Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis   2

Abk  ürzungsverzeichnis  7

Kurzfassung.   13

Vorwort............................................................................................................   16

1  Überblick.  18

1.1  Relevanz der Arbeit  18

1.2  Zielsetzung der Arbeit.  23

1.3  Theoretischer Hintergrund der Arbeit.  27

1.4  Methode.  28

1.5  Forschungsfragen.  31

2  Grundlagen  33

2.1  Darstellung der Problemstellung.  33

2.2  Entwicklung der Finanzierung im Gesundheitswesen.  44

2.3  Public Private Partnership  52

2.3.1  PPP-Modelle  54

2.3.2  PPP-Varianten.  56

2.3.2.1  PPP-Betriebsführungsmodell  57

2.3.2.2  PPP-Betriebsüberlassungsmodell  57

2.3.2.3  PPP-Kooperationsmodell  57

2.3.2.4  PPP-Konzessionsmodell  60

2.3.2.5  PPP-Betreibermodell  62

2.3.3  Differenzierte PPP-Modelle  65

2.3.3.1  Erwerbermodell  66

2.3.3.2  Optionsmodell  69

2.3.3.3  Mietmodell  69

2.3.3.4  Contractingmodell  70

2.3.3.5  PPP-Leasingmodell.  72

2.4  Exkurs Privatisierung  75

2.4.1  Formale Privatisierung.  75

2.4.2  Materielle Privatisierung  75

2.4.3  Outsourcing  77

2.4.4  Contracting Out  77

2.4.5  Verfahrensprivatisierung.  77

2

2.4.6  Finanzierungsprivatisierung.  77

2.4.7  Kostenprivatisierung  78

2.4.8  Aufgabenprivatisierung.  78

2.4.9  Teil- und Vollprivatisierung  78

2.5  Rechtliche Grundlagen  79

2.5.1  Partnerschaft  79

2.5.2  Betriebswirtschaftliche Einordnung.  80

2.5.3  Rechtliche Einordnung  81

2.5.4  Vergaberecht  83

2.5.5  Steuerrecht.  85

2.5.6  Haushaltsrecht  86

2.6  Wirtschaftlichkeitsnachweis/Value for Money  87

2.7  Prinzipal-Agenten-Theorie  90

2.8  Transaktionskostentheorie.  94

3  Finanzierungs- und Handlungsmöglichkeiten.  97

3.1  Finanzierungsvarianten  99

3.1.1  Eigenkapital.  101

3.1.2  Fremdkapital.  101

3.1.3  Mezzanine  102

3.2  Interne Finanzierungsmöglichkeiten  103

3.2.1  Finanzierung durch Unternehmensgewinne/Selbstfinanzierung.  103

3.2.2  Vermögensumschichtung  106

3.2.3  Finanzierung aus Rückstellungen  107

3.2.4  Finanzierung durch Optimierung des Umlaufvermögens.  109

3.2.5  Kapitalerhöhung  109

3.2.5.1  Ordentliche Kapitalerhöhung  110

3.2.5.2  Bedingte Kapitalerhöhung  111

3.2.5.3  Genehmigte Kapitalerhöhung.  111

3.2.5.4  Kapitalerhöhung aus Gesellschaftsmitteln.  111

3.3  Externe Finanzierungsmöglichkeiten  112

3.3.1  Eigenkapitalzuführung  113

3.3.2  Fremdkapitalzuführung.  113

3.4  Mezzaninekapital  115

3.5  Operative Finanzierungsmöglichkeiten.  117

3.5.1  Leasing.  117

3.5.2  Forfaitierung  120

3.5.3  Funktionen der Forfaitierung  120

3.5.4  Verbriefungen von Forderungen.  120

3

3.6  Kapitalmarktorientierte Finanzierungsmöglichkeiten.  123

3.6.1  Anleihen  123

3.6.2  Anleiheformen und Emissionsfähigkeit.  124

3.6.3  Industrieobligationen  125

3.6.4  Wandelschuldverschreibungen  126

3.6.5  Optionsschuldverschreibung  129

3.6.6  Gewinnschuldverschreibung  131

3.6.7  Null-Kupon-Anleihe.  132

3.6.8  Variabel verzinsliche Anleihen.  134

4  Auswirkungen auf die Finanzierungsparameter  137

4.1  Risiken.  137

4.1.1  Eurostat-konforme Risiken  137

4.1.2  Nachfragerisiko.  138

4.1.3  Ausfallrisiko  138

4.1.4  Baurisiko.  139

4.1.5  Kreditrisiken.  139

4.1.6  Technische Risiken  139

4.1.7  Planungsrisiko  140

4.1.8  Wirtschaftliche Risiken  140

4.2  Grenzen der Finanzierung  140

4.3  Einfluss externer Faktoren.  141

4.4  Garantien.  143

5  Auswahlkriterien für PPP-Modelle  144

5.1  Strukturierung von PPP-Modellen.  144

5.1.1  Projektstrukturierung  145

5.1.2  Entwicklung des PPP-Modells  145

5.1.3  Auswahl des PPP-Modells  145

5.1.4  Kosten-Nutzen-Szenario  146

5.2  Holding-Modelle.  147

5.2.1  Definition von Holding-Modellen  147

5.2.2  Darstellung von Holding-Modellen.  147

5.2.3  Berliner Modell.  148

5.2.4  Bayern-Modell  149

5.3  Anwendbarkeit von PPP-Modellen  150

5.3.1  Durchführbarkeit  151

5.3.2  Risikoadjustierung  151

5.3.3  Modellfähigkeit  152

5.4  Schranken von PPP-Modellen  152

4

5.4.1  Kommunalrechtliche Aspekte  153

5.4.2  Bundes- und landeshaushaltsrechtliche Aspekte  157

5.4.3  Wirtschaftliche Aspekte  159

5.4.4  Aufnahme von Krediten und Investitionsfinanzierung bei PPP.  160

5.5  Praxisbeispiele PPP im Kontext von Gesundheitsfinanzierungen  161

5.5.1  Radioonkologisches Centrum in Kiel  162

5.5.2  PPP-Krankenhausprojekt in Manchester (Großbritannien)  165

5.5.3  PPP in Italien  166

5.5.4  PPP im Krankenhausbereich in Australien  167

5.5.5  PPP im Gesundheitsumfeld in Nigeria.  169

6  Gestaltung und Strukturierung  172

6.1  Kapitalstrukturierung.  172

6.1.1  Ermittlung von Kosten  172

6.1.2  Ermittlung potentieller Erlöse.  173

6.1.3  Gegenüberstellung von Einnahmen und Ausgaben  174

6.1.4  Cashflow-Modellierung  174

6.1.5  Analyse der Annahmen  174

6.2  Finanzierung  175

6.2.1  Finanzierungsmodelle  175

6.2.2  Finanzierungsquelle  177

6.2.2.1  Kreditfinanzierung  177

6.2.2.2  Kapitalmarktfinanzierung  177

6.2.2.3  Forfaitierung  178

6.2.2.4  Eigenkapital.  180

6.2.2.5  Nachrangdarlehen.  181

6.2.2.6  Mezzanine  182

6.2.3  Cashflow-Modell  183

6.3  Realisierung.  184

6.3.1  Kriterienkatalog.  184

6.3.2  Konzeption  186

6.3.3  Subsidiaritätsprinzip  188

6.3.4  Wirtschaftlichkeitsnachweis.  188

6.3.5  Modellfähigkeit  188

6.3.6  Finanzierbarkeit  189

6.3.7  Umsetzung  189

6.3.8  Betrieb  189

6.4  Dividendenpolitik und Kapitalrückführung.  190

7  Zusammenfassung und Ausblick  191

5

8  Literaturverzeichnis  198

9  Abbildungsverzeichnis  215

6

Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung AbgrV Abgrenzungsverordnung Abs. Absatz ABS Asset Backed Securities abzgl. abzüglich AfA Abschreibung für Abnutzung AG Aktiengesellschaft AiP Arzt im Praktikum AktG Aktiengesetz AO Abgabenordnung Art Artikel BayGO Bayerische Gemeindeordnung BayLBG Bayerisches Lehrerbildungsgesetz BayLKrO Bayerische Landkreisordnung BGB Bürgerliches Gesetzbuch BGBl Bundesgesetzblatt BGH Bundesgerichtshof BGHZ Bundesgerichtshof, Entscheidungen in Zivilsachen BHO Bundeshaushaltsordnung BKartA Bundeskartellamt BMG Bundesministerium für Gesundheit BPflV Bundespflegesatzverordnung BSG Bundessozialgericht BSGE Entscheidungen des Bundessozialgerichts BSHG Bundessozialhilfegesetz

