Von  Psychiatrie zu Mental Health - Perspektivenwechsel oder Wortspiel?  

Inhaltsverzeichnis

1  Einleitung.  3

2  Begriffsannäherung  4

2.1  Psychiatrie  4

2.2  Sozialpsychiatrie.  6

2.3  Mental Health.  7

3  Die Entwicklung zu Mental Health.  11

3.1  Entwicklungen am Beispiel der Depression  11

3.1.1  Die psychologische Sicht  11

3.1.2  Die medizinische Sichtweise  14

3.2  Mental Health als neue Denkweise  18

4  Fazit.  22

5  Literaturverzeichnis  24

6  Anlagen.  27

6.1  Anlage 1  28

6.2  Anlage 2  35

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1 Einleitung

Der Begriff Mental Health hat in den letzten Jahren in die Landschaft der deutschen Gesundheitsversorgung und Psychiatrie Einzug gehalten. Doch was bedeutet dieser Begriff? Ist er nur ein weiterer Anglizismus, aber im Prinzip “Alter Wein in neuen Schläuchen“? Oder stellt er eine neue Betrachtungsweise dar, um die wachsenden Probleme in der Gesellschaft - vor allem in psychischer Hinsicht - zu beschreiben, Erklärungen für die Entwicklungen zu liefern und so neue Handlungsperspektiven zu ermöglichen?

In dieser Arbeit soll sich dem Begriff Mental Health angenähert und ihn gegenüber dem der Psychiatrie abgegrenzt werden.

Hierzu werden zuerst die Begriffe Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Mental Health aus definitorischer Sicht betrachtet. Dabei wurden einschlägige Fachbücher bzw. im Falle von Mental Health die geltenden Definitionen der großen Gesundheitsorganisationen (Weltgesundheitsorganisation, Kommission der europäischen Gemeinschaften, U. S. Department of Health and Human Services) herangezogen.

Eine komplette Aufarbeitung der Entstehungsgeschichte der Begrifflichkeiten, insbesondere des Begriffs der Psychiatrie, wäre an dieser Stelle zu aufwendig. Deshalb wird hier nur eine allgemein übliche Definition dargelegt.

Im weiteren Verlauf wird - aus Sicht von Alain Ehrenberg - gezeigt, wie der Wertewandel der Gesellschaft sich auf psychische Störungen bzw. deren Betrachtung und Behandlung auswirkt; in diesem Fall anhand der Depression. Hier wird der Argumentation aus dem Buch „Das erschöpfte Selbst“ von 2004 gefolgt.

In der weiteren Fragestellung wird dargestellt, wie im aktuellen Diskurs durch Ehrenberg der Begriff Mental Health als neues Konzept bzw. neue Denkweise verstanden werden muss.

Zur Dokumentation dieser Aussagen Ehrenbergs wurden Vorträge aus dem Jahr 2006 und 2007 herangezogen, die in der Anlage nachgelesen werden können, da sie anderweitig schwer bis gar nicht zugänglich sind.

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2 Begriffsannäherung

Bevor erläutert wird, warum Mental Health als eine andere Sichtweise begründet wird und wie sich dies entwickelt hat, soll versucht werden, sich den Begriffen Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Mental Health anzunähern, um zu sehen wie mit diesen jeweils umgegangen wird.

2.1 Psychiatrie

Menschen mit auffälligen Handlungsweisen sind seit dem Altertum bekannt und die Gesellschaft ging je unterschiedlich mit diesen Menschen um; von Verehrung über Entsetzen, Pflege, Verstoßung bis hin zur Verfolgung (vgl. Dörner/Plog 2000, S. 459 - 464).

Mit der Industrialisierung beginnt in Europa eine Institutionalisierung der Psychiatrie als eigenständige Einrichtung, u.a. durch so genannte Irrenanstalten. Im Zuge dessen erfolgte eine Entwicklung der Psychiatrie als Wissenschaft, in Deutschland verzögert, spätestens mit Beginn der bürgerlichen Revolution um 1848. Im weiteren Verlauf bis Ende des 19. Jahrhunderts entwickelte sich die Zuordnung der Psychiatrie als Unterdisziplin der Medizin. Diese Zuordnung war nicht unbedingt determiniert. Insbesondere die Entwicklung der Medizin hin zu einer eingeengten Sichtweise auf den Körper bzw. die Biologie, führte zu einer Vernachlässigung von seelischen und sozialen Aspekten hin zu einer rein körperbezogenen Sichtweise psychiatrischer Störungen bis in die Mitte des 20. Jahrhunderts (vgl. Dörner/Plog 2000, S. 464 - 473).

Beginnend mit Freud Anfang des 20. Jahrhunderts, über Bleuler und Kretschmer, finden Psychologie, Soziologie, Pädagogik und Philosophie seit Mitte des Jahrhunderts wieder Eingang in die psychiatrische Tätigkeit. Trotz - oder gerade wegen - der Befreiung von den Ideologien der Jahrhundertwende, konnte sich der medizinisch-naturwissenschaftliche Bereich, vor dem Hintergrund verschiedener, wirklich naturwissenschaftlicher Erfolge, weiter etablieren und letztlich hinsichtlich der Psychopharmaka bis zum heutigen Tag verfestigen (vgl. Dörner/Plog 2000, S. 473 - 476).

