Inhaltsverzeichnis

1.  Einleitung  

S.   4

2.  Einführung in die Thematik der Magersucht  

S.   6

2.1  Essstörungen  6

2.2  Anorexia Nervosa  7

2.3  Andere Formen von Essstörungen  8

3.  Anorexia Nervosa  

S.   10

3.1  Epidemiologische Daten  10

3.2  Von der Diät zur Hungerkur - Genese der Magersucht  13

3.3  Erklärungsansätze  15

3.4  Folgen  24

4.  Grundlagen verschiedener Behandlungsmethoden  

S.   27

4.1  Biologische Verfahren  27

4.2  Psychotherapeutische Verfahren  28

4.2.1  Supportive unspezifische Psychotherapien  31

4.2.2  Psychodynamische/ Tiefenpsychologische Therapien  31

4.2.3  Lerntheoretische/ verhaltenstherapeutische Verfahren  33

4.2.4  Humanistisch- Existentialistische Therapieverfahren  35

4.2.5  Systemische Therapie/ Familientherapie  36

4.2.6  Body- Image- Therapie  39

4.3  Alternative Behandlungsmethoden  41

5.  Stand der Therapieforschung  

S.   44

5.1  Psychopharmakotherapie  44

5.2  Psychotherapeutische Verfahren  45

5.2.1  Psychodynamische Therapie  46

5.2.2  Kognitive Verhaltenstherapie  47

5.2.3  Systemische Therapie /Familien-Therapie  49

5.2.4  Body- Image- Therapie  50

5.3  Alternative Behandlungsmethoden  51

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6. Fazit ……………………………………………………………………… S. 52

7. Literaturverzeichnis …………………………………………………. S. 56

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1. Einleitung

Der Fall des brasilianischen Supermodels Ana Carolina Reston, die mit 21 Jahren an ihrer Magersucht starb und/oder ähnlich tragische Geschichten, wie die des 22-jährigen Topmodels Luisel Ramos, die während einer Show mit Herzversagen nach einer vorherigen radikalen Hungerkur (12 kg Gewichtsabnahme in kürzester Zeit) zusammenbrach, tauchen gehäuft in den Medien auf und schockieren die Bevölkerung.

Neben diesen erschreckenden Tatsachen ist die Aussage „Die Frauen wundern sich, dass sie nicht so aussehen wie wir. Sie wissen nicht, dass wir auch nicht so aussehen.“ (Crawford, 2009; zitiert nach Raabe, 2009) von Topmodel Cindy Crawford bemerkenswert, da sie doch darauf hinweist, dass nahezu jedes Werbefoto nachträglich bearbeitet wurde. Die extrem dünnen Körper der Models auf Werbeplakaten und in den Medien sind demnach normalerweise nur eine Illusion. Doch es gibt auch Ausnahmen, wie z. B. Ana Carolina Reston, die diese Körperformen real aufweisen, dafür aber mit ihrem Leben bezahlen. Solche magersüchtigen Models tragen dazu bei, dass gerade junge, sich in der Pubertät befindende Mädchen, die diesem Schlankheitsideal noch nicht so kritisch gegenüberstehen wie Erwachsene, glauben, dass dieser dürre Körperbau als ideale Körperform anstrebenswert ist. Gerade in diesem Alter ist praktisch jede Methode recht, um diesem Ideal in der Realität etwas näher zu kommen.

In der vorliegenden Arbeit steht die Sucht Anorexia Nervosa im Mittelpunkt der Auseinandersetzung. Ihr Bekanntheitsgrad ist in den letzten zwei bis drei Jahrzehnten deutlich angestiegen, was unter anderem auf die wachsende Anzahl der Betroffenen, insbesondere bei jungen Frauen im Alter zwischen 14 und 18 Jahren, sowie die häufigere Thematisierung in den Medien zurückzuführen ist.