bspw. beispielsweise BVA Bundesversicherungsamt BverwGE Bundesverwaltungsgericht BW Baden-Württemberg bzgl. bezüglich CEO Chief Executive Officer D.C. District of Columbia d.h. das heißt DÖV Die Öffentliche Verwaltung DRG Diagnosis Related Group DRS Drucksache DSLBUmwG Gesetz über die Umwandlung der Deutschen Siedlungs-

dt. deutsch DVBl Deutsches Verwaltungsblatt EG Europäische Gemeinschaft ErbStG Erbschaftsteuergesetz erw. erweiterte EStG Einkommensteuergesetz et al. et alii etc. et cetera EuGH Europäischer Gerichtshof f. folgende ff. fortfolgende GbR Gesellschaft bürgerlichen Rechts

8

gem. gemäß GemO Gemeindeordnung GemSen OBG Gemeinsamer Senat der Obersten Bundesgerichte GewStG Gewerbesteuergesetz GG Grundgesetz ggf. gegebenefalls ggü. gegenüber GKV Gesetzliche Krankenversicherung GmbH Gesellschaft mit beschränkter Haftung GmbHG Gesetz betreffend die Gesellschaften mit beschränkter Haftung GO Gemeindeordnung GRG Gesundheitsreformgesetz GrStG Grundstücksteuergesetz GSG Gesundheitsgesetz GWB Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen HBO Hessische Bauordnung HGB Handelsgesetzbuch HGrG Haushaltsgrundsätzegesetz HNO Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde HOAI Honorarordnung für Architekten und Ingenieure Hrsg. Herausgeber HSBC Hong Kong and Shanghai Banking Corporation i.e.S. im engeren Sinne i.V.m. in Verbindung mit i.w.S. im weiteren Sinne

9

IAFE International Association of Financial Engineering IHK Industrie- und Handelskammer InsO Insolvenzordnung IPO Initial Public Offer KapGes. Kapitalgesellschaft KG Kommanditgesellschaft KGaA Kommanditgesellschaft auf Aktien KHBV Krankenhausbuchführungsverordnung KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz KHG-NW Nordrhein- westfälisches Krankenhausgesetz KMU Klein- und mittelständische Unternehmen KStG Körperschaftsteuergesetz KWG Kreditwesengesetz lat. lateinisch lfd. laufend LHO Landeshaushaltsordnung lit. Litera LKHG-BW Landeskrankenhausgesetz Baden-Württemberg LKV Landes- und Kommunalverwaltung Losebl. Loseblatt lt. laut LuL Lieferung und Leistung M.Sc. Master of Science MBS Mortgage Backed Securities MDG Millennium Development Goals

10

Mio. Millionen Mrd. Milliarden MV Mecklenburg-Vorpommern NJW Neue Juristische Wochenschrift NJW-RR Neue Juristische Wochenschrift - Rechtsprechungsreport NRoCK Nordeuropäische Radioonkologische Centrum Kiel NRW Nordrhein-Westfalen NVwZ Neue Zeitschrift für Verwaltungsrecht NZWehrr Neue Zeitung für Wehrrecht o.V. ohne Verfasser OHG offene Handelsgesellschaft OLG Oberlandesgericht ÖPNV Öffentlicher Personennahverkehr PartGG Partnerschaftsgesellschaftsgesetz PBV Pflege-Buchführungsverordnung Plc. Public Limited Company PPP Public Private Partnership Prof. Professor PwC PricewaterhouseCoopers Rh.-Pf. Rheinland-Pfalz Rn. Randnummer S. Seite SA Sachsen-Anhalt SBG IV Sozialgesetzbuch (viertes) SGB V Sozialgesetzbuch (fünftes) sog. so genannt

11

SOS Societas Socialis StWG Gesetz zur Förderung der Stabilität und des Wachstums der Wirtschaft ThürKO Thüringer Kommunalordnung u.a. unter anderem UK S-H Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Univ. Universität Univ.-Prof . Universitäts-Professor URL Uniform Resource Locator USA United States of America UStG Umsatzsteuergesetz usw. und so weiter VfM Value for Money VG Verwaltungsgericht vgl. vergleiche VgV Vergabeverordnung VOB/A Vergabe- und Vertragsordnung für Bauleistungen Teil A VOF Verdingungsordnung für freiberufliche Leistungen VOL/A Verdingungsordnung für Leistungen Teil A vs. versus WuW Wirtschaft und Wettbewerb WuW/E Wirtschaft und Wettbewerb/Entscheidungssammlung zum Kartellrecht z.B. zum Beispiel ZKF Zeitschrift für Kommunalfinanzen zzgl. zuzüglich

12

Kurzfassung

In Deutschland besteht ein großes Bedürfnis nach fachlicher medizinischer Betreuung. Dieses Bedürfnis geht mit einer Betreuung einher, die durchaus kostenintensiv ist und damit zu einem bedeutenden Faktor wird, der für die operativ tätige Seite (Ärzte, Krankenhausverwaltungen, Krankenkassen etc.) nicht im Vorhinein planbar und unter betriebswirtschaftlichen Aspekten zu kalkulieren ist. Aufgrund dieser gegebenen Planungsunsicherheit sowie durch Missmanagement in der Vergangenheit steht das deutsche Gesundheitssystem vor einer gewaltigen Herausforderung. Diese besteht darin, das Versorgungssystem weiterhin aufrechtzuerhalten und dem medizinischen Fortschritt wie auch der Behandlung von neuen und teilweise noch nicht vollends erforschten Krankheiten gerecht zu werden. Das ursprüngliche System der Finanzierung durch den Staat ist durch eine duale Finanzierung verändert worden. Diese Änderung bringt sowohl Chancen als auch Risiken mit sich. Vor allem die Risiken führen zu Problemen, die einer angemessenen Lösung entgegenstehen.

Das ursprüngliche Gesundheitssystem sah eine Versorgung der einheimischen Bevölkerung vor. Durch die Zuwanderung von Gastarbeitern und ausländischen Mitmenschen kippte das traditionelle System, da eine Vielzahl von Menschen dieses System zusätzlich in Anspruch nahm, ohne nennenswerte Einzahlung geleistet zu haben. Im Gegensatz zu einigen arabischen Ländern, beispielsweise Dubai, wurde in Deutschland keine Trennung hinsichtlich der staatsfinanzierten Versorgungsleistungen vorgenommen, was in der Natur eines Sozialstaates liegt. So ist bspw. in Dubai für Ausländer eine Einbürgerung meistens nicht möglich und nur Einheimische haben einen Anspruch auf die umfangreichen Sozialleistungen des Landes, was zu einer Regulierung und Minimierung der Ausgaben führt. So erhält die einheimische Bevölkerung sehr umfangreiche Sozialleistungen inklusive einer Krankenversicherung,

Mutterschafts- und Krankengeld, eine ausgezeichnete Kinderbetreuung, eine Arbeitslosenversicherung wie auch eine Berufsunfähigkeitsversicherung. Viele weitere Leistungen heben die Lebensqualität erheblich an. Diese Leistungen

13

kann der Staat aber auch nur deswegen erbringen, da er den ausländischen Bevölkerungsteil nicht in das soziale Versorgungsnetz aufnimmt. Dies erscheint auf den ersten Blick ungerecht, aber mit Blick auf die Steuerabgaben und Lebenshaltungskosten einschließlich der Inanspruchnahme von gut ausgebildeten Ärzten und einem hervorragenden Gesundheitssystem relativiert sich dieses Bild wieder.

