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  Abkürzungsverzeichnis  

BESD   =   Beurteilung   von   Schmerzen   bei   Demenz  

BQS   =   Bundesgeschäftsstelle   Qualitätssicherung  

HFH   =   Hamburger   Fern-­‐Hochschule  

ISO   =   International   Organization   for   Standardization  

KTQ   =   Kooperation   für   Transparenz   und   Qualität   im   Gesundheitswesen  

VA   =   Verfahrensanweisung  

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1   Einleitende   Darstellung   des   Themenfelds  

Über   Jahrhunderte   galt   ein   Patient   als   eine   Person,   die   durch   zwei   Merkmale   gekennzeichnet   war:   An   einer   Krankheit   zu   leiden,   und   diese   bzw.   deren   Behand-­‐ lung  zu  erdulden ¹ .  Die  Sichtweise  hat  sich  verändert  -­‐  das  Leiden  rückt  vom  be-­‐ gleitenden   Umstand   in   den   Fokus   der   Behandlung;   es   ist   nicht   gottgewollt   und   lässt   sich   vermeiden   oder   lindern   (vgl.   Zenz   2007:   2).   Versuche,   alternative   Begrif-­‐ fe   für   Patient   wie   Kunde   oder   Klient   einzuführen,   reflektieren   das   veränderte   (Selbst)Verständnis   des   Patienten ² .   Der   moderne   Mensch   prüft,   wählt   und   ent-­‐ scheidet  sich  für  oder  gegen  Behandlungsangebote.  Vor  diesem  Hintergrund  ge-­‐ winnen   Qualitätsfragen   eine   überragende   Bedeutung.  

Am  Phänomen  Schmerz  lässt  sich  dieser  Wandel  besonders  deutlich  nachvollzie-­‐ hen:  Wurden  Schmerzen  traditionell  als  zum  Kranksein  gehörend  hingenommen   oder  gar  als  Beitrag  zur  „…  Erlösung  der  Seele  …“  (Berufsfachschule  für  Kranken-­‐ pflege   am   Bezirksklinikum   Gabersee   2006:   650)   überhöht,   wird   eine   adäquate   Schmerzbehandlung   zunehmend   zum   Qualitätskriterium.  

Nicht  nur  aus  Qualitätsgesichtspunkten,  sondern  allein  schon  aus  der  ethischen   Perspektive   ist   eine   Behandlung   in   Form   eines   systematischen,   professionellen   Schmerzmanagements   zwingend   geboten.  

Entgegen   der   daraus   resultierenden   Anforderungen   an   die   Schmerzbehandlung   „…  leiden  in  Deutschland  17%  der  Bevölkerung  an  chronischen  Schmerzen   ...,  in   Folge  von  Operationen  erleiden  90%  der  Patienten  akute  Schmerzustände  [!]…“   (Bohnet-­‐Joschko   et   al.   2008:   5).   „Auch   scheinbar   einfache   und   selbstverständlich   erscheinende  Aufgaben  der  Schmerzbehandlung  weisen  erhebliche  Defizite  auf,   so   z.B.   die   Beseitigung   des   postoperativen   Schmerzes   …   Die   Behandlung   von   Schmerzen  ist  immer  noch  unzureichend,  obwohl  sehr  effiziente  Mittel  und  Me-­‐ thoden   zur   Verfügung   stehen   …“   (Zenz   2007:   2).  

¹   Vgl.   die   etymologische   Herkunft   des   Wortes   aus   „…   duldend,   leidend   …“   (Kluge,   Seebold   2002:   686).  

²   Dass   beide   Alternativen   ebenso   wie   der   Begriff   des   Pflegebedürftigen   nicht   die   Lösung   bringen   können,   wird   nachgewiesen   in   Kunstmann   2001.  