Neben dem allgemeinen Interesse an dieser Erkrankung motivierten mich insbesondere einige Fragen im Zusammenhang mit dieser Thematik, die in vielen Fachbüchern häufig aufgrund mangelnden Wissens oder weniger Informationen bisher nur ansatzweise oder gar nicht behandelt wurden. Es handelt sich dabei um Fragestellungen zum Thema der verschiedenen Therapiemöglichkeiten bei Magersucht und deren Wirksamkeit: Welche unterschiedlichen Behandlungsmöglichkeiten existieren für betroffene Magersüchtige und wie wirksam sind diese? Gibt es nach den Ergebnissen der aktuellen Forschung eine besonders gute bzw. schlechte Behandlungsmethode? Welche Schlussfolgerungen oder Konsequenzen könnte man aus diesen Resultaten ziehen?

Doch bevor ich mich diesen speziellen Fragen im Hauptteil widme, soll im einführenden ersten Kapitel zunächst grundlegendes Wissen zu der psychischen Störung Essstörung im

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Allgemeinen und im zweiten Kapitel im Speziellen zur Magersucht vermittelt werden, denn dieses stellt zum Verständnis der speziellen Thematik des Hauptteils eine notwendige und wichtige Voraussetzung dar. Dazu gehören begriffliche Abgrenzungen, die Nennung der typischen Symptomatiken, die Genese der Magersucht, die medizinisch-diagnostischen Aspekte, epidemiologische Daten und Folgen sowie die Darstellung der gängigsten Erklärungsansätze.

Das fünfte und letzte Kapitel geht schließlich auf die spezielle Fragestellung ein, indem dort die im vierten Kapitel vorgestellten Behandlungsmöglichkeiten der Anorexia Nervosa auf ihre Wirksamkeit hin überprüft werden.

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2. Einführung in die Thematik der Magersucht

2.1 Essstörungen (F 50. -)

Definition

Grundsätzlich umfasst der Begriff Essstörungen alle von der „(…) Norm abweichenden Auffälligkeiten des Essverhaltens, die zu psychischen Störungen und Veränderungen des Körpergewichts führen (…)“ (Fröhlich, 2000; zitiert nach Legenbauer & Vocks, 2006, S. 2). Allen verschiedenen Formen von Essstörungen ist gemein, dass sie wesentlich mehr als nur Probleme des Essverhaltens beinhalten. Denn hinter dem körperlichen Hunger steckt meist ein seelischer Hunger nach Zuwendung, Liebe und Anerkennung. Diagnosekriterien

Der Begriff Essstörungen wird in den internationalen Klassifikationssystemen ICD-10 ¹ und DSM-IV ² den Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren zugeordnet und gehört damit zu den psychischen Störungen (Kapitel V: F50 - F59 3 ). Dabei werden Essstörungen in die zwei großen Kategorien Anorexia Nervosa und Bulimia Nervosa unterteilt, wobei jeweils noch zwischen der typischen und atypischen Form unterschieden wird. Die atypische Form stellt eine Art Vorstufe dar und weist nicht alle charakteristischen Merkmale auf. Joraschky, Lausberg und Pöhlmann gehen auf weitere Subtypen der Anorexia Nervosa neben der vorhin erwähnten atypischen Form ein (vgl. Joraschky et al., 2008, S. 9). So existiert eine restriktive Form, und eine durch Essanfälle mit anschließendem selbstinduzierten Erbrechen geprägte bulimische Form (binge/purge-type). Zusätzlich werden in den DSM-IV noch die Nicht Näher Bezeichneten Essstörungen, zu denen die Binge-Eating-Disorders zählt, aufgeführt.

Um eine Person in eines dieser Störungsbilder einstufen zu können, muss das konkrete Essverhalten überprüft werden. Dabei kommen die gestörten Verhaltensweisen im pathologischen Umgang mit Nahrung zum Ausdruck, wobei sich diese im Fall der Anorexia Nervosa in Form von Verweigerung ausreichender Nahrungsaufnahme und im Fall der Bulimia Nervosa in Form von Heißhungerattacken mit anschließendem Erbrechen äußert. Zudem befassen sich essgestörte Personen ununterbrochen mit Themen wie Figur, Nahrung, Gewicht und haben oftmals eine gestörte Wahrnehmung ihres Körperbildes.