In Deutschland besteht das Hauptrisiko, die nachhaltige Finanzierung von Ausgaben in Zusammenhang mit medizinischen Behandlungen aufrechtzuerhalten. Die bisherige Finanzierung des deutschen

Gesundheitssystems als ausschließliche duale Finanzierungsform, getragen durch die Krankenkassen und den Staat, wird vor dem Hintergrund der Veränderung des gesamten Gesundheitssystems nicht aufrechtzuerhalten sein. Auf Basis von Finanzierungsinstrumenten, die je nach Ausprägung dem Eigenkapital oder dem Fremdkapital zuzuordnen sind, lassen sich nachhaltige und dem Anspruch oder vielmehr dem Bedürfnis entsprechende Finanzierungslösungen herleiten, die eine Absicherung der

gesundheitspolitischen Aufgabe (Behandlung von Patienten) und eine Lösung des Finanzierungsproblems versprechen.

Der Inhalt dieser Arbeit soll aufzeigen, ob und mit welchen Mitteln und Möglichkeiten Finanzierungen von Gesundheitsausgaben auf organisatorischer Ebene (Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen etc.) darstellbar und somit die bestehenden Verpflichtungen weiterhin zu bewältigen sind. Darüber hinaus sollen die zur Verfügung stehenden Partnerschaftsmodelle identifiziert sowie die Grenzen von Partnerschaftsmodellen und der damit verbundenen Finanzierungen skizziert werden.

14

Schlagwörter

Public Private Partnership, Krankenhaus, Finanzierung, Krankenhauswesen, Gesundheitswesen, DRG, Behandlungskosten, PPP-Modelle, Privatisierung, Krankenkasse, Value for Money, Finanzierungsplan, Haushaltsplan, Sozialgesetzbuch, Pflegepauschale, Regelsatz, Kostenpauschale, Privatisierung, Partnerschaft, Vergaberecht, Prinzipal-Agenten,

Transaktionskostentheorie, Maastrichtkriterien, Holding-Modelle, Projektrisiken, Dividendenpolitik, Projektstrukturierung, Transaktionsstrukturierung, Rating, Krankenversicherung

15

Vorwort

Die vorliegende Arbeit behandelt die unterschiedlichen Finanzierungs- und Anwendungsmöglichkeiten bei der Umsetzung von Public-Private-Partnership-Modellen im Krankenhaus- und Gesundheitswesen. Ziel ist es, die Rahmenbedingungen bei solchen Vorhaben zu veranschaulichen und die Risiken und Chancen bei der Realisierung aufzuzeigen. Durch meine berufliche Tätigkeit habe ich täglich mit Fragestellungen von Finanzierungsmöglichkeiten zu tun, die die Grundlage für diese Abhandlung bilden. Mein Dank gilt insbesondere meinem Betreuer und Doktorvater, Herrn Univ.-Professor Dr. Dr. Roland Staudinger, der mir während der Zeit der Fertigstellung der vorliegenden Dissertation wertvolle Anregungen gegeben hat und mir stets in allen Phasen des Promotionsvorhabens, auch in Zeiten hoher beruflicher Belastung, hilfreich zur Seite stand. Zudem gilt mein Dank Herrn ao. Univ.-Prof. Dr. Herwig Ostermann und Herrn ao. Univ.- Professor Dr. Gernot Brauchle. Beiden gebührt mein Dank für die hervorragende Unterstützung im Rahmen der Promotionsworkshops.

Frankfurt am Main, im Januar 2010 Tobias Koppenberg

16

Die  vorliegende Arbeit widme ich meinem Vater Karl-Heinz ( 1950, 1994)  

und   

meinem  Bruder Peter ( 1984, 2000)  

17

1 Überblick

1.1 Relevanz der Arbeit

Einhergehend mit der Entwicklung der medizinischen Errungenschaften, dem demographischen Wandel wie auch der Entstehung neuer Krankheitsbilder formierte sich ein immenses Problem bezüglich der Finanzierbarkeit der anfallenden Kosten für gesundheitliche Behandlungen. Moderne Gerätschaften, hervorragend ausgebildetes Personal und infrastrukturelle Einrichtungen stellen einen enormen Kostenapparat dar, der aus den aufkommenden Einnahmen der Krankenkassen und anderweitiger Leistungspartner nicht mehr zu finanzieren ist. Krankenhäuser und andere Gesundheitseinrichtungen sehen sich vor einem zukunftsweisenden Scheideweg.

„Das Gesundheitswesen oder auch Gesundheitssystem eines Landes umfasst alle Personen, Organisationen, Einrichtungen, Regelungen und Prozesse, deren Aufgabe die Förderung und Erhaltung der Gesundheit sowie die Vorbeugung und Behandlung von Krankheiten und Verletzungen ist.“ 1

Des Weiteren ist das Krankenhaus an sich als Teil des Gesundheitswesens ebenso als Infrastruktur eines Landes zu betrachten. ² Mit nur wenigen Ausnahmen obliegen Infrastrukturaufgaben der Obhut des Staates ³ , der sich somit auch für die Bewirtschaftung, den Erhalt und den Betrieb verantwortlich zeichnet. Infrastrukturformen lassen sich untergliedern in materielle, persönliche und institutionelle Infrastrukturformen und unterscheiden sich nach dem Endergebnis in Form von Service/Information (bspw. alle Arten von Dienstleistungen, hierzu gehören auch Krankenhaus-und

¹ http://de.wikipedia.org/wiki/Gesundheitswesen (aufgerufen am 28. Mai 2008).

² Buhr, W. (2007), S. 14.

³ Frey, R. L. (1978), S. 201.

18

Versorgungsdienstleistungen) oder physischem Ertrag (bspw. Energieversorgung).

Dem Staat obliegt vom Grundgesetz (Art. 87 GG) her die Hoheitsaufgabe, seine Einwohner u.a. im Bereich des Gesundheitswesens mit Infrastruktur jeglicher Art zu versorgen und so die Daseinvorsorge zu sichern. Aus dieser Verpflichtung darf jedoch kein vorrangiges kommerzielles Interesse hervorgehen (Art. 86 GG), sondern der Staat muss sich vielmehr dem Gemeinwohl gegenüber verantwortlich zeigen. Rechtlich betrachtet sind die Länder der Bundesrepublik Deutschland verpflichtet, ein funktionierendes Krankenhauswesen zu unterhalten. Diese Verpflichtung ergibt sich aus den jeweiligen landesrechtlichen Vorschriften, bspw. für Baden-Württemberg aus § 3 Abs. 1 LKHG BW, für Nordrhein-Westfalen aus § 1 Abs. 2 S. 1, Abs. 3 S. 2 KHG-NW, für Bayern aus Art. 51 Abs. 3 S. 1 Nr. 1 BayLKrO, Art. 1 S. 2 BayGO usw. Die übrigen Länder finden diese Vorschriften in ihren jeweiligen gesetzlichen Länderregelungen. Die flächendeckende Versorgung der Krankenhausträger mit

Krankenhauseinrichtungen kann aufgrund von finanziellen Engpässen der Kommunen nicht mehr nachhaltig gewährleistet und aufrechterhalten werden. Dagegen wird der Umfang an zukünftigen Investitionsbedürfnissen der diversen kommunalen Aufgaben weiterhin steigen. Eine Studie des Deutschen Instituts für Urbanistik ermittelte ⁴ , dass in Deutschland bis zum Jahr 2020 Investitionen in Infrastrukturobjekte in Höhe von mehr als 700 Mrd. Euro vorzunehmen sind. Der Großteil dieser Investitionsausgaben ist den dominierenden Segmenten wie dem Straßenbau, der Abwasserbeseitigung und dem Schulbereich zuzurechnen. Diese gewaltige Summe ist notwendig, um die Sanierung der altersbedingten Schäden zu gewährleisten. Hierfür werden ca. 60% dieser Investitionssumme veranschlagt. Die verbleibenden 40% werden in Innovationen und Neubauten investiert. Das bedeutet, dass mehr als 400 Mrd. Euro in den Erhalt von maroden oder nicht mehr zeitgemäßen und technisch überholten Einrichtungen investiert werden. Bei einer detaillierten Betrachtung

⁴ http://www.difu.de/index.shtml?/presse/080421.shtml (aufgerufen am 20. Oktober 2009).

