Inhaltsverzeichnis I

1.  EINLEITUNG  1

2.  THEORETISCHER HINTERGRUND  3

2.1  Definition Psychotherapie  3

2.2  Psychotherapieforschung  5

2.2.1  Gütekriterien psychotherapeutischer Evaluationsforschung  7

2.2.2  Behandlungsintegrität von Psychotherapien  8

2.2.2.1  Supervision  8

2.2.2.2  Behandlungsmanuale  9

2.2.2.3  Therapeutenvariablen  9

2.2.3  Evidenzbasierung und -graduierung von Psychotherapie  10

2.2.4  Forschung und Praxis der Psychotherapie  11

2.2.5  Wirksamkeitsbeurteilung  13

2.3  Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter  14

2.3.1  Besonderheiten  14

2.3.2  Ergebnisse der Psychotherapieforschung  17

2.4  Integrative Forschungsmethoden - Metaanalysen  22

2.4.1  Definition der Metaanalyse  23

2.4.2  Methodenkritische Anmerkungen  24

2.4.3  Allgemeines Vorgehen  25

2.4.3.1  Problemformulierung  25

2.4.3.2  Literaturrecherche  26

2.4.3.3  Bewertung der Ergebnisse  27

2.4.3.3.1  Klassifikationsmerkmale  28

2.4.3.4  Analyse und Interpretation der Ergebnisse  33

2.4.3.4.1  Effektstärkenberechnung  33

2.4.3.4.2  Fail-safe-N-Berechnung  38

2.4.3.4.3  Prüfung der Homogenität von Effektstärken  38

2.4.3.4.4  Varianzzerlegung im Modell heterogener Effekte  40

2.4.3.4.5  Moderatorsuche  41

2.4.3.5  Präsentation der Ergebnisse  41

Inhaltsverzeichnis II

3.  FRAGESTELLUNGEN UND HYPOTHESEN  42

3.1  Allgemeine Wirksamkeit der Psychotherapie im Kindes- und  

Jugendalter   42

3.2  Untersuchung des Einflusses verschiedener Moderatoren auf den  

Behandlungseffekt   44

3.2.1  Therapieklasse  44

3.2.2  Einbezuges der Familie  45

3.2.3  Therapiemodalität  45

3.2.4  Schweregrad der Störung  46

3.2.5  Behandelter Problemtyp  47

3.2.6  Geschlecht der Behandelten  47

3.2.7  Alter der Behandelten  48

3.2.8  Erfahrung des Therapeuten  48

3.2.9  Therapieintegrität  49

4.  METHODEN  53

4.1  Ablauf der Analyse  53

4.1.1  Problemformulierung  53

4.1.2  Sammlung der Primärstudien  53

4.1.3  Bewertung der Primärstudien  55

4.1.3.1  Studienbewertung  55

4.1.3.2  Studienkodierung  57

4.1.4  Analyse und Interpretation der Primärstudien  58

4.2  Vorstellung der Stichprobe  59

4.2.1  Studienmerkmale  59

4.2.2  Merkmale der Teilnehmer  60

4.2.3  Merkmale des Studiendesigns  62

4.2.4  Merkmale der Behandlung  63

4.2.5  Informationen zur Ergebnismessung  67

Inhaltsverzeichnis III

5.  ERGEBNISSE  69

5.1  Allgemeine Wirksamkeit der Psychotherapie im Kindes- und  

Jugendalter   69

5.2  Moderatoren des Psychotherapieeffektes  70

5.2.1  Therapieklasse  71

5.2.2  Einbezug der Familie  74

5.2.3  Therapiemodalität  75

5.2.4  Schweregrad der Störung  78

5.2.5  Behandelter Problemtyp  81

5.2.6.  Geschlecht der Behandelten  83

5.2.7.  Alter der Behandelten  84

5.2.8.  Erfahrung des Therapeuten  87

5.2.9.  Therapieintegrität  91

5.3  Post-hoc-Qualitätsanalyse der vorliegenden Daten  96

5.4  Regressionsanalyse reduzierter Daten  99

6.  DISKUSSION  101

6.1  Allgemeine Wirksamkeit von Psychotherapie  101

6.2  Moderatoren des Therapieeffektes  102

6.2.1  Therapiemerkmale  102

6.2.2  Klientenmerkmale  105

6.2.3  Therapeutenmerkmale  106

6.3  Methodenkritische Bemerkungen  108

6.4  Ausblick  111

7.  ZUSAMMENFASSUNG  114

8.  LITERATURVERZEICHNIS  117

9.  ANHANG  138

Inhaltsverzeichnis IV

9.1  Anhang A - Kodierungsschema  139

9.2  Anhang B - Varianzanalysenübersicht  143

Tabellenverzeichnis V Tabelle 2.1 Evidenzbewertung für Interventionen nach einem Vorschlag der Agency for Health Care Policy…..S. 11 Tabelle 2.2 Effektstärken zur Wirksamkeit von Psychotherapie im Kindes-und Jugendalter…..S. 18 Tabelle 2.3 Klassifikationsmerkmale…..S. 28 Tabelle 2.4 Zuordnung von Problemen/Diagnosen zu den

Tabelle 2.5 Zuordnung verschiedener Therapiearten zu den Therapieklassen…..S. 32 Tabelle 4.1 Häufigkeit der Diagnosen und deren Verteilung auf die

Tabelle 4.2 Häufigkeitsverteilung der Therapieklassen differenziert nach Einbezug der Familie…..S. 64 Tabelle 4.3 Verteilung der Therapieformen auf die Therapieklassen…..S. 65 Tabelle 4.4 Verteilung der Nacherhebungszeiträume…..S. 68 Tabelle 5.1 Mittlere relative Effektstärken der Therapieklassen…..S. 71 Tabelle 5.2 Mittlere relative Effektstärken der Therapietypen nach Therapieklassen…..S. 72 Tabelle 5.3 Mittlere relative Effektstärken der Therapieklassen nach Einbezug der Familie…..S. 73 Tabelle 5.4 Mittlere relative Effektstärken der Therapieklassen nach Trainiertheit des Therapeuten…..S. 74 Tabelle 5.5 Mittlere relative Effektstärken unter Einbezug der Familie in die Therapie…..S. 74 Tabelle 5.6 Mittlere relative Effektstärken der Therapiemodalitäten…..S. 75 Tabelle 5.7 Mittlere relative Effektstärken der Therapiemodalität nach der Trainiertheit des Therapeuten…..S. 76 Tabelle 5.8 Mittlere relative Effektstärken der Therapiemodalität nach Alter der Behandelten…..S. 77 Tabelle 5.9 Mittlere relative Effektstärken der Therapiemodalität nach Geschlecht der Behandelten…..S. 78

Tabellenverzeichnis VI Tabelle 5.10 Mittlere relative Effektstärken der Therapieklasse nach Klassifikation …..S. 80 Tabelle 5.11 Mittlere relative Effektstärken der Klassifikation nach Problemtyp…..S. 80 Tabelle 5.12 Mittlere relative Effektstärken der Trainiertheit des Therapeuten nach Klassifikation…..S. 81 Tabelle 5.13 Mittlere relative Effektstärken des Geschlechts der Behandelten nach der Integritätskontrolle…..S. 84 Tabelle 5.14 Mittlere relative Effektstärken des Alters der Behandelten nach Trainiertheit des Therapeuten…..S. 86 Tabelle 5.15 Mittlere relative Gesamteffektstärken der Trainiertheit des Therapeuten…..S. 87 Tabelle 5.16 Mittlere relative Effektstärken der Trainiertheit des Therapeuten nach dem Schweregrad der Störung…..S. 88 Tabelle 5.17 Mittlere relative Effektstärken der Trainiertheit des Therapeuten nach Manualisierung…..S. 89 Tabelle 5.18 Mittlere relative Effektstärken der Trainiertheit des Therapeuten nach Supervision…..S. 89 Tabelle 5.19 Mittlere relative Effektstärken der Publikationsräume nach Trainiertheit des Therapeuten…..S. 90 Tabelle 5.20 Mittlere relative Effektstärken der Therapieklassen nach Manualisierung…..S. 92 Tabelle 5.21 Mittlere relative Effektstärken des Geschlechts der Therapeuten nach Einbezug der Familie in die Behandlung…..S. 96 Tabelle 5.22 Vergleich der mittleren relativen Effektstärken untersuchter

Tabelle 5.23 Betagewichte der Prädiktoren des Gesamtregressionsmodells (post-hoc-Daten)…..S. 99 Tabelle 5.24 Betagewichte der Prädiktoren des „besten“ Regressionsmodells (post-hoc-Daten)…..S. 100 Tabelle 6.1 Gesamteffektstärken zur Wirksamkeit von Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter verschiedener Metaanalysen…..S. 101

Abbildungsverzeichnis VII Abbildung 5.1 Interaktionseffekt zwischen Trainiertheit des Therapeuten und

Abbildung 5.2 Interaktionseffekt zwischen Alter der Behandelten und Therapiemodalität…..S. 77 Abbildung 5.3 Interaktionseffekt zwischen Schweregrad und Problemtyp…..S. 79 Abbildung 5.4 Interaktionseffekt zwischen Problemtyp und Trainiertheit des

