INHALTSVERZEICHNIS

INHALTSVERZEICHNIS.........................................................................................................   I

ABK  ÜRZUNGSVERZEICHNIS.  II

1  EINLEITENDE BETRACHTUNG.  1

2  ZUR NOTWENDIGKEIT DER GESUNDHEITSREFORM.  3

2.1  Strukturelle Defizite im „3-Säulen-Modell“  3

2.2  Anstieg der Gesundheitsausgaben.  5

2.3  Demografische Entwicklung.  6

3  ELEMENTE UND WIRKUNGEN DER GESUNDHEITSREFORM  7

3.1  Elemente der niederländischen Gesundheitsreform.  7

3.1.1  Allgemeine Versicherungspflicht.  7

3.1.2  Vereinheitlichung des Versicherungsmarktes  8

3.1.3  Umfangreiche Finanzierungsreform  9

3.1.4  Steuerfinanzierte Transferzahlungen.  10

3.1.5  Flexible Vertragsgestaltung  10

3.2  Wirkungen der niederländischen Gesundheitsreform  12

3.2.1  Finanzielle Wirkungen auf Staat und Unternehmen.  12

3.2.2  Finanzielle Wirkungen auf private Haushalte  13

3.2.3  Wettbewerbliche Wirkungen auf Versicherte.  15

3.2.4  Wettbewerbliche Wirkungen auf Versicherer und Leistungserbringer  16

4  ZUR ÜBERTRAGBARKEIT AUF DAS DEUTSCHE GESUNDHEITSWESEN.  17

4.1  Mögliche Transferschwierigkeiten.  17

4.1.1  Systemspezifische Unterschiede.  17

4.1.2  Gesellschafts- und reformpolitische Unterschiede  18

4.1.3  Finanzierungsspezifische Unterschiede  19

4.2  Mögliche Transfervorschläge  20

4.2.1  Modell der „kleinen Kopfpauschale“  20

4.2.2  Erweiterung des Versichertenkreises und der Bemessungsgrundlage  21

4.2.3  Modernisierung des Risikostrukturausgleiches und der Vergütungsniveaus.  22

5  FAZIT.  23

ANHANG   24

LITERATURVERZEICHNIS   28

I

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

II

1 EINLEITENDE BETRACHTUNG

Das Gesundheitswesen zahlreicher europäischer Staaten unterliegt seit Jahren einem tief greifenden Wandlungsprozess. Ineffizienzen und unterschiedliche

Reformbemühungen innerhalb der Krankenversicherung sind wiederkehrende Elemente sozialpolitischer Diskussionen. Die größten Herausforderungen sind hierbei die nachhaltige Gestaltung der Finanzierungsgrundlage, die Bewältigung der demografischen Herausforderung und die Durchführung einer Reform, die einen ausgewogenen Kompromiss zwischen Wachstums- und Beschäftigungszielen sowie der sozialen Umverteilung gewährleistet. 1

Jahrzehntelange Ausgabensteigerungen innerhalb des Krankenversicherungssystems stehen demografischen Veränderungen innerhalb der Gesellschaft gegenüber. Um diese Herausforderungen zu bewältigen, hat die niederländische christdemokratischliberale Regierung unter Premier Balkenende und Gesundheitsminister Hoogervorst eine weitreichende Reform des niederländischen Gesundheitswesens initiiert. Auf Grundlage eines Expertengutachtens des „Sociaal-Economische Raad“ (SER), trat die Reform nach Jahrzehnte langer Diskussion zum 1.1.2006 in Kraft. 2

Doch auch in anderen europäischen Ländern haben in den letzten Jahren zahlreiche Reformbemühungen im Bereich der Gesundheitsversorgung statt gefunden. In Deutschland stellte die „Rürup-Kommission“ bereits im Jahr 2003 die zwei neuen Konzepte „Bürgerversicherung“ und „Kopfpauschale“ bzw. „Bürgerprämie“ als mögliche Alternativen zum bisherigen Krankenversicherungssystem vor. Als Ergebnis der Gesundheitsreform 2007 trat zum 1.1.2009 der von der Großen Koalition beschlossene „Gesundheitsfonds“ in Kraft, der bis heute jedoch von der Mehrheit der Wirtschaftsexperten und Politiker als Kompromisslösung bezeichnet wird. ³ Durch die veränderte Regierungsmehrheit seit September 2009, wird in Deutschland derzeit intensiv über eine Weiterentwicklung des nationalen Gesundheitswesens diskutiert, wobei die niederländische Reform aufgrund der Kombination der beiden Elemente „Bürgerversicherung“ und „Kopfpauschale“ als mögliches Vorbild für eine weitere Reform im deutschen Gesundheitssystem gilt. 4

¹ Vgl. Lass, K. (2006), S. 1.