¹ ICD - 10 = 10. Revision der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

² DSM - IV = 4. Revision des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

³ F 50- F 59 = Nummerierung der einzelnen Störungsbilder der Psychischen und Verhaltensstörungen

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Selbstwertprobleme, z. B. im Sinne von Schamgefühlen, Depressionen, psychosozialen und sexuellen Problemen, und eine ausgeprägte Leistungsorientierung (vgl. Fairburn et al., 2003; zitiert in Legenbauer & Vocks, 2006, S. 2) stellen keine Seltenheit dar. Diese Arbeit befasst sich schwerpunktmäßig mit den Ursachen, Auswirkungen und Therapiemöglichkeiten der Essstörung Anorexia Nervosa. 2.2 Anorexia Nervosa (F 50.0)

Definition

Die Anorexia Nervosa ist nach der Definition vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information „(…) durch einen absichtlich selbst herbeigeführten oder aufrechterhaltenen Gewichtsverlust charakterisiert“ (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, 2008).

Wunderer und Schnebel geben an, dass Anorexia Nervosa von dem griechischen Wort ’Anorexis’ abgeleitet und wörtlich ’fehlendes Verlangen’ bzw. ’Appetitlosigkeit’ bedeutet. Der Zusatz ’Nervosa’ spiegelt dabei den innerlichen Hunger bzw. die innerliche Unruhe der Magersüchtigen wieder. Die gängige deutsche Übersetzung von Anorexia Nervosa ist ’Pubertätsmagersucht’, bei der die meist jugendlichen weiblichen Betroffenen durchaus ein fehlendes Verlangen nach Nahrung zeigen. Die Verweigerung der Nahrung ist das äußerlich sichtbare Zeichen der Krankheit, doch eigentlich geht es um viel mehr (vgl. Wunderer & Schnebel, 2008, S. 22). Selvini Palazzoni weist daraufhin, dass die an Anorexia Nervosa erkrankten Menschen ihr inneres Seelenleben vor ihrer sozialen Umwelt verschließen, so dass es umso schwieriger wird, die wahren Gründe und Ursachen der psychischen Störung zu ergründen. Magersüchtige Menschen verspüren den inneren bewussten Wunsch abzumagern und legen dazu eine sehr niedrige Gewichtsschwelle für sich selbst fest; es handelt sich also nicht nur um eine rein körperliche Appetitlosigkeit (vgl. Selvini Palazzoni, 2003, S. 37). Diagnosekriterien

Ausgehend von den sehr ähnlichen ICD-10- bzw. DSM-IV- Diagnosekriterien wird eine Person dann als magersüchtig eingestuft, wenn sie sich strikt weigert ein gesundes Körpergewicht (19 kg/m² < BMI ⁴ > 24 kg/m² für 19- bis 24-jährige Frauen) zu halten bzw. während der Adoleszenzphase zu erreichen und eine ausgeprägte Gewichtsphobie besteht.

⁴ BMI ist die Abkürzung des englischen Ausdrucks ’Body Mass Index’, also die Körpermassenzahl. Dieser Wert

gilt als Maßzahl für die Beurteilung von Über-, Normal- bzw. Untergewicht.

