

Anhang 14: Bundessozialgerichts- Urteil vom 23.07.2002, B 3KR 64/01 R 80

Anhang 15: Neuropsychologische Funktionen 88

Anhang 16: Untersuchungsverfahren der neuropsychologischen Diagnostik 89

Anhang 17: Berichtete Symptome 7 Jahre nach der eingetretenen Hirnschädigung 93

Anhang 18: Bildbeispiele eines Schädel-Hirnpatienten 94

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Online im Internet:

http://www.wernerschell.de/Rechtsalmanach/Krankendokumentation/unzulaessige_ein

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Zur funktionalen Architektur des Gehirns

Online im Internet: http://www.neurolabor.de/script4-Planung/script.htm [24.05.2007]

Loseblattwerke

Bereiter-Hahn, Werner/ Mehrtens, Gerhard: Gesetzliche Unfallversicherung -

Handkommentar, 5. Auflage, Stand März 2007, Berlin, 2007

- X -

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  1: Anatomie des Schädels  

Abbildung  2: Aufbau des Gehirns  

Abbildung  3: Intrazerebrale Blutung rechts  

Abbildung  4: Subduralhämatom rechts  

Abbildung  5: Epiduralhämatom links  

Abbildung  6: Subarachnoidalblutung  

Abbildung  7: Funktionen des Gehirns  

Abbildung  8: Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation  

Tabelle 1.1: Verstorbene im Rahmen der Versorgung 1

Tabelle 1.2: GOS nach Entlassung aus der Rehabilitationsklinik 1 Tabelle 2: Störungen der Vigilanz 10 Tabelle 3: Charakteristika der Patienten im Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation 14 Tabelle 4: Behandlungs-/Rehabilitationsaufgaben in der Phase B 20 Tabelle 5: Anforderungen an Phase B-Einrichtungen 21 Tabelle 6: Behandlungs-/Rehabilitationsaufgaben in der Phase C 24 Tabelle 7: Anforderungen an Phase C-Einrichtungen 25 Tabelle 8: Pflege- und Behandlungsziele 30 Tabelle 9: Eckpfeiler der therapeutischen Versorgung in Phase F 36

Tabelle 10: räumliche und apparative Voraussetzungen für Phase F-Einrichtungen 37

AANS Amerikanische Vereinigung neurologischer Chirurgen („American Association of Neurological Surgeons“) BAR Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation BGW Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege BIVA Bundesinteressenvertretung der Nutzerinnen und Nutzer von Wohn-und Betreuungsangeboten im Alter und bei Behinderung BMG Bundesministerium für Gesundheit CPP Zerebraler Perfusionsdruck („Cerebral Perfusion Pressure“) DGAI Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin DGNC Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie DIVI Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin EbM Evidenzbasierte Medizin GCS Glasgow-Coma-Scale GOS Glasgow-Outcome-Scale HVBG Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften ICP Intrakranieller Druck ("intracranial pressure") MAGS-NRW Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen MAP mittlerer arterieller (Blut)druck („mean arterial pressure“) MDK Medizinischer Dienst der Krankenkassen mmHg Einheitenzeichen für Millimeter-Quecksilbersäule (Druck) SHT Schädel-Hirn-Trauma TCDB Traumatic Coma Data Bank UV Unfallversicherung

- XIII - Erklärungder medizinischen Fachbegriffe (Quelle: Pschyrembel)

Abszess: lokalisierte Eiteransammlung in einem nicht vorgebildeten, sondern durch Gewebeeinschmelzung entstandenen, allseitig abgeschlossenen Gewebehohlraum Ageusie: Aufhebung der Schmeckempfindung

Amnesie: quantitative Gedächtnisstörung mit zeitlich oder inhaltlich definierter Erinnerungsbeeinträchtigung Anosmie: völlige Aufhebung des Riechvermögens Anoxie: Fehlen von Sauerstoff

Apallisches Syndrom: Krankheitsbild mit Funktionsausfall der Großhirnrinde, meist infolge von Anoxie des Gehirns und Störung des aufsteigenden retikulären aktivierenden Systems bei erhaltener Hirnstammfunktion Aphasie: zentrale Sprachstörung nach abgeschlossener Sprachentwicklung Apraxie: Störung der Sequenzierung von Einzelbewegungen zu Bewegungsfolgen oder von Bewegungsfolgen zu Handlungsabläufen