² Siehe auch Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Hrsg.) (2006), S. 3.

³ Vgl. Jacobs, K. et al. (2003), S. 1.

⁴ Ebenso Lass, K. (2006), S. 3.

1

Diese Seminararbeit greift sowohl Kernelemente als auch Wirkungen der jüngsten Krankenversicherungsreform in den Niederlanden auf und beschreibt Transfermöglichkeiten für die Weiterentwicklung des deutschen Krankenversicherungssystems.

Um adäquate Handlungsempfehlungen für eine mögliche neue Gesundheitsreform in Deutschland beurteilen zu können, werden im folgenden zweiten Kapitel zunächst die zentralen Problemfelder innerhalb des niederländischen Gesundheitssystems erläutert, welche die Notwendigkeit der Reform von 2006 verdeutlichen. Hierbei werden bereits Bezüge zur Situation in Deutschland hergestellt.

Im dritten Kapitel findet zunächst eine Beschreibung der wichtigsten Merkmale der Gesundheitsreform in den Niederlanden statt. Anschließend werden deren Auswirkungen insbesondere für Versicherte, Versicherer und Leistungserbringern anhand definierter Kriterien näher erörtert. Aufgrund der Bedeutung des in den Niederlanden bestehenden „Drei-Säulen-Modells“ nimmt die Darstellung des Reform-und Modernisierungsprozesses hierauf besonders Bezug. Abschließend erfolgt im letzten Kapitel eine vergleichende Betrachtung des niederländischen und deutschen Versicherungsmodells, um Handlungsempfehlungen für eine neue deutsche Reform des Gesundheitswesens ableiten zu können.

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2 ZUR NOTWENDIGKEIT DER GESUNDHEITSREFORM

Primäres Ziel einer Krankenversicherung ist es, ihren Versorgungsauftrag zu erfüllen, d.h. eine unabhängige Versorgung der gesamten Bevölkerung mit medizinisch hochwertigen Leistungen zu garantieren. Voraussetzung hierfür ist die finanzielle Stabilität des zu Grunde liegenden Systems. Die Sicherung der langfristigen Finanzierung bei fairem Wettbewerb der Krankenkassen untereinander muss folglich gewährleistet sein, wobei für eine breite Akzeptanz des Systems in der Bevölkerung außerdem eine traditionell gerechte Verteilung von Finanzierungslasten vorgenommen werden sollte.

Um den Erfolg der niederländischen Reformmaßnahmen unter diesen Aspekten sinnvoll beurteilen zu können, ist es notwendig, sich zunächst die grundlegenden Probleme des niederländischen Krankenversicherungssystems vor der Reform zu vergegenwärtigen.

2.1 Strukturelle Defizite im „3-Säulen-Modell“

Das niederländische Krankenversicherungssystem ist seit 1967 auf drei Säulen aufgebaut. Die erste Säule, die „Algemeen Wet van Bijzonder Ziekte“ (AWBZ), im Grunde vergleichbar mit der deutschen Pflegeversicherung, ist für alle Niederländer obligatorisch und sichert die größten Risiken ab, wie z.B. die stationäre Versorgung über einem Jahr oder ambulante Pflegeleistungen. Die Finanzierung wird durch einkommensabhängige Beiträge der Versicherten solide gewährleistet und stand somit nicht im Mittelpunkt der Gesundheitsreform, obgleich auch in dieser Säule kontinuierliche Erweiterungsmaßnahmen durchgeführt werden, z.B. Verbesserungen in der Palliativbehandlung ab 1.1.2010. 5

Ähnliches gilt für die dritte Säule der niederländischen Krankenversicherung, den privaten Zusatzversicherungen, die nach der Reform dadurch an Bedeutung gewinnen, dass vormals privat Versicherte nun selbst separate Zusatzpolicen abschließen müssen. Dadurch wird die Ausnahmestellung, die den privaten Krankenversicherungen in den Niederlanden bereits in der Vergangenheit zukam, weiter ausgebaut. 6

Der Schwerpunkt der niederländischen Krankenversicherungsreform liegt somit auf der Neustrukturierung der zweiten Säule, der Akutversorgung, die vor der Reform in einen sozialen und privaten Teil getrennt war. 7

⁵ Vgl. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2009), Abschnitt 1.

⁶ Siehe auch Greß, S. / Mahouguian, M. / Wasem, J. (2006), S. 7.