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Beginnt man nach diesem kurzen geschichtlichen Durchlauf mit der Begriffsannäherung einfach und zieht den Duden zu Rate, beschreibt dieser Psychiatrie als „(…) Teilgebiet der Medizin, das sich mit der Erkennung u. Behandlung von seelischen Störungen u. Geisteskrankheiten befaßt (…) [bzw. als, R.H.] psychiatrische Abteilung (bzw. Klinik).“ (Drosdowski 1994, S. 1133).

Aus einem Bestseller unter den medizinischen Psychiatrie-Lehrbüchern findet man zur Psychiatrie folgende Definition: „Psychiatrie ist die Erforschung, Diagnostik und Therapie psychischer Krankheiten des Menschen. Nach ihren methodischen Ansätzen und Forschungsgegenständen werden mehrere Teilgebiete unterschieden. Die Psychiatrie hat enge Beziehungen zu verschiedenen anderen Disziplinen, insbesondere Neurologie, Psychophysiologie, Neurobiochemie, Psychologie, Soziologie, Psychoanalyse, Verhaltensforschung, Anthropologie und Genetik. Gerade im Zusammenwirken biologischer und psychosozialer Faktoren und deren Auswirkungen auf das psychopathologische Erscheinungsbild liegt das Wesen der Psychiatrie.“ (Möller/Laux/Deister 2001, S. 1, Hervorhebungen im Original)

Tölle und Windgassen haben in ihrem medizinischen Lehrbuch folgende Definition: „Psychiatrie, ein Gebiet der Medizin, befaßt sich mit der Diagnostik, Therapie und Prävention der seelischen Krankheiten des Menschen einschließlich deren Erforschung und Lehre. Weil bei seelischen Krankheiten auch körperliche Störungen auftreten und weil psychische und soziale sowie somatische Bedingungen an der Entstehung beteiligt sind, muß Psychiatrie (klinisch und wissenschaftlich) sowohl psychologisch als auch biologische Vorgehensweisen pflegen.“ (2006, S. 2, Hervorhebungen im Original)

Aus der Bewegung der Sozialpsychiatrie kommend, beschreiben Dörner und Plog die Psychiatrie kurz und knapp als „(…) die Begegnung von mindestens drei Menschen; dem psychisch Kranken, dem Angehörigen und dem psychiatrisch Tätigen.“ (2000, S. 16)

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2.2 Sozialpsychiatrie

Der Begriff „Soziale Psychiatrie“ taucht in Deutschland erstmals - als Überschrift - in einem Aufsatz von Georg Ilberg, Oberarzt an der königlich-sächsischen Irrenanstalt zu Großschweidnitz, um 1904 auf (vgl. Hoffmann-Richter 1995, S. 13).

Als einer der ersten Vertreter der Sozialpsychiatrie kann Max Fischer genannt werden, der die Sozialpsychiatrie als Spezialdisziplin von Psychiatrie betracht. „Die Psychiatrie ist schon als Wissenschaft und Forschungsgebiet sozial gerichtet. Überall stößt sie auf soziale Probleme, auf Beziehungen zur menschlichen Gesellschaft, (…) überall ergeben sich ursächliche Zusammenhänge mit den sozialen oder wirtschaftlichen Zuständen und Mißständen in der Allgemeinheit. Ohne Erforschung der sozialen Ursachen und ohne sozial-medizinisches Handeln, besonders auch in der Prophylaxe und Hygiene, also ohne soziale Psychiatrie keine Psychiatrie.“ (Fischer 1919, S. 33)

Im weiteren Lauf der Zeit wurde die Sozialpsychiatrie zunehmend von der Ideologie des Nationalsozialismus erfasst und so endet auch die erste Periode der praktischen Sozialpsychiatrie. In der Zeit des Dritten Reiches wurde die Psychiatrie in einem gewaltigen Ausmaß für nationalsozialistische Zwecke missbraucht. (vgl. Hoffmann-Richter 1995, S. 13-18)

Mitte der sechziger Jahre wurden, vereinzelt von engagierten Psychiatern, die Zustände in der Psychiatrie kritisiert. Ab dieser Zeit entsteht der Bedarf, Sozialpsychiatrie neu zu definieren. Beginnend mit Tagungen in Homburg 1969 und Hamburg 1970 zum Stand der Sozialpsychiatrie, entstanden in der Folgezeit die bis heute wesentlichen deutschen Organisationen und Organe der sozialpsychiatrischen Bewegung der Nachkriegszeit. Die Forderungen aus der Kritik seit Mitte der 1960er Jahre gipfelten 1975 in der Psychiatriereform. (vgl. Hoffmann-Richter 1995, S. 18ff)

