Christoph Hagen

1 Querschnittstudie zur Standstabilität abstinenter

Alkoholabhängiger in der stationären Therapie

1.1 Einleitung

Während im Ausland vorrangig in den USA eine Reihe von Untersuchungen zu motorischen Funktionen bei Alkoholabhängigen stattgefunden haben, gibt es in Deutschland wenig aktuelle Untersuchungen zu diesem Thema (Bottlender & Soyka 2007 Juli 17). Mit dieser Untersuchung der motorischen Funktion der Standstabilität in der Rehabilitation von Alkoholabhängigen soll ein Schritt unternommen werden, die Ergebnisse an einer deutschen Rehabilitationsklinik mit den Literaturergebnissen aus dem Ausland zu vergleichen. Kleinhirnatrophien und Polyneuropathien gelten als mögliche Folgeschäden langjähriger Alkoholabhängigkeit (Singer& Teyssen 2001, A-2109).

„Atrophische Veränderungen vor allem des Kleinhirnoberwurmes sind schon lange bekannt“ (Gaspar & Mann & Rommelspacher 1999, 199; vgl. Mann & Gann & Günthner 2004, 398; vgl. Sullivan & Pfefferbaum 2005, 588). Für das Auftreten der alkoholbedingten Kleinhirnatrophie werden unterschiedliche Werte genannt. Schmidt & Schmidt (2003, 81) nennen ca. 30% der Alkoholabhängigen. Andere Veröffentlichungen sprechen von einem Vorkommen von 30-50% und weisen darauf hin, das die Symptomatik häufiger ist, als früher angenommen (Gaspar & Mann & Rommelspacher 1999, 199; Mann & Gann & Günthner 2004, 398). Im Bezug auf Polyneuropathien wird festgestellt: „Die häufigste chronische Nervenerkrankung bei Alkoholikern ist die Polyneuropathie (PNP). Sie ist klinisch bei etwa 50 Prozent, elektromyografisch sogar bei 70 Prozent der Alkoholiker nachweisbar“ (vgl. http://www.aerztezeitung.de/docs/1999/11/04/200a1501.asp?cat=/medizin/alkohol/suchtalk, 2007 Februar 13). Die Kleinhirnathropie und die Polyneuropathie gelten bei Alkoholabhängigen als Ursache einer Reihe von motorischen Einschränkungen(ebenda, Singer & Teyssen 2001, A-2109). Im Gegensatz zu den kognitiven Untersuchungen der Folgen des Alkoholismus kommen Sullivan u.a. (2000a) zu dem Schluss, dass die Schädigungen der motorischen Funktionen weitestgehend wenig Beachtung gefunden haben, obwohl diese früher in Erscheinung treten als kognitive Funktionen. Eine dieser Schädigungen motorischer Funktionen ist die Standataxie (Sullivan & Pfefferbaum 2005, S.1

ff, http://www.aok.de/bund/tools/medicity/diagnose.php?icd=8105). Die Standataxie zeigt sich unter anderem in einer gestörten Standstabilität. „Ein stabiler Stand zeichnet sich dadurch aus, dass sich der Körperschwerpunkt permanent über der Unterstützungsfläche befindet“ (Bruhn 2003, 40). Die Regelung der Standstabilität wird der Kleinhirnregion vermis zugeschrieben (Ouchi u.a. 1999, 336; vgl. Diener u.a.1989). Dazu werden afferente Informationen vestibulärer, visueller und somatosensorischer und proprioceptiver Herkunft verwandt(Diener & Dichgans 1988). Über die Purkinje-zellen in der Vermisregion nimmt das Kleinhirn Einfluss auf den Tonus der Extensoren und damit auf die Steuerung der Standstabilität(vgl. Asmussen 1981, S. 119f, vgl. Berlit 2006). Der Verlust von Purkinje-Zellen durch die Kleinhirnatrophie bei Alkoholabhängigen beeinträchtigt das gesamte Output der betroffenen Kleinhirnregionen (vgl. Kolb 2005 Dezember 20; vgl. Andersen 2004, Baker u.a. 1999). Die besondere Bedeutung der Standstabilität bei Alkoholabhängigen bestätigte Sullivan in einer Untersuchung, bei der sich ein positiver Zusammenhang zwischen der Standstabilität (postural stability) und der Größe der anterior superior vermis des Kleinhirns finden ließ (Sullivan u. a. 2000a). Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass sich die Vermisschäden bei Alkoholabhängigen in einer eingeschränkten Standstabilität zeigen können. Weiterhin können bei Alkoholabhängigen Schädigungen des Nervensystems und der Muskulatur auftreten, die zu Funktionseinschränkungen führen können(Singer & Teyssen 2001, A-2109). Es wurden Schäden im Nervensystem sowohl im Bereich der weißen als auch der grauen Substanz mit Einschränkungen der Nervenleitfähigkeit und negative Folgen motorischer und kognitiver Art beobachtet(Übersicht bei Sullivan & Pfefferbaum 2005). Schäden in Form von Polyneuropathien führen zu Einschränkungen im Bereich der somatosensorischer und proprioceptiven Informationsübertragung(Singer & Teyssen 2001, A-2109). Hierbei sind die Informationen aus dem Bereich der Fußsohle über den Bodenkontakt für die Standstabilität von größerer Bedeutung als die visuellen und die vestibulären (vgl. Granert 2006 Mai 28; Day & Guerraz & Cole 2002; Horak & Shupert 1994). Die mögliche eingeschränkte Übertragungsfähigkeit der Nerven bei Alkoholabhängigen kann sich somit auch negativ auf die Standstabilität auswirken.