Arachnoidea mater: Spinnwebenhaut - bindegewebige Membran, welche die Furchen und Windungen des Gehirns und Rückenmarks überzieht Arteria meningea media: mittlere Hirnhautschlagader

Aufsteigendes retikuläres aktivierendes System: System, das von versch. sensorischen Erregungen unspezifiziert angeregt wird und daraufhin über seine Impulse die Großhirnrinde aktiviert

Azidose: Störung im Säure-Basen-Haushalt mit Abfall des arteriellen pH-Wertes unter 7,36

Blepharospasmus: Lidkrampf, Krampf des Musculus orbicularis oculi (das Auge ringförmig umgreifender Skelettmuskel, der dem Schluss der Lidspalte und dem Lidschlussreflex dient) und des Musculus corrugator supercilii (Augenbrauenrunzler) Bradykardie: Herzrhythmusstörung mit Abfall der Herzfrequenz Brillenhämatom: ringförmiger Bluterguss um ein oder beide Augen Commotio Cerebri: Gehirnerschütterung Concha nasalis inferior: untere Nasenmuschel Contusio Cerebri: Hirnprellung mit Hirnsubstanzschädigung Cystofix: Blasenkatheter, der eine dauerhafte Entleerung der Blase ermöglicht Debilität: geistige Behinderung, angeborene oder frühzeitig erworbene Intelligenzstörung, die mit einer Beeinträchtigung des Anpassungsvermögens einhergeht

- XIV - Dekubitus: durchäußere (längerfristige) Druckeinwirkung mit Kompression von Gefäßen und lokaler Ischämie hervorgerufene Störung von Geweben (vor allem Haut und Unterhautgewebe)

Dura mater: harte Hirnhaut, bildet die fibröse Schutzkapsel des Gehirns und das Periost der Schädelinnenfläche

Dysphasie: Form der Sprachstörung nach organischem Psychosyndrom Endokrin: in das Blut absondernd

Endokrinologisch: Morphologie und Funktion endokriner Drüsen betreffend, sowie Hormone und deren Regelungs- und Wirkungsmechanismen Epidurales Hämatom: Einblutung zwischen die Dura mater und dem Schädelknochen Epilepsie: anfallartige Funktionsstörungen des Gehirns infolge exzessiver Entladungen von Neuronen

Florid: Kennzeichnung einer Erkrankung, die sich im Stadium der vollständigen Symptomausprägung befindet

Glasgow-Koma-Skala: engl. Glasgow-Coma-Scale (GCS), dient der Einschätzung der Schwäre eines Schädel-Hirn-Traumas bezüglich der vorliegenden Bewusstseinsstörung

Glasgow-Outcome-Skala: engl. Glasgow-Outcome-Scale (GOS) dient der Beurteilung des Behandlungserfolges nach neurologischer Rehabilitation Hemianopsie: Halbseitenblindheit mit Ausfall einer Hälfte des Gesichtsfelds Hemiparese: inkomplette Lähmung einer Körperhälfte

Hirnödem: eine vermehrte Einlagerung von Wasser im Gehirn infolge von Schädigungen der Blut-Hirn-Schranke oder der Blut-Liquor-Schranke Hyperhidrosis: übermäßiges Schwitzen Hypersalivation: übermäßiger Speichelfluss Hypertonie: Erhöhung des Blutdrucks Hypophyse: Hirnanhangdrüse, endokrines Organ

Hypothalasmus: unterhalb des Thalamus gelegene zentralnervöse Region, Teil des Zwischenhirns Hypotonie: Blutdruckerniedrigung

Hypoxämie: Bezeichnung für einen erniedrigten Sauerstoffgehalt im Blut Innsbruck-Koma-Skala: Skala zur Beurteilung der Komatiefe intrakraniell: im oder in den Schädel bzw. die Schädelhöhle intrakranielle Druck (ICP): innerhalb des knöchernen Schädels herrschender Druck

- XV - IntrazerebralesHämatom: Einblutung in das Hirngewebe

Kontraktur: pathophysiologisch dauerhafte Verkürzung eines Muskels, orthopädische Funktions- und Bewegungseinschränkung von Gelenken Kortikal: von der Gehirnrinde ausgehend, in der Gehirnrinde lokalisiert Laterocollis: spastischer Schiefhals, Kopfneigung zu einer Seite Liquor: eine im zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) vorkommende Flüssigkeit Mandibula: Unterkiefer Mannitol: 6-wertiger Zuckeralkohol Maxilla: Oberkiefer Methohexital: Kurznarkotikum