Abbildung 5.5 Interaktionseffekt zwischen Problemtyp und Manualisierung…..S. 83 Abbildung 5.6 Interaktionseffekt zwischen Trainiertheit des Therapeuten und Geschlecht der Behandelten…..S. 84 Abbildung 5.7 Interaktionseffekt zwischen Alter der Behandelten und Trainiertheit des Therapeuten…..S. 85 Abbildung 5.8 Interaktionseffekt zwischen Alter der Behandelten und Supervision…..S. 86 Abbildung 5.9 Interaktionseffekt zwischen Trainiertheit des Therapeuten und Einbezug der Familie…..S. 88 Abbildung 5.10 Interaktionseffekt zwischen Trainiertheit des Therapeuten und Publikationskontinent…..S. 91 Abbildung 5.11 Interaktionseffekt zwischen Manualisierung und Klassifikation….S. 93 Abbildung 5.12 Interaktionseffekt zwischen Supervision und Schweregrad…..S. 94 Abbildung 5.13 Interaktionseffekt zwischen Schweregrad und Behandlungsintegrität…..S. 95

Formelverzeichnis VIII Formel 2.1 Formel zur Berechnung der Effektstärke…..S. 34 Formel 2.2 Formel zur Berechnung gepoolter Varianzen…..S. 34 Formel 2.3 Formel zur Berechnung der mittleren gepoolten Effektstärke…..S. 35 Formel 2.4 Formel zur Berechnung der Effektstärke aus t-Tests…..S. 35 Formel 2.5 Formel zur Berechnung der Effektstärke aus F-Werten…..S. 36 Formel 2.6 Formel zur Berechnung der relativen Effektstärke…..S. 36 Formel 2.7 Formel zur Berechnung des Gewichtungsfaktors relativer Effektstärken…..S. 37 Formel 2.8 Formel zur Berechnung des Fail-safe-N-Wertes…..S. 38 Formel 2.9 Formel zur Berechnung der Heterogenität…..S. 39 Formel 2.10 Formel zur Berechnung des Stichprobenfehlers…..S. 40 Formel 2.11 Formel zur Berechnung der Varianz der Populationseffekte…..S. 40 Formel 2.12 Formel zur Berechnung der Varianz der gewichteten Effektstärke…..S. 40

Einleitung 1

1. Einleitung

Die Wirksamkeit von Psychotherapie im Erwachsenenalter gilt als gesichert positiv. Insbesondere behaviorale psychotherapeutische Behandlungsmethodiken erwiesen sich in den vergangenen Jahren als ein effektives Mittel zur Behandlung von psychischen Störungen mit Krankheitswert. Ebenso konnte in den vergangenen Jahren gezeigt werden, dass auch im Kindes- und Jugendalter Psychotherapie wirksam ist (Döpfner, 2003, 1999; Döpfner & Lehmkuhl, 2002).

Ein zentrales Anliegen der Psychotherapieforschung ist, die Effektivität und Nachhaltigkeit psychotherapeutischer Behandlungen zu verbessern bzw. „bessere“ Behandlungskonzepte zu eruieren. Nach Remschmidt und Mattejat (1997) bestehen folgende Forderungen an die Psychotherapieforschung: Wirksamkeitsnachweis, Wirkungsvergleich,

Therapieprozessforschung, Evaluation von Therapieprogrammen und -methoden sowie die Erarbeitung von zusätzlichen Variablen für den Therapieerfolg.

Die vorliegende Diplomarbeit soll einen wissenschaftlich fundierten Beitrag zur weiteren Belegung der Wirksamkeit von Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter geben. Im ersten Teil der Untersuchung werden Psychotherapiestudien des Zeitraum von 1993 bis April 2009 einer metaanalytischen Auswertung unterzogen, die anschließend im Gesamtkontext vorangegangener Metaanalysen (Weisz, Weiss, Han, Granger & Morton, 1995; Sell & Esser, 2000; Reimert, 2008) betrachtet werden sollen. Hierbei werden Einflüsse verschiedener Merkmale wie Alter und Geschlecht der behandelten Klienten, Schweregrad der Störung, Klasse und Modalität der Therapie sowie der Professionalitätsgrad der Therapeuten auf den Therapieerfolg untersucht. Der zweite Teil widmet sich der tiefer gehenden Analyse vorausgegangener Untersuchungsergebnisse (Weisz et al., 1995; Sell & Esser, 2000; Reimert, 2008). Hierzu werden besonders die Ergebnisse der Metaanalyse von Reimert (2008) herangezogen, die die Replikationen der bisherigen metaanalytischen Forschung zur Wirksamkeit der Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter aufzeigen. Bei der Analyse differentieller Moderatorvariablen fanden sich paradoxe, nicht intuitiv erwartete Effekte, in

dem Sinne, dass sich die Therapie durch Studenten ¹ und Paraprofessionelle als statistisch bedeutsamer in den Effektmaßen nach Cohen (1988) im Vergleich zu Therapien durch professionelle Therapeuten erwies. Diese Befundlage ist Ausgangspunkt der vorliegenden Arbeit.

¹ In dieser Arbeit wird aus Lesbarkeitsgründen und der kürze halber ausschließlich die maskuline grammatische

Form verwendet. Weibliche Personen sind als impliziert zu verstehen.

Einleitung 2

Anliegen dieser Arbeit ist es, Hinweise für die klinische Praxis abzuleiten, indem einerseits relevante Variablen des Psychotherapieerfolges evaluiert und andererseits Bedingungen untersucht werden, die studentischen und paraprofessionellen Therapeuten bessere Behandlungsergebnisse ermöglichen. Die Erarbeitung solcher Variablen könnte eine Verbesserung der Wirksamkeit der therapeutischen Praxis begründen. Auf der Grundlage eines metaanalytischen Designs erfolgt eine Analyse neuerer Psychotherapiestudien der Publikationsjahre Januar 2007 bis April 2009 und eine Rekodierung der integrierten Primärstudien von Reimert (2008) hinsichtlich der Psychotherapieintegrität, um so eine mögliche Erklärung der Varianzen, verursacht durch den Professionalitätsgrad des Therapeuten, zu finden.

Die Darstellung dieser Untersuchung wird mit einem Überblick über die allgemeinen Aspekte der Psychotherapieforschung eröffnet. Dazu werden in teils kritischer Auseinandersetzung zentrale Fragen zu folgenden Teilaspekten erörtert:

Psychotherapieforschung, Gütekriterien, Evidenzbasierung und -graduierung von Psychotherapien, Spannungsfeld zwischen Forschung und Praxis, Wirksamkeitsbeurteilung von Psychotherapien.

Im zweiten Teil werden die Besonderheiten des psychotherapeutischen Vorgehens und zusammengefasste aktuelle Befunde der Psychotherapieforschung im Kindes- und Jugendalter präsentiert. Im Rahmen des theoretischen Teils erfolgt eine ausführliche Beschreibung der integrativen Forschungsmethodik, der Metaanalysen als Besonderheit. Dem theoretischen Hintergrund schließt sich die Darstellung der daraus abgeleiteten Fragestellungen und Hypothesen an. Im darauf folgenden Kapitel werden methodische Realisierungen, die das Kodierungsprocedere beschreiben, und die Vorstellung der Gesamtstichprobe vorgestellt.

Anschließend werden die Untersuchungsergebnisse dargestellt, im Ansatz interpretiert und in einem weiteren Kapitel unter Einbezug der bisherigen Forschungsergebnisse diskutiert. Abschließend werden die Resultate der Untersuchung zusammengefasst, und es wird ein Ausblick auf mögliche Fragestellungen bzw. Verbesserungen zukünftiger Forschung gegeben.

