Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis   

Abk  ürzungsverzeichnis  IV

1  Einleitung  1

1.1  Derzeitiger Erkenntnisstand  1

1.2  Gegenstand und Ziel der Arbeit  13

1.2.1   14

1.3  Hypothesen  15

2  Material und Methoden  16

2.1  Studiendesign  16

2.2  Probanden  18

2.2.1  Ein- und Ausschlusskriterien  18

2.2.2  Zusammensetzung der Stichprobe  19

2.3  Methoden  19

2.3.1  Allgemeines Vorgehen  19

2.3.2  Assessments  21

2.3.2.1  Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (WOMA)C  22

2.3.2.2  Knee and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)  24

2.3.2.3  MOS-36 Item Short Form Health Survey (SF-36)  26

2.3.2.4  Klinisches Globalurteil zur Verbesserung (Likert Skala)  27

2.3.3  ZEBRIS 3D-Ganganalyse  28

2.4  Statistische Verfahren  31

3  Ergebnisse  34

3.1  Deskriptive Statistik  34

3.1.1  Patientendaten  34

II

Inhaltsverzeichnis

3.1.2  Therapie  38

3.1.3  Fragebögen  39

3.1.3.1  WOMAC  39

3.1.3.2  KOOS  41

3.1.3.3  SF-36  42

3.2  Auswertung der Hypothesen  43

3.2.1  Hypothese 1 (H 01 )  43

3.2.2  Hypothese 2 (H 02 )  49

3.2.3  Hypothese 3 (H 03 )  49

3.2.4  Hypothese 4 (H 04 )  51

3.2.5  Hypothese 5 (H 05 )  56

4  Diskussion  59

4.1  Interpretation der Ergebnisse  59

4.2  Methodenkritik  68

4.3  Schlussfolgerungen und Ausblick  70

5  Zusammenfassung  73

Abbildungsverzeichnis   V

Tabellenverzeichnis VI   

Literaturverzeichnis   VIII

Anhang XVI   

Danksagung   XXXII

III

Abkürzungsverzeichnis

ADL Aktivitäten des täglichen Lebens BMI Body Mass Index BP körperlicher Schmerz bzw. beziehungsweise d.h. das heißt et al. und andere GH allgemeine Gesundheitswahrnehmung ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems IV KOOS Knee and Osteoarthritis Outcome Score KS-Test Kolmogorov-Smirnoff-Test MCS Psychische Komponentenskala MH mentale Gesundheit OP Operation p Wahrscheinlichkeit PCS Physische Komponentenskala PF physische Funktion post postoperativ prä präoperativ RE emotionales Rollenverhalten Reha Rehabilitation RP physisches Rollenverhalten SF soziale Funktion SF-36 MOS-36 Item Short Form Health Survey TEP Totalendoprothese u.a. unter anderem VT Vitalität WOMAC Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index z.B. zum Beispiel

IV

1 Einleitung

1.1 Derzeitiger Erkenntnisstand

Eine Arthrose kann jeder Mensch bekommen. In der modernen Industriegesellschaft nehmen durch den stetigen Anstieg der Lebenserwartung und den wachsenden Anteil der Senioren an der Gesamtbevölkerung die geriatrischen Krankheitsbilder einen immer höheren Stellenwert ein. Degenerative Gelenkerkrankungen, insbesondere die Gonarthrose, werden zunehmend relevanter [16; 31; 53].

Durch eine hohe Inanspruchnahme der ambulanten und stationären Versorgung verursacht die Arthrose hohe Behandlungskosten. Diese wurden nach Berechnungen des statistischen Bundesamtes im Jahr 2002 auf mindestens sieben Milliarden Euro geschätzt. Dies entspricht fast 30 % der direkten Kosten, die durch die Gruppe der Muskel- und Skeletterkrankungen insgesamt verursacht werden. Degenerative Gelenkerkrankungen machen auch einen erheblichen Anteil aller Arbeitsunfähigkeitstage, Frühberentungen und Rehabilitationsmaßnahmen aus und gehört dadurch auch volkswirtschaftlich zu den bedeutenden chronischen Krankheiten [21; 40].

ungeklärte, nicht entzündliche, langsam progrediente, degenerative Veränderung der Knorpel- und Knochenstruktur eines oder mehrere Gelenke mit zunehmender Gelenkdeformierung [22]. Der kranke Knorpel wird abgerieben, bis der Knochen erreicht ist. Der Knochen wächst um das kranke Gelenk als Abstützreaktion herum und bildet knöcherne Zacken. Die Folge sind Fehlstellungen, Gelenkverformungen und knotige Verdickungen der betroffenen Gelenke. Das abgeriebene Knorpel-und Knochenmaterial kann eine Entzündung der umgebenden Gelenkhaut (Synovialitis) und Gelenkblockaden auslösen, was auch mit einer Überwärmung und Rötung einher gehen kann. Ein Gelenkerguss kann ebenfalls entstehen, man

Gelenkveränderung ohne aktuelle Beschwerdesymptomatik verwendet [22; 25].