Mittlerer arterieller Druck: zu berechnender Wert, der die Größe des Blutdrucks als treibende Kraft im Körperkreislauf angibt

Neglect: Bezeichnung für eine oft halbseitige Vernachlässigung des eigenen Körpers oder der Umgebung bezüglich einer oder mehrerer Sinnesqualitäten Neurocranium: Hirnschädel Neurotoxin: Stoff, der das Nervengewebe schädigt Normovolämie: der aktuelle Stand des Gesamtblutvolumens Orthostatisch: Mechanismus zur Regulierung des Blutdrucks und Erhöhung der Herzfrequenz Os ethmoidale: Siebbein Os frontale: Stirnbein Os hyoideum: Zungenbein Os lacrimale: Tränenbein Os nasale: Nasenbein Os occipitale: Hinterhauptbein Os palatinum: Gaumenbein Os parietale: Scheitelbein Os sphenoidale: Keilbein Os temporale: Schläfenbein Osteomyelitis: Knochenmarkentzündung Os zygomaticum: Jochbein

Periost: die den Knochen umgebende bindegewebige Haut Pia mater: der gefäßführende Teil der weichen Hirnhaut retroaurikuläres Hämatom: Blutung hinter dem Ohr

- XVI - Sepsis: Allgemeininfektionmit Krankheitserscheinungen Spasmus hemifazialis: einschießende tonische, synchrone Verkrampfung der vom Nervus facialis (Gesichtsnerv) versorgten Muskeln einer Gesichtshälfte Spastik: krampfartig erhöhter Muskeltonus, meist bei gleichzeitig gesteigerter Muskeleigenreflexe

Subdurales Hämatom: Einblutung zwischen die Dura mater und Arachnoidea mater

Tachykardie: Herzrhythmusstörung mit einem Anstieg der Herzfrequenz Thalamus: größte graue Kernmasse des Zwischenhirns

Torticollis spasmodicus: spastischer Schiefhals, rotatorischer T. s.: Drehung des Kopfs zu einer Seite, Neigung zur Gegenseite sowie Hebung der gleichseitigen Schulter

Tracheostoma: eine angelegte Öffnung der Luftröhre

Trepanation: neurochirurgisches Verfahren zur Eröffnung des Schädels (als Zugang bei intrakraniellen Eingriffen oder als Entlastungstrepanation bei Hirndrucksteigerung) Tris-Puffer: therapeutisch verwendete Putterlösung bei Azidose

vegetativ: die Gesamtheit der Nervenzellen betreffend, die der Regelung der Vitalfunktionen (Atmung, Verdauung, Stoffwechsel, Sekretion, Wasserhaushalt) dienen Vigilanz: Wachheit, Wachsamkeit, Zustand der Aufmerksamkeitszuwendung und Reaktionsbereitschaft Viscerocranium: Gesichtsschädel Vomer: Pflugscharbein

Weaning-Dauer: Dauer der Entwöhnung von der Beatmung Zerebraler Perfusionsdruck: mittlerer Druck der hirnzuführenden Gefäße, Druck der Hirndurchblutung

- 1 - 1.Einleitung

In einer industrialisierten Nation wie der Bundesrepublik Deutschland stellt das Schädel-Hirn-Trauma schweren Grades die Haupttodesursache bei Menschen unter 40 Jahren dar, während die hohe Letalität von 35 bis 40% bei schwer Schädel-Hirn-Verletzten vor allem auf die Entwicklung von sekundären Hirnschäden im posttraumatischen Verlauf zurückzuführen ist. ¹ Von jährlich etwa 300.000 Menschen mit Hirnverletzungen erleiden 100.000 Patienten mittelschwere und schwere Traumen. ² Neben der Todesfolge, welche nach einer einjährigen Studie in den Modellregionen Hannover und Münster in 0,97 % aller SHT-Patienten ³ noch während der Rehabilitation eintritt, kommt es infolge schwerer Hirn-Verletzungen bei bis zu 45.000 Patienten zu langanhaltenden oder andauernden Schäden. 4

Tabelle1.1: Verstorbene im Rahmen der Versorgung (n= 6783)