Ferner hat man bei Alkoholabhängigen Muskelathrophien festgestellt, die einen Verlust von muskulärer Kraft bedeuten können(Singer & Teyssen 2001, A-2109). Ein Mangel an muskulärer Kraft als eine Basisvoraussetzung für die Alltagsmotorik kann auch eine Einschränkung motorischer Funktionen, wie z.B. der Standstabilität, zur Folge haben.

Zusammenfassend kann man feststellen, dass bei Alkoholabhängigen Kleinhirnschäden (Vermis), Polyneuropathien, Nervenschädigungen, Schädigungen der Muskulatur zu Problemen mit der Standstabilität führen können.

Die Standstabilität war Gegenstand einer Reihe von Untersuchungen mit abstinenten Alkoholabhängigen. Dabei wurde bei der Gruppe der Alkoholabhängigen ein schwächeres Standstabilitätsverhalten als in den Vergleichsgruppen festgestellt.

1.2 Stand der Forschung

Scholz u.a. (1986) untersuchten 78 Alkoholabhängige neurologisch, elektroneurographisch, myographisch und posturographisch. Bei 45% der Patienten wurde eine Polyneuropathie gefunden, klinische Zeichen einer Kleinhirnataxie fanden sich bei 33%, verstärkte Gleichgewichtsschwankungen im Stand (insbesondere Vor- und Rückschwankungen) ließen sich posturographisch bei 69% der Patienten feststellen. Die posturographische Untersuchung ließ im Gegensatz zur klinischen Untersuchung bei 2/3 der Patienten auf eine Kleinhirnatrophie schließen. Die Ausmaße von Kleinhirnataxie und Polyneuropathie korrelierten nicht miteinander. Dieser Unterschied wurde als ein Anzeichen für unterschiedliche krankhafte Mechanismen, die auf die peripheren Nerven und das Kleinhirn wirken, angesehen. Diener und Dichgans (1988) kommen im Bezug auf Kleinhirnataxie und Polyneuropathie zu ähnlichen Ergebnissen; bei den untersuchten Alkoholabhängigen zeigten 1/3 klinisch cerebelläre Symptome, während 2/3 bei posturographischen Messungen pathologisch auffielen.

Ledin & Ödkvist (1991 und 1992) untersuchten mit Hilfe von „Dynamic Posturography“ 11 abstinente Alkoholabhängige (Abstinenzzeiten 1-20 Jahre). Mit Hilfe der „Dynamic Posturography“ lassen sich Probleme mit der Standstabilität aufgrund von visueller, proprioceptiver oder vestibulärer Ursachen unterscheiden. Im Verhältnis zur gesunden altersmäßig zugeordneten Kontrollgruppe zeigten die Alkoholabhängigen schlechtere Ergebnisse bei den Standstabilitätsuntersuchungen. Auffällig waren signifikant schlechtere Ergebnisse der Tests mit geschlossenen Augen. Eine mögliche Erklärung liegt in der häufig eingeschränkten somatosensorischen Information (Polyneuropathie, Kleinhirn/Vermis), die Alkoholabhängige scheinbar mit den Augen kompensieren. Ledin & Ödkvist (1992) sahen in den Ergebnissen ernste Probleme der Alkoholabhängigen mit der Standstabilität und eine

Bestätigung von Dysfunktionen des Kleinhirns. Frühere Untersuchungen, nach denen Alkoholabhängige bei Untersuchungen der Standstabilität mit geschlossenen Augen größere Vor- Rückschwankungen (Scholz u. a. 1986) aufwiesen, konnten bestätigt werden. Sullivan u. a. (2002) untersuchten 43 alkoholabhängige Frauen, die verglichen mit der Kontrollgruppe in Tests zur Standstabilität (Postural balance) und zum Gangverhalten signifikant schlechter abschnitten (p<0.03). Die Ergebnisse wurden mit Hilfe einfacher Ataxietests( Romberg, Gehen auf einer Linie, Stehen auf einem Bein, jeweils mit offenen und geschlossenen Augen) gewonnen. Bei einem Test der Funktion der oberen Extremitäten (Griffstärke und 5- Finger Koordination) ließen sich hingegen keine signifikanten Unterschiede beobachten. Dieser Test bezog sich Integrität der Basalganglien und den Gyrus praecentralis (ebenda).