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Folgende Merkmale sind für anorektische Personen zutreffend: Extremes Untergewicht (BMI < 17.5 kg/m²), pathologisches Essverhalten, Störung der Selbstwahrnehmung (Körperschemastörung), endokrine Störungen wie z. B. Ausbleiben der Menstruation bei Frauen bzw. Potenzschwierigkeiten bei Männern (vgl. Meermann & Borgat, 2006, S. 16), Selbstwertprobleme, psychosoziale und sexuelle Schwierigkeiten sowie eine erhöhte Leistungsorientierung (vgl. Jacobi, Paul & Thiel, 2008, S. 7). Die Diagnosekriterien nach DSM-IV sind durchaus ein strittiges Thema: so merken Schweiger et al. an, dass das Merkmal ’Gewichtsphobie’ kulturabhängig zu betrachten ist, denn v. a. in westlichen Kulturen besteht eine latente Angst vor Übergewicht auch bei Personen ohne Essstörung (vgl. Schweiger et al., 2003; zitiert in Wunderer & Schnebel, 2008, S. 25). Auch warnen Wunder und Schnebel davor, die Diagnose Anorexia Nervosa den Patienten mitzuteilen, damit diese ihre krankhaften Verhaltensweisen nicht verstärkt verheimlichen (vgl. Wunderer & Schnebel, 2008, S. 25). Die im Kontext der Anorexia Nervosa bekannt gewordene Forscherin Hilde Bruch versteht die Problematik der Magersucht folgendermaßen:

Der Geist siegt über den Körper. (….)Wenn man so unglücklich ist und nicht weiß, wie

man etwas zuwege bringen soll, dann wird es zur Höchstleistung, Kontrolle über den

eigenen Körper auszuüben. Man macht aus seinem Körper ein ganz eigenes

Königreich, in dem man als Tyrann, als absoluter Diktator herrscht.

(Bruch, 1999, S. 82)

2.3 Andere Formen von Essstörungen

Bulimia Nervosa (F 50.2)

Bulimia Nervosa wird von dem Klassifikationssystem ICD-10 als wiederholter Heißhungeranfall und übertriebene Körpergewichtskontrolle charakterisiert (vgl. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, 2008). Legenbauer und Vocks führen weiter aus, dass dieses Verhalten zu einem Verhaltensmuster führt, das durch Essanfälle und anschließendem Erbrechen und/oder dem Gebrauch von Abführmitteln gekennzeichnet ist. Gründe sind häufig die Kompensation von unangenehmen Gefühlszuständen wie Unzufriedenheit, Angst, Wut, Depressionen, Enttäuschung oder Einsamkeit. Dabei stellt die Aufnahme von mehr als 10 000 Kalorien (entsprechen etwa 20 Tafeln Schokolade) bei einem solchen Essanfall keine Seltenheit dar (vgl. Legenbauer & Vocks, 2006, S. 12).

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Psychogene Essattacken (F 50.4)

Weitere unter die Bulimia Nervosa fallende Störungen sind die Psychogenen Essattacken, bei denen übermäßiges Essen als Reaktion auf bestimmte belastende Ereignisse, wie etwa Trauerfälle, Unfälle und Geburt stattfindet.

Eine weitere Form der Ess-Brech-Sucht ist das Psychogene Erbrechen, das zusätzlich zu dissoziativen Störungen (z. B. Schizophrenie) oder Hypochondrie auftritt (vgl. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, 2008). Sonstige Essstörungen (F 50.8)

Zudem werden unter dem Begriff Sonstige Essstörungen Störungen wie z. B. Pica bei Erwachsenen (ständiges Essen von ungenießbaren Substanzen), Rumination bei Kindern (Heraufwürgen der Nahrung, um diese anschließend erneut zu kauen und herunterzuschlucken) oder Psychogener Appetitverlust (sehr wählerisches Essverhalten, das sich bereits im Säuglings- und Kleinkindalter manifestiert) zusammengefasst. Im Gegensatz zum Psychogenen Appetitverlust sind Pica und Rumination sehr seltene Phänomene (vgl. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, 2008). Nicht näher bezeichnete Essstörungen (F 50.9)

Zu den Nicht Näher Bezeichneten Essstörungen zählen u. a. Binge-Eating-Disorders und Adipositas. Binge-Eating-Disorders ähneln sehr stark der Bulimia Nervosa, denn auch hier sind Essanfälle mit Kontrollverlust das zentrale Merkmal. Allerdings unternehmen die Betroffenen keine Kompensationsversuche, so dass ca. 30 - 40% zusätzlich an Adipositas leiden. Adipositas ist die so genannte Fettsucht, die jedoch nicht durch Essanfälle gekennzeichnet ist, sondern durch die Aufnahme einer konstant abnormen Menge von hochkalorischen Lebensmitteln, so dass der BMI meist über 30 kg/m² liegt (vgl. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, 2008).