Geht man von der geschichtlichen Entwicklung weg und sucht in der Literatur bzw. bei den maßgeblichen Organisationen nach Definitionen, beschreibt die Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie (DGSP), dass Soziale Psychiatrie „(…) den Menschen in seinem gesellschaftlichem und lebensgeschichtlichen Bezug - mit Stärken und Schwächen, Ressourcen und Bewältigungsstrategien, mit den

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Grundbedürfnissen nach Wohnen und Arbeit, mit Angehörigen, FreundInnen und KollegInnen, als liebendes und lernendes Individuum [sieht, R.H.]. Soziale Psychiatrie verstehen wir als Psychiatrie im Kontext von Gemeinwesen, sozialen Sicherungssystemen und Politik. Behandlung und Hilfe für Menschen mit psychischen Erkrankungen sind in diesem Feld zu organisieren - personen- und bedürfniszentriert, multiprofessionell, gemeindeintegriert und demokratisch.“ (2008, S.1)

Nach der Schweizerischen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie (SGSP) ist Sozialpsychiatrie „’(…) derjenige Teilbereich der Psychiatrie, welcher Menschen mit psychiatrischen Störungen in und mit ihrer sozialen Umwelt zu verstehen und behandeln trachtet’.“ (in Ciompi 2001, S. 756)

Oder einfach, nach Luc Ciompi formuliert, besteht Sozialpsychiatrie „(…) darin, soziale Aspekte von psychischen Störungen aller Art besonders zu beachten und, falls sinnvoll und möglich, auch in die Behandlung einzubeziehen.“ (2001, S. 756) Abgeleitet aus diesen Formulierungen / Sichtweisen ergeben sich für die Therapie, Behandlung und Betreuung spezifische Räume. So wird der Begriff oft auch als Gemeindepsychiatrie ergänzt bzw. ersetzt. (vgl. ebd. S. 757) Ergänzend und wichtig ist nach Ciompi, „(…) dass die Sozialpsychiatrie nach wie vor als ein Teil der allgemeinen Psychiatrie - und damit auch der Medizin - zu betrachten ist.“ (ebd. S. 757)

Die Psychiatrie, als auch die Sozialpsychiatrie, beschäftigt sich, abgeleitet aus den gesammelten Aussagen, somit immer aus einer kranken, pathologischen Sichtweise heraus. Es geht immer um Menschen mit psychischen Störungen bzw. den psychisch kranken Menschen, die von der Norm abweichen. Dabei ist die Psychiatrie vorwiegend geprägt von der medizinisch-biologischen Wissenschaftssicht; Sozialpsychiatrie ist geprägt von der soziologischen, psychologischen und pädagogischen Herangehensweise an die Kranken.

2.3 Mental Health

Der Begriff Mental Health ist im englischsprachigen schon seit jeher geläufig im Kontext psychischer Störungen bzw. Gesundheit. In Deutschland hat er erst in den letzten Jahren als eigenständiges Konzept bzw. Denkweise Einzug gehalten.

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Beginnt man die Begriffsdefinition ebenso wie im vorherigen Kapitel, versteht der Duden mental u.a. als „(…) den Verstand, die Psyche od. das Denkvermögen betreffend.“ (Drosdowski 1994, S. 881). In der englischen Übersetzung kann Mental Health als die geistige, innerliche, intellektuelle Geisteskraft oder -zustand betreffende Gesundheit (vgl. Messinger 1996, S. 503 und S. 681).

In einer weiteren Übersetzung ist Mental Health insofern die Gesundheit, die den Verstand, die Psyche oder das Denkvermögen betrifft oder kurz gesagt „Psychische Gesundheit“. So wird Mental Health auch auf internationaler Ebene ins Deutsche übersetzt (vgl. hierzu u.a. das „Grünbuch der Europäischen Union“, Kommission der europäischen Gemeinschaften 2005), obwohl diese Übersetzung nicht ganz den Geist von Mental Health trifft bzw. sogar etwas in die Irre führt. 1

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) versteht unter Mental Health nicht nur das bloße Fernbleiben von psychischen Störungen, sondern sieht hierin eine positive Dimension von Gesundheit, welche auch in der Verfassung der WHO enthalten ist (vgl. 2003, S. 7). So sei bei Mental Health bzw. psychischer Gesundheit analog zu der Definition von Gesundheit, welche lautet:

“Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.” ² (ebd. S. 7)

Konkret definiert die WHO psychische Gesundheit als den „Zustand des Wohlbefindens, in dem der Einzelne seine Fähigkeiten ausschöpfen, die normalen Lebensbelastungen bewältigen, produktiv und fruchtbar arbeiten kann und imstande ist, etwas zu seiner Gemeinschaft beizutragen.“ (World Health Organization 2001 in Kommission der Europäischen Gemeinschaften 2005, S. 4) 3

¹ So bei vielfältigen Diskussionen zu Mental Health erlebt und von Fachleuten wiedergegeben. R.H.