Theoretischer Hintergrund 3

2. Theoretischer Hintergrund 2.1 Definition Psychotherapie

Die Psychotherapie ist ein Teilgebiet der wissenschaftlich-klinischen Psychologie und fachwissenschaftlich sogar ein Spezialfall der klinisch-psychologischen Interventionen (Perrez & Baumann, 1991), die durch die Spezifität der Methoden charakterisiert ist, indem die Methode in der „psychischen Datenebene“, d.h. im Erleben und Verhalten, ihren Ansatzpunkt hat. Nicht die Ätiologie der Störung oder der Zielbereich charakterisieren klinisch-psychologische Interventionen, sondern deren Methoden. Folglich können klinischpsychologische Interventionen auch auf somatische Merkmale ausgerichtet sein. In einer frühen Arbeit mit dem Titel „Psychische Behandlung (Seelenbehandlung)“ schrieb S. Freud (1909, S.289): „Psyche ist ein griechisches Wort und lautet in deutscher Übersetzung Seele. Psychische Behandlung heißt demnach Seelenbehandlung. Man könnte also meinen, dass darunter verstanden wird: Behandlung der krankhaften Erscheinungen des Seelenlebens. Dies ist aber nicht die Bedeutung dieses Wortes. Psychische Behandlung will vielmehr besagen: Behandlung von der Seele aus, Behandlung - seelischer und körperlicher Symptome - mit Mitteln, welche zunächst und unmittelbar auf das Seelische des Menschen einwirken. Ein solches Mittel ist vor allem das Wort, und Worte sind auch das wesentliche Handwerkzeug der Seelenbehandlung. Der Laie wird es wohl schwer begreiflich finden, dass krankhafte Störungen des Leibes und der Seele durch bloße Worte des Arztes beseitigt werden sollen. […]“. Danach ist „[…] Psychotherapie eine Krankenbehandlung mit seelischen Mitteln“ (Beese, 1991, S. 17). Ziel der Psychotherapie ist es, Menschen mit geistig-seelischen, körperlichen und psychosomatischen Störungen, Leidenszuständen oder Verhaltensstörungen mittels systematischer Anwendung psychologischer, wissenschaftlich fundierter Methoden, verbaler und nonverbaler Kommunikation zu helfen. Psychotherapie bzw. klinisch-psychologische Interventionen zielen somit auf gestörte Funktionsmuster, so genannte Syndrome, und gestörte interpersonelle Systeme bei psychischen Störungen ab. In der wissenschaftlichen Literatur findet sich eine Vielzahl verschiedenster Definitionsversuche des Psychotherapiebegriffs. Klinisch-psychologische Interventionen umfassen alle wissenschaftlich begründbaren und empirisch als wirksam nachgewiesenen psychologischen Interventionen, die bei menschlichen Störungen und Problemen jeglicher Art zum Einsatz kommen (Perrez & Baumann, 1991). Dies ist eine sehr breite Definition von klinisch-psychologischen Interventionen und zeigt auf, wie weit reichend und über die

Theoretischer Hintergrund 4

psychotherapeutische Praxis hinausgehend der Therapiebegriff aufgefasst wird. Psychotherapie gemäß SGB IX ist nach § 26 SGB IX (SGB, neuntes Buch, Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, 2009) unter medizinischer Rehabilitation zu subsumieren, wobei es Aufgabe ist, Behinderungen einschließlich chronische Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation umfassen insbesondere Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und Angehörige anderer definierter Heilberufe und die der Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung (Linden, 2008). Dieses ist seit 1999 durch das Gesetz über den Beruf des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder-und Jugendlichenpsychotherapeuten (Psychotherapeutengesetz - PsychThG, 1999) geregelt. Psychotherapie nach Strotzka (1975) ist im engeren Sinne „ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und psychischen bzw. psychosomatischen Leidenszuständen, die in einem Konsensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe) für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch Kommunikation), meist verbal, aber auch averbal, in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens. In der Regel ist dazu eine tragfähige emotionale Bindung notwendig“. Die Definition nach Strotzka ist eine relativ methodenübergreifend und allgemein schulenübergreifend anerkannte Psychotherapiedefinition.

Kazdin (1994, S.345) betont in seiner Definition der Psychotherapie besonders die drei wesentlichen psychotherapeutischen Veränderungskräfte: „Psychotherapie umfasst eine breite Spanne von Interventionen, die dazu dienen, Symptome und Fehlanpassungen zu reduzieren bzw. zu eliminieren und adaptives bzw. prosoziales Handeln zu verbessern. Die Interventionen stützen sich auf interpersonale Interaktionen, Beratungen oder Maßnahmen, die einem spezifischen Behandlungsplan folgen. Der Fokus liegt darauf wie eine Person fühlt (Affekt), denkt (Kognition) und handelt (Verhalten)“. In einer weiteren Definition nach Schmidtchen (1991, S. 304) wird speziell auf die Eigenheiten der Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen eingegangen. Danach ist Kinderpsychotherapie ein „strukturierter und überprüfter interaktioneller Prozess zur Behandlung von seelischen und seelisch-körperlichen Störungen“ von Kindern und Jugendlichen. Die eigentliche Behandlung erfolgt durch „psychologische Mittel von einem

Theoretischer Hintergrund 5

in der Mittelanwendung ausgebildeten Psychotherapeuten“. Ziel der Behandlung ist eine positiv heilende Beeinflussung von Erlebens- und Verhaltensprozessen. Eine sehr breit gefasste Definition formulierten Weisz und Mitarbeiter (1995) in einer metaanalytischen Forschungsarbeit. Sie beschrieben Psychotherapie „as any intervention intended to alleviate psychological distress, reduce maladaptive behaviour, or enhance adaptive behaviour through counselling, structured or unstructured interaction, a training program, or a predetermined treatment plan” (Weisz et al., 1995, S.452). Für den weiteren Verlauf dieser Untersuchung soll diese Definition der Psychotherapie nach Weisz et al. (1995) vorangestellt werden.

2.2 Psychotherapieforschung

Die Psychotherapieforschung ist eines der komplexesten Forschungsfelder innerhalb der klinischen Psychologie. Es gibt kaum etwas Spannenderes, jedoch auch kaum etwas Mühsameres als die Psychotherapieforschung (Döpfner, 2002). Neben einer Vielzahl an Patientenvariablen (Clarkin & Levy, 2004) sind zusätzlich diverse andere Variablen wie z.B. die Vielzahl an Störungsbildern, Therapiemethoden, Erfolgskriterien, Messmethoden, wie auch Therapeutenvariablen (Beutler et al., 2004) und Merkmale der Behandlungsmethode (vgl. Lambert, 2004) entscheidend für den Behandlungseffekt und -erfolg einer Psychotherapie. Kazdin (1988) vergleicht die Psychotherapieforschung in Anlehnung an die griechische Mythologie mit einer Sisyphusarbeit. Die Sisyphusarbeit bestehe im Ausfindigmachen und Kontrollieren möglicher Störvariablen. Dementsprechend sind folgende zentrale Forschungsfragen für die Psychotherapieforschung nach Auffassung von Kazdin (2000) wie auch anderen Forschern (vgl. Kendall & Norton-Ford, 1982; Lambert, 2000) zu formulieren:

 Welche Wirksamkeit hat eine Behandlung im Vergleich zu einer Nichtbehandlung und welche Komponenten tragen zu den beobachteten Veränderungen bei?  Welche Behandlungskomponenten können hinzugefügt werden, um den Behandlungserfolg zu optimieren und welche Parameter können verändert werden, um den Therapieerfolg zu beeinflussen bzw. zu verbessern?  Wie wirkungsvoll ist die Behandlung im Vergleich zu alternativen Therapien?  Welche Merkmale des Kindes, der Eltern, der psychosozialen Umgebung und selbst der Therapeuten insgesamt beeinflussen den Therapieerfolg?

Theoretischer Hintergrund 6

 Welche Prozesse während der Behandlung beeinflussen den Therapieerfolg und in welchem Ausmaß sind die Behandlungseffekte generalisierbar auf andere Stichproben, Problembereiche und Behandlungsbedingungen? „Wuchernder Empirismus ohne die feste Grundlage theoretischer Strukturen wird zu vielerlei Forschungsprojekten führen, deren Ergebnisse fragmentiert, deren Effizienz gering sein wird. Theoretische Diskurse ohne die Grundlage wissenschaftlicher Ergebnisse werden dagegen zu einem uferlosen Philosophieren mit wenig praktischem Nutzen für die Behandlung von Patienten beitragen. Die Notwendigkeit einer Integration von Forschung und klinischer Praxis ist offensichtlich. Wie diese aussehen kann, wird allzu selten artikuliert!“ (Kernberg & Clarkin, 1994, S.35). Kernberg und Clarkin (1994) folgend kann als Konsequenz die Formulierung des so genannten „Goldstandards“ für die Evaluation von Psychotherapieforschung durch die Task Force on Psychological Intervention Guidelines der American Psychological Association (APA, 1995) angesehen werden. Klinischpsychologische Interventionen sind aus drei Perspektiven heraus einer wissenschaftlichen und methodologischen Reflexion zu unterziehen (Baumann & Reinecker-Hecht, 1986): 1. wissenschaftliche Begründung: Interventionen sind nicht nur als Handwerk zu verstehen, sondern als ein begründbares Handeln. Dieses Handeln ist somit ein Forschungsgegenstand, wodurch wissenschaftliche Theorien und empirische Untersuchungen erforderlich sind.

2. gesundheitspolitische Begründung: Klinisch-psychologische Interventionen sind eine Form von Maßnahmen im Rahmen der Gesundheitsversorgung. Somit unterliegen sie gesetzlichen Regelungen, wonach die Öffentlichkeit (Gesundheitswesen und Krankenkassen) für die Kosten der Interventionen aufzukommen hat. Jede Intervention muss sich somit mittels empirischer Forschung legitimieren. 3. ethische Begründung: Klinisch-psychologische Interventionen sind auf in ihren Möglichkeiten eingeschränkte und psychisch hilfsbedürftige Menschen ausgerichtet. Ein Angebot auf Hilfe muss daher besonders sorgfältig begründet sein, was wiederum nur durch Interventionsforschung möglich ist. Gemäß Strotzka (1975) handelt es sich bei Psychotherapien um die Anwendung von Methoden, die ein begründbares Handeln darstellen. Dabei stellen sich folgende Fragen: 1. Wann eine Methode als „empirisch gut bewährt“ oder „vermutlich effektiv“ (Döpfner & Lehmkuhl, 2002, S.188) beurteilt werden kann.

