Management und Unternehmensführung im Gesundheitswesen
- Ein Arbeitsbuch für Angehörige der Gesundheitsberufe -
Thomas Plaster
3
Inhalt
1
Einführende Überlegungen
10
1.1
Stand des Problems
10
1.2
Gang und Aufbau der Arbeit
16
2
Bestandsaufnahme des deutschen Gesundheitsmarktes
19
2.1
Komplexitätserhöhung in der Steuerung von Gesundheitsunternehmen
21
2.1.1 Erster Komplexitätstreiber: Analytische Skotome
22
2.1.2 Zweiter Komplexitätstreiber: Abschmelzen der Finanzierung
24
2.1.2.1
Die langfristige Entwicklung öffentlicher Ausgaben
25
2.1.2.2
Perspektiven zur Finanzierung von Gesundheitsdienstleistungen in
Deutschland 27
2.1.3 Dritter Komplexitätstreiber: Liberalisierung gesetzlicher Regelungen
35
2.1.3.1
Das Wesen der Regulierung
35
2.1.3.2 Liberalisierung
37
2.1.4 Vierter Komplexitätstreiber: Verbreiterung der Wissenbasis
42
2.1.5 Fünfter Komplexitätstreiber: Steigende Stakeholdererwartung
42
2.2
Marktmechanismen des deutschen Gesundheitsmarktes
44
2.2.1 Drohendes Marktversagen und die Allokationsproblematik deutscher
Gesundheitsdienstleistungen 44
2.2.2 Erweiterung des Konkurrenzbegriffs
51
2.2.3 Gesundheitsunternehmen im Angesicht changierender Marktmechanismen 64
2.3
Bestandsaufnahme des strategischen Managements in
Gesundheitsunternehmen 72
2.3.1 Operationalisierung der Wettbewerbsdynamik im Gesundheitsmarkt
73
2.3.2 Optionen für die strategische Planung in Gesundheitsunternehmen
80
2.3.3 Gesundheitsmanagement im 21. Jahrhundert
86
3
StratVendor
®
und die dynamische Wettbewerbsstrategie
90
3.1
Die Rationalität strategischen Handelns im Kontext des Vorteilsstrebens
von Gesundheitsunternehmen
90
3.1.1 Deutsche Gesundheitsunternehmen im Spannungsfeld kontinuierlicher
Reformgesetzgebung 90
3.1.2 Entwicklung der Gesundheitssystemebene
93
4
3.1.2.1 Das
deutsche
Gesundheitswesen im Kontext der
Gesundheitsstrategie der Europäischen Union
93
3.1.2.2
Die Entwicklung des Gesundheitssystems in den USA
97
3.1.2.2.1
Forschung und Planung
98
3.1.2.2.2
Medicare und Medicaid als Integrationsversuch
100
3.1.2.2.3
Das Gesundheitssystem in der Finanzkrise
100
3.1.2.2.4 Die
Restrukturierung
seit den 1980er Jahren
101
3.1.3 Implikationen der mikroökonomischen Ebene
104
3.1.3.1
Die Evolution des US-amerikanischen Gesundheitsmarktes aus der
Unternehmensperspektive 104
3.1.3.1.1
Regionale Entwicklung der Leistungserbringer
104
3.1.3.1.2
Statusbericht des amerikanischen Gesundheitsmarktes und
Perspektiven für deutsche Gesundheitsunternehmen
108
3.1.3.2 Wettbewerbsmodelle
für das Gesundheitswesen
110
3.1.4 Konsequenzen für deutsche Gesundheitsunternehmen
114
3.1.4.1
Zwischenfazit zur Weiterentwicklung der deutschen
Gesundheitssystemumgebung 115
3.1.4.2
Anforderungen an die Unternehmensführung
120
3.1.4.3 Nutzenerwartungen
von
Gesundheitsunternehmen an das
strategische Management
128
3.2
Die Grenzen von Gesundheitsunternehmen
129
3.2.1 Gesundheitsunternehmen und ihre externe Umwelt
131
3.2.2 Institutionelle Grenzen in Gesundheitsunternehmen
134
3.3
Schulen des strategischen Managements
136
3.3.1 Die Designschule
136
3.3.2 Die Planungsschule
137
3.3.3 Die Positionierungsschule
140
3.3.4 Die Lernschule
145
3.3.5 Gestaltungsimplikationen des Resource based-View
157
3.3.5.1
Der Unternehmensentwicklungsprozess deutscher
Gesundheitsunternehmen 165
3.3.5.2
Die Entwicklung der schlanken Gesundheitsversorgung
174
3.3.5.3
Entwicklung eines Kernkompetenzportfolios für
Gesundheitsunternehmen 184
3.3.5.4
Multisource Feedback im Rahmen des Strategieprozesses
188
5
3.4
StratVendor
®
als Basis des dynamischen Kompetenzmanagements
195
3.4.1 StratVendor
®
als holistische Managementheuristik für
Gesundheitsunternehmen 198
3.4.2 Positionierung von StratVendor
®
innerhalb des strategischen
Managementprozesses 223
3.4.3 Kennzahlen in der Operationalisierung des Strategieprozesses
239
3.4.4 Evolution der Kennzahlsysteme
265
3.4.5 Controlling im Kontext von StratVendor
®
271
3.4.6 Beyond Balanced Scorecard: Balanced Scorecard, Strategy Maps und der
Strategiepass 287
3.4.7 Der Strategiepass als integratives Steuerungsinstrument
294
3.4.8 Corprate Governance, Ethik und Werte des Gesundheitsunternehmens in
StratVendor
®
300
3.4.8.1
Gesundheitsdienstleistungen und das Wertesystem der Wirtschafts-
und Unternehmensethik
300
3.4.8.2
Ethische Grundlagen der Medizin
306
3.4.8.3
Ethik in der Forschung
310
3.4.8.4
Konsequenzen für die Unternehmenspraxis: Corporate Social
Responsibility für Gesundheitsunternehmen
314
3.4.9 Strategische Exzellenz von Gesundheitsunternehmen
329
3.4.9.1
StratVendor® und Professional Services im Gesundheitswesen 335
3.4.9.2
StratVendor® und die Portfoliogestaltung
336
3.4.9.3
StratVendor® und das Wissen um Dienstleistungsinnovationen
337
3.4.9.4
Vom Einzelunternehmen zum regionalen Gesundheitscluster
344
4
Determinanten der Marktgerechtigkeit und Wettbewerbsfähigkeit von
Gesundheitsunternehmen 369
4.1
Marktgerechte Gestaltung von Gesundheitsdienstleistungen
369
4.1.1 Das Wesen von Gesundheitsdienstleistungen
369
4.1.2 Marktforschung im Rahmen der strategischen Unternehmensentwicklung 371
4.1.3 Servicepolitik und Dienstleistungsgestaltung
373
4.1.4 Preispolitik
379
4.1.5 Gesundheitsmarketing vom Werbeverbot zur zielkundengerechten
Positionierung 382
4.1.6 Führung und Personalentwicklung als Basis marktgerechter
Dienstleistungen 392
6
4.1.7 Gesundheitsunternehmen als kundenzentrierte Organisation
397
4.2
Wertsteigerungsmanagement in Gesundheitsunternehmen
402
4.2.1 Steuerungsprinzipien von Gesundheitsunternehmen
402
4.2.2 Wettbewerbsoptionen für Gesundheitsunternehmen
406
4.2.3 Wertschöpfung im Gesundheitswesen
409
4.3
StratVendor
®
und kontinuierliches Qualitäts- und Risikomanagement
413
4.3.1 Die Rationalität von Qualitäts- und Risikomanagement in
Gesundheitsunternehmen 415
4.3.2 Die wirtschaftliche Potenz von Qualitäts- und Risikomanagement im
Gesundheitswesen 415
4.3.3 Risikomanagement für Gesundheitsunternehmen 425
4.3.4 Institutionelle Verankerung von Risikomanagement in
Gesundheitsunternehmen 432
4.3.5 Operatives Risikomanagement in Gesundheitsunternehmen
437
4.3.5.1 Das
Management
medizinischer Risiken
438
4.3.5.2
Risiken in komplexen Versorgungsstrukturen
443
4.4
Fazit und Ausblick
447
5
Literatur 450
7
Geleitwort
Während in der Vergangenheit die Suche nach wohlfahrts- und versorgungsopti-
malen Gesundheitssystemen die politische Diskussion beherrscht hat, wurden einzel-
wirtschaftliche Aspekte des Krankenhausmanagements stark vernachlässigt. Aus der
Perspektive der Gesundheitsökonomie stand lange Zeit das koordinierte und auf Inte-
ressenausgleich bedachte Zusammenwirken multipler Akteure im Vordergrund, um
der Vision der integrierten Patientenversorgung ein Stück näher zu kommen.
Wenn derzeit von Seiten diverser Anspruchgruppen die Unterfinanzierung des
bundesdeutschen Gesundheitssystems moniert wird, das im Extremfall zur Rationie-
rung medizinisch-pflegerischer Versorgungsleistungen führt, so ist dem entgegenzu-
halten, dass sich bisher zahlreiche Gesundheitseinrichtungen modernen Management-
und Führungsprinzipien systematisch versperrt haben. Polemisch formuliert, sollen in
archaischen Siloorganisationen mit teilweise hoch innovativen Technologien und
Verfahren die medizinischen Probleme der Zukunft gelöst werden. So mag es kaum
verwundern, dass es angesichts der gravierenden Hospital-Governance-Probleme na-
hezu unmöglich ist, die verfügbaren Leistungsreserven im Sinne der Patientenversor-
gung und der Renditesteigerung zu mobilisieren. Insbesondere öffentliche Kranken-
häuser definieren sich vom ihrem Selbstverständnis her als Versorgungsbetriebe, die
im Patienten weniger einen potenziellen Kunden als vielmehr einen Versorgungsfall
sehen, den es durch die funktionalen Silos zu manövrieren gelte. Viele Krankenhäu-
ser interpretieren die Betriebswirtschaft als administrative Unterstützungsfunktion
außerhalb der Medizin und Pflege und verkennen dabei, dass diese beiden Berufs-
stände selbst zum Gegenstand der Management- und Marktorientierung werden.
Schon jetzt lässt sich sicher prognostizieren, dass den künftigen Chefärzten und me-
dizinischen Zentrumsleitern neben der medizinischen Exzellenz zunehmend Füh-
rungs- und Managementqualitäten abverlangt werden. Dem strategischen Controlling
im Sinne der qualifizierten Entscheidungsunterstützung fällt in diesem Kontext eine
zentrale Rolle zu, weil dieses maßgeblich dazu beiträgt, einerseits die vorhandenen
Ressourcen nutzenoptimal einzusetzen und anderseits Kompetenzentwicklungsbedar-
fe und Marktchancen aufzuzeigen.
Der Verfasser der vorliegenden Dissertation, Herr Dr. med. Thomas Plaster
(MBA), plädiert in seiner Funktion als Geschäftsleitungsmitglied eines Maximalver-
sorgungskrankenhauses gleichermaßen aus der Position des Mediziners und des Be-
triebswirts für die Etablierung eines strategischen Krankenhauscontrollings. Der Au-
tor untersucht in seiner Arbeit kompetent und fundiert, ob und inwiefern integrative
Führungs- und Steuerungssysteme zur Generierung komparativer Konkurrenzvorteile
im Gesundheitswesen beitragen können. Mit seiner Arbeit leistet Plaster einen wich-
tigen Beitrag zur Ökonomisierung und Professionalisierung der Gesundheitswirt-
schaft im Sinne optimierter Führungs- und Steuerungsmechanismen. Auf diese Weise
lässt sich die im Vergleich zur Privatwirtschaft evidente Management- und Führungs-
lücke schließen zumal perspektivisch zu erwarten ist, dass im Zuge der Marktberei-
nigung überregionale Gesundheitskonzerne in größerer Zahl entstehen werden. Diese
erkennen insbesondere im strategischen Controlling ein effektives Instrument des
Wertsteigerungsmanagements, wobei die Wertgenerierung nicht nur den Kapitalge-
bern, sondern auch den Patienten und Mitarbeitern zugute kommen kann.
8
Die vorliegende Arbeit ist aus der Perspektive des Mediziners, Krankenhauscont-
rollers und Managementexperten geschrieben, wodurch für ein hohes Maß an Inter-
disziplinarität, Objektivität und Ausgewogenheit gesorgt wird. Dem Verfasser gelingt
es einerseits, die Brücke von der Theorie und der Paradigmen geleiteten Modellbil-
dung zur praktischen Anwendung zu schlagen. Anderseits wird der Dialog zwischen
Medizin und Management unterstützt und in illustrativer Weise gezeigt, dass eine
Synchronisierung beider Handlungsfelder möglich und sinnvoll ist. Mit dem Srat-
Vendor-Konzept entwickelt Dr. Plaster (MBA) ein integratives Steuerungsmodell für
Krankenhäuser, das die Philosophie der Balanced Scorecard aufgreift, kritisch reflek-
tiert und für die Gesundheitswirtschaft nutzbar macht. Im Gegensatz zu vielen ande-
ren Monographien zum Medizin- und Krankenhausmanagement, die aus der Sicht
genuiner Ökonomen und Betriebswirte verfasst worden sind, mangelt es dieser Arbeit
nicht der oft vermissten Branchen- und Institutionenorientierung im Kontext medizi-
nischer Versorgungssysteme. Vielmehr wird der Leser mit den für die Gesundheits-
wirtschaft relevanten Controlling-Ansätzen konfrontiert, damit Krankenhäuser zu
markt- und wettbewerbsfähigen Gesundheitsdienstleistern evolvieren.
Als Zielgruppe der Arbeit kommen leitende Mediziner, Krankenhausgeschäfts-
führungen und Healthcare-Manager ebenso in Betracht wie Strategie und Unterneh-
mensberater in der Gesundheitswirtschaft. Zudem eignet sich diese Monographie als
hervorragende Lektüre für Studierende des Krankenhaus- und Gesundheitsmanage-
ments auf Master- bzw. MBA-Niveau. Aufgrund ihrer vielen Stärken wünsche ich der
Arbeit eine hohe Verbreitung in Wissenschaft und Praxis.
.
Professor
Dr.
Christoph
Rasche
Potsdam, im Mai 2010
9
Abkürzungen
BCG Boston
Consulting
Group
BQS Bundesgeschäftsstelle
Qualitätssicherung
bzw. beziehungsweise
d.
h.
das
heißt
DIN Deutsche
Industrienorm
EFQM
®
European Foundation for Quality Management
EVA Economic
Value
Added
HMO
Health
Maintenance
Organization
JCAHO
®
Joint Commission for the Accredition of Healthcare Organiza
tions
KTQ
®
Kooperation für Qualität und Transparenz
pCC
®
proCumCert
PPO
Preferred
Provider
Organizations
WHO
World
Health
Organization
10
1
Einführende Überlegungen
,,Für einen, der nicht weiß, nach welchem Hafen er steuern will, gibt es keinen günstigen Wind."
Seneca
1
1.1
Stand des Problems
Im Rahmen der kontinuierlichen Krisenbewältigung des chronisch defizitären Ge-
sundheitswesens erscheint die schrittweise Deregulierung
2
mit den Zielen Effizienz-
steigerung und Erhaltung der Finanzierbarkeit des Systems als angemessene Ent-
scheidungslogik. Einzelwirtschaftliches Verhalten der Akteure im Gesundheitswesen
kann regulierungsbedingte Steuerungsblockaden überwinden und Steuerungsdefizite
auflösen.
3
Die Deregulierung ist untrennbar mit steigender Eigenverantwortung von
Patienten, zunehmendem Wettbewerb und steigendem wirtschaftlichen Druck auf die
Leistungserbringer assoziiert.
4
Steigender Preisdruck kann die Ertragslage verschlech-
tern
5
, wenn die Unternhemen nicht über adäquate Steuerungskonzepte verfügen. In
deregulierenden Märkten sind die Verantwortlichen bezüglich der fairen Preise für
ihre Waren und Dienstleistungen deutlich verunsichert.
6
Die Akteure im Gesund-
heitsmarkt sind in Hinblick auf Markt und Wettbewerb unerfahren. Ihre Reaktionen
schwanken zwischen Bunkermentalität und blindem Aktionismus. Im deutschen Ge-
sundheitswesen war noch vor weniger als 20 Jahre der führende Steuerungsmecha-
nismus das Selbstkostendeckungsprinzip, das unternehmerischem Handeln entgegen
stand. Daher bildet das Gesundheitswesen eine klassische Undermanaged Industry,
die unter steigendem ökonomischem Druck angemessene Steuerungsmechanismen
antwickeln muss. Die Veränderungen erfordern die Weiterentwicklung von der Ka-
meralistik über die Kostenstellenrechnung zur Profit Center-Steuerung innerhalb we-
niger Jahre.
1
Vgl. Seneca, zitiert nach Seibt (1992), S. 23.
2
Deregulierung ist eine der Optionen zur Problemlösung im Gesundheitswesen. Auf die Unter-
nehmen kommen hohe Anforderungen zu, auch wenn keine völlige Freigabe des Marktes erfolgt,
vgl. Gethmann (2004).
3
Vgl. Wasem (2003), S. 3.
4
Vgl. Gethmann et al. (2004), S. 230.
5
Vgl. Blanchard/Giavazzi (2003), S. 906.
6
Vgl. Florissen et al. (2001), S. 107. Diesem Befund stehen im Gesundheitswesen administrierte
Preise gegenüber, deren Anteil am Gesamtumsatz der Unternehmen eine rückläufige Tendenz
zeigt.
11
In vielen Bereichen des deutschen Gesundheitswesens findet sich ein Nullsummen-
wettbewerb
7
, wie dies im Gesundheitswesen der USA in den 1970er Jahren der Fall
war.
8
Das Streben nach Wertschöpfung für die Klienten wird teilweise komplett aus-
geblendet und durch eine unzulängliche Strategie
9
wird Wert vernichtet. Hier er-
scheint ein Umdenkungsprozess dringend geboten.
10
Eine große Zahl der Leistungs-
erbringer hat in Analogie zum Kanon der Medizinerausbildung in Verbindung mit
einem ausgeprägten Fortschrittsglauben ein Leistungsangebot aufgebaut, das nicht
den Bedürfnissen der Stakeholder
11
entspricht. Dieser Hyperopportunismus birgt das
Potential für dramatische Marktumbrüche angesichts hoher Fixkosten, Nachfragever-
schiebungen und Leerkapazitäten, so dass eine marktorientierte unternehmensinterne
Optimierung notwendig erscheint.
12
Die dynamischen Veränderungen mit der Fokus-
sierung der Anreize auf ökonomische Eigenverantwortung beinhalten für das strategi-
sche Management von Gesundheitsunternehmen die Herausforderung einer neuarti-
gen Unternehmenssteuerung mit dem Ziel einer sicheren, effizienten und reibungslos
über die Unternehmensgrenzen hinaus funktionierenden Wertschöpfung.
13
Angesichts
zunehmender Dynamisierung und des steigenden Effizienzdrucks im Spannungsfeld
von Qualität und Kosten ist eine kontinuierliche strategische Navigation erforderlich,
um sich im dynamischen Wettbewerb erfolgreich zu behaupten.
14
Die Qualitätsent-
wicklung ist ein Megatrend in der deutschen Medizin.
15
Angesichts steigender Quali-
täts- und Efizienzanforderungen erscheint es notwendig, durch gezielten Methoden-
einsatz ein adäquates Instrument zum holistischen Management der Erfolgsfaktoren
7
Dies bedeutet, dass Unternehmen nur auf Kosten anderer Marktteilnehmer wachsen können, vgl.
Starr (1982), S. 423f.
8
Vgl. Starr (1982), S. 423f.
9
Zur grundsätzlichen Rationalität der Unternehmensstrategie s. bei Bowman/Helfat (2001).
10
Vgl. Porter/Teisberg (2004), S. 70.
11
Müller-Stewens/Lechner verstehen als Stakholder in erster Linie die Anspruchsgruppen der äu-
ßeren Umwelt in Form von Kunden, Lieferanten, Kooperationspartnern, Wettbewerbern, staatli-
chen Stellen oder kollektiven Akteuren wie Kapitalmarkt oder Gesellschaft, vgl. Müller-
Stewens/Lechner (2003), S. 141. In der vorliegenden Arbeit wird ein umfassendes Stakeholder-
verständnis unter Einbeziehung sämtlicher externer und interner Anspruchsgruppen vertreten.
12
Vgl. Christensen/Bohmer/Kenagy (2000), S. 104.
13
Vgl. Ginter/Swayne/Duncan (2002), s. 145ff.
14
Im Kontext eines regulierten Systems kann das Qualitätsniveau gesteigert werden, indem die
Leistungserbringer qua Verordnung veranlasst werden, Bedingungen für eine hohe Versorgungs-
qualität zu schaffen und in Qualität zu investieren, vgl. Kohn/Corrigan,/Donaldson (2000), S. 19.
15
Vgl. Gethmann et al. (2004), S. 268.
12
zur Koupierung wachsender ökonomischer Risiken
16
zu entwickeln. Ein solches In-
strument ist ein Katalysator für die Unternehmensoptimierung mit der Möglichkeit
zur manageriellen Adjustierung im Sinne kontinuierlicher Feineinstellung.
17
Die ein-
fache Übertragung von Managementheuristiken und bewährten Konzepten anderer
Branchen greift im Gesundheitswesen angesichts multipler Stakeholder, umfassender
gesetzlicher Regelungen und komplexer Unternehmensstrukturen nicht. Angemessen
erscheint ein integriertes Steuerungsintrumentarium, das getrieben durch das Wert-
steigerungsstreben des Unternehmens aus der umfassenden Analyse der externen und
internen Umwelt im Sinne eines StratVendor
®
strategische Handlungsleitlinien ent-
wickelt. Dabei werden Aspekte wie die Marktpositionierung, strategische Exzellenz
und das Lernen der Organisation integriert.
Neben kurzfristigen Veränderungen finden sich im Gesundheitswesen Longitudi-
naltrends wie eine leichte Steigerung des stationären Behandlungsvolumens und eine
dramatische Zunahme an Langzeittherapien
18
, welche kontinuierliches Lernen und die
Weiterentwicklung der Organisation bedingen. StratVendor
®
integriert diese Tenden-
zen in die Unternehmensentwicklung. Die Betrachtung kritischer Erfolgsfaktoren von
Gesundheitsunternehmen erfordert sowohl volks- als auch betriebswirtschaftliche
Perspektiven. Erfolgreiche Strategie erfordert die mikroökonomische Optimierung
innerhalb des makroökonomischen Rahmens im Kontext marktordnungspolitischer
Prämissen. In den wesentlichen Bereichen der Unternehmenssteuerung besteht die
Aufgabe in der Adjustierung auf einer Skala möglicher Entscheidungspositionen
19
16
Allgemein wird als Risiko die Höhe der Wahrscheinlichkeit bezeichnet, mit der die Zukunft sich
anders als erwartet gestaltet, vgl. Herman et al. (2003), S. 7. Gaba betrachtet das Gesundheitswe-
sen und hier insbesondere den Krankenhaussektor als Hochrisikobereich, vgl. Gaba (2000), S.
84. Ein Risiko liegt im Kontext der Gesundheitsversorgung vor bei einem beobachtbaren Ereig-
nis oder einer beobachtbaren Handlung, die materielle Auswirkungen auf die finanziellen oder
operativen Ergebnisse der Organisation haben kann, vgl. Carroll (2004), S. 5. Um ein Risiko im
ökonomischen Sinne handelt es sich bei der Möglichkeit eines unerwünschten Ausganges oder
eines ökonomischen Misserfolges einer wirtschaftlichen Aktivität, vgl. Lexikonredaktion des
Bibliographischen Instituts (1984), S. 647. Zusätzlich empfiehlt sich eine Unterscheidung in en-
dogene Risiken, die aus den unternehmerischen Entscheidungen entstehen und exogene Risiken,
die sich einer Steuerung durch die Entscheidungsträger innerhalb des Unternehmens entziehen,
vgl. Burger/Buchhart (2002), S. 3. StratVendor berücksichtigt in der Konsequenz explizit die in-
terne und externe Umwelt.
17
Vgl. Drosdowski et al. (1971), S. 24.
18
Vgl. Schulz/Leidl/König (2003), S. 72.
19
Vgl. Brousseau et al. (2006).
13
zwischen Gewinnchancen- und Risikoerwartungen.
20
Dieses Prinzip bestimmt exem-
plarisch die Produkt- und Dienstleistungsentwicklung.
Abbildung 1:
Chancen und Risiken in der Produkt- und Dienstleistungsentwicklung
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Davis (2002)
21
Im Sinne steigender Markt- und Kundenorientierung nutzen Gesundheitsunternehmen
in der Dienstleistungsentwicklung heute sämtliche Optionen von derivativen Leistun-
gen bis zu New Ventures und gehen die damit verbundenen Risiken ein. Ein systema-
tisches Vorgehen ist hilfreich.
20
Die unreflektierte Nutzung von Managementparadigmen als Grundlage von Entscheidungen im
Rahmen der Unternehmensführung ist mit enormen Risiken verbunden, so dass Entscheidungen
grundsätzlich durch Fakten fundiert werden sollen. Die Fakten bedürfen einer konsequenten Ü-
berprüfung und Aktualisierung, um eine hohe Entscheidungsrationalität zu erzielen, vgl. Pfef-
fer/Sutton (2006), S. 46f.
21
Vgl. Davis (2002), S. 73.
Investition in die
Klärung der wahren
Kundenbedürfnisse
Berücksichtigung der
Bedürfnisse in einem
frühen
Entwicklungsstadium
Dieses Vorgehen ist ein
rationales Konstrukt zur
Chancen-
Risikoadjustierung.
Risikoportfolio
Neue Kategorie
Neu definierte Dienstleistung
Bekannte Verfahren
Neue Marktsegmente
Unklare Kundenbedürfnisse
Derivative Dienstleistung
Definierte Dienstleistung
Derivative Nutzung bekannter Verfahren
Bekannte Marktsegmente und Kunden-
bedürfnisse
Neue Plattform
Definierte Dienstleistungsplattform
Bekannte Verfahren
Bekannte Marktsegmente und Kunden-
bedürfnisse
Steigerung von Dienstleistungschancen und -risiken
S
te
ige
ru
n
g
v
o
n
M
a
rk
tc
ha
nc
e
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un
d -r
is
ik
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New Venture
Neu definierte Dienstleistung
Neue Verfahren
Neue Marktsegmente
Unklare Kundenbedürfnisse
Investition in die
Klärung der wahren
Kundenbedürfnisse
Berücksichtigung der
Bedürfnisse in einem
frühen
Entwicklungsstadium
Dieses Vorgehen ist ein
rationales Konstrukt zur
Chancen-
Risikoadjustierung.
Risikoportfolio
Neue Kategorie
Neu definierte Dienstleistung
Bekannte Verfahren
Neue Marktsegmente
Unklare Kundenbedürfnisse
Derivative Dienstleistung
Definierte Dienstleistung
Derivative Nutzung bekannter Verfahren
Bekannte Marktsegmente und Kunden-
bedürfnisse
Neue Plattform
Definierte Dienstleistungsplattform
Bekannte Verfahren
Bekannte Marktsegmente und Kunden-
bedürfnisse
Steigerung von Dienstleistungschancen und -risiken
S
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New Venture
Neu definierte Dienstleistung
Neue Verfahren
Neue Marktsegmente
Unklare Kundenbedürfnisse
Risikoportfolio
Neue Kategorie
Neu definierte Dienstleistung
Bekannte Verfahren
Neue Marktsegmente
Unklare Kundenbedürfnisse
Derivative Dienstleistung
Definierte Dienstleistung
Derivative Nutzung bekannter Verfahren
Bekannte Marktsegmente und Kunden-
bedürfnisse
Neue Plattform
Definierte Dienstleistungsplattform
Bekannte Verfahren
Bekannte Marktsegmente und Kunden-
bedürfnisse
Steigerung von Dienstleistungschancen und -risiken
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n
New Venture
Neu definierte Dienstleistung
Neue Verfahren
Neue Marktsegmente
Unklare Kundenbedürfnisse
14
Checkliste: Dienstleistungsentwicklung
22
Einschätzung der Markchancen
· Was spricht für diese Idee oder Chance?
· Welche Bedingungen haben die Chance ermöglicht?
· Wie wird sich die neue Dienstleistung in Zukunft entwickeln?
· Wie groß ist das Zeitfenster zur Umsetzung der Chance?
Prüfung der potentiellen Nachfrage
· Nachfrage: Wird die Leistung die wirklichen Bedürfnisse der Patienten bzw. Kunden erfüllen?
Wie groß ist der relevante Markt? Können spezielle Marktnischen besetzt werden?
· Wettbewerb: Welches sind Besonderheiten der Leistung gegenüber dem Angebot von Konkur-
renten, damit die Patienten und Kunden sich für diese Leistung entscheiden?
· Eigentumsrechte: Kann die Leistung patentiert oder auf anderem Wege vor Nachahmung ge-
schützt werden? Kann der Leistungserstellungsprozess leicht imitiert werden? Wird das Ge-
schäftskonzept für andere Unternehmen lizensiert oder wird das Geschäftsfeld verkauft?
· Kosten der Leistungserstellung: Welche Zahlungsbereitschaft besteht für diese Leistung? Wel-
che Kosten entstehen für die Leistungserbringung? Welcher Kapitalbedarf besteht?
· Marketing: Welche Art von Werbung ist für die Leistung adäquat und welcher Marketingplan
besteht? Gibt es Erfahrungen mit der Vermarktung ähnlicher Leistungen?
· Absatz: Welche Methoden stehen für Absatz und Leistungserbringung zur Verfügung? Wer soll
die Vermarktung übernehmen? Können Vertragsmodelle oder Vereinbarungen mit Kostenträgern
die Vermarktung unterstützen?
· Mitarbeiter: Kann das Unternehmen Mitarbeiter gewinnen, die das neue Geschäftsfeld entwi-
ckeln und die Leistung erbringen? Sind sie zuverlässig und kompetent?
Datenanalyse:
· Nutzung von Suchmaschinen, Internetquellen und Onlinedatenbanken.
· Nutzung von Telefon statt Onlineumfragen und persönlicher Interviews.
· Vermeidung von Umfragen an ungeeigneten Stellen und Testung mehrerer Leistungen gleichzei-
tig.
· Sammlung unnützer Daten vermeiden.
Entwicklung eines Umsetzungsplans:
Der Plan erfüllt folgende Anforderungen:
· Ermitteln der Umsetzbarkeit der Leistung für verschiedene Märkte
· Steuern der Planung und Organisation der Aktivitäten und Ziele
· Grundlage für den Zugang zu Finanzen und geeigneten Mitarbeitern ein
Festlegung der notwendigen Ressourcen:
· Ausmaß geschäftlicher und finanzieller Unterstützung? Kann das Geschäft kosteneffektiv
betrieben werden? Wer sind die Führungskräfte? Wie können Lücken im Wissen um Finanzen
und Führung geschlossen werden?
· Sind persönliche Kontakte und Netzwerkbildung ausreichend vorhanden? Wer nimmt Kon-
takt mit Zielgruppen auf? Wie kann das Netzwerk aufgebaut werden? Ist ausreichend Zeit für den
Aufbau vorhanden?
22
Vgl. Kaplan (2001), S. 12ff.
15
· Sind die Finanzierungsanforderungen geklärt? Sind die Anlaufkosten abgedeckt? Stehen
Finanzierungsquellen oder Investoren für einen späteren Einsatz bereit?
· Wer steht für die technischen Fähigkeiten? Wer verfügt über das nötige Know-how? Sind
zusätzliche Weiterbildungen notwendig? Können diese durchgeführt werden?
Umsetzung der Erfolgsfaktoren
Fortlaufende Planung: Dies ermöglicht, dass die neue Leistungen die Anforderungen des Marktes
durch fortlaufende Optimierung von Leistung, Marketing und Preisfindung immer besser trifft. Ab-
lauf:
· Erprobung des Geschäftskonzepts
· Festlegung der notwendigen Verbesserungen
· Zeitplanung für die Optimierung
· Definition potentieller Probleme und Vorwegnahme von Widerständen
· Gewinnung strategischer Partner für den Prozess
· Festlegung der Preisstrategie und der künftigen strategischen Entwicklung
· Stete Beachtung der Wettbewerbsfähigkeit
Liefern einer umfassenden Lösung: Sämtliche Unternehmen einer Branche konkurrieren in allen
Märkten und bieten ein breites Leistungsspektrum. Patienten und Kunden erwarten umfassende Lö-
sungen aus einer Hand.
Entwickeln fortschrittlicher Ressourcen: Außergewöhnlich ausgebildete und sehr erfahrene Spezia-
listen sind die Grundlage für künftige Chancen. Solche Mitarbeiter sind unter Umständen nicht leicht
zu gewinnen, bieten aber durch ihr Wissen wichtige Geschäftschancen zum Aufbau neuer Dienstleis-
tungen. Dies schließt aktuelle Kenntnisse des relevanten Marktes und einen Vertrauensvorschuss bei
potentiellen Kapitalgebern ein.
Schützen des neuen Geschäftsfelds: Der beste Schutz ist durch ein Patent oder die Eintragung einer
Wort-Bildmarke gegeben. Ein zusätzlicher Schutz besteht durch die Intransparenz medizinischer
Dienstleistungen und die Notwendigkeit, viele Leistungen erst nach einer bestimmten Ausbildung
erbringen zu dürfen. Prüfen folgender Möglichkeiten:
· Ist die Leistung so neu, dass sie einen zeitlichen Wettbewerbsvorteil aufweist?
· Steht die neue Leistung für einen Entwicklungssprung (entweder technologisch oder durch Diffe-
renzierung gegenüber Konkurrenten)?
· Wurden alle preiswerten Möglichkeiten geprüft, einen rechtlichen Schutz zu erhalten?
· Wurde ein Anwalt eingeschaltet, um die Möglichkeiten einer Patentierung zu prüfen?
· Besteht Bereitschaft, die Kosten des rechtlichen Schutzes zu tragen?
Wenn mindestens eine Frage mit Ja beantwortet wurde, sollte ein rechtlicher Schutz angestrebt wer-
den.
Verfehlt die Dienstleistung die Erwartungen des Marktes oder wird durch Fehlalloka-
tion der internen Ressourcen und Kompetenzen nicht die versprochene Qualität er-
reicht, so erleidet das Unternehmen Nachteile bis zur strukturellen Beschädigung der
Reputation
23
. Der Wettbewerb im Gesundheitswesen wird zu einer neuen Angebots-
23
Gute Reputation wirkt sich positiv auf die Wertschöpfung aus und stellt einen intangiblen Wert
dar, vgl. Roberts/Dowling (2002). Die Reputation hat als Schlüsselfaktor in Konsumgütermärk-
ten mit weit verbreiteten Produkten und relativ niedrigen Preisen eine besonders hohe Bedeu-
tung, vgl. Shamsie (2003). Dies gilt unter Berücksichtigung von Bewertungsunsicherheit sowie
Ubiquität von Angebot und Nachfrage auch im Gesundheitsmarkt.
16
pluralität führen. In den USA haben während der Restrukturierung des Gesundheits-
marktes Krankenhäuser einen Anreiz für Fusionen, Akquisitionen und Diversifikation
genutzt. Die zunehmende Integration führte zu umfassenden Versorgungsnetzen, de-
ren Kontrolle von kommunalen zu unternehmerischen Instanzen verlagert wurde.
24
Die Mehrdimensionalität der Rahmenbedingungen erfordert eine Priorisierung, um
durch gezielte Optimierung die Chance niedrigerer Kosten und der Differenzierung
der Dienstleistungen zu erreichen.
25
StratVendor
®
verspricht Gesundheitsunterneh-
men Orientierung und die kontinuierliche Annäherung an das Optimum.
1.2
Gang und Aufbau der Arbeit
Deutsche Gesundheitsunternhemen benötigen im Rahmen ihres strategischen Cont-
rollings integrative Führungs- und Steuerungsinstrumente, um Wettbewerbsvorteile
zu generieren. Der Nutzen der Systeme ergibt sich aus der Systematisierung des stra-
tegischen Prozesses sowie der Überwindung von organisationsimmanentem Siloden-
ken. Solche Instrumente können nicht unreflektiert aus anderen Branchen übernom-
men werden, da der Gesundheitsmarkt eine Reihe spezifischer Prämissen wie das
Auseinanderdriften von Nutzern und Zahlern oder eine Multistakeholdersystematik
aufweist. Die etablierten Institutionen werden durch hohen wirtschaftlichen Druck
mit einer hohen Branchendynamik konfrontiert. Steigende Unternehmensrisiken er-
fordern das gezielte Erkennen ungünstiger Entwicklungen, um die Finanzierung des
Versorgungsauftrags nicht zu gefährden. Daher ist eine Neukonzeption des strategi-
schen Instrumentariums erforderlich. Ausgehend von Plausibilitätsüberlegungen wird
mit StratVendor
®
ein integriertes Instrument für die strategische Navigation von Ge-
sundheitsunternehmen innerhalb ihrer zunehmend dynamischeren Umwelt entwickelt.
Der logisch-deduktive Ansatz führt im Spannungsfeld von Abstraktion und stets dro-
hender Überkomplexität zu einem strategischen Leitfaden, der der Feinjustierung im
Rahmen weiterer Forschung bedarf. Dem Controllinginstrument wohnt ein holisti-
sches Unternehmensverständnis inne. Hierbei ist Strategie weniger die Leistung Ein-
zelner als vielmehr ein kollektiver Lernprozess, der einer spezifischen Denkhaltung
entspringt und mit der Reflexion von Führungsrollen verbunden ist. Dieser Prozess
verläuft unter den Prämissen Unprognostizierbarkeit, Vielfalt der Ereignisse, Wider-
sprüchlichkeit, Mehrdeutigkeit und mangelnde Zerlegbarkeit.
26
Das Controllingin-
strument integriert in der einen Ebene das strategische und operative Management im
24
Vgl. Starr (1982), S. 428f.
25
Vgl. Kaplan/Norton (2004), S. 180.
26
Vgl. Müller-Stewens/Lechner (2003), S. 15ff.
17
Sinne eines Balanced Management, wie Braun von Reinersdorff es für Krankenhäu-
ser entwickelt hat.
27
In einer weiteren Ebene integriert das Konzept die externe und
die interne Unternehmensumwelt, was bei hoher Komplexität der Gesundheitsyste-
mumgebung und hoher Organisationskomplexität von Gesundheitsunternehmen die
stratgische Orientierung fördert.
Ausgangspunkt der Analyse ist eine Bestandsaufnahme des deutschen Gesundheits-
marktes in Kapitel 2. Dabei sind relevante Aspekte die Komplexitätserhöhung in der
Steuerung von Gesundheitsunternehmen, die Qualität der Marktmechanismen des
Gesundheitsmarktes sowie eine Bestandsaufnahme des strategischen Managements in
Gesundheitsunternehmen. Als forschungsleitender Bezugsrahmen wird in Kapitel 3
ein integriertes Controllinginstrumentarium zur Erlangung von Wettbewerbsvorteilen
für das deutsche Gesundheitswesen entwickelt. Ein solches Instrument steht bisher
nicht zur Verfügung. Der gestaltungsorientierte Ansatz erhält Bestätigung durch sei-
nen Beitrag zum Fortschritt in der betrieblichen Praxis. Allerdings handelt es sich
nicht um ein einfaches Optimierungsprojekt. Das Maß an Abstraktion untermauert
den wissenschaftlichen Ansatz. Generalisierung über singuläre Instanzen und das Hi-
nausschauen über gegenwärtige betriebliche Praxis führt zu Abstraktion, die mit einer
Steigerung der Komplexität verbunden ist. Dies ist bei der späteren Evaluation der
Forschungsergebnisse zu berücksichtigen.