² Oder in deutscher Übersetzung: „Gesundheit ist der Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur des Freiseins von Krankheit und Gebrechen.“ (Weltgesundheitsorganisation (1946) in Deutscher Berufsverband für Soziale Arbeit (DBSH), S. 1)

³ Im Englischen Original: “Mental health can be conceptualized as a state of well-being in which the individual realizes his or her own abilities, can cope with the normal stresses of life, can work productively and fruitfully, and is able to make a contribution to his or her community.” (World Health Organization 2007)

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Weiter führt die WHO aus, dass Konzepte von psychischer Gesundheit subjektives Wohlbefinden, Selbstwirksamkeitserwartung, Autonomie, Kompetenz, Generationenübergreifende Vertrauen/Verlässlichkeit und die Fähigkeit, das eigene intellektuelle und emotionale Potential zu erkennen, beinhalten. Sie wurde auch als ein Zustand des Wohlbefindens definiert, in dem die Einzelnen ihre Fähigkeiten erkennen, dem normalen Lebens-Stress gewachsen sind, produktiv und erfolgreich arbeiten und einen Beitrag für ihre Gemeinschaft liefern. Bei psychischer Gesundheit geht es darum, die Kompetenzen Einzelner und der Gemeinschaft zu erhöhen und sie zu befähigen ihre selbst bestimmten Ziele zu erreichen. Psychische Gesundheit sollte eine Angelegenheit von uns allen sein, und nicht nur von denjenigen, die an einer psychischen Störung leiden. ⁴ (World Health Organization 2003, S. 7, eigene Übersetzung, R.H.)

Das U. S. Department of Health and Human Services beschreibt Mental Health in einem Bericht folgendermaßen.

“Mental health refers to the successful performance of mental function, resulting in productive activities, fulfilling relationships with other people, and the ability to adapt to change and to cope with adversity. Mental health is indispensable to personal well-being, family and interpersonal relationships, and contribution to community or society. (…) Yet from early childhood until death, mental health is the springboard of thinking and communication skills, learning, emotional growth, resilience, and selfesteem. These are the ingredients of each individual’s successful contribution to community and society. Americans are inundated with messages about success (…) without appreciating that successful performance rests on a foundation of mental health.” (U. S. Department of Health and Human Services 1999, S. ix) Aus diesem Bericht werden mehrere Schlussfolgerungen gezogen. Eine davon ist, dass psychische Gesundheit fundamental für Gesundheit ist. Die Qualität von

⁴ Im Englischen Original: “Concepts of mental health include subjective well-being, perceived selfefficacy, autonomy, competence, intergenerational dependence and recognition of the ability to realize one’s intellectual and emotional potential. It has also been defined as a state of well-being whereby individuals recognize their abilities, are able to cope with the normal stresses of life, work productively and fruitfully, and make a contribution to their communities. Mental health is about enhancing competencies of individuals and communities and enabling them to achieve their self-determined goals. Mental health should be a concern for all of us, rather than only for those who suffer from a mental disorder.” (World Health Organization 2003, S. 7)

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psychischer Gesundheit ist essentiell um ein gesundes Leben zu führen. ⁵ (vgl. ebd. S. vii)

Die europäische Kommission führt im Jahr 2005 veröffentlichten Grünbuch zur psychischen Gesundheit folgendes aus: „Keine Gesundheit ohne psychische Gesundheit. Für den einzelnen Bürger ist die psychische Gesundheit eine Voraussetzung dafür, dass er sein intellektuelles und emotionales Potenzial verwirklichen und seine Rolle in der Gesellschaft, in der Schule und im Arbeitsleben finden und erfüllen kann. Auf gesellschaftlicher Ebene trägt die psychische Gesundheit zum wirtschaftlichen Wohlstand, zur Solidarität und zur sozialen Gerechtigkeit bei. Dagegen verursachen psychische Erkrankungen vielfältige Kosten und finanzielle Verluste und belasten die Bürger und die Gesellschaftssysteme. (Kommission der europäischen Gemeinschaften 2005, S. 4)

Die Weltgesundheitsorganisation führt in Ihrem Bericht über die Ministerkonferenz der Europäischen Region der WHO zur „Förderung der psychischen Gesundheit“ aus.

„Die Regierungen erkennen heute die Bedeutung des psychischen Wohlbefindens für alle Bürger. Psychisches Wohlbefinden ist wesentlich für die Lebensqualität und ermöglicht ein als sinnvoll erfahrenes Leben und die Betätigung als kreative und aktive Bürger. Psychische Gesundheit der Bevölkerung fördern heißt Lebensweisen stärken, die dem psychischen Wohlergehen dienlich sind. Die Förderung der psychischen Gesundheit muss auf die ganze Bevölkerung ausgerichtet sein, auch auf Menschen mit psychischen Gesundheitsproblemen und auf ihre Betreuenden. Die Entwicklung und Umsetzung wirksamer Pläne zur Förderung der psychischen Gesundheit wird das psychische Wohlbefinden aller steigern.“ (2006, S. 2)

Allen Definitionen von Mental Health gemeinsam ist die positive Sichtweise von psychischer Gesundheit, deren Unabdingbarkeit für ein erfülltes Leben als Individuum und in der Gesellschaft in allen relevanten Lebensbereichen.