2. Welche Kriterien konzipiert sein müssen für eine wirksame und effektive Methode bzw. Psychotherapiestudie, um einen Effizienzgrad zu erlangen.

Theoretischer Hintergrund 7

2.2.1 Gütekriterien psychotherapeutischer Evaluationsforschung

Psychotherapiestudien sind in ihrer Qualität umso höher zu bewerten, desto mehr Standards durch die American Psychological Association definiert für die Bewertung von Interventionsstudien als erfüllt angesehen werden können. Die APA-Standards - auch als „Goldstandard“ (Zurhorst, 2003) der Forschung beschrieben - lassen sich wie folgt zusammenfassen (vgl. Hibbs, 2001):

1. Es erfolgt eine randomisierte Zuordnung der untersuchten Kinder/Jugendlichen in unterschiedliche Gruppen.

2. Es liegen mindestens zwei Gruppen vor, entweder eine Kontrollgruppe (z.B. Wartegruppe, Placebogruppe, Nicht-Behandlungsgruppe), oder es werden zwei unterschiedliche Behandlungsmodalitäten für zwei Gruppen von

Kindern/Jugendlichen mit der gleichen Störung beschrieben. 3. Die Anzahl der Versuchspersonen ist ausreichend hoch, d.h. Behandlungs- und Kontrollgruppe weisen eine ausreichend statistische Power auf, in der Regel n ≥ 30 Versuchspersonen pro Behandlungsbedingung. Die Charakteristika der Stichprobe (z.B. Prozedur der Rekrutierung, Art der Stichprobe) sind präzise beschrieben. 4. Hinsichtlich der Diagnostik und Verlaufsdiagnostik werden reliable Messinstrumente für die diagnostische Einschätzung und das Behandlungsergebnis verwendet. 5. Eingangs- und Ergebnismessung erfolgen durch von der Studie Unabhängige (blind rater).

6. Die Interventionstechniken sind gut beschrieben und liegen in Form von Behandlungsmanualen vor.

7. Die Kompetenz der durchführenden Therapeuten ist präzise beschrieben. 8. Die Studie ist prospektiv, und es liegt eine Katamneseuntersuchung vor. 9. Die durchgeführten statistischen Operationen sind präzise beschrieben und weisen einen hohen Grad an Transparenz auf.

10. Dropout-Raten und deren statistische Behandlung werden genau beschrieben und finden eine weitere Beachtung in der Interpretation gefundener Ergebnisse. Die Analogien der APA-Standards sind unmittelbar evident den Vorgaben des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie (Fröhlich-Gildhoff, 2004; vgl. ausführlich Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie, 2009).

Theoretischer Hintergrund 8

2.2.2 Behandlungsintegrität von Psychotherapien

Unter Behandlungsintegrität ist zu verstehen, dass eine Intervention so durchgeführt wird wie sie angegeben bzw. manualisiert worden ist (Kendall, Holmbeck & Verduin, 2004). Der Nutzen der Betrachtung der Behandlungsintegrität liegt in der Überprüfbarkeit der therapeutischen Realität hinsichtlich der Behandlungsbedingungen, die im Design bzw. dem Manual als relevant vorgesehen waren (Kendall & Norton-Ford, 1982). Prinzipiell lässt sich dies erst im Nachhinein kontrollieren z.B. durch die Auswertung von Video- und/oder Audioaufzeichnungen durchgeführter Therapiesitzungen. Das Ausschließen von Störvariablen (Auckenthaler, 2000) innerhalb der Psychotherapie ist im Wesentlichen über zwei Operationalisierungen möglich: Supervision und manualisiert therapeutisches Vorgehen. Zusätzlich hat sich herausgestellt, dass die Betrachtung von Therapeutenvariablen (z.B. Geschlecht und Ausbildungsstatus) ein wesentlicher Faktor für das Zustandekommen therapeutischer Effekte ist (Lambert, 2004).

2.2.2.1 Supervision

Supervision ist eine Beratungsmethode, die zur Sicherstellung und Verbesserung der Qualität beruflicher Arbeit eingesetzt wird (Deutsche Gesellschaft für Supervision, 1992, Lairaiter, 1997). Sie ist der internen Qualitätssicherung und dort primär der Strukturqualität einzuordnen (vgl. Donabedian, 1966; Schulte, 1993; Härter, Stieglitz & Berger, 1999; Reinecker, 1996; Grawe & Braun, 1994). Therapeuten werden zu fachgerechtem therapeutischen Vorgehen angeleitet und kontrolliert. Eine verhaltenstherapeutische Supervision ist nach Langlotz-Weis und Sturm (1986) als ein gemeinsames Bemühen zu verstehen, die Vorbereitung, Durchführung und Auswertung verhaltenstherapeutischer Maßnahmen bei Patienten mit psychosomatischen und/oder psychiatrischen Störungen erfolgreich zu gestalten. Aufgabe der Supervision ist es, dem Therapeuten zu helfen jeden Fall individuell zu behandeln, die Situation zu verstehen und zu konzeptualisieren, um daraufhin aus bekannten Methoden angemessene auszuwählen bzw. diese ggf. anzupassen (Holloway, 1998). Supervision ist Hilfe und Kontrolle (Zimmer, 1996) zugleich. Zwei der wesentlichsten Funktionen der Supervision sind, dass therapeutische Kompetenzen aufgebaut und Therapeuten in der Aufrechterhaltung therapeutischer Kompetenzen unterstützt werden (Härter, Stieglitz & Berger, 1999). Die Nützlichkeit von Supervision für die Psychotherapie ist umstritten (Holloway, 1998; Schmelzer, 1997; Rzepka-Meyer,

Theoretischer Hintergrund 9

1997).Es liegen wenige Studien vor, die eine proximale Wirkung der Supervision auf den Klienten belegen. Es konnte nur gezeigt werden, dass Klienten aufgrund von Supervision die Therapie seltener abbrechen (Frank, 1996). Gegenstand der Supervisionssitzungen sind meist Videoaufzeichnungen der Therapiesitzungen, anhand derer Mikroanalysen einzelner Interaktionen (verbal und nonverbal) oder Überprüfung von Interventionsstrategien erlaubt sind.

2.2.2.2 Behandlungsmanuale

Im Zuge der Weiterentwicklung und Verbreitung der Verhaltenstherapie im letzten Jahrzehnt hat die Behandlungsstandardisierung an Bedeutung gewonnen. Psychotherapieforschung zeichnet sich durch den Einsatz von Behandlungsmanualen aus, die Grundvoraussetzung psychotherapeutischer Studien sind (APA, 1995; Wisschenschaftlicher Beirat Psychotherapie, 2009; Wittchen, Hoyer, Fehm, Jacobi & Junge, 2006). Die Einführung von Behandlungsmanualen hat sich in Forschungskreisen durchaus positiv bewährt, jedoch finden sie in der psychotherapeutischen Praxis bislang wenig Beachtung (Kosfelder, Poldrack & Jacobi, 2002). Sogar in einigen Forscherkreisen wird Kritik an der Manualisierung psychotherapeutischen Vorgehens bei Laborstudien geübt. Auckenthaler (2000) wendet sich in diesem Zusammenhang gegen die Tendenz zur „Medikalisierung der Psychotherapie“. Seine Argumentation zielt auf die Reduktion des dialogischen Geschehens in der Psychotherapie ab, wonach die Manualisierung die Komplexität praktischen Handelns verkennt (Auckenthaler, 2000). Der Erfolg einer Psychotherapie hängt weit mehr von der Qualität der therapeutischen Beziehung, der Aufnahmebereitschaft des Klienten und anderen unspezifischen Wirkfaktoren, als vom Einsatz einzelner manualisiert standardisierter Techniken ab (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994; Orlinsky & Howard, 1986; Chatoor & Krupnick, 2001). Nach Meinung Auckenthalers (2000) sei die Philosophie der Manuale nur mit ganz bestimmten Richtungen kompatibel. Dies führe zu einer Einengung des psychotherapeutischen Angebots zugunsten der kognitiv-behavioralen Verfahren.

2.2.2.3 Therapeutenvariablen

Patienten- und Therapeutenvariablen bilden Merkmale der therapeutischen Beziehung (Schindler, 1991; Schaap, 1993). Hinsichtlich des Ausbildungsstatus bzw. der beruflichen Erfahrung von Therapeuten zeigte sich, dass Nonprofessionelle, Paraprofessionelle und

Theoretischer Hintergrund 10

Laienprofessionelle, die im Vergleich zu professionellen und hoch spezialisierten Therapeuten den Laientherapeuten überlegen sein sollten, in ihren Behandlungseffekten zum Teil deutlich schlechter abschnitten als nonprofessionelle Therapeuten bzw., dass nonprofessionelle Therapeuten den professionellen Therapeuten ebenbürtig sind (Durlak, 1979; Hattie, Sharpley & Rogers, 1984; Berman & Norton, 1985; Reinecker, Schiepek & Gunzelmann, 1989). Dazu liegen spezielle Befunde in der Psychotherapieforschung im Kindes- und Jugendalter vor (vgl. Weisz et al., 1987; 1995). Somit ist es offensichtlich möglich, dass therapeutische Effektivität zum Teil aus Kompetenzen bestehen, die nicht nur in einer professionellen Ausbildung vermittelt werden (Caspar & Grosse Holtforth, 2009; Caspar, 2008).