28
Hohe Komplexität in der internen und externen Umwelt impliziert hohe Unsicherheit
und erfordert Erkenntnisse jenseits etablierter Managementdisziplinen. Zunächst wird
die Rationalität strategischen Handelns für Gesundheitsunternehmen begründet. Das
Gesundheitssystem der USA ist der deutschen Entwicklung um mehrere Jahrzehnte
voraus. Zunächst werden die deutsch-europäische und die amerikanische Entwick-
lung auf der Gesundheistsystemebene abgeglichen. Vor dem Hintergrund der ameri-
kanischen Entwicklung werden strategische Überlegungen um mikroökonomische
Implikationen für deutsche und europäische Gesundheitsunternehmen ergänzt. Neben
Kriterien zur Abgrenzung der Umwelten von Gesundheitsunternehmen werden die
bewährten Managementschulen
29
auf ihre Relevanz für einen integrierten Control-
lingansatz für Gesundheitsunternehmen geprüft. Anschließend werden Mechanismen
zur Unternehmenssteuerung aufgezeigt. Auf Basis dieser Erkenntnisse wird Strat-
Vendor
®
als holistisches Managementinstrument skizziert. Im Sinne des Controlling-
konzepts wird die Ausrüstung des Instruments mit Kennzahlen aufgezeigt und eine
27
Vgl. Braun von Reinersdorff (2002), S. 23ff.
28
Vgl. Frank (2002), S. 6ff.
29
Vgl. Mintzberg/Ahlstrand/Lampel (1998).
18
Abgrenzung gegenüber der ebenfalls holistischen Balanced Scorecard vorgenommen.
Alternativ wird mit dem Strategiepass ein situationsadäquat konfigurierbares Kenn-
zahlentableau entwickelt. Über die zunehmend geforderte Corprate Governance wird
der Bogen zur strategischen Exzellenz von Gesundheitsunternehmen mittels Strat-
Vendor
®
aufgezeigt. Das Konzept bildet den roten Faden durch die gesamte Darstel-
lung..
Abbildung 2: StratVendor
®
als Promotor der dynamischen Wettbewerbsstrategie
Quelle: Eigene Darstellung
StratVendor
®
erfasst sowohl die makro- als auch die mikroökonomische Perspektive
sowie die interne und externe Umwelt. In Kapitel 4 wird auf der operativen Ebene der
Wert von StratVendor
®
für die marktgerechte Gestaltung von Gesundheitsdienstleis-
tungen, die Wertsteigerung von Gesundheitsunternehmen und kontinuierliches Quali-
täts- und Risikomanagement plausibilisiert.
Das Konzept StratVendor
®
weist weiter gehende Forschungsimplikationen auf. Da
das Gesundheitswesen hohe Komplexität der externen Umwelt mit entsprechendem
Impakt auf die interne Umwelt kombiniert, genügt der empirische Nachweis des Nut-
zens von StratVendor
®
auf Grundlage realitätsnaher Anwendungsfälle nicht. Die wei-
tere Erforschung und Validierung des Controllinginstrumentariums erfordert die Nut-
zung von bewährten Modellen anderer Disziplinen, um der Managementwissenschaft
Grad an
Komplexität
Externe
Umwelt
Interne
Umwelt
Strategische
Exzellenz
Lernen
Positionierung
Effizienzstreben
Governance
StratVendor
®
Grad an
Komplexität
Externe
Umwelt
Interne
Umwelt
Strategische
Exzellenz
Lernen
Positionierung
Effizienzstreben
Governance
StratVendor
®
19
angesichts dieser komplexen Fragestellung die notwendigen Impulse zu geben.
30
Dies
wird den Wert des Konzepts jenseits der logisch-inkrementellen Plausibiliserung
aufweisen.
2
Bestandsaufnahme des deutschen Gesundheitsmarktes
,,Die Welt ist ein einziges Gemeinwesen; gleich ist überall der Stoff, aus dem sie gebildet wor-
den ist; es muss notwendig einen Kreislauf geben, das eine muss dem anderen Platz machen, das
eine muss vergehen, wenn das andere entsteht, das eine bleibt an seiner Stelle, das andere be-
wegt sich fort."
Epiktet
31
Traditionell stehen Gesundheitsdienstleistungen stark im öffentlichen Interesse. Des-
sen steinerne Manifestation in Form von Stadt- und Kreiskrankenhäusern ist mittler-
weile einer intensiven Diskussion um den Dienstleistungsstandort Deutschland mit
einer Vielzahl konkurrierender Gesundheitscluster gewichen. In der Projektion bietet
die hohe Aufmerksamkeit der Bevölkerung der Gesundheitsbranche künftig gute
Chancen. Interessant ist hierbei die Frage, ob Gesundheitsdienstleistungen öffentliche
Dienste
32
sind oder nicht. Mit der Entscheidung, ihre Bereitstellung der öffentlichen
Hand zu überlassen, werden die Eigenschaften Unteilbarkeit und Nichtzurechenbar-
keit
33
konstatiert, die die Abgrenzung gegenüber privaten Diensten ermöglichen.
34
Bezüglich des öffentlichen Charakters von Gesundheitsdienstleistungen findet ge-
genwärtig ein Paradigmenwandel statt, der im Angesicht abschmelzender Leistungs-
kataloge einer Goldgräbermentalität bei Selbstzahlerleistungen Vorschub leistet. Ge-
sundheitsdienstleistungen sind aus Kundensicht bewertungsunsicher, da eine Dienst-
leistung um so komplexer wird, je mehr Beteiligte daran mitwirken. Dieser Faktor
prägt die Geschäftsprozessgestaltung und das Marketing im Gesundheitswesen.
35
Eine
30
Vgl. Castiaux (2007), S. (50).
31
Vgl. Epiktet, zitiert nach Seibt (1992), S. 29.
32
Lindahl prägte den Begriff der öffentlichen Güter, die Betrachtung bezieht sich jedoch sinnvoll
auf öffentliche Güter und Dienste, vgl. Lindahl (1919).
33
Die Nichtzurechenbarkeit ist bei Gesundheitsdienstleistungen im Grunde nicht gegeben.
34
Im Sinne der Unteilbarkeit kann kein Staatsbürger vom Konsum der öffentlichen Dienste durch
wirtschaftlich sinnvolle Zuteilung ausgeschlossen werden. Die Nichtrivalität besagt, dass zusätz-
licher Konsum öffentlicher Güter durch einen Staatsbürger nicht zu Konsumbeschränkungen bei
mindestens einem anderen Bürger führt. Daher stehen öffentliche Dienste allen Staatsbürgern in
gleichem Ausmaß zur Verfügung, vgl. Fechner (1977), S. 339.
35
vgl. Schreiner (2004), S. 111.
20
starke Arbeitsteilung vermindert die Transparenz für Kunden
36
und somit die Ange-
botsattraktivität. Parallel wird das durch den Kunden wahrgenommene Risiko erhöht,
was die Erfolgsaussichten des Anbieters reduziert. Neben internen Prozessrisiken
werden bei der Analyse mit StratVendor
®
die Wirkung der Marketingkommunikation
und die Einstellung der Kunden als Determinanten der externen Umwelt bilanziert.
37
Hier wird eine Bedeutungsverschiebung der Gesundheitsbranche wirksam, die sich
im Kontext von demografischer Entwicklung, Überforderung der öffentlichen Haus-
halte, steigendem Anspruchsdenken der Stakeholder, europäischer Öffnung
38
, medizi-
nisch-technischem Fortschritt und steigenden medikolegalen Anforderungen manifes-
tiert.
Abbildung 3: Veränderungstreiber im Gesundheitswesen
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Ginter/Swayne/Duncan (2002)
39
36
Patienten bevorzugen es, als solche bezeichnet zu werden. Durch Begriffe wie Kunde oder Klient
werden sie eher abgeschreckt, vgl. Deber et al. (2005), S. 349f.
37
Zum Problem von Unternehmen und Umwelt s. bei Lawrence/Lorsch (1967).
38
Durch die Gründung von Tochterunternehmen im europäischen Ausland können Gesundheitsun-
ternehmen kritisches Wissen akquirieren, vgl. Frost (2001), S. 101.
39
Vgl. Ginter/Swayne/Duncan (2002), S. 6.
Recht/
Politik
Recht/
Politik
Ökonomie
Ökonomie
Soziales/
Demografie
Soziales/
Demografie
Technologie
Technologie
Wettbewerb
Wettbewerb
· Gesundheitsreformen mit inkrementellen Veränderungen
· Veränderung von Anreizen durch DRGs, integrierte Versorgung, Qualität,
· Wiederholte Anstrengungen zur Kostensenkung
· Kostensteigerung der Gesundheitsversorgung
· Verschmälerung der Einnahmebasis
· Anreiz zu erhöhter Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringer
· Alterung der Bevölkerung mit Zunahme der Erkrankungshäufigkeit
· Steigende Ansprüche an die Gesundheitsversorgung
· Steigende Mobilität der Patienten
· Neue Medizintechnologien als Qualitäts- und Kostentreiber
· Technologie als kritischer Erfolgsfaktor im Wettbewerb
· Fortschritte in der Informationstechnologie als Rationalisierungstreiber
· Auflösung von Sektorengrenzen und Branchenkonvergenz
· Zunehmender Konzentrations- und Wettbewerbsdruck
· Zunehmende Bedeutung der Kosten-Nutzen-Analyse in der Versorgung
Recht/
Politik
Recht/
Politik
Recht/
Politik
Recht/
Politik
Ökonomie
Ökonomie
Ökonomie
Ökonomie
Soziales/
Demografie
Soziales/
Demografie
Soziales/
Demografie
Soziales/
Demografie
Technologie
Technologie
Technologie
Technologie
Wettbewerb
Wettbewerb
Wettbewerb
Wettbewerb
· Gesundheitsreformen mit inkrementellen Veränderungen
· Veränderung von Anreizen durch DRGs, integrierte Versorgung, Qualität,
· Wiederholte Anstrengungen zur Kostensenkung
· Kostensteigerung der Gesundheitsversorgung
· Verschmälerung der Einnahmebasis
· Anreiz zu erhöhter Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringer
· Alterung der Bevölkerung mit Zunahme der Erkrankungshäufigkeit
· Steigende Ansprüche an die Gesundheitsversorgung
· Steigende Mobilität der Patienten
· Neue Medizintechnologien als Qualitäts- und Kostentreiber
· Technologie als kritischer Erfolgsfaktor im Wettbewerb
· Fortschritte in der Informationstechnologie als Rationalisierungstreiber
· Auflösung von Sektorengrenzen und Branchenkonvergenz
· Zunehmender Konzentrations- und Wettbewerbsdruck
· Zunehmende Bedeutung der Kosten-Nutzen-Analyse in der Versorgung
21
Diese Veränderungstreiber sorgen im Verein mit der marktwirtschaftlichen Unerfah-
renheit der deutschen Gesundheitsunternehmen für Sprengstoff innerhalb der Ge-
sundheitsbranche mit steigenden Anforderungen an das strategische Management.
StratVendor
®
bietet die Chance für gezielte Detonationen in einem planmäßigen Ver-
änderungsprozess.
2.1
Komplexitätserhöhung in der Steuerung von Gesundheitsunternehmen
Die Steuerung von Gesundheitsunternehmen unterliegt in Deutschland einer steigen-
den Komplexität. Komplexe Prozesse führen zu steigenden Komplexitätskosten
40
in
der medizinischen Versorgung, wodurch die Unternehmen im Falle ungenügender
Steuerung belastet werden.
Abbildung 4: Komplexitätskosten
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Becker (2001)
41
Die Komplexitätskosten entstehen auf der operativen Ebene, während das Unterneh-
men in strategischer Sicht durch Komplexitätstreiber belastet wird.
40
Zur Notwendigkeit der Komplexitätsreduktion siehe grundlegend Braun von Reinersdorff
(2002).
41
Vgl. Becker (2001), S. 422.
Beschäftigung
Stückkosten
Langfristige Stückkosten =
Führungskosten +
Ausführungskosten
Komplexitätsfalle
Kosten der dispositiven Komplexität:
Such- und Informationskosten, Planungs- und
Steuerungskosten, Entscheidungskosten,
Kontrollkosten, Motivationskosten, Konfliktkosten
Kosten der elementaren Komplexität:
Beschaffungskosten, Entwicklungskosten, Vor-
und Anlaufkosten, Rüstkosten, Qualitätskosten,
Logistikkosten, Entsorgungskosten, Aus- und
Weiterbildungskosten, Vertriebskosten
Diseconomies of Large Scale: Fehlende
Kompensation der komplexitätsbedingten
Mehrkosten durch Komplexitätsnutzen in Form
von Economies of Scope und Mehrerlösen
Kostensteigerung durch die rivalisierende Nutzung
von Ressourcen wie z.B. Management,
wettbewerbswirksame Flexibilitätsverluste,
Unsicherheit differenzierungsbedingter Mehrerlöse
Komplexitätsbedingte
Verschiebung der
Kostenstruktur zu einem
höheren Gemeinkosten-
anteil
In Hinblick auf die Komplexitätskosten versagt die klassische Zuschlagskalkulation. Differenzierte
Instrumente wie die Prozesskostenrechnung unterstützen die Vermeidung von Fehlentscheidungen.
Beschäftigung
Stückkosten
Langfristige Stückkosten =
Führungskosten +
Ausführungskosten
Komplexitätsfalle
Kosten der dispositiven Komplexität:
Such- und Informationskosten, Planungs- und
Steuerungskosten, Entscheidungskosten,
Kontrollkosten, Motivationskosten, Konfliktkosten
Kosten der elementaren Komplexität:
Beschaffungskosten, Entwicklungskosten, Vor-
und Anlaufkosten, Rüstkosten, Qualitätskosten,
Logistikkosten, Entsorgungskosten, Aus- und
Weiterbildungskosten, Vertriebskosten
Diseconomies of Large Scale: Fehlende
Kompensation der komplexitätsbedingten
Mehrkosten durch Komplexitätsnutzen in Form
von Economies of Scope und Mehrerlösen
Kostensteigerung durch die rivalisierende Nutzung
von Ressourcen wie z.B. Management,
wettbewerbswirksame Flexibilitätsverluste,
Unsicherheit differenzierungsbedingter Mehrerlöse
Komplexitätsbedingte
Verschiebung der
Kostenstruktur zu einem
höheren Gemeinkosten-
anteil
In Hinblick auf die Komplexitätskosten versagt die klassische Zuschlagskalkulation. Differenzierte
Instrumente wie die Prozesskostenrechnung unterstützen die Vermeidung von Fehlentscheidungen.
22
Abbildung 5: Komplexitätstreiber im Gesundheitswesen
Quelle: Eigene Darstellung
Ungebremste Einwirkung der Komplexitätstreiber kann bei Auflösung der Unterneh-
mensgrenzen zur Verschlankung der Organisation in den Dimensionen Kernkompe-
tenzfokus, Multimedialisierung und weiche Integration führen, die schließlich in die
Virtualisierung der Organisation einmünden kann.
42
StratVendor
®
besitzt einen hohen
Wert in der Detektion der internen Prozesse und deren Wirtschaftlichkeit ebenso wie
in der frühzeitigen Mustererkennung sich ändernder Rahmenbedingungen.
2.1.1
Erster Komplexitätstreiber: Analytische Skotome
Analytische Skotome verhindern die Wahrnehmung eines geschlossenen Bildes der
Realität.
43
Ursächlich für eine solchermaßen gestörte Wahrnehmung kann eine Fehl-
deutung von Analysen im unternehmerischen Elfenbeinturm oder die Fixierung auf
finanzielle Größen sein. Dies scheint zwar zur Risikominderung beizutragen, verhin-
dert jedoch gezielte Aktivität in Hinblick auf Dienstleistungen und Menschen. Eine
42
Vgl. Scholz (2001), S. 857.
43
Ein Skotom ist ein umschriebener Gesichtsfeldausfall bzw. eine Gesichtsfeldabschwächung in-
nerhalb eines funktionsfähigen Netzhautbereiches. Weiterhin wird unterschieden in ein objekti-
ves Skotom, welches vom Betroffenen nicht wahrgenommen werden kann und in ein subjektives
Skotom, welches der Betroffene bemerkt, vgl. Hoffmann-La Roche AG/Urban & Schwarzenberg
(1987), S. 1588. Das objektive Skotom ist im ökonomischen Kontext die weitaus gefährlichere
Variante, die jedoch im Gesundheitswesen ubiquitär verbreitet ist.
Abschmelzen der
Finanzierung
Analytische
Skotome
Verbreiterung der
Wissensbasis
Liberalisierung
gesetzlicher
Regelungen
Steigende Stake-
holdererwartung
Grad an
Komplexität
Externe
Umwelt
Interne
Umwelt
Strategische
Exzellenz
Lernen
Positionierung
Effizienzstreben
Governance
StratVendor
®
Abschmelzen der
Finanzierung
Analytische
Skotome
Verbreiterung der
Wissensbasis
Liberalisierung
gesetzlicher
Regelungen
Steigende Stake-
holdererwartung
Grad an
Komplexität
Externe
Umwelt
Interne
Umwelt
Strategische
Exzellenz
Lernen
Positionierung
Effizienzstreben
Governance
StratVendor
®
Grad an
Komplexität
Externe
Umwelt
Interne
Umwelt
Strategische
Exzellenz
Lernen
Positionierung
Effizienzstreben
Governance
StratVendor
®
23
ausgefeilte Planung bietet intellektuelle und technische Herausforderungen, deren
Ergebnisse jedoch häufig ihre Wirkung verfehlen. Der gesunde Verstand darf sich der
Planung nicht unterordnen.
44
Checkliste: Fallstricke bei der Implementierung der Unternehmenspla-
nung
45
1.
Der Plan hilft nicht gegen Widerstände
In jedem Unternehmen einschließlich Ihres eigenen gibt es Widerstände, die die Umsetzung von Ge-
schäftsplänen verhindern, so dass Wachstumspotentiale nicht genutzt werden. Diese Widerstände
werden in verschiedenen Arenen offenbar:
· Ineffektivität in Marketing und Absatz behindern erfolgreiches Wachstum
· Probleme bei der Personalgewinnung und Vergütung behindern die Besetzung erfolgskritischer
Positionen (ein wachsendes Problem in vielen Gesundheitsunternehmen)
· Ineffektive Kommunikation aufwärts, abwärts und zwischen Einheiten bewirken eine ineffiziente
und stressbeladene Arbeitsumgebung
· Ein Mangel an wirksamen Systemen und Prozessen erschwert operative Entscheidungen
· Probleme auf der operativen und strategischen Ebene gefährden die Zukunft des Unternehmens
· Kulturelle Probleme können jeden Bereich des Unternehmens beeinträchtigen (z. B. Fusionen)
· Ineffektive Planung oder unzureichende Implementierung von Plänen
· Probleme mit der Finanzierung oder Administration des Unternehmens.
Dies potentiellen Probleme müssen sorgsam beachtet und in der Unternehmensplanung als potentielle
Störung berücksichtigt werden. Bei Erfolg winken Unternehmenswachstum, größere Profitabilität und
attraktivere Arbeitsplätze für die Beschäftigten.
2.
Der Plan ist nicht umfassend genug
Die klassische Unternehmensplanung plant Finanzströme und berücksichtig Strategie und Taktik der
Unternehmensentwicklung zu wenig. Andererseits fokussieren Strategiepläne häufig auf Strategien
für Marketing und Absatzförderung, ohne taktische Aspekte ausreichend zu berücksichtigen. Eine
wirksame Unternehmensplanung sollte als lebendiges Dokument sowohl Strategie als auch Taktik
zwanglos integrieren.
3.
Es besteht kein Führungsprozess zur Implementierung der Unternehmensplanung
Der beste Plan muss aktiv zum Erfolg geführt werden. Über das gesamte Jahr ist Aufmerksamkeit für
den Plan wichtig. Die Unternehmensleitung hat die Aufgabe, ihre Verantwortung für die Implementie-
rung des Plans kontinuierlich auszuüben und die notwendigen Schritte zur Implementierung des Plans
zu veranlassen. In großen Unternehmen wie den meisten stationären Gesundheitseinrichtungen steuert
die Unternehmensleitung die Umsetzung des strategischen Plans. Um die Fortschritte zu erkennen,
benötigen die Führungskräfte ein strategisches Controlling.
4.
Den Maßnahmen mangelt es an Prioritäten
Häufig nehmen die taktischen Maßnahmen zur Weiterentwicklung der Unternehmen gegenüber den
drängenden operativen Entscheidungen hintere Plätze ein. Führungskräfte in der Unternehmensleitung
sehen die Planung mittel- und langfristiger Maßnahmen häufig als eine Aufgabe unter vielen an, die
sie aufschieben können.
44
Vgl. Peters/Waterman (1982), S. 40f.
45
Vgl. Walcoff (1999), S. 11f.
24
Führungskräfte in Gesundheitsunternehmen haben meist nicht das Problem einer zu
umfassenden Planung, sondern sie versuchen Entscheidungen
46
planerisch zu hinter-
legen, um das Risiko zu minimieren. Dies führt regelhaft zu einer Verzögerung oder
Verhinderung der notwendigen Entscheidung. Zudem sind ihnen häufig nicht einmal
Gemeinplätze des Managements geläufig wie Größe ist angesichts von Economies of
scale immer besser, Kostenführer sind die einzigen Gewinner
47
, alles gehört analysiert
und kontrolliert, unter richtigen Anreizen wird produktiv gehandelt oder Führungs-
kräfte sind klüger als der Markt.
48
Furcht und analyseinduzierte Paralyse untermauern
eine experimentierfeindliche Haltung. Die Innovationsaversion des Managements in
Gesundheitsunternehmen entwächst einer Mischung aus Unerfahrenheit, Konservati-
vismus und analytischen Skotomen. Das Rezept erfolgreicher Unternehmen besteht in
Fluidität, der kanalisierten Form von Experimentieren. Hierzu benötigen die Unter-
nehmen ein Instrumentarium, das ihnen einen Lernprozess zur Optimierung ermög-
licht. Der Prozess erfordert strukturiertes Vorgehen jenseits von Informalität, die
Entwicklung von Werten, die Reduzierung internen Wettbewerbs und die Vermei-
dung analytischer Skotome. Dabei sind die drei Funktionen Entwicklung von Alterna-
tiven, Entscheidung
49
und Implementierung stets gemeinsam zu beachten.
50
Standard-
konzepte sind nicht gefragt. Eine equifinale Perspektive ermöglicht im Gegensatz zur
kontingenztheoretischen Sicht die Offenheit für Alternativlösung. Dieses Verständnis
verhindert eine Hyperrationalität der Entscheidungsmuster.
51
Durch StratVendor
®
ist
eine zeitnahe Rückkopplung der Resultate der gewählten Alternative gewährleistet,
welche das equifinale Verständnis im Lernprozess des Unternehmens legitimiert.
52
2.1.2
Zweiter Komplexitätstreiber: Abschmelzen der Finanzierung
Die Zukunft von Gesundheitsunternehmen ist geprägt durch zunehmende Finanzie-
rungsdefizite bei Erhaltung des Status quo der gesetzlichen Krankenversicherung so-
46
Vgl. Brousseau et al. (2006).
47
Dass in vielen deutschen Gesundheitsunternehmen vorzugsweise Nennermanagement betrieben
wird, ist eher eine Folge der Erfahrungskurve eines Jahrzehnts der Budgetierung als eine aktive
Strategie.
48
Vgl. Peters/Waterman (1982), S. 42ff.
49
Vgl. Brousseau et al. (2006).
50
Vgl. Peters/Waterman (1982), S. 50ff.
51
Vgl. Rasche (2002), S. 380f.
52
Bezüglich der Equifinalität kritischer Ressourcen ist nicht deren Typ, sondern die Funktionalität
relevant, vgl. Peteraf/Bergen (2003).
25
wie durch intransparente Finanzströme.
53
Der postulierte öffentliche Charakter der
Gesundheitsdienstleistungen erfordert die Einordnung in den Kontext öffentlicher
Ausgaben.
2.1.2.1
Die langfristige Entwicklung öffentlicher Ausgaben
Da Gesundheitsausgaben zum Teil zu den öffentlichen Ausgaben zugehören, erfor-
dert die Evaluation der Perspektiven des Gesundheitswesens die Betrachtung der
Entwicklung öffentlicher Ausgaben. Frühe Erkenntnisse bezüglich der langfristigen
Entwicklung der öffentlichen Ausgaben brachte die Hypothese der Anziehungskraft
des größten Etats.
54
Dieser Hypothese kann in der Realität bis heute eine gewisse Gül-
tigkeit nicht abgesprochen werden. Ein frühes öffentliches Interesse fand bereits im
19. Jahrhundert das Gesetz der wachsenden Ausdehnung der öffentlichen, insbeson-
dere der Staatstätigkeit.
55
Dies ist in aktuellen Diskussionen mit dem Prinzip Hoff-
nung auf die Sanierung der öffentlichen Haushalte noch immer lebendig. Auch neuere
Ansätze haben keine schlüssigen Gesetzmäßigkeiten innerhalb der öffentlichen Aus-
gaben aufgewiesen. Sie haben jedoch Hypothesen zur Klärung von zwei Teilfragen
geliefert: Der Displacement effect bewirkt die nachhaltige Verschiebung des Anteils
der Sozialausgaben am Sozialprodukt auf Grundlage von sozialen Krisen. Die sozia-
len Krisen bewirken eine vorübergehende Überwindung des Widerstandes von Steu-
erpflichtigen gegen Steuererhöhungen.
56
Der zweite Erklärungsansatz besagt, dass
historische Ereignisse wie Kriege als Katalysatoren für neue soziale Ideen wirken, die
eine Steigerung der Staatstätigkeit beinhalten.
57
Die theoretischen Konstrukte gelten
nur in Sondersituationen und besitzen begrenzte Illustrationskraft.
Ein weiterer Ansatz postuliert eine prinzipielle Abhängigkeit der Staatsausgaben vom
Volkseinkommen, wobei die Korrelation im Sinne eines Lags mit einer gewissen zeit-
lichen Verzögerung evident wird. Der wohlfahrtstheoretische Erklärungsansatz ist
53
Vgl. Gethmann et al. (2004), S. 3.
54
Vgl. Popitz (1927), S. 375.
55
Vgl. Wagner (1863), S. 1. Dieses Gesetz hielt trotz impliziter Bezüge zur Realität der wissen-
schaftlichen Überprüfung nur bedingt stand. Eine Schwäche des Prinzips besteht darin, dass es
einfache Beobachtungen sowie Elemente induktiver und deduktiver Verfahren vermischt. Dar-
über hinaus enthält die Argumentation Annahmen und Hoffnungen in Hinblick auf die Tätigkei-
ten des Staates, die durch essayistische Formulierungen ummantelt werden, vgl. Littmann (1977).
S. 352f.
56
Ein interessanter Aspekt für die künftige Forschung ist die Frage, ob und in welchem Umfang die
behaupteten Krisen real sind und wie weit in der Öffentlichkeit hierüber Transparenz besteht.
57
Vgl. Littmann (1977), S. 353f.
26
jedoch nicht stringent, da die steigende Nachfrage nach superioren Gütern nicht
zwangsläufig durch den Staat befriedigt werden muss. Mit Ausnahme der Rechtspre-
chung besteht keine staatliche Funktion, die nicht schon durch private Anbieter erfüllt
worden ist.
58
Daraus resultiert für die Gesundheitsunternehmen, dass sie das Nachfra-
geverhalten nach Gesundheitsdienstleistungen fortlaufend analysieren müssen. In ei-
nem wohlhabenden Land wie Deutschland besteht eine hohe Nachfrage nach superio-
ren Gütern. Diese Nachfrage ist jenseits des gesetzlichen Systems von finanziellen
Ressourcen der Einzelnen abhängig und damit innerhalb der Bevölkerung ungleich-
mäßig verteilt. Die Gesundheitsunternehmen können nicht darauf vertrauen, dass
mangelnde private Kaufkraft durch öffentliche Ausgaben kompensiert wird, da der
Anteil der Gesundheitsausgaben in Deutschland bereits relativ hoch ist.
59
Bei Ein-
kommensrückgang oder Ressourcenverknappung ist eine Einschränkung der Nach-
frage nach selektiven Gesundheitsdienstleistungen möglich. Allerdings gilt in
Deutschland das Prinzip Rationalisierung vor Rationierung.
60
StratVendor
®
ermög-
licht, die Entwicklung der Nachfrage engmaschig zu verfolgen und die Ergebnisse in
strategisches und operatives Handeln umzusetzen.
Wesentlich wird das künftige Volumen staatlicher Gesundheitsausgaben durch das
Ausmaß und die Wirksamkeit präventiver Maßnahmen bestimmt. Generiert effektive
Ordnungspolitik ein Wettbewerbsumfeld, in dem die Akteure von nachhaltigen Maß-
nahmen und der Einhaltung der Wettbewerbsregeln profitieren, so ist geringerer
Aufwand für korrigierende staatliche Interventionen notwendig.
61
In Hinblick auf die
künftige Nachfrage haben Gesundheitsunternehmen und Interessenvertretungen der
Leistungserbringer ein beschränktes Interesse an Prävention. Dies ist nicht schicksal-
haft, da ein starkes Gesundheitsbewusstsein der Bevölkerung durch steigende Nach-
frage und Zahlungsbereitschaft zu einem attraktiven Markt jenseits der Kuration
58
Ein natürlicher Lag unterstellt, dass nach Überschreiten der zur elementaren Existenzsicherung
notwendigen Einkommenshöhe die Nachfrage nach superioren Gütern wie Bildung oder Ge-
sundheitsdienstleistungen überproportional zunimmt. Der systembedingte Lag entsteht dadurch,
dass rasch steigende Gewinne im kapitalistischen Wachstumsprozess neue Investitionen induzie-
ren, durch die sekundär das Masseneinkommen gesteigert wird. Die Steigerung des Massenein-
kommens ist die Voraussetzung für die Steigerung der Nachfrage nach superioren Gütern. Eine
dritte Größe ist der institutionelle Lag, der durch die begrenzte politische Einflussmöglichkeit
breiter Bevölkerungsschichten und die Reaktionsträgheit staatlicher Organe entsteht. Der ideolo-
gische Lag in Form einer Festlegung auf niedrige Staatsausgaben führt zu einer Begrenzung des
staatlichen Ausgabenwachstums, vgl. Littmann (1977), S. 355f.
59
Vgl. Gethmann et al. (2004), S. 258. Als Ursache für unterschiedlich hohe Effizienz der Behand-
lung in verschiedenen Ländern oder Regionen wird unterschiedliches medizinisches Handeln und
unterschiedliche Ressourcengewichtung angesehen, vgl Cutler (2000), S. 52.
60
Vgl. Busse/Riesberg (2005), S. 222.
61
Vgl. Littmann (1977), S. 356.
27
führt. Es stehen keine Instrumente zur Verfügung, um die Entwicklung der öffentli-
chen Ausgaben langfristig zu prognostizieren.
62
Da eine Orientierung an öffentlichen
Ausgaben nicht möglich ist, bleibt die Besinnung auf den Markt und die Fokussie-
rung von Kundengruppen für Gesundheitsunternehmen die einzig aussichtsreiche Al-
ternative, um langfristig erfolgreich tätig zu sein. Die Nutzung sämtlicher Freiheits-
grade relativiert die Bedeutung der Deregulierung als handlungsleitenden Parameter.
StratVendor
®
ermöglicht durch die integrierende Analyse die ständige Orientierung
am Markt und die Detektion von Wachstums- und Erlöspotentialen
63
jenseits öffentli-
cher Ausgaben.
64
2.1.2.2
Perspektiven zur Finanzierung von Gesundheitsdienstleistungen in
Deutschland
Das Finanzmanagement gehört zu den wichtigsten strategischen Ressourcen im kapi-
talintensiven Gesundheitssektor und umfasst im Wesentlichen die Steuerung der be-
stehenden finanziellen Ressourcen, des Cashflow sowie die Budgetierung und Fi-
nanzplanung
65
einschließlich der Steuerung der finanziellen Risiken.
66
Checkliste: Funktionen eines Kotenmanagementsystems
67
Abbildung vergangener, gegenwärtiger und künftiger Aufwendungen
Abbildung der Kostenstruktur des Unternehmens und Unterstützung der Kontrolle und Optimierung
Unterstützung realistischer und belastbarer strategischer Planung und klarer Entscheidungen
Beeinflussung des Verhaltens von Individuen und Gruppen in Hinblick auf die Unternehmenszielen
Überwachung und Kontrolle des Ressourceneinsatzes gegenüber der Mission und strategischer Inten-
tionen
Warnfunktion bei finanziellen Fehlentwicklungen und Gefahren
Unterstützung bei der Weiterentwicklung der Ressourcenausstattung
Sicherstellung der Verantwortlichkeit von Individuen und Gruppen für Standards der Leistungserstel-
lung
Unterstützung der Analyse von Schlüsselergebnissen: Patienten, Kunden, Prozesse, Dienstleistungen
und Einzugsgebiete
Gewährung eines ungeschönten 360°-Blicks auf die Kostenstruktur des Unternehmens, welcher ver-
standen wird und die Grundlage für Entscheidungen sämtlicher Führungskräfte bildet
62
Vgl. Littmann (1977), S. 357.
63
Beinahe jede Branche durchlief die Phase einer Wachstumsbranche, hat diesen Status jedoch
nicht dauerhaft bewahrt, vgl. Levitt (2004), S. 108f. Der deutsche Gesundheitsmarkt wird ge-
genwärtig ebenfalls als Wachstumsbereich definiert, was den Unternehmen gute Chancen ver-
spricht.
64
Exemplarisch hat die gezielte Nutzung von Stakeholderdaten zur Segmentierung und gezielten
Adressierung erhebliche Effizienzpotentiale, vgl. Davenport (2006), S. 106f.
65
Vgl. Ginter/Swayne/Duncan (2002), S. 379.
66
Vgl. Allman-Ward/Sagner (2003), S. 2.
67
Vgl. Stenzel/ Stenzel (2002), S. 10.
28
Die Finanzierung von Gesundheitsdienstleistungen gestaltet sich in Deutschland zu-
nehmend volatil. Im ausgehenden 20. Jahrhundert wurde das Selbstkostendeckungs-
prinzip im stationären Sektor zunächst durch Budgetierung und schließlich durch ein
Fallpauschalensystem abgelöst. Diese Veränderungen mit Parallelen im ambulanten
Sektor haben die Anforderungen an das Finanzmanagement von Gesundheitsunter-
nehmen grundlegend verändert. Deutsche Gesundheitsunternehmen finanzieren sich
aus verschiedenen, unabhängigen Quellen. Krankenhäuser erhalten ihre Investitions-
finanzierung im Zuge der Krankenhausplanung der Länder, während sie ihre laufen-
den Kosten durch Pflegesätze und Fallpauschalen zu decken trachten.
68
Dieses Ver-
fahren ist ökonomisch nicht sinnvoll, da die Nutzer nicht mit den Investitionskosten
belastet werden. Zusätzlich werden die Fördermittel nicht nach betriebswirtschaftli-
chen Kriterien vergeben, sondern gemäß der Haushaltslage des jeweiligen Bundes-
landes. Dies führt mit einer Bruttoinvestitionsquote von ca. 7% in den alten und ca.
20% in den neuen Bundesländern zu punktuellem Investitionsstau und zu Verwerfun-
gen in der Krankenhauslandschaft.
69
Ein zusätzliches Risiko entsteht durch die Mög-
lichkeit der opportunistischen Ausnutzung von Förderanreizen und die Verzettelung
der Investitionstätigkeit
70
bei unzureichender betriebswirtschaftlicher Steuerung. Die
bürokratische Bearbeitung der Fördervorgänge verhindert eine zügige Umsetzung, so
dass der Sinn von Maßnahmen zum Realisierungszeitpunkt bereits abgeschwächt o-
der überholt sein kann.
71
Diese Mittel stehen andernorts nicht mehr für wirkungsvolle
Aktivitäten zur Verfügung.
68
BGBl I 1972, s. 1009.
69
Vgl. Gethman et al. (2004), S. 192.
70
Eine rationale Grundlage erhalten Investitionsentscheidungen im Sinne des Realoptionsansatzes,
wenn zunächst der Basiswert der Investition berechnet und im zweiten Schritt mögliche Optio-
nen bewertet werden. Den Erfolg dieses binominalen Managements sichert die Ausübung der
Option zum optimalen Zeitpunkt, vgl. Copeland/Tufano (2004), S. 80ff.
71
Vgl. Gethman et al. (2004), S. 193.
29
Abbildung 6: Finanzierung von Gesundheitsunternehmen
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Travers (2004)
72
, Feibel (2003)
73
Kapitalbedarf kann durch Eigen- oder Fremdkapital gedeckt werden.
74
Traditionell
sind Gesundheitsunternehmen in der Nutzung von Fremdfinanzierung und kapital-
marktinstrumenten nicht erfahren und können somit die staatliche Fehlsteuerung
kaum kompensieren. In Hinblick auf das mit der Finanzanlage verbundene Risiko ist
aus Sicht der Kapitalgeber die Steigerung des Unternehmenswertes ein entscheiden-
der Aspekt. Die Beziehungen zu den Kapitalgebern in Form der Investor Relations
sind von großer Bedeutung für die Begrenzung der Kapitalkosten und die nachhaltige
Sicherung der Finanz- und Innovationskraft
75
von Unternehmen.
76
Finanzielle Mittel
zählen zu den wichtigen strategischen Ressourcen, da sie den Rahmen für die Ent-
wicklung der Unternehmensstrategie wesentlich bestimmen. Darüber wacht die Ge-
schäftsführung bzw. der Finanzvorstand.
72
Fremdkapital wird in der Regel in Form von Krediten von Kreditinstituten gegen Zinszahlung
ausgeliehen oder durch die Ausgabe von Anteilen an Kapitalgeber. Eigenkapital wird in Form
von Beteiligungen in das Unternehmen eingebracht oder durch die laufende Geschäftstätigkeit
angesammelt, vgl. Travers (2004), S. 8.
73
Vgl. Feibel (2003), S. 7.
74
Vgl. Müller-Stewens/Lechner (2003), S. 202.
75
Innovation erfordert finanzielle Solidität, vgl. Danneels (2002).
76
Vgl. Müller-Stewens/Lechner (2003), S. 203.