Verletzung - Epidemiologie und Versorgung, 2006, S. 94-97

Tabelle 1.2: GOS nach Entlassung aus der Rehabilitationsklinik (n= 258)

Im Hintergrund dieser Traumata stehen meist Schicksalsschläge, die junge und gesunde Menschen ihrem sozialen Umfeld entreißen und aufstrebenden beruflichen Werdegängen ein abruptes Ende

¹ vgl. http://www.medizin.fu-berlin.de/trauma/ertel/site.php?object=52&resid=30&restype=2

² vgl. Quester: Reha vor Pflege - Schädel Hirn-Verletzungen in: Rettungsdienst, 2000, S. 25

³ vgl. Rickels/ von Wild/ Wenzlaff/ Bock: Schädel-Hirn-Verletzung - Epidemiologie und Versorgung, 2006, S. 93

⁴ vgl. Kohl: Rehabilitation und Kunsttherapie in: Quester/ Schmitt/ Lippert-Grüner: Stufen zum Licht- Hoffnungen für

Schädel-Hirnpatienten, 1999, S. 15

- 2 - setzen.Das Resultat sind neben einem „lang andauernden Leidensweg für den Einzelnen und seine Familie (...) auch permanente soziale Folgekosten durch Leistungs- und Erwerbsminderungen, Ar-beitsausfälle oder Dauerpflege.“ ⁵ Obgleich die medizinische Versorgung von Schädel-Hirn-Traumatisierten in Deutschland bereits einen fortgeschrittenen Standard erreicht hat, entstehen fortwährend Diskussionen über die Notwendigkeit unaufhörlicher Verbesserungen der Rehabilitati-onsprozesse und entsprechender Netzwerkstrukturen. Auf dem „zukunftsorientierte[n] Weg, die akutmedizinische Behandlung sowie die nahtlos anschließende Rehabilitation im Sinne eines inte-grativen Gesamtkonzepts mehr und mehr zu realisieren[, werden] neben Notfallversorgung, Inten-sivmedizin, Diagnostik, operative und medikamentöse Behandlungsmethoden verbessert sowie die therapeutischen Möglichkeiten durch Frührehabilitation, Neuropsychologie, Musik- und Kunstthe-rapie erweitert. Gleichzeitig entwickelten sich (...) spezialisierte Angebote zur Kurz- und Langzeit-pflege.“ ⁶ Auch die gesetzliche Unfallversicherung nimmt an Überlegungen zur Versorgungsopti-mierung teil und baut somit auf ihrem gesetzlichen Auftrag gemäß § 26 Abs. 2 SGB VII auf, „mit allen geeigneten Mitteln möglichst frühzeitig den durch den Versicherungsfall verursachten Ge-sundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten und seine Fol-gen zu mildern“.

Im Nachfolgenden soll dargestellt werden, welche medizinischen Anforderungen ein umfassendes Heilverfahren nach Schädel-Hirn-Verletzungen stellt und unter Anwendung welcher Möglichkeiten die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung versuchen, den neurologischen Rehabilitationsprozess möglichst optimal zu gestalten. Schwerpunkt der Arbeit bildet dabei die Betrachtung von Schwerstverletzten sowie dauerhaft verbleibende neurologische und neuropsychologische Defiziten mit der Folge der Langzeitrehabilitation. Leichte und mittelschwere Traumata mit anschließender beruflicher und sozialer Rehabilitation sowie das Phänomen der Restitutio ad integrum 7 finden hingegen keine Beachtung. Es sollen zunächst auf Grundlage der verschiedenen Verletzungsmuster die möglichen Gesundheits- und Folgeschäden sowie die Ausgestaltungsformen der Symptomatik erläutert werden, während anschließend das Versorgungssystem bei Schädel-Hirn-Verletzungen beschrieben wird. Zudem wird ein Überblick über die Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung geboten.

