Inhaltsverzeichnis

1  Einleitung  1

2  Probleme im derzeitigen Krankenversicherungssystem  1

2.1  Erosion der Finanzierungsbasis  3

2.2  Die lohnbezogene Finanzierung  3

2.3  Zweigeteilter Versicherungsmarkt  4

2.4  Moral Hazard Problematik  4

2.5  Zukünftige Probleme durch die demographische Entwicklung  5

3  Überblick über die Reformvorschläge  6

4  Bürgerversicherung  7

4.1  Merkmale  7

4.1.1  Modell der SPD  8

4.2  Mögliche Probleme  9

4.2.1  Veränderung der Ausgabenstruktur  9

4.2.2  Übergangsprobleme PKV  9

4.2.3  Mobilität von Kapitaleinkommen  10

5  Gesundheitsprämie  10

5.1  Merkmale  10

5.2  Die mögliche Entlastung des Faktors Arbeit  11

5.2.1  Auswirkungen der Einführung eines Kopfpauschalen-Systems  

auf  die individuelle Grenzbelastung  12

5.2.1.1  Analyse von Buchholz (2005)  12

5.2.1.2  Analyse von Haufler (2004)  13

5.3  Vorteile auf der Ausgabenseite  15

5.3.1  Stärkung des Wettbewerbs  16

5.3.2  Selbstbehalttarife  16

6  Das Modell der Pauschalen Bürgerversicherung  17

6.1  Äquivalenz zwischen Bürgerversicherung und Kopfpauschale  17

6.2  Merkmale der Pauschalen Bürgerversicherung  18

7  Schlußbetrachtung  18

1 Einleitung

In Anbetracht der Probleme im deutschen Krankenversicherungssystem wurde 2002 die „Kommission für die Nachhaltigkeit in der Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme“ einberufen („Rürup-Kommission“). Die Mitglieder konnten sich nicht auf ein Modell einigen und als Ergebnis entwickelten sich zwei unterschiedliche Modelle: Die Bürgerversicherung und die Kopfpauschale bzw. Bürgerprämie. Im Folgenden werden die Begriffe Gesundheitsprämie und Kopfpauschale synonym verwendet. Das politische Lager ist in zwei Seite gespalten. SPD und Gewerkschaften fa-vorisieren die Bürgerversicherung, bei der alle Bürger in das Versicherungssystem integriert sind und einen einkommensabhängigen Beitrag bezahlen. FDP und Teile der CDU/CSU befürworten die sogenannten Gesundheitsprämie, bei der jeder Bürger einen fixen, einkommensunabhängigen Beitrag bezahlt und Geringverdiener über einen Steuer-Transfer-Mechanismus bezuschusst werden. Diese Arbeit soll die Merkmale dieser beiden Konzepte darstellen, ihre Auswirkungen analysieren und Gemeinsamkeiten aufdecken. Schwerpunkt der Arbeit ist die Analyse von der Finanzierungsseite her.

Kapitel 2 nennt die bedeutsamsten Probleme des deutschen Krankenversicherungssystems und Kapitel 3 kategorisiert die Reformoptionen. Kapitel 4 beschreibt die Merkmale und Auswirkungen der Bürgerversicherung. Dabei wird im Detail auf das von einer SPD-Arbeitsgruppe entworfene Modell einer solidarischen Bürgerversicherung eingegangen. Kapitel 5 beschreibt die Merkmale der Gesundheitsprämie. Dabei wird im Detail auf die oft propagierte Entlastung des Faktors Arbeit eingegangen und anhand theoretischer Ergebnisse gezeigt, unter welchen Bedingungen mit einer Entlastung zu rechnen ist. Kapitel 6 stellt das Modell der Pauschalen Bürgerversicherung vor, das als Kombination von Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie verstanden werden kann. Als ein Beispiel einer Kombination beider Konzepte wird das Modell der Pauschalen Bürgerversicherung dargestellt. Kapitel 7 fasst die wichtigsten Ergebnisse dieser Arbeit zusammen und schließt mit einer persönlichen Einschätzung zu den Reformoptionen im deutschen Krankenversicherungssystem.