Finanzen
Erlöse
Investitions-
finanzierung
Zusatz-
leistungen
Zuwendungen
Ressourcen (Betriebsmittel)
Kernleistungen
Fremdkapital
Performance-
kalkulation
Abgeltungen
niedrig
niedrig
hoch
Ertr
a
g
Risiko
Cash
Kurzfristige Bonds
Langfristige Bonds
Große Aktiengesellschaft
Kleine Aktiengesellschaft
Ausländische Aktiengesellschaft
Individualinvestition
Neue Märkte
Wagniskapital
Risiko-
Ertragsverhältnis
nach
Anlagepositionen
Performance-
auswahl
Performance-
vergleich
Performance-
präsentation
Risikomessung
Leasing
Ertrag
Indizes, Bewertung
Portfoliobewertung,
Transaktionen
Performance-
messung
hoch
Finanzen
Erlöse
Investitions-
finanzierung
Zusatz-
leistungen
Zuwendungen
Ressourcen (Betriebsmittel)
Kernleistungen
Fremdkapital
Performance-
kalkulation
Abgeltungen
niedrig
niedrig
hoch
Ertr
a
g
Risiko
Cash
Kurzfristige Bonds
Langfristige Bonds
Große Aktiengesellschaft
Kleine Aktiengesellschaft
Ausländische Aktiengesellschaft
Individualinvestition
Neue Märkte
Wagniskapital
Risiko-
Ertragsverhältnis
nach
Anlagepositionen
Performance-
auswahl
Performance-
vergleich
Performance-
präsentation
Risikomessung
Leasing
Ertrag
Indizes, Bewertung
Portfoliobewertung,
Transaktionen
Performance-
messung
hoch
30
Checkliste: Erfolgsfaktoren des Finanzvorstands
77
1.
Vermindern Sie Ihren Kontrollaufwand Hoher Kontrollaufwand ist eine Ursache für eine star-
ke Bindung im Büro.
2.
Nutzen sie jede Chance, um die Tätigkeiten und die Menschen im Unternehmen zu treffen.
Neben dem Aufbau von Beziehungen bewirkt dieses Vorgehen eine Erdung von Finanzen/ Cont-
rolling, erhöht die Adressatengerechtigkeit und ermöglicht es, adäquate Prioritäten zu setzen.
3.
Pflegen Sie Schlüsselallianzen für kontinuierliches Lernen und den Austausch zwischen
Finanzen/ Controlling und anderen Unternehmensbereichen. Dies geht über die regelmäßi-
gen Budgetgespräche hinaus, bei denen es nur um finanzielle Ergebnisse geht.
Sämtliche strategischen Initiativen erfordern eine finanzielle Umsetzungsstrategie.
Zur Expansion
78
und zur Erzielung von Verbundeffekten
79
benötigen Gesundheitsun-
ternehmen Fremdkapital.
80
Deutsche Gesundheitsunternehmen verfügen über geringe
Möglichkeiten, durch Desinvestition, Liquidation oder Verkauf kurzfristig Liquidität
zu generieren, wollen sie existenzielle Gefährdungen vermeiden. Im stationären Sek-
tor beispielsweise wird der größte Teil der Betriebsausstattung durch staatliche Förde-
rung zweckgebunden finanziert, so dass eine Veräußerung ausgeschlossen ist. Auch
der Verkauf von Betriebsteilen ist auf dem Hintergrund der staatlichen Krankenhaus-
planung faktisch ausgeschlossen. Allenfalls ganze Einrichtungen können veräußert
werden, was in wirtschaftlichen Zwangslagen genutzt wird. Gesundheitsunternehmen
generieren zwar einen hohen Cashflow, der aber bei hohen laufenden Kosten meist
zweckgebunden genutzt und durch notwendige Vorhaltung nicht immer ökonomisch
eingesetzt wird.
Checkliste: Aspekte des Cash-Managements
81
Effektive Nutzung der Anlagen und Fähigkeiten eines Unternehmens innerhalb des gesamten Ge-
schäftsablaufs.
Systematische Planung, Überwachung und Steuerung der Erlöse, Ausgaben und Buchführung des
Unternehmens.
Sammlung, Aufbereitung und Nutzung von Informationen, um Finanzmittel effektiv einzusetzen und
Risiken zu erkennen.
Das Ausmaß an Regulierung verhindert in Deutschland Portfolioumschichtungen so-
wie M&A-Transaktionen, so dass Finanzinvestoren bisher die Gesundheitsbranche
gemieden haben. Gesundheitsunternehmen sind nicht automatisch Liquiditätsquellen.
77
Vgl. Stenzel/ Stenzel (2004), S. 10.
78
Zur grenzüberschreitenden Expansion, vgl. Mata/Portugal (2002).
79
Economies of scope.
80
Vgl. Ginter/Swayne/Duncan (2002), S. 374ff.
81
Vgl. Allman-Ward/ Sagner (2003), S. 2.
31
Geringe Liquidität verhindert die zügige Beseitigung des endemischen Investitions-
staus durch Rationalisierungsinvestitionen. Cashmanager wachen über die Entwick-
lung der Liquidität im Unternehmen.
Checkliste: Aufgaben des Cashmanagers
82
Sicherstellung adäquater Liquidität: Es müssen ausreichende Liquiditätsreserven zur Verfügung
stehen, um die kurzfristigen Verpflichtungen des Unternehmens zu befriedigen. Dazu gehört, dass
ausreichende Kreditlinien und freie Barmittel zur kurzfristigen Anlage verfügbar sind.
Steuerung der täglichen Zahlungsströme: Dazu gehören die Überwachung ein- und ausgehender
Zahlungsströme, die Auslösung von Zahlungen und Einlagen, Überwachung des Barbestands in der
Kasse und die Verschiebung von freier Liquidität.
Optimierung der Zahlungsmittelvorräte: Festlegung der Verwendung kurzfristig überschüssiger
Liquidität sowie die Ablösung von Verbindlichkeiten möglichst unter Nutzung von Boni und Skonti
sind typische Aufgaben.
Sicherung einer kosteneffektiven Refinanzierung: Hierzu gehört ein sicherer und kosteneffizienter
Zugriff auf zuverlässige kurz- und langfristige Fremdfinanzierung. Grundlage hierfür ist eine gute
Beziehung zu Banken. Die teuerste Form der Fremdfinanzierung ist die ungeplante Überziehung des
Kassenkontos.
Erkennung, Überwachung und Steuerung von Risiken: Dazu ist ein Verständnis für die Natur
und das Ausmaß finanzieller Risiken notwendig. Mit der Expansion und insbesondere der Globalisie-
rung von Unternehmen wachsen nationale Risiken und Währungsrisiken.
Zeitnahe Bereitstellung zuverlässiger kurz- und mittelfristiger Liquiditätspläne: Dies bedeutet
die Nutzung von Werkzeugen zur Liquiditätsplanung und steuerung, Finanz- und Kostenkontrolle
sowie Budgetierung.
Aufrechterhaltung der Bankbeziehungen: Der Cashmanager stellt sicher, dass die notwendigen
Dienstleistungen zu einem fairen Preis zur Verfügung stehen. Dies beinhaltet Kompromisse zwischen
Dienstleistungsniveau, Zeitnähe und Kosten.
Steuerung von Informationen: Dazu gehören das Sammeln von zeitgerechten und zuverlässigen
Informationen, deren Aufbereitung und Bereitstellung für verschiedene interne Stellen. Die Informa-
tion ist erfolgskritisch für die Führung von Geldbeständen und Einlagen, genaue Planung und Projek-
tion sowie Rechnungslegung und Risikomanagement.
Für kleinere Projekte besteht die Option zur Akquisistion von Fremdkapital bei Sta-
keholdern des Unternehmens, was als zusätzliche Nutzen die Vertiefung der Stake-
holderbindung bewirkt. Für größere Projekt steht die Kapitalbeschaffung auf regiona-
82
Vgl. Allman-Ward/ Sagner (2003), S. 13.
32
ler oder nationaler Ebene zur Debatte.
83
Die Entwicklungen im Zuge von Basel II er-
schweren die Fremdfinanzierung erheblich.
Abbildung 7: Systematik von Basel II
Quelle: Eigene Darstellung in Orientierung an Faisst/Huther/Schneider (2002)
84
,
Wehrmann/Schöneis (2004)
85
Im Rahmen des obligatorischen Prozesses sind Fremdkapitalgeber verpflichtet, ihre
Darlehen mit großer Vorsicht abzusichern. Vertrauensbildende Maßnahmen bewirken
die Senkung von Kapitalkosten. Gesundheitsunternehmen, die ihre Projekte sehr
sorgfältig planen und dies gegenüber Kapitalgebern per Dokumentation nachweisen
können, werden durch niedrigere Fremdkapitalkosten belohnt. Analog zum unter-
nehmensübergreifenden Qualitätsmanagement in der Automobilindustrie reicht das
bankinterne Risikomanagement über das Projektrisikomanagement in das Gesund-
83
Vgl. Ginter/Swayne/Duncan (2002), S. 376.
84
Vgl. Faisst/Huther/Schneider (2002), S. 3.
85
Vgl. Wehrmann/Schöneis (2004), s. 92.
1 Mindest-
Eigenkapitalanforderungen
· Mindesteigenkapital-
hinterlegung nach
- Kreditrisiken
- Operationellen Risiken
· Risikogewichtete
Eigenkapitalausstattung
· Wahl zwischen verschiedenen
externen und internen
Berechnungsansätzen
2 Überprüfung durch die
Bankenaufsicht
· Implementierung stabiler
interner Verfahren
· Beurteilung durch externe
Aufsichtsinstanzen
3 Marktdisziplin
· Stärkung der Marktdisziplin
durch Transparenz
· Zusammenarbeit zur Definition
der Offenlegungsregelungen
· Verbesserte Markttransparenz
Risikogerechtes Handeln
Einsatz adäquater Risikomanagement-Tools und Ratingverfahren
Kritische Prüfung der Kundenwünsche
Rating gemäß Basel II
Intern
Extern
Standardansatz
Fortgeschrittener IRB-
Ansatz
IRB-Basisansatz
Basel II
Konsequenzen
Grad an
Komplexität
Externe
Umwelt
Interne
Umwelt
Strategische
Exzellenz
Lernen
Positionierung
Effizienzstreben
Governance
StratVendor
®
1 Mindest-
Eigenkapitalanforderungen
· Mindesteigenkapital-
hinterlegung nach
- Kreditrisiken
- Operationellen Risiken
· Risikogewichtete
Eigenkapitalausstattung
· Wahl zwischen verschiedenen
externen und internen
Berechnungsansätzen
2 Überprüfung durch die
Bankenaufsicht
· Implementierung stabiler
interner Verfahren
· Beurteilung durch externe
Aufsichtsinstanzen
3 Marktdisziplin
· Stärkung der Marktdisziplin
durch Transparenz
· Zusammenarbeit zur Definition
der Offenlegungsregelungen
· Verbesserte Markttransparenz
Risikogerechtes Handeln
Einsatz adäquater Risikomanagement-Tools und Ratingverfahren
Kritische Prüfung der Kundenwünsche
Rating gemäß Basel II
Intern
Extern
Standardansatz
Fortgeschrittener IRB-
Ansatz
IRB-Basisansatz
Basel II
Konsequenzen
Grad an
Komplexität
Externe
Umwelt
Interne
Umwelt
Strategische
Exzellenz
Lernen
Positionierung
Effizienzstreben
Governance
StratVendor
®
Grad an
Komplexität
Externe
Umwelt
Interne
Umwelt
Strategische
Exzellenz
Lernen
Positionierung
Effizienzstreben
Governance
StratVendor
®
33
heitsunternehmen hinein. Die Bewältigung der Finanzierungsaufgaben ist eine wich-
tige strategische Stärke für die kapitalintensiven Gesundheitsunternehmen.
Gesundheitsunternehmen haben als karitative Organisationen gute Möglichkeiten zur
Einwerbung von Spenden und Förderbeträgen,
86
was in praxi bereits häufig in Form
von Fördervereinen betrieben wird. Die Finanzierung über zahlungspflichtige Zusatz-
leistungen befindet sich hingegen häufig im Entwicklungsstadium. Die Unterfinanzie-
rung von Gesundheitsunternehmen wird trotz kollektiver Verdrängung zunehmend
evident. Schwere Ineffizienzen werden durch den Ausgleich aufgelaufener Verluste
in Form von Abgeltungen des Trägers bzw. Eigentümers des Unternehmens verne-
belt.
87
Im Zuge wachsender finanzieller Engpässe steigen die Anforderungen an das
externe Berichtswesen und die Offenlegung von Informationen. Informationen und
Transparenz sind das Lebenselixier der Kapitalmärkte.
88
Checkliste: Gestaltung von Berichtssystemen oder Business Intelligen-
ce
89
Konventionelles Verständnis
Modernes Verständnis
· Statische Wettbewerbsanalyse
· Dynamische Wettbewerbsmodelle
· Erstellung retrospektiver Routineberichte
· Business Intelligence ist in die Strategieentwick-
lung und die Optionsanalyse integriert
· Zustandigkeit liegt bei Controllern/ Analysespe-
zialisten
· Jeder ist zuständig
· Stark zentralisiert und stark dezentralisiert
· Ubiquitäre Analyse und Diskussion
· Getragen durch Individuen und Funktionen
· Gruppentätigkeit
· Wissen ist notwendig
· Vermittlung ist notwendig
· Begrenzte und sporadische Unterstützung durch
die Unternehmensleitung
· Unternehmensleitung ist umfassend
beteiligt
Die primären Rezipienten der Information sind Investoren und andere Stakeholder,
aber auch die Beziehung zu den Aufsichtsbehörden der Gesundheitsunternehmen
wird durch gezielte Informationen gefördert. In reifen Branchen unterliegt der Infor-
mationsfluss unternehmensspezifischen, branchenspezifischen sowie allgemein aner-
kannten Standards der Rechnungslegung. Da Gesundheitsunternehmen regelhaft auf
86
Vgl. Ginter/Swayne/Duncan (2002), S. 378.
87
Öffentliche Träger haben einen Sicherstellungsauftrag für die stationäre Versorgung, so dass sie
ihre Einrichtungen auch bei Ineffizienz erhalten müssen, was zu Wettbewerbsverzerrungen führt.
Daraus resultiert die Forderung nach Abschaffung öffentlicher Leistungserbringer, vgl. Geth-
mann (2004), S. 187ff.
88
Vgl. DiPiazza/Eccles (2002), S. 9ff.
89
Vgl. Prescott et al. (2001), S. 27.
34
eine kurze Unternehmenshistorie zurück blicken, befinden sie sich in einer Lernphase
bezüglich ihrer Publizitätspflicht. Zahlreiche Unternehmen hinterlegen ihren Jahres-
abschluss nicht beim Handelsregister, obwohl sie gemäß § 325 Abs. 1 HGB
90
dazu
verpflichtet sind. Ihre Verpflichtung unterlaufen sie aus Furcht vor einer strategischen
Begünstigung ihrer Konkurrenten. Diese Form von Branchenstandard wird angesichts
weiter steigendem Kapitalbedarf und wachsenden Finanzierungsdefiziten im Bereich
der gesetzlichen Krankenversicherung
91
einer Publikation weichen, welche für Unter-
nehmen anderer Branchen bereits Standard ist. Zusätzlich steigen die Anforderungen
der Corporate Governance parallel mit der Ökonomisierung der Medizin, was die An-
forderungen an die externe Legitimation weiter erhöht. Diese Veränderungen erfolgen
in der Gesundheitsbranche allmählich und unter großer öffentlicher Anteilnahme, was
gegen radikale Veränderungen spricht.
Die Finanzziele von Gesundheitsunternehmen umfassen die Steigerung des Unter-
nehmenswertes in den Schlüsselbereichen Liquiditätssicherung, Eigenwirtschaftlich-
keit und die Sicherung der Investitionsfähigkeit in Form der funktionellen Kapitaler-
haltung
.
92
Diversifizierung von Investitionen wie Erlösquellen ist ein wirksamer An-
satz zur Verminderung finanzieller Risiken.
93
Der Unternehmenserfolg und die Stei-
gerung des Shareholder value entspringen künftig dem gezielten Einsatz von Finanz-
instrumenten sowie der aktiven Steuerung von Führungsaufgaben
94
, leistungswirt-
schaftlichen, organisatorischen und vertraglichen Maßnahmen im Sinne eines holisti-
schen Managementansatzes zur Steigerung des Shareholder Value.
95
Ein wichtiger
Ansatzpunkt besteht darin, dass Gesundheitsunternehmen ihre interne Kostenstruktur
kennen und steuern.
96
90
V. 10.5.1897 (RGBl 219), geändert am 24.08.2002, BGBl I S. 3412.
91
Vgl. Gethmann et al. (2003), S. 3.
92
Vgl. Haubrock/Schär (2002), S. 113.
93
Vgl. Buckley et al. (2000), S. 234.
94
Die Vergütung der Führungsebene ist ein positiver Prädiktor des Unternehmenserfolgs, vgl. Car-
penter/Sanders (2002).
95
Vgl. Hoitsch/Winter (2004), s. 135.
96
Jahn/Braun schlagen vor, im Rahmen einer Zielkostenplanung die globalen Zielkosten einer
Dienstleistung nach dem stochastischen Ursache-Wirkungs-Prinzip auf die wesentlichen Kosten
verursachenden Parameter zu verteilen. Voraussetzung hierfür ist die Strukturierung des Unter-
nehmens als Prozessnetzwerk, in dem die Kostenentstehung für die Dienstleistung abgebildet
wird. Grundlage für die Kostenzuordnung sind direkt aus den betrieblichen Prozessen erhobene
Daten. Dieses Vorgehen ermöglicht die Identifikation von Kostentreibern und die Erarbeitung
von Zielvorgaben für die Kosten erzeugenden Bereiche, vgl. Jahn/Braun (2004), S. 90. Es bleibt
zu prüfen, ob dieses Vorgehen in komplexen Gesundheitsunternehmen mit variablen Geschäfts-
prozessen praktikabel ist.
35
Die Optimierung des operativen Geschäfts, Anpassung der Kapitalstruktur und Ein-
satz geeigneter Finanzinstrumente wie Derivate dienen der Optimierung finanzieller
Positionen. Eine starke Wirkung entsteht durch die Kombination von Ertrags- und
Risikomanagement. Ein solches Vorgehen hat die Effizienz in der Energie- und Luft-
fahrtbranche bereits erheblich gesteigert.
97
Die Erhebung von Kennzahlen im Rahmen
des finanzwirtschaftlichen Controlling erlaubt Gesundheitsunternehmen die Feinsteu-
erung ihrer finanziellen Entwicklung. Die Steigerung des Shareholder Value ist ein
multifaktorieller Prozess, so dass ein umfassendes finanzielles Controlling auf mehre-
ren Ebenen ansetzt. StratVendor
®
bietet eine umfassende Perspektive inklusive der
Finanzziele, Erlösentwicklung und finanziellen Risikoszenarien in der internen und
externen Umwelt. In Hinblick auf die Optimierung des operativen Geschäfts ist ein
wichtiges Merkmal von StratVendor
®
die kontinuierliche Betrachtung der internen
Umwelt. Es wird vermutet, dass die Kosten von Ineffizienzen in Gesundheitsunter-
nehmen 20 bis 30% der Gesamterlöse betragen. Sie haben häufig nicht primär ein
Erlös-, sondern ein Ineffizienzproblem.
98
Dies ist bezeichnend für eine Mismanaged
industry
99
, in der Unternehmen weit von der Produktivitätsgrenze entfernt sind und in
der Vergangenheit nicht qua Marktdruck gezwungen waren, Ineffizienzen zu beseiti-
gen. Finanzmanagement mit StratVendor
®
flankiert den Weg aus dem Tal finanzieller
Schwäche unter Berücksichtigung von Kosten und Erlösen.
2.1.3
Dritter Komplexitätstreiber: Liberalisierung gesetzlicher Regelungen
Liberalisierung kann über den entstehenden Markt und Wettbewerb die Effektivität
der Gesundheitsversorgung erhöhen und Kosten senken.
100
2.1.3.1
Das Wesen der Regulierung
Im Gesundheitswesen bewirkt fehlender Wettbewerb, dass die bewährten Marktteil-
nehmer identische strategische Muster aufweisen.
101
In Zeiten des Selbstkostende-
ckungsprinzips wurden nachgewiesene Ausgaben in beliebiger Höhe erstattet. Mit
97
Vgl. Pompeo/Sapountzis (2002), S. 98.
98
Vgl. Sides/Roberts (2000), S. 1.
99
Vgl. Braun v. Reinersdorff/Rasche (2003).
100
Vgl. Hillman (2003), S. 615ff.
101
Angesichts einer Welt von Moden und der Neigung des Menschen zur Nachahmung bietet Imita-
tion erhebliches Potential, darf jedoch nicht in eine Me Too-Mentalität führen, vgl. Bonabeau
(2004), S. 45f.
36
Beginn der Budgetierung wurde das Schwergewicht auf die Kostensenkung gelegt.
Zur Erhöhung der Transparenz wurde zusätzlich zum Krankenhausbetriebsvergleich
eine Vielzahl von Benchmarkprojekten gestartet, die flächendeckenden Umfang ge-
wannen. Gegen Ende der 1990er Jahre setzten die Unternehmen zunehmend auf Ko-
operationen
102
und die Vernetzung von Strukturen in Form von virtuellen oder realen
Zentren. Allerdings können Kooperationsverträge oder Unternehmenskonzentrationen
den Wettbewerb behindern. Dies wird bereits in Form negativer Stellungnahmen des
Kartellamts gegenüber Krankenhausfusionen evident.
Zahlreiche zur Gesundheitsreform hoch stilisierte Einzelmanöver im Rahmen der
staatlichen Aufsicht über den Gesundheitsmarkt haben durch kosmetische Eingriffe
keine grundlegende Besserung gebracht. Bei unbeschränktem Marktzutritt im Sinne
eines offenen Marktes wäre davon auszugehen, dass steigende Gewinne neue Wett-
bewerber anlocken, die den Markt zu niedrigeren Preisen versorgen und dadurch eine
Reduzierung der Gewinne bewirken. Bereits während der initialen Deregulierung ha-
ben private Betreiber deutsche Kliniken übernommen und Klinikkonzerne aufgebaut.
Diese Tendenz setzt sich kontinuierlich fort, wobei die Zulassung neuer Leistungs-
einheiten im Zuge der Krankenhausplanung
103
regelhaft abgelehnt wird und somit der
Kauf meist defizitärer Einrichtungen im Vordergrund steht. Durch ordnungspolitische
Marktzugangsbeschränkungen in Form der staatlichen Krankenhausplanung werden
die vorhandenen Marktteilnehmer geschützt. In der Realität können ökonomische,
psychologische oder technologische Marktbarrieren bedeutsamer sein als rechtliche
Beschränkungen - zumal diese für Aussenstehende zumeist wesentlich intransparenter
sind und damit einen besseren Imitationsschutz für die etablierten Anbieter der Bran-
chen bieten. Angesichts der Branchenkomplexität besteht eine höhere Wahrschein-
lichkeit, dass ausländische Gesundheitsunternehmen in Deutschland expandieren, als
dass Wettbewerber aus anderen Branchen in den Gesundheitsmarkt eindringen. Für
die vorhandenen Marktteilnehmer beinhaltet dies das Risiko, dass ihre neuen Konkur-
renten über größere Erfahrung im Wettbewerb und in der Führung vernetzter Ge-
sundheitsunternehmen verfügen. Aus Sicht potentieller neuer Marktteilnehmer muss
der künftige Gewinn hoch und dauerhaft verfügbar sein, damit sich die notwendigen
Investitionen amortisieren. Neben der Krankenausplanung bestehen zahlreiche kom-
petenzinduzierte
Marktzutrittsbarrieren, da die im Rahmen der Budgetierung der ein-
zelnen Sektoren abrechenbaren Preise nur begrenzte Gewinne versprechen und das
102
In wachsenden Märkten können kooperierende Unternehmen Gewinne mindestens in der durch-
schnittlichen Größenordnung der Gruppe erzielen. Gruppenbildung hat positive Effekte auf die
Profitabilität, vgl. Khanna/Rifkin (2001), S. 45.
103
Vgl. Haubrock (2002), S. 322.
37
Gesundheitswesen als wissensintensive Branche erhebliches Know-how erfordert, um
erfolgreich am Markt teilzunehmen. Hinzu kommt im stationären Bereich eine
Marktbereinigung von Überkapazitäten, die das Risiko des Marktzutritts für neue
Wettbewerber erhöht. Diese Faktoren machen den Gesundheitsmarkt auch während
der Deregulierung für die vorhandenen Teilnehmer zu einen relativ geschützten Be-
reich.
2.1.3.2
Liberalisierung
Im Wertschöpfungsgefüge der Gesundheitsversorgung findet eine zunehmende Kon-
vergenz durch vertikale und horizontale Integration
104
statt.
105
Mit diesem Trend sind
für einzelne Leistungserbringer Chancen und Risiken verbundenen. Da die Deregulie-
rung der deutschen Gesundheitsbranche am Anfang steht, haben sich branchenüber-
greifende Konvergenzen noch nicht in größerem Ausmaß entwickelt. Der Wellness-
markt als Parallelstruktur und Substitutionsbereich zum Gesundheitsmarkt steckt bei
wachsender Zahlungsbereitschaft noch in den Anfängen. Eine zunehmende Bran-
chenkonvergenz
106
wird deutliche Auswirkungen zwischen leichten Wellenbewegun-
gen und veritablen Schockwellen auf klassische Gesundheitsunternehmen haben, was
die Komplexität der Unternehmenssteuerung erhöht.
107
104
Vgl. Capron/Mitchell/Swaminathan (2001).
105
Vgl. Burns et al. (2002), S. 5.
106
Vgl. Moon (2005), S. 87ff.
107
Der Druck auf etablierte Marktteilnehmer wird um so größer, je attraktiver das Preis-
Leistungsverhältnis von Substitutionsprodukten ist, vgl. Porter (2004), S. 58. Daher sind die un-
terschiedlichen Teilmärkte des Gesundheitsmarktes gegenüber dem Eindringen neuer Konkur-
renten unterschiedliche anfällig.
38
Abbildung 8: Komplexitätserhöhung der Unternehmenssteuerung im Zuge der Deregulierung
Quelle: Eigene Darstellung
Die Auswirkungen der Deregulierung sind in verschiedenen Dimensionen erkennbar
und führen von planwirtschaftlich geführten Organisationen zu gewinnorientierten
Gesundheitsunternehmen. Deregulierung ist ein Treiber der strategischen Komplexi-
tät in Gesundheitsunternehmen. Zahlreiche Einzelunternehmen realisieren momentan
eine Wachstumsstrategie, um Effizienz und Gewinne zu steigern. Das Risiko der
Aufzehrung der Gewinne durch Wettbewerb ist im deutschen Gesundheitsmarkt be-
grenzt, da die Gewinnaussichten angesichts administrierter Preise und damit die Att-
raktivität für neue Wettbewerber beschränkt sind. Ein weiteres Manko sind gesetzli-
che Vorschriften, die eine Trennung der Sektoren vorsehen und den Aufbau effizien-
ter Versorgungsketten behindern. Deregulierung des Gesundheitsmarktes wird diese
Hindernisse beseitigen.
Im stationären Sektor führt die Einführung der DRG-Fallpauschalen zusammen mit
Anreizen zu ambulantem Operieren und stationsersetzenden Maßnahmen in vielen
Krankenhäusern zu wirtschaftlichen Schwierigkeiten, in deren Folge der Unterneh-
mensverkauf häufig der letzte Rettungsanker ist. In der ambulanten Versorgung sind
für den Betrieb so genannter Medizinscher Versorgungszentren private Trägerstruktu-
ren mit der Option vorgesehen, dass sich neben etablierten Leistungserbringern bran-
chenfremde Investoren beteiligen können. Dies weist beispielhaft auf die Verände-
rung von Trägerstrukturen und damit Wettbewerbskräften als gemeinsamer Endstre-
cke unterschiedlicher staatlicher Anreize hin. Die Dynamik der Struktur innerhalb
Geschäfts-
modell
Technologie
Strategie
Recht
Regulierung
Operation
Human-
kapital
Stakeholder
Medizin
Wi
ss
en
Fo
rt-
sc
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tt
We
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+
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++
Geschäfts-
modell
Technologie
Strategie
Recht
Regulierung
Operation
Human-
kapital
Stakeholder
Medizin
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ät
+/-
+/-
+/-
+
+
+
++
++
++
39
von Branchen wird durch Lebenszykluskonzepte verkörpert.
108
Multiple staatliche
Eingriffe haben zu unterschiedlichen, teilweise widersprüchlichen Signalen geführt.
109
Bisher konnten Gesundheitsunternehmen ihre Wachstumschancen auf Grund unzu-
länglicher interner und externer Finanzierungsmechanismen häufig nicht ausschöp-
fen.
110
Die seit den 1990er Jahren geltende Budgetierung der Krankenhäuser ohne vol-
len Ausgleich von Inflations- und Innovationskosten hat zusammen mit sinkender
staatlicher Investitionsfinanzierung zur Auszehrung der Unternehmen geführt. Kran-
kenhäuser erhalten ihre Investitionsfinanzierung im Zuge der Krankenhausplanung
der Länder, während sie ihre laufenden Kosten durch Pflegesätze und Fallpauschalen
zu decken trachten.
111
Die Investitionsförderung ist seit den 1990er Jahren rückläufig
und das Budget der Krankenhäuser ist unterhalb der realen Kostensteigerung gede-
ckelt. Nun werden die Kliniken durch die DRG-Fallpauschalen, einen staatlich ver-
ordneten Qualitätswettbewerb, die Stärkung der Patientenrechte und zunehmende An-
reize zur Verringerung der stationären Behandlungen einem ,,Sperrfeuer" von Wett-
bewerbskräften ausgesetzt. Im Zuge ihrer bisherigen Effizienzbemühungen haben die
Leistungserbringer des Gesundheitsmarktes in der Mehrzahl der Fälle ihre Ge-
fechtsaufstellung noch nicht gefunden, sondern ergehen sich in punktuellen Abwehr-
gefechten und kurzfristigen Scheinmanövern. Dies konterkariert eine strukturierte
Branchenentwicklung im Sinne der industrieökonomischen Logik. Das Marktstruk-
tur-Marktverhalten-Marktergebnis-Konzept basiert auf vier Grundannahmen:
1. Eine überdurchschnittliche Wertsteigerung
112
resultiert aus einer optimierten
Anpassung an die veränderten Rahmenbedingungen der Branchenstruktur.
113
Dies unterstreicht die Bedeutung einer zeitlich und inhaltlich adäquaten strate-
gischen Ausrichtung, welche jedoch durch divergierende staatliche Eingriffe
konterkariert werden kann.
108
Vgl. Müller-Stewens/Lechner (2003), S. 146.
109
Die hier vorgestellten Ergebnisse resultieren aus Beobachtungen und logischer Herleitung. Für
eine eingehende Nutzung jenseits der illustrierenden Darstellung bedürfen sie der empirischen
Absicherung.
110
Vgl. Gethmann et al. (2004), S. 188.
111
BGBl I 1972, s. 1009.
112
Im Sinne des Resource based-View wird eine überdurchschnittliche Wertsteigerung durch die
Qualität der dynamischen Fähigkeiten in den Dimensionen Zeit, Kosten und Lernen der Ressour-
cenentwicklung bestimmt, vgl. Zott (2003).
113
Vgl. Müller-Stewens/Lechner (2003), S. 145.
40
2. Alle Unternehmen in einem Segment der Branche verfügen über die gleiche
Ressourcenausstattung
114
und verfolgen identische Strategien.
115
Diese Annah-
me bedarf im Kontext des Gesundheitswesens der Relativierung, da die Res-
sourcenausstattung je nach Trägerschaft und Größe des Unternehmens sehr un-
terschiedlich sein kann. So sind börsennotierte Klinikketten meist finanziell
besser ausgestattet als öffentlich-rechtliche Einrichtungen. In Hinblick auf die
Strategie bestehen im Gesundheitsmarkt erhebliche Opportunitätstendenzen.
116
3. Die zur Umsetzung von Strategien notwendigen Ressourcen sind innerhalb des
Unternehmens vollständig mobil.
117
Dass eine so starke Flexibilität der Res-
sourcen in praxi besteht, kann nicht durchgängig vorausgesetzt werden. Viele
deutsche Gesundheitsunternehmen blicken auf eine lange Tradition zurück, an
deren Anfang die Einrichtung einer kleinen, karitativen Versorgungseinrich-
tung steht. Diese entwickelte sich durch organisches Wachstum beispielsweise
zu einer Gemeinschaftspraxis, einer Sozialstation mit ambulantem Pflegedienst
oder einem Krankenhaus. Während dieser Phase vollzog die Einrichtung ihre
Unternehmensbildung, wobei Managementdefizite im regulierten Gesund-
heitsmarkt zu einer Vielzahl von Fürstentümern und hierarchischen Silos führ-
ten, die eine freie Ressourcenallokation verhindern. So genannte Commitments
in ihrer Funktion als irreversible Investitionsmuster begründen historische
Pfadabhängigkeiten, die Unternehmen auf eng gefasste strategische Trajekto-
rien verpflichten und Strategiewechsel erheblich erschweren können.
118
4. Unternehmensleitungen entscheiden konsequent rational und im Sinne des Un-
ternehmens.
119
Entscheidungen der Unternehmensleitung
120
unterliegen in Ge-
sundheitsunternehmen einem Kraftfeld aus staatlichen Anreizen und Multista-
keholderbeziehungen, so dass nicht alle Entscheidungen unter der Maßgabe
objektiver Rationalität erfolgen. Je nach Rechtsform, Trägerentscheidung und
Umfang des sozialen und karitativen Auftrags befinden sich die Unternehmen
in unterschiedlichen Stadien unternehmerischer Rationalität. Deutsche Ge-
114
Geringe Abweichungen können gewaltige Veränderungen innerhalb der Branche erzeugen. Be-
sonders starke Wirkung wird erzielt durch Differenzierung der Ressourcen unter Nutzung aller
drei Dimensionen Zeit, Kosten sowie Lernen, vgl. Zott (2003).
115
Vgl. Müller-Stewens/Lechner (2003), S. 145.
116
Zur Wirkung geringer Differenzierung, vgl. Zott (2003).
117
Vgl. Müller-Stewens/Lechner (2003), S. 145.
118
Vgl. Rasche (1994).
119
Vgl. Müller-Stewens/Lechner (2003), S. 145.
120
Vgl. Brousseau et al. (2006).
41
sundheitsunternehmen als Subinstitutionen so genannter Mismanaged indust-
ries sind momentan durch chronische Führungsdefizite charakterisiert.
121
Im Kontext der Industrieökonomik ergibt sich für das Gesundheitswesen das Szenario
einer regulierten Mismanaged industry
122
, die zudem einer zunehmenden Branchen-
konvergenz
123
ausgesetzt ist. Für die Gesundheitsunternehmen erwächst aus diesem
Dilemma der Impetus, das strategische Heft selbst in die Hand zu nehmen und eine
eindeutige Geschäftspolitik zu verfolgen, um dem Kollektivschicksal der Gesund-
heitsbranche zu trotzen. Dies bedeutet in der Logik der Industrial Economics:
1. Zukunftsfähige Gesundheitsunternehmen benötigen geeignete Management-
und Wettbewerbsinstrumente, um ihre strategischen Leitlinien mittels der
Synthese bereits vollzogener Entwicklungen sowie der Adaptation von Norm-
strategien anderer Gesundheitssysteme und Branchen zu entwickeln.
2. Die Erkennung der richtigen Strategien gelingt den Gesundheitsunternehmen
durch Adaptation deutscher und internationaler strategischer Muster und Best
practices, die für ihr Zielsegment des Gesundheitsmarktes relevant sind. Die
Segmente werden sinnvoll in Kategorien wie ambulante Patienten, Selbstzah-
ler oder Intensivpatienten unterteilt.
3. Um die strategischen Ziele zu erreichen, sind ein konsistenter Planungspro-
zess, unternehmerisches Handeln auf allen Ebenen und die Bereitstellung der
notwendigen Ressourcen erforderlich. Neben der Bereitstellung der Ressour-
cen sind auch die Mobilität der Ressourcen innerhalb des Unternehmens so-
wie Flexibilität und Agilität der Organisation erfolgskritisch zur Strategieum-
setzung.
4. Die Fundierung rationaler Entscheidungen der Unternehmensleitung
124
wird
durch die Erstellung einer Unternehmensverfassung und die Unternehmens-
bildung unterstützt. Eine klare Unternehmensstrategie erleichtert die Orientie-
rung im Dschungel von staatlichen Anreizen und Multistakeholderbeziehun-
gen.
121
Vgl. grundlegend Rasche/Wagner (2004).
122
Vgl. Rasche/Braun von Reinersdorff (2004).
123
Vgl. Moon (2005), S. 87ff.
124
Vgl. Brousseau et al. (2006).
42
Diesen Ansatz unterstreicht der Perspektivwechsel im Sinne der Industrieökonomik
hin zu einem oligopolistischen, auf das einzelne Unternehmen gerichteten Fokus, der
auf eine dynamische Branchenentwicklung abzielt.
125
Der als Gegenbewegung zur
konventionellen Industrieökonomik entwickelte ressourcenorientierte Ansatz greift
die Frage auf, warum unterschiedliche Unternehmen trotz gleicher Strategie unter-
schiedliche Wettbewerbspositionen erlangen. Hierbei gerät die unterschiedliche Aus-
stattung der Unternehmen mit tangiblen und intangiblen Assets in den Fokus der Ana-
lyse.
126
2.1.4
Vierter Komplexitätstreiber: Verbreiterung der Wissenbasis
Die Verbreiterung der Wissensbasis und die kontinuierliche strategische Innovation
ermöglichen die Generierung dauerhafter Wettbewerbsvorteile, die im Gesundheits-
wesen durch die schwierige Imitierbarkeit der wissensintensiven Dienstleistungen
geschützt werden. Allerdings besteht bei einer Vielzahl unkoordinierter strategischer
Initiativen die Gefahr, dass die Organisation fragmentiert und eine geordnete strategi-
sche Entwicklung konterkariert wird. Um dies zu verhindern, können die Strategien
entsprechend einem übergeordneten Willen implementiert werden. Allerdings fördert
Heterogenität Innovation.
127
Ein Kompromiss im Sinne der emergenten Strategie be-
steht darin, dass die Innovationsbereitschaft der Organisation anerkannt und diese in
den Strategiebildungsprozess einbezogen wird. Während der Entwicklung prüft das
strategische Controlling, ob die einzelnen Initiativen die Strategie in die geplante
Richtung lenken, damit das gewünschte strategische Ergebnis erzielt wird.
128
In der
internen Perspektive werden die intangiblen Werte und das Wissen der Organisation
im Sinne des Resource based-View
129
gezielt entwickelt.
2.1.5
Fünfter Komplexitätstreiber: Steigende Stakeholdererwartung
Gesundheit ist ein multifaktorielles Wirkgefüge, bei dem sich hinter jedem Faktor
Anspruchsgruppen mit konkreten Erwartungen an die Leistungserbringer verbergen.
125
Vgl. Gethmann (2004), S. 200ff.
126
Vgl. Müller-Stewens/Lechner (2003), S. 148.
127
Vgl. Knott (2003).
128
Vgl. Mintzberg/Ahlstrand/Lampel (1998), S. 189ff.
129
Vgl. Rasche (1994).