19

entfallen ca. 160 Mrd. Euro auf den Straßenbau, etwa 75 Mrd. Euro in den Bereich von Schulen und ungefähr 60 Mrd. Euro in die Abwasserbeseitigung. Die Studie des Deutschen Instituts für Urbanistik untersuchte auch die Finanzierungsmöglichkeiten der Kommunen. Neben den gängigen

Finanzierungsoptionen (bspw. den Einnahmen aus Steueraufkommen) wird Public-Private-Partnership als eine Lösungsalternative aufgeführt.

Dem Statistischen Bundesamt zufolge sind in den vergangenen Jahren aufgrund von finanziellen Defiziten und der Nicht-Gewährleistung von medizinischer Versorgung vermehrt Krankenhauseinrichtungen wie auch Rehabilitations- und Versorgungseinrichtungen geschlossen worden.

Abb. 1: Entwicklung des deutschen Krankenhauswesens 5

Die öffentliche Hand hat in den vergangenen Jahren eine konstante Finanzierung und Investitionen in die Strukturen ihrer Gesundheitseinrichtungen versäumt. Dieses Versäumnis entstand allerdings nicht aus Vorsatz, sondern

20

aus der Ohnmacht nicht vorhandener finanzieller Mittel. Nunmehr sehen sich die öffentlichen Träger von Gesundheitseinrichtungen einem gewaltigen Finanzierungsbedarf in Form von Sanierungen oder gar Neubauten von Immobilien, Investitionen in neue Therapiegerätschaften usw. ausgesetzt, die allerdings nicht mehr getragen werden können. Einzig die teilweise notdürftige Instandhaltung von bestehenden Einrichtungen kann noch mühsam geschultert werden. So finden sich beispielsweise heute veraltete Immobilien wieder, die dem aktuellen Standard nicht mehr entsprechen und durch eine unwirtschaftliche Bauweise keine Optimierung von Arbeitsabläufen zulassen. Nach einer Studie von Ernst & Young ⁶ werden im Jahr 2020 überwiegend vernetzte Versorgungsstrukturen vorzufinden sein, die die Bevölkerung mit einem Marktanteil von mehr als der Hälfte der zur Verfügung stehenden medizinischen und präventiven Einrichtungen von stationären bzw. ambulanten Versorgungszentren mit medizinischen Dienstleistungen versorgen.

Abb. 2: Marktanteile im Jahr 2020 nach Segmenten 7

⁵ Ernst & Young (2005), S. 108.

⁶ Ernst & Young (2005), S. 109.

⁷ Ernst & Young (2005), S. 108.

21

Diese Zukunftsprognose lässt einen tief greifenden Wandel erwarten, der weg von der aktuellen Einzelkämpfermentalität hin zu einem strukturierten Versorgungsnetzwerk führen wird.

Die öffentliche Hand als maßgeblicher Träger von Gesundheitseinrichtungen sah bisher ihr Heil in der Übertragung der Krankenhauseinrichtungen auf private Anbieter. Die häufige Aufgabenübertragung auf die private Seite rief in der jüngsten Vergangenheit die Kartellwächter und die Judikative auf den Plan, was eine Eingriffsmaßnahme in die Regulierung von Infrastrukturen nach sich zog. Eine überraschende Entscheidung des OLG Düsseldorf, das die Übernahme von Kliniken des Kreises Rhön-Grabfeld durch einen privaten Investor untersagte ⁸ , versperrte den „einfachen“ Weg der Aufgabenflucht der öffentlichen Hand. In der Folgezeit war zu beobachten, dass vermehrt Übernahmen von öffentlichen Krankenhauseinrichtungen durch private Investoren nicht erlaubt wurden. ⁹ Dort, wo ein Zusammenschluss nicht untersagt worden ist, wurden Auflagen erteilt, um Übernahmen von öffentlichen Krankenhauseinrichtungen dennoch zu ermöglichen. So musste beispielsweise im Zuge der Übernahme des Klinikums der Region Hannover die Bedingung erfüllt werden, Psychiatrieeinrichtungen im betreffenden regionalen Markt auf Wettbewerber zu übertragen. ¹⁰ Diese Lösung im Zusammenhang mit den bestehenden Problemen im deutschen Krankenhausmarkt fand Bestätigung durch höchstrichterliche Zusprüche durch den BGH im Januar 2008. 11

⁸ Im März 2005 untersagte das Bundeskartellamt die Übernahme von Kliniken des Kreises

Rhön-Grabfeld durch die Rhön-Kliniken AG mit der Begründung, dass ein regionales

Krankenhausmonopol zu erwarten sein würde. Eine Klage vor dem OLG Düsseldorf wurde

zurückgewiesen und durch den BGH bestätigt, vgl. BKartA B 10-123/04 vom 10.03.2005;

WUW/ E DE-V 1087. Online abrufbar unter

http://www.bundeskartellamt.de/wDeutsch/download/pdf/Fusion/Fusion05/B10-123-04.pdf.

⁹ Ebenso wurde die Übernahme der Geschäftsanteile der Krankenhaus Mariahilf gGmbH

(Hamburg) durch die Asklepsios LBK Beteiligungsgesellschaft mit der Begründung untersagt,

dass ein regionales Krankenhausmonopol zu befürchten sei, vgl. BKartA B 10-109/04 vom

23.03.2005. Online abrufbar unter

http://www.bundeskartellamt.de/wDeutsch/download/pdf/Fusion/Fusion07/B3-6-07.pdf.

¹⁰ Vgl. BKartA B 3-587/06 vom 10.05.2007. Online abrufbar unter

www.bundeskartellamt.de/wDeutsch/download/pdf/Fusion05/B10-109.

¹¹ Vgl. BGH Beschluss vom 16.01.2008 - KVR 26/07, Urteil und Verfahrensgegenstand online

einzusehen unter: www.kostenlose-urteile.de/Fusionskontrolle-auf-Krankenhauszusammenschluesse-anwendbar.news5450.htm.

22

1.2 Zielsetzung der Arbeit

Die nun auftretende Situation, dass Gesundheitseinrichtungen als wirtschaftlich zu führendes Unternehmen zu verstehen sind und nicht mehr als reine Verwaltungseinheit und Verwahranstalt von physisch und psychisch Kranken, stellt die Träger der Gesundheitseinrichtungen vor bisher nie dagewesene Problem- und Fragestellungen. Der bisherige Leistungsumfang von Gesundheitseinrichtungen umfasste „Erkennen, Heilen, Bessern oder Lindern von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden der das Krankenhaus aufsuchenden Patienten“ ¹² , nun müssen sie als wirtschaftliche Einheiten fungieren und Entscheidungen unter ökonomischen Aspekten treffen. Das deutsche Gesundheitswesen steht vor einer gravierenden Problemstellung in Bezug auf seine Refinanzierbarkeit und stellt das bisherige Geschäftsmodell in Frage. Trotz stetiger Neuerungen und Reformbestrebungen gelingt es nicht ein nachhaltiges Konzept für die ausreichende Finanzierung der Gesundheitseinrichtungen aufzustellen.