2 Probleme im derzeitigen Krankenversicherungs-

system

Auch wenn es keinen gesellschaftlichen Konsens über die richtige Lösung der Probleme des derzeitigen Krankenversicherungssystemes gibt, so herrscht doch weitgehende Einigkeit über die Notwendigkeit einer Reform. Wie in allen Bereichen des deutschen Sozialstaates - hier ist neben der Krankenversicherung vor allem die Problematik in der Rentenversicherung zu nennen - steht auch das Krankenversicherungssystem seit einiger Zeit massiv unter Druck. Der Bundeszuschuss stieg in den letzten Jahren kon-

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tinuierlich an ¹ und es ist absehbar, dass das derzeitige System keine Lösung für die jetzigen und vor allem nicht für die zukünftigen Probleme ist. Problematisch ist auch das deutliche Anwachsen der Beitragssätze zur Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Lagen diese 1970 noch bei 8,2 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens, so sind sie im Jahr 2010 bereits auf 14,9 Prozent ² gestiegen. Dies ist eine Steigerung um 81,7 Prozent.

In der allgemeinen Diskussion wird oft argumentiert, dass ein Problem des deutschen Krankenversicherungssystem die gestiegenen Ausgaben wären. Es ist anzumerken, dass die Steigerung der Ausgaben nicht außergewöhnlich hoch ist. Tabelle 1 zeigt, dass die Entwicklung mehr oder weniger parallel zur Steigerung des Brut-toinlandsproduktes, d.h. ungefähr im Rahmen der Inflation, lag. Andererseits ist es nicht zu verleugnen, dass der medizinisch-technische Fortschritt, der Behandlungen aufgrund immer komplexerer Behandlungsmethoden verteuert, die Finanzierung des Krankenversicherungssystems erschwert.

Tabelle 1

Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP

Datenquelle: Daten des Gesundheitsministerium, BMG 2009

Tabelle 2 gibt einen Überblick über die Lebenserwartung und den Quotienten aus den gesamten Gesundheitsausgaben und dem BIP in ausgewählten Industriestaaten. Die Gesundheitsausgaben im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt in Höhe von 10,5 Prozent sind jedoch deutlich über dem Durchschnitt von 9,6 Prozent. Diese Zahl ist innerhalb der verglichenen Länder nur in Frankreich, der Schweiz und den USA ³ höher.

Das Deutsche Gesundheitssystem ist also verhältnismäßig teuer. Dies ist an sich jedoch noch nichts negatives, könnte daraus eine höhere Lebenserwartung resultieren. Betrachtet man jedoch die Lebenserwartung ab der Geburt in Deutschland, so sieht man dass diese mit 79,8 Jahren leicht unter dem Durchschnitt von 80,2 Jahren liegt. Deutschland gibt also deutlich mehr aus als andere Länder, und trotzdem ist die Lebenserwartung unterdurchschnittlich. Dies spricht für eine ineffiziente Verwendung der Einnahmen.

¹ Der Bundeszuschuss zur Gesetzlichen Krankenversicherung beträgt im Jahr 2010 11,8 Milliarden Euro zuzüglich 3,9 Milliarden Euro zur Kompensation krisenbedingter Mindereinnahmen in der GKV (Deutscher Bundestag, Haushaltsgesetz 2010, S. 2072f)

² Dabei teilen Arbeitnehmer und Arbeitgeber 14 Prozent paritätisch untereinander auf, 0,9 Prozent sind vom Arbeitnehmer selbst zu tragen.

³ Der herausstechende Wert in den Vereinigten Staaten ist in großem Maße durch die hohe Zahl an Klagen wegen Behandlungsfehlern bedingt.