1

Die überwiegende Anzahl von Untersuchungen zur Häufigkeit der Arthrose wurde in Skandinavien, Großbritannien und den USA durchgeführt. Europäische Studien weisen zum Teil große Unterschiede auf [15].

Die Arthroseprävalenz nimmt grundsätzlich mit dem Alter zu und ist bei Frauen höher als bei Männern. Eine Beeinflussung des Knorpelstoffwechsels durch den postmenopausalen Östrogenmangel wird als Ursache für die höhere Prävalenz bei Frauen diskutiert [17; 31; 42]. Inzidenzraten für eine Gonarthrose in Europa reichen von 45 bis 599 pro 100 000 Lebensjahre in Studien zur klinisch symptomatischen Arthrose. Die radiologisch gesicherte Inzidenz von Gonarthrosen in einer niederländischen Studie an 258 Personen über 45 Jahre betrug 2083 für Frauen (2,08 %) und 833 für Männer (0,83 %). In einer weiteren schwedischen Studie wurden Inzidenzraten von 900 (0,9 %) für eine Gonarthrose im Alter von 75 bis 79 gefunden [15]. In Deutschland war die Gonarthrose 2007 die zweithäufigste Hauptdiagnose bei den weiblichen Patientinnen im Alter von 65 bis unter 85 Jahre nach der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) ¹ . Im Rahmen der operativen Eingriffe bei Frauen im höheren und hohen Alter steht die Implantation von Knieendoprothesen ebenfalls mit 72 701 Operationen im Jahr 2007 an zweiter Stelle. Bei den 20 häufigsten Hauptdiagnosen der vollstationär behandelten männlichen und weiblichen Patienten nach ICD-10 nahm die Gonarthrose sogar die erste Stelle ein [21; 49; 50].

Die unterschiedlichen Ergebnisse in epidemiologischen Studien zu Häufigkeiten der Arthrose sind einmal darin begründet, dass die Beurteilung von Röntgenbildern nicht unproblematisch ist, vor allem in frühen Arthrosestadien. Degenerative Veränderungen am Knorpel sind arthroskopisch bereits nachweisbar, bevor sie im Nativ-Röntgen erkennbar sind. Zum anderen sind radiologisch gesicherte Arthrosen häufig nicht klinisch symptomatisch oder auch Gelenkschmerzen nicht zwangsläufig mit radiologisch signifikanten Anzeichen assoziiert [15; 42]. Jedoch zeigt eine Studie von Molsberger et al. [40]

¹ Der ICD-10 wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO

die zehnte Revision der Klassifikation. Die ICD-10 ist Teil der Familie der internationalen gesundheitsrelevanten Klassifikationen.

2

Korrelationen zwischen Röntgenbefund, Schmerzintensität und subjektiv empfundener Beeinträchtigung bei einer Gonarthrose. Die Unterteilung der Arthrosen erfolgt in primäre und sekundäre Formen. Bei der primären Gonarthrose ist die Ätiologie unklar, eine entscheidende Rolle scheinen aber genetische und hormonelle Faktoren zu spielen [18; 22]. Die Ätiologie sekundärer Gonarthrosen ist in Tabelle 1-1 abgebildet [19; 22].

Tabelle 1-1: Ursachen sekundärer Gonarthrosen

Läsionen/Defekte, Morbus Ahlbeck)

Polyarthritis oder bakterielle Arthritiden)

In den meisten Fällen ist Adipositas (BMI > 30 kg/m ² ) aufgrund der erhöhten mechanischen Last auf das Gelenk und eine häufige Tätigkeit in kniender oder hockender Stellung ein Hauptrisikofaktor für das Entstehen einer Gonarthrose [10; 17; 38; 51].

Zur Klassifikation der Arthrose entstanden verschiedene Atlanten auf radiologischen Kriterien beruhend [15]. Die gebräuchlichste geht auf Kellgren und Lawrence (1963) zurück, die die Osteoarthrose in Grad 0 bis 4 einteilten, wobei 0 ein normales Röntgenbild und 4 eine ausgeprägte Gelenkspaltverschmälerung bis zur vollständigen Destruktion, Deformierung/Nekrose der Gelenkpartner bedeutet [1; 15].

3

Typische Symptome einer Gonarthrose im Anfangsstadium sind Schmerz, Steifigkeitsgefühl und Schwellneigung. Mit Fortschreiten der Erkrankung entwickelt sich eine muskuläre Dysbalance mit Reduktion der Maximalkraft, Ausdauer und Winkelgeschwindigkeit für die Knieextension und flexion sowie eine Verkürzung der ischiokruralen Muskulatur und des Musculus rectus femoris. Insbesondere das Treppensteigen sowie das Bergauf- und Bergabgehen sind behindert. Neben der knöchernen Gelenkdeformierung können auch eine funktionelle Beinverkürzung, die zum Beckenschiefstand führt (Iliosakralgelenk-Symptomatik), eine verstärkte LWS Lordose, Krepitation oder eine Kniebeugekontraktur mit Folgezuständen wie einer Streckhemmung im Hüftgelenk weitere Folgen sein [18; 19; 22; 25]. Funktionelle Einschränkungen spiegeln sich zudem in einem veränderten Gangbild wider. Aus sozialer Sicht kann es zu Beeinträchtigungen der physischen Unabhängigkeit, der Mobilität, der ökonomischen Eigenständigkeit und der sozialen Integration kommen. Somit ist die allgemeine Lebensqualität beeinträchtigt [18; 31].