In einer weiteren Untersuchung fanden Sullivan u. a. (2002a) bei 13 Männern und 26 Frauen eine Bestätigung der obigen Untersuchung und zusätzlich signifikant langsamere Bewegungen bei Tests zu den oberen und unteren Extremitäten(p<0.002). Die reduzierte Geschwindigkeit könnte auch für eine Polyneuropathie, eine Schädigung der weißen Substanz, die eine verringerte Nervenleitfähigkeit zur Folge hat, sprechen. Die Zielgenauigkeit, oft ein Kriterium für Kleinhirn-Hemisphärentests (Intentionstremor), war dagegen kaum betroffen (Sullivan u. a. 2002a).

In einer weiteren Untersuchung von 71 abstinenten alkoholabhängigen Männern (einen Monat und länger abstinent) fanden Sullivan u. a. (2000) wie oben beschrieben gegenüber der Kontrollgruppe schlechtere Ergebnisse in Standstabilität (Postural balance) und Gangverhalten, die sie auf Dysfunktionen im Kleinhirn zurückführen. Diese Ergebnisse hatten auch unabhängig von IQ oder Bildung bestand. Die Ergebnisse zeigten einen deutlichen Einfluss des Alters auf das Gleichgewichtsverhalten, jedoch keinen eindeutigen Zusammenhang zu der über die Lebensspanne konsumierten Alkoholmenge(ebenda). In einer 2006 veröffentlichen Studie an 39 abstinenten Alkoholabhängigen (verglichen mit 30 gesunden Männern) fanden Sullivan u.a. ein grundsätzlich schlechteres Standstabilitäts(Postural balance) und Gangverhalten der Alkoholabhängigen(Sullivan & Rose & Pfefferbaum 2006, 1). Im Zusammenwirken mit einer Plastikhilfe, die selber kein Gewicht tragen konnte und die mit dem Zeigefinger berührt werden durfte, konnten die Alkoholabhängigen sich so weit stabilisieren, dass ihr Schwankverhalten von den Gesunden nicht mehr zu unterscheiden war. Für Sullivan ein Anzeichen, „that the alcoholics had

functionally adequate sensorimotor integration skills despite the likely cerebellar basis for impaired postural control“(Sullivan & Rose & Pfefferbaum 2006, 7). Aus meiner Sicht schafft es das vestibuläre System, sich mit der zusätzlichen sensorischen Information aus der oberen Extremität(bei Alkoholabhängigen häufig erst in sehr fortgeschrittenem Stadium gestört) zu stabilisieren. Es spricht dafür, dass die sensorische Information aus der unteren Extremität(bei Alkoholabhängigen häufig gestört), keine ausreichenden sensorischen Informationen an das vestibuläre System liefern konnte. Sullivan bezieht sich in ihrer Untersuchung nur auf Schädigungen des Kleinhirns und beachtet periphere Störungen wie Polyneuropathie nur, wenn sie als Diagnose gestellt wurde. Aus der klinischen Erfahrung heraus hat es sich gezeigt, das sensible Störungen der unteren Extremitäten bei vielen Alkoholabhängigen auch ohne die Diagnose Polyneuropathie bestehen (vgl.

http://www.aerztezeitung.de/docs/1999/11/04/200a1501.asp?cat=/medizin/alkohol/suchtalk, 2007 Februar 13).

In einer weiteren Studie konnten Sullivan u. a. (2000a) einen positiven Zusammenhang zwischen der Standstabilität (postural stability) und der Größe der anterior superior vermis des Kleinhirns finden. Dieser Bereich des Kleinhirns ist durch die Folgen des chronischen Alkoholismus besonders betroffen. Untersucht wurden 34 Alkoholabhängige, davon 9 mit Korsakovdiagnose.

o. A. = ohne Auffälligkeit, %= nicht Gegenstand der Untersuchung Bei den oben genannten Studien fällt auf, dass die Gruppen der Alkoholabhängigen sich im Bereich der Standstabilität von den Kontrollgruppen unterscheiden. Der Intentionstremor, Gegenstand von neurologischen Untersuchungen zur Überprüfung der Funktion der Kleinhirnhemisphären bei Alkoholabhängigen ist in zwei Studien dagegen nicht auffällig. Alle neueren der hier erfassten Studien stammen aus dem amerikanischen Raum. Zur Situation an deutschen Rehabilitationskliniken gibt es bisher keine aktuellen Untersuchungen zur Standstabilität von Alkoholabhängigen (Bottlender & Soyka 2007 Juli 17). In der Literatur fand sich jedoch eine Beschreibung einer bewegungstherapeutischen Intervention mit dem Ziel der Verbesserung der Gang- und Standstabilisation bei chronisch und mehrfachbeeinträchtigten Alkoholabhängigen (Reymann & Scherer & Heinz 2000, S.77-79). Es wurden Bewegungen auf einer Art Weichmatte mit dem Ziel der Stand- und Gangstabilität ausgeführt. Eine telefonische Rücksprache mit den Verantwortlichen ergab, dass zu der Intervention bisher noch keine Ergebnisse vorliegen, aber ein positiver Einfluss des Trainings beobachtet wurde.