⁷ Anlage 1, siehe Anhang S. 25.

3

Beschäftigte Niederländer unterhalb der Bemessungsgrenze von jährlich 33.150,- EUR (bzw. 21.000,- EUR für Selbstständige) waren in der sozialen Krankenversicherung „Ziektefondswet“ (ZFW) pflichtversichert. Deren Finanzierung wurde durch zwei Beitragsteile sichergestellt: Einen einkommensabhängigen Beitrag in Höhe von 8,45% des Einkommens, der vom Arbeitgeber an eine zentrale Kasse abgeführt wurde, sowie eine beitragsunabhängige Prämie, die direkt von den Krankenkassen erhoben wurde und sich durchschnittlich auf 350,- EUR p.a. belief. 8

Überstieg das Einkommen der Versicherten in der ZFW die Bemessungsgrenze, so mussten sie die soziale Krankenversicherung verlassen und in die private Krankenvollversicherung „Particuliere verzekeringen“ (PKV) wechseln. Dort hatten sie die Möglichkeit, entweder einen risikoadäquat kalkulierten Vertrag abzuschließen oder sich für eine sog. Standardpolice zu entscheiden, welche in Deutschland mit den seit 1.1.2009 geltenden „Basistarifen“ zu vergleichen ist. Sie besteht aus dem analogen Leistungspaket der sozialen Krankenversicherung mit gesetzlich vorgeschriebener Jahresprämie in Höhe von 110,50 EUR. Im Jahr 2005 hatten 15% der ca. 6 Mio. privat versicherten Niederländer eine Standardpolice abgeschlossen. 9

Problematisch war jedoch, dass die Inhaber der Standardpolice knapp 30% aller Ausgaben der PKV auf sich vereinten, was sich bei der Prämienkalkulation für Inhaber der individuellen Privatversicherungspolicen niederschlug. Eine weitere Belastung ergab sich dadurch, dass sich die privat Versicherten auch an der Finanzierung der gesetzlich-sozialen Krankenversicherung beteiligen mussten, um den höheren Anteil von Personen über 65 Jahren zu kompensieren. Darüber hinaus existierte zwischen den beiden Teilsäulen kein einheitlicher Leistungskatalog und es gab keine Versicherungspflicht. ¹⁰ So ergaben sich aufgrund der Dualität von gesetzlicher und privater Versicherungen ineffiziente und ungerechte Verteilungswirkungen. ¹¹ Diese wurden bei ca. 75% der Fälle dahingehend gemildert, dass Arbeitgeber aufgrund von Tarifverträgen einen durchschnittlichen Zuschuss i.H.v. 56% der

Krankenversicherungsprämie gewährten, was für die Arbeitgeber jedoch knapp 1% der Lohnsumme entsprach und zu einem Anstieg der Lohnnebenkosten führte. Die Zuschusshöhen differierten je nach Branche teilweise erheblich. 12

⁸ Siehe auch Greß, S. / Mahouguian, M. / Wasem, J. (2006), S. 8.

⁹ Ebenso Greß, S. / Mahouguian, M. / Wasem, J. (2006), S. 8.

¹⁰ Anlage 2, siehe Anhang S. 25.

¹¹ Vgl. Sociaal-Economische Raad (Hrsg.) (2001), S. 7 ff.

¹² Siehe auch Centraal Planbureau (Hrsg.) (2005), S. 5.

4

2.2 Anstieg der Gesundheitsausgaben

Ein Jahr vor der Krankenversicherungsreform belegten die Niederlande bei der Betrachtung europäischer Gesundheitssysteme hinsichtlich ihrer Ausgaben im Gesundheitsbereich einen Platz im oberen Drittel. Beim internationalen Vergleich der prozentualen Gesundheitsausgaben im Verhältnis zum BIP lagen die Niederlande auf dem neunten Platz (9,7%) und damit über dem EU-15-Durchschnitt (8,9%). Deutschland liegt im gleichen Betrachtungszeitraum hinter den USA, der Schweiz und Frankreich auf dem vierten Platz (10,7%). 13