Die Diagnose beinhaltet die Lokalisation sowie die radiologische und klinische Stadieneinteilung, manchmal auch sekundäre Folgen wie Entzündungen, Gelenkinstabilität, freie Gelenkskörper und die funktionelle Kapazität des

Fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens zu verrichten, erfasst. Obwohl unerlässlich, lassen sich durch klinische Parameter wie Laboruntersuchungen oder auch durch eine körperliche Untersuchung zum Teil nur unzureichende Angaben zum Funktionszustand eines Patienten machen. Präzisere Ergebnisse können durch Befragung oder Selbstausfüllen eines Fragebogens erreicht werden. Eine dreidimensionale Ganganalyse dient zur objektiven Messung dynamischer Ereignisse. Validitierte Scores zur standardisierten Patientenevaluation eignen sich zur Befundung, Diagnostik, sozialmedizinischen und arbeitsmedizinischen Begutachtung, zur Indikationsstellung für Rehabilitationsmaßnahmen, zur Definition der Rehabilitationsziele sowie zur Erfolgsmessung in der Medizin. Zusätzlich liefern sie brauchbare Informationen, um sich für ein konservatives oder operatives Vorgehen zu entscheiden. Der MOS-36 Item Short Form Health Survey (SF-36), der Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC) und

4

der Knee and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) können hierfür verwendet werden [12; 23; 30].

Das oberste Ziel der Prävention, Therapie und Rehabilitation bei einer Gonarthrose besteht darin, die Beeinträchtigung durch die Erkrankung und ihre Folgen für den betroffenen Patienten, aber auch für die Gesellschaft so gering wie möglich zu halten. Eine Therapie, die die Ursache beseitigt bzw. heilt, gibt es bislang nicht [25]. Die Therapie sollte zunächst immer konservativ erfolgen, zu einem späteren Zeitpunkt können operative Maßnahmen zum Einsatz kommen [19]. Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie erstellte mit dem Berufsverband der Ärzte für Orthopädie und Traumatologie Leitlinien zur Behandlung der Gonarthrose. Folgende Therapieziele wurden entwickelt [38]: 1. Schmerzlinderung 2. Verbesserung der Lebensqualität 3. Verbesserung der Beweglichkeit 4. Verbesserung der Gehleistung 5. Verzögerung des Fortschreitens der Arthrose

Zum letzten Punkt gehören z.B. die Gewichtsreduktion und das Unterlassen von belastenden Tätigkeiten wie Joggen o.ä., um eine weitere Gelenksüberlastung zu verhindern [18]. Felson et al. [17] konnte zeigen, dass eine Reduktion des Körpergewichtes um durchschnittlich 5,1 kg über einen Zeitraum von 10 Jahren die Wahrscheinlichkeit, eine Gonarthrose zu entwickeln, über 50 % reduziert. Weitere Konservative Maßnahmen sind z.B. Physiotherapie/Krankengymnastik, Gelenkinjektionen (Glukokortikoide, Hyaluronsäure), Technische Hilfsmittel wie Gehstützen oder Schuhzurichtungen und Schmerzmittel (Analgetika/nichtsteroidale Antirheumatika NSAR) [1; 18; 19; 25]. Als operative Maßnahmen kommen die Gelenkspiegelung (Arthroskopie) mit begleitender Knorpelglättung, Entfernung von zerstörten Menisken,

Mikrofrakturierung oder Abrasionsarthroplastik, Autologe Chrondozyten-Transplantation oder Umstellungsoperationen zur Korrektur eines O- oder X-Beines in Betracht. Die letzte Möglichkeit stellt die Implantation einer Gelenkendoprothese dar [24].