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Die  Pflege,  eine  Hauptakteurin  im  Schmerzmanagement  (vgl.  Kapitel  1.3),  befin-­‐ det   sich   derweil   unter   den   Bedingungen   einer   zunehmenden   Ökonomisierung   der   Kliniken   (vgl.   Schmidt,   Riehle   2005)   in   einem   Spannungsfeld   zwischen   Kollaps   (vgl.   Simon   2008)   und   Entfaltung.   Sie   wird   sich   auf   Kernkompetenzen   konzentrie-­‐ ren   und   sich   im   Geflecht   der   Professionen   und   Hilfsberufe   neu   positionieren   müssen   (vgl.   Knüppel   2006).   Als   eines   ihrer   Kompetenzgebiete   erschließt   sie   sich   seit   einigen   Jahren   das   Schmerzmanagement.    

1.1   Fragestellung   und   Zielsetzung   der   Arbeit  

Will   die   Pflege   sich   im   skizzierten   Prozess   behaupten,   muss   sie   ihre   Leistungen   und  Qualitäten  gegenüber  der  klinikinternen  wie  -externen  Öffentlichkeit  nach-­‐ weisen.   Noch   verfügt   die   Pflege   in   der   Wahrnehmung   der   Gesellschaft   nicht   über   ein   im   Verhältnis   zur   Medizin   eigenständiges   Qualitätsprofil,   das   beispielsweise   im   Kontext   von   Klinikvergleichen   relevant   wäre.   So   führt   die   Bundesgeschäfts-­‐ stelle   Qualitätssicherung   BQS   neben   25   medizinischen   nur   einen   pflegerischen   Qualitätsindikator   für   die   öffentliche   Darstellung   von   Krankenhäusern   auf   (vgl.   Veit   et   al.   2007:   179).  

Für   den   Bereich   des   Schmerzmanagements   sollen   nachfolgend   Indikatoren   zur   Messung   der   Pflegequalität   untersucht   werden.   Für   das   vorhandene   Forschungs-­‐ feld  (vgl.  Kap.  2.3)  bieten  sich  zunächst  zwei  Forschungsfragen  an,  die  die  Kern-­‐ aktivitäten  der  Pflege  im  Schmerzmanagement  (vgl.  Osterbrink  2003:  657   f.)  fo-­‐ kussieren  und  den  Implementierungsprozess  des  Projekts  Qualifizierte  Schmerz-­‐ therapie   (vgl.   Kap.   2.2;   2.3)   in   geeigneter   Weise   flankieren   können:   1) Wie   durchgängig   werden   im   betreffenden   Krankenhaus   Schmerzen   er-­‐ fasst?   a) routinemäßig   über   die   Schichten   des   Tages   b) zur   Kontrolle   nach   Überschreiten   der   Interventionsschwelle   2) Wie  konsequent  wird  in  dem  Krankenhaus  die  Interventionsschwelle  zur   Schmerzbehandlung   beachtet?  

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Aus   diesen   Forschungsfragen   lassen   sich   drei   Indikatoren   ableiten,   die   sich   auf   die   Prozessqualität   (vgl.   Kap.   1.2)   beziehen:   P1   Durchgängigkeit   der   Schmerzerfassung   über   die   Schichten   des   Tages   P2   Beachtung   der   Interventionsschwelle   zur   Schmerzbehandlung   P3   Durchgängigkeit  der  Schmerzerfassung  nach  Überschreiten  der  Interven-­‐ tionsschwelle  

Anhand   der   Einzelindikatoren   soll   durch   Indexbildung   eine   Gesamtkennzahl   er-­‐ stellt   werden   (vgl.   Kap.   4.2).   Da   P1   -   P3   für   die   Qualität   des   Schmerzmanage-­‐ ments  gleichermaßen  bedeutend  sind,  ohne  dass  „…  bestimmte  Mindestausprä-­‐ gungen   auf   allen   Indikatorvariablen   …“   (Bortz,   Döring   2006:   145)   unerlässlich   sind ³ ,   kommt   hier   nur   ein   ungewichteter   additiver   Index   in   Frage.   Mit  der  Konstruktion  der  Indikatoren  sowie  der  Erhebung  und  (internen)  Veröf-­‐ fentlichung   der   entsprechenden   Daten   als   Qualitätskennzahlen   soll   ein   Beitrag   zum  Qualitätsbewusstsein  und  zur  kontinuierlichen  Qualitätsentwicklung  in  der  