⁵ Im Englischen Original: “This is the first Surgeon General’s report ever issued on the topic of mental health and mental illness. The science-based report conveys several messages. One is that mental health is fundamental to health. The qualities of mental health are essential to leading a healthy life “ (U. S. Department of Health and Human Services 1999, S. vii)

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3 Die Entwicklung zu Mental Health

Wie ist es nun dazu gekommen, dass Mental Health eine so dominierende Stellung im Bereich der Gesundheitsversorgung, ja im ganzen Leben, erhalten hat bzw. erhalten soll? Woher kommt diese globale Sichtweise?

3.1 Entwicklungen am Beispiel der Depression

Alain Ehrenberg zeigt in seinem Buch „Das erschöpfte Selbst“ 2004, dasshinsichtlich der Depression - die bisherigen Erklärungsmodelle nicht mehr ausreichen. Keines der beiden, weder das Defizit-Modell noch das Konflikt-Modell ⁶ , kann die zunehmenden Ausmaße der Depression beschreiben. Er führt dies auf einen tief greifenden Wertewandel in der Gesellschaft zurück, der sich von Disziplin und Gehorsam hin zu Autonomie, Selbstbestimmung und Selbstverantwortung verschoben hat. (vgl. Ehrenberg 2004, S. 121f)

In den folgenden Abschnitten wird, aus der Sicht von Ehrenberg, der vollzogene Wertewandel aus psychologischer und medizinischer Sicht dargestellt und ausführlich diskutiert.

3.1.1 Die psychologische Sicht

Ehrenberg zeigt, dass in Zeiten des Überflusses und des wirtschaftlichen Fortschritts, wie in der 1930er Jahren, aber vor allem nach dem Zweiten Weltkrieg ab den 1960er Jahren, die Zahl der depressiven Episoden zunehmen, allen voran bei der jüngeren Bevölkerung. Er weist darauf hin, dass den dort angesprochenen Studien eines gemeinsam ist: die Bedeutung des gesellschaftlichen Wandels (vgl. Ehrenberg 2004, S. 125ff). „Der Überfluss bringt sie [die Depressionen, R.H.] hervor, und nicht die Wirtschaftskrise.“ (ebd. S. 125)

Depression entwickelt sich zur verbreiteten Krankheit und gleichsam zum Modewort und dringt so immer mehr in den Alltag ein (vgl. ebd., S. 123).

⁶ Gemeint ist hier das Konflikt-Modell der Psychoanalyse, dass für eine Störung immer einen Konflikt in der Kindheit vermutet und das Defizit-Modell der Biomedizin, dass einen Defekt oder ein Defizit ursächlich für eine Störung hält.

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Ehrenberg zeigt, dass sich die Sprache verändert hat und ein neues Selbstbewusstsein entstanden ist, das vor allem in der Familie Ausdruck findet. Weg von Gehorsamkeit mit moralischem oder religiösem Hintergrund, hin zu „(…) Modellen die der Interpretation und Überwindung innerer Probleme dienen.“ (2004, S. 127)

Dabei spielen die Massenmedien eine Rolle, die eine Rhetorik fördern, „(…) bei dem alles eine Sache der Beziehung zu sich selbst und zu anderen ist (…)“ (ebd. S. 129). Die Menschen werden aufgefordert, sich mit ihren psychischen Konflikten auseinander zu setzen.

„In den 1970er Jahren beginnt sich die Vorstellung durchzusetzen, dass jedem sein Leben selbst gehöre. Der Massenmensch beginnt, sein eigener Herr zu werden. Sein Horizont ist die Selbstverwaltung des eigenen Lebens. Der Begriff Verbot verfällt. Die Veränderungen der Normen, die in der 1960er Jahren begonnen hatten, schlagen sich in den Verhaltensweisen nieder.“ (ebd. S. 135)

Dies hat zur Folge, dass, losgesagt von den Schuldfesseln eines Freudianischen Über-Ichs, eine „Therapie der Befreiung“ (ebd. S.136) propagiert wird. Fortgeführt in der therapeutischen Praxis durch verschiedene neue Ansätze (Urschrei-Therapie, Bioenergetik in der 1970ern, New Age in den 1980ern), ergreift dieses Phänomen auch den religiösen Bereich (vgl. ebd. S. 137-140). Dies beeinflusst in den 1970er Jahren ebenso die Psychoanalyse, aber mit folgendem Problem. Die Psychoanalytiker werden immer mehr mit Patienten konfrontiert, die - entgegen den Neurotikern - ihre Konflikte nicht mehr erkennen können und so eine Bearbeitung der Konflikte erschwert wird. Daraufhin beschäftigt sich die Psychoanalyse vermehrt mit dem Thema Depression, vor allem dem Typ der stimmungsmäßigen Depression. Es entsteht eine Diskussion zwischen Neurose und Depression - zwischen einer Störung, bei der der Mensch stabile Abwehrmechanismen herausbilden kann und einer, bei der er ständig unsicher über sein Identität ist (vgl. ebd. S. 142-146).