43
Abbildung 9: Gesundheit als multifaktorielles Wirkgefüge
Quelle: Eigene Darstellung
Die Gesundheit der Bevölkerung wird direkt durch ökonomische und politische Ein-
flüsse, den Effekt der Gesundheitsversorgung, Gesundheitsbedürfnisse und deren
Messung, Prävention und Gesundheitsförderung sowie die Entwicklung der Krank-
heitsursachen direkt beeinflusst. Indirekt wird sie durch die übrigen Faktoren modifi-
ziert. Die Stakeholder haben unter verschiedenen Vorzeichen
130
Interesse am Erfolg
des Unternehmens. Es gibt interne, intermediäre sowie externe Stakeholder.
131
Die
dynamisierten Ansprüche der Stakeholder von Gesundheitsunternehmen treiben die
Komplexität und potenzieren die Anforderungen an das Geschäftsmodell und die stra-
tegische Unternehmensführung. Unter zunehmendem Effizienzdruck steht nicht mehr
allein die Erlangung von Wettbewerbsvorteilen im Fokus, sondern das Streben nach
Steigerung des Unternehmenswertes im Sinne des Stakeholder Value
132
durch Einsatz
adäquater strategischer Instrumente.
133
Stakeholder üben unterschiedlich starken Ein-
fluss auf das Unternehmen aus. Die Identifikation und Evaluation der Stakeholder
dient der Erkennung und Steuerung ihrer Einflusskräfte. Einige Stakeholder wie die
130
Gesundheitsunternehmen sind in der Regel positiv konnotiert, jedoch haben Krankenkassen in
Einzelfällen aus Kosten- und Wirtschaftlichkeitsgründen Interesse am Marktaustritt kleiner
Krankenhäuser. Auch Bürgerrechtler, Umweltschutzaktivisten oder Autonome können in einem
ambivalenten Verhältnis zu Gesundheitsunternehmen stehen.
131
Vgl. Ginter/Swayne/Duncan (2002), S. 81.
132
Eine Steigerung des Unternehmenswertes durch adäquates Stakeholdermanagement ist definitiv
nachweisbar, vgl. Hillman/Keim (2001), S. 125.
133
Vgl. Gomez (1993), S. 30.
Gesundheitsbe-
dürfnisse
Prävention und
Gesundheits-
förderung
Effektivität und
Effizienz der
Versorgung
Krankheitsur-
sachen
Gesundheit der
Bevölkerung
Ökonomische
und politische
Einflüsse
Effekt der
Gesundheitsver-
sorgung
Audit
Entwicklung der
Versorgungs-
angebote
Eruieren von
Gesundheitsbe-
dürfnissen
Gesundheitsbe-
dürfnisse
Prävention und
Gesundheits-
förderung
Effektivität und
Effizienz der
Versorgung
Krankheitsur-
sachen
Gesundheit der
Bevölkerung
Ökonomische
und politische
Einflüsse
Effekt der
Gesundheitsver-
sorgung
Audit
Entwicklung der
Versorgungs-
angebote
Eruieren von
Gesundheitsbe-
dürfnissen
44
Anteilseigner oder große Kostenträger streben nach Einfluss auf der strategischen,
andere Anspruchsgruppen wie beispielsweise Patienten eher auf der operativen Ebe-
ne.
134
Jeder Stakeholder trägt zum Austausch von Werten und Ressourcen wie Arbeit,
Aufmerksamkeit oder Reputation
135
des Gesundheitsunternehmens bei. Daher sind das
gezielte Management der Stakeholder und die Nutzung kritischer Anspruchsgruppen
eine Kernaufgabe im Sinne des Unternehmenserfolges.
136
Checkliste: So halten Sie engen Kontakt zu Ihren Zuhörern
137
1. Beginnen Sie mit der Diskussion der Agenda
2. Machen Sie Ihre Hausaufgaben und bereiten Sie sich gut auf die Präsentation vor
3. Teilen Sie mit, wie viel Zeit Sie zur Verfügung haben
4. Beginnen Sie zu sprechen
5. Streben Sie fortwährend nach Interesse und Zustimmung der Zuhörer
6. Seien Sie ein offener Redner
7. Stellen Sie einen Bezug zwischen Bedürfnissen der Zuhörer und Ihren präsentierten Inhalten her.
8. Beantworten Sie Fragen unmittelbar und kurz.
9. Fragen Sie die Zuhörer nach ihrem Empfinden bezüglich der Veranstaltung.
10. Führen Sie eine wachsende Liste von Aspekten, die sich in der Diskussion ergeben haben.
11. Fassen Sie die nächsten Schritte zusammen und vereinbaren Sie Folgetermine.
12. Seien Sie angemessen humorvoll und schaffen Sie eine freundliche Atmosphäre.
2.2
Marktmechanismen des deutschen Gesundheitsmarktes
Die Komplexitätstreiber wirken aus unterschiedlichen Richtungen auf die Gesund-
heitsunternehmen ein. Die Liberalisierung gesetzlicher Regelungen kann sich direkt
auf die Marktmechanismen auswirken, während die Verbreiterung der medizinischen
Wissenbasis eher indirekte Auswirkungen auf die Marktkonstellation hat. Zudem sind
die einzelnen Faktoren unternehmerisch unterschiedlich stark beeinflussbar. Im Sinne
der strategischen Nutzbarkeit ist daher die Analyse der Marktmechanismen des Ge-
sundheitsmarktes erforderlich.
2.2.1
Drohendes Marktversagen und die Allokationsproblematik deutscher Ge-
sundheitsdienstleistungen
In der makroökonomischen Sicht verfolgen Staaten gleichzeitig die wirtschaftspoliti-
schen Ziele Allokation, Distribution und Stabilisierung. Dabei stellen sich bezüglich
der Ziele und des Mitteleinsatzes multiple Interdependenzen ein, so dass in der Ge-
134
Vgl. Ginter/Swayne/Duncan (2002), S. 82.
135
Vgl. Roberts/Dowling (2002); Shamsie (2003).
136
Zum Zusammenhang zwischen Interessen der Shareholder, strategischen Erfordernissen und der
Vergütung des Top-Führungsteams, vgl. Carpenter/Sanders (2002).
137
Vgl. Wilder/ Rotondo (2002), S. 29f.
45
sundheitsökonomie wie in anderen Wirtschaftsbereichen Patentrezepte auszuschlie-
ßen sind.
138
Notwendig ist eine differenzierte Betrachtung des Allokationsziels staatli-
cher Gesundheitspolitik, die im Kontext einer befürchteten Marktschwäche bzw. ei-
nes Marktversagens zu sehen ist.
Abbildung 10: Potentielles Marktversagen im deutschen Gesundheitswesen
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Gethmann et al. (2004)
139
, Reib-
stein/Chussil (1998)
140
, Aulibauer (1999)
141
Ein Marktversagen droht in erster Linie durch die Anreize steigende Skalenerträge,
öffentlicher Charakter der Dienstleistungen, externe Effekte, Optionsnutzen sowie
fehlende Konsumentensouveränität und unvollkommene Information.
142
Durch einen
hohen Grad an Regulierung, wiederholtes staatliches Eingreifen sowie die auf die
Leistungserbringer durchgeschleiften allokativen Unterziele Sparsamkeit und Wirt-
138
Vgl. grundlegend Gethman et al. (2004), S. 117ff.
139
Vgl. Gethmann et al. (2004), S. 118.
140
Vgl. Reibstein/Chussil (1998), S. 469.
141
Vgl. Aulibauer (1999), S. 1303.
142
Vgl. grundlegend Gethmann et al. (2004), S. 119ff.
Faktoren, die Märkte charakterisieren
· Wettbewerbsposition (jedes Konkurrenten)
· Kundenpräferenzen (nach Segmenten)
· Marktcharakteristika (nach Segmenten)
· Zugang der Konkurrenten zu Kunden (für jeden Konkurrenten nach Segment)
· Kosten für Treue und Abwanderung von Kunden (nach Segmenten)
· Kostenstrukturen (für jeden Konkurrenten)
· Fähigkeiten der Konkurrenten (für jeden Konkurrenten)
Potentielles Marktversagen im deutschen Gesundheitswesen
· Kostenfunktion mit zunehmenden Skalenerträgen
· Öffentliche Güter sind durch Nichtrivalität im Konsum und durch Nichtanwendbarkeit des
Ausschlussprinzips charakterisiert
· Externalität in Form von Kollektivgutcharakter der Leistungen, altruistisches Verhalten und
Optionsgutcharakter bestimmter medizinischer Leistungen
· Fehlende Konsumentensouveränität
· Unvollkommene Markttransparenz und Informationsasymmetrien
Allokationsziel im Gesundheitswesen
· Allokationsziel: Ressourcenallokation in Orientierung am Pareto-Optimum als
gesellschaftlichem Effizienzkriterium
· Allokative Unterziele: Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit
Faktoren, die Märkte charakterisieren
· Wettbewerbsposition (jedes Konkurrenten)
· Kundenpräferenzen (nach Segmenten)
· Marktcharakteristika (nach Segmenten)
· Zugang der Konkurrenten zu Kunden (für jeden Konkurrenten nach Segment)
· Kosten für Treue und Abwanderung von Kunden (nach Segmenten)
· Kostenstrukturen (für jeden Konkurrenten)
· Fähigkeiten der Konkurrenten (für jeden Konkurrenten)
Potentielles Marktversagen im deutschen Gesundheitswesen
· Kostenfunktion mit zunehmenden Skalenerträgen
· Öffentliche Güter sind durch Nichtrivalität im Konsum und durch Nichtanwendbarkeit des
Ausschlussprinzips charakterisiert
· Externalität in Form von Kollektivgutcharakter der Leistungen, altruistisches Verhalten und
Optionsgutcharakter bestimmter medizinischer Leistungen
· Fehlende Konsumentensouveränität
· Unvollkommene Markttransparenz und Informationsasymmetrien
Allokationsziel im Gesundheitswesen
· Allokationsziel: Ressourcenallokation in Orientierung am Pareto-Optimum als
gesellschaftlichem Effizienzkriterium
· Allokative Unterziele: Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit
46
schaftlichkeit erlaubt die mikroökonomischen Betrachtung der Gesundheitsversor-
gung Rückschlüsse auf die makroökonomische Situation. Die Transaktionskostenthe-
orie ist ein Ansatz zur Erläuterung der Qualität der Interaktionen im Kontext der In-
stitutionenökonomie.
143
Auf hohem Aggregationsniveau ist die Transaktionskosten-
theorie im Kontext der medizinischen Versorgungskette evident.
Abbildung 11: Transaktionskostentheorie auf der Ebene der medizinischen Versorgungskette
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Tuschke (2001)
144
, Burns et al. (2002)
145
,
Picot/Reichwald/Wigand (2001)
146
Informationen fördern rationales Handeln auf allen Stufen der Wertschöpfungskette.
Wiederholte staatliche Eingriffe auf allen Ebenen des Gesundheitswesens haben ne-
ben dem kollektiven Ausblenden von Problemen deren zeitliche Verlagerung bewirkt.
Eingriffe an einer Stelle der Kette haben komplexe, teilweise unvorhersehbare Aus-
wirkungen auf die Transaktionsbedingungen an anderer Stelle. Deutsche Gesund-
143
Vgl. Müller-Stewens/Lechner (2003), S. 149.
144
Vgl. Tuschke (2001), S. 761.
145
Vgl. Burns et al. (2002), S. 4.
146
Vgl. Picot/Reichwald/Wigand (2001), S. 38.
Zahler
Regierung
Arbeitnehmer
Individuen
Produzenten
Pharmahersteller
Medizingeräte-
hersteller
Abnehmer
Großhandel
Einkaufsgemein-
schaften
Leistungs-
erbringer
Krankenhäuser
Niedergelassene
Ärzte
Fiskalische
Stellen
Krankenver-
sicherung
Rentenver-
sicherung
Verhaltensannahmen
Transaktionsbedingungen
Begrenzte Rationalität
Komplexität
Opportunismus
Spezifität
Transaktionskosten durch
unvollkommene Information
ill
us
tra
tiv
Wert von Information
INFORMATION ÜBER TRANSFORMATIONSPROZESSE
Unternehmerische Idee
Beschaffungsmärkte
Absatzmärkte
Unternehmensstrategie als Brückenschlag
Zahler
Regierung
Arbeitnehmer
Individuen
Produzenten
Pharmahersteller
Medizingeräte-
hersteller
Abnehmer
Großhandel
Einkaufsgemein-
schaften
Leistungs-
erbringer
Krankenhäuser
Niedergelassene
Ärzte
Fiskalische
Stellen
Krankenver-
sicherung
Rentenver-
sicherung
Produzenten
Pharmahersteller
Medizingeräte-
hersteller
Produzenten
Pharmahersteller
Medizingeräte-
hersteller
Abnehmer
Großhandel
Einkaufsgemein-
schaften
Abnehmer
Großhandel
Einkaufsgemein-
schaften
Leistungs-
erbringer
Krankenhäuser
Niedergelassene
Ärzte
Leistungs-
erbringer
Krankenhäuser
Niedergelassene
Ärzte
Fiskalische
Stellen
Krankenver-
sicherung
Rentenver-
sicherung
Fiskalische
Stellen
Krankenver-
sicherung
Rentenver-
sicherung
Verhaltensannahmen
Transaktionsbedingungen
Begrenzte Rationalität
Komplexität
Opportunismus
Spezifität
Transaktionskosten durch
unvollkommene Information
Verhaltensannahmen
Transaktionsbedingungen
Begrenzte Rationalität
Komplexität
Opportunismus
Spezifität
Transaktionskosten durch
unvollkommene Information
ill
us
tra
tiv
Wert von Information
INFORMATION ÜBER TRANSFORMATIONSPROZESSE
Unternehmerische Idee
Beschaffungsmärkte
Absatzmärkte
Unternehmensstrategie als Brückenschlag
47
heitsunternehmen haben umfangreiche Efahrung in der Reaktion auf kurzfristige
staatliche Manöver. Neue Möglichkeiten werden zeitnah auf dem Seziertisch oppor-
tunistischen Marktverhaltens analysiert und in operationalisierbare Partialprobleme
zerlegt, die die Stabilität der Organisation erhalten und kurzfristige Vorteile bringen.
Im Sinne echter Veränderungen liegt es nahe, den Leistungserbringern als in wirt-
schaftlicher Rationalität handelnden Unternehmen die kostengünstige und zieladäqua-
te Durchführung der Transaktionen im Gesundheitswesen zu überantworten. Die
Rahmenvorgaben beschränken sich in diesem Sinne auf Globalziele, denen neben
ökonomischen Anreizen adäquate Transaktionsbedingungen zugeordnet werden.
Abbildung 12: Ziele im Gesundheitswesen und Koordinationsform von Transaktionen
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Gethmann et al. (2004)
147
, Müller-
Stewens/Lechner (2003)
148
Die ökonomische Theorie hat parallel diverse Ansätze zur Klassifikation der öffentli-
chen Ausgaben
149
entwickelt, was die Komplexität dieses Bereiches repräsentiert. Die
147
Vgl. Gethmann et al. 82004), S. 114..
148
Vgl. Müller-Stewens/Lechner (2003), S. 151.
Zuordnung von Transaktionen zu Koordinationsformen
Spezifität des Gutes bzw. der Leistung
Keine
Mittel
Hoch
Häufigkeit
Niedrig
Hoch
Allgemeines
Rechtssystem/Markt
Koordination durch
externe Dritte
Bilaterale
Koordination
Vertikale Integration/
Anordnung
Zielebenen im Gesundheitssystem
Zielebene 1: Krankenversorgung und gesundheitliche Betreuung der Bevölkerung
· Verhinderung des vermeidbaren Todes
· Verhütung, Heilung und Linderung von Krankheit sowie damit verbundenem Schmerz und Unwohlsein
· Wiederherstellung der körperlichen und psychischen Funktionstüchtigkeit
· Wahrung der menschlichen Würde auch im Krankheitsfall und im Sterben
· ,,Angstfreiheit" durch Verfügbarkeit von Leistungen für den Eventualfall
· Stärkung des Gesundheitsbewusstseins
· Förderung des medizinischen und des medizinisch-technischen Fortschritts
Zielebene 2: Gesundheitspolitische Ziele
· Gleicher Zugang zu einer ,,unabdingbar notwendigen" Krankenversicherung mit bestmöglicher Qualität
· Freiheit und Eigenverantwortung für alle Beteiligten
· Einzelwirtschaftliche Effizienz der Leistungserbringung und gesamtwirtschaftlich vertretbare Höhe der (öffentlich
finanzierten) Gesundheitsausgaben
· Absicherung des Pflegrisikos
· Verminderung von sozialen unterschieden in Mortalität und Morbidität
· Staatliche Sicherstellung von Solidarität und intergenerativer (Finanzierungs-) Gerechtigkeit
Zielebene 3: Gruppenspezifische Orientierung nach Krankheitsarten und Bevölkerungsruppen
· Ziele nach Krankheitsarten und Bevölkerungsgruppen
· Wünsche der Versicherten und Patienten bei der Behandlung
Zuordnung von Transaktionen zu Koordinationsformen
Spezifität des Gutes bzw. der Leistung
Keine
Mittel
Hoch
Häufigkeit
Niedrig
Hoch
Allgemeines
Rechtssystem/Markt
Koordination durch
externe Dritte
Bilaterale
Koordination
Vertikale Integration/
Anordnung
Zielebenen im Gesundheitssystem
Zielebene 1: Krankenversorgung und gesundheitliche Betreuung der Bevölkerung
· Verhinderung des vermeidbaren Todes
· Verhütung, Heilung und Linderung von Krankheit sowie damit verbundenem Schmerz und Unwohlsein
· Wiederherstellung der körperlichen und psychischen Funktionstüchtigkeit
· Wahrung der menschlichen Würde auch im Krankheitsfall und im Sterben
· ,,Angstfreiheit" durch Verfügbarkeit von Leistungen für den Eventualfall
· Stärkung des Gesundheitsbewusstseins
· Förderung des medizinischen und des medizinisch-technischen Fortschritts
Zielebene 2: Gesundheitspolitische Ziele
· Gleicher Zugang zu einer ,,unabdingbar notwendigen" Krankenversicherung mit bestmöglicher Qualität
· Freiheit und Eigenverantwortung für alle Beteiligten
· Einzelwirtschaftliche Effizienz der Leistungserbringung und gesamtwirtschaftlich vertretbare Höhe der (öffentlich
finanzierten) Gesundheitsausgaben
· Absicherung des Pflegrisikos
· Verminderung von sozialen unterschieden in Mortalität und Morbidität
· Staatliche Sicherstellung von Solidarität und intergenerativer (Finanzierungs-) Gerechtigkeit
Zielebene 3: Gruppenspezifische Orientierung nach Krankheitsarten und Bevölkerungsruppen
· Ziele nach Krankheitsarten und Bevölkerungsgruppen
· Wünsche der Versicherten und Patienten bei der Behandlung
48
öffentlichen Ausgaben können in die Kategorien Transformationsausgaben bzw. öf-
fentliche Ausgaben für Güter und Dienste sowie Transferausgaben gegliedert werden.
Transformationsausgaben dienen dem öffentlichen Konsum, während Transferleis-
tungen entweder als Subventionen dem Unternehmenssektor zufließen oder staatliche
Unterstützungszahlungen an private Nichtunternehmer darstellen.
150
Gesundheitsun-
ternehmen streben in mehrfacher Hinsicht nach der Beteiligung an der Verwendung
öffentlicher Ausgaben. Sie können Unterstützung in Form von Transformationsaus-
gaben erhalten, die direkt zugewiesen werden. Für die Leistungserbringung gegen-
über öffentlichen Angestellten oder für die Übernahme im öffentlichen Interesse lie-
gender Beratungsangebote können sie Transformationsausgaben erhalten. Darüber
hinaus sind Gesundheitsunternehmen daran interessiert, in Form der staatlichen In-
vestitionsförderung an den staatlichen Investitionen beteiligt zu werden. Darüber hin-
aus können Transferleistungen in Form von öffentlichen Subventionen wie Sicher-
stellungszuschlägen den Gesundheitsunternehmen ermöglichen, marktwirtschaftlich
nicht kostendeckende Angebote vorzuhalten, deren Bereitstellung im öffentlichen
Interesse liegt. Im Rahmen ihrer Interessenvertretung sorgen die Gesundheitsunter-
nehmen zusätzlich dafür, dass über das gesestzliche Krankenversicherungssystem
hinaus staatliche Unterstützungszahlungen an bedürftige private Nichtunternehmen es
ermöglichen, alle erforderlichen Gesundheitsdienstleistungen zu finanzieren. Die In-
teressenvertretung der Gesundheitsunternehmen bei der Zuweisung öffentlicher Mit-
tel bietet erhebliches Potential, erfordert jedoch eine strukturierte Navigation im ,,Di-
ckicht" undurchsichtiger Abrechnungs- und Finanzströme. Hierbei fungiert das nach-
folgend diskutitierte StratVendor
®
-Modell als Navigator.
Eine andere Deutung öffentlicher Ausgaben ist die eines monetären Ausdrucks staat-
licher Maßnahmen, um die Unzulänglichkeiten des marktwirtschaftlichen Prozesses
zu korrigieren. Daher sind sie auf Internalisierung gerichtet oder bewusst darauf ange-
legt, externe Gewinne zu erzeugen.
151
Alle öffentlichen Ausgaben werden in Haus-
haltsplänen einem spezifischen Verwendungszweck zugewiesen. Damit bilden sie
eine monetäre Entsprechung der öffentlichen Aufgaben. Die Umdeutung dieses Kau-
salnexus dient in der Theorie der Inzidenz der öffentlichen Ausgaben dem Versuch,
eine Theorie zur Bestimmung der finanzwirtschaftlichen Aktivitäten des Staates zu
149
Siehe ergänzend die einkommens- und kreislauftheoretischen Klassifikationen (vgl. Colm 1927;
Pigou 1947; Keynes 1926), ökonomische Klassifikationen (Masoin 1956; Littmann 1967), öko-
nomisch-funktionellen Klassifikationen (Koulis 1948; Due 1954; Terhalle 1956; Lindblom 1961;
Hedtkamp 1977) sowie Klassifikationen auf Grundlage der Grundnormen oder konkreter natio-
naler Ziele als Unterscheidungsmerkmal (Colm 1956; Colm 1965).
150
Vgl. Fecher (1977), S. 336.
151
Vgl. Fecher (1977), S. 339.
49
liefern. Das Problem besteht in diesem Kontext in der optimalen Allokation der Res-
sourcen unter wohlfahrtsökonomischen Gesichtspunkten.
152
Dieses ist allein dadurch
nicht trivial, dass für öffentliche Güter und Leistungen keine den privatwirtschaftli-
chen Preisen entsprechende Verrechnungseinheit existiert. Das Gesundheitswesen ist
zudem an der Schnittstelle zwischen öffentlicher und privater Finanzierung tätig. Die
gesetzliche Krankenversicherung bildet durch ihr hohes Administrationsniveau und
ihren öffentlich-rechtlichen Charakter eine öffentliche Finanzierungsquelle. Erhebli-
che unternehmerische Risiken verursacht das so genannte gegliederte System, das
eine wettbewerbsfeindliche Konstellation zwischen der gesetzlichen und der privaten
Krankenversicherung zementiert.
153
In der Vergangenheit fand eine kontinuierliche
Grenzverschiebung von den öffentlichen zu privaten Ausgaben in Form einer stei-
genden Zahl privat versicherter Patienten und steigenden Eigenbeteiligungen sowie
Selbstzahlerleistungen statt. Die öffentlichen Dienste stehen allen Staatsbürgern in
gleichem Ausmaß zur Verfügung.
154
Diese Sichtweise ermöglicht die Abgrenzung
gegenüber privaten Diensten. Die Abschmelzung der Finanzierung vor allem im ge-
setzlichen System hat zu negativen Konsequenzen wie schleichender Rationierung
und zu Leistungsausschlüssen geführt. Rationierung und Leistungsausschlüsse finden
auf der System- und auf der Individualebene statt. Auf der Systemebene wurde der
Gemeinsame Bundesausschuss eingerichtet, um den Leistungskatalog der Gesetzli-
chen Krankenversicherung im Spannungsfeld von Fortschritt und Finanzierbarkeit
systematisch zu entwickeln. Auf der Individualebene werden Einzellösungen im Dia-
log zwischen Leistungserbringer bzw. Patient und Kostenträger gesucht, um Härtefäl-
le abzuwenden. Leistungsausschlüsse können auf dieser Ebene durch schlichte Ursa-
chen wie unzureichende Artikulationsfähigkeit des Patienten oder die Unfähigkeit zur
Zahlung von Eigenanteilen entstehen. Diese Umstände beeinträchtigen das rationale
Marktverhalten der Akteure.
155
Hinzu kommen die erhebliche Bewertungsunsicherheit
gegenüber Gesundheitsdienstleistungen
156
, eine förmliche Vernebelungsstrategie in-
dustrieller Hersteller sowie die Branchenkonvergenz mit einer Fülle an Substitutions-
produkten.
157
Auf diese Situation treffenen Gesundheitsunternehmen, die aus dem
152
Unter der optimalen Allokation von Ressourcen wird in diesem Zusammenhang die Bestimmung
einer bestmöglichen, also das Volkseinkommen unter den bestehenden Nebenbedingungen ma-
ximierenden Aufteilung vorhandener Produktionsfaktoren auf die Produktion öffentlicher und
privater Güter und Dienste verstanden, vgl. Fecher (1977), S. 335.
153
Vgl. Gethman et al. (2004), S. 188.
154
Vgl. Fechner (1977), S. 339.
155
Vgl. Gethmann (2004), S. 120f.
156
Vgl. Schreiner (2004), S. 116.
157
Vgl. Moon (2005), S. 87ff..
50
Schatten schleichender Unterfinanzierung kommen und geringe Erfahrung in der
Portfoliogestaltung sowie der Selektion günstiger Risiken aufweisen. Zusätzlich wer-
den angesichts unzureichender politischer Durchsetzungskraft die Reformpotentiale
des Gesundheitswesens nicht ausgeschöpft, so dass auf mittlere Sicht weiterhin mit
suboptimalen gesetzlichen Rahmenbedingungen und unzulänglichen internen wie
externen Finanzierungsmechanismen
158
zu rechnen ist. Bisher unbearbeiteter Hand-
lungsbedarf besteht in mehreren Bereichen.
Tabelle 1: Gesetzgeberischer Handlungsbedarf im deutschen Gesundheitswesen
· Fragmentierte Leistungssektoren
· Zersplitterte Vergütungsstrukturen in einzelnen Leistungsbereichen
· Unzureichende Anreize für eine gezielte Behandlung und ein gesundheitsbe-
wusstes Verhalten der Versicherten
· Fehlende qualitätsorientierte Vergütung und intransparente Abrechnungssys-
teme
· Zu geringe Eigenbeteiligung der Versicherten
· Mangelnder Wettbewerb in Teilsektoren der Versorgung
· Intransparente Verhandlungsmodelle der Selbstverwaltung
· Fehlsteuerung in der Bedarfsplanung
· Unzureichende Ko-Integration des Patienten in die Behandlungsprozesskette
in seiner Funktion als aktiver externer Faktor der Leistungserstellung mit
konkreten Mitwirkungspflichten (Compliance)
· Unzureichenden Umsetzung der betrieblichen Gesundheitsförderung und des
Präventionsgedankens bei bildungsfernen Bevölkerungsschichten
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Gethman et al. (2004)
159
Einige dieser Aspekte wurden durch die Gesetzgebung in den letzten Jahren aufge-
griffen, bieten jedoch nach aktueller Einschätzung weiterhin Reformbedarf. Zusätzli-
che Potentiale bestehen im Bereich der dualen Krankenhausfinanzierung, Entkom-
munalisierung und im Rollenwandel des Staates in der Leistungserbringung, der Um-
setzung von Prävention und Gesundheitsförderung sowie der Förderung von Transpa-
renz, Qualität und Verbraucherschutz im Gesundheitswesen. Die Nutzung dieser Re-
formpotentiale würde die marktorientierten Gesundheitsunternehmen in die Lage ver-
setzen, bei steigenden ökonomischen Risiken Marktchancen zu nutzen, die das künf-
tige Überleben ermöglichen. Der zeitliche Horizont bleibt vage, auch wenn bereits
158
Vgl. Gethman et al. (2004), S. 188f.
159
Vgl. grundlegend Gethman et al. (2004), S. 189.
51
erste Reformschritte wie die DRG-Fallpauschalen im stationären Sektor eingeleitet
wurden. Dieses Beispiel ist symptomatisch für die Brisanz der Reformen im Gesund-
heitswesen. Die Fallpauschalen erhöhen für die stationären Gesundheitsunternehmen
den Effizienzdruck erheblich. Krankenhäuser, die nicht in der Lage sind, die Anforde-
rungen zeitgerecht umzusetzen, sind der ernsten Gefahr der Schließung ausgesetzt.
Andererseits herrscht auf dem Gesundheitsmarkt eine gewisse Verunsicherung von
Patienten und Kostenträgern vor, was die Finanzbasis der Krankenhäuser gefährdet,
die häufig neben dem Erlös- auch ein Ineffizienzproblem haben.
160
In einem derart
volatilen Markt greifen sorgfältig gewählte Langfriststrategien nur bedingt. Die Be-
fürchtung eines pandemischen Exitus von Leistungserbringern wird die politischen
Verantwortungsträger möglicherweise unter dem Diktat der Sicherstellung zu kurz-
fristigen Rettungsmanövern veranlassen, so dass die Gesundheitsunternehmen neben
ihrer Mittel- und Langfriststrategie eine kurzfristige Nachjustierung der Agenda im
Sinne eines kontinuierlichen Abgleichs benötigen.
2.2.2
Erweiterung des Konkurrenzbegriffs
Gegenwärtig findet im Zuge der Öffnung in Europa, steigender Informationstranspa-
renz und einer höheren Mobilität der Patienten im Gesundheitswesen eine Neuinter-
pretation des Konkurrenzbegriffs statt. Als Konkurrent fungiert nicht mehr nur das
unmittelbare Nachbarunternehmen, sondern es finden sich Mitbewerber auf der regi-
onalen, nationalen oder europäischen Ebene. Zusätzlich wirken neue Modelle wie die
integrierte Versorgung modulierend auf die Wettbewerbssituation, so dass punktuell
ein hyperkompetitives Wettbewerbsumfeld
161
entsteht. Die Komplexität wird poten-
ziert, weil auf den Gesundheitsmarkt die gängigen Definitionen von Markt
162
und
Wettbewerb nicht unreflektiert anwendbar sind. Der Gesundheitsmarkt weist in ver-
schiedenen Dimensionen eine komplexe Struktur auf.
160
Vgl. Sides/Roberts (2000), S. 1.
161
Vgl. Rasche (2002), S. 58. Auf Grundlage einer Analyse der Elektronikbranche wird festgestellt,
dass im Angesicht von Hyperkompetition eine stetige Entwicklung des Unternehmens zielfüh-
rend ist. Aus Sicht von Führungskräften ändert die Wettbewerbsdynamik wenig an der Qualität
anstehender Aufgaben. Gefordert ist die planmäßige Entwicklung der Kompetenzen des Unter-
nehmens und der Geschäfte, vgl. McNamara/Vaaler/Devers (2003).
162
Mankiv definiert, dass ein Markt aus Gruppen potentieller Käufer und Verkäufer eines Gutes
besteht. Die Gruppe der potentiellen Käufer bestimmt die Nachfrage, die der Verkäufer das Gü-
terangebot, vgl. Mankiv (2004), S. 67. Im Gesundheitswesen herrschen weitere Faktoren vor, die
die freie Entscheidungsrationalität einschränken.
52
Abbildung 13: Dimensionen des Gesundheitsmarktes
Quelle: Eigene Darstellung
Die Qualität des Gesundheitsmarktes illustriert ein praktisches Beispiel. Tritt ein aku-
tes, vital bedrohliches Ereignis in Form eines Herzinfarktes oder Schlaganfalls auf, so
besteht eine hohe Organisiertheit des Marktes in Form einer zentralen Rufnummer für
den Rettungsdienst. Der Rettungsdienst ist mono- bis oligopolistisch organisiert. Ste-
hen mehrere Leistungserbringer des Rettungsdienstes zur Verfügung, so wählt das
Personal der Rettungsleitstelle einen Anbieter aus.
163
Nach erfolgter Erstversorgung
durch den Rettungsdienst ist die Entscheidung über die stationäre Einrichtung
164
für
die definitive Versorgung notwendig. Erfordert das Krankheitsbild eine hoch speziali-
sierte Einrichtung, so besteht ein eklatanter Unterschied zwischen ländlichen Regio-
nen und Ballungsräumen. Nur in Ballungsgebieten stehen hoch spezialisierte Einrich-
163
Die Grundlage dieser Entscheidung bilden räumlich-topografische, wirtschaftliche und Kapazi-
tätsaspekte sowie Gesichtspunkte der Auslastung und der Qualifikation bzw. Spezialisierung der
zur Verfügung stehenden Ressourcen.
164
Gegenüber stationären Leistungserbringern, die im Krankenhausplan ausgewiesen sind, besteht
seitens der Kostenträger ein Kontrahierungszwang, so dass die Kostendeckung bei der Auswahl
einer solchen Versorgungseinrichtung gesichert ist, vgl. ergänzend Haubrock (2002), S. 310.
Organisiertheit
· Teilweise organisierter Markt, z.B.
Kontrahierungszwang der
Krankenkassen
· Aus Patientensicht gegenüber den
Leistungserbringern je nach Akutheit
der Nachfrage organisierter Markt
(zentrale Telefonnummer für den
Rettungsdienst) oder wenig
organisierter Markt (Plastisch-
ästhetischer Eingriff)
· Maß an Konkurrenz durch die
Akutsituation bestimmt
Angebot und Nachfrage
· Keine vollständige Orientierung des Angebots an der Nachfrage möglich, da z.B. Auflagen für Notfallvorhaltung bestehen
· Keine zwingende Abhängigkeit der Nachfrage vom Preis
· Leistungserbringer steuern teilweise als professionelle Berater die Nachfrage
· Durch zentralisierte Planung treten Angebotsüberschüsse auf
· Nachfrageüberschüsse können nur teilweise befriedigt werden
· Transparenz zur Erzielung von Gleichgewichtspreisen nicht flächendeckend vorhanden
· Anreizsystem der Akteure nicht streng marktgerecht
Angebot
· Keine freie Gestaltung der Angebote,
da Planungsinstanzen innerhalb der
Sektoren
· Einheitliche Preise innerhalb der
Sektoren
· Einschränkung der Angebotsge-
staltung bei eingeschränkter
Kostentransparenz
· Kongruenz und Intransparenz
bezüglich individuellem Angebot und
Marktangebot
Nachfrage
· Nachfrage der Patienten haupt-
sächlich für elektive Medizin
beeinflussbar
· Kostenträger können ihre Nachfrage
nur eingeschränkt steuern
· Anforderungen der Patienten
· Innovationsdruck,
· Auswahl an
Leistungserbringern
· Kontrahierungszwang)
· Inkonstanz zwischen individueller
Nachfrage und Marktnachfrage
(Steuerungsmodelle wie integrierte
Versorgung, Disease-Management)
Organisiertheit
· Teilweise organisierter Markt, z.B.
Kontrahierungszwang der
Krankenkassen
· Aus Patientensicht gegenüber den
Leistungserbringern je nach Akutheit
der Nachfrage organisierter Markt
(zentrale Telefonnummer für den
Rettungsdienst) oder wenig
organisierter Markt (Plastisch-
ästhetischer Eingriff)
· Maß an Konkurrenz durch die
Akutsituation bestimmt
Angebot und Nachfrage
· Keine vollständige Orientierung des Angebots an der Nachfrage möglich, da z.B. Auflagen für Notfallvorhaltung bestehen
· Keine zwingende Abhängigkeit der Nachfrage vom Preis
· Leistungserbringer steuern teilweise als professionelle Berater die Nachfrage
· Durch zentralisierte Planung treten Angebotsüberschüsse auf
· Nachfrageüberschüsse können nur teilweise befriedigt werden
· Transparenz zur Erzielung von Gleichgewichtspreisen nicht flächendeckend vorhanden
· Anreizsystem der Akteure nicht streng marktgerecht
Angebot
· Keine freie Gestaltung der Angebote,
da Planungsinstanzen innerhalb der
Sektoren
· Einheitliche Preise innerhalb der
Sektoren
· Einschränkung der Angebotsge-
staltung bei eingeschränkter
Kostentransparenz
· Kongruenz und Intransparenz
bezüglich individuellem Angebot und
Marktangebot
Nachfrage
· Nachfrage der Patienten haupt-
sächlich für elektive Medizin
beeinflussbar
· Kostenträger können ihre Nachfrage
nur eingeschränkt steuern
· Anforderungen der Patienten
· Innovationsdruck,
· Auswahl an
Leistungserbringern
· Kontrahierungszwang)
· Inkonstanz zwischen individueller
Nachfrage und Marktnachfrage
(Steuerungsmodelle wie integrierte
Versorgung, Disease-Management)
53
tungen
165
in Form einer oligopolistischen Angebotsstruktur zur Verfügung, so dass
eine Wahlmöglichkeit existiert. Die definitive Entscheidung wird entweder auf
Grundlage der fachlich-professionellen Kompetenz des Rettungsdienstes in Abspra-
che mit dem Patienten getroffen oder sie obliegt dem Rettungsdienst allein. Dies ist
der Fall, wenn Kapazitätsengpässe die Nutzung lediglich einer bestimmten Versor-
gungseinrichtung zulassen oder wenn der Patient bewusstseinsgestört ist und eine
Entscheidung nach dem mutmaßlichen Patientenwillen im Sinne einer Geschäftsfüh-
rung ohne Auftrag gefordert ist. In ländlichen Gebieten steht im Regelfall allenfalls
eine einzelne spezialisierte Einrichtung zur Verfügung. Sprechen Gründe wie Kapazi-
tätsengpässe gegen die Nutzung dieser Einrichtung, so bestehen die Alternativen in
der Nutzung einer nicht ganz so geeigneten Einrichtung mit entsprechenden Nachtei-
len für den Patienten oder in der Erhöhung des Ressourceneinsatzes
166
im Rettungs-
dienst, um eine weiter entfernt liegende Einrichtung zu erreichen. Die Entscheidun-
gen zum Vorgehen können jederzeit hinfällig werden, wenn sich durch die Verände-
rung des Zustands des Patienten die Anforderungen an die Versorgungseinrichtung
ändern. In diesem Sinne kann ein plötzlicher Herzstillstand während des Transports
zu einer entfernten Versorgungseinrichtung die Rettungskräfte veranlassen, für die
Akutversorgung ein schnell erreichbares Krankenhaus der Grundversorgung aufzusu-
chen, das zuvor für die Versorgung des Patienten nicht adäquat erschienen wäre. Die-
ses Beispiel verdeutlicht die Vielschichtigkeit und die stets individuell unterschiedli-
chen Freiheitsgrade bei Entscheidungen im Gesundheitsmarkt. In der Summe führt
diese Entscheidungsdynamik zu hohen Anforderungen an die Akteure in Bezug auf
die Herstellung von Markttransparenz. Für Patienten als Laien stellt die Herstellung
von Markttransparenz vielfach eine unlösbare Aufgabe dar, bei der sie allerdings
durch zahlreiche Informationsdienste in Form einschlägiger Publikationen und Inter-
netdienste in ihrer Urteilsfindung unterstützt werden.