Die in den zurückliegenden Jahren vorangetriebenen Versuche, die Finanzierung des Gesundheitssystems zu gewährleisten, mündeten in einen Wettbewerbs- und Kostendruck auf Seiten der behandelnden Einrichtungen. Mit den Fallpauschalen für Behandlungen wurde eine revolutionäre Berechnungsmethode eingeführt. Nachfolgende Änderungen des

Finanzierungssystems fanden ihren Höhepunkt in der Gesundheitsreform und der Einführung des DRG-Systems (Diagnosis Related Groups). Diese DRG-Methode beinhaltet eine Kostenpauschale, die für Behandlungen zu veranschlagen ist und einen Mittelwert darstellt, der sich aus Kostenpositionen vergangener Aufwendungen für einzelne Behandlungsvorfälle ergibt. Diese Einteilung nach Klassifikationsmerkmalen soll ein optimales Verhältnis zwischen ökonomischen und klinisch-medizinischen Gesichtspunkten ermöglichen.

Das DRG-Konzept ist unter ökonomischen Gesichtspunkten durchaus sinnvoll, aus medizinischen und ethischen Gesichtspunkten jedoch diskussionswürdig.

¹² Eichhorn, S. (1975), S. 13.

23

Dieses Modell verleitet dazu, Behandlungen ausschließlich unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten durchzuführen, da Mehraufwendungen nicht entlohnt werden.

Das deutsche Krankenhauswesen leidet seit jeher unter finanziellen Engpässen und gilt als chronisch unterfinanziert. Die öffentliche Hand (Bund, Länder und Kommunen) als Träger von Krankenhäusern sieht sich einer immensen Finanzierungslücke gegenüber, die aus Haushaltsmitteln mittelfristig nicht mehr zu schließen ist. Anfallende Sanierungs- und Modernisierungskosten in diesem Umfeld und die Kosten für Neuanschaffungen werden mittlerweile mit ca. 50 bis 80 Mrd. Euro beziffert. 13

Vor dem Hintergrund neuer Therapiemethoden ¹⁴ , die immenser Finanzmittel ¹⁵ bedürfen, bleibt es fraglich, ob die bestehenden Finanzierungsstrukturen im deutschen Gesundheitswesen ausreichen, um auch weiterhin medizinische und pflegerische Leistungen nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen zu erbringen. Eine herkömmliche umlagebasierte Finanzierung als Lösung für das bestehende Problem scheint ausgeschlossen und wenig sinnvoll, da anfallende Kosten durch die vorhandenen Einnahmen schon zum jetzigen Zeitpunkt als nicht mehr ausreichend gedeckt anzusehen sind. Als eine Alternative, dem vorhandenen Missstand entgegenzuwirken und gleichzeitig eine funktionelle und geltendem Recht entsprechende Finanzierung und auch medizinische Versorgung zu gewährleisten, gewinnt PPP mehr und mehr an Bedeutung. Bei solchen Modellen bringen die beteiligten Parteien ihre jeweilige Kompetenz ein und profitieren gemeinsam von dem Vorhaben. Der Träger der Gesundheitseinrichtung kann sich auf seine primäre Aufgabe - die

¹³ o.V. Das Krankenhaus, Basel II und der Investitionsstau, RWI Materialien Heft 13.

¹⁴ So ist bspw. die sog. Partikeltherapie ein bahnbrechender medizinischer Fortschritt in der

Krebstherapie. Hierbei werden Protonen und Schwerionen enorm beschleunigt und

punktgenau in den zu behandelnden Tumor befördert. Dabei weicht der Ionenstrahl maximal

einen halben Millimeter vom betroffenen Behandlungsziel ab und das umliegende Gewebe

wird nicht angegriffen. Dies ist vor allem in Risikobereichen wie dem Gehirn, der Wirbelsäule

und den Nervenbahnen ein wichtiges Kriterium. Nebenwirkungen sind nahezu

ausgeschlossen und die Behandlung kann ambulant erfolgen.

¹⁵ So hat das Klinikum Kiel gemeinsam mit dem Land Schleswig-Holstein das größte

Medizinprojekt in der Geschichte des Landes gestartet. Bis zum Jahr 2011 soll in Kiel ein

Partikeltherapiezentrum in Betrieb gehen und sollen Krebspatienten mittels Protonen- und

Schwerionenbestrahlung therapiert werden. Diese Vorhaben wird mehr als 200 Mio. Euro

kosten. Diese Verfahren sind derzeit lediglich in drei Institutionen in Deutschland im Einsatz.

24

medizinische Versorgung des Patienten - konzentrieren und der Investor bringt seine Fähigkeiten und Ressourcen betreffend einer effektiveren Bewirtschaftung der infrastrukturellen Gegebenheiten ein. Der Träger eines Gesundheitsinstitutes entkommt hierbei nicht seiner Verpflichtung der hoheitlich geregelten Daseinsvorsorge. Allgemein betrachtet sind eine Vielzahl von Partnern Beteiligte innerhalb eines PPP-Modells: (1) Auftragnehmer: Hierbei handelt es sich um eine für diesen Zweck gegründete Projektgesellschaft. (2) Investor(en): Bei einem oder mehreren Investoren kann es sich um Kapitalgeber aus dem privatwirtschaftlichen Umfeld handeln, aber auch um Konsortien bestehend aus Beteiligten aus verschiedenen Industriesegmenten. (3) Fremdkapitalgeber: In der Regel handelt es sich hierbei um Bankinstitute, die mittels einer Projektfinanzierung oder im Rahmen des Forderungsverzichtes an dem Vorhaben partizipieren. (4) Land: Das jeweilige Land, in dem das Vorhaben realisiert werden soll, fungiert als Fördermittelgeber. (5) Kostenträger: Hier sind im Wesentlichen die Krankenkassen involviert, da diese für die Finanzierung der Behandlungen in Krankenhäusern und anderen Gesundheitseinrichtungen zuständig sind.

25

Abb. 3: Vertragsbeziehung bei PPP 16

Hinsichtlich der Finanzierungsmöglichkeiten von PPP-Modellen existiert eine weitreichende Auswahl an Instrumenten und Gestaltungsmöglichkeiten. Die zu bewältigende Aufgabe besteht darin, mit schon bekannten (knappen) finanziellen Ressourcen eine möglichst homogene und gewinnbringende Finanzierungsstruktur für das jeweilige PPP-Vorhaben zu realisieren. Im Gegensatz zu privatwirtschaftlichen Unternehmen, die ihre Preispolitik anhand von Angebot und Nachfrage berechnen und entsprechend kalkulieren, kann eine Gesundheitseinrichtung lediglich durch erbrachte

Behandlungsdienstleistungen Einnahmen generieren. Der Faktor Mensch als Konsument von Behandlungsdienstleistungen und zugleich als Kunde ist eine nicht zu kalkulierende unbekannte Einflussgröße. Abhängig von Umfang, Häufigkeit der Inanspruchnahme von Behandlungsdienstleistungen und Therapieverlauf sind die entsprechenden Einnahmen zu verbuchen. Dabei bestehen keine Marktrisiken, da ein Wettbewerb nicht oder nur in einem begrenzten Umfang existiert.

¹⁶ Alfen, H. W. / Fischer, K. (2006), S. 56.

26

Auch wenn im Gesamtaspekt die Frage der Finanzierung „lediglich einen Bestandteil des insgesamt zu erbringenden Leistungsbündels“ ¹⁷ darstellt, ist dieser ein essentieller Erfolgsfaktor für PPP-Vorhaben.

1.3 Theoretischer Hintergrund der Arbeit

Wie zu beobachten ist, treten mehr und mehr wirtschaftliche Interessen in den Vordergrund. Eine unumstrittene Definition für den Begriff Wirtschaftlichkeit in Zusammenhang mit dem Subjekt Krankenhaus und Gesundheitswesen ist nicht einheitlich geregelt. Gemäß der allgemeinen Definition im

betriebswirtschaftlichen Sinn ist „Wirtschaftlichkeit ein allgemeines Maß für die Effizienz bzw. für den rationalen Umgang mit knappen Ressourcen. Sie wird allgemein als das Verhältnis zwischen erreichtem Ergebnis (Ertrag) und dafür benötigtem Mitteleinsatz (Aufwand) definiert. (…) Stark vereinfacht, vor allem im Rechnungswesen, ist Wirtschaftlichkeit das Verhältnis aus monetär quantifizierbaren Kosten und Umsatz. Damit ist eine Maßnahme wirtschaftlich, wenn der resultierende Umsatz innerhalb eines bestimmten

Betrachtungszeitraumes höher ist als die dafür anfallenden Kosten.“ ¹⁸ Vereinfacht dargestellt ist Wirtschaftlichkeit das Ergebnis aus Ertrag und Aufwand. Hierbei ist der Ertrag dem Erlös gleichgestellt, also ein Output von erbrachten Leistungen eines Unternehmens. Dem gegenüber steht der Aufwand für die zu erbringende Leistung (Input).