5

Bei begrenzten Defekten werden z.B. Schlittenprothesen eingesetzt, die das erkrankte Knorpelgebiet ersetzen. Sie beschränken sich im Allgemeinen auf den medialen Gelenkraum und werden häufig bei Überlastung und alleiniger Zerstörung der inneren Kniegelenkanteile eingebaut. Die Schlittenprothese setzt einen intakten Kapsel-Band-Apparat voraus [19; 25]. Wer ein vollständig neues Kniegelenk benötigt, erhält in der Regel eine ungekoppelte Totalendoprothese (Oberflächenersatz). Sie ersetzt die Oberschenkelkondylen und den Tibiakopf des Unterschenkels und ähnelt so dem ursprünglichen Knie in seiner Funktion. Starke Bänder und Musk [39]. Für Patienten,

bei denen auf Grund der Erkrankung Teile der Bänder entfernt werden müssen, oder die bereits im Vorfeld von Instabilitäten betroffen sind, bieten sich teilgekoppelte bzw. gekoppelte Prothesen an. Bei diesen Modellen werden größere Teile der Knochen entfernt und eine Stielprothese jeweils in Oberschenkelknochen und Schienbein eingeführt. Die Stabilität des Knies wird erhöht, die Beweglichkeit jedoch mehr oder weniger eingeschränkt [25; 27]. Abbildung 1-1 bietet eine Übersicht über die verschiedenen Prothesensysteme [26].

Abbildung 1-1: Die Schlittenprothese, ungekoppelte Totalendoprothese und die gekoppelte Totalendoprothese (von rechts nach links)

Zusätzlich unterscheidet man die zementierte, zementfreie oder hybride Verankerung [19].

Trotz überwiegend guter Langzeitergebnisse sind ca. 10% der operierten Patienten wegen Schmerzen, Reizzuständen, Bewegungseinschränkungen und Gehstreckenverkürzungen längerfristig unzufrieden. Weitere Modifikationen der vorhandenen Endoprothesenmodelle haben an diesem Tatbestand nichts ändern

6

können [39]. In einer Studie von Bourne et al. [5] wurde die Patientenzufriedenheit an 1703 Patienten nach einer Knieendoprothesenimplantation im Zeitraum von Juni 2001 bis Dezember 2005 untersucht. Im Ergebnis gab im Durchschnitt einer von fünf TEP-Patienten an, nicht mit dem Ergebnis zufrieden zu sein. Insgesamt waren 19 % der Patienten unzufrieden. Die Zufriedenheit hinsichtlich der Schmerzerleichterung variierte zwischen 72-86 %, die Zufriedenheit der Kniefunktion für spezifische Aktivitäten des täglichen Lebens variierte zwischen 70-84 %.

Nichts desto trotz stellt die Implantation einer Endoprothese das Mittel der Wahl dar. Zahlreiche Studien bestätigen die Verbesserungen der Kniefunktion, des Schmerzes und somit der Lebensqualität, auch bei adipösen Patienten [10; 12; 20; 31; 33; 34; 35; 36; 47; 51].

Stevens-Lapsley et al. [51] untersuchten die Auswirkungen eines hohen Body Mass Indexes auf die funktionelle Leistungsfähigkeit nach einer

Totalendoprothesenimplantation. 140 Patienten wurden nach einseitiger TEP-Implantation aufgrund einer primären Gonarthrose 6 Monate lang untersucht. Der Durchschnitts - BMI betrug 30,8 ± 5,2 kg/m ² . Präoperativ, 1, 3 und 6 Monate postoperativ wurden Fragebögen (SF-36, KOS-ADLS) und Funktionstests durchgeführt. Im Ergebnis wurden keine bedeutenden Beziehungen zwischen dem BMI und der funktionellen Leistungsfähigkeit 1, 3 und 6 Monate postoperativ gefunden. Es zeigte sich lediglich eine kleine Beziehung zwischen dem BMI und dem KOS-ADLS 3 und 6 Monate postoperativ. Trotzdem sind Bedenken der Chirurgen hinsichtlich des größeren Risikos für Komplikationen,

Implantatversagen und schlechteren Rehabilitationsergebnissen bei adipösen Patienten gerechtfertigt. Die Endoprothetik bei krankhaft fettleibigen Patienten mit einem BMI > 40 kg/m ² wurde mit einer steigenden Rate an Komplikationen, einschließlich Problemen in der Wundheilung und Infektionen, verbunden. In einer Längsschnitt-Studie von Cushnaghan et al. [10] wurden 325 Patienten mit Knieendoprothese und 363 Kontroll-Personen ohne TEP-OP aus der Allgemeinbevölkerung ca. 6 Jahre lang beobachtet. Alle Personen nahmen an einer früheren Fall-Kontroll-Studie durch Ausfüllen eines Fragebogens teil. Ca. 6 Jahre später wurde an alle Teilnehmer erneut ein Fragebogen verschickt. Die Patientengruppe berichtete über eine deutliche Verschlechterung der Kniefunktion