Pflege   geleistet   werden.   Darüber   hinaus   soll   die   Basis   für   ein   (hier   zunächst   in-­‐ ternes)  Benchmarking  sowie  für  eine  systematische  Darstellung  der  Pflegequali-­‐ tät   nach   außen   gelegt   werden   (vgl.   Reutlinger   2001:   93;   Joint   Commission   on   Accreditation   of   Healthcare   Organizations   2003:   2).    

1.2   Qualität   und   Qualitätsindikatoren   in   der   Pflege  

Da  Qualität  keine  absolute  Größe  darstellt,  sondern  durch  die  jeweiligen  Anfor-­‐ derungen  bestimmt  wird ⁴ ,  ist  es  für  die  beteiligten  Akteure  von  entscheidender   Bedeutung,   die   inhaltliche   Füllung   des   Begriffs   möglichst   stark   zu   beeinflussen.   „…  Heute  sind  Definitionen  der  Pflegequalität  geprägt  von  den  Erwartungen  der   Kostenträger  und  der  Patientinnen  und  Patienten  …  Die  Pflege  ist  aufgefordert,  

³   Das   heißt,   im   Extremfall   könnte   z.B.   P3     =   0   und   trotzdem   die   Bewertung   der   Gesamtqualität   >   0   sein;   damit   scheidet   ein   multiplikativer   Index   aus.  

⁴   Vgl.   die   ISO-­‐Definition   von   Qualität:   „…   Grad,   in   dem   ein   Satz   inhärenter   Merkmale   Anforderun-­‐ gen   erfüllt.“   (Hallensleben,   Hansen   2002:   24)  

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in  die  öffentlich  geführte  Diskussion  rund  um  die  Pflegequalität  ihre  Perspektive   einzubringen   …“   (Reutlinger   2001:   86).  

Die   unumstrittene   Basis   für   Überlegungen   zur   Pflegequalität   ist   das   durch   die   Kategorien   Struktur,   Prozess   und   Ergebnis   vorgegebene   analytische   Raster   (vgl.   Donabedian  2005:  713),  auf  das  Indikatoren  bezogen  werden  können.  „…  Quali-­‐ tätsindikatoren   sind   ..   Maße,   deren   Ausprägungen   eine   Unterscheidung   zwi-­‐ schen     guter  und  schlechter  Qualität  von  Strukturen,  Prozessen  und/oder  Ergeb-­‐ nissen  der  Versorgung  ermöglichen  sollen  …“  (Jäckel  2009:  2).  Die  in  der  vorlieg-­‐ enden   Arbeit   interessierende   Ausprägung   als   Prozessindikator   „…   assesses   an   important  and  discrete  activity  that  is  carried  out,  either  to  directly  care  for  the   patient   …   or   to   support   patient   care   …”   (Joint   Commission   on   Accreditation   of   Healthcare   Organizations   1990:   10).  

Für   den   Krankenhausbereich   gibt   es,   abgesehen   vom   erwähnten   BQS-­‐Indikator   zur   Dekubitusinzidenz,   keine   einheitlichen,   offiziellen   Qualitätsindikatoren.   Für   die  stationäre  und  ambulante  Pflege  haben  die  Kostenträger  und  die  Leistungs-­‐ erbringer   Qualitätskriterien   mit   vorläufigem   Charakter   vereinbart   (vgl.   GKV-­‐ Spitzenverband  et  al.  2008:  3;  2009:  3).  Zum  Thema  Schmerz  sind  für  die  Pflege-­‐ heime   drei   (Prozess-­‐)Indikatoren   enthalten:  

„Erhalten   Bewohner   mit   chronischen   Schmerzen   die   verordneten   Medi-­‐ •

kamente?  …“  (GKV-­‐Spitzenverband  et  al.  2008a:  3).  „Die  Beurteilung  die-­‐ ses   Kriteriums   erfolgt   anhand   der   Pflegedokumentation   …“   (GKV-­‐ Spitzenverband   et   al.   2008b:   7).  