165
Die Struktur der stationären Versorgungseinrichtungen wird hauptsächlich auf Grundlage der
Krankenhausplanung der Länder festgelegt. Auf Antrag der stationären Leistungserbringer wer-
den im Rahmen eines Abstimmungsprozesses die Strukturen entwickelt, vgl. ergänzend Haub-
rock (2002), S. 322. Das mehrstufige Verfahren erfordert Zeit, so dass kurzfristige Veränderun-
gen der Angebotsstrukturen aus Sicht der Leistungserbringer schwierig zu realisieren sind. Die
Leistungserbringer sind jedoch auf die Feststellungen der Krankenhausplanung angewiesen, um
konkrete Leistungsangebote mit den Krankenkassen zu verhandeln, vgl. Haubrock (2002), S.
336.
166
Der höhere Ressourceneinsatz kann im Zurücklegen des längeren Transportweges durch den
Rettungsdienst erfolgen, was zu höheren Kosten führt. Alternativ kann der Rettungsdienst unter
Einbeziehung fachlicher Gesichtspunkte den Patienten an ein Lufttransportfahrzeug übergeben,
um die eigenen Kosten zu begrenzen und die Abrechnung der entstehenden Zusatzkosten durch
die Lufttransporteinrichtung zu ermöglichen.
54
Checkliste: Informationsaufnahme durch schnelles Lesen
167
1.
Lesen vor dem Lesen. Schätzen Sie vor Lesebeginn ein, ob der Text der Unterhaltung oder
Information dient.
2.
Lesen aus der Vogelperspektive. Vor Lesebeginn flüchtig durch den Text blättern, um eine
bessere Orientierung zu bekommen.
3.
Lesen in Sinngruppen. Wortgruppen statt einzelner Worte zu erfassen erhöht die Aufmerk-
samkeit.
4.
Lesen, nicht (mit)sprechen. Innere Stimme möglichst ausschalten, da sie Kräfte bindet.
5.
Mut zur Lücke. Oft genügen Schlüsselstellen, um einen Text zu erfassen.
6.
Wiederholung, aber richtig. Zur dauerhaften Abspeicherung benötigt das Gehirn mehrere
Lesedurchgänge, wobei häufig ein zweiter Blick auf eine wichtige Textpassage genügt.
7.
Abstand halten. Abstand zum Papier sollte 35 40 cm betragen, zum Bildschirm 70 cm.
8.
Werkzeug Textmarker. Markieren unterbricht den Lesefluss und sollte daher erst im zwei-
ten Durchgang erfolgen, sofern überhaupt notwendig.
9.
Eile mit Weile. Kurze Denkpause nach 15 Minuten konzentrierten Lesens empfehlenswert.
10.
Grenzen der Geschwindigkeit. Effizienztechniken blenden Symbolik und Satzaufbau aus
und eignen sich daher nicht für die private Lektüre von Romanen oder Gedichten.
Nicht zuletzt aufgrund der Heterogenität des Gesundheitsmarkts befinden sich die
Akteure in einer schwer überschaubaren Gemengelage aus abgestuft effizienten
Teilmärkten bis hin zur vollständigen Marktunvollkommenheit, wie sich am Beispiel
hoch komplexer und/oder hoch innovativer medizinischer Problemlösungen zeigt.
167
Vgl. Müller (2010), S. C4.
55
Abbildung 14: Beispiele für vollkommene und unvollkommene Teilmärkte des Gesundheitsmarktes
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Ott (1980)
168
Die ersten vier der obigen Bedingungen entsprechen der Homogenitätsbedingung die
erfüllt ist, wenn alle vier Kriterien zutreffen. Weist ein homogener Markt vollständige
Markttransparenz auf, so handelt es sich um einen vollkommenen Markt. Ist die
Markttransparenz unvollkommen, kennzeichnet dies einen temporär unvollkomme-
nen Markt. In einem solchen Markt ist von einer im Zeitverlauf zunehmenden In-
struktion der Marktteilnehmer auszugehen.
169
Für Gesundheitsdienstleistungen liegt in
der Regel keine vollständige Markttransparenz vor.
Das Gesetz der Unterschiedslosigkeit der Preise bestätigt die oben getroffene Ein-
schätzung der Teilmärkte.
170
Es ist evident, dass die Nutzer der Notfallmedizin nicht
sonderlich preissensibel sind, da ihr Hauptinteresse die Widerherstellung ihrer körper-
168
Vgl. Ott (1980), S. 105.
169
Vgl. Ott (1980), S. 105.
170
Das Gesetz der Unterschiedslosigkeit der Preise besagt, dass es auf einem vollkommenen Markt
nur einen einheitlichen Preis geben kann, da alle Abschlüsse zum niedrigsten Preis erfolgen, vgl.
Ott (1980), S. 106.
Merkmale des
vollkommenen Marktes
·
Sachliche Gleichartigkeit
der Güter (Homogenität
und Fungibilität)
·
Nichtvorhandensein
persönlicher Präferenzen
von Käufern für
bestimmte Verkäufer und
umgekehrt
·
Nichtvorhandensein
räumlicher
Differenzierungen
zwischen den einzelnen
Anbietern bzw.
Nachfragern
·
Nichtvorhandensein
zeitlicher
Differenzierungen
zwischen den einzelnen
Anbietern bzw.
Nachfragern
·
Vollständige
Markttransparenz
Unvollkommener Teilmarkt:
Notfallmedizin
·
Käufer fragt eine seiner
akuten Störung
angepasste Leistung
unmittelbar nach
·
Käufer wählt den
nächsten zur Verfügung
stehenden Anbieter aus
·
Der am nächsten
gelegene Anbieter hat
einen Vorteil durch
höhere Erfolgsaussichten
·
Die schnellere
Erreichbarkeit und
Verfügbarkeit des
Anbieters begründet die
Entscheidung
·
Nur sehr begrenzte
Markttransparenz in der
Akutsituation
Vollkommener Teilmarkt:
Schönheitschirurgie
·
Käufer fragt eine
standardisierte Leistung
elektiv nach
·
Käufer wählt seinen
Behandler ruhig und
unvoreingenommen aus
·
Mit der Aussicht auf ein
gutes Ergebnis werden
auch große Entfernungen
bewältigt
·
Bei einer begründeten
Entscheidung werden
auch Wartelisten
akzeptiert
·
Vollständige
Markttransparenz wird
mittels
Informationsmedien
hergestellt
Merkmale des
vollkommenen Marktes
·
Sachliche Gleichartigkeit
der Güter (Homogenität
und Fungibilität)
·
Nichtvorhandensein
persönlicher Präferenzen
von Käufern für
bestimmte Verkäufer und
umgekehrt
·
Nichtvorhandensein
räumlicher
Differenzierungen
zwischen den einzelnen
Anbietern bzw.
Nachfragern
·
Nichtvorhandensein
zeitlicher
Differenzierungen
zwischen den einzelnen
Anbietern bzw.
Nachfragern
·
Vollständige
Markttransparenz
Unvollkommener Teilmarkt:
Notfallmedizin
·
Käufer fragt eine seiner
akuten Störung
angepasste Leistung
unmittelbar nach
·
Käufer wählt den
nächsten zur Verfügung
stehenden Anbieter aus
·
Der am nächsten
gelegene Anbieter hat
einen Vorteil durch
höhere Erfolgsaussichten
·
Die schnellere
Erreichbarkeit und
Verfügbarkeit des
Anbieters begründet die
Entscheidung
·
Nur sehr begrenzte
Markttransparenz in der
Akutsituation
Vollkommener Teilmarkt:
Schönheitschirurgie
·
Käufer fragt eine
standardisierte Leistung
elektiv nach
·
Käufer wählt seinen
Behandler ruhig und
unvoreingenommen aus
·
Mit der Aussicht auf ein
gutes Ergebnis werden
auch große Entfernungen
bewältigt
·
Bei einer begründeten
Entscheidung werden
auch Wartelisten
akzeptiert
·
Vollständige
Markttransparenz wird
mittels
Informationsmedien
hergestellt
56
lichen Integrität durch unmittelbare Verfügbarkeit der Leistung ist. Im Fall der
Schönheitschirurgie werden sich alle Kunden über den Preis des günstigsten Anbie-
ters informieren und diesen dann auswählen, wenn sie den Preis als alleiniges Diffe-
renzierungsmerkmal heranziehen. In Praxi ist dieser Fall jedoch selten, da Gesund-
heitsdienstleistungen wie das Stellen einer medizinischen Diagnose unter den gängi-
gen Dienstleistungen den größten Anteil von Vertrauenseigenschaften aufweisen, was
durch eine ausgeprägten Bewertungsunsicherheit der Patienten bezüglich Qualität und
Risikopotentialen der Leistung begründet ist.
171
Bespiele für die Nichterfüllung des
Homogenitätskriteriums deuten darauf hin, dass der Gesundheitsmarkt in der Regel
ein unvollkommener Markt ist.
Abbildung 15: Beispiele für die Nichterfüllung des Homogenitätskriteriums
Quelle: Eigene Darstellung
Informationen und Transparenz würden den Markt in Hinblick auf die Homogenitäts-
kriterien wesentlich optimieren. Eine weitere wichtige Unterscheidung betrifft den
Marktzugang für die Anbieter. Dieser wird durch Unvollkommenheitsfaktoren wie
Investitionsvorschriften und Niederlassungsverbote
172
in Form von Krankenauspla-
171
Vgl. Zeithaml (1996), S. 186.
172
Vgl. Ott (1980), S. 107.
Merkmale des vollkommenen
Marktes
·
Sachliche Gleichartigkeit
der Güter (Homogenität
und Fungibilität)
·
Nichtvorhandensein
persönlicher Präferenzen
von Käufern für bestimmte
Verkäufer und umgekehrt
·
Nichtvorhandensein
räumlicher
Differenzierungen
zwischen den einzelnen
Anbietern bzw.
Nachfragern
·
Nichtvorhandensein
zeitlicher Differenzierungen
zwischen den einzelnen
Anbietern bzw.
Nachfragern
Beispiele für die Nichterfüllung der Homogenitätsbedingung
·
Leistungen werden unterschiedlich wahrgenommen durch
Individualität der Leistungserbringer
·
Steuerung der Patienten innerhalb bestimmter Regionen
·
Patienten orientieren sich an Mund-zu-Mund-Propaganda
·
Patientenbindung durch frühere Kontakte
·
Aktivitäten der Leistungserbringer zur Bindung bestimmter
Patientengruppen
·
Listungserbringer halten unterschiedliche Leistungsportfolios
vor, die die Bewertung der einzelnen Leistung beeinflussen
(ambulante Operation im Krankenhaus sicherer als in der
Praxis)
·
Erreichbarkeit von Einrichtungen in Hinblick auf
Verkehrswege und geografische Barrieren
·
Differenzierte zeitliche Verfügbarkeit von Praxis und
Krankenhaus
·
Wartelisten in einzelnen Einrichtungen
·
Mögliche zeitliche Latenzphase bis zur Leistungserbringung
aus Sicht der Patienten (Notfall versus Elektivbehandlung)
Merkmale des vollkommenen
Marktes
·
Sachliche Gleichartigkeit
der Güter (Homogenität
und Fungibilität)
·
Nichtvorhandensein
persönlicher Präferenzen
von Käufern für bestimmte
Verkäufer und umgekehrt
·
Nichtvorhandensein
räumlicher
Differenzierungen
zwischen den einzelnen
Anbietern bzw.
Nachfragern
·
Nichtvorhandensein
zeitlicher Differenzierungen
zwischen den einzelnen
Anbietern bzw.
Nachfragern
Beispiele für die Nichterfüllung der Homogenitätsbedingung
·
Leistungen werden unterschiedlich wahrgenommen durch
Individualität der Leistungserbringer
·
Steuerung der Patienten innerhalb bestimmter Regionen
·
Patienten orientieren sich an Mund-zu-Mund-Propaganda
·
Patientenbindung durch frühere Kontakte
·
Aktivitäten der Leistungserbringer zur Bindung bestimmter
Patientengruppen
·
Listungserbringer halten unterschiedliche Leistungsportfolios
vor, die die Bewertung der einzelnen Leistung beeinflussen
(ambulante Operation im Krankenhaus sicherer als in der
Praxis)
·
Erreichbarkeit von Einrichtungen in Hinblick auf
Verkehrswege und geografische Barrieren
·
Differenzierte zeitliche Verfügbarkeit von Praxis und
Krankenhaus
·
Wartelisten in einzelnen Einrichtungen
·
Mögliche zeitliche Latenzphase bis zur Leistungserbringung
aus Sicht der Patienten (Notfall versus Elektivbehandlung)
57
nung der Länder oder Zulassungssperren für Kassenärzte geregelt. Ein weiteres wich-
tiges Charakteristikum des Gesundheitsmarktes ist die Besetzung der beiden Markt-
seiten Anbieter und Nachfrager. In dieser Perspektive weisen die Teilmärkte des Ge-
sundheitsmarktes ein heterogenes Bild auf.
Abbildung 16: Marktformen von Teilmärkten des Gesundheitsmarktes
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Ott (1980)
173
Zahlreiche Akteure des Gesundheitsmarktes streben nach oligo- bis monopolistischen
Strukturen. Zwischen den verschiedene Marktformen bestehen fließende Übergänge.
Die Marktformen erfordern in einem unvollkommenen Markt unterschiedliche Stra-
tegien. Die Verhaltensweisen der Marktteilnehmer werden einerseits als marktfriedli-
che und andererseits als Kampf- und Verhandlungsstrategien charakterisiert. Markt-
friedliche Verhaltensweisen beinhalten die Akzeptanz der Marktform bzw. des
Marktgeschehens. Innerhalb dieser Verhaltensweisen kann wiederum in Anpassung
und Strategie differenziert werden. Anpassung bedeutet, dass alle Größen, an denen
ein Marktteilnehmer seine Aktionsparameter wie Preis, Menge oder Qualität ausrich-
tet, nach seiner Einschätzung seinem Einfluss entzogen sind, also vorgegebene Daten
173
Vgl. grundlegend Ott (1980), S. 107.
Nachfrager
Anbieter
Einer
Wenige
Viele
Einer
Wenige
Viele
Bilaterales Monopol
Individuelle entwic-
keltes Angebot
Beschränktes
Monopol
Exklusives
Nischenangebot
Monopol
Neuartiges
Medikament mit
Patentschutz
Beschränktes
Monopson
Zusammenarbeit eini-
ger Leistungserbrin-
ger mit einer Kasse
Bilaterales Oligopol
Spezialisiertes
Angebot für kleine
Patientengruppe
Oligopol
Innovative Leistung
mit Lizenzherstellung
Monopson
Einkauf von Leistun-
gen bei Ärzten durch
Kassenärztliche
Vereinigung
Oligopson
Hoch spezialisierte
Notfallvorhaltung
(Bilaterales) Polypol
Elektives Angebot
wie Schönheits-
chirurgie
Nachfrager
Anbieter
Einer
Wenige
Viele
Einer
Wenige
Viele
Bilaterales Monopol
Individuelle entwic-
keltes Angebot
Beschränktes
Monopol
Exklusives
Nischenangebot
Monopol
Neuartiges
Medikament mit
Patentschutz
Beschränktes
Monopson
Zusammenarbeit eini-
ger Leistungserbrin-
ger mit einer Kasse
Bilaterales Oligopol
Spezialisiertes
Angebot für kleine
Patientengruppe
Oligopol
Innovative Leistung
mit Lizenzherstellung
Monopson
Einkauf von Leistun-
gen bei Ärzten durch
Kassenärztliche
Vereinigung
Oligopson
Hoch spezialisierte
Notfallvorhaltung
(Bilaterales) Polypol
Elektives Angebot
wie Schönheits-
chirurgie
58
darstellen.
174
Eine Strategie liegt hingegen vor, wenn zwischen den Aktionsparame-
tern eine Abhängigkeit in der Weise besteht, dass z. B. ein bestimmter Preis eine Ab-
satzmenge bedingt.
175
Bis zum Jahr 2004 wurde für die Leistungserbringer im statio-
nären Sektor des deutschen Gesundheitsmarktes ein medizinisch-leistungsgerechtes
Budget verhandelt.
176
Dies bildete eine Obergrenze. Zusätzliche Leistungen wurden
ungefähr in Höhe der Sachkosten vergütet, die bei maßvoller Leistungsausweitung
177
den Grenzkosten der Leistungserbringung entsprechen. Somit bestand für die Leis-
tungserbringer bei fixiertem Budget und der festen Vereinbarung von Fallzahl und
Verweildauer kein nennenswerter Anreiz zur Leistungsausweitung. In dieser Logik
wurde in der Regel die Anpassung in Form der Sollerfüllung als marktfriedliche Ver-
haltensweise gewählt. Zwischenzeitlich wird die strenge Budgetierung durch steigen-
de Vergütung von Mehrleistungen schrittweise abgeschafft, so dass ein stärkerer An-
reiz zur Leistungsausweitung besteht (Mengen- und Leistungsexpansion). Infolge des
wirtschaftlichen Drucks wählen die Leistungserbringer marktkonforme Verhaltens-
weisen auf einer Skala zwischen reaktiver Anpassung und proaktiver Wettbewerbs-
gestaltung. Damit orientieren sich Gesundheitsunternehmen zunehmend an strategi-
schen Grundmustern anderer Branchen. Michael Porter hat einen wichtigen Beitrag
zum Verständnis der Wettbewerbsdynamik und der Wettbewerbskräfte geleistet.
178
Neben den von Porter entwickelten generischen Wettbewerbsstrategien Kostenführer-
schaft und Differenzierung besteht Evidenz für die Vorteilhaftigkeit hybrider Strate-
gien in bestimmten Situationen. Ein solch hybrides Vorgehen ist angesichts der staat-
lichen Regulierung eine Option für Gesundheitsunternehmen im Umgang mit Regie-
rungsmacht.
174
Dies trifft auf budgetierte Leistungsbereiche mit administrierten Preisen im ambulanten und sta-
tionären Gesundheitssektor zu.
175
Vgl. Ott (1980), S. 109.
176
vgl. Haubrock (2002), S. 310.
177
Die Leistungsausweitung bleibt dabei unterhalb der Schwelle sprungfixer Kosten.
178
Vgl. grundlegend Müller-Stewens/Lechner (2003), S. 146ff.
59
Abbildung 17: Hybride Strategien in Hinblick auf die Regierungsmacht
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Watkins (2003)
179
Angesichts multipler Anreize nutzen zahlreiche Gesundheitsunternehmen hybride
Strategien wie die offensive Blockade in Form von punktueller Nonkonformität und
Lobbyismus. Die weitere Deregulierung des Gesundheitsmarktes wird eine Marktöff-
nung und steigenden Wettbewerbsdruck bewirken. Bain sieht für Branchen allgemei-
ne Eintrittsbarrieren, über deren Wirkung die Fähigkeit der Unternehmen innerhalb
der Branche zur Generierung von Wettbewerbsvorteilen entscheidet. Solche Markt-
eintrittsbarrieren sind relative Kostenvorteile, Betriebsgrößenvorteile oder Vorteile
durch Produktdifferenzierung.
180
Mit abnehmender Regulierung wächst die Bedeu-
tung dieser Barrieren auf dem Weg vom Nichtmarktssystem zum Marktsystem, in
dem der Preis zunehmend an Bedeutung gewinnt. Gesundheitsunternehmen können
die Markteintrittsbarrieren in Form von Skalenaffekten
181
, Produktdifferenzierung
182
,
179
Vgl. Watkins (2003), S. 92.
180
Vgl. Müller-Stewens/Lechner (2003), S. 147.
181
Laut Porter schrecken Größenvorteile vom Markt ab, vgl. Porter (2004), S. 51.
Einfluss der Regierungsarbeit auf die
Unternehmensstrategie
Strategie
Rolle der Regierung
Nachahmung
Schutz von Betriebsgeheimnissen
durch Patente und Gesetze
Branchenübergreifendes
Erlass von Wettbewerbsrecht, Kartell-
Wachstum
recht und Prüfung von Akquisitionen
Technologieführerschaft
Erlaubniserteilung für einen techni-
schen Standard, Schutz inländischer
Unternehmen
Markteintritt
Verzögerung des Marktzutritts, Schutz
junger Unternehmen
Behinderung
Anwendung von Wettbewerbs- und
Kartellrecht
Verschiedene Rollen der Regierung
Vorgabe von Regeln
Ringrichter
Erlass von Wettbewerbs-
Überprüfung von Geschäftsvor-
und Schutzrechten
fällen, Gerichtsentscheidungen
zu wirtschaftlichen Fragestel-
lungen
Übersetzung des Gesetz-
gebungswillens in Gesetze
Erlass von Schutzrechten,
Erteilung von Erlaubnissen,
Arbeitnehmerrechten, Pri-
Überprüfung der Einhaltung von
vatsphäre, Steuern
Vorschriften
Übersetzung des Gesetz-
gebungswillens in Gesetze
Umsetzung hybrider Strategien
Strategische Alternativen:
Offensives Forcieren von Veränderungen oder Blockade von Erneuerung gegenüber der
Regierung
Definition der hybriden Strategie:
Sowohl offensives als auch defensives Verhalten in der Auseinandersetzung mit
Wettbewerbern sowie gleichzeitige Beeinflussung von Regierung und Aufsichtsorganen.
Voraussetzung:
Offensive Veränderungen erfordern einen längeren Atem als Blockade.
Ausprägungen der Blockade:
Drohen gefährliche Veränderungen, so ist die die offensive Blockade indiziert.
Veränderungen, die nicht aufzuhalten sind, sollten via Einflussnahme möglichst günstig gestaltet werden. Findet eine
Veränderung großen Rückhalt, so ist das Ziel die Verzögerung der Erneuerung.
Flexibilität: Stete Anpassung der Strategie zur Erlangung des günstigsten Resultates.
Grad an
Komplexität
Externe
Umwelt
Interne
Umwelt
Strategische
Exzellenz
Lernen
Positionierung
Effizienzstreben
Governance
StratVendor
®
Einfluss der Regierungsarbeit auf die
Unternehmensstrategie
Strategie
Rolle der Regierung
Nachahmung
Schutz von Betriebsgeheimnissen
durch Patente und Gesetze
Branchenübergreifendes
Erlass von Wettbewerbsrecht, Kartell-
Wachstum
recht und Prüfung von Akquisitionen
Technologieführerschaft
Erlaubniserteilung für einen techni-
schen Standard, Schutz inländischer
Unternehmen
Markteintritt
Verzögerung des Marktzutritts, Schutz
junger Unternehmen
Behinderung
Anwendung von Wettbewerbs- und
Kartellrecht
Verschiedene Rollen der Regierung
Vorgabe von Regeln
Ringrichter
Erlass von Wettbewerbs-
Überprüfung von Geschäftsvor-
und Schutzrechten
fällen, Gerichtsentscheidungen
zu wirtschaftlichen Fragestel-
lungen
Übersetzung des Gesetz-
gebungswillens in Gesetze
Erlass von Schutzrechten,
Erteilung von Erlaubnissen,
Arbeitnehmerrechten, Pri-
Überprüfung der Einhaltung von
vatsphäre, Steuern
Vorschriften
Übersetzung des Gesetz-
gebungswillens in Gesetze
Umsetzung hybrider Strategien
Strategische Alternativen:
Offensives Forcieren von Veränderungen oder Blockade von Erneuerung gegenüber der
Regierung
Definition der hybriden Strategie:
Sowohl offensives als auch defensives Verhalten in der Auseinandersetzung mit
Wettbewerbern sowie gleichzeitige Beeinflussung von Regierung und Aufsichtsorganen.
Voraussetzung:
Offensive Veränderungen erfordern einen längeren Atem als Blockade.
Ausprägungen der Blockade:
Drohen gefährliche Veränderungen, so ist die die offensive Blockade indiziert.
Veränderungen, die nicht aufzuhalten sind, sollten via Einflussnahme möglichst günstig gestaltet werden. Findet eine
Veränderung großen Rückhalt, so ist das Ziel die Verzögerung der Erneuerung.
Flexibilität: Stete Anpassung der Strategie zur Erlangung des günstigsten Resultates.
Grad an
Komplexität
Externe
Umwelt
Interne
Umwelt
Strategische
Exzellenz
Lernen
Positionierung
Effizienzstreben
Governance
StratVendor
®
Grad an
Komplexität
Externe
Umwelt
Interne
Umwelt
Strategische
Exzellenz
Lernen
Positionierung
Effizienzstreben
Governance
StratVendor
®
60
Kapitalbedarf
183
, größenunabhängigen Kostennachteilen
184
, Zugang zu Vertriebskanä-
len
185
und gesetzlichen Vorgaben nutzen.
186
Diese Barrieren lassen sich als Schutz vor
unliebsamer Konkurrenz bewusst gestalten, sind jedoch auch bei der eigenen Er-
schließung neuer Marktfelder evident. Im von Branchenspezifika und Multistakehol-
dersystemen geprägten Gesundheitsmarkt versprechen die Markteintrittsbarrieren
eine Schutzwirkung. Gleichwohl drohen neue Konkurrenten, die etablierten Anbieter
zunehmend zu gefährden und zwar gleichermaßen durch Imitation und Substitution.
Im Bereich Life-Science und Biotechnologie beispielsweise vollziehen sich gegen-
wärtig rascher Fortschritt und zunehmende Branchenkonvergenz. Der Nutzen neuar-
tiger Verfahren, der Stellenwert einzelner Marktteilnehmer und die Aufteilung der
Märkte sind noch nicht geklärt, so dass die Unternehmen finanzielle Risiken in Milli-
ardenhöhe tragen.
187
182
Gemäß Porter ist es für Unternehmen eine Markteintrittsbarriere, wenn sich Kunden stark mit der
Leistung eines Konkurrenten identifizieren, vgl. Porter (2004), S. 51.
183
Die Notwendigkeit zur primären Investition großer Summen stellt ein Hindernis für den Markt-
zutritt dar, vgl. Porter (2004), S. 51.
184
Etablierte Unternehmen profitieren von Kostenvorteilen, die aus der Lern- und Erfahrungskurve,
proprietären Technologien, bevorzugtem Zugang zu Ressourcen, günstig erworbenen Vermö-
genswerten, staatlichen Subventionen oder günstigem Standort resultieren, vgl. Porter (2004), S.
52.
185
Der Marktzutritt ist um so schwieriger, je enger und stärker die Vertriebskanäle durch Konkur-
renten besetzt sind, vgl. Porter (2004), S. 52.
186
Vgl. Porter (2004), S. 51.
187
Vgl. Enriquez/Goldberg (2000), S. 104.
61
Abbildung 18: Branchenkonvergenz im Bereich Life Science
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Enriquez/Goldberg (2000)
188
Diese Entwicklung wird auf den klassischen Gesundheitsmarkt übergreifen und die
Situation der etablierten Anbieter zusätzlich erschweren. Die Branchenkonvergenz
wird durch das Auswahlverhalten der Kunden forciert. In der heutigen Customer E-
conomy haben die Kunden die Macht und sie nutzen sie aufgrund der exzellenten In-
formationsbeschaffungsmöglichkeit gegenüber den Anbietern aus. Dies hat unmittel-
bare Auswirkungen auf die Anforderungen an die Dienstleistungsgestaltung, im
Rahmen derer der Kunde ,,Patient" frühzeitig als aktiver externer Faktor in die Be-
handlungskette einzubinden ist. Dies gilt insbesondere für ,,Co-Professionals" ihrer
eingenen Krankheit, die durch aktive Mitarbeit in Selbsthilfegrupen und Patientenfo-
ren einen Expertenstatus erlangt haben, den sie gegenüber dem Anbieter zum eigenen
Vorteil auszuspielen versuchen.
189
188
Vgl. Enriquez/Goldberg (2000), S. 100.
189
Vgl. Prahalad/Ramaswamy (2004).
Biotechnologie und Life Science:
Bereits involviert:
Chemie
Pharmazie
Landwirtschaft
Lebensmitteltechnologie
Gemeinsame Fonds
Juristen
Teilweise einbezogen:
Umweltforschung
Energie
Kosmetik
Supermärkte
Apotheken
Miltär
Computerindustrie
Werden künftig einbezogen:
Roboterindustrie
Haushaltsgüter
Internetkommunikation
Informationsdienste
Medien
Zunehmende Branchenkonvergenz
Traditionelle Gesundheitsbranche:
Deutungsmonopol für die
Krankheitsentstehung
Biotechnologische Gen-
Computerchips ermitteln die
Krankheitsdisposition
Behandlung in Kooperation
mit der Pharmabranche und
Medizintechnik
Konsumgüterhersteller
bieten Produkte zur
Prävention an
In vivo
In vitro
In silico
Ripple-Effekt
Schockwellen
Biotechnologie und Life Science:
Bereits involviert:
Chemie
Pharmazie
Landwirtschaft
Lebensmitteltechnologie
Gemeinsame Fonds
Juristen
Teilweise einbezogen:
Umweltforschung
Energie
Kosmetik
Supermärkte
Apotheken
Miltär
Computerindustrie
Werden künftig einbezogen:
Roboterindustrie
Haushaltsgüter
Internetkommunikation
Informationsdienste
Medien
Biotechnologie und Life Science:
Bereits involviert:
Chemie
Pharmazie
Landwirtschaft
Lebensmitteltechnologie
Gemeinsame Fonds
Juristen
Teilweise einbezogen:
Umweltforschung
Energie
Kosmetik
Supermärkte
Apotheken
Miltär
Computerindustrie
Werden künftig einbezogen:
Roboterindustrie
Haushaltsgüter
Internetkommunikation
Informationsdienste
Medien
Zunehmende Branchenkonvergenz
Traditionelle Gesundheitsbranche:
Deutungsmonopol für die
Krankheitsentstehung
Biotechnologische Gen-
Computerchips ermitteln die
Krankheitsdisposition
Behandlung in Kooperation
mit der Pharmabranche und
Medizintechnik
Konsumgüterhersteller
bieten Produkte zur
Prävention an
Traditionelle Gesundheitsbranche:
Deutungsmonopol für die
Krankheitsentstehung
Biotechnologische Gen-
Computerchips ermitteln die
Krankheitsdisposition
Behandlung in Kooperation
mit der Pharmabranche und
Medizintechnik
Konsumgüterhersteller
bieten Produkte zur
Prävention an
In vivo
In vitro
In silico
Ripple-Effekt
Schockwellen
62
Abbildung 19: Dienstleistungsgestaltung im Zeitalter der Customer Economy
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Hammer (2002)
190
Dieser komplexe Prozess stellt für Gesundheitsunternehmen des deutschen Marktes
eine neue Anforderung dar. Der Consumerism wird durch den Wandel von der Knap-
pheit zum Überschuss auf dem Boden einer globalen Kapazitätsexpansion forciert.
Die Mutation vieler Artikel und Dienstleistungen zu Massenartikeln (,,Commoditysie-
rung") sowie eine rapide steigenden Kritikfähigkeit der Kunden im Kontext einer ho-
hen Anbieterpluralität lassen den Kunden zum Gradmesser des unternehmerischen
Erfolgs avancieren. Dieses Szenario emanzipierter und anspruchsinflationärer Kun-
den manifestiert sich bereits in zahlreichen Branchen weltweit im Rahmen der ubiqui-
tären Forderung nach ,,More Value for Less Money". Die deutsche Gesundheitsbran-
che steht angesichts einer schwindenden materiellen Basis für protektionistische
staatliche Eingriffe und einer steigenden materiellen Eigenverantwortung der Nutzer
des Gesundheitswesens in der Frühphase dieser Entwicklung. Das höhere materielle
Engagement der Patienten geht mit einem geschärften Bewusstsein für Kosten und
Leistungen des Gesundheitswesens einher. Die Kritikfähigkeit wird durch steigendes
190
Vgl. grundlegend Hammer (2002), S. 20ff.
1. Genaues Erfassen
der Kundenan-
forderungen
2. Abgleich der
Kundenanforde-
rungen mit der
Zielsetzung des
Unternehmens
3. Abgleich der
Anforderung mit
Angeboten der
Konkurrenten
4. ,,Geschäfts-
überschlag:
Kalkulation der
Gewinnaus-
sichten
5. Entscheidung
über die
Umsetzung des
neuen Angebots
7. Verfeinern der
Dokumentation
der Kunden-
anforderungen
8. Risikoanalyse
des gesamten
Dienstleistungs-
modells
9. Detaillierte
Ausarbeitung der
Finanzdaten
10. Zwischen-
präsentation vor
den zuständigen
Führungskräften
12. Bereitstellung
der Ressourcen
für die Umset-
zung der Lösung
13. Bewertung
alternativer
Lösungsansätze
für die Kunden-
anforderung
14. Analyse der
Reaktionen der
Wettbewerber auf
das neue
Angebot
15.
Aktualisierung
der Problem- und
Risikoanalyse
11. Korrigieren
der Anforderung
mit dem Kunden
17. Allseitige
Abstimmung der
Leistungs-
spezifikation
19. Abgleich der
Spezifikation mit
realen Kunden:
Feldversuch
18. Bereitstellung
von Ressourcen
für einen Testlauf
16. Detaillierung
Gewinn- und
Verlustkalklation
20. Auswertung
des Feldversuchs
und Optimierung
des Leistungs-
angebotes
22. Vermarktung
des endgültigen
Angebotes
21. Schulung der
Mitarbeiter für
das neue
Angebot
23. Überprüfung
des Angebots im
Echtbetrieb auf
Konformität mit
der Spezifikation
24. Gegebenen-
falls Nachschu-
lung der Mitar-
beiter
25. Überprüfung
des Wirtschafts-
planes für das
Leistungs-
angebot
27.
Sicherstellung
einer adäquaten
Mengenauswei-
tung
26. Geschäfts-
prozessopti-
mierung
28. Prüfung auf
Übereinstim-
mung mit verän-
derten Kunden-
anforderungen
29. Entwicklung
in Abgleich mit
dem Dienst-
leistungs-
lebenszyklus
6. Ergänzung des
Projektteams um
notwendige
Kompetenzen
1. Genaues Erfassen
der Kundenan-
forderungen
2. Abgleich der
Kundenanforde-
rungen mit der
Zielsetzung des
Unternehmens
3. Abgleich der
Anforderung mit
Angeboten der
Konkurrenten
4. ,,Geschäfts-
überschlag:
Kalkulation der
Gewinnaus-
sichten
5. Entscheidung
über die
Umsetzung des
neuen Angebots
7. Verfeinern der
Dokumentation
der Kunden-
anforderungen
8. Risikoanalyse
des gesamten
Dienstleistungs-
modells
9. Detaillierte
Ausarbeitung der
Finanzdaten
10. Zwischen-
präsentation vor
den zuständigen
Führungskräften
12. Bereitstellung
der Ressourcen
für die Umset-
zung der Lösung
13. Bewertung
alternativer
Lösungsansätze
für die Kunden-
anforderung
14. Analyse der
Reaktionen der
Wettbewerber auf
das neue
Angebot
15.
Aktualisierung
der Problem- und
Risikoanalyse
11. Korrigieren
der Anforderung
mit dem Kunden
17. Allseitige
Abstimmung der
Leistungs-
spezifikation
19. Abgleich der
Spezifikation mit
realen Kunden:
Feldversuch
18. Bereitstellung
von Ressourcen
für einen Testlauf
16. Detaillierung
Gewinn- und
Verlustkalklation
20. Auswertung
des Feldversuchs
und Optimierung
des Leistungs-
angebotes
22. Vermarktung
des endgültigen
Angebotes
21. Schulung der
Mitarbeiter für
das neue
Angebot
23. Überprüfung
des Angebots im
Echtbetrieb auf
Konformität mit
der Spezifikation
24. Gegebenen-
falls Nachschu-
lung der Mitar-
beiter
25. Überprüfung
des Wirtschafts-
planes für das
Leistungs-
angebot
27.
Sicherstellung
einer adäquaten
Mengenauswei-
tung
26. Geschäfts-
prozessopti-
mierung
28. Prüfung auf
Übereinstim-
mung mit verän-
derten Kunden-
anforderungen
29. Entwicklung
in Abgleich mit
dem Dienst-
leistungs-
lebenszyklus
6. Ergänzung des
Projektteams um
notwendige
Kompetenzen
63
Gesundheitsbewusstsein und die wachsende Bedeutung einer langen Jugend zusätz-
lich gesteigert. Dem haben die Gesundheitsunternehmen im bisherigen Zeitalter der
Vollkaskomentalität kaum entsprochen. Sie haben unisono Standardangebote vor-
gehalten und ihre Patienten behandelt wie sie kamen. Die gleichartige Verhaltenswei-
se aller Marktteilnehmer mit simultanen Aktionen entspricht einem Kollektivmono-
pol.
191
Im Zuge der Deregulierung und strategischen Ausrichtung der Marktteilnehmer
ist solches Verhalten nicht länger rational, so dass sich zunehmend eine agonistische
Beziehung der Marktteilnehmer entwickelt. Je intensiver die Konkurrenzbeziehungen
werden, um so stärker ist die Neigung zu Koalitionen und damit die Neigung zur Mo-
nopolbildung. Auf dem unvollkommenen Markt ist das Polypol die Marktform mit
der geringsten Konkurrenzintensität, während das Oligopol einen hohen Konkurrenz-
druck und einen hohen Drang zu Koalitionen erzeugt. Bereits heute besteht ein unter-
schiedliches Konkurrenzverhalten zwischen ländlichen Gebieten und Ballungsräu-
men. In ländlichen Gebieten finden sich häufig kleine Regelversorgungskrankenhäu-
ser in oligo- bis monopolistischer Struktur, während sich in polypolistischen Bal-
lungsräumen bereits eine spürbare Konkurrenzsituation etabliert hat. Hierbei sind
größere Kliniken im Vorteil, da sie über eine bessere Reputation und stärkere Leis-
tungsverbundeffekte zum Wohl der Patienten verfügen, die hier eine medinzinische
Maximalversorgung aus einer Hand geboten bekommen. Im ambulanten Sektor findet
sich eine ähnliche Situation, wobei Arztpraxen als relativ kleine Einheiten nur Teilbe-
reiche eines Ballungsgebietes versorgen. Dies führt zu standortabhängigen Er-
folgsaussichten, da die wirtschaftliche Basis von Arztpraxen wesentlich durch den
Anteil der Privatpatienten bestimmt wird und es in einigen Gebieten zu einer Nega-
tivselektion der Klientel kommt. Allerdings führt eine hohe Praxisdichte zu geringe-
ren Umsätzen je Praxis. Daher ist die Tendenz zur Ausbildung von Kooperationen
und Koalitionen innerhalb der Sektoren und über Sektorengrenzen hinweg regional
unterschiedlich. Jedes einzelne Gesundheitsunternehmen trägt Verantwortung für die
Gestaltung von Markt und Wettbewerb. Eine günstige Ausgangsbasis gegenüber dy-
namischen Schockwellen und Hyperdynamik
192
bietet im deregulierenden Gesund-
heitsmarkt konstruktives Verhalten der Marktteilnehmer.