7

in der ersten Studie gegenüber der Kontrollgruppe. Die Vitalität war signifikant besser bei den Patienten, die mentale Gesundheit war im Mittel in beiden Gruppen gleich. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung (ca. 6 Jahre später) verbesserte sich der Kniefunktionsscore der Patientengruppe um sechs Punkte, während er sich in der Kontrollgruppe um 14 Punkte verschlechterte. Der Unterschied in der Änderung zur ersten Studie bei den Patienten im Vergleich zur Kontrollgruppe war statistisch hoch signifikant. Im Gegensatz dazu fiel der Vitalitätsscore signifikant stärker während der Nachuntersuchung bei der Patientengruppe als bei der Kontrollgruppe. Die mentale Gesundheit verbesserte sich in ähnlichem Umfang in beiden Gruppen. Bei 108 Patienten, die einen größeren BMI als 30 kg/m ² aufwiesen, verbesserte sich der Kniefunktionsscore von 17 auf 20 Punkte bei der Nachuntersuchung, während sich der Score bei den 36 Kontrollpersonen mit ähnlichen BMI-Werten von 61 auf 25 in der Nachuntersuchung verschlechterte. Bei 82 Patienten, die älter als 75 Jahre in der ersten Studie waren, veränderte sich der Kniefunktionsscore in der Nachuntersuchung nicht, während sich in der aus 87 Personen bestehenden Kontrollgruppe der über 75 - jährigen der Funktionsscore von 83 auf 43 Punkte verschlechterte. Eine bessere Kniefunktion in der ersten Studie, das weibliche Geschlecht, ein hohes Alter, ein BMI > 30 kg/m ² , Rauchen und Bluthochdruck sind mit einem signifikant größerem Rückgang der Kniefunktion in der Nachuntersuchung verbunden. Verbesserungen der physischen Funktion sind tendenziell größer bei Patienten mit schwereren radiologischen Befunden des Kniegelenks und kleiner bei solchen, die über Schmerzen in anderen Gelenken zum Zeitpunkt der ersten Studie klagten. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Verbesserungen in der Kniefunktion nach einer Knieendoprothese auch nach 5 Jahren noch anhalten. Da die Verbesserungen sowohl bei fettleibigen als auch bei nicht-fettleibigen Patienten ersichtlich sind, gibt es keine Gründe, adipöse Patienten nur aufgrund ihres hohen Body Mass Indexes von einer Knieendoprothese auszuschließen. Kilic et al. [31] evaluierten die Lebensqualität der weiblichen Patientinnen nach einer Knietotalendoprothesenimplantation im Zeitraum von 2004 bis 2006. Die Studie schloss 50 Frauen mit beidseitiger TEP-Implantation aufgrund einer primären Gonarthrose ein. Alle Patienten mussten den SF-36 und das Knee Society Clinical Rating System vor- sowie 6 Wochen, 3 und 6 Monate nach

8

erfolgter OP ausfüllen. Im Ergebnis zeigten alle Subskalen der beiden Instrumente signifikante Verbesserungen 6 Wochen sowie 6 Monate nach erfolgter OP im Vergleich zu den präoperativen Scores. Nach 6 Wochen jedoch zeigten nur die physischen Funktionsscores des SF-36 signifikante Verbesserungen bis zur letzten Bewertung, während die anderen Subskalen nur die Erhaltung der Verbesserung widerspiegelten. Umgekehrt konnte nur im Schmerzscore des Knee Society Clinical Rating Systems eine konsequente signifikante Verbesserung nach 6 Wochen gefunden werden, während der Funktionsscore nur die Erhaltung der Verbesserung repräsentierte.

Loughead et al. [36] untersuchten 187 Kniegelenke an 150 Patienten über 15 Jahre lang mittels WOMAC und SF-36. Es wurden Patienten eingeschlossen, die eine Revisions-OP in der Zwischenzeit erhielten. Diese wurden mit einer im Alter und Geschlecht gemixten Kontrollgruppe, die keine Endoprothese erhielten, und solchen Patienten, die noch ihre erste Endoprothese besaßen, verglichen. 70 Kniegelenke wurden nach einem mittleren Alter von 10,8 Jahren überarbeitet. Die meisten Gründe für eine Revisions-OP waren Polyethylenverschleiß und der Verlust oder Bruch der Bodenplatte. Die WOMAC-

. Es wurden keine

signifikanten Unterschiede zwischen überarbeiteten und nicht-überarbeiteten Kniegelenken gefunden. Die Zufriedenheit mit der Endoprothese betrug 88 %. Somit wurde der Nutzen einer Endoprothese hinsichtlich langfristigen Schmerzen und Zufriedenheit sogar bei Patienten, die eine Revisions-OP erhielten, nachgewiesen.

In einer Studie von Lin et al. [35] wurde der Einfluss des Patientengeschlechts auf die Rehabilitation nach einer Knietotalendoprothesenimplantation untersucht. 30 männliche und 30 weibliche Patienten mit primärer Gonarthrose wurden im Zeitraum von März 2003 bis März 2008 eingeschlossen. Der HSS-Score wurde den Patienten prä- die Beweglichkeit in Flexion/Extension des Kniegelenkes wurden präoperativ plus 1.-, 2. Woche und 1 Jahr postoperativ untersucht. Das Ergebnis zeigte keine signifikanten Unterschiede in der postoperativen Krankenhausverweildauer, Blutaderstauzeit und Wunddrainagenvolumen zwischen beiden Gruppen. Ebenso

9

wurde kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen hinsichtlich der -Score

gefunden. Somit hat das Geschlecht keinen Einfluss auf die postoperative Kniefunktion. Aufgrund der guten Ergebnisse des HSS-Scores lässt sich sagen, dass eine Knieendoprothese signifikant die Kniefunktion und den Gonarthrose bedingten Schmerz verbesserte.