2.2.3 Evidenzbasierung und -graduierung von Psychotherapie

In Analogie der durch die APA (Chambless & Ollendick, 2001) formulierten Standards der Psychotherapieforschung gilt eine Intervention demnach als empirisch gut bewährt, wenn sie sich in mindestens zwei Kontrollgruppenstudien im Vergleich zu medikamentöser oder psychologischer Placebobehandlung oder zu einer Alternativtherapie als überlegen bzw. im Vergleich zu einer bereits bewährten Alternativtherapie als ebenso wirkungsvoll erwiesen hat. Zulässig ist ebenso eine große Serie an Einzelfallstudien, wenn die Intervention mit einer Alternativtherapie verglichen wird. Darüber hinaus müssen diese Interventionen klar operationalisiert sein, ein Behandlungsmanual muss vorliegen, die Stichprobenmerkmale müssen spezifiziert und die Wirksamkeit von mindestens zwei unabhängigen Forschungsgruppen belegt sein. Eine Intervention wird als vermutlich effektiv beurteilt, wenn sie sich in zwei Studien gegenüber einer nicht behandelten Kontrollgruppe (z.B. Warteliste-Kontrollgruppe) als überlegen erwiesen hat. Anstatt Kontrollgruppenstudien werden auch kleine Serien von Einzelfallstudien mit gutem experimentellem Design zugelassen. Außerdem wird eine Intervention auch dann als vermutlich effektiv bewertet, wenn zumindest eine Studie mit einem Kontrollgruppendesign nach den Kriterien für empirisch gut bewährte Studien vorliegt. „Nur Therapiemethoden, deren Wirksamkeit unter wissenschaftlich kontrollierten Bedingungen in einer genügenden Anzahl voneinander unabhängiger Untersuchungen geprüft und erwiesen wurde, können zum Spektrum der bewährten psychotherapeutischen Methoden gezählt werden und als Bestandteil einer Psychotherapieausbildung für die Berufszulassung anerkannt werden“ (Meyer, Richter, Grawe, Schulenberg & Schulte, 1991, S.72).

Theoretischer Hintergrund 11

Nach einem Vorschlag der Evidenzbewertung für Interventionen der Agency for Health Care Policy (vgl. Berger, Antes & Hecht, 2004) lässt sich die Evidenzbewertung wie in Tabelle 2.1 darstellen.

Ib Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten kontrollierten Studie.

IIa Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten kontrollierten Studie ohne Randomisierung.

IIb Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten quasi-experimentellen Studie.

III Evidenz aufgrund von mindestens zwei gut angelegten nicht-experimentellen deskriptiven

Studien (z.B. Fall-Kontroll-Studien).

IV Evidenz aufgrund von Berichten/Meinungen, Expertenkreisen, Konsensus-Konferenzen und

/oder klinischen Erfahrungen anerkannter Autoritäten.

2.2.4 Forschung und Praxis der Psychotherapie

Die Psychotherapie ist aus drei Perspektiven zu betrachten: Alltagserfahrung, Berufserfahrung und Wissenschaft (Kaminski, 1970; Baumann, 2000). Alltagserfahrung und Berufserfahrung bilden die Praxis, die ein von der Wissenschaft abhängiges System darstellt. In der Realität zeigt sich, obwohl die Psychotherapie im Erwachsen- als auch im Kindes-und Jugendalter als bestätigt anzusehen ist, dass Forschungspsychotherapien klare Unterschiede zwischen unbehandelten und behandelten Klienten aufzeigen, dagegen jedoch Therapien in der Praxis häufig keine Unterschiede zwischen behandelten und unbehandelten erzielen (vgl. Weisz & Weiss, 1989; Weisz, Weiss, Donenberg & Han, 1995a). Die Abnahme der Effektivität vom Labor zur Praxis scheint kein Psychotherapiespezifikum zu sein, sondern zeichnet sich ähnlich in medizinischen Bereichen ab (Sell & Esser, 2000). Kennzeichen von Forschungspsychotherapien sind nach Weisz und Weiss (1989), dass hinsichtlich der Stichprobenmerkmale überwiegend Teilnehmer gezielt rekrutiert werden, wonach von einem geringen Schweregrad der Symptomausprägung und geringen Komorbiditäten auszugehen ist (Kazdin, 2000). Forschungstherapien sind meist auf ein zentrales Problem ausgerichtet, was sich in einer höchst homogenen Stichprobe ausdrückt (Weisz & Weiss, 1989). Die Elternhäuser rekrutierter Teilnehmer weisen häufig geringe Eigenauffälligkeiten bzw. dysfunktionale Familien und Umwelten auf (Kazdin, 2000). Die Art und Weise wie Therapien innerhalb der Psychotherapieforschung durchgeführt werden

Theoretischer Hintergrund 12

unterscheidet sich teils gravierend von den Praxisbedingungen. Forschungstherapien sind in der Regel von einer begrenzten Dauer und unterliegen einer engen Prozessüberwachung und Unterstützung der Therapeuten (Kazdin, 2000). Die durchführenden Therapeuten werden vor Beginn intensiv in der Durchführung und Anwendung der Interventionstechniken geschult (Weisz & Weiss, 1989). Es wird davon ausgegangen, dass die genannten Faktoren die Effektivität der Therapie steigern. Im weiteren Unterschied zu Praxistherapien zeigt sich, dass vermehrt Gruppentherapien als Einzeltherapien und Interventionen häufiger in Schulen unter Verwendung verhaltenstherapeutischer Methoden durchgeführt werden (Kazdin et al., 1990).

Klienten von „Praxistherapien“ suchen im Gegensatz zu experimentellen bzw. Forschungspsychotherapien eine psychiatrisch, psychotherapeutische Praxis, Ambulanz oder Beratungsstelle zumeist aus eigenem Antrieb auf bzw. werden durch andere Fachinstitutionen der medizinischen Versorgung überwiesen. Diesen Klienten werden häufiger Diagnosen gemäß den Klassifikationssystemen ICD-10 oder DSM-IV zugeordnet. Kinder und Jugendliche ebenso Erwachsene sind in der Art und Menge ihrer Symptomatiken sehr heterogen, wobei Komorbiditäten eine wesentliche Rolle spielen. Für den Therapeuten ist diese Tatsache ein enormer Nachteil, da einer Vielzahl von Klienten mit variierenden Störungsbildern gerecht zu werden ist. Dem Therapeuten wird ein flexibles und immer angemessenes Handeln abverlangt. Er sollte über ein enormes Repertoire therapeutischer Techniken und Methoden verfügen. Schulungen und Weiterbildungen, wie sie durch die Krankenkassen gefordert sind, können häufig nicht vollends absolviert werden. Demzufolge ist die Behandlungsintegrität von Praxistherapien wesentlich geringer als die einer Forschungstherapie! Nur in wenigen Fällen kann davon ausgegangen werden, dass Therapeuten supervidiert werden und ein Manual bzw. dessen Einhaltung Grundlage der Behandlung wird. Therapeuten unter Praxisbedingungen befinden sich in einem besonderen Spannungsfeld! Einerseits haben sie die Behandlung von Klienten mit unterschiedlich schweren Störungsbildern gleichzeitig zu gewährleisten, und stehen diversen Verpflichtungen wie z.B. Anfertigen von Berichten, Anträgen und Stellungnahmen an. Klinische Psychotherapieforschungen gestalten sich unter dem Gesichtspunkt des Vergleichs mit einer Kontrollgruppe schwierig. Aufgrund des meist hohen Leidensdruck der Klienten ist aus ethischer Sicht ein Wartekontrollgruppendesign kaum vertretbar. Eine Möglichkeit, diesem Problem zu begegnen ist der Rückgriff auf Klienten, die sich zwar für eine Therapie angemeldet hatten, diese jedoch nicht angetreten haben. Jedoch finden sich in derart

Theoretischer Hintergrund 13

konzipierten Studien keine Unterschiede in der behandelten und unbehandelten Gruppe (z.B. Weisz & Weiss, 1989).