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Tabelle 2

Gesundheitsausgaben und Lebenserwartung

Datenquelle: OECD Health Data 2009 - Version: November 09

2.1 Erosion der Finanzierungsbasis

Hauptprobleme des deutschen Gesundheitssystem ist die Wachstumsschwäche der Finanzierungsbasis. Breyer et al. (2004, S. 89f.) argumentieren, dass sich dies in der unterschiedlichen Entwicklung des Bruttoinlandsproduktes pro Erwerbstätigen im Vergleich zu den beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied begründet. Seit Anfang der 1980er steigt das BIP pro Erwerbstätigem weit stärker an als die Finanzierungsbasis. Folglich sind die Zuwachsraten anderer Einkommensarten, wie z.B. Kapitalerträge oder Miet- und Pachteinnahmen höher. Da diese nicht zur Finanzierung der GKV herangezogen werden, wirkt sich das Anwachsen dieser Einkommensquellen negativ auf die Finanzierungsbasis aus. Auch die anhaltende Massenarbeitslosigkeit und die dadurch ausfallenden Beiträge belastet das GKV-System.

2.2 Die lohnbezogene Finanzierung

Im gegenwärtigen System der deutschen GKV werden die Beiträge prozentual vom Bruttoarbeitslohn erhoben. Dadurch sind die Beiträge direkt an die Löhne gekoppelt und verteuern somit den Faktor Arbeit. Dieser führt zu Verzerrungen auf dem Arbeitsmarkt. Es entsteht ein Excess Burden der dazu führt, dass das Arbeitsangebot unter dem optimalen Level liegt und Wohlfahrtsverluste entstehen. Vor allem

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der Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung spricht sich seit langem regelmäßig für eine Entlastung des Faktors Arbeit aus. Ein weiter Kritikpunkt der lohnbezogenen Finanzierung ist die Besserstellung von Personen, die ihr Einkommen aus anderen Einkünften als des Lohnes beziehen (z.B. Kapitaleinkommen, Mieteinkünfte). Betrachtet man zwei Personen mit selbem, jedoch aus unterschiedlichen Quellen generierten Einkommens, sieht man, dass derjenige, der vor allem Lohneinkommen erhält verhältnismäßig höhere Beiträge zur GKV bezahlen wird als der, der den Großteil aus anderen Einkommensarten bezieht.

2.3 Zweigeteilter Versicherungsmarkt

Ein Charakteristikum des deutschen Krankenversicherungsmarktes ist die geschichtlich gewachsene Zweiteilung des Krankenversicherungsmarktes in gesetzliche und private Krankenkassen.

Im jetzigen System ist es Personen, deren Einkommen die Versicherungspflichtgrenze (4.162,50 Euro pro Monat) übersteigt sowie bestimmten Berufsgruppen (v.a. Selbständige) erlaubt, sich der Pflicht zur gesetzlichen Versicherung zu entziehen und sich privat zu versichern. Momentan sind ca. 90 Prozent gesetzlich und 10 Prozent privat versichert. Gesetzliche Versicherung erheben lohnabhängige Beiträge, private risikoabhängige Beiträge. Durch die Wahlfreiheit für oben angeführte Personengruppen entsteht die Gefahr einer Risikoentmischung. Der Abschluss einer privaten Versicherung ist vor allem für Personen mit geringem Erkrankungsrisiko und damit verbundenen geringen Gesundheitskosten und hohem Einkommen lohnend. Lukrativ ist der Wechsel vor allem dann, wenn es keine (in der GKV beitragsfrei) mitzuversichernde Familienangehörige gibt. Durch den Wechsel dieser ökonomisch sehr leistungsfähigen Personen wird die Finanzierungsbasis ohne Grund verkleinert und dadurch der Solidarausgleich in der GKV geschwächt. Der Sachverständigenrat argumentiert, dass es durch die Trennung zu „allokativen und distributiven Verwerfungen“kommt (Sachverständigenrat (2008), Ziffer 678)

2.4 Moral Hazard Problematik

Viele Versicherungsmärkte sind durch die Moral Hazard Problematik (Verhaltensrisiko) gekennzeichnet. Ursache für diese Problematik ist, dass durch die Vollversicherungen und die daraus resultierende „kostenlose“Behandlung Anreize entstehen zu wenig Bemühungen in die Vermeidung der Notwendigkeit einer Behandlung zu stecken (Moral Hazard ex ante) oder im Schadensfall die Ressourcen übermäßig zu beanspruchen (Moral Hazard ex post).

Tabelle 3 veranschaulicht Daten, die Auskunft über das Ausmaß dieses Verhaltens in Deutschland und anderen Industriestaaten. So deutet eine hohe Anzahl von

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