Sloan et al. [47] untersuchten die Änderung der physische Funktion von Personen über 65 Jahren nach einer Knie TEP-OP mittels Interview. 516 Gonarthrose-Patienten mit einem künstlichen Kniegelenk und eine Kontrollgruppe von 1756 Gonarthrose-Patienten ohne künstliches Kniegelenk nahmen an der Studie teil. Die mittlere Zeit zwischen dem ersten Interview nach der Diagnose präoperativ und der OP betrug 1,41 Jahre. Die mittlere Zeit zwischen OP und dem follow-up Interview betrug 1,51 Jahre. Die Mobilität, grobmotorischen Funktionen und die Einschränkungen in alltäglichen Aktivitäten verbesserten sich bei den Patienten mit künstlichem Kniegelenk relativ zur Kontrollgruppe. Bezogen auf die Mittelwerte der körperlichen Funktionsfähigkeit bei Studienbeginn hatten die Patienten mit künstlichem Kniegelenk in Mobilität, grobmotorische Funktionen und Einschränkungen in alltäglichen Aktivitäten bessere funktionelle Ergebnisse als die Vergleichsgrupe mit 17,5 %, 39,3 % und 46,9 %. Somit trägt die Knieendoprothese effektiv zur Verbesserung des funktionellen Status bei älteren Patienten bei.

In einer Studie von Kroll et al. [33] wurde der Zusammenhang zwischen Schmerz und Gangmerkmalen vor- und 5 bzw. 13 Monate nach einer Totalendoprothesenimplantation geprüft. 18 Patienten mit ein- oder zweiseitiger Endoprothese wurden mittels Fußschalteranalyse und visueller Analogskala (VAS) zur Schmerzmessung untersucht. Die Gangmerkmale verbesserten sich, der Schmerz verringerte sich nach der OP. Sieben von acht Gangmerkmalen wiesen Verbesserungen von der prä- zur 5- monatigen postoperativen Untersuchung auf. Zwischen der 5- und 13- monatigen postoperativen Untersuchung zeigten vier der acht Gangmerkmale kontinuierliche Verbesserungen. Die Verbesserungen der Gehgeschwindigkeit und Schrittlänge stehen im Zusammenhang mit der Verbesserung des Schmerzes. Die Steigerungen von der 5- zur 13- monatigen

10

postoperativen Untersuchung waren von dem Rückgang des Schmerzes und der Steigerung in der Beweglichkeit abhängig.

Dierick et al. [12] untersuchten neun Gonarthrose Patienten einen Tag bevor und 6 Monate nach der Totalendoprothesenimplantation mit dem Ziel, den Zusammenhang zwischen Knieschmerzen, funktionellen Status des

Bewegungsapparates und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität besser zu verstehen. Eine 10 cm lange visuelle Analogskala (VAS) wurde zur Erfassung des Knieschmerzes im Anschluss an eine Ganganalyse verwendet. Der funktionelle Status des Bewegungsapparates wurde mittels dem Function-Score des Knee Society (KS) und der Ganganalyse, die die Variablen Laufgeschwindigkeit, gesamte mechanische Arbeit während des Gehens und gesamter Energieverbrauch beim Gehen, enthielt. Nach der Ganganalyse mussten die Patienten den SF-36 Fragebogen ausfüllen, der nur die Subskalen zur physischen Funktion enthielt. Im Ergebnis verbesserte sich der Knie-Score des KS postoperativ von 44 auf 92 Punkte ebenso wie der Funktionsscore von 50 auf 100 Punkte und die VAS für Schmerzen von 4,6 auf 0,5 Punkte. Die Subskalen des SF-

zeigten. Ebenso zeigte sich keine signifikante Änderung in der mechanischen Arbeit während des Gehens. Der Energieverbrauch beim Gehen nahm postoperativ signifikant ab. Weiterhin konnten Beziehungen zwischen: 1. der visuellen Analogskala, dem Function-Score des KS, den Subskalen des SF-36 sowie

2. dem Energieverbrauch beim Gehen, der gesamten mechanischen Arbeit während des Gehens und der S-36 nachgewiesen werden.

Somit konnten Beziehungen zwischen Knieschmerzen, funktionellen Status des Bewegungsapparates und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität nachgewiesen werden.