„Die Zunahme der Depression scheint in einem proportionalen Verhältnis zum Nachlassen der Fähigkeit zu stehen, psychische Konflikte zu repräsentieren. Psychiater bemerken darüber hinaus, dass im Laufe der 1970er Jahre die Psychiatrie sich nicht länger begnügt, Geisteskrankheiten zu behandeln, sondern

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dass sie sich auf den Bereich der ‚Lebenshilfe’ und der ‚Pathologie des Glücks’ ausdehnt.“ (Ehrenberg 2004, S. 149)

Ehrenberg erläutert, dass die Neurose das Ergebnis eines Konflikts ist, bei dem man sich schuldig fühlt. Im Gegensatz dazu schämt man sich bei der Depression, welche als Fehler verstanden wird (vgl. 2004, S. 149). „Wir treten in die moderne Zeit der Depression ein: Das an seinem Konflikt erkrankte Subjekt lässt dem durch seine Unzulänglichkeit erstarrten Individuum den Vortritt. Die Emanzipation verschiebt die Einschränkungen, schafft sie aber natürlich nicht ab. Sie trägt zur Entstehung einer neuen Kultur des inneren Unglücks bei.“ (ebd. S. 151)

Weiter beschreibt Ehrenberg die Zunahme des Suchtverhaltens in der Depression als ein Ausagieren des nicht wahrgenommenen Konflikts, um so die depressive Leere zu kompensieren (vgl. ebd. S. 154-157). „Die depressive Implosion und die Explosion der Sucht gehören nun zusammen: Die Leere der Ohnmacht und die der Sucht sind die zwei Gesichter des Janus. Bei der Depression ist es nicht die Traurigkeit, die das Bild bestimmt, sondern die Unfähigkeit zu handeln und die Unfähigkeit, Frustrationen zu ertragen (heißt wählen nicht, verzichten können?).“ (ebd. S. 157)

Im Verlauf der 20. Jahrhunderts hat sich das Individuum so, durch die gesellschaftlichen Veränderungen (verbesserte Lebensbedingungen, Legitimationsverlust, soziale Mobilität), von den früheren, äußeren Zwängen, befreit (vgl. Ehrenberg 2004, S 157). Die „(…) Depression sagt etwas über die aktuellen Erfahrungen der Person aus, denn sie verkörpert die Spannung zwischen dem Bestreben, nur man selbst zu sein, und der Schwierigkeit, diese Projekt zu verwirklichen.“ (ebd. S. 157)

Auf dem Hintergrund dieses Wertewandels wird es für das Individuum schwierig, Erfahrungen mit Konflikten zu machen und so seine Identität, durch die dabei ablaufenden Identifikationsmechanismen, herauszubilden. (vgl. Ehrenberg 2004, S. 158) „Die Angst davor, man selbst zu sein, wird zur Erschöpfung davon, man selbst zu sein.“ (ebd. S. 158)

Ehrenberg meint hier, dass der frühere innerpsychische Konflikt, resultierend auf Disziplin und Gehorsam, nun dem der Erschöpfung weicht, man selbst sein zu

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können im Sinne eines autonomen, Selbstbestimmten Selbst. In den 1970er Jahren seien diese neuen Dilemmata im therapeutischen Wirken nicht sichtbar. Einzig die Psychoanalyse erkennt diese, nachdem vermehrt psychologische Therapien aufkommen und die Psychoanalyse ihre Berechtigung (der Konfliktbearbeitung) zu verlieren droht. (vgl. ebd. S. 158)

„In der psychoanalytischen Version schafft er [der Mensch, R.H.] es nicht, zum Subjekt seiner Konflikte zu werden. Subjekt muss hier im Sinne von Subjekt seiner Handlungen verstanden werden - ein Handelnder, der sich seine Konflikte vergegenwärtigen kann und dadurch besser für ‚die Freiheit sich so oder anders zu entscheiden’ gewappnet ist, wie Freud bezüglich der Genesung sagte.“ (Ehrenberg, 2004, S. 121)

3.1.2 Die medizinische Sichtweise

Während man sich auf der psychologischen Seite mit einem „(…) Subjekt das neu zu bilden ist (…)“ (Ehrenberg 2004 S. 157) befasst, beschäftigt sich die medizinisches Seite mehr und mehr mit einem „(…) Kranken der behandelt werden muss“ (ebd. S. 158).