2.2.5 Wirksamkeitsbeurteilung

In der Psychotherapieforschung werden Wirksamkeit und Wirkweisen von psychologischen Methoden, die ein Mittel zur Behebung von psychischen Problemen beschreiben bzw. empfehlen (Perrez, 1998), untersucht. Während in einer frühen Phase vor allem die über spontane Remission hinausgehende Wirkung von Psychotherapie überhaupt zur Diskussion (Eysenck, 1978) und später die Frage einer generellen Überlegenheit einzelner Ansätze stand, geht es zunehmend um die Wirkung bestimmter Vorgehensweisen bei bestimmten Patientengruppen sowie um die Bestimmung wirksamer Faktoren. Zu unterscheiden ist dabei Forschung, die Therapien unter optimalen Bedingungen durch trainierte Therapeuten grundsätzlich untersucht und Forschung, die Therapie unter üblichen Praxisbedingungen mit durchschnittlichen Therapeuten untersucht (Weisz & Jensen, 2001). Die Ergebnisse der Therapien unter üblichen Bedingungen sind insgesamt höher zu bewerten, da die tatsächliche Wirksamkeit einer Therapie evaluiert werden kann. Die Anzahl von so genannten Effectiveness-Studien ist viel zu gering (z.B. Döpfner, 2003), jedoch sollte deren Bedeutung nicht herabgesetzt werden. Hieraus gewonnene Informationen über Einflüsse von Therapiemoderatoren können zu einer effektiveren Psychotherapie beitragen. Technisch und methodisch stehen vielfältige Möglichkeiten zur Verfügung. Grundsätzlich gilt, dass wichtige Merkmale aus verschiedenen Perspektiven wie z.B. durch Patient, Bezugspersonen, Therapeut, unabhängige Beurteiler, psychometrische Testverfahren zu beurteilen sind. Die Wirkung jeder therapeutischen Einflussnahme ist auf ihre Nachhaltigkeit zu überprüfen. Sinnvoll und erschöpfend werden technische und methodische Möglichkeiten nicht immer eingesetzt, so dass teils nur unzureichende Befunde generiert werden. Bei vielen angewandten Behandlungen wird eine positive Veränderung erreicht, jedoch die zentralen Wirkfaktoren einer effektiven Therapie bleiben meist weitestgehend offen (Weisz & Jensen, 2001).

Wann eine Therapie sich als effektiv erweist, ist nicht per se zu beantworten. Viele Therapiemethoden haben zwar ihre Tauglichkeit unter optimalen Bedingungen gezeigt, jedoch der Nachweis unter klinisch-kontrollierten Bedingungen steht aus. Sofern dieser Nachweis als erbracht anzusehen ist, gilt aber die Effektivität der Therapie nur für jenes untersuchte Störungsbild als anerkannt. Störungsübergreifende bzw. generalisierende

Theoretischer Hintergrund 14

Aussagen dürfen über derartige Therapien nicht getätigt werden. Eine Graduierung der Effizienz einer Therapie kann nach den Kriterien der APA vorgenommen werden (s. Abschn. 2.2.2 Tabelle 2.1).

2.3 Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter

2.3.1 Besonderheiten

Sigmund Freud (1909) zeigte in der Fallgeschichte vom kleinen Hans, dass ein Kind, das unter einer schweren Phobie (Straßen- und Pferdephobie) litt, mit einem modifizierten psychoanalytischen Verfahren behandelt und geheilt werden konnte. Also muss Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter von der Psychotherapie im Erwachsenenalter unterschieden werden. Dies liegt darin begründet, dass bei der Psychotherapie im Kindes-und Jugendalter entwicklungspsychologische und -pathologische Erkenntnisse verstärkt beachtet und eingehalten werden müssen. Kazdin (1994, S.350): „Es ist eine entwicklungspsychologische Perspektive notwendig, welche die Veränderungen im Funktionieren des Kindes und Jugendlichen über die Zeit sowie deren Schnittfläche dieser Veränderungen mit der interpersonellen Umwelt berücksichtigt.“ Freud baute auf einer Theorie der menschlichen Entwicklung auf, die Krankheits- und Störungsbilder aus der vorausgegangenen Entwicklung der Persönlichkeit versucht, zu erklären. Störungen der Entwicklung und eine Entwicklung psychischer Störungen im Kindes- Jugendalter sind als schwerwiegende Risikofaktoren zu bewerteten! Entwicklungsmäßige Verzögerungen oder gar Schädigungen des allgemeinen Funktionsmusters - des Verhaltens, Erlebens und der Emotion eines Kindes oder Jugendlichen - können im weiteren Lebensvollzug zu schwerwiegenden Einschränkungen führen. Die Betrachtung der allgemeinen Prävalenzraten psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter, die bei ca. 16,0-17,8% (Lebenszeitprävalenz Deutschland) aller Kinder und Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr (Esser et al., 1992; vgl. ausführlich Ihle, Frenzel & Esser, 2008) liegen, verdeutlichen, dass in vielen Fällen mit weit reichenden und oft lang andauernden psychosozialen Beeinträchtigungen zu rechnen ist (Essau, Petermann & Conradt, 1996; Groen & Petermann, 2002; 2008). Die Kontinuität psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter kann sich über die gesamte Lebensspanne hinweg auswirken (vgl. Cicchetti & Cohen, 1995; Ihle & Esser, 2002; Luthar, Burack, Cicchetti & Weisz, 1997). Eine möglichst frühe psychotherapeutische Intervention ist umso bedeutender, da nicht nur gegenwärtige Leiden

Theoretischer Hintergrund 15

des Kindes, Jugendlichen gelindert bzw. „geheilt“ werden sollen, sondern darüber hinaus einer progredient negativen Entwicklung oder psychischen Störung im Erwachsenenalter entgegengewirkt werden kann (Beelmann & Schneider, 2003). Die Besonderheiten der Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter unabhängig der theoretischen Richtung (psychoanalytisch oder verhaltenstheoretisch) bestehen nach Remschmidt (1988) sind Besonderheiten der Psychotherapie bereits im Vergleich des Störungsbegriffs des Erwachsenenalters zu dem des Kinder- und Jugendalters. In seinen Ergebnissen verweist er auf folgende Probleme der Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter:

 Die Entwicklungsdimension wirkt als prägender Faktor auf allen Altersstufen und führt zu einer stärkeren Variabilität der Krankheitserscheinungen.  Das Wechselspiel zwischen pathogenen und protektiven Faktoren ist angesichts der Vielgestaltigkeit und Geschwindigkeit von Entwicklungsvorgängen im Kindes- und Jugendalter bedeutsamer als im Erwachsenenalter.  Die Einsichtsfähigkeit in Symptomatik und Auswirkungen psychiatrischer Erkrankungen ist bei Kindern und Jugendlichen anders zu betrachten als bei Erwachsenen. Vielfach existiert auch bei schwerwiegenden Symptomen kein Krankheitsgefühl bzw. keine Krankheitseinsicht, während von der Umgebung das Verhalten als eindeutig krankhaft angesehen wird. Psychotherapien im Kindes- und Jugendalter unter der Betrachtung einer entwicklungspsychologischen Perspektive wie unter den allgemeinen

Entwicklungskonzepten postuliert (vgl. Erikson, 1979; Havighurst, 1982; Piaget & Inhelder, 1980) zeigen, dass die Besonderheiten der Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter sich aus spezifischen Entwicklungsaufgaben, kritischen Lebensereignissen, Selbstfindungs- und Identitätsfindnungsprozesse ergeben. Eine Vernachlässigung dieser Aspekte käme einer Nichtbeachtung von Risiko- und Schutzfaktoren gleich, die innerhalb einer Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter entweder ab- oder aufgebaut werden sollen, um für das Kind bzw. den Jugendlichen ein entwicklungsgerechtes, „normales“ Funktionsniveau zu ermöglichen.

Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter sind stärker als bei Erwachsenen mit Entwicklungsprozessen verknüpft (Remschmidt, 1988). So ist in manchen Entwicklungsphasen des Kindes oder Jugendlichen Problemverhalten in Abhängigkeit des Alters und/oder der sozialen Bedingungen als „normal“ zu bewerten. Je nach den Bedingungen kann Problemverhalten zu- oder abnehmen (Lauth & Brack, 2000; Kazdin,

Theoretischer Hintergrund 16

1994). Das alleinige Vorliegen von Symptomen besitzt keine valide Aussagekraft über das Störungsbild des Kindes oder Jugendlichen und dessen Schweregrad. Die Schwierigkeiten der Diagnostik von psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter liegen auf der Hand. Daher besteht die Konsequenz für die Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen darin, dass jegliche Intervention multifokal ausgerichtet sein sollte, d.h. eine stärkere Berücksichtigung elterlichen Erziehungsverhaltens, sprachlicher Kompetenzen des Kindes oder der Beziehung zu Peers (Lauth & Schlottke, 2000; Lauth & Brack, 2000; Märtens & Petzold, 1995). Die Tatsache, dass besonders Kinder, teils auch Jugendliche, je nach ihrem sozialen Umfeld und Status, eingeschränkt sind in ihrer Fähigkeit, innere Welten kognitiv zu repräsentieren, begrifflich zu reflektieren und sprachlich zu formulieren, kommt erschwerend hinzu und ist von besonderer Bedeutung für die Psychotherapie des Kindes-und Jugendalters (Lauth & Brack, 2000).