⁵ Rickels/ von Wild/ Wenzlaff/ Bock: Schädel-Hirn-Verletzung - Epidemiologie und Versorgung, 2006, S. 9

⁶ Quester/ Schmitt/ Lippert-Grüner: Stufen zum Licht- Hoffnungen für Schädel-Hirnpatienten, 1999, S. 12

⁷ Restitutio ad integrum - vollständige Ausheilung einer Krankheit oder Verletzung, die den unversehrten Zustand des

Körpers wieder herstellt

- 3 - 2.Die Arten der Schädel-Hirn-Verletzungen

Der Begriff der Schädel-Hirn-Verletzungen umfasst als diagnostischer Oberbegriff alle bei einer Krafteinwirkung möglichen Schäden des Gehirns und seiner Hüllen. So können sich auf den Kopf treffende mechanische Kräfte sowohl am äußeren Weichteilmantel, am knöchernen Gerüst des Gesichts- und Hirnschädels, als auch am Schädelinnenraum (Hirnhaut, Hirngefäße, Hirnsubstanz) auswirken. „Das Spektrum reicht von der Gehirnerschütterung über innere Blutungen bis hin zur offenen Fraktur mit Austritt von Hirnsubstanz.“ ⁸ Die historische Annahme, Schädelbrüche seien die Todesursache bei Kopfverletzten, verlor bereits Ende des 19. Jahrhunderts an Bedeutung. So stellte Helferich ⁹ 1897 folgendes fest: „Während man früher glaubte, Schädelbasisfrakturen seien absolut tödliche Verletzungen, ist es jetzt durch klinische Beobachtung und durch Sektionen bewiesen, daß Schädelbasisbrüche wohl heilen können, wenn nicht durch allzu grobe Gewalt schwere Läsionen des Hirns und der großen Nervenstämme oder Hämatome innerhalb der Schädelkapsel zum Tode führen.“ 10

2.1 Schädelfrakturen

Frakturen der einzelnen Schädelknochen müssen nicht zwingend mit Hirnschädigungen einhergehen. Abhängig von der Lokalisation und der Ausprägung der Fraktur kann die Hirnsubstanz unverletzt bleiben. Jedoch können durch Impressionsfrakturen die unter Kalottenniveau verlagerten Knochenfragmente eine Druckschädigung des Gehirns verursachen. Kommt es durch eine Fraktur zu einer traumatisch entstandenen Verbindung zwischen dem Gehirn und der Außenwelt, so liegt eine offene Schädelhirnverletzung vor, welche als entscheidendes Kriterium die traumatische Eröffnung der Dura ¹¹ aufweist und automatisch eine schwere Schädel-Hirnverletzung darstellt. ¹² Der gesamte Schädel besteht aus 18 Einzelknochen. Der das Gehirn umschließende Hirnschädel (Neurocranium) setzt sich aus dem Schädeldach und der Schädelbasis zusammen. Der Gesichtsschädel (Viscerocranium) schließt sich dem Hirnschädel an und bildet die knöcherne Basis für Augen, Nase und Mund. 13

⁸ MAGS-NRW: Hilfen zur Versorgung Schädel-Hirnverletzter - Gutachten zur Akut- und Rehabilitationsversorgung,

1991, S. 3

⁹ Professor Dr. med. Heinrich Helferich (1851-1945), Chirurg

¹⁰ Lechleuthner: Akutsituation und Versorgung am Unfallort bei Schädel-Hirnverletzungen in: Quester/ Schmitt/ Lip-

pert-Grüner: Stufen zum Licht- Hoffnungen für Schädel-Hirnpatienten, 1999, S. 22

¹¹ siehe Anhang 1: Schematische Darstellung der Gehirnhäute

¹² vgl. Trentz/ Bühren: Checkliste Traumatologie, 2001, S. 125

¹³ vgl. Schönberger/ Mehrtens/ Valentin: Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 2003, S. 258-259

- 4 - Abbildung1: Anatomie des Schädels

Quelle: http://www.diss.fu-berlin.de/2006/478/2_Schaedelanatomie.pdf

2.1.1 Frakturen der Schädelkalotte

Die Schädelkalotte (das Schädeldach) setzt sich zusammen aus dem Os frontale und temporale, dem Os parietale, dem Os occipitale, dem Os ethmoidale und Teilen der großen Flügel des Os sphenoidale. Häufige Formen dieser Schädelfrakturen sind Impressionsfrakturen bei Krafteinwirkung auf eine Aufschlagfläche von weniger als 8 cm ² . Bei größerer Aufschlagfläche kommt es hingegen eher zu Kompressionsfrakturen. 14

2.1.2 Schädelbasisfrakturen

Die Schädelbasis bildet den unteren Teil des Neurocraniums und umfasst Übergänge zur Halswirbelsäule, zum Nasen-Rachenraum und Gesichtsschädel. Die Schädelbasisfrakturen sind klinisch geprägt durch Brillenhämatome, retroaurikuläre Hämatome sowie Blut- und Liquorausfluss aus Nase, Mund und Ohr. ¹⁵ Eine typische Erscheinung sind die fronto-basalen Frakturen mit Beteiligung des Stirn- und Siebbeins sowie der vorderen Schädelbasis.