In den 1940er Jahren orientierte sich der Umgang mit Psychopharmaka zwischen den Achsen Defizit und Konflikt. Im weiteren Verlauf, spätestens in den 1970er Jahren, entwickelte sich - neben der oben dargestellten psychologischen Kulturauch eine neue biologische Kultur. Eine Medizin, die den Konflikt immer mehr außer Acht lässt und den Menschen rein medikamentös behandelt. (vgl. Ehrenberg 2004, S. 161)

Um die Entwicklung in der Medizin zu beschreiben, müssen zwei Stränge betrachtet werden.

In der Allgemeinmedizin erleichtern die aufkommenden neuen, leichter handhabbaren Antidepressiva mit ihrer veränderten Wirkweise die Behandlungspraxis. Zudem wird den Allgemeinmedizinern in der psychiatrischen Literatur immer weniger geraten, den Ursachen für eine Erkrankung auf den Grund zu gehen. Jedoch hatten die Allgemeinmediziner es mit einer anderen Form der

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Depression zu tun, als die Psychiater. Weniger psychotische Geistesstörungen, wurden in der Allgemeinmedizin behandelt. Und zusätzlich aufgrund der neuen Wirkweise der Antidepressiva wurden der Schwermut und das psychische Leiden, das früher die Depression geprägt hatte, zugunsten der Erschöpfung in den Hintergrund gedrängt (vgl. Ehrenberg 2004, S. 162f). „Der Depressive erscheint vor allem als ein Astheniker, der stimuliert werden muss, ein Ängstlicher, der beruhigt werden muss, und ein Schlafloser, dem zum Schlaf verholfen werden muss. Die Triade Asthenie, Schlaflosigkeit, Angst ist eine verhaltensmäßige und affektive Antwort auf die unaufhörlichen Veränderungen im Alltag der demokratischen Gesellschaften.“ (ebd. S. 163f) Diese „Triade der Depression“ (ebd. S. 165) wird von allen Studien bei den Allgemeinmedizinern bestätigt.

In der klinischen Psychiatrie wird die frühere Einteilung der Depression (endogen, psychogen, exogen), deren Grundlage immer eine ursächliche Diagnostik beinhaltet hat, zunehmend zugunsten einer klassifikatorischen, standardisierten Zuschreibung von Syndromen aufgegeben. (vgl. Ehrenberg 2004, S. 162) “Die Konsequenz dieses Paradigmenwechsels: Die Kategorie der Neurose wird unnötig. Die Frage, welche zugrunde liegende Krankheit durch ein klinisches Bild angezeigt wird, wurde von einer anderen abgelöst: Welches Antidepressivum soll der Arzt für diese oder jene Art von Depression verschreiben? (…) Die Psychotherapie verliert zunehmend ihren Status als gründliche Behandlung und die Psychopathologie verliert in der Psychiatrie an Bedeutung.“ (ebd. S. 162)

Im Weiteren stellt Ehrenberg den Verlauf des rapide steigenden Verschreibungsverhaltens für Antidepressiva dar, der sich durch die unterschiedlichen Entwicklungen der Arzneimittelgruppen verändert hat. Insbesondere in der Allgemeinmedizin werden verstärkt stimulierende Medikamente verschrieben. Der vorläufige Gipfel wird durch die Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer erreicht. (vgl. Ehrenberg 167-170)

Dennoch blieb das Hauptproblem der mangelnde Konsens in der Diagnostik. Zwei nicht-ursächliche Wege wurden von der Medizin beschritten.

Einer war der der physiologischen Methoden, bei der auf biochemischer Ebene nach biologischen Markern gesucht wurde (vgl. Ehrenberg 2004, S. 172f). Zwar

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„(…) gelang es den Psychiatern nicht die biochemische Heterogenität der Depression mit derjenigen der Antidepressiva in Beziehung zu setzten. (…) dennoch bleibt die Hypothese einer Beziehung zwischen der biochemischen Wirkung und der therapeutischen Wirkung fruchtbar.“ (ebd. S. 176f) „Mitte der 1980er Jahre brachte das Defizit-Modell eine nie da gewesene Allianz zwischen den Befreiungstherapien und der medikamentösen Behandlung zuwege. Von dem Moment an, da man zwar immer noch nicht wusste, wie man die Depression definieren sollte, man aber über handhabbare und ausreichend wirksame Antidepressiva verfügte, was konnte diese Krankheit anderes sein als das, was die Antidepressiva heilen? In diesem Fall verliert der Begriff des Konflikts zur Orientierung der Diagnostik seine Bedeutung. So setzt sich ein deskriptives Paradigma an die Stelle eines ätiologischen. Die Psychotherapie wird nicht länger für eine Basistherapie gehalten und war nicht länger ein Mittel, unbewusste Konflikte zum Vorschein zu bringen und den Patienten zu ermöglichen, sich ihnen zu stellen.“ (ebd. S. 177)