193
Wettbewerber
194
verhalten
191
Vgl. grundlegend Ott (1980), S. 112ff.
192
Vgl. Rasche (2002), S. 58; McNamara/Vaaler/Devers (2003).
193
Vgl. Porter/Teisberg (2004), S. 71.
194
Wettbewerber in ihrer Funktion als Stakeholder unterliegen wirtschaftssethischen Anforderun-
gen. Diese beinhalten das Unterlassen von Industriespionage, das Vermeiden fragwürdiger Prak-
tiken zur Informationsbeschaffung sowie die Vermeidung schmutziger Tricks in Form von nega-
tiver Werbung, Stehlen von Kunden, Preisbildung unterhalb der Selbstkosten sowie Sabotage.
Auch das Ausschalten des Wettbewerbs durch Oligo- oder Monopolbestrebungen verbietet sich
aus unternehmensethischer Sicht, vgl. Crane/Matten (2004), S. 318ff.
64
sich konstruktiv, wenn sie auf den Kern der medizinisch-pflegerischen Dienstleistung
fokussieren und zum Nutzen der Patienten und Versicherten handeln. Bewährte Un-
ternehmen können brisante Innovationen
195
generieren.
196
Brisante Innovationen
197
be-
sitzen Drohpotential für Wettbewerber und sind sinnvoll mit dem Ziel patientenge-
rechter Ressourcenzuweisung verbunden. Die Entwicklung des Wettbewerbsverhal-
tens wird durch die Marktmechanismen des Gesundheitsmarktes getriggert.
2.2.3
Gesundheitsunternehmen im Angesicht changierender Marktmechanis-
men
Die initiale Triebkraft zur Veränderung der Marktmechanismen im Gesundheitswesen
ist die öffentliche Haushaltslage. Die Bestimmung des Anteils der Gesundheitsausga-
ben an den öffentlichen Ausgaben ist aus theoretischer Sicht in Modellen abbildbar,
die jedoch praktisch nur in sehr rudimentärer Form anwendbar sind.
198
Aus pragmati-
scher Sicht richtet sich die Modellkritik zur Bestimmung der öffentlichen Ausgaben
gegen die Prämissen bei der Definition öffentlicher Güter, die erstens uneinge-
schränkte Nutzungsmöglichkeiten öffentlicher Einrichtungen voraussetzen und damit
das Fehlen von Kapazitätsengpässen suggeriert.
199
Diese Voraussetzung ist in Bezug
auf Gesundheitsdienstleistungen zumindest in den Bereichen nicht erfüllt, in denen es
Wartelisten für Patienten gibt (Rationierung). Darüber hinaus wird der Gültigkeit der
Prämisse für den Gesundheitssektor durch die schrittweise Einschränkung des Leis-
tungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung zunehmend die Grundlage ent-
zogen. Die zweite problematische Prämisse betrifft die Vernachlässigung von Kom-
plementärbeziehungen zwischen öffentlichen und privaten Leistungen. Diese Proble-
matik wird im Gesundheitssektor evident, indem zunehmend entfallende Leistungen
der gesetzlichen Krankenversicherung durch privat finanzierte Leistungen substituiert
werden. Ein weiterer Problembereich ist aus theoretischer Sicht die Ergänzung und
Substitution klassischer schulmedizinischer Ansätze im Leistungskatalog der gesetz-
lichen Krankenversicherung durch Selbstzahlerleistungen sowie alternativmedizini-
sche Angebote wie Homöopathie oder Wellness im Selbstzahlerbereich. Die dritte
195
Vgl. Adner (2002).
196
Zur Generierung brisanter Innovationen (,,Radikalinnovationen") ist in bestehenden, großen Un-
ternehmen die Überwindung der Gewohnheits-, Bewährtheits- und der Ähnlichkeitsfalle notwen-
dig. Brisante Innovationen entstehen durch experimentelles Weiterentwickeln, Erneuern und In-
novieren, vgl. Ahuja/Lampert (2001).
197
Vgl. Christensen/Bohmer/Kenagy (2000), S. 107.
198
Gegenüber finanztheoretischen Modellen ist stets höchste Vorsicht geboten, vgl. Dermann
(2006).
199
Vgl. grundlegend Fechner (1977), S. 342.
65
problematische Prämisse besteht im Fehlen von ökonomischen Kriterien über die Art
der vom Staat bereitzustellenden Leistungen. Diese auch in der öffentlichen Praxis
evidente Tatsache führt zu den heftigen Diskussionen bezüglich der als intransparent
oder gar willkürlich empfundenen Rahmenvorgabe zur Ressourcenallokation im Ge-
sundheitswesen. In der aktuellen Debatte in Deutschland führt ökonomische Prinzi-
pienlosigkeit zu einem breiten Spektrum an Meinungen bezüglich der künftigen Fi-
nanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Positionen liegen auf einer
Bandbreite von der Einführung patientengleicher Kopfpauschalen für alle gesetzliche
krankenversicherten Bürger einerseits (bei gleichzeitiger Unterstützung Einkommens-
schwacher aus Steuergeldern) und einer Bürgerversicherung andererseits, in die alle
Bürger ohne Ausnahme einbezogen werden, womit die finanziellen Rückstellungen
der bisher privat Versicherten für die gesetzliche Krankenversicherung annektiert
werden.
200
Als Erkenntnis bleibt eine Orientierungslosigkeit bezüglich der Gestaltung
öffentlicher Ausgaben. Diese wird auch durch andere Modelle nicht beseitigt, die die
öffentlichen Ausgaben als Instrument zur Internalisierung externer Effekte begrei-
fen.
201
Aus dem individualistischen Werturteil folgt die Notwendigkeit staatlicher In-
terventionen, die auf Internalisierung gerichtet sind. Es liegt im staatlichen Interesse,
einerseits solche Branchen durch staatliche Interventionen auszuweiten, die mittels
externer Gewinne agieren und andererseits solche Branchen einzuschränken, die z.B.
durch Umweltverschmutzung oder Landschaftsschäden soziale Verluste verursa-
chen.
202
Die Verwendung von Ressourcen strebt die Erhöhung des Volkseinkommens
an. Dies gilt so lange, wie die individuellen (partiellen) Grenzproduktivitäten der Er-
zeugung nicht ausgeglichen sind. Somit können Effizienzlösungen auch durch die
staatliche Beeinflussung der Realeinkommensverteilung erreicht werden. Daraus lässt
sich theoretisch die Forderung ableiten, das Gesundheitswesen in die staatliche Für-
sorge zu übernehmen.
203
Andererseits besteht im Gesundheitswesen eine Effizienz-
und Allokationsproblematik, die sich negativ auf die Effizienz und die Vermehrung
des Volkseinkommens auswirkt. Eine weitere Schwierigkeit stellt das Problem der
Objektivierbarkeit des Nutzens von Gesundheitsdienstleistungen dar, z.B. in Bezug
auf Kategorien wie Steigerung des Bruttoinlandsprodukts, erhaltene Erwerbsjahre
oder eingesparte Krankheitskosten. Hinzu kommt der existenzielle Aspekt, der ein
Garant für subjektiv geprägte Diskussionen über Verteilungsgerechtigkeit ist. Ein
200
Vgl. Gethmann et al. (2004), S. 208f
201
Vgl. Rose (1976), S. 197. Externe Effekte werden als Abweichung der sozialen von den privaten
Kosten evident, vgl. Turvey (1963), S. 309. Dadurch erfolgt eine heteronome Beeinflussung in-
dividueller Ziel- und Bewertungsfunktionen.
202
Vgl. grundlegend Fechner (1977), S. 342ff.
203
Vgl. Buchanan/Kafoglis (1963), S. 403.
66
Teilbereich der normativen Theorien der öffentlichen Ausgaben bezieht sich auf die
Absicht, die öffentlichen Ausgaben als Instrument zur Verwirklichung einer Vertei-
lungsnorm zu begreifen.
204
Die Weiterentwicklung der klassischen normativen Theo-
rien führte unter Einbeziehung der Einkommensverteilung in die soziale Wohlfahrts-
funktion und mit der Suche nach einer paretooptimalen Verteilung angesichts des
speziellen Effizienzproblems zu erhöhter Transparenz. Durch eine umfassende sozia-
le Wohlfahrtsfunktion kann die Wirkung dekretierter Umverteilung aufgewiesen wer-
den. Die soziale Wohlfahrtsfunktion postuliert einen allgemeinen Konsens
205
, der als
unrealistisch anzusehen ist. Mit Blick auf das Gesundheitswesen sprechen unter-
schiedliche Anspruchshaltungen und eine ungleiche Verteilung der Zahlungsbereit-
schaft gegen eine solche Annahme. Daher ist der Nutzen einer sozialen Wohlfahrts-
funktion für die Betrachtung des Gesundheitswesens limitiert. Eine pragmatischere
Annäherung an die Anforderungen der Ökonomisierung finanzwirtschaftlicher Ent-
scheidungen erlaubt unter Zugrundelegung der sozialen Wohlfahrtsfunktion die ge-
samtwirtschaftliche Kosten-Nutzen-Analyse. Hierbei ist im Kontext einer insgesamt
komplexen Bewertungsproblematik zu klären, welche Leistungselemente als Nutzen
definiert werden und wie diese zu bewerten sind.
206
Diese Betrachtung lässt sich bis
auf die Individualebene deklinieren.
204
Es wird als Mangel der traditionellen normativen Ansätze angesehen, dass sie keinen Aufschluss
über das Umverteilungsproblem liefern, vgl. Fechner (1977), S. 343.
205
Vgl. Fechner (1977), S. 343.
206
Laut Fechner stellt die gesamtwirtschaftliche Kosten-Nutzen-Analyse ein Instrument zur Beurtei-
lung des Nutzens staatlicher Mittelverwendung in Hinblick auf Globalgrößen wie das Volksein-
kommen dar. Die Zielvariable der Betrachtung ist der Nettosozialnutzen als Wert des Nettozu-
wachses an Konsum zum Zeitpunkt der Entscheidung. Hierbei wird unmittelbar das Problem der
Beurteilung des Nutzens öffentlicher Leistungen evident, vgl. Fechner (1977), S. 344.
67
Abbildung 20: Kontext von Sicherheit, Risiko und Nettonutzen im Gesundheitswesen
Quelle: Eigene Darstellung in grober Orientierung an Tabish (2001)
207
Die abstrakte Risikoreduktion steht den individuellen Nutzenpotentialen Lebensquali-
tät und Lebensjahre gegenüber, deren Wert primär dem Individuum zukommt. Die
Berechnung des volkswirtschaftlichen Gesamtnutzens durch Addition des individuel-
len Nutzens erscheint nicht aussichtsreich, da die Bewertung der Lebensqualität, ge-
wonnener Lebensjahre oder einer abstrakten Risikoreduktion höchst komplex ist. Zu-
dem ist das individuelle Ausmaß an Compliance schwierig gesundheitsökonomisch
zu integrieren. Dies belegt die schwierige Bewertung des Nutzens der Gesundheits-
versorgung im ökonomischen Planungsstab.
In der Realität ist die Planung öffentlicher Ausgaben regelhaft das Ergebnis politi-
scher Entscheidungen.
208
In diesem Lichte sind die genannten Entscheidungsheuristi-
ken lediglich Teilaspekte der Entscheidungsfindung. Politische Entscheidungen beru-
hen auf einer Austauschbeziehung zwischen Wählern und Politikern. Die Wähler
streben einen größtmöglichen Zuwachs an Realeinkommen an. Das Realeinkommen
kann extensiv als Nutzeneinkommen definiert werden, das intangible Größen wie
Freizeitnutzen einschließt. Politiker orientieren sich an Reaktionen der Wähler in
Form von Stimmabgaben bzw. an der erwarteten Mehrheitsverteilung. Sie verfolgen
das Ziel, auf Grundlage der Stimmenmajorität die Regierungsgewalt auszuüben. Eine
207
Vgl. Tabish (2001), S. 125.
208
Vgl. Fechner (1977).
Legende:
Therapie-
bezogen
Ergebnisse
Patienten-
bezogen
Compliance
Sicherheit
Wirksamkeit
Lebens-
qualität
Annehm-
lichkeit
Risiko-
reduktion
Lebens-
jahre
Netto-
nutzen
Legende:
Therapie-
bezogen
Ergebnisse
Patienten-
bezogen
Compliance
Sicherheit
Wirksamkeit
Lebens-
qualität
Annehm-
lichkeit
Risiko-
reduktion
Lebens-
jahre
Netto-
nutzen
68
grundlegende Hypothese des Systems ist, dass jeder Akteur innerhalb bestehender
Restriktionen
209
rational handelt. Die Zusammenhänge werden in einer modernen Ö-
konomischen Theorie der Politik abgebildet. Die Konsensbildung ist eines ihrer wich-
tigsten Erkenntnisziele. Durch die Betrachtung dieses Abstimmungsprozesses ist die
Ökonomische Theorie der Politik nicht auf das Postulat einer sozialen Wohlfahrts-
funktion angewiesen, die in der traditionellen Vertragstheorie zur Erklärung öffentli-
cher Ausgaben notwendig ist. Der Ersatz der sozialen Wohlfahrtstheorie durch den
politischen Prozess in Analogie zum Markt ermöglicht die Widerlegung des Ein-
wands der normativen Theorie der Staatswirtschaft. Der politische Prozess erlaubt als
Konsensprozess eine Offenlegung von Präferenzen, eine Aggregation der individuel-
len Präferenzordnung und er ist nicht auf eine statistische Betrachtungsweise ange-
wiesen, bei der sich eine gewisse Realitätsferne nicht ausschließen lässt. Einschrän-
kend ist festzustellen, dass keine Wahlordnungen existieren, die die Präferenzen der
Stimmbürger vollständig und unverzerrt abbilden. Den Wählern erscheinen öffentli-
che Ausgaben in der Regel als zu hoch, da Erträge von Investitionen in der Zukunft
liegen und Unsicherheit über tatsächliche öffentliche Ausgaben herrscht. Darüber
hinaus trifft die Einkommenseinbuße der Besteuerung jeden Wähler in vollem Um-
fang, wofür er aber nur einen Teil des Nutzens der öffentlichen Ausgaben erhält. Die
verschiedenartige Gestaltung von Steuern und Ausgaben durch unterschiedliche Par-
teien beruht u. a. auf mangelnden Informationen bei Parteien und Wählern sowie auf
unterschiedlichen Durchsetzungsstrategien von Politikern innerhalb der Parteien. Ver-
fügen Parteien über unvollkommene Informationen, gewinnen Argumente von Inte-
ressenvertretern an Gewicht, die die Vertretung einer großen Gruppe glaubhaft für
sich reklamieren. Unter diesem Aspekt verfügen gut organisierbare Interessen und
Interessengruppen gegenüber ungebündelten Interessen über wesentlich mehr Macht.
Dies bewirkt eine Entwicklung hin zu umfangreichen Staatsleistungen in Form von
Ausgaben, die den Interessen relevanter oder relevant erscheinender Gruppen ent-
sprechen.
210
Bezogen auf Deutschland finden sich Beispiele für die Erfolge von Inte-
ressengruppen in Form umfangreicher Sozialleistungen sowie zahlreicher Manöver,
durch die Interessenvertreter der Akteure im Gesundheitswesen wie z.B. der Pharma-
industrie Entscheidungen politischer Gremien beeinflusst haben. Der deutsche Ge-
sundheitsmarkt scheint in vordefinierte Claims der Interessengruppen aufgeteilt zu
sein, die letztlich deren Erbhöfe repräsentieren. Klientelpolitik war angesichts hoher
Staatseinnahmen lange möglich, jedoch wird diese inzwischen durch hohe Ausgaben
relativiert. Klientelpolitik steht im Widerspruch zu den Erkenntnissen der Fiskalpoli-
209
Solche Restriktionen betreffen z.B. den Informationsstand oder institutionelle Nebenbedingun-
gen, vgl. Fechner (1977), S. 344.
210
Vgl. Fechner (1977), S. 343f.
69
tik.
211
Die aktuelle Wählermeinung ist nicht an die aktuelle Konjunkturentwicklung
und an makroökonomische Rationalität gebunden, so dass eine positive Bewertung in
der Öffentlichkeit die Fortsetzung unrationaler Programme ermöglichen kann. Durch
die Auswahl eines Pakets politischer Angebote der jeweiligen Parteien bleibt den Po-
litikern die Wählermeinung zu Einzelpositionen der Politik dauerhaft verborgen, was
den Vorhersagewert der Ökonomischen Theorie der Politik einschränkt. Die große
Lebensnähe des Betrachtungsgegenstandes der Ökonomischen Theorie der Politik
bedingt erhebliche Komplexität und Kompliziertheit. Dieser Komplexität sehen sich
die Gesundheitspolitiker und die Gesundheitsunternehmen in ihrer strategischen Pla-
nung gegenüber. Daraus resultieren eine Bewertungsunsicherheit und eine gewisse
Unberechenbarkeit der künftigen Entwicklung. Darüber hinaus eignen sich für die
Strategieumsetzung der Gesundheitsunternehmen und Leistungserbringer naturgemäß
nur solche Bereiche, die unternehmerisch beeinflussbar sind.
212
Gesetze als wichtige
externe Faktoren lassen sich sicher nicht mit der Entschlossenheit beeinflussen, die
effektives unternehmerisches Handeln charakterisiert. Gleichwohl gehört Gremienar-
beit im Gesundheitswesen zu den wichtigen Langzeitaufgaben. Eine mögliche Hand-
lungsalternative besteht angesichts des geschilderten Dilemmas in der Einnahme ei-
ner kurzfristig-operativen Sicht- und Handlungsweise, um auf kurzfristige Verände-
rungen zeitnah reagieren zu können. Die in dieser Arbeit vertretene Alternative bein-
haltet eine bewusste Konzentration auf eine konsequente mittel- bis langfristige stra-
tegische Ausrichtung im vollen Bewusstsein kurzfristig rationaler Veränderungsma-
növer. Die ständige strategische Aufmerksamkeit in Verbindung mit einer permanen-
ten Analyse der Rahmenbedingungen im Kontext des StratVendor
®
ermöglicht die
Beibehaltung des strategischen Kurses. Der strategische Handlungsrahmen bildet ei-
nen Zielkorridor, in dem die strategische Feinjustierung erfolgt. Die strategische Ge-
samtrichtung wird bewusst langfristig angelegt und nur begrenzt durch Veränderun-
gen der Umwelt
213
beeinflusst. Diese Prämisse wird dadurch gerechtfertigt, dass die
öffentlichen Ausgaben langfristigen Gesetzmäßigkeiten folgen.
211
Vgl. grundlegend Fechner (1977), S. 343f.
212
Vgl. Gomez (1993), S. 46.
213
In der vorliegenden Arbeit wird ein umfassendes Verständnis der betrieblichen Umwelt vertre-
ten, das die interne Umwelt bezüglich der Stakeholder als der äußeren Umwelt gleichberechtigt
betrachtet. Müller-Stewens/Lechner verstehen als Stakholder in erster Linie die Anspruchsgrup-
pen der äußeren Umwelt in Form von Kunden, Lieferanten, Kooperationspartnern, Wettbewer-
bern, staatlichen Stellen oder kollektiven Akteuren wie Kapitalmarkt oder Gesellschaft, vgl. Mül-
ler-Stewens/Lechner (2003), S. 141. Im Sinne des StratVendor liegen die internen Stakeholder
mit gleichem Gewicht im Blickfeld der Betrachtung.
70
Definitionsgemäß handelt es sich bei Gesundheitsdienstleistungen nicht durchgehend
um öffentliche bzw. kollektive Güter.
214
Öffentliche Güter sind weder dem Aus-
schlussprinzip noch dem Konkurrenzprinzip unterworfen. Damit können Menschen
nicht von der Nutzung des Gutes ausgeschlossen werden und die Nutzer konkurrieren
untereinander nicht um den Zugang zur Nutzung des Gutes.
215
Gesundheitsdienstleis-
tungen bedürfen in dieser Hinsicht einer differenzierten Betrachtung. Das Prinzip der
,,Nicht-Ausschließbarkeit"
216
trifft nicht zu, wenn alle Mitglieder der Bevölkerung
freien Zugang zu den Leistungen haben, was zumindest auf alle Sozialversicherten
und Mitversicherten der gesetzlichen Krankenversicherung im Umfang des gesetzli-
chen Leistungskatalogs zutreffen sollte. Spezialleistungen können den Charakter
nicht-öffentlicher Güter erlangen, wenn der Zugang aus Kostengründen oder durch
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses begrenzt wird. Daneben existiert das
Kriterium ,,Nicht-konkurrierender Konsum".
217
Je weiter Gesundheitsunternehmen
aus der staatlichen Fürsorge in ein marktwirtschaftliches System entlassen werden,
214
Vgl. Molitor (1989), S. 39.
215
Vgl. Mankiv (2004), S. 246.
216
Das Kriterium der ,,Nicht-Ausschließbarkeit" besagt, dass z. B. das Verlangen nach öffentlicher
Sicherheit allgemein verbreitet ist, sich der Aufwand für die der Allgemeinheit offerierte Sicher-
heit nicht einem Individuum zurechnen lässt, vgl. Molitor (1989), S. 39. Die neuere Definition
des Ausschlussprinzips besagt, dass keinem Menschen der Zugang zu öffentlichen Gütern be-
dingt durch die Nutzung anderer verwehrt wird, vgl. Mankiv (2004), S. 246f. Gesundheitsdienst-
leistungen, welche individuell erbracht werden, schließen im Grunde andere Menschen von der
Nutzung aus, wenn die Ressourcen begrenzt sind. Die Budgetierung stellt für individuelle Ge-
sundheitsdienstleister einen Anreiz zur Begrenzung der Ressourcenvorhaltung dar, die im Wider-
spruch zum öffentlichen Charakter der Gesundheitsdienstleistung steht. Bei ubiquitären, schick-
salhaften Bedrohungen z. B. durch die Vogelgrippe kann das Zutreffen des Kriteriums der
,,Nicht-Ausschließbarkeit" postuliert werden, da eine allgemeine Bedrohung zur prophylakti-
schen Therapie breiter Bevölkerungsgruppen zwingt.
217
Gegenüber dem Kriterium der ,,Nicht-Ausschließbarkeit" ist das des ,,Nicht-konkurrierenden
Konsums" allgemein von etwas geringerer Bedeutung für die Charakterisierung öffentlicher Gü-
ter. Das Kriterium des ,,Nicht-konkurrierenden Konsums" ist erfüllt, wenn die Nutzenstiftung ei-
nes Gutes oder einer Leistung nicht abnimmt, auch wenn eine sehr große Zahl oder unbegrenzt
viele Personen davon Gebrauch machen, vgl. Molitor (1989), S. 39. In der neueren Definition des
Konkurrenzprinzips nimmt die Zugangsmöglichkeit durch die Nachfrage breiter Bevölkerungs-
schichten bei öffentlichen Gütern nicht ab, vgl. Mankiv (2004), S. 246f. Auf Gesundheitsdienst-
leistungen trifft das Merkmal des ,,Nicht-konkurrierenden Konsums" zu, wenn ausreichende Be-
handlungsressourcen zur Verfügung stehen. Dies ist im deutschen Gesundheitswesen nicht in je-
der Hinsicht der Fall, wie die Situation der niedergelassenen Ärzte in den neuen Bundesländern
oder das Angebot an hoch spezialisierten Leistungen zeigen. Daraus kann jedoch nicht automa-
tisch abgeleitet werden, dass Gesundheitsdienstleistungen zwangsweise als öffentliche Güter an-
geboten werden müssen, vgl. Molitor (1989), S. 39.
71
desto stärker wächst das Ausmaß ihrer Unternehmerfunktion.
218
Die Einrichtung staat-
lich kontrollierter öffentlicher Unternehmen ist prinzipiell nur in den Bereichen vor-
teilhaft, in denen der Markt versagen muss und eine private Produktion trotz vorhan-
dener Nachfrage nicht zustande kommen kann.
219
In diesem Sinne ist die schrittweise
Privatisierung des Gesundheitswesens
220
gerechtfertigt und die Nachfrage privater
Träger nach deutschen Krankenhäusern untermauert diese Annahme. Die Unterneh-
men benötigen für ihr erfolgreiches Handeln allerdings adäquate unternehmerische
Freiheitsgrade.
221
Aus wirtschaftsethischer Sicht erwächst schon aus dem Klugheits-
gebot der Tugendlehre das Rationalprinzip der Vermeidung unwirtschaftlichen Wirt-
schaftens. Spätestens mit steigender unternehmerischer Verantwortung
222
sind Ge-
sundheitsunternehmen im Sinne des StratVendor
®
gezwungen, rational mit den knap-
pen Ressourcen umzugehen. Die Einbeziehung der externen und internen Umwelt
ermöglicht es, im Zuge des Stakeholdermanagements
223
die adäquaten Ressourcen
abzufragen und einzufordern, die Nachfrage zu klären, die interne Ressourcenalloka-
tion zu optimieren und die Nutzenangebote an die Stakeholder zu kommunizieren.
218
Die Unternehmerfunktion ist dadurch charakterisiert, dass der Unternehmer in eigener Verant-
wortung Faktoren kombiniert, um Güter oder Dienste zu produzieren, die sich durch Überein-
stimmung mit der Nachfrage der Abnehmer absetzen lassen. Dabei trägt der Unternehmer Risi-
ken, die sich nicht versichern lassen verbunden mit der Aussicht auf einen adäquaten Gewinn,
vgl. Molitor (1989), S. 53.
219
Vgl. Molitor (1989), S. 55.
220
Das deutsche Gesundheitswesen wird zum größten Teil als Solidarsystem finanziert, vgl. Haub-
rock/Schär (2002), S. 44ff. Dieser Grundsatz führt bei einer stetig abschmelzenden Finanzie-
rungsbasis zu einer allmählichen Aushöhlung des Systems. Darüber hinaus nimmt die interindi-
viduelle Solidarität stetig ab, während die individualistische Wertorientierung steigt, vgl. Leisin-
ger (1997), S. 168. Die Übernahme von Verantwortung gegenüber anderen Menschen wird auch
dadurch relativiert, dass die Übernahme zusätzlicher Verantwortung zu steigenden Grenzkosten
erfolgt. Es ist wichtig, dass die für den die Verantwortung Übernehmenden entstehenden Kosten
in angemessenem Verhältnis zu seiner Lebenssituation und zum für die Begünstigten entstehen-
den Nutzen stehen müssen, vgl. Birnbacher (1995), S. 179f. Angesichts der demografischen
Entwicklung und kostspieligem medizinischen Fortschritt wird dieses Verhältnis für die Bei-
tragszahler immer ungünstiger, was das Solidarprinzip unterminiert. Im Verhältnis zur Diskussi-
on um den öffentlichen Charakter von Gesundheitsdienstleistungen ist es in wesentlich stärkerem
Maße die abnehmende Solidarität, die die Privatisierung des Gesundheitswesens treibt.
221
Vgl. Grundlegend Molitor (1989), S. 53ff.
222
Zum Verständnis von Verantwortung siehe grundlegend Bayertz (1995).
223
Wie bereits dargestellt wurde, bezieht die europäische Sichtweise des Stakeholdermanagements
sämtliche Stakeholdergruppen ein, so dass StratVendor durch die umfassende Sicht hierfür als
besonders geeignetes Steuerungsinstrument erscheint.
72
2.3
Bestandsaufnahme des strategischen Managements in Gesundheitsun-
ternehmen
Die Unternehmensplanung hat sich seit den 50er Jahren des 20. Jahrhunderts im Zuge
der wachsenden Möglichkeiten der elektronischen Datenverarbeitung entwickelt.
224
In
der Phase seit 1970 wurde der ,,Decision Calculus"
225
entwickelt, bei dem Manager
mit dem Modell in einem Dialog sind, dieses verstehen und ihre Einschätzungen in
die Planung einspeisen. Dies führte zu einer Dynamisierung der Planung, deren flä-
chendeckende Umsetzung jedoch Zeit benötigt.
226
Das Entwicklungstempo wurde
durch die Komplexität und den Stellenwert einer methodenbasierten Unternehmens-
planung bestimmt. Es gibt allerdings auch Widerstände gegen eine Unternehmenspla-
nung.
Checkliste: Argumente gegen eine adäquate Unternehmensplanung
227
Wir können nicht besser planen, denn
· ich habe keine Zeit
· ich weiß nicht, wo ich anfangen soll
· ich weiß nicht, wer mich unterstützen kann
· ein Planungsexperte ist zu kostenintensiv
· ich brauche keinen Plan, da ich weiß, was zu tun ist
Neben validen Planungsmodellen sind für eine belastbare Planung die zuverlässige
Einschätzung der künftigen Entwicklung und aktuelle Daten notwendig. Die deut-
schen Gesundheitsunternehmen haben angesichts ihrer Historie die Entwicklung der
Unternehmensplanung analog zur Industrie bisher nicht vollzogen. Die Führung von
Gesundheitsunternehmen ist traditionell verwaltungsgeprägt. In diesem Sinne haben
zahlreiche Führungskräfte von Kostenträgern und aus der Gesundheitsverwaltung in
den 1990er Jahren die Geschäftsführung von Krankenhäusern übernommen. Im Zuge
224
Sabel beschreibt von 1956 bis 1963 eine Phase des ,,Bottom up", in der vergeblich versucht wur-
de, aus partiellen Operations-Research-Modellen Bereichs- und Gesamtplanungen aufzubauen.
In der Phase des ,,Top-Down" von 1964 bis 1969 stand der schwierige Versuch im Vordergrund,
spezielle Großmodelle der Gesamtunternehmung zur Planung zu nutzen. Das Prinzip des ,,Inside-
out" herrschte in der Phase ab 1970 vor, in der Modelle durch Projektteams aus Managern und
Unternehmensforschern zu bilden. Die Manager wurden in die Phase der Bildung und Implemen-
tierung der Modelle einbezogen, was schließlich zu einfachen und interaktiven Instrumenten
führte, vgl. Sabel (1977), S. 30.
225
Vgl. Little (1969), S. B-466.
226
Ames stellte in zahlreichen Unternehmen bei der Untersuchung der Jahrespläne für ein bestimm-
tes Produkt oder einen bestimmten Markt eine regelrechte Tunnelperspektive der Planer fest.
Diese resultierte aus der geradlinigen Extrapolation früherer Perioden und der Wiederholung frü-
herer Programme. Daraus resultierte eine Art kollektiver Ideenarmut der Planer, vgl. Ames
(1968), S. 369.
227
Vgl. Walcoff (1999), S. 7.
73
der Entwicklung vom Selbstkostendeckungsprinzip zur Budgetierung hat im Gesund-
heitswesen eine Fortschreibungsplanung
228
einen hohen Stellenwert. Diese birgt in der
zunehmend dynamischen Umwelt des Gesundheitsmarktes erhebliche Risiken für den
Bestand und die Entwicklung der Unternehmen, da die Fortschreibungsplanung ver-
gangene Planungsdefizite nicht kompensiert und künftige Entwicklungen nur in ge-
ringen Anteilen antizipiert. Strategische Planung unterscheidet sich maßgeblich von
planwirtschaftlichen Ansätzen und sie ist essentiell für Gesundheitsunternehmen in
ihrer turbulenten Umwelt.
229
2.3.1
Operationalisierung der Wettbewerbsdynamik im Gesundheitsmarkt
Relevante Marktrisiken für Gesundheitsunternehmen als marktorientierte Dienstleis-
tungsunternehmen zeigen sich entsprechend der dargestellten Mechanismen an drei
wesentlichen Kristallisationspunkten: Veränderungen der Nachfrage, Unsicherheiten
bezüglich der Preise und ungünstige Vertragsgestaltung.
230
Die Deregulierung des
Gesundheitsmarktes erhöht die Manifestationswahrscheinlichkeit dieser Risiken für
Gesundheitsunternehmen. Die Nachfrage verändert sich durch die wesentlichen Trei-
ber demografische Entwicklung, Veränderung der Erwartung gegenüber der Gesund-
heitsversorgung, medizinischer Fortschritt, Erhöhung der Markttransparenz und Ver-
änderungen der Finanzierung. Bezüglich der Preise bestand für Gesundheitsunter-
nehmen bisher abgesehen vom Bereich der elektiven Selbstzahlerangebote keinerlei
Unsicherheit, da die Preise staatlich administriert waren. Künftig werden die Unter-
nehmen steigende Leistungsvolumina zu frei verhandelbaren Preisen offerieren. Dazu
ist es notwendig, neben den Ist-Kosten marktgerechte Preise sowie das erforderliche
Leistungsniveau in den Dimensionen Qualität und Zeit zu kennen, damit die verein-
barten Leistungen auch vertragsgemäß erbracht werden. In diesem Zusammenhang ist
es erforderlich, dass die Partner Verträge rational gestalten. Dieser Aspekt gewinnt
rasant an Bedeutung, da über die bisherigen standardisierten Versorgungsvereinba-
rungen hinaus multiple Optionen zur Gestaltung von Versorgungsketten in der integ-
228
Vgl. Sabel (1977), S. 25.
229
Strategische Planung ist charakterisiert durch die Definition des Verhältnisses des Unternehmens
zu seiner Umwelt, versteht das gesamte Unternehmen als Planungsgegenstand, ist ein marktge-
triebener und marktorientierter Ansatz und ist Kernaufgabe der Unternehmensleitung. Der Erfolg
der Strategie erfordert klare Aussagen und offene Kommunikation, die konsequente Implemen-
tierung von Zielen und Plänen, die aktive Beteiligung der mittleren Führungsebene, Daten und
Fakten zur Einschätzung des Unternehmens und der Branche sowie die Integration der strategi-
schen Planung in andere Führungsfunktionen und sie richtet das Augenmerk auf die Erlangung
robuster Wettbewerbsvorteile, vgl. Ginter/Swayne/Duncan (2002), S. 18ff.
230
Vgl. Pompeo/Sapountzis (2002), S. 91.
74
rierten Versorgung oder im Rahmen von Medizinischen Versorgungszentren beste-
hen. Ungünstige Verträge können die aussichtsreichsten Kooperationen sprengen. Um
die Deckungsbeiträge innerhalb der Kooperationskette aufwandsgerecht zuzuweisen
ist es notwendig, dass die Beteiligten ihre Kosten und die angemessenen Preise ken-
nen.
231
Parallel wächst die Bedeutung der Wettbewerbsstrategie auf dem Weg vom
Nichtmarktssystem zum Marktsystem, in dem der Preis zunehmend Bedeutung ge-
winnt. Gesundheitsunternehmen werden künftig Markteintrittsbarrieren als Schutz
vor unliebsamer Konkurrenz bewusst gestalten
232
und umgekehrt Markteintrittsstrate-
gien zur Überwindung derselben nutzen, wenn sie in einen attraktiven Markt eindrin-
gen möchten. Der Markteintritt über eine Penetrationsstrategie
233
sieht eine rasche
Marktdurchdringung unter Nutzung niedriger Startpreise mit nachfolgender sukzessi-
ver Preisanhebung vor. Dies führt zum Vorteil eines frühzeitig hohen Absatzvolu-
mens verbunden mit der Realisierung von Skaleneffekten und der Abschreckung po-
tentieller Konkurrenten. Als Nachteil gelten relativ hohe Anfangsverluste durch ein
ungünstiges Preis-Kostenverhältnis. Daher erfordert auch die Penetrationsstrategie die
Kenntnis der eigenen Preise und der Marktpotentiale, um ein frühzeitiges Scheitern
zu vermeiden. Im Gegensatz hierzu strebt die Skimming-Strategie eine planmäßige
Abschöpfung der Konsumentenrente durch zeitgerechte Adjustierung der Preise in
Form einer horizontalen Preisdifferenzierung mit sukzessiver Preisreduktion an. Zah-
lungskräftige Kunden werden durch solche Modifikationen der Leistung gebunden,
die möglichst nicht kostenwirksam sind.
234
Als Vorteile des Verfahrens gilt neben der
optimalen Abschöpfung der Zahlungsbereitschaft die frühzeitige Flexibilität zur Ab-
wehr unliebsamer Konkurrenten durch Kostensenkung angesichts frühzeitiger Kos-
tendeckung. Aus Kundensicht ist die Identität von Qualität und Kosten ein Vorzug
der Skimming-Strategie.
235
Als Nachteile der Methode gelten die Komplexität der
Preisfindung, hohe Kosten zur Erzielung von Markttransparenz aus Unternehmens-
sicht sowie Wettbewerbsrisiken bei ungenügender Preisadjustierung. Für Gesund-
heitsdienstleistungen kann eine Abschöpfungspreisstrategie vorteilhaft sein, da diese
häufig intransparent und bewertungsunsicher sind, wodurch der Vorteil hoher An-
231
Um ein Unternehmen im Sinne des Resource based-View effizient zu steuern ist es erforderlich,
strategisch auch in solche Ressourcen zu investieren, die eine adäquate Preisfindung ermögli-
chen, vgl. Dutta/Zbaracki/Bergen (2003).
232
Vgl. Porter (2004), S. 51.
233
Vgl. grundlegend Bühner (2001).
234
Opportunistisches Verhalten in Form einer modifizierten Skimming-Strategie findet sich im Ge-
sundheitswesen, wenn Krankenhäuser versuchen, durch minimalen Aufwand Erträge für die
Wahlleistung Unterkunft zu generieren. Daraus resultieren aber keine robusten Wettbewerbsvor-
teile, sondern das Risiko des Reputationsverlustes.
235
Vgl. Bühner (2001).
75
fangsrenditen realisiert werden kann. Im Rahmen einer Outpacing-Strategie wird in
der Logik der Porterschen Normstrategien eine fruchtbare Symbiose von Kostenfüh-
rerschaft und Produktdifferenzierung angestrebt. Zu Beginn des Produktlebenszyklus
wird durch die Besetzung eines Marktsegments mit einer innovativen Leistung ein
neuer Quasi-Standard generiert.
236
Nach erfolgreicher Marktdurchdringung wird unter
Nutzung von Kostensenkungspotentialen und Skalenerträgen eine Kostenführerposi-
tion erlangt.
237
Nachwirkungen der Regulierung können die Wettbewerbssituation zementieren, was
einen Kampf mit ,,harten Bandagen" erfordert. Die Bandagen bestehen aus der Be-
schädigung der Haupteinnahmequellen der Konkurrenten mit Hilfe unerwarteter Ma-
növer, massiver Marketingkommunikation oder unverhofftem Preiswettbewerb, Imi-
tation und Optimierung von Leistungsangeboten der Konkurrenten, Nutzung eigener
Taktiken zum Erzwingen unerwünschter Handlungen der Konkurrenten, massiver
Aufrüstung des Wettbewerbsdrucks sowie Aussendung irritierender Preissignale, die
den Konkurrenten Profitabilität vortäuschen und ihre Kostensteigerungen verber-
gen.
238
Der Wettbewerb hat sich in Teilbereichen auf die Ebene der Vertriebskanäle
verlagert (,,Downstream Competition"), da die Konsumenten sich gewohnheitsmäßig
und herdengleich verhalten und dadurch für neue Kanäle nicht primär zugänglich
sind.