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3. Anorexia nervosa

3.1 Epidemiologische Daten

Essstörungen

Fast jedem ist das Thema Essstörungen aus den Massenmedien bekannt, so dass zunächst der Eindruck gewonnen wird, diese sei eine weit verbreitete psychische Erkrankung. Tatsächlich aber sind und bleiben Essstörungen nach den ICD-10- und DSM-IV- Kriterien und insbesondere die Magersucht seltene Erkrankungen. Laut Aussagen von Sydow, Retzlaff und Schweitzer leiden etwa 1,3% der erwachsenen Frauen und etwa 3% aller jugendlichen Mädchen in Deutschland an Essstörungen (vgl. Sydow et al., 2007, S. 81, 99). Nach Angaben des Instituts für Psychosomatik und Verhaltenstherapie ist eine von 100 Jugendlichen oder jungen Frauen im Alter zwischen 12 und 25 Jahren von Magersucht betroffen (vgl. Institut für Psychosomatik und Verhaltenstherapie, 2009). An Bulimie erkrankten etwa doppelt so viele Menschen und Zahlen für die Binge-Eating-Störung liegen bisher kaum vor (vgl. Berger, 2008, S. 38).

Insgesamt sind die Angaben zur Häufigkeit von Essstörungen unterschiedlich und schwanken, je nachdem welche Altersgruppe und soziale Schicht untersucht wurde. Essstörungen treten zu 90% bei Frauen auf, so dass der Anteil der Männer mit 5 bis 10% statistisch irrelevant erscheint. Aktuell wird jedoch die Zunahme von essgestörten Männern diskutiert, wobei allerdings noch keine fundierten Studien zu dieser Problematik existieren (vgl. Huber & Kraemer, 2007, S. 3).

Im Jahr 2002 beliefen sich die Gesamtkrankheitskosten für Essstörungen nach Angaben des Statistischen Bundesamtes auf rund 223 Milliarden Euro (Mrd. €). Von diesen entfielen 10,7% bzw. 3,8 Mrd. € auf psychische Störungen und Verhaltensstörungen und steigerten sich bis 2006 sogar auf 11,3% bzw. 25,2 Mrd. €. Die Ausgaben für Essstörungen im Jahr 2002 lagen gerade mal bei 246 Mio. € (0,1%), wovon lediglich 21 Mio. € auf Männer entfielen. Dabei kristallisiert sich anhand von Abbildung 1 heraus, welche Altersgruppen am häufigsten von Essstörungen betroffen sind. Den größten Anteil mit 56% (141 Mio. €) nehmen ganz signifikant die 15- bis 30-jährigen in Anspruch. Die 30 bis 45jährigen mit 18% und die unter 15-jährigen mit 15% machen den zweit- und drittgrößten Anteil aus (vgl. Statistisches Bundesamt, 2002).

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Abbildung 1: Ausgaben für Essstörungen im Jahr 2002

Prävalenzrate

Prävalenz drückt die Zahl der Erkrankten im Verhältnis zur Zahl der Untersuchten aus. Für den angloamerikanischen Raum liegen Daten zur Punktprävalenz aus Zwei-Phasen-Studien für junge essgestörte Frauen zwischen 15 und 25 Jahren vor, die besagen, dass die Prävalenzrate bei 0,3 - 1% liegt (vgl. Legenbauer & Vocks, 2006). Hill stellt als Ergebnis vieler westlicher Studien heraus, dass ca. 39% aller Frauen und 21% aller Männer in ihrem Leben schon einmal eine Diät gehalten haben, um Gewicht zu verlieren. Knapp zwei Drittel aller deutschen weiblichen Jugendlichen haben nach Angaben der Ärztekammer Niedersachsens bis zum 18. Lebensjahr mindestens einmal eine Diät zur Gewichtsreduzierung gemacht (vgl. Hill, 2002; zitiert in Fairburn & Brownell, 2002, S. 81). Inzidenzrate