In Anbetracht des therapeutischen Settings ergeben sich grundsätzliche Differenzierungen zwischen Kindern und Jugendlichen unabhängig von der angewendeten therapeutischen Methode (analytisch oder verhaltenstheoretisch). Während bei Kindern das Spiel im Vordergrund steht, gewinnt das Gespräch mit zunehmendem Alter vermehrt an Bedeutung (Streeck-Fischer, 2000). Erschwerte Verhältnisse in der Therapie von Kindern und Jugendlichen ergeben sich zudem daraus, dass das Kind/der Jugendliche noch in Abhängigkeit zu seinen Eltern steht. Der Therapeut kann nur in Übereinkunft mit den Eltern bis zu einem gewissen Grad handeln (Streeck-Fischer, 2000). Unter Aufgreifen systemtheoretischer Ansätze und Theorien sind psychopathologische Erscheinungen bei einem Kind/Jugendlichen meist als Ausdruck eines gestörten Familiensystems aufzufassen, wonach das Kind/der Jugendliche der Symptomträger ist, so dass Konflikte wie z.B. Ehekonflikte der Eltern, finanzielle Probleme, Scheidung der Eltern und damit einhergehende Probleme sich auf den zu Behandelnden übertragen können. Unter diesem Gesichtspunkt ist für eine positiv verlaufende Therapie der Einbezug der Eltern unbedingt erforderlich. Die Einsicht der Eltern über das „eigene Verschulden“ an den psychopathologischen Erscheinungen ihres Kindes/Jugendlichen ist häufig nicht gegeben. Eine weitere Besonderheit zeigt sich in altersspezifischen Störungen wie sie in der ICD-10 oder im DSM-IV klassifiziert worden sind. Entwicklungsstörungen müssen von Verhaltensstörungen unbedingt unterschieden werden. Entwicklungsstörungen manifestieren sich im frühen Kindesalter z.B. in Form geistiger Behinderung. Allen Entwicklungsstörungen liegen kognitive und sozial-kommunikative Beeinträchtigungen zugrunde, die zumeist unter Beteiligung organisch-dispositionaler (pre-, peri-, postnataler)

Theoretischer Hintergrund 17

Faktoren entstanden sind (Brack, 1997). Dagegen sind Verhaltensstörungen als reaktiv verursacht anzusehen (Lauth, Brack & Linderkamp, 2001). Anders als in der Erwachsenenpsychotherapie ist eine genaue und abgestimmte Therapieplanung und -durchführung spezifisch altersangemessen notwendig (Lauth et al., 2001). So stellt sich hierbei für den Therapeuten die Frage, in wie weit die Eltern in die Behandlung des Kindes/Jugendlichen eingebunden werden müssen und welche therapeutische Methode indiziert ist, wobei in aller Regel auf empirisch überprüfte Methoden zurückgegriffen werden sollte (Beelmann, 1997). Wichtig unter diesem Gesichtspunkt ist, dass die Therapiemotivation, die in sich bereits als problematisch zu bewerten ist, da Kinder/Jugendliche zur Therapie durch ihre Eltern meist „gebracht“ werden (Remschmidt, 1988), durch eine gute therapeutische Beziehung zwischen Kind/Jugendlichem und Therapeuten zu entwickeln und erhalten gilt. Zusammenfassend ist festzuhalten, Psychotherapie und -forschung ist im Kindes- und Jugendalter ein methodisch und praktisch anspruchsvolles Feld! Eine valide Überprüfung der Symptomatik, des Schweregrades der psychischen Beeinträchtigung, der familiären Beeinträchtigung und ihrer Ressourcen, des Entwicklungsstandes des Kindes sowie seiner kognitiven Möglichkeiten sind zu berücksichtigen. Darüber hinaus entwickeln sich Kinder und Jugendliche auch ohne jede Intervention weiter und das in manchen Entwicklungsphasen mit mehr oder weniger deutlichen Schritten. Nicht jeder Effekt kann auf die psychotherapeutische Intervention bezogen werden (Schulte-Markwort & Blndt, 2006). Die Berücksichtigung der Familie zumindest in Form von Aufklärung und Beratung, die Bestandteil jeder Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter sein sollte, ist notwendig. Erzielte Fortschritte innerhalb der Therapie des Kindes/Jugendlichen könnten sonst in ihrer Wirksamkeit abgeschwächt oder gar negiert werden. Eine valide Erfassung der Faktoren, die zu einer Notwendigkeit einer Intervention geführt haben, erscheint aufgrund der subjektiven Wahrnehmung gezeigter Verhaltensweisen fast unmöglich.

2.3.2 Ergebnisse der Psychotherapieforschung

Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter ist als wirksam anzusehen! Alle bisherigen Metaanalysen (siehe Tabelle 2.2) sind unabhängig von der Therapieklasse zu diesem Schluss gekommen (Barnnett, Docherty & Frommelt, 1991; Lonigan, Elbert & Johnson, 1998; Weisz et al., 1995).

Theoretischer Hintergrund 18

Die ermittelten Effektstärken liegen analog der Einteilung von Cohen (1977) an der Grenze zwischen mittleren und starken Effekten. Die Ergebnisse für Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter liegen ähnlich hoch wie bei Erwachsenen (Döpfner, 2004; vgl. Schulte-Markwort & Blndt, 2006). In den vier angloamerikanischen Metaanalysen von Casey und Berman (1995), Weisz et al. (1987), Kazdin et al. (1990), Weisz et al.(1995), der nationalen Metaanalyse von Beelmann und Schneider (2003) sowie den Arbeiten von Sell und Esser (2000) und Reimert (2008) zeigten sich, bei psychotherapeutisch behandelten Kinder und Jugendlichen deutlich bessere Effekte als eine nicht-behandelte bzw. Warte-Kontroll-Gruppe.

Tabelle 2.2 Effektstärken zur Wirksamkeit von Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter

Kazdin, Bass, Ayers & Rodgers (1990) - 1970-

0.88** 218/ 223

1988

Anzumerken ist in diesem Zusammenhang, dass die Anzahl verhaltenstherapeutischer, kognitiv-behavioraler kontrollierter Psychotherapiestudien, die fast 90% beträgt (Esser, 2008), überwiegt. In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (DGKJPP, 2007) wird der Kognitiven Verhaltenstherapie der Evidenzgrad I zugeschrieben. Auch die Interpersonelle Therapie gilt als evidenzbasiert, wenn auch in geringem Umfang mit dem Evidenzgrad II. Für weitere therapeutische Verfahren wie z.B. der psychodynamischen und familientherapeutischen Behandlung gibt es bisher kaum Wirksamkeitsnachweise aus kontrollierten Studien (Groen & Petermann, 2008). Dies könnte durch den Standardisierungsgrad in der Kognitiven Verhaltenstherapie, der größer als bei den nonbehavioralen Methoden ist, begründet sein. Bei Betrachtung der Anzahl kontrollierter nonbehavioraler Studien fällt vor allem die

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geringe Zahl durchgeführter Untersuchungen auf (vgl. Döpfner & Lehmkuhl, 2002; Beelmann & Schneider, 2003).

Ebenso hat die bildgebende Forschung auf dem Gebiet der Psychotherapieforschung die Wirksamkeit von Psychotherapie durch Aufzeigen funktioneller Veränderungen im Gehirn belegen können (Schiepek, 2004; Linden, Prvulovic, Strin & Maurer, 2005). Global lassen sich folgende Schlussfolgerungen aus den Ergebnissen der Metaanalysen zur Psychotherapiewirksamkeit im Kindes- und Jugendalter ziehen (vgl. Döpfner, 1999; Döpfner & Lehmkuhl, 2002):

1. Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen ist wirkungsvoll. Entsprechend der Klassifikation von Cohen (1977) werden Effektstärken zwischen 0.20 und 0.50 als gering, zwischen 0.50 und 0.80 als mittel und über 0.80 als groß einschätzt. Danach liegen die ermittelten Effektstärken mit rund 0.80 an der Grenze von mittleren zu starken Effekten (siehe Tabelle 2.2). Eine Effektstärke von 0.80 besagt, dass behandelte Patienten im Durchschnitt weniger auffällig sind als 79% der Patienten aus unbehandelten Kontrollgruppen.

2. Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen ist ähnlich wirkungsvoll wie Psychotherapie mit Erwachsenen. Vergleicht man diese Werte mit jenen Effektstärken, die in den Metaanalysen über Psychotherapie bei Erwachsenen ermittelt wurden (Smith & Glass, 1977; Smith Glass & Miller, 1980), so lässt sich global feststellen, dass die Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen ebenso wirkungsvoll ist wie die Psychotherapie mit Erwachsenen. 3. Generell lassen sich durch verhaltenstherapeutische Verfahren bei Kindern und Jugendlichen mittlere bis starke Effekte erzielen. Die Effektstärken für behaviorale Interventionen liegen zwischen 0,76 und 0,91 (Casey & Berman, 1985; Weisz et al., 1987; 1995). Sie sind damit vergleichbar mit den Effekten von Verhaltenstherapie, die in Metaanalysen über Psychotherapie bei Erwachsenen ermittelt wurden (Smith & Glass, 1977; Smith et al., 1980). Zwischen den einzelnen verhaltenstherapeutischen Interventionsverfahren lassen sich Unterschiede in den Effektstärken erkennen, die jedoch insgesamt schwer interpretierbar sind. Die Analysen erlauben nur sehr globale Aussagen, da die Effekte von Studien meist aufsummiert und miteinander verglichen werden. Es ist zwar anzunehmen, dass vergleichbare Methoden angewandt wurden, aber in unterschiedlicher Intensität und vor allem in sehr differierenden Patientenpopulationen.