¹⁴ vgl. Schönberger/ Mehrtens/ Valentin: Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 2003, S. 260

¹⁵ vgl. Trentz/ Bühren: Checkliste Traumatologie, 2001, S. 124

- 5 - 2.1.3Frakturen der Gesichtsschädelknochen

Zu den Gesichtsschädelknochen zählen jene Knochen, welche die Augen- und Nasenhöhlen sowie die Mundhöhe bilden und somit das Gesicht formen. Dies sind im Einzelnen: Maxilla, Os palatinum, Os zygomaticum, Os lacrimale, Os nasale, Concha nasalis inferior, Vomer, Mandibula und das Os hyoideum. 16

2.2. gedeckte Schädel-Hirn-Verletzungen

Bei auftretenden gedeckten Schädel-Hirn-Verletzungen wird das Gehirn in Mitleidenschaft gezogen, während jedoch die Hirnhaut unversehrt bleibt.

Abbildung 2: Aufbau des Gehirns

Quelle: http://www.neuro24.de/glossarm.htm

„Inwieweit das Gehirn von der Verletzung mitbetroffen ist, lässt sich nicht durch den äußeren Anschein erkennen. (...) Verläßlicher ist hingegen die Beurteilung der Bewusstseinslage. (...) Das Gehirn als Organ ist so empfindlich, daß es bei einer Gewalteinwirkung als erste Fehlfunktion mit einem Bewußtseinsverlust reagiert.“ ¹⁷ Die meisten Verletzungsmechanismen führen aber „zu einer Reduktion der Sauerstoffversorgung und damit zur Schädigung der sehr vulnerablen zerebralen Zellstrukturen.“ 18

¹⁶ vgl. http://www.medizinstudent.de/upload/nov2001/Kopf%20Hals%20kompakt.doc

¹⁷ Lechleuthner: Akutsituation und Versorgung am Unfallort bei Schädel-Hirnverletzungen in: Quester/ Schmitt/ Lip-

pert-Grüner: Stufen zum Licht- Hoffnungen für Schädel-Hirnpatienten, 1999, S. 23

¹⁸ Pfenninger: Neue experimentelle und klinische Ergebnisse zur Frühphase des Schädel-Hirn-Traumas in: Notfall-

Medizin, 1988, S. 918

- 6 - 2.2.1Gehirnerschütterung

Die Gehirnerschütterung ist eine reversible Hirnfunktionsschädigung, wobei nachweislich keine morphologisch fassbaren Veränderungen des Gehirns vorliegen. Es kommt zu einer mechanischen Irritation der Großhirnrinde, was als Schädel-Hirn-Trauma I. Grades klassifiziert wird. Die Commotio Cerebri äußert sich durch kurzzeitige Bewusstlosigkeit, anterograde sowie retrograde Amnesie und vegetative Beschwerden wie Erbrechen und Kopfschmerzen. Diese Symptome klingen jedoch nach kurzer Zeit restlos ab. 19

2.2.2 Hirnsubstanzschädigung

Bei der Contusio Cerebri, welche als Schädel-Hirn-Trauma II. und III. Grades bezeichnet wird, kommt es zu einer nachweislichen morphologischen Schädigung des Gehirns, welche sich als Prellungsherd darstellt. Neben den Prellungs- oder Kontusionsherden können auch ausgedehnte und multilokuläre - die sogenannten diffusen - Hirnschäden entstehen. Abhängig von der Lokalisation der Hirnsubstanzschädigung kommt es häufig zu neurologischen Ausfällen, welche als Herdsymptome bezeichnet werden. Zudem sind intrakranielle Drucksteigerungen sowie Hirnödeme als se-kundäre Hirnschädigung typische Folgen. ²⁰ Aufgrund der Irreversibilität einer Zellschädigung im Zentral-Nervensystem ist die ursächliche Behandlung dieser primären Hirnschädigung nicht möglich. Ziel ist es daher immer, eine sekundäre Schädigung zu verhindern. 21