In der Literatur wird der Begriff Wirtschaftlichkeit häufig mit Effizienz und Effektivität gleichgestellt. In Anlehnung an Eichhorn ¹⁹ wird im Rahmen dieser Arbeit der Aufteilung seiner Definition gefolgt, die ebenfalls Not-Profit-Organisationen, Dienstleistungsunternehmen und staatliche wie auch kommunale Einrichtungen einschließt. Nach der Definition von Eichhorn umfasst Effizienz „im Besonderen die Wirkungskraft der Handlungsweise bzw. der Leistungsfähigkeit des Mitteleinsatzes“. ²⁰ Hierbei werden das Verhältnis des Mitteleinsatzes (Input) und dem Ergebnis (Output) gegenüber gestellt und die

¹⁷ Weber, M. / Schäfer, M. / Hausmann, F. (2005), S. 7.

¹⁸ http://de.wikipedia.org/wiki/Wirtschaftlichkeit (aufgerufen am 2. April 2008).

¹⁹ Eichhorn, S. (2000), S. 140.

²⁰ Eichhorn, S. (2000), S. 140.

27

Ergiebigkeit bzw. der Wirkungsgrad evaluiert. Das Ergebnis seiner Untersuchung ist, dass „die Gegenüberstellung von Input und Output als Effizienzaussage nicht ausreicht, denn es kommt zusätzlich auf den Outcome, also auf die Auswirkung des Outputs, sowie auf dessen Einwirkung, den Impact, an.“ 21

Die Zielvorgabe von Effektivität hingegen lässt sich einfacher darstellen. Hier ist die Zielerreichung das entscheidende Kriterium und soll eine Aussage darüber treffen, ob das Ergebnis vom Tatsächlichen (Ist) und dem Erwünschten (Soll) eingetreten ist oder ob mit einem eingesetzten Output das anvisierte Ziel erreicht wurde.

In der Krankenhausliteratur hingegen finden sich zahlreiche Wortanwendungen des Begriffs Wirtschaftlichkeit wie beispielsweise in § 3 BPflV, § 17 KHG, § 115 SGB V etc. Die Problematik in diesen Fällen ist jedoch, dass die Verwendung der Begrifflichkeit willkürlich gewählt wurde, ohne eine Eingrenzung geschaffen zu haben. Gemäß der einschlägigen Literatur arbeitet ein Krankenhaus dann wirtschaftlich, wenn „es ihm gelingt, die in der ärztlich-pflegerischen Zielsetzung vorgegebenen Leistungen mit dem geringst möglichen Mitteleinsatz zu erreichen.“ ²² Somit lässt sich Wirtschaftlichkeit im Krankenhausbereich als ein Zusammenspiel von Output und dem dafür erforderlichen Input wie Arbeitsleistung (Ärzte, Pflegepersonal), Sachgüter (Immobilien und Infrastruktur, medizinisch-technische Geräte) und Betriebsmittel

(Verbrauchsmaterialien, Arznei, OP-Bedarf etc.) subsumieren. 23

1.4 Methode

Im Rahmen einer monographischen Arbeit sind für die zu erstellende Abhandlung ein umfangreiches Studium von nationaler und internationaler Fachliteratur und themenrelevanten Artikeln sowie deren Auswertung die angestrebte Arbeitsvariante.

Der Arbeits- und Forschungsvorgang soll wie folgt bearbeitet werden:

²¹ Eichhorn, S. (2000), S. 140.

²² Eichhorn, S. (1987), S. 25.

²³ Janssen, D. (1999), S. 10.

28

In der Einleitung wird im ersten Kapitel eine Einführung in die Geschichte des deutschen Krankenhaus- und Gesundheitswesens gegeben. Hierbei soll der Leser/die Leserin mit dem Thema vertraut gemacht werden und ein allgemeines Verständnis entwickeln. Anschließend wird der theoretische Zusammenhang mit dieser Ausarbeitung vorgestellt und die Vorgehensweise für die Erstellung dieser Arbeit erläutert. Abschließend wird die Zielsetzung festgelegt. Im zweiten Kapitel sollen die Grundlagen für diese Abhandlung ausgiebig erläutert werden. Inhalt dieses Kapitels ist die Darstellung der unterschiedlichen Public-Private-Partnership-Modelle. Hierbei werden Besonderheiten aufgeführt und rechtliche Rahmenbedingungen skizziert. Anschließend werden ein Überblick und eine Abgrenzung zwischen PPP und Privatisierung aufgeführt, die ein besseres Verständnis für die Terminologie PPP herbeiführen sollen. Neben einer kurzen Auflistung von allgemeinen rechtlichen Rahmenbedingungen und einer ersten Einführung in die Finanzierungsvarianten schließt das Kapitel mit essentiellen

Begriffsbeschreibungen, die mit Public Private Partnership einhergehen. Im dritten Kapitel stehen die unterschiedlichen Finanzierungsmöglichkeiten im Vordergrund. Hierbei werden die zur Verfügung stehenden Optionen dargestellt und auf die Anwendbarkeit und PPP untersucht.

Fragestellungen hinsichtlich der Auswirkungen auf die Finanzierung werden im vierten Kapitel behandelt. Hierbei werden vor allem operative Risikopotentiale untersucht und aufgeführt.

Im fünften Kapitel soll überprüft werden, welche Kriterien für eine Entscheidung über den Einsatz von PPP-Modellen heranzuziehen sind. Darüber hinaus werden potentielle Strukturierungen und Modellbeispiele skizziert. Abschließend wird im sechsten Kapitel aufgezeigt, anhand welcher vorgestellten Optionen und Möglichkeiten eine Strukturierung darstellbar ist, und ein Kriterien- und Prüfkatalog vorgestellt, der bei der Realisierung von PPP-Vorhaben erste Hilfestellungen geben soll.

Zuletzt werden die gewonnenen Erkenntnisse dargelegt und die aufgestellten Thesen eruiert. Daneben sollen im Rahmen der Zusammenfassung die

29

Resultate gewürdigt werden. Zudem soll eine kritische Einschätzung erfolgen, inwieweit die Zielsetzung dieser Arbeit nicht erreicht werden konnte. Diese kritische Untersuchung soll den weiteren Untersuchungsbedarf aufzeigen. Nicht Gegenstand dieser Arbeit, außer es steht in direktem Zusammenhang mit einer Finanzierungsfrage, sollen rechtliche Aspekte wie steuerrechtliche oder vertragsrechtliche Fragestellungen sein. Ebenso wenig soll untersucht werden, welche Prozessoptimierung im Geschäftsbetrieb nötig sind, um Synergien zu heben oder Kosteneinsparungen zu ermöglichen.