Fuchs et al. [20] untersuchten Korrelationen zwischen klinischen Ergebnissen, der Lebensqualität und dem radiologischen Befund nach Implantation einer totalen Knieendoprothese. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit der Prothesen lag

11

bei 24,6 Monaten (minimal 4, maximal 80 Monate). Die Auswertung des HSS-Scores ergab eine Durchschnittszahl von 81 Punkten, die Auswertung des SF-36 Fragebogens ergab signifikant schlechtere Ergebnisse als in der gesunden altersentsprechenden Normalbevölkerung. Für beide Scores sowie dem klinischen Score konnte keine Korrelation zum Röntgenbefund gefunden werden. Selbst der SF-36 Fragebogen und der HSS-Score zeigten untereinander fast keine Korrelationen. Somit muss im klinischen Alltag davor gewarnt werden, Röntgenbefunde mit klinischen Ergebnissen oder Parametern der Lebensqualität als miteinander verbunden zu interpretieren.

In einer Studie von Krummenauer et al. [34] wurde der klinische Nutzen bzw. die Wirksamkeit einer Therapie und die Kosteneffektivität der Knieendoprothetik bei älteren Patienten geprüft. 65 Patienten, die 2006 eine Knieendoprothese erhielten, wurden mittels den beiden Fragebögen EuroQuol-5D und WOMAC vor und 3 Monate nach OP nach ihrem persönlichen Nutzen von der Endoprothese und der anschließenden stationären Rehabilitation befragt. Das primäre klinische Ziel der Untersuchung war der individuelle Gewinn an Lebensqualität, gemessen an der Zahl der quality adjusted life years (QALYs). Das primäre ökonomische Ziel der Untersuchung war das Kosten-Nutzen-Verhältnis über die Kosten für den damit verbundenen Gewinn an Lebensqualität. Im Ergebnis wurden die Gesamtkosten

Die

entsprechenden EuroQuol Schätzungen waren 2,93 QUALYs und 3 063

des Patienten identifiziert. Patienten, die jünger als 60 Jahre alt waren, zeigten einen mittleren Gewinn von 6,45 QULAYs und mittlere Grenzkosten von 1 463

mit zunehmendem Alter. Im Fazit lässt sich feststellen, dass sich die Endoprothetik als kostengünstig aus der Sicht der Krankenversicherungsträger erwies, auch wenn sich die Grenzkosten mit zunehmendem Alter erhöhen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Gonarthrose vor allem in der älteren Population weit verbreitet ist. Ihre Behandlung und Rehabilitation verursacht enorm hohe Kosten. Um diese einzudämmen sowie die einzelnen medizinischen

12

Versorgungssektoren besser zu vernetzen, entstand das Programm der

Projekt in der Lage ist, die gesetzten Erwartungen zu erfüllen. Da die häufigste Therapiemethode bei Gonarthrose die Endoprothese darstellt, stellt sich die Frage, ob diese die kostengünstigste und auch effektivste Methode darstellt. Hierzu wurde die Effektivität in Bezug auf die Verbesserung der Schmerzsituation, der muskulären Funktion und der Aktivität bereits in zahlreichen Studien nachgewiesen. Allerdings gibt es nur wenige Studien, die nicht nur über die Änderungen auf der Ebene der Struktur/Funktion berichten, sondern die Parameter der Teilhabe (generischer oder spezifischer Gesundheitszustand) oder die Lebensqualität als primäre Outcomes betrachten. Dieser Punkt soll in der vorliegenden Studie näher betrachtet werden. Ebenso stellt sich die Frage, ob die stationäre Rehabilitation, welche zwar häufiger durchgeführt wird, gleichzeitig aber auch kostspieliger ist, wirklich bessere Ergebnisse und nachhaltigere Effekte im Vergleich zur Ambulanten Reha erzielt.

1.2 Gegenstand und Ziel der Arbeit

Das Hauptziel der vorliegenden Studie ist die Evaluierung der Rehabilitationsergebnisse nach Knietotalendoprothesenimplantation bei .

Die Tatsache, dass eine Gonarthrose und ihre Rehabilitation hohe Behandlungskosten verursachen, gab den Anlass zur Durchführung dieser Evaluation. Ein weiterer Grund ist das bisher kaum erforschte Programm der

Es wurde demnach untersucht, ob die Patienten des Sophien- und Hufeland-Klinikums We In Abstimmung mit der

Arbeit von Junghans [28] wurden hierfür Hypothesen aufgestellt, die die prä- und postoperativen Ergebnisse von Assessments und Ganganalysen sowie den Einfluss von patientenspezifischen Variablen und die Art der Rehabilitation verglichen.

13

1.2.1

Integrierte Versorgung (IV)" steht für Vernetzung zwischen den einzelnen medizinischen Versorgungssektoren.

eine bessere Verzahnung des ambulanten und stationären Sektors. Auch die interdisziplinär-fachübergreifende Zusammenarbeit ist ein Bestandteil. Durch die direkte Einbeziehung des Patienten und durch eine enge Kooperation von Ärzten und nicht-ärztlichen Berufsgruppen untereinander sollen folgende Ziele erreicht werden: mehr Wirtschaftlichkeit, Transparenz und Qualitätsorientierung im Gesundheitswesen und eine patientenorientierte Versorgung. Verkürzte Behandlungszeiten, optimierte Behandlungsabläufe und eine verbesserte Kapazitätsauslastung sollen helfen, Kosten zu reduzieren [2; 29]. Die bundesweit erste wissenschaftliche Evaluation eines Integrierten Versorgungsvertrags führte das Institut für Strategieentwicklung an der Universität