239
Auch die Stakeholder im Gesundheitswesen agieren angesichts einer durch
Stetigkeit geprägten Branchenentwicklung gewohnheitsmäßig und traditionell, so
dass die aktive Gestaltung der Vertriebskanäle rational erscheint. Die Zielmärkte von
Gesundheitsunternehmen werden wesentlich durch Ärzte, Patienten und Zahler be-
stimmt. Ärzte steuern die Allokation von 80% der gesamten Gesundheitsausgaben.
Daher sind sie eine wichtige Zielgruppe der Wettbewerbsstrategie. Patienten sind be-
sondere Kunden, da sie auf eine professionelle Beziehung zu ihren Therapeuten an-
gewiesen sind.
240
Gleichwohl entscheiden auch sie über die Allokation von Ressour-
cen und werden dabei zunehmend informierter und mobiler. Die Gruppe der Zahler
236
Vgl. Moon (2005).
237
Vgl. Bühner (2001), S. 561. Die Demontage veralteter Produkte und Dienstleistungen erfolgt
nach dem Prinzip Produktivität vor Differenzierung. Dabei werden die Prinzipien Zentralisie-
rung, Standardisierung, Vereinfachung sowie Automatisierung oder Auslagerung genutzt, vgl.
Moore (2004), S. 64. Ein Teil der in Deutschland gängigen Gesundheitsdienstleistungen befindet
sich in der Reifephase des Produktlebenszyklus. So sind endoskopische Operationen analogen
offenen Verfahren überlegen und ambulante Eingriffe verhalten sich zu stationären Prozeduren
ergebnisäquivalent, wodurch sich erhebliche Kosteneinsparungen ergeben.
238
Vgl. Stalk/Lachenauer (2004), S. 67.
239
Vgl. Nunes/Cespedes (2003), S. 105.
240
Vgl. Ginter/Swayne/Duncan (2002), S. 325ff.
76
umfasst Kostenträger, Selbstzahler und die Nutzer von Wahlleistungen. Für jede die-
ser Gruppen bzw. jeden Teilmarkt ist eine gezielte Marketingstrategie notwendig. In
Hinblick auf unterschiedliche Marktsegmente droht das Risiko einer ungenauen Defi-
nition, was zur Vergeudung von Marketingaufwand
241
und verminderten Umsätzen
führen kann.
242
Innerhalb des Stakeholderportfolios ist eine Segmentierung
243
in
Schlüsselkunden und Basiskunden
244
denkbar. Schlüsselkunden werden intensiv be-
treut und erwarten kurzfristige Systemangebote, während Basiskunden kostengünstig
und zeitunkritisch mit Einzellösungen versorgt werden.
245
Für Gesundheitsunterneh-
men bedeutet dies, dass Privatpatienten und solvente Selbstzahler als Schlüsselkun-
den verstanden und intensiv betreut werden, während Patienten gesetzlicher Kran-
kenkassen Basiskunden sind, die die standardisierte Transaktion Leistung gegen Ab-
rechnung erhalten. Die Transaktion wird in dieser Logik möglichst kostengünstig
vollzogen, bei großen Volumina mit Nachlässen versehen und kann gegebenenfalls
outgesourct werden, wenn sich die Krankenkasse nicht in eine konstruktive Koopera-
tion mit dem Gesundheitsunternehmen einbringt.
Checkliste: Funktionsfähigkeit eines Kostenrechnungssystems
246
Finanzberichterstattung: Erfolgt für Führungskräfte, rechtliche und steuerliche Belange. In Dienst-
leistungsunternehmen wird durch Transferpreise oder Verrechnung von Kosten der faire Anteil sämt-
licher Unternehmensbereiche an der Dienstleistungserstellung abgebildet.
Kostenbemessung: Diese Funktion ermöglicht die Abbildung der Kostenentwicklung in Hinblick
auf Dienstleistungen, Patientengruppen, Kliniken, Abteilungen, Arbeitsbereiche, Programme oder
Projekte. Mit der verstärkten Nutzung von Wissen und Information im Dienstleistungsbereich hat die
Bedeutung einer funktionsfähigen Kostenrechnung dramatisch zugenommen. Es ist essentiell, das
Dienstleistungsportfolio auf Grundlage der Patientenprofitabilität zu steuern.
Leistungssteuerung: Die Kontrolle liegt dezentral in der Hand jener Führungskräfte, die für die
Leistungen und Ergebnisse verantwortlich sind. Ein Kostenrechnungssystem soll weniger die Ver-
gangenheit abbilden, als vielmehr eine kritische Verbindung zwischen operativen Messungen, Res-
sourceneinsatz und Kosten herzustellen, damit die Zukunft (= Leistung und Ergebnis der betrachteten
Einheit) abgebildet wird.
Entscheidungsunterstützung: Kostenrechnungssysteme müssen Informationen für Schlüsselent-
scheidungen wie Desinvestition, Investition usw. liefern. Einige Unternehmen betrachten für solche
Entscheidungen Vollkosten.
241
Studien belegen, dass Marketingstrategien häufig lückenhaft sind und die Ausgaben nicht effi-
zient eingesetzt werden, vgl. Clancy/Stone (2005).
242
Vgl. Greene (1969), S. 23.
243
Die Segmentierung erfolgt heute nicht länger aus Sicht des Unternehmens, sondern aus der des
Kunden, der ein Problem gelöst haben möchte, vgl. Christensen/Cook/Hall (2005), S. 76; vgl.
Yankelovitch/Meer (2006).
244
Umfassend zufriedene Kunden erhöhen die Wirtschaftlichkeit des Unternehmens im Vergleich
zu Standardkunden um 23%, vgl. Fleming/Coffman/Harter (2005), S. 111.
245
Vgl. Waaser et al. (2004), S. 80.
246
Vgl. Oliver /2004), S, 4.
77
Den Schlüssel zum Erfolg stellt die dauerhafte Kunden- bzw. Patientenbindung dar.
Hierbei sind die unvoreingenommene Betrachtung der Werterwartung der Zielgruppe
sowie die Berücksichtigung von deren rationalen und emotionalen Bedürfnissen
wichtig.
247
Aus der Perspektive zufriedener und zahlungsbereiter Kunden haben eine
klare, Sinn gebende Sprache und klare Orientierungsmöglichkeiten höchste Priori-
tät.
248
Dies bedeutet in Hinblick auf die Stakeholder von Gesundheitsunternehmen,
dass Patienten stets offenen Umgang und ständige Begleitung erwarten, während nie-
dergelassene Ärzte erreichbare Ansprechpartner und aktuelle Informationen über den
Verlauf der Behandlung und weitere durch sie zu erbringen Schritte wünschen. Es ist
essentiell, dass Gesundheitsunternehmen solche Anforderungen des Marktes frühzei-
tig erkennen und in ihre Planung einbeziehen. Eine große Herausforderung besteht
darin, die dynamische Entwicklung der Anforderungen kontinuierlich zu erfassen und
daraus dauerhafte Wettbewerbsvorteile zu generieren. Im Sinne von Porter entsprin-
gen Wettbewerbsvorteile generischen Strategien im Sinne von Kostenführerschaft,
Differenzierung und Fokussierung.
249
StratVendor
®
ermöglicht die Festlegung und
Realisierung einer sinnvollen Strategie.
247
Vgl. Mitchell/Bauer/Hausruckinger (2003), S. 12.
248
Vgl. Rudolph/Schweizer (2003), S. 33.
249
Vgl. Porter (1980), S. 35.
78
Abbildung 21: Generierung von Wettbewerbsvorteilen
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Porter
250
StratVendor
®
ermöglicht eine differenzierte Positionierung in Hinblick auf Teilmärk-
te und spezifische Patientengruppen. Bisher haben die Unternehmen im regulierten
deutschen Gesundheitsmarkt wenig Anlass gesehen, ihr Angebot in Bezug auf die
Dienstleistungsqualität aktiv zu gestalten. Im internationalen Kontext scheuen Ge-
sundheitsunternehmen häufig die Differenzierung, da sie Kosten treiben kann. Die
Kostenführerposition bietet hingegen das Risiko, dass der technischen Wandel aus
Kostengründen nicht nachvollzogen werden kann.
251
Zur Erklärung der Unterneh-
mensrationalität geht der Resource based-View
252
im Gegensatz zu traditionellen in-
dustrieökonomischen Ansätzen von der Prämisse einer grundsätzlichen Unterschied-
lichkeit von Unternehmen aus.
253
In dieser Logik sind traditionelle Wettbewerbsin-
250
Vgl. Porter (1980), S. 39.
251
Vgl. Ginter/Swayne/Duncan (2002), S. 305.
252
Siehe die Darstellung des Resource based-View bei Rasche (1994) als führendem europäischem
Protagonisten.
253
Es ist evident, dass es in Hinblick auf den Resource based-View eine kausale Ambiguität gibt,
die eine eins zu eins-Zuordnung von Kernkompetenzen und Profitabilität verhindert und die zu-
dem durch die mittlere Führungsebene und die Unternehmensleitung unterschiedlich interpretiert
wird, vgl. King/Zeithaml (2001), S. 75.
Differenzierung/
Qualitätsführerschaft
,,Immer die Besten"
Differenzierung/
Fokus
,,Für diese Erkrankung
die Besten"
Kosten/ Fokus
,,Für diese Erkrankung
die Günstigsten"
Kostenführerschaft
,,Immer die
Günstigsten"
Strategischer Vorteil
Durch den Kunden
wahrgenommene
Einmaligkeit
Kostenführerposition
Ausge-
wähltes
Segment
(eng)
Marktweit
(breit)
Str
a
te
gis
c
hes Zi
el
Grad an
Komplexität
Externe
Umwelt
Interne
Umwelt
Strategische
Exzellenz
Lernen
Positionierung
Effizienzstreben
Governance
StratVendor
®
Differenzierung/
Qualitätsführerschaft
,,Immer die Besten"
Differenzierung/
Fokus
,,Für diese Erkrankung
die Besten"
Kosten/ Fokus
,,Für diese Erkrankung
die Günstigsten"
Kostenführerschaft
,,Immer die
Günstigsten"
Strategischer Vorteil
Durch den Kunden
wahrgenommene
Einmaligkeit
Kostenführerposition
Ausge-
wähltes
Segment
(eng)
Marktweit
(breit)
Str
a
te
gis
c
hes Zi
el
Grad an
Komplexität
Externe
Umwelt
Interne
Umwelt
Strategische
Exzellenz
Lernen
Positionierung
Effizienzstreben
Governance
StratVendor
®
Grad an
Komplexität
Externe
Umwelt
Interne
Umwelt
Strategische
Exzellenz
Lernen
Positionierung
Effizienzstreben
Governance
StratVendor
®
79
strumente wie z.B. der Aufbau von Markteintrittsbarrieren nicht zwingend erforder-
lich, da dauerhafte Wettbewerbsvorteile auf der Grundlage einzigartiger Ressourcen
generiert werden.
254
Die Wettbewerbsdynamik ist hierbei der sich verändernden Um-
welt mit kritischer Time-to-Market, zeitkritischen Dienstleistungen, schnellem tech-
nologischem Wandel und Unsicherheit
255
in Hinblick auf die künftige Wettbewerbs-
entwicklung geschuldet.
256
Im Kontext des Resource based-View wurde das Konzept
der Related Diversification entwickelt, das im Sinne von Rumelt in Hinblick auf die
Kunden die Diversifizierung mit verschiedenen Leistungen auf unterschiedlichen
Märkten vorsieht, in der Innensicht jedoch einer Fokussierung durch Nutzung stan-
dardisierter Leistungskomponenten entspricht. Die Fokussierung wird häufig im Zu-
sammenhang mit Restrukturierung genannt. Das Konzept ist ein klassisches Beispiel
für eine strategische Knowing-Doing-Gap
257
, wenn strategisches Fachwissen keinen
Eingang in das operative Handeln findet. Im englischsprachigen Bereich hat sich
Markides unter Aspekten wie Deconglomerating oder Dediversifying mit dem Kon-
zept der kompetenzinduzierten Diversifikationen auseinander gesetzt,
258
während Ra-
sche im deutschsprachigen Raum aus dem Blickfeld des strategischen Kompetenz-
managements für fähigkeitenbasierte Expansionsstrategien plädiert.
259
Im Sinne der
Gestaltung des Scope ist die Fokussierung als Gegenkonzept zur Diversifizierung
evident.
260
Begleitet von einem ,,Conglomerate Discount" an den Aktienmärkten hat
die Fokussierung eine breite Anhängerschaft gefunden. Allerdings finden sich Hin-
weise darauf, dass diversifizierte gegenüber eng fokussierten Unternehmen bei suffi-
zienter Konfiguration im heutigen Wettbewerb Vorteile generieren.
261
Gesundheitsun-
ternehmen sind regelhaft deutlich bis stark diversifiziert. In Hinblick auf den dauer-
haften Erfolg verbietet sich die von branchenfremden Beratern bisweilen vorgeschla-
gene enge Fokussierung auf Schwerpunkte, zumal die Senkung der Fixkosten im öf-
fentlichen Sektor mit der Fokussierung meist nicht Schritt hält und die Aufzehrung
der Gewinne die Folge einer unzulänglichen Strategie sein kann.
254
Vgl. Bresser (2001), S. 668.
255
Vgl. DeSarbo/Jedidi/Sinha (2001).
256
Vgl. Teece/Pisano/Shuen (1997), S. 515.
257
In diesem Dilemma hilft eine entscheidungsfokussierte strategische Planung, die durch Kontinui-
tät Entscheidungen fördert. Möglichst viele der wichtigsten strategischen Prioritäten werden im
Laufe des Jahres entschieden und die Ergebnisse umgesetzt, vgl. Mankins/Stelle (2006), S. 83.
258
Vgl. Bühner (2001), S. 275.
259
Vgl. grundlegend Rasche (1994).
260
Vgl. Bühner (2001), S. 276.
261
Vgl. Bühner (2001), S. 276.
80
Checkliste: Intention, mit der externe Berater bevorzugt eingesetzt wer-
den
262
· Zusätzliche Hände zur Bewältigung der vorhandenen Arbeit (z. B. bei vorüber gehendem Ausfall wich-
tiger Mitarbeiter oder Vakanzen, die nicht zeitnah nachbesetzt werden können)
· Spezialist für Training oder Ausbildung (wenn die Organisation nicht aus eigener Kraft in der Lage
ist, bei ihren Mitarbeitern erfolgskritisches Wissen aufzubauen)
· Technischer Experte (wenn die Organisation tiefes Wissen in einem sehr speziellen Bereich benötigt,
welches in den eigenen Reihen nicht vorgehalten werden kann)
· Berater für Organisationsentwicklung (wenn die Führungskräfte der Organisation Unterstützung bei
der Umsetzung notwendiger Veränderungen benötigen)
Allenfalls die Aufgabe von niederfrequenten Randaktivitäten kann eine Verbesserung
der Situation bewirken. Die Nutzung der Kernkomponenten des diversifizierten Un-
ternehmens ermöglicht die Erlangung von Economies of Scope und Scale. Durch die
große Leistungstiefe und breite weisen solche Unternehmen erhebliche Verbundef-
fekte für die Stakeholder auf, so dass sich für die Inanspruchnahme ein Sogeffekt
entwickelt. Dadurch können bei Skalengewinnen auch ungünstige Risiken akquiriert
werden. Im strategischen Spannungsfeld bestehend aus strategischen Gruppen, Um-
weltveränderungen, Kernkompetenzen und Profitabilität, können als strategische
Normakteure Visionäre, Analysten, Verteidiger und Reaktionäre ausgemacht wer-
den.
263
In Hinblick auf den Geschäftserfolg folgern aktuelle Studien, dass Führungs-
kräfte sowohl die Kernkompetenzen als auch die Umweltveränderungen zu balancie-
ren haben.
264
StratVendor
®
löst dieses Dilemma auf und bringt innerhalb der kontinu-
ierlichen Steuerung eine umfassende Marktperspektive in den Fokus.
265
2.3.2
Optionen für die strategische Planung in Gesundheitsunternehmen
Das Konzept der strategischen Gruppen ordnet Unternehmen in Gruppen, die bezüg-
lich strategischer Merkmale wie dem Grad der Spezialisierung des Leistungsportfoli-
os, genutzter Vertriebskanäle oder der Höhe des Qualitätsniveaus dasselbe oder ein
ähnliches Verhalten aufweisen. Diese strategischen Gruppen ermöglichen eine bran-
cheninterne Strukturanalyse. Im Extremfall können alle Unternehmen einer Branche
eine strategische Gruppe
266
bilden.
267
Im deutschen Gesundheitswesen bilden die ver-
262
Vgl. Freedman/ Zackrison (2001).
263
Vgl. Miles/Snow (1986).
264
Vgl. Desarbo/Di Benedetto/Song (2005), S. 64f.
265
Entscheidungsstile werden als entscheidungsfreudig, flexibel, hierarchisch oder integrativ cha-
rakterisiert. Die Entwicklung eines unternehmenskompatiblen Entscheidungsstils ist erfolgskri-
tisch, vgl. Brousseau et al. (2006).
266
Die Zugehörigkeit zu einer strategischen Gruppe ist ein Prädiktor für den wirtschaftlichen Erfolg
des Unternehmens, vgl. Nair/Kotha (2001).
267
Vgl. Hungenberg (2001), S. 726.
81
schiedenen Versorgungssektoren die erste Ebene für die Analyse strategischer Grup-
pen. Innerhalb der Sektoren vollzieht sich durch unterschiedliche strategische Verhal-
tensmuster die weitere Differenzierung strategischer Gruppen. Der stationäre Sektor
weist eine Teilung in Akut- und Rehabilitationskliniken auf. Innerhalb der Akutklini-
ken gibt es Gruppen von Grund-, Regel-, Schwerpunkt-, Maximalversorgungs- und
Universitätskliniken. Die Kliniken der einzelnen Versorgungsstufen weisen bedingt
durch die durchschnittliche Komplexität der behandelten Fälle und die Höhe der Vor-
haltungskosten unterschiedlich hohe durchschnittliche Fallkosten auf, so dass sie im
Zuge der Angleichung der Vergütung mit der Einführung des DRG-
Fallpauschalensystems eine unterschiedliche Einnahmeentwicklung erwarten. Klini-
ken der Grund- und Regelversorgung setzen auf steigende durchschnittliche Fallver-
gütung, während Kliniken der Schwerpunkt- und Maximalversorgung Vergütungsab-
schläge erwarten. Auf diese Entwicklung reagieren die Kliniken unterschiedlich. In
der Gruppe der Schwerpunkt- und Maximalversorgungskliniken streben einige Ska-
leneffekte durch organisches Wachstum in Form einer Leistungsausweitung an. An-
dere Kliniken setzen auf Kostensenkung und die Fokussierung durch Restrukturie-
rung des Leistungsportfolios. Eine dritte Gruppe nutzt Optionen wie die integrierte
Versorgung oder Kooperationen und Fusionen, um ihre Reichweite zu erhöhen und
Verbundeffekte zu erzielen. Wieder andere Kliniken kombinieren diese Strategien.
All diese Manöver erfolgen im Kontext der strategischen Planung.
82
Abbildung 22: Wesen und Elemente der strategischen Planung
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Kaufman et al. (2003)
268
, Müller-
Stewens/Lechner (2003)
269
Die Gruppe der Grundversorgungskliniken sieht sich einem hohen Potential an Be-
handlungsfällen gegenüber, die zukünftig teilstationär oder ambulant behandelt wer-
den müssen. Hierfür exemplarisch ist der Katalog der stationsersetzenden Maßnah-
men und ambulanten Operationen, der durch Vereinbarungen auf der bundesdeut-
schen Spitzenverbandsebene jährlich erweitert wird. Die Kliniken versuchen ange-
sichts dieser Bedrohung, neue Leistungsschwerpunkte zu etablieren und durch neue
Organisationsformen möglichst umfassend an den stationsersetzenden Maßnahmen
und ambulanten Operationen zu partizipieren.
270
Der Wert des Konzepts der strategi-
schen Gruppen liegt in der Transparenz bezüglich der eigenen strategischen Position.
Die Mitglieder der strategischen Gruppen werden durch Mobilitätsbarrieren wie Be-
triebsgrößenersparnisse, Umstellkosten, staatliche Planung oder limitierten Zugang zu
268
Vgl. Kaufman et al. (2003), S. 46.
269
Vgl. Müller-Stewens/ Lechner (2003), S. 235.
270
Ein Teil der Kliniken verfolgt die Strategien in der dargestellten Weise, während noch immer
eine Gruppe der Marktteilnehmer eine passiv-duldende Haltung einnimmt.
Elemente der strategischen Planung
1.
Eine (ideale) Vision, die den angestrebten Zustand repräsentiert.
Sie verkörpert das Streben nach einer besseren Zukunft.
2.
Eine Mission für die gesamte Organisation. Sie beinhaltet eine
dauerhafte, für die Organisation als wichtig erachtete Aufgabe.
3.
Strategische Ziele, die einen hohen Kundennutzen und die
Steigerung des Stakeholder value bewirken.
4.
Taktische Ziele, die Wirkungen innerhalb der Organisation
repräsentieren.
5.
Operationale Ziele, die die Fortschritte der Organisation für jeden
Mitarbeiter erfahrbar machen.
6.
Die Priorisierung der erforderlichen Maßnahmen auf allen
strategischen Ebenen. Diese orientieren sich an den notwendigen
Veränderungen, den Kosten zum erreichen der Veränderungen
und den Kosten beim Verfehlen der Ziele.
7.
Methoden und Inhalte, um innerhalb und außerhalb der
Organisation gute wirtschaftliche Ergebnisse zu erzielen.
Der Erfolg strategischer Planung entspringt der Kenntnis der
Bedeutung des Unternehmens für die Gesellschaft, der
Berücksichtigung des Wesens organisatorischer Leistung,
der Würdigung des Wesens der Menschen innerhalb der
Organisation, der Rolle der Führungskräfte, der Weise
Probleme zu lösen, dem Prozess des strategischen Denkens
und Handelns sowie dem festen Willen aller Beteiligten zum
erfolgreichen Wandel.
Messbare und
optimistische
Ziele
O
= Orientierung
P
= Prüfung
T
= Totalität
I
= Integration
M
= Messung
I
= Imposanz
S
= Spezifität
T
= Termin
Elemente der strategischen Planung
1.
Eine (ideale) Vision, die den angestrebten Zustand repräsentiert.
Sie verkörpert das Streben nach einer besseren Zukunft.
2.
Eine Mission für die gesamte Organisation. Sie beinhaltet eine
dauerhafte, für die Organisation als wichtig erachtete Aufgabe.
3.
Strategische Ziele, die einen hohen Kundennutzen und die
Steigerung des Stakeholder value bewirken.
4.
Taktische Ziele, die Wirkungen innerhalb der Organisation
repräsentieren.
5.
Operationale Ziele, die die Fortschritte der Organisation für jeden
Mitarbeiter erfahrbar machen.
6.
Die Priorisierung der erforderlichen Maßnahmen auf allen
strategischen Ebenen. Diese orientieren sich an den notwendigen
Veränderungen, den Kosten zum erreichen der Veränderungen
und den Kosten beim Verfehlen der Ziele.
7.
Methoden und Inhalte, um innerhalb und außerhalb der
Organisation gute wirtschaftliche Ergebnisse zu erzielen.
Der Erfolg strategischer Planung entspringt der Kenntnis der
Bedeutung des Unternehmens für die Gesellschaft, der
Berücksichtigung des Wesens organisatorischer Leistung,
der Würdigung des Wesens der Menschen innerhalb der
Organisation, der Rolle der Führungskräfte, der Weise
Probleme zu lösen, dem Prozess des strategischen Denkens
und Handelns sowie dem festen Willen aller Beteiligten zum
erfolgreichen Wandel.
Messbare und
optimistische
Ziele
O
= Orientierung
P
= Prüfung
T
= Totalität
I
= Integration
M
= Messung
I
= Imposanz
S
= Spezifität
T
= Termin
83
Vertriebskanälen vor dem Eindringen branchenfremder Unternehmen geschützt.
271
Mit hohen Mobilitätsbarrieren ist in dieser Logik auch ein höheres Gewinnpotential
verbunden. Für die betroffenen Unternehmen erschweren die Mobilitätsbarrieren im
Umkehrschluss den Wechsel der eigenen strategischen Position, so dass bei unreflek-
tiertem Vorgehen suboptimale Strategien resultieren. Der Unternehmensführung ob-
liegt die Verantwortung für die Generierung von Überschüssen aus der betrieblichen
Leistungserstellung. Ertrags- und Risikomanagement bilden gegensätzliche Pole.
272
Ertragschancen und Risiken sind Bestandteil der betrieblichen Entscheidungslogik
273
und somit auch des strategischen Planungsprozesses. Um die gesamte Organisation
auf eine einheitliche Zielsetzung auszurichten, erfordert der strategische Planungs-
prozess eine konsistente Betrachtung, die neben der Organisationskultur auch die Or-
ganisationsstruktur und die strategischen Ressourcen umfasst. Der Weg vom Ist zur
Erfüllung der Mission wird durch die strategische Planung mit synergistischen Pla-
nungs- und Steuerungsinstrumenten geebnet.
271
Vgl. Hungenberg (2001), S. 727.
272
Vgl. Burger/Buchhart (2002), S. 10.
273
Vgl. Brousseau et al. (2006).
84
Abbildung 23: Synergistischer Einsatz multipler strategischer Planungs- und Steuerungsinstrumente
Quelle: Eigene Darstellung in grober Orientierung an Bezold (1989)
274
Mit der SWOT-Analyse (Stärken Schwächen Chancen Riskiken) steht am Be-
ginn des Prozesses ein Instrument zur Verfügung, das durch Einfachheit und intuiti-
ven Zugang besticht.
274
Vgl. Bezold (1989), S. 438.
Strategisches Management
Strategische Stoßrichtung
Stärken
Schwächen
Chancen
Risiken
Strategische
Vision
Unternehmens-
position
Makroökonomische
Szenarien
Kritische
Erfolgsfaktoren
Wettbewerbs-
position
SWOT
Positionierung
Umfeldanalyse
illus
trativ
Grad an
Komplexität
Externe
Umwelt
Interne
Umwelt
Strategische
Exzellenz
Lernen
Positionierung
Effizienzstreben
Governance
StratVendor
Strategisches Management
Strategische Stoßrichtung
Stärken
Schwächen
Chancen
Risiken
Strategische
Vision
Unternehmens-
position
Makroökonomische
Szenarien
Kritische
Erfolgsfaktoren
Wettbewerbs-
position
SWOT
Positionierung
Umfeldanalyse
illus
trativ
Grad an
Komplexität
Externe
Umwelt
Interne
Umwelt
Strategische
Exzellenz
Lernen
Positionierung
Effizienzstreben
Governance
StratVendor
Grad an
Komplexität
Externe
Umwelt
Interne
Umwelt
Strategische
Exzellenz
Lernen
Positionierung
Effizienzstreben
Governance
StratVendor
85
Chgeckliste: Zeichen für Schwächen innerhalb der Organisation
275
Führung und Organisation
· Unzureichende Planung und zögernde Entscheidungen
· Eine zu breite Kontrollspanne
· Schlecht gestaltete Systeme und Prozeduren
· Exzessives Krisenmanagement
· Unzureichende Kommunikationskanäle
· Inadäquate Delegation von Verantwortung
· Exzessive organisatorische Veränderungen
Personal
· Inadäquate Prozesse zur Personalgewinnung, Schulung, Evaluation und Förderung
· Unzureichend geklärte Anforderungen an Funktionen und Positionen
· Unproduktives, überflüssiges oder mangelndes Personal
· Unzureichende Arbeitsmoral
· Exzessive Überstunden und/ oder Fehlzeiten
· Ungeklärte Zuständigkeiten/ Führungsbeziehungen
Dienstleistungserstellung und operatives Management
· Unzureichende Leistungsangebote
· Ineffektive Abteilungsorganisation
· Exzessive Nachbesserungen, Fehlleistungen oder Korrekturen
· Gravierende Mängel der Ausstattung oder des operativen Personals
· Insuffiziente oder exzessive Ausstattung
· Exzessive Kosten der Leistungserbringung oder operativen Steuerung
· Mangel an effektiven Prozeduren zur Leistungssteuerung
· Unzureichende Hotellerie
Beschaffung
· Verfehlen der besten Preise, Zeitgerechtigkeit und Qualität
· Festhalten an bestimmten Lieferanten
· Fehlen effektiver Ausschreibungen und Angebotseinholung
· Verzicht auf effektive Methoden wie Vorausbestellungen oder Telefonorders
· Exzessive Notbeschaffungen
· Fehlen einer Lieferantenbewertung
· Beschaffung ungerechtfertigt teurer Produkte
· Verfehlen von internen Anforderungen
· Exzessive Rückgaben an die Lieferanten
Finanzkennzahlen
· Schwache Gewinn- und Verlustrechnung
· Geringer Return on Investment
· Ungünstige Kostenposition
· Unerklärliche Abweichungen von der Finanz- und Kostenplanung
Beschwerden
· Kunden: schlechte Leistungen oder unzureichender Service
· Mitarbeiter: Missstände, schlechte Stimmung oder negative Bewertung im Trennungsgespräch
· Fachpersonal: unzureichende Qualität oder Verstoß gegen Zeitpläne
· Leistungserstellung: Verfehlen von Zeitplänen, verzögerte Aufnahmen oder Entlassungen, unzu-
reichende Qualität
Durch die zyklische Wiederholung des strategischen Planungsprozesses unter Be-
rücksichtigung der Identität
276
des Unternehmens entsteht ein rollierender Planungs-
275
Vgl. Reider/ Heyler (2002): 147ff.
276
Bouchikhi/Kimberly sehen die Identität der Organisation als den zentralen Wertepool an, dessen
Veränderung eine weit größere Verunsicherung erzeugt als strategische oder operative Verände-
rungen. Notwendige Veränderungen der Identität sind nur direkt zu erreichen und nicht indirekt
über die Strategie oder das operative Geschäft, vgl. Bouchikhi/Kimberly (2003), S. 25.
86
prozess, der in Kombination mit der operativen Steuerung zu einer permanenten Ziel-
adjustierung über die Wertschöpfungskette des Unternehmens führt. Da in der aus-
führenden operativen Planung ein Engpass nicht kurzfristig zu beheben ist, orientiert
sich die operative Planung gemäß dem Gutenbergschen Ausgleichungsgesetz der Pla-
nung an einem solchen Engpass und strebt langfristig die Steigerung der Gesamtleis-
tung durch Anhebung des Engpasses auf das Durchschnittsniveau der übrigen Teilbe-
reiche an.
277
StratVendor
®
strebt an, die strategische Stoßrichtung korrekt zu erkennen
und durch den permanenten Abgleich zwischen interner und externer Umweltinfor-
mation Erfolg zu erzielen. Dadurch wird eine dynamische Wettbewerbsstrategie für
Gesundheitsunternehmen fundiert. In Kombination mit dem Strategiepass liegt ein
integriertes System für die kontinuierliche Navigation
278
von Gesundheitsunterneh-
men vor, das die gesamte interne und externe Umwelt der Organisation integriert, die
Verschiebung von Grenzen nivelliert und neben der Steuerung in der strategischen
Perspektive die operative Feinjustierung ermöglicht.
2.3.3
Gesundheitsmanagement im 21. Jahrhundert
Der Wandel von der Supplier Economy zur Customer Economy
279
vollzieht sich ge-
genwärtig im deutschen Gesundheitswesen und potenziert die Effekte der Deregulie-
rung. Industrieunternehmen haben in den 1980er und 1990er Jahren durch Anwen-
dung von Just-in-time-Verfahren, Total Quality Management inklusive Six Sigma
Quality, funktionsübergreifenden Arbeitsteams, Portfoliotechniken
280
, Supply Chain
Management
281
, Vendor Managed Inventory, Collaborative Planning, Business Pro-
cess Reengineering, Bewertungsansätzen wie Economic Value Added und den Ein-
277
Vgl. Bühner (2001), S. 62.
278
Der kontinuierliche strategische Planungsprozess ermöglicht eine entscheidungsorientierte stra-
tegische Planung, die eine erhöhte Agilität der Organisation bewirkt, vgl. Mankins/Steele (2006),
S. 82.
279
Vgl. Prahalad/Ramaswamy (2004).
280
Die Portfoliotechnik wurde ursprünglich parallel durch die Boston Consulting Group und die
Planungsabteilung von General Electric entwickelt. Die erste funktionsfähige Portfolioanalyse
wurde in den 1960er Jahren bei General Electric erstellt. Das zugrunde liegende Konzept waren
die strategischen Geschäftseinheiten des diversifizierten Konzerns, welche bezüglich ihres
Marktanteils und ihrer Marktstärke in einer 3x3-Matrix abgebildet wurden, vgl. Fleis-
her/Bensoussan (2003), S. 31.
281
Die alleinige Orientierung an Tempo und Effizienz genügt im Supply Chain Management nicht
länger, vgl. Lee (2005), S. 71.
87
satz der Balanced Scorecard vorgesteuert und reagiert.
282
In diesem Kontext garantiert
eine enge Beziehung zu den Kunden im Sinne der Customer Intimacy nicht direkt den
Erfolg, sondern sämtliche Facetten des Unternehmens sind auf den Prüfstand der
Kundenmacht
283
zu stellen.
284
Diese Form der Kundenbindung streben marktreife Ge-
sundheitsunternehmen im Rahmen ihrer wachsenden Freiheitsgrade an, die mit der
(erwarteten) Deregulierung verbunden sind. Die Wirkung der Maßnahmen wird im
Kontext der strategischen Agenda für das 21. Jahrhundert zu weiter gehenden Verän-
derungen führen.
285
Abbildung 24: Strategische Agenda für das 21. Jahrhundert
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Hammer (2002)
286
Die Führung von Organisationen im 21. Jahrhundert erfordert effektives Training,
Feuerverhütung, direkte Interaktion und effektive Globalisierung.
287
Effektives Trai-
ning ist die Grundlage kontinuierlicher Veränderung. Das Streben nach Feuerverhü-
282
Vgl. Hammer (2002), S. 22 Der erfolgreiche Einsatz von Techniken zur strategischen Planung
erfordert, dass die spezifischen Stärken und Schwächen der jeweiligen Methode beachtet werden.
Die Techniken sollten anhand ihres Nutzens und nicht auf Basis ihres Innovationsgrads ausge-
wählt werden. Darüber hinaus ist es wichtig, dass die Techniken zum Nutzen der sie einsetzen-
den Menschen existieren und nicht umgekehrt, vgl. gl. Mintzberg/Ahlstrand/Lampel (1998), S.
78.
283
Unter dem Einfluss umfassender Kundenmacht tendieren Unternehmen zu einer Kostenführer-
strategie und sind zurückhaltend gegenüber einer Differenzierung oder Fokussierung beim Ein-
tritt in neue Märkte, vgl. Song/Calantone/Di Benedetto (2002).
284
Vgl. Hammer (2002), S. 25.
285
Vgl. Hammer (2002), S. 25.
286
Vgl. Hammer (2002), S. 29.
287
Vgl. Chowdhury (2000), S. 16ff.
1. Management für die Kunden:
Easy To DO Business With
2. Orientierung an wahren
Kundenbedürfnissen: More Value
Added
3. Prozesse haben Vorrang:
Reengineering als Basis für
gesteigerten Kundennutzen
Teleologisches Prinzip: Stete Orientierung am Ergebnis des Handelns
4. Systematisierung von
Kreativität als Ordnunsprinzip
5. Messen, was wichtig ist:
Bewertung als Aufgabe des
Managements, nicht der
Buchhaltung
6. Erhaltung von
Reaktionsbereitschaft und
Flexibilität in der Organisation
7. Konzentration auf den
Endkunden: Umwandlung von
Vertriebsketten in
Vertriebsgemeinschaften
8. Allseitiger, vorbehaltloser
Kooperationswille
9. Erweiterung durch virtuelle
statt vertikale Integration
1. Management für die Kunden:
Easy To DO Business With
2. Orientierung an wahren
Kundenbedürfnissen: More Value
Added
3. Prozesse haben Vorrang:
Reengineering als Basis für
gesteigerten Kundennutzen
Teleologisches Prinzip: Stete Orientierung am Ergebnis des Handelns
4. Systematisierung von
Kreativität als Ordnunsprinzip
5. Messen, was wichtig ist:
Bewertung als Aufgabe des
Managements, nicht der
Buchhaltung
6. Erhaltung von
Reaktionsbereitschaft und
Flexibilität in der Organisation
7. Konzentration auf den
Endkunden: Umwandlung von
Vertriebsketten in
Vertriebsgemeinschaften
8. Allseitiger, vorbehaltloser
Kooperationswille
9. Erweiterung durch virtuelle
statt vertikale Integration
88
tung stellt einen Gegensatz zu bisherigen Managementparadigmen dar: Anstatt im
Zuge operativer Exzellenz Katastrophen zu verhindern, liegt die künftige Herausfor-
derung darin, durch die Vermeidung von Fehlern die Effizienz und Kundenzufrieden-
heit zu fördern. Kunden im 21. Jahrhundert erwarten fehlerfreie Produkte und einen
einwandfreien Service. Zum Erfolg führen nicht neue Technologien, sondern in erster
Linie entscheidet die Art und Weise, wie Technologien eingesetzt werden.
288
Die di-
rekte Interaktion ist erforderlich, um neue und treue Kunden zu gewinnen, da die
Kunden im 21. Jahrhundert stete Aufmerksamkeit verlangen.
289
Die Kunden interes-
sieren sich nicht für die internen Fähigkeiten des Unternehmens, sondern ausschließ-
lich für die Qualität des Dienstleistungsangebots. Daher müssen Unternehmen für
ihre leistungsrelevanten Entscheidungen von ihren Kunden lernen.
290
Checkliste: So schätzen Sie Ihre Kunden als Zuhörer ein
291
1. Sprechen Sie mehrere Zuhörer an und fragen Sie sie, was sie besprechen möchten
2. Bitten Sie jemanden, Ihren Vortrag anzuhören, der dieselben Interessen hat wie Ihr späteres Publikum.
3. Stellen Sie heraus, wie das Publikum bei seiner Arbeit, bei Entscheidungen oder künftigen Plänen von
Ihren Informationen profitiert.
4. Integrieren Sie wiederholt Fragen in Ihren Vortrag, die Sie den Zuhörern stellen können.
5. Machen Sie Ihre Folien für das Publikum zugänglich.
6. Ordnen Sie Ihre Informationen so, dass die Zuhörer gut folgen können.
7. Haben Sie drei Folien und drei Praxisbeispiele vorrätig, die das Interesse Ihrer Zuhörer treffen.
Im Zuge der Globalisierung ist es erforderlich, dass die Unternehmen ihre Leistungen
für den lokalen Markt
292
adaptieren.
293
Es ist zwar nicht zu erwarten, dass Gesund-
heitsunternehmen weltweite Aktivitäten entfalten. Im Zuge der Globalisierung wer-
den deutsche Gesundheitsunternehmen jedoch mit einer Öffnung der Grenzen inner-
halb Europas konfrontiert werden, so dass neue Wettbewerber eindringen und Chan-
cen für die Expansion in Europa
294
entstehen werden.
295
Zukünftig werden die Unter-
288
Vgl. Chowdhury (2000), S. 18.
289
Vgl. Prahalad/Ramaswamy (2004).