„Erfolgt   eine   systematische   Schmerzeinschätzung?   …“   (GKV-­‐ •

Spitzenverband  et  al.  2008a:  4).  „Die  systematische  Schmerzeinschätzung   erfolgt   in   einer   Befragung   der   Bewohner   zu   folgenden   Inhalten:     -­‐   Schmerzlokalisation     -­‐   Schmerzintensität     -­‐   Zeitliche   Dimension   (z.B.   erstes   Auftreten,   Verlauf,   Rhythmus)     -­‐   Verstärkende   und   lindernde   Faktoren  

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  -­‐   ggf.   Auswirkungen   auf   das   Alltagsleben.     Bei   Bewohnern   mit   eingeschränkten   Kommunikationsfähigkeiten   erfolgt   eine   systematische   Schmerzeinschätzung   mittels   Beobachtung.“   (GKV-­‐ Spitzenverband   et   al.   2008b:   8)  

„Kooperiert   das   Pflegeheim   bei   Schmerzpatienten   eng   mit   dem   behan-­‐ •

delnden   Arzt?“   (GKV-­‐Spitzenverband   et   al.   2008a:   4)   Die   im   Krankenhausbereich   strukturell   zwingend   angelegte   Kooperation   zwi-­‐ schen   Pflege-­‐   und   ärztlichem   Dienst   hat   zur   Folge,   dass   die   systematische   Schmerzeinschätzung   nicht   ausschließlich   der   Pflege   zugeordnet   werden   kann.   Dennoch   lässt   sich   auch   hier   ein   eindeutiger   pflegerischer   Kompetenzbereich   herausarbeiten.    

1.3   Schmerz   als   pflegerischer   Kompetenzbereich  

Pflegefachkräfte   haben   im   Rahmen   des   Schmerzmanagements   vielfältige   und   komplexe  Aufgaben,  deren  Charakterisierung  sich  allerdings  häufig  in  einer  Auf-­‐ zählung   von   Assistenz-­‐   und   Beistandstätigkeiten   erschöpft   (vgl.   Bohnet-­‐Joschko   et  al.  2008:  6).  Generell  wird  auf  die  Nähe  und  die  Häufigkeit  der  Interaktionen   zwischen  Pflegenden  und  Betroffenen  verwiesen.  Darüber  hinaus  werden  plane-­‐ rische   und   evaluierende   Aspekte   genannt.   „…   Pflegende   müssen   erkennen,   ob   eine   Schmerzlinderung   eingeleitet   werden   muss,   ob   es   notwendig   ist,   die   Me-­‐ thoden  zur  Schmerzlinderung  zu  ändern,  und  sie  bewerten  auch  die  Auswirkun-­‐ gen  der  Schmerzlinderung  zusammen  mit  dem  Patienten  und  besprechen  diese   mit   dem   multidisziplinären   Team.“   (Wagener-­‐Floer   2001:   45)   Allerdings   reicht   der   Kompetenzbereich   der   Pflege   weit   über   praktisch-­‐ organisatorische  Dienstleistungen  hinaus  -­‐  „…  pain  management  means  to  help   by  coaching  the  patient  to  a  point  where  he/she  can  feel  control  over  the  pain   …”   (Boström   2003:   49).   Hierzu   setzen   Pflegende   ihr   Wissen   über   nichtmedika-­‐ mentöse   Maßnahmen   der   Schmerzbehandlung   und   ihre   Beratungs-­‐   und   Schu-­‐ lungskompetenzen  ein  (vgl.  Deutsches  Netzwerk  für  Qualitätsentwicklung  in  der  

Pflege   2005:   25)   und   leisten   so   einen   spezifischen   Beitrag,   integriert   in   die   alltäg-­‐