End [14]. Insgesamt wurden 324 Patienten, die im Rahmen des IV-Projektes, sowie 400 Patienten, die in vergleichbaren Krankenhäusern, allerdings im Rahmen der Regelversorgung endoprothetisch versorgt wurden, -Patienten schätzen ihren heutigen Gesundheitszn der Vergleichsgruppe dagegen schätzen nur -Patienten zu 81,7 % mit

mit 65,9 %. Bei der Aus-spezifischen Befragung gaben 63,8 % der

-Patienten würden ihren Familienangehörigen oder Freunden im Bedarfsfall mit wird die Versorgungsqualität in der

Wirtschaftlichkeitsanalyse liegen im Ergebnis die vollständigen Versorgungskosten (akutstationäre Versorgung, stationäre bzw. ambulante Rehabilitation, Heil- und

den Kosten der Regelversorgung. Im Fazit lässt sich somit sagen, dass die

Gesundheitsversorgung in Deutschland auf ein neues Qualitätsniveau zu heben.

14

In Weimar besteht zwischen dem Sophien- und Hufeland-Klinikum, der BARMER GEK, der Deutschen Angestellten Krankenkasse DAK, der Techniker Krankenkasse TK, der Innungskrankenkasse IKK sowie weiteren Leistungserbringern wie z.B. stationäre und ambulante

Rehabilitationseinrichtungen, Kooperationsärzte, Physiotherapieeinrichtungen

ist in mehrere Phasen unterteilt, wie in Punkt 2.1. beschrieben.

1.3 Hypothesen

H 01 : Die Ergebnisse der eingesetzten Assessment-Fragebögen WOMAC und SF-36 bei Knie-TEP Patienten unterscheiden sich prä- und postoperativ nicht voneinander.

H 02 : Bei der Bewertung des Rehabilitationsergebnisses von Knie-TEP Patienten mittels Likert-Skala bestehen im Rahmen des Nachsorgechecks ca. 3-4 Monate postoperativ keine Unterschiede in der Einschätzung durch Arzt und Patient.

H 03 : Die Ergebnisse der Fragebögen WOMAC und SF-36 von Knie-TEP Patienten sind unabhängig von patientenspezifischen Variablen wie Alter, Geschlecht und BMI.

H 04 : Das Rehabilitationsergebnis bezüglich der Ganganalyse und der verwendeten Assessment-Fragebögen bei Knie-TEP Patienten unterscheidet sich zwischen ambulanter und stationärer Rehabilitationseinrichtung nicht.

H 05 : Die postoperativen Ergebnisse des SF-36 Fragebogens und der Likert-Skala unterscheiden sich bei Knie-TEP Patienten nicht von dem postoperativen Ergebnis des KOOS Fragebogens.

15

2 Material und Methoden

2.1 Studiendesign

Bei der durchgeführten Studie handelt es sich um eine Längsschnitterhebung. Die Datenerhebung erfolgte aus der ärztlichen und sporttherapeutischen Befunddokumentation sowie den vom Patienten beantworteten Assessment-Fragebögen vor der Operation sowie nach Abschluss der

Rehabilitationsmaßnahme bzw. nach einem mittelfristigen Zeitraum nach der Rehabilitation. Die Erhebung der Fragebogendaten von WOMAC, SF-36 und Likert-Skala sowie der Ganganalysedaten erfolgten retrospektiv, die Erhebung der Daten des KOOS-Fragebogens prospektiv. Die Erfassung der Daten schloss den Zeitraum von September 2009 bis März 2010 ein. Alle Knie-TEP Patienten, die im

Physikalische und Rehabilitative Medizin des Sophien- und Hufeland-Klinikums teilgenommen haben, wurden eingeschlossen. Auf die Auswahl der Stichprobe bestand kein Einfluss - jeder Patient hatte die gleichen Chancen, in die Stichprobe aufgenommen zu werden.

In der vorliegenden Studie fand ein Vergleich von präoperativen und postoperativen Ergebnissen mittels Fragebögen und Ganganalyse statt. Um eine Gegenüberstellung der Ergebnisse zu ermöglichen, wurden in beiden Erfassungsbereichen dieselben Fragebögen verwendet sowie jeweils eine ZEBRIS 3D-Ganganalyse unter gleichen Bedingungen durchgeführt. Ausnahmen bildeten der KOOS-Fragebogen, den die Patienten im Mittel 7 Monate nach der OP ausfüllten, und die Likert-Skala, die die Patienten nur im Rahmen der Nachsorge erhielten. Eine übersichtliche Darstellung der ist in Tabelle 2-1 abgebildet.

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Tabelle 2-

InStudie verwendet:

Abbildung 2-1 zeigt den zeitlichen Ablauf.

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