Bereits seit den 1970er Jahren haben sich die Ausgaben für Gesundheit im europäischen Raum stetig erhöht. ¹⁴ Dieser kontinuierliche Ausgabenanstieg, verursacht durch die demografische Entwicklung und den medizinisch-technischen Fortschritt, bildete die zentrale Grundlage für Reformansätze in den Niederlanden. Die Folge war, dass insbesondere Versorgungskapazitäten, d.h. die Zahl der Krankenhäuser und Akutbetten im Zeitraum 1972 bis 2006 über 30% reduziert wurde. Die Zahl der Patiententage verringerte sich um knapp die Hälfte. ¹⁵ Hieraus wird die Bedeutung der hausärztlichen Versorgung in den Niederlanden deutlich. 96% der Patienten werden vom Allgemeinmediziner behandelt und müssen nicht an Fachärzte überwiesen werden. Der größte Ausgabenbereich lässt sich dem Bereich „Social Care“, d.h. Alten- und Pflegeheime oder ambulante Pflegeangebote zuordnen. Dieser nimmt 37,2% der Ausgaben in Anspruch. In Relation zur Bevölkerung haben die Niederlanden europaweit den größten Anteil an Pflegeeinrichtungen. 16

Bereits an dieser Stelle sei erwähnt, dass die Gesundheitsausgaben auch nach der Reform kontinuierlich angestiegen sind. Im Jahr 2008 betrugen diese 79 Mrd. EUR, was einem Anstieg gegenüber dem Vorjahr von 6,2% entspricht, der größte Teil hierbei entfiel auf die Ausgaben im Krankenhausbereich. ¹⁷ Aus dem „Dutch Health Care Performance Report“ geht hervor, dass jedoch trotz der gestiegenen Ausgaben weniger als 1% der Menschen angeben, aufgrund der Kosten von Arztbesuchen abgehalten zu werden. Länder wie Deutschland (12%) oder die USA (25%) weisen höhere Quoten auf. 18

¹³ Anlage 3, siehe Anhang S. 25.

¹⁴ Vgl. OECD (Hrsg.) (2009), Health Data 2009, Absatz “Health expenditure”.

¹⁵ Siehe auch Statistics Netherlands (Hrsg.) (2009), S. 1.

¹⁶ So auch Bundeszentrale für politische Bildung (Hrsg.) (2007), S. 3.

¹⁷ Siehe auch Statistics Netherlands (Hrsg.) (2009), S. 1.

¹⁸ Vgl. Westert, G. et al. (2009), S. 120.

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2.3 Demografische Entwicklung

Der demografische Wandel ist ein weltweites Phänomen und zentrales Thema der europäischen Politik. UNO-Prognosen gehen davon aus, dass die Weltbevölkerung bis zum Jahr 2050 stetig zunehmend wird, wobei dieses Wachstum überwiegend in den Entwicklungsländern stattfinden wird. Der prognostizierte Anteil der EU an der Weltbevölkerung wird sich reduzieren, wobei die Niederlande im Vergleich zu Deutschland eine günstigere Position einnimmt. 19

Der demografische Effekt auf der Einnahmenseite kommt dadurch zu Stande, dass die Rentner ein geringeres beitragspflichtiges Einkommen haben als erwerbstätige Versicherte, was dazu führt, dass mit steigender Anzahl der Rentner im Vergleich zu den Erwerbstätigen das beitragspflichtige Durchschnittseinkommen je Versichertem sinkt. Beitragssatzsteigerungen sind eine mögliche Folge.

Der Altersquotient, d.h. das Verhältnis zwischen älteren Menschen (über 60 Jahre) zu Menschen im erwerbsfähigen Alter (zwischen 20 und 60 Jahre) wird aufgrund der veränderten Altersstruktur weiter zunehmen. Allerdings sind die Prognosen für die niederländische Bevölkerung aufgrund der jüngeren gesamtgesellschaftlichen Altersstruktur deutlich besser als dies z.B. für Deutschland der Fall ist. 2004 gehörten die Niederlande zu den am wenigsten alternden Ländern der EU, da während der „Babyboomer-Generation“ sehr viele Frauen zur Welt kamen. ²⁰ Während im Jahr 2050 für Deutschland ein Altersquotient in Höhe 0,74 prognostiziert wird (2005: 0,37), fallen die Vorausberechnungen für die Niederlande mit einem Quotienten in Höhe von 0,51 deutlich positiver aus (2005: 0,26). ²¹ Europaweit wird Deutschland damit zu den Ländern mit den hohen Altersquotienten über dem EU-Schnitt gehören, die Niederländer zu den geringsten. 22

¹⁹ Vgl. Zentrum für Niederlande-Studien (Hrsg.) (2008), Abschnitt 2.

²⁰ Ebenso Zentrum für Niederlande-Studien (Hrsg.) (2008), Abschnitt 3.

²¹ Siehe auch Statistics Netherlands (Hrsg.) (2009), Abschnitt: „Old-age dependency ratio international”.

²² Anlage 4, siehe Anhang S. 26.

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