30

Die folgende grafische Darstellung stellt das Vorhaben nochmals dar:

Abb. 4: Grafische Darstellung Arbeitsvorhaben 24

1.5 Forschungsfragen

Mit dieser Arbeit soll veranschaulicht werden, ob sich PPP-Modelle für die praktische Anwendung von Vorhaben im Krankenhaus- und Gesundheitswesen eignen. Des Weiteren soll untersucht werden, ob alternative

Finanzierungsoptionen für die Umsetzung von PPP-Vorhaben geeignet sind

31

und in welchem Umfang Alternativen zu den bestehenden Finanzierungsarten bestehen. Dargestellt werden soll, wie und in welchem Umfang die finanzielle Belastung von der öffentlichen Hand genommen werden kann und wie durch das Hinzuziehen von privaten Investoren die öffentlichen

Gesundheitseinrichtungen einen ansprechenden und vor allem auch den Bedürfnissen der Patienten entsprechenden Standard erreichen können. Die Ziele sollen mit folgenden Forschungsfragen untersucht werden: (1) Ist eine Zusammenarbeit von öffentlicher Hand und privaten Investoren im Gesundheitswesen sinnvoll hinsichtlich der Übernahme von nichthoheitlichen Aufgaben durch den privaten Investor? (2) Eignen sich PPP-Modelle für Vorhaben im Gesundheitswesen? (3) Sind die gängigen PPP-Modelle in Verbindung mit den vorgestellten Finanzierungsvarianten durchsetzbar? (4) Welches Modell ist hinsichtlich der vorhandenen Gegebenheiten am besten geeignet? (5) Was sind die Grenzen einer Zusammenarbeit im Hinblick auf die PPP-Modelle?

²⁴ Eigene Darstellung.

32

2 Grundlagen

2.1 Darstellung der Problemstellung

Wie bereits in der Einleitung geschildert, ist die finanzielle Belastbarkeit der öffentlichen Hand für eine flächendeckende Gewährleistung von Gesundheitseinrichtungen überschritten. Die öffentliche Hand kann die Versorgung von medizinischen Hilfeleistungen ²⁵ aus finanzieller Sicht nicht mehr in Gänze erfüllen und muss sich nach Lösungen umsehen. Auslöser für die finanziellen Defizite sind in erster Linie die aufgestauten Investitionskosten. Die finanzielle Versorgung des Gesundheitswesens liegt seit vielen Jahren unter dem tatsächlichen Bedarf ²⁶ gepaart mit einem Umbruch im Krankenhauswesen-und Gesundheitswesen. Der Sparzwang von

Krankenhausanstalten wird von der Notwendigkeit einer Neuorganisation von Strukturen und betriebswirtschaftlichen Abläufen begleitet wie bspw. der Umstellung des Abrechnungssystems für Krankenhausleistungen. So kann Großbritannien als europäischer Vorreiter bei der Realisierung von PPP bereits auf zahlreiche positive Erfahrung zurückblicken. Vor dem Hintergrund der Kostensenkung konnten durch die Hinzuziehung eines privaten Investors teilweise bis zu 50% eingespart werden. 27

Das Krankenhaus ist begrifflich positiv-rechtlich normiert. Gemäß § 2 Nr. 1 KHG handelt es sich hierbei um „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden und Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können“.

Eine weitere Normierung ist in § 107 Abs. 1 SGB V zu finden. Diese Regelung stellt eine Spezialregelung für gesetzliche Krankenversicherungen gegenüber § 2 Nr. 1 KHG dar. Nach dieser Vorschrift sind Krankenhäuser „Einrichtungen, die

²⁵ Unter diesen Begriff fallen alle mit einer Gesundheitseinrichtung verbundenen Leistungen.

²⁶ Fellmann, D. (2006), S. 172.

33

(1) der Krankenhausbehandlung oder Geburtenhilfe dienen, (2) fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, (3) mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtenhilfe zu leisten, und in denen die Patienten untergebracht und verpflegt werden können“.

Zusammenfassend kann man subsumieren, dass ein Krankenhaus primär die stationäre Behandlung von Patienten und Diagnose- und Therapieleistungen ermöglicht und darüber hinaus Pflege-, Unterbringungs-und

Verpflegungsdienstleistungen erbracht werden. ²⁸ Ein Krankenhaus hat den rechtlichen Status einer Abteilung eines Trägers. Entscheidend für die Einstufung der Rechtsnatur ist somit die Rechtsstellung des Trägers eines Krankenhauses. In Deutschland werden drei Arten von Trägerschaften unterschieden, die als Betreiber von Gesundheitseinrichtungen auftreten können: (1) Öffentliche Trägerschaft:

Bei öffentlichen Trägerschaften handelt es sich um Träger, die mit Hoheitsgewalten ausgestattet sind (Bund, Land, Kreis, Bezirk oder Gemeinde) und als sog. Gebietskörperschaft bezeichnet werden. ²⁹ Darüber hinaus fallen auch Arten von Zusammenschlüssen der

²⁷ Grimsey, D. / Lewis, M. (2004), S. 92.

²⁸ Faltin, J. (1986), S. 8.

²⁹ Genzel, H. (2002), § 83, Rn. 38.

34

Körperschaften, aber auch von Sozialversicherungsträgern unter diese Definition. ³⁰ (2) Freigemeinnützige Trägerschaft

Die Träger mit einem freigemeinnützigen Hintergrund zeichnen sich durch uneigennützige Motive aus und sind von religiöser, humanitärer oder sonstiger sozialer Natur ³¹ wie etwa Kirchen,

Wohlfahrtseinrichtungen, Stiftungen oder Vereine. Eine weitere Abgrenzung ist hinsichtlich der rechtlichen Würdigung zu treffen. Während im kirchlichen Umfeld überwiegend Mitglieder des Diakonischen Werkes bzw. des Caritas-Verbandes als Träger auftreten, wird vor allem beim Caritas-Verband eine Abgrenzung zu den sonstigen freigemeinnützigen Trägern zu treffen sein, da die Versorgungsleistung einen religiösen Hintergrund hat und somit der Religionsausübung unterliegt. Dadurch findet ein Schutz vor staatlichen Eingriffen über Art. 2 Abs. 1 GG und zusätzlich auch über Art. 4 Abs. 1, 2 GG Anwendung. ³² (3) Private Trägerschaft

Bei dieser Art der Trägerschaft handelt es sich um privat-gewerbliche Unternehmen, die eine natürliche oder juristische Rechtsnatur haben, eine Konzession gem. § 30 Gewerbeordnung besitzen und erwerbswirtschaftlich agieren. 33

In Deutschland werden ca. 2.000 Allgemeinkrankenhäuser betrieben. Bei einer Zuteilung zu den einzelnen Trägerschaften vereinen die freigemeinnützigen ca. 750 Häuser, die öffentlichen etwa 700 und die privaten ungefähr 500 Krankenhauseinrichtungen auf sich (Stand 2005). 34

³⁰ Faltin, J. (1986), S. 14.

³¹ Genzel, H. (2002), § 83, Rn. 39.

³² Genzel, H. (2002), § 85, Rn. 19.

³³ Schmidt-Graumann, A. (2002), S. 14.

³⁴ Statistische Angaben der Gesundheitsberichterstattung des Bundes für das Jahr 2005,

abrufbar unter www.gbe-bund.de.

35

Abb. 5: Verteilung Krankenhausträger 35

Neben den Allgemeinkrankenhäusern existieren noch Fachkrankenhäuser, die sich auf die Behandlung von bestimmten Krankheiten oder Patientenklientelen spezialisiert haben. Dabei lassen sich Krankenhäuser nach Anforderungs- und Versorgungsstufen untergliedern: (1) Krankenhaus der Grundversorgung

Die Krankenhäuser der Grundversorgung leisten die medizinische Grundversorgung für die Bevölkerung. Die Grundversorgung umfasst die Fachrichtung der Inneren Medizin ³⁶ oder der Chirurgie. (2) Krankenhaus der Regelversorgung

Diese Krankenhäuser stellen ebenfalls die Grundversorgung von medizinischen Behandlungen sicher und umfassen die Fachrichtungen der Inneren Medizin und der Chirurgie, wahlweise auch die Gynäkologie, Geburtshilfe, HNO und Orthopädie.

³⁵ Bruckenberger, E. (2005), S. 65.