2.2.3 Intrakranielle Drucksteigerung

Eine durch Druck verursachte Schädigung des Gehirns - die Compressio Cerebri - kann auf Hirnödemen oder auf Hirnblutungen basieren. Ein erhöhter intrakranieller Druck zeichnet sich durch zunehmende motorische Unruhe, Verschlechterung der Bewusstseinslage, Veränderung des Atmungsmusters, Störungen der Pupillenreaktionen sowie Bradykardie aus. Durch die Zunahme der Hirnmasse oder der Blut- und Liquormenge kommt es zu Hirnschwellungen und Abszessen.

2.2.3.1 Intrazerebrale Hämatome

Intrazerebrale Hämatome (Abb. 3), welche überall im Gehirn in unterschiedlichem Ausmaß vorkommen können, werden durch das Zerreißen von Gefäßen im Hirninneren infolge regionaler massiver Gewalteinwirkung verursacht und sind einhergehend mit Gewebszerstörungen in den entsprechenden Bereichen. Sie haben oft Halbseitensymptome wie Hemiparesen zur Folge. Auch Erbrechen, Pupillenerweiterung sowie Atem- und Bewusstseinsstörungen sind häufige Symptome.

¹⁹ vgl. Schönberger/ Mehrtens/ Valentin: Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 2003, S. 262

²⁰ vgl. Trentz/ Bühren: Checkliste Traumatologie, 2001, S. 124-125

²¹ vgl. Quester: Reha vor Pflege - Schädel Hirn-Verletzungen in: Rettungsdienst, 2000, S. 25

- 7 - 2.2.3.2Subdurale Hämatome

Subdurale Hämatome werden vorwiegend durch Blutungen aus Rindenprellherden mit Verletzung kortikaler Gefäße, durch Ein- oder Abrisse der Brückenvenen zwischen Hirn und harter Hirnhaut oder durch Verletzungen venöser Gefäße verursacht. Die flächenhaften Blutungen sind zwischen Gehirnoberfläche und Dura mater lokalisiert (Abb. 4) und verursachen nach Ausschöpfung der zerebralen Reserveräume eine Verschiebung des Gehirns zur Gegenseite. Häufig gehen subdurale Hämatome mit deutlich reduziertem Glasgow-Koma-Skala-Wert ²² einher.

2.2.3.3 Epidurale Hämatome

Epidurale Hämatome befinden sich zwischen der Dura mater und dem knöchernen Schädeldach (Abb. 5) und sind meist an der Stelle der Krafteinwirkung am stärksten ausgeprägt. Häufige Ursache dieser Hämatomform ist das Zerreißen der Arteria meningea media, der mittleren Hirnhautschlagader. Obwohl diese Blutung bereits mit dem traumatischen Ereignis oder unmittelbar danach einsetzt, treten klinische Symptome erst später auf. Aufgrund der anhaltenden Blutung kommt es nach einer primären Bewusstlosigkeit häufig zu einer sekundären Bewusstlosigkeit infolge des symptomfreien Intervalls. Dieses neurotraumatologische Krankheitsbild ist keine primäre Verletzung, da erst sekundär das Gehirn bei raumfordernden Blutungen durch Druckwirkung geschädigt wird. ²³ Das Epiduralhämatom ist daher nur sekundär kritisch, während sonst eine folgenlose Heilung möglich ist.

2.2.3.4 Subarachnoidale Hämatome

Der Subarachnoidalraum befindet sich zwischen Arachnoidea mater und weicher Hirnhaut - der Pia mater (Abb. 6), welche die Blutgefäße für das Hirn führt. Einblutungen in diesen Bereich werden durch Risse von Arterien und Venen verursacht und haben selten raumfordernde Prozesse zur Folge. Grund ist die bei unversehrten Arachnoidea mater erfolgende Blutverteilung über die Hirnwasserräume. 24

²² siehe Anhang 2: Glasgow-Coma-Scale

²³ vgl. Schürer: Schädel-Hirn-Trauma: Umgehende Diagnostik und Therapie notwendig in: Notfall-Medizin in der täg-

lichen Praxis, 2000, S. 103-104

²⁴ vgl. Schönberger/ Mehrtens/ Valentin: Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 2003, S. 265-266