Aussagekräftig sind neben den Prävalenzraten die Inzidenzraten, die die Anzahl der Neuerkrankungen innerhalb eines bestimmten Zeitraumes beschreiben (vgl. Legenbauer & Vocks, 2006, S. 3). In Deutschland liegt die Inzidenzrate für Anorexia Nervosa bei 8 Fällen

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pro 100 000 Einwohner im Jahr (vgl. Jacobi et al. 2004; zitiert in Legenbauer & Vocks, 2006, S. 3). Andere populationsbasierte Studien weisen eine Inzidenzrate von 19 Frauen und 2 Männern pro 100 000 Einwohner im Jahr auf, wobei sich diese bei Mädchen der Altersgruppe zwischen 13 und 19 Jahren auf 51 pro 100 000 Einwohner im Jahr erhöht (vgl. Joraschky et al., 2008, S. 10).

Nun stellt sich die Frage, ob ein Anstieg der Inzidenzrate in den letzten Jahren zu verzeichnen ist? Trotz eines Anstiegs der Anzahl von epidemiologischen Studien ist die Befundlage in den letzten Jahren inkonsistent. Für den Zeitraum 1994 bis 2000 liegen die Neuerkrankungsraten speziell für Anorexia Nervosa in Großbritannien in etwa konstant bei 4,2% je 100 000 Einwohner, so dass eine gewisse Stabilität der Inzidenzrate vorhanden zu sein scheint (vgl. Legenbauer & Vocks, 2006, S. 3). Eine andere schottische Studie von Eagles und Kollegen aus dem Jahre 1995 wies dagegen einen Anstieg der Inzidenzrate für Anorexia Nervosa nach vgl. Eagles et al., 1995; zitiert in Legenbauer & Vocks, 2006, S. 3). Eine neuere schweizerische Studie von Milos et al. verzeichnete im Zeitraum von 1956 bis 1995 Anstiege der Inzidenzrate von den 1960er bis in die 1980er Jahre (vgl. Milos et al., 2004; zitiert in Legenbauer & Vocks, 2006, S. 3). Auch Fairburn und Brownell weisen daraufhin, dass ebenfalls ein Anstieg der Inzidenzrate von den 1930er bis in die 1970er zu verzeichnen sei (vgl. Fairburn & Brownell, 2002, S. 234). Seit den 1970ern stellen sie nur in den Niederlanden eine Stagnation mit 5 Fällen pro 100 000 Einwohner fest. Ab den 1980ern ist allerdings eine übergreifende in vielen Ländern zu verzeichnende Stagnation zu erkennen. Allgemein wird angenommen, dass die Inzidenzrate für die 15- bis 19-jährigen in den Jahren 1980 bis 1989 angestiegen ist, die für die über 25jährigen aber relativ stabil geblieben ist. Anorexia Nervosa

Die Anorexia Nervosa betrifft in der Bundesrepublik Deutschland nach Aussagen der niedersächsischen Ärztekammer etwa 100 000 Patienten. Jacobi et al. gibt für den deutschsprachigen Raum eine Lebenszeitprävalenz von 1,3% an (vgl. Niedersächsische Ärztekammer, 2004c; zitiert in Legenbauer & Vocks, 2006, S. 3). Generell gilt Anorexia Nervosa laut Legenbauer und Vocks als eine seltene Erkrankung der höheren sozialen Schichten. Zudem ist der Großteil der Betroffenen weiblich (im Verhältnis 11: 1); besonders anfällig sind junge Frauen der Altersgruppe zwischen 14 und 19 Jahren, denn sie stellen 40% der an Magersucht erkrankten Personen dar. Am häufigsten wurde der Befund der Anorexia Nervosa bei 14- oder 18-jährigen festgestellt (vgl. Fairburn &

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