³⁶ Die Innere Medizin umfasst die Bereiche Pneumologie (Atmungsorgane), Kardiologie (Herz

und Kreislauf), Gastroenterologie und Hepatologie (Verdauung), Nephrologie (Nieren),

Hämatologie (Blut sowie blutbildende Organe), Angiologie (Gefäßsysteme), Endokrinologie

(Stoffwechsel und innere Sektion), Immunologie (Immunsystem), Rheumatologie (Stütz- und

Bindegewebe), Infektiologie/Tropenmedizin (Infektionskrankheiten), Toxikologie

(Vergiftungen), Onkologie (Tumore / hämatologische Neoplasien), Intensivmedizin

(Überwachung/Therapie von Schwerstkranken), Sportheilkunde (Training und Sport von

gesunden und kranken Menschen).

36

(3) Krankenhaus der Schwerpunktversorgung (auch

Schwerpunktversorgung oder Zentralversorgung) Diese Versorgungsstufe zeichnet sich durch die überörtliche Schwerpunktaufgabenerfüllung sowie die Diagnose und Therapie aus. Sie betreibt mindestens eine Abteilung für Innere Medizin, der Radiologie (Anwendung von Strahlen für diagnostische, therapeutische und wissenschaftliche Zwecke), der Unfallchirurgie, der Viszeralchirurgie (Bauchchirurgie - Behandlung der Bauchorgane) und der Anästhesie. Bei entsprechendem Bedarf können auch Behandlungen für die Pädiatrie (Kinderheilkunde), Neurologie (Nervensystem) sowie der Mund-, Kiefer-und Gesichtschirurgie angeboten werden. (4) Krankenhaus der Maximalversorgung

Diese Art der Krankenhäuser muss zwingend wesentliche, über das Leistungsangebot der vorgenannten Versorgungsstufen hinausgehende Behandlungsmöglichkeiten anbieten. Sie zeichnen sich durch hochkomplexe medizinisch-technische Einrichtungen aus wie etwa Kernspintomographen.

Die vorgenannten Träger von Krankenhauseinrichtungen verwalten Krankenhauseinrichtungen, die unterschiedliche Behandlungsvarianten und -einrichtungen darstellen. Hierbei ist eine Unterscheidung in Segmente vorzunehmen:

37

Abb. 6: Sektoren des Gesundheitswesens 37

Es existieren unterschiedliche Formen der Krankenhausfinanzierung, die sich wie folgt unterteilen lassen: (1) Monistische Finanzierung

Die Finanzierung erfolgt ausschließlich von einer Stelle (beispielseise einer Krankenkasse) und es findet keine Förderung durch die öffentliche Hand statt. Unter diese Finanzierungsvariante fallen beispielsweise zahlreiche Rehabilitationseinrichtungen. (2) Duales Finanzierungssystem

Hierbei besteht eine doppelte Finanzierungsgrundlage. Laufende Kosten für die Behandlung von Patienten werden von den

Krankenversicherungsträgern übernommen. Anfallende Investitionen sind von den Trägern (öffentliche Hand - Bund, Länder, Gemeinden) zu tätigen, wenn das betreffende Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen wurde.

³⁷ Haubrock, M. (2002), S. 36.

38

(3) Triales Finanzierungssystem

Finanzierung durch die beteiligten Länder, Krankenkassen und den/die jeweiligen Träger.

Die Grundlage des heutigen Sozial- und Krankenversicherungssystems sind von Otto von Bismarck erschaffen worden und gekennzeichnet durch: (1) Solidaritätsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherungen (§ 1 SGB V) (2) Beitragsfinanzierung durch Arbeitgeber und Mitglieder der

Krankenversicherung (§ 3 SGBV) (3) Postulat der Beitragsstabilität (§ 71 SGB V)

Weitere Finanzierungsoptionen für das Krankenhaus- und Gesundheitswesen sind: ³⁸ (1) Benutzerentgelte (Zuzahlung der Patienten gem. § 61 S. 2 i.V.m. § 39 Abs. 4 SGB V). Durch die Inanspruchnahme von stationären Leistungen ist ein Patient durch die rechtliche Vorgabe gem. § 61 S. 2 i.V.m. § 39 Abs. 4 S. 1 SGB V verpflichtet, eine Zuzahlung von 10 Euro pro Tag zu zahlen. Diese Zahlung wird gegen den Vergütungsanspruch gegenüber der Zahlungsstelle verrechnet ³⁹ , sodass diese Zahlung faktisch im Krankenhaus verbleibt. Eine weitere Einnahmequelle sind

Wahlleistungen und wahlärztliche Leistungen, die nicht vom Krankenversicherungsträger übernommen werden und gem. § 17 Abs. 1 S. 1, Abs. 3 KHEntgG vom Patienten zu tragen sind. ⁴⁰ (2) Staatliche Mittel wie die bereits oben angesprochenen Fördergelder (3) Finanzielle Erleichterungen durch Steuervergünstigungen ⁴¹ : Es existieren diverse steuerrechtliche Vorschriften, die Sonderregelungen für

³⁸ Lehmann, A. (2008), S. 8.

³⁹ Hofler, K. (2007).

⁴⁰ Hofler, K. (2007).

⁴¹ Das deutsche Steuerrecht sieht eine Fülle von Begünstigungen vor, die aber in jedem

Anwendungsfall spezifisch zu prüfen sind. Daher werden im Folgenden nur einige Aspekte

aufgeführt, die einen Eindruck verschaffen sollen.

39

Körperschaften bzw. für soziale Einrichtungen umfassen. Diese sind namentlich etwa § 5 Nr. 9 KStG (Befreiung von Körperschaftspflichten). Demnach unterliegen Körperschaften, die einen gemeinnützigen, mildtätigen oder kirchlichen Zweck verfolgen, nicht der

Körperschaftsteuerpflicht. Ebenso sind gemäß dem Wortlaut dieser Vorschrift auch Zweckbetriebe hierdurch begünstigt. Diese Begünstigung gem. § 5 Nr. 9. S. 2 KStG, 14 AO entfällt jedoch, wenn ein wirtschaftlicher Geschäftsbetrieb unterhalten wird . Da ein Krankenhaus für seine Dienstleistung ein Entgelt erhält, ist es dennoch steuerbegünstigt zu behandeln, da ansonsten die Regelungen der §§ 51 ff. und 65-69 AO keine Anwendung finden, ebenso die Vorschriften im Bereich der Umsatzsteuer. Krankenhäuser unterliegen nicht der Umsatzbesteuerung, wenn sie von einer juristischen Person des öffentlichen Rechts betrieben werden gem. § 4 Nr. 16 lit. a UStG bzw. wenn die Anforderungen des § 67 AO erfüllt sind (Zweckbetriebe im Sinne des § 4 Nr. 16 lit. b UStG). Darüber hinaus sind Alten- und Pflegeeinrichtungen ebenfalls von der Umsatzsteuerpflicht befreit, solange mindestens 40% der angebotenen Leistungen an bedürftige Menschen gem. § 53 Nr. 2 AO oder § 68 Abs. 1 BSHG in Anspruch genommen werden. (4) Eine weitere Regelung betrifft die Gewerbesteuerfreiheit. So regelt § 3 Nr. 6 GewStG die Gewerbesteuerfreiheit nach §§ 51-68 AO für Körperschaften, Personenvereinigungen und Stiftungen. Hierunter fallen die Steuerbefreiung gem. § 3 Abs. 1 Nr. 3 Abs. 4 GrStG (Grundsteuer) und § 13 Abs. 1 Nr. 16 ErbStG (Erbschaft- und Schenkungsteuer). (5) Spenden, die den Steuerprivilegien unterliegen ⁴² (6) Eigenmittel der Krankenhausträger: Eigenmittel von Krankenhäusern sind gesetzlich normiert und schließen etwa Grundstückskosten bei

⁴² Diese angedeutete Finanzierungsoption soll an dieser Stelle nicht weiter vertieft werden, da

diese Finanzierungsmöglichkeit häufiger im kirchlichen oder Stiftungsumfeld Anwendung

findet. Diese Art der Finanzierung ist vor allem auf die Initiative von Privatpersonen

zurückzuführen. Ein namhaftes Beispiel sind hierfür Bethel und die Bodelschwinghschen

Anstalten. Näheres hierzu Rüth, F. (1974).

40