Theoretischer Hintergrund 20

4. Durch nonbehaviorale Verfahren lassen sich bei Kindern und Jugendlichen generell geringe bis mittlere Effekte erzielen. Die Effekte liegen fast durchweg unter 0,50, was nach Cohen (1977) überwiegend auf geringe Effekte hinweist. Diese Werte liegen damit eher unter den Effekten von nonbehavioralen Verfahren, die in den Metaanalysen über Psychotherapie im Erwachsenenalter ermittelt wurden (Smith & Glass, 1977; Smith et al., 1980). Die Frage, ob die behavioralen Verfahren den nonbehavioralen Methoden überlegen sind oder nicht, ist Gegenstand heftiger Kontroversen (vgl. Shirk & Russel, 1992). Casey und Berman (1985) zeigten in ihrer Metaanalyse, dass behaviorale Methoden den nonbehavioralen überlegen sind. Wenn jedoch Studien ausgeschlossen wurden, bei denen sich die Erfolgsmaße mit den Therapieinhalten sehr stark überschnitten, dann reduzierte sich der Unterschied zwischen behavioralen und nonbehavioralen Verfahren auf ein Minimum. Bei Anwendung der gleichen Methode konnten Weisz und Mitarbeiter in ihren beiden Metaanalysen (1987, 1995) weiterhin deutliche Unterschiede zwischen behavioralen und nonbehavioralen Verfahren nachweisen. Auch bei der Berücksichtigung von Nachuntersuchungen bleibt dieser Unterschied vorhanden, d.h. behaviorale und nonbehaviorale Verfahren unterscheiden sich nicht in der Stabilität der Ergebnisse (Weisz, et al., 1995).

5. Therapieeffekte stabilisieren sich, d.h. über einen Zeitraum von durchschnittlich sechs Monaten bleiben Effekte stabil. Dies gilt natürlich nur für jene Studien, die die Stabilität der Effekte untersuchten (Weisz et al., 1987; 1995). 6. Therapieeffekte sind spezifisch, d.h. bei jenen Problemen, deren Veränderung Hauptziel der Behandlung war, sind die Effekte etwa doppelt so hoch wie bei anderen Problemen, auf die sich die Therapie nicht fokussierte (Weisz et al., 1995). Für verhaltenstherapeutische Verfahren liegen zahlenmäßig mehr Untersuchungen vor als für psychodynamische Verfahren. Jedoch aus diesem Fakt allein die Überlegenheit der verhaltenstherapeutischen Methode zu postulieren, ist unzureichend. In einer frühen Studie von Weisz und Mitarbeitern (1987) zeigte sich, dass sich bei 6% der Kinder und Jugendlichen unter einer verhaltenstherapeutischen Therapie ihre Symptome verschlechterten (Schulte-Markwort & Blndt, 2006). Diese Erkenntnis stützt die Forderung nach weiterer Evaluation und Entwicklung geeigneter psychotherapeutischer Methoden im Kindes- und Jugendalter (vgl. Döpfner, 2003).

In der jüngst bekannten Metaanalyse von Reimert (2008) konnten die Ergebnisse wie sie von Döpfner und Lehmkuhl (Döpfner, 1999; Döpfner & Lehmkuhl, 2002) zusammengefasst

Theoretischer Hintergrund 21

worden sind repliziert werden - einschränkend sei erwähnt, dass einige Primärstudien in die Analyse eingegangen sind, die von Weisz und Mitarbeitern (1995) bereits früher verwandt worden sind. Die Analysen von Reimert (2008) ergaben generell auch einen mittleren bis starken Effekt für Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter mit einer Effektstärke von 0.79. Unter einer differentiellen Betrachtung der Effekte nach Moderatoren des Therapieeffektes zeigte sich analog der Zusammenfassung Döpfners (Döpfner, 1999; Döpfner & Lehmkuhl, 2002), dass behaviorale Therapien marginal den nicht behavioralen Therapien überlegen sind. Der Einbezug der Familie in die behaviorale Therapie führt zu einer signifikanten Verbesserung der Effekte einer Therapie. Hinsichtlich der Therapiemodalität zeigte sich, dass Gruppentherapien mit Einbezug der Familie unabhängig des Geschlechts höhere Effekte ergeben als Einzeltherapien, gemischte Therapien und reine Gruppentherapien ohne Einbezug der Familie. Die weitere Betrachtung der Therapiemodalität lässt erkennen, dass besonders bei jüngeren Kindern Einzeltherapien und mit zunehmendem Kindsalter (bis zum 12. Lebensjahr) Therapien mit Einbezug der Familie die höchsten Effekte bringen. Je früher psychische Probleme erkannt werden und je früher eine Intervention induziert wird, desto positiver können prognostische Einschätzungen gemacht werden. Ab dem Jugendalter zeigten sich besonders Gruppentherapien als hoch wirksam.

Beim Problemtyp und dem Schweregrad von Störungen zeigte sich analog den Befunden Kazdins (2000), dass bei der Behandlung von Störungen mit geringer Ausprägung sehr viel bessere Effekte erzielt worden sind als bei Störungen schweren Grades. Jungen und Mädchen wiesen keine geschlechtsspezifischen Behandlungsunterschiede per se auf. Unter dem Einbezug verschiedenster Moderatoren ergab sich, dass Jungen mehr von einer Einzeltherapie zu profitieren als Mädchen. Gruppentherapie weist ähnliche Behandlungseffekte bei beiden Geschlechtern auf. Des Weiteren haben beide Geschlechter extrem hohe Behandlungseffekte unter Einbezug bzw. Therapie mit Familie auf. Weibliche Behandelte scheinen jedoch tendenziell mehr zu profitieren.

Bemerkenswert sind in der Metaanalyse Reimerts (2008) nicht explizit erwartete paradoxe Effekte bei der Betrachtung der Professionalität der Therapeuten und deren Einfluss auf die Therapieeffekte. Die relativen Effektstärken der Trainiertheit des Therapeuten ergaben in den Gruppenvergleich zwischen professionellen Therapeuten zu studentischen und paraprofessionellen Therapeuten statistisch bedeutsame Unterschiede. Kontrastanalysen zeigten, dass hoch signifikante Unterschiede zwischen professionellen und studentischen Therapeuten bestehen, jedoch nur marginal bedeutsame Unterschiede zwischen

Theoretischer Hintergrund 22

professionellen und paraprofessionellen Therapeuten. Der Versuch, diesen Effekt durch die Analyse weiterer Moderatoren zu erklären, brachte eine Reihe weiterer paradoxer Effekte hervor, die auch Anlass für die vorliegende Arbeit boten. Durchschnittlich gab es größere Behandlungseffekte für studentische, teils auch paraprofessionelle Therapeuten. Bedeutsame Unterschiede zeigten sich in der Betrachtung der Therapieklasse, so dass Studenten und Paraprofessionelle marginal bessere Behandlungseffekte als professionelle Therapeuten erzielten. Dieser Trend setzte sich in Einzel-, Gruppentherapien und Therapie mit Einbezug der Familie sowie gemischten Therapien fort. Es zeigte sich, dass Studenten und Paraprofessionelle signifikant bessere Behandlungseffekte erzielten als professionelle Therapeuten. In Therapien mit überwiegend weiblichen Klienten zeigten studentische Therapeuten ebenso bessere Effekte. Unter dem Vorliegen einer Behandlungsdiagnose gemäß ICD-10 oder. DSM-IV wurde eine effektivere Behandlung durch Studenten und Paraprofessionelle erzielt. Bemerkenswert konnte gezeigt werden, dass Paraprofessionelle unter dem Fehlen einer Diagnose sehr hohe Behandlungseffekte erzielten. Dies mag die Annahme unterstreichen, dass weniger schwere Störungen, die sich im subklinischen Bereich befinden, leichter zu behandeln sind. Jedoch erklärt dies nicht, warum paraprofessionelle Therapeuten solch hohe Behandlungseffekte erzielen. Wiederum konnte durchgängig bei der Betrachtung des Alters der behandelten Kinder und Jugendlichen belegt werden, dass professionelle Therapeuten gute Behandlungseffekte erzielten, sowohl bei jüngeren und älteren Kindern als auch Jugendlichen. Studenten erzielten wiederum deutlich höhere Behandlungseffekte. Paraprofessionelle zeigten lediglich hohe Behandlungseffekte bei jüngeren Kindern. Insgesamt ist dies eine paradoxe Befundlage, die nach Aufklärung verlangt. Ähnliche Befunde decken sich bereits mit den Metaanalysen von Weisz et al. (1987; 1995) und der Metaanalyse von Sell und Esser (2000).

2.4 Integrative Forschungsmethoden - Metaanalysen

In der Forschung haben sich die Vorteile integrativer Forschungsmethoden immer wieder bestätigt. Die Anzahl publizierter Studien zu Fragen des Gesundheitswesens steigen kontinuierlich und sind somit für den einzelnen Wissenschaftler fast unüberschaubar geworden (Rief, Martin & Exner, 2006). Aufgrund technischer Entwicklungen z.B. onlinebasierter Datenbanken, Statistiksoftware etc. sowie weiterer vertiefender Forschung ist dieser Umstand erklären. Der psychologische Index (PSYNDEX) weist eine durchschnittliche Zuwachsrate an Zeitschriftenaufsätzen, Monographien, Dissertationen,