290
Vgl. Chowdhury (2000), S. 20.
291
Vgl. Wilder/ Rotondo (2002), S. 31.
292
Vgl. Ghemawat (2005).
293
Vgl. Chowdhury (2000), S. 21.
294
Über das Überleben neuer Unternehmen entscheiden Faktoren wie Vorteile der Eigentumsstruk-
tur, Größe, Wachstumsstrategien, interne Organisation sowie Branchencharakteristika wie Ska-
leneffekte, Marktzutritt und Marktwachstum. Für die Wahrscheinlichkeit des Überlebens ist es
nicht relevant, ob die Eigentümer des Unternehmens aus dem In- oder Ausland stammen, vgl.
Mata/Portugal (2002). Somit sind grenzüberschreitende Engagements mit überschaubaren Risi-
ken behaftet, wenn Branchenkenntnis besteht.
295
Die Grundlage für den Erfolg der Expansion in neue geografische Märkte im Zuge der Deregu-
lierung sind im Dienstleistungssektor Größe, Kompetenzen und Erfahrung der Organisation. Die
geografische Expansion beginnt meist in der Umgebung und wird im weiteren Verlauf in entfern-
tere Gebiete ausgedehnt, vgl. Fuentelsaz/Gomez/Polo (2002).
89
nehmen kontinuierlich in die Fähigkeiten ihrer Mitarbeiter investieren
296
und Innova-
tionen
297
generieren müssen, um sich durch Humankapitalveredelung differenzieren
zu können. Hierzu bedarf es eines heterogenen
298
Mitarbeiterpools, der einen langen
Atem für Innovationen hat.
299
Strukturiertes Innovationsmanagement ist erfolgskri-
tisch für den Aufbau nachhaltiger Wettbewerbsvorteile, die im Rahmen des dynami-
schen Wettbewerbs in sehr kurzer Zeit erodieren.
300
Neben ihrer Entwertung durch
Imitation und Überflügelung auf demselben Wege droht ihnen die Substitution auf
anderem Wege
im Sinne eines strategischen Arenenwechsels. Die Innovationspolitik
stellt gleichermaßen einen effektiven Schutzmechanismus gegenüber der Vorteilsero-
sion durch Substitution und Imitation dar. Keinen Flankenschutz bietet sie allerdings
im Rahmen der Vorteilsvernichtung auf politischem Wege, wenn z.B. zukunftsträch-
tige Innovationsfelder juristisch versperrt oder reglementiert werden (z.B. Genomfor-
schung).
Die Organisationen des 21. Jahrhunderts leben von Spannungen, die durch Ambigui-
täten
301
wie Differenzierung und Integration, Hierarchie und Netzwerk, Kurzfrist- und
Langfristorientierung, Kostenkontrolle und Qualität, lokale und globale Orientierung
oder Wandel und Kontinuität erzeugt werden. Die Herausforderung der Führung liegt
darin, die Spannung zwischen diesen Gegensätzen für den Erfolg der Organisation zu
nutzen.
302
In Hinblick auf Informationen besteht die Herausforderung darin, diese in-
nerhalb des Unternehmens nicht zu unterdrücken, sondern zu destillieren und für die
Wissensbasis
303
des Unternehmens verfügbar zu machen. Dies ermöglicht die Nut-
zung der Informationen zur Verbesserung der Dienstleistungen und der Organisation
296
Vgl. Chowdhury (2000), S. 22.
297
Financial slack ist eine kritische Herausforderung für Unternehmen, die ihre Wettbewerbsstrate-
gie auf Innovation gründen, vgl. O'Brien (2003). Innovation erfordert finanzielle Stärke, vgl.
Danneels (2002).
298
Vgl. Knott (2003).
299
Vgl. Chowdhury (2000), S. 25. Innerhalb der Organisation lassen sich Bedingungen benennen,
die im Sinne organischer Sperren die Mitglieder der Organisation davon abhalten, Innovationen
einzuleiten. Diese Faktoren sind starke Rollenmodelle, strikte Kommandolinien, Gruppen-
Narzissmus, zweideutige Prioritäten, Trennung von Entscheidungsverantwortung, strenge Ar-
beitsteilung sowie Schutz vor Interventionen Außenstehender, vgl. Waters (1978).
300
Unternehmen als Integratoren managen alle Schritte selbst, da der Zeitpunkt der Innovation un-
kritisch ist. Orchestratoren konzentrieren sich auf einige Schritte und übergeben den Rest an
Partner. Lizenzgeber lassen die Innovation durch andere Unternehmen in Lizenz vermarkten. In
jedem Falle ist die Beachtung der Innovations-Profit-Kette essentiell, vgl. Andrew/Sirkin (2004),
S. 71f.
301
Zum Thema Marketing mit Ambiguitäten siehe grundlegend Wäckerlin (1995).
302
Vgl. Evans (2000), S. 97.
303
Vgl. Miller (2002/2).
90
selbst.
304
Um die Organisation in dieser Weise zu fördern, ist ein Perspektivwechsel
von der Produktorientierung zur Mitarbeiterorientierung notwendig. Dies ermöglicht,
bürokratischen Ballast abzuwerfen und die Begeisterung der Mitarbeiter für die Wei-
terentwicklung der Organisation dauerhaft zu nutzen. All diese Dimensionen verdeut-
lichen, welche tief greifenden Veränderungen das Management von Gesundheitsun-
ternehmen im 21. Jahrhundert im Kontext der Wettbewerbsentwicklung prägen wer-
den. Diese stellen momentan zum allergrößten Teil Chancen und unbewältigte Her-
ausforderungen dar. Auf dem erfolgreichen Weg ist multiaxiale Navigation gefragt,
für die Unternehmen StratVendor
®
als adäquates Instrumentarium benötigen. Die dy-
namische Wettbewerbsstrategie hat einer umfassenden Rationalität zu entspringen.
3
StratVendor
®
und die dynamische Wettbewerbsstrategie
,,The dirty little secret of the strategy industry is that it doesn't have any theory of
strategy creation."
Gary Hamel
305
3.1
Die Rationalität strategischen Handelns im Kontext des Vorteilsstre-
bens von Gesundheitsunternehmen
Wesentlichen Einfluss auf das strategische Handeln von Gesundheitsunternehmen
haben neben fachlich-medizinischen Rahmenbedingungen und der demografischen
Entwicklung gesetzliche Grundlagen des Gesundheitswesens. Die gesetzlichen Rege-
lungen wurden durch zahlreiche Gesundheitsreformen modifiziert, ohne dass der ge-
setzgeberische Handlungsbedarf längerfristig beseitigt werden konnte.
3.1.1
Deutsche Gesundheitsunternehmen im Spannungsfeld kontinuierlicher
Reformgesetzgebung
Im deutschen Gesundheitswesen wird seit 1977 Kostendämpfung in Form einer an
Einnahmen orientierten Ausgabenpolitik betrieben, die in einer Reihe von Gesund-
304
Vgl. Levine (2000), S. 121ff.
305
Vgl. Hamel (1997), S. 80.
91
heitsreformen verschiedene Ansätze
306
nutzte. Gleichwohl sind die Beitragssätze der
gesetzlichen Krankenversicherung von durchschnittlich 10,4% in 1977 auf 14,2% im
Jahre 2004 gestiegen, der Anteil der Gesundheitsausgaben von 6 bis 7% des Bruttoin-
landsproduktes blieb allerdings seit 1975 stabil.
307
Allein zwischen 1988 und 2004
wurden 18 wichtige Gesundheitsreformgesetze umgesetzt. Den Anlass bildeten je-
weils finanzielle Engpässe der gesetzlichen Krankenversicherung. Die stärkste Kos-
tenbegrenzung wurde durch Budgets erreicht.
308
Da mit steigendem Leistungswettbe-
werb Qualitätsdefizite in der Gesundheitsversorgung befürchtet werden, sind Maß-
nahmen zur Qualitätssicherung und zum Qualitätsmanagement im ambulanten und
stationären Sektor eingeführt worden.
309
Damit stehen deutsche Gesundheitsunter-
nehmen als Leistungserbringer vor der Aufgabe, sich im Dilemma von administrier-
ten Preisen, Budgetobergrenzen und steigenden Qualitätsansprüchen zu behaupten.
Bezüglich der künftigen Vorgehensweise herrscht auf Politikebene Konsens darüber,
dass die Einnahmeseite der gesetzlichen Krankenversicherung einer grundlegenden
Reform bedarf. Dabei werden als Alternativmodelle für die Verbreiterung der Ein-
nahmebasis eine Bürgerversicherung
310
weiter Bevölkerungsteile sowie die Erhebung
einer Kopfpauschale
311
für jeden Versicherten diskutiert.
312
Dadurch wird dem Ge-
sundheitssystem möglicherweise ein höheres Finanzvolumen zur Verfügung stehen.
Steuerungsprinzipien wie die Begrenzung des Zugangs zu den Leistungserbringern
oder eine konsequente Fokussierung des gesetzlichen Leistungskatalogs wurden bis-
306
Diese Ansätze sind Budgets oder Ausgabenobergrenzen für Sektoren oder einzelne Leistungserb-
ringer, prospektive Vergütungsmethoden, Festbeträge für Arzneimittel, Vorgaben für die Ver-
ordnungsweise, Begrenzung oder Abbau von ambulanten und stationären Kapazitäten, Zuzah-
lungen von Patienten sowie Leistungsausschlüsse, vgl. Busse/Riesberg (2005), S. 220.
307
Vgl. Busse/Riesberg (2005), S. 220ff.
308
Die Ausgabenbegrenzung war in verschiedenen Bereichen unterschiedlich. Die Ausgaben für
Rettungs- und Transportdienst sowie Hilfsmittel konnten kaum begrenzt werden, während die
Krankenhausausgaben in der zweiten Hälfte der 1990er Jahre erfolgreich budgetiert wurden.
Arzneimittelausgaben wurden zischen 1993 und 2000 effektiv eingeschränkt, vgl. Bus-
se/Riesberg (2005), S. 221.
309
Vgl. Busse/Riesberg (2005), S. 222.
310
Im Rahmen der Bürgerversicherung würde die Versicherungspflicht auf bisher ausgenommene
Bevölkerungsgruppen ausgeweitet, die Versicherungspflichtgrenze abgeschafft, die Beitragsbe-
messungsgrenze um ca. 1/3 angehoben sowie die Beitragspflicht auf andere Einkommensarten
wie Mieten und Zinsen ausgeweitet, vgl. Busse/Riesberg (2005), S. 241.
311
Das vorliegende Konzept der Kopfpauschale sieht die Zahlung einer vom Einkommen unabhän-
gigen Pauschale von ca. 200 EUR pro Monat bei freier Mitversicherung von Kindern, Auszah-
lung des Arbeitgeberanteils an den Arbeitnehmer sowie die Unterstützung von Personen mit ge-
ringem Einkommen aus Steuermitteln vor, vgl. Busse/Riesberg (2005), S. 241.
312
Vgl. Busse/Riesberg (2005), S. 222ff.
92
her nicht umgesetzt. Das bisher verfolgte Paradigma der Rationalisierung vor Ratio-
nierung
313
wird weiterhin dazu führen, dass die Finanzierung des medizinischen Fort-
schritts und der demografischen Entwicklung überproportionale Kostenseigerungen
auslösen.
314
In der Summe werden deutsche Gesundheitsunternehmen nicht wesent-
lich mehr Geld zur Verfügung haben. Wettbewerbselemente wurden bisher als Wett-
bewerb zwischen Krankenkassen, ambulantem und stationärem Sektor im Bereich
elektiver ambulanter Operationen, zwischen niedergelassenen Ärzten in Einzelpraxen
und medizinischen Versorgungszentren sowie zwischen ambulantem und stationärem
Sektor im Bereich hoch spezialisierter Leistungen gesetzlich verankert.
315
Der Wett-
bewerb im Bereich ambulanter Operationen wurde im Jahre 1993 eingeführt, ist je-
doch nicht flächendeckend zum Tragen gekommen, da die Preise für Operationen im
Dreiergespräch zwischen Kassenärztlicher Vereinigung, Krankenkassen und Kran-
kenhausgesellschaft ausgehandelt werden und für Krankenhäuser niedriger waren als
für niedergelassene Ärzte. Medizinische Versorgungszentren können seit 2004 in der
Trägerschaft fast jedes Leistungserbringers im Gesundheitswesen gegründet werden.
Die Möglichkeit zur Erbringung hoch spezialisierter Leistungen durch Krankenhäuser
wurde bisher nur in Einzelfällen durch die Krankenkassen nachgefragt. Darüber hin-
aus sind integrierte Versorgungsmodelle trotz einer gesetzlichen Anschubfinanzie-
rung bisher nur für selektive Modelle umgesetzt und entgegen den ursprünglichen
Plänen der Bundesregierung nicht in der gesamten fachärztlichen Versorgung.
316
Es
313
Vgl. Busse/Riesberg (2005), S. 222. Zudem sind die Rationalisierungspotentiale begrenzt, so
dass bei konstantem Leistungsniveau höhere Finanzzuflüsse notwendig sind, vgl. Gethmann
(2004), S. 272.
314
Vgl. Gethmann (2004), S. 257ff.
315
Vgl. Busse/Riesberg (2005), S. 222ff.
316
Vgl. Busse/Riesberg (2005), S. 237.
93
ist somit nicht absehbar, dass das deutsche Gesundheitswesen kurzfristig
317
ein umfas-
send marktwirtschaftlich gesteuertes System
318
werden wird.
3.1.2
Entwicklung der Gesundheitssystemebene
Die bisherigen Gesundheitsreformen haben nur kurzfristig zur finanziellen Entlasung
des Gesundheitssystems geführt. Medizinischer Fortschritt und demografische Ent-
wicklung lassen weiteren Reform- und Finnazierungsbedarf erwarten, wobei die Ent-
scheidung zwischen Bürgerversicherung und Kopfpauschale noch ungeklärt ist. Ne-
ben deutschen Initiativen haben künftig europäische Rahmenbedingungen Einfluss
auf der Gesundheitssystemebene.
3.1.2.1
Das deutsche Gesundheitswesen im Kontext der Gesundheitsstrategie
der Europäischen Union
Nachdem die zahlreichen Gesundheitsreformen in Deutschland keine langfristige
Wirkung gezeigt haben, besteht weiterhin Handlungsbedarf auf der strategischen und
der operativen Ebene. Dabei ist Deutschland nicht isoliert zu betrachten, da es Mit-
glied der Europäischen Union ist. In der Europäischen Union gilt das Prinzip der Sub-
sidiarität.
319
Die Gesundheitsversorgung ist zwar Sache der nationalen Regierun-
gen
320
, die Europäische Union hat jedoch eine übergeordnete Gesundheitsstrategie
321
317
Politische Entscheidungsprozesse benötigen in Deutschland wegen der föderalen Struktur sehr
viel mehr Zeit als in anderen Staaten, vgl. Story (1999), S. 74. Zudem stellt der Sozialstaat einen
Prozess dar, bei dem die Wahrscheinlichkeit des Erreichens sozialer Gerechtigkeit um so höher
ist, je geringer die Summe aus direkten und externen Kosten der sozialen Reformen ist. Durch
Institutionen, die eine Minimierung insbesondere der externen Kosten anstreben, können jeweils
nur inkrementelle Reformen verwirklicht werden. Dadurch werden einerseits die Risiken der Re-
formen gemindert. Andererseits wird die soziale Stabilität erhöht, da die Chancen der An-
spruchsgruppen zur Annäherung an den angestrebten Idealzustand reihum gehen, vgl. Neumann
(1994), S. 365.
318
Der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen ist ein weiters Beispiel für das herrschende deut-
sche Wettbewerbsverständnis. Zusammen mit der Einführung des Risikostrukturausgleiches
wurde 1993 den Versicherten die freie Wahl der Krankenkasse ermöglicht. Der Risikostruktur-
ausgleich dient dazu, das Niveau der versicherten Risiken zwischen den Krankenkassen zu nivel-
lieren. Andererseits bieten alle gesetzlichen Krankenkassen ein ähnliches Leistungsprofil zu ver-
gleichbaren Beitragssätzen an, so dass von einem wirklichen Wettbewerb zwischen den Kran-
kenkassen trotz des gesetzlichen Postulats nicht gesprochen werden kann, vgl. Busse/Riesberg
(2005), S. 249.
319
Die Subsidiarität beinhaltet, dass in den Bereichen, in denen gemeinsame Rechtsvorschriften für
alle Mitgliedsstaaten notwendig sind, diese durch die Europäische Union erlassen werden. In Be-
reichen, in denen Einzelregelugen sinnvoll sind, gilt das Recht der Einzelstaaten, vgl. Thießen
(1999), S. 549.
320
Vgl. Amt für amtliche Veröffentlichungen der europäischen Gemeinschaften (2003), S. 49.
94
erarbeitet. Selbst unter Beachtung des Subsidiaritätsprinzips bleibt der EU ein Arse-
nal von Instrumenten zur Verbesserung der Gesundheitssituation wie Verträge,
Rechtsvorschriften, Richtlinien, Empfehlungen, Entschließungen, Schlussfolgerun-
gen, Mitteilungen und Berichte. Sie alle gehen in politische Entscheidungen sowie die
Festlegung von Abgaben, Normen, Patientenrechten, Kriterien der Mittelzuweisung,
Bewertungs- und Überwachungsmethoden, Forschungsprogrammen und programma-
tischen Eckdaten für die Arbeit der Kommission ein. Durch die Einrichtung von Kon-
sortien und Netzen sowie Appelle an die Öffentlichkeit sollen Entscheidungen außer-
halb der formellen Befugnisse der Kommission beeinflusst werden. Die EU verfolgt
die Absicht, die gesundheitliche Kluft zwischen den Mitgliedsländern und den sozio-
ökonomischen Schichten zu schließen. EU-Normen sind eines der primären Instru-
mente, um gesundheitliche Verbesserungen für die Europäische Gemeinschaft zu er-
reichen.
322
Somit ist die Europäische Union bereit, alle formellen und informellen
Möglichkeiten zu nutzen, um auf die nationalen Regierungen und die Meinung der
Öffentlichkeit einzuwirken. Obwohl die Konvergenz der europäischen Gesundheits-
systeme kein politisches Ziel darstellt,
323
wird die europäische Gesundheitsstrategie
das deutsche Gesundheitssystem beeinflussen oder gar prägen. Zukünftig wird es in
Deutschland nicht um einen radikalen Systemwechsel gehen, sondern um die Beseiti-
gung der gravierendsten Fehlentwicklungen des Gesundheitssystems. Dies folgt der
politischen Entscheidungslogik.
324
Da die deutsche Politik durch ausgeprägtes Kon-
sensstreben charakterisiert ist, hat die europäische Gesundheitsstrategie hier gute Er-
folgsaussichten. Darüber hinaus zeichnet sich ab, dass Europa zukünftig zumindest
ein wirtschaftliches Gegengewicht zu den USA darstellen wird. Durch die bisherige
Entwicklung ist Europa zu einem alternativen liquiden Kapitalmarkt gegenüber den
USA und der Euro zu einer Reservewährung gegenüber dem Dollar geworden. Zu-
dem haben sich zahlreiche europäische Konzerne international verankert, was nahe
legt, dass die amerikanische Mentalität abfärben und zu einer Veränderung der bishe-
rigen sozial-liberalen Kompromisslinie in Europa führen wird.
325
Beispielhaft zu nen-
nen ist der Vormarsch des angloamerikanischen Finanzkapitalismus und des daraus
resultierenden Wertsteigerungsmanagements in seiner Funktion als wettbewerbsstra-
321
Vgl. Byrne (2004).
322
Vgl. Amt für amtliche Veröffentlichungen der europäischen Gemeinschaften (2003), S. 49f.
323
Vgl. Gethmann et al. (2004), S. 253ff.
324
Vgl. grundlegend bei Neumann (1994), S. 326ff. Politische Entscheidungen werden nicht durch
ökonomische Notwendigkeiten geprägt, sondern durch Entscheidungen von Regierenden auf
dem Hintergrund ihres gewählten Regierungsstils. Dieser liegt auf einer Skala zwischen dem
Streben nach Konsens und dem Ausüben von Zwang zur Durchsetzung der Ziele, vgl. Story
(1999), S. 99.
325
Vgl. Story (1999), S. 226f.
95
tegischer Imperativ für ,,Corporate Europe". So darf erwartet werden dass der bislang
lediglich administrierte Gesundheitssektor allein schon mit Blick auf die virulenten
Wertsteigerungspotenziale in das Visier aggressiver Finanzintermediäre und Kapital-
anlagegesellschaften rücken wird.
Nach Feststellung der EU hat sich die Gesundheitssituation in Europa in den letzten
drei Jahrzehnten deutlich verbessert. Dennoch ist der Anteil der präventablen Morbi-
dität und Mortalität bei den unter 65jährigen noch relativ hoch. Viele der Ursachen
sind effektiven Interventionen zugänglich, die entweder den Ausbruch einer Erkran-
kung verzögern oder das Todesalter anheben. Der Vergleich der besten Mortalitätser-
gebnisse der Mitgliedstaaten mit den schlechtesten und der Abgleich mit dem EU-
Durchschnitt weist das Verbesserungspotential auf.
326
Es ist davon auszugehen, dass
eine quantitative Erhöhung des Angebotes medizinischer Dienstleistungen um 1%
eine Abnahme der Mortalität von 0,1% bewirkt und dass eine Verringerung der Un-
terschiede in der Effizienz der medizinischen Versorgung einen signifikanten Beitrag
zur Verringerung von Differenzen in der Lebenserwartung leistet. Die Gesundheits-
dienste können allerdings selbst Ursache von Morbidität und Mortalität sein. Eine
Metaanalyse von sechs Studien hat ergeben, dass 5 bis 36% der medizinischen Ver-
sorgungsleistungen und 11 bis 13% der Einweisungen Erwachsener in Intensivstatio-
nen von Universitätskliniken wegen iatrogener Erkrankungen erfolgen. Daher sollen
die Mitgliedsstaaten Qualitätsindikatoren für die Gesundheitsversorgung entwickeln
und Grenzwerte festlegen. Zudem fehlt in den meisten Mitgliedstaaten ein systemati-
scher Ansatz in der Weiterbildung und bei den Anforderungen für die Erneuerung
von Zulassungen. Die Gesundheitsausgaben sind in allen EU-Ländern seit den 1970er
Jahren deutlich gestiegen. Zum Cluster der höchsten Ausgaben pro Kopf gehören
326
Verbesserungspotentiale werden in der Verlagerung der Morbidität und Mortalität von der Al-
tersgruppe der unter 65-Jährigen zu den über 65-Jährigen, dem Ausbau der Gesundheitsförde-
rung für Jugendliche sowie der Verstärkung der Kontextorientierung in Schulen, am Arbeitsplatz,
an Universitäten und in Gefängnissen gesehen. Erfolg versprechen die Kombination verschiede-
ner Methoden und die Einbeziehung aller Sozialpartner in die Gesundheitsförderung sowie die
Einbeziehung anderer Politikbereiche (Umwelt, Verkehr, Bildung, Beschäftigung, Armutsbe-
kämpfung, Landwirtschaft usw.) in die Gesundheitspolitik im Sinne eines sektorübergreifenden
Ansatzes. Dieser ist relevant in Hinblick auf neue Formen der Arbeitsorganisation (mehr Heim-
arbeit und mehr atypische Beschäftigungsverhältnisse), die Auswirkungen auf Arbeitsschutz-
normen und die betrieblichen Gesundheitsdienste haben, da die Arbeitnehmer weniger stark in
die Betriebsorganisation integriert sind. Darüber macht ist die Umgestaltung der sozialen Syste-
me und hier insbesondere der Familie eine Entwicklung der Gesundheitsdienste einschließlich
der kommunalen Dienste und der häuslichen Pflege erforderlich, vgl. Amt für amtliche Veröf-
fentlichungen der europäischen Gemeinschaften (2003), S. 30ff.
96
Deutschland, Frankreich und Luxemburg.
327
Durch steigende Lebenserwartung stei-
gen die Kosten für die Gesundheitsversorgung pro Person mutmaßlich an. Studien
belegen, dass die höchsten Gesundheitsausgaben in den wenigen letzten Lebensjahren
mit häufigen Krankenhausaufenthalten erfolgen. In weiteren Untersuchungen ist zu
klären, ob steigende Lebenserwartung zu überproportionalen Kostensteigerungen
führt, wie diese gegebenenfalls kompensiert werden können und ob alternative Ver-
sorgungskonzepte oder Gesundheitsförderung die Ausgaben in den letzten Lebensjah-
ren sinnvoll begrenzen können.
Die Eckpunkte der EU-Gesundheitsstrategie umfassen die Definition von Gesund-
heitsförderung als zentralen Politikbereich unter besonderer Berücksichtigung der
Kernbereiche im Verhalten, Sozialwesen und der Umwelt, die Verbesserung des
Schutzes vor Gesundheitsgefahren, die Ausweitung der Prävention, die Verbesserung
des Informationsangebots über gesunde Ernährung sowie die Ausweitung der For-
schung. Darüber hinaus sollen Netzwerke und Partnerschaften für Gesundheit unter
Einbeziehung der relevanten Stakeholdergruppen gebildet werden. Die Ausweitung
der zentralen Gesundheitsberichterstattung soll eine Basis für rationale Entscheidun-
gen der EU schaffen. Zudem sieht die EU das Eintreten für Gesundheit im internatio-
nalen Kontext jenseits der Grenzen als wichtig an.
328
Die langfristigen Ziele sehen
vor, dass in der EU die gesamte Politik, ausreichende Finanzen und moderne Techno-
logien eingesetzt werden, um einen hohen Gesundheitsstandard zu erreichen. Ein eu-
ropäisches Netzwerk für E-Health, klare und eindeutige Informationen, einfacher Zu-
gang zur Gesundheitsversorgung für jeden Einwohner sowie Behandlungsmöglich-
keiten in den besten europäischen Referenzzentren sollen einen hohen Standard me-
dizinischer Versorgung sichern. Versorgungs- und Behandlungssicherheit soll ge-
schaffen werden, damit beim Ausbruch jeglicher Form von Krankheit ein effizientes
Netzwerk von Experten und High-Tech-Laboratorien mit ausreichenden Kapazitäten
verfügbar ist. Die Staaten der EU sollen sich gemeinsam an Best Practices ausrichten,
Kapazitäten teilen
329
und Geld sparen durch gemeinsame Health Technology Assess-
ments. State of the art-Technologie soll effizient eingesetzt werden, um einerseits die
Leistungskosten zu senken und andererseits die Leistungsqualität zu steigern. Von
327
Die Quantitative Entwicklungen der Mitgliedsstaaten zeigen, dass das Krankenpflegepersonal in
Relation zum Gesundheitspersonal insgesamt prozentual langsamer zunimmt, der Frauenanteil
beim Gesundheitspersonal wächst, die Spezialisierung zunimmt, die Krankenhauspersonaldichte
abnimmt sowie die Zahl der Allgemeinärzte pro tausend Einwohner zwar angestiegen ist, ihr
prozentualer Anteil an den Beschäftigten im Gesundheitswesen insgesamt jedoch zurück gegan-
gen ist, vgl. Amt für amtliche Veröffentlichungen der europäischen Gemeinschaften (2003), S.
45ff
328
Vgl. Byrne (2004), S. 13ff.
329
Hierbei gemießt die Orientierung an externen Wettbewerbern erste Priorität, vgl. Dietrich (2005).
97
besonderer Bedeutung ist in diesem Kontext die Erreichung einer medizinischen
Zielqualität bei möglichst effizientem Ressourceneinsatz, wobei die Zielqualität nicht
notwendig mit Maximalqualität korrespondieren muß. Im hier verstandenen Sinne
impliziert Hochleistungsmedizin nicht nur eine hoch innovative Output-Medizin,
sondern eine ebensolche Through-put-Medizin im Sinne kostensenkender Prozessin-
novationen. Dasselbe medizinische Ziel lässt sich auf diese Weise wirtschaftlicher
erreichen, so dass auf aggregierter Ebene mehr Ressourcen für die allgemeine Grund-
versorgung der Bevölkerung zur Verfügung stehen. Die Entwicklung des Gesund-
heitssystems unterliegt somit Effizienzbetrachtungen und Kosten-Nutzen-Analysen,
weshalb unter Umständen kostentreibende Hochleistungsverfahren in ihrer Anwen-
dung rationiert werden müssen. Der Fokus der Versorgung wandelt sich von Krank-
heit zur Gesundheit, weil Prävention in der Regel weitaus günstiger als Rehabilitation
und Therapie ist. Das künftige Streben zielt deshalb darauf, ein gutes Gesundheitsni-
veau innerhalb und jenseits der europäischen Grenzen zu erreichen.
330
In der Summe
sieht die Gesundheitsstrategie der EU vor, das Gesundheitswesen von einem Krank-
heits- zu einem Gesundheitssystem umzugestalten, das System umfassend zu vernet-
zen, Ressourcen effizient einzusetzen und durch intensivierte Forschung eine State of
the art-Versorgung zu gewährleisten. Das Gesundheitssystem der USA hat bereits
diesen systematischen Umgestaltungsprozess durchlaufen, weil häufig selbst zahlende
Bevökerung ein wirtschaftliches Interesse an der Aufrechterhaltung der Gesundheit
hat. Kranheit avanciert hier für weite Teile der Bevölkerung zu einem genuinen Ar-
mutsrisiko.
3.1.2.2
Die Entwicklung des Gesundheitssystems in den USA
Der Nutzen systematischer medizinischer Forschung wurde in den USA auf Grund
der Erfahrungen während des Krieges bereits in den 1940er Jahren evident. Nach dem
2. Weltkrieg wurden dort immense Forschungseinrichtungen und wissenschaftlich
fortschrittliche Krankenhäuser etabliert. Zusätzlich wurde ein Netzwerk von Behand-
lungszentren für psychisch Kranke in den Gemeinden aufgebaut, da sich die Psychiat-
rie durch den Paradigmenwechsel von der Behandlung geistiger Krankheiten zur
Schaffung seelischer Gesundheit von einer medizinischen Randdisziplin zu einer me-
dizinischen Mainstreamdisziplin entwickelte. Zwischen 1950 und 1970 stieg die Zahl
der im Gesundheitswesen Beschäftigten von 1,2 auf 3,9 Millionen und die Kosten
von 12,7 auf 71,6 Milliarden Dollar. Diese Phase war geprägt durch medizinische
330
Vgl. Byrne (2004), S. 17f.
98
Professionalität, die ihren medizinischen Idealismus in einem wirtschaftlich prospe-
rierenden Umfeld auslebte.
331
3.1.2.2.1
Forschung und Planung
Die gesundheitsökonomische und medizinische Forschung besitzt in den USA eine
lange Tradition. Im Juli 1941 wurde durch Präsident Roosevelt das Office of Scienti-
fic Research and Development (OSRD) eingerichtet mit je einer Forschungsgruppe
für nationale Verteidigung und für Medizin, um die medizinischen Folgen des Krie-
ges zu eruieren. Als Nachfolgeorganisation wurde nach längerer Debatte 1950 die
National Science Foundation eingerichtet, um die Unabhängigkeit der Forschung zu
gewährleisten. Zu jenem Zeitpunkt hatte der Public Health Service bereits die Vorrei-
terrolle in der Forschung übernommen. Darüber hinaus hat sich seit den 1940er Jah-
ren das National Institute of Health (NIH) als private Lobby für medizinische For-
schung etabliert. Die Kontrolle über die Forschung lag in Händen der Wissenschaft.
In der Folgezeit etablierte das NIH verschiedene medizinische Programme unter Be-
rücksichtigung der Souveränität der medizinischen Profession und lokaler Leistungs-
erbringer. Der politische Einfluss wurde durch Expertenentscheidungen wirksam be-
grenzt. Aus dem Office of Economic Opportunity (OEO) heraus wurden bis 1966
acht ambulante Behandlungszentren als Demonstrationsobjekte für Forschung und
Entwicklung im Bereich der ambulanten Versorgung installiert. Diese Zentren wur-
den mit bestehenden Institutionen vernetzt mit dem Ziel, in einkommensschwachen
Regionen unter Einbeziehung der Kommune eine konstante Versorgung durch
Neighborhood Health Centers zu erreichen. Bereits 1959 wurde im Rahmen von Stu-
dien erkannt, dass in der Gesundheitssystemgestaltung der Stellenwert der Kranken-
häuser überschätzt und der ambulante Bereich zu sehr vernachlässigt wurde, was die
Kosten treibt, da ambulant behandelbare Erkrankungen bei vakanten Krankenhaus-
betten zu Einweisungen führen. 1959 ergab eine Untersuchung, dass die stationären
Behandlungskosten für über 65jährige doppelt so hoch lagen wie für unter 65jährige.
Während der Weiterentwicklung des amerikanischen Gesundheitssystems wurden
solche Erkenntnisse genutzt. Allerdings musste das System zunächst gestalterischen
Ansätzen zugänglich gemacht werden, da institutionelle Massenträgheitsmomente zu
überwinden waren, wie sie bei Projekten des institutionellen Wandels regelmäßig e-
vident werden.
331
Vgl. grundlegend Starr (1982), S. 335ff.
99
Bereits im Jahre 1938 gab es in New Yorker Behörden erste Versuche, die Kranken-
hauslandschaft planerisch zu gestalten. Anfang der 1960er Jahre wurde eine Auswei-
tung der medizinischen Ressourcen eingeleitet, um eine flächendeckende Versorgung
der Bevölkerung zu sichern. Registrierung und Akkreditierung von Ärzten sowie
Krankenhäusern stellten frühzeitige Planungs- und Regulierungsinstrumente dar. Im
Zuge der Ausweitung der Kapazitäten und steigender Kosten wurde 1966 durch den
Kongress eine gesetzliche Gesundheitssystemplanung beschlossen. Diese Initiative
zeigte jedoch keine Wirkung, da die Planungsinstanzen über keine Kontrolle der Fi-
nanzströme verfügten. Eine umfassende zentrale Institutions- und Kapazitätsplanung
hat auch später keinen nennenswerten Stellenwert erlangt. Die Weiterentwicklung des
Gesundheitssystems erfolgte eher durch strukturelle Veränderungen, um in der Logik
der Industriepolitik durch Intervention in der Wettbewerbsstruktur das Wettbewerbs-
verhalten und final das Wettbewerbsergebnis positiv zu beeinflussen. Auch im deut-
schen Gesundheitswesen wird über den potentiellen Nutzen von Wettbewerb disku-
tiert, wobei skeptische Stimmen ein erhebliches Gewicht haben. Wettbewerb wäre
eine Möglichkeit, abschmelzende Einnahmen des gesetzlichen Systems durch Leis-
tungssteuerung und erhöhte Zahlungsbereitschaft der Nutzer des Gesundheitswesens
zu kompensieren. Das amerikanische Gesundheitssystem ist nicht unumstritten, da es
hohe Kosten verursacht und einen Teil der Bevölkerung mit minimalen Basisleistun-
gen versorgt.
332
Derlei Auswüchse können in einem liberalen System auftreten und
sind im gesellschaftlichen Diskurs zu klären.
333
Andererseits verfügt das amerikani-
sche System seit fast einem Jahrhundert über die angesehendsten Kliniken der Welt
und es erbringt einen erheblichen Anteil medizinischer Innovationen. Darüber hinaus
stammen Versorgungsinnovationen wie Disease Managment-Programme oder Mana-
ged Care aus den USA und haben sich dort erstmals bewährt.
334
Disease Managment-
Programme wurden in Deutschland bereits unter diesem Namen umgesetzt. Da im
deutschen Gesundheitswesen der Stellenwert von Wettbewerb und sozialer Absiche-
rung weiterhin zu definieren ist, kann das amerikanische System als sinnvolles Vor-
bild gelten. Einen hohen Stellenwert genießt die gesundheitliche Absicherung sozial
Schwacher, welche in den USA institutionell verankert wurde. Dadurch wurde die
Integrität von Wettbewerb und sozialer Absicherung erhöht.
332
Vgl. Neuber (2007); Greiner (2007), S. 2448.
333
Vgl. Neuber (2007).
334
Vgl. Greiner (2007), S. 2448.
100
3.1.2.2.2
Medicare und Medicaid als Integrationsversuch
Die soziale Absicherung gegenüber Erkrankungen wurde in den 1960er Jahren in den
USA strukturell in Form der Organisation Medicare aufgebaut. Medicare bietet eine
obligatorische stationäre Krankenversicherung unter sozialer Absicherung, freiwillige
ambulante Krankenversicherung sowie das Programm Medicaid zur Unterstützung
öffentlicher Stellen bei der medizinischen Absicherung von Armen. Medicare und
Medicaid genossen unterschiedliches Ansehen. Während Medicare der sozialen Absi-
cherung diente, war Medicaid mit dem Stigma öffentlicher Unterstützung behaftet.
Medicare stand für einen landesweit gleichmäßigen Standard von Nutzenangeboten,
während im Rahmen von Medicaid den einzelnen Staaten die inhaltliche Gestaltung
der Programme überlassen wurde.
335
Medicare und Medicaid mussten sich nicht di-
rekt mit den Aufsichtsbehörden auseinander setzen, um die Kooperation mit Ärzten
und Krankenhäusern nicht zu belasten. Im Bereich der stationären Versicherung von
Medicare wurden ,,Fiscal intermediaries" als Vermittler zu den Aufsichtsbehörden
installiert. Diese hatten die Zahlungsvorgänge zu steuern. Im ambulanten Bereich
wurden so genannte ,,Carrier" als private Versicherungsagenten berufen, um die Fi-
nanzströme innerhalb einer Region zu lenken. Mit diesen Vermittlern hatten die Leis-
tungserbringer eine Interessenvertretung in Form eines privaten Versicherungssys-
tems und die Aufsichtsbehörde übte zudem eine direkte Kontrolle über das System
sowie die anfallenden Kosten aus. Eine weitere wichtige Entscheidung betraf die
Vergütung der Krankenhäuser, die auf Basis der entstehenden Kosten erfolgte. Zwar
ist der Zwang zur Kalkulation der Kosten ein positiver Ansatz, jedoch setzt ein sol-
ches Selbstkostendeckungsprinzip keinen Sparanreiz. Daneben ermöglichte die öf-
fentliche Investitionsförderung gemeinnütziger Krankenhäuser weitere Einnahmen
ohne unternehmerisches Risiko. Diese Anreize führten zu Beginn von Medicare zu
massiven Finanzzuflüssen in Krankenhäuser, einer Ausweitung des Krankenhaussek-
tors, einem Übergewicht der Krankenhäuser gegenüber ambulanten Leistungserbrin-
gern und allmählich in eine Krise des Systems.
3.1.2.2.3
Das Gesundheitssystem in der Finanzkrise
Die Reformen der 1960er Jahre führten zu keiner dauerhaften Besserung der Versor-
gungssituation. Zahlreiche Haushalte mit geringem Einkommen konnten sich eine
private Krankenversicherung nicht leisten, wurden aber auch nicht staatlich unter-
stützt.
336
Zu Beginn der 1970er Jahre wurde die Krise des Gesundheitswesens in
335
Vgl. grundlegend Starr (1982), S. 369f.
336
Vgl. grundlegend Starr (1982), S. 351.
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