Der zweite Weg war klassifikatorisch und beruhte auf der psychiatrischen Epidemiologie, bei der versucht wurde mittels statistischer Analysen homogene Bevölkerungsgruppen zusammenzufassen, um Mittels der gewonnen Angaben die Diagnostik zu standardisieren (vgl. Ehrenberg 2004, S. 172f). Verschiedenste Ursachen (das neue Interesse an der Klassifikation, die Internationalisierung der Psychiatrie und mit Einführung der Medikamente die Relevanz der Märkte) haben die amerikanische Psychiatrie dazu bewegt, in den 1960er Jahren eine radikale Wende in Sachen Klassifikation zu vollziehen, die in der dritten Ausgabe des Diagnostischen und Statistischen Manuals psychischer Störungen (DSM-III) 1980 seine Vollendung fand (vgl. ebd. S. 179f). In diesem wurde eine einheitliche Sprache geschaffen, die dem persönlichen Urteil des einzelnen Psychiater in der Diagnose einen viel geringeren Spielraum ließ (vgl. ebd. S. 183).

„Um durch Konsens eine zuverlässige Diagnostik zu erreichen, schuf die APA [American Psychiatric Association, die Entwickler des DSM III und folgender Klassifikationen, R.H.] ein Äquivalent zu dem, was die Informatiker ein ‚Expertensystem’ nennen. Die wichtigsten Mittel, dies zu erreichen, waren die grundlegenden Konzepte des DSM-III: der Begriff der Geistesstörung, der

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deskriptive Ansatz und die diagnostischen Kriterien, die mehrdimensionale Auswertung.“ (ebd. S. 183)

Die Verwendungsweise des DSM-III führte nun für den Arzt dazu, im Gegensatz zu früheren Klassifikationen, dass er nur noch die Symptome abhaken musste und sich nicht für die Geschichte eines Menschen, sondern nur noch für die Symptomatologie eines Patienten interessieren musste (vgl. Ehrenberg 2004, S. 186). „Wenn man schließlich wusste wovon man sprach (die Syndrome waren klar beschrieben), bestand die Rolle des Arztes lediglich darin, die richtige Behandlung zu wählen, sei es die medikamentöse oder die kognitive Therapie, die Verhaltenstherapie oder die Psychoanalyse, je nach Orientierung.“ (ebd. S. 188)

Abschließend kann gesagt werden, dass die die frühere Dreiteilung (endogen, exogen oder psychogen) auf zwei Arten aufgegeben wurde. Zum einen konnte man bei der medikamentösen Behandlung die Symptome reparieren, ohne einem Menschen zuhören zu müssen.

Zum anderen war die Ursache nicht mehr für die Klassifikation relevant. Es bedurfte keiner Bestimmung mehr für die Therapie, welches Subjekt welche Art der Depression entwickelt. “Der Konflikt war schon in der Allgemeinmedizin schwer zu verwenden, (…) und bei der internen Dynamik der Psychiatrie gibt es nichts mehr, das den Bezug auf den Konflikt für die Behandlung der vielfältigen Erkrankungen befördert. Der Konflikt, der intellektuell vielleicht befriedigend war, hat in der [medizinischen, biologischen, R.H.] Therapie seine Brauchbarkeit nie erweisen können (…).“ (Ehrenberg 2004, S: 190f)

Wie gezeigt, veränderte sich der Begriff Depression. Weg vom innerpsychischen Konflikt hin zum Defizit, das behandelt werden muss, auf dem Hintergrund sich wandelnder Werte in der Gesellschaft.

„Diese Transformation des Begriffs Depression geht in einem Kontext sich wandelnder Normen vor sich, ein Prozess, der in den 1960er Jahren spürbar wird. Die traditionellen Regeln zur Eingrenzung des individuellen Verhaltens werden nicht mehr akzeptiert, und das Recht, selbst zu entscheiden, welches Leben man führen möchte, schlägt sich im Verhalten nieder (…). Die Beziehungen zwischen dem Öffentlichen und dem Privaten verändert sich grundlegend: Ersteres erscheint als Verlängerung von Letzterem. An die Stelle von Disziplin und Gehorsam treten die

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Unabhängigkeit von gesellschaftlichen Beschränkungen und das sich Verlassen auf sich selbst (…).“ (Ehrenberg, 2004, S. 121f)

3.2 Mental Health als neue Denkweise

Die Darstellung des gesellschaftlichen Wandels und seine Auswirkungen auf die psychologische und medizinische Therapie, wurde oben - aus Sicht von Alain Ehrenberg - erläutert. Er stützt nun im weiteren Verlauf seine Ausführungen zum Wandel in der Psychiatrie auf dieser Entwicklung - der Zunahmen von psychiatrischen Erkrankungen, allen voran Angst, Sucht und Depressionserkrankungen, - und berücksichtigt hierbei die Veröffentlichungen der großen Gesundheitsorganisationen zu Mental Health.

„Eine der wichtigsten Transformationen in der Entwicklung von der Psychiatrie zu Mental Health ist die Verschiebung des Schwerpunktes im Bereich der Psychopathologien: Psychosen bilden nur noch einen kleinen Teil aus der Gruppe dieser Pathologien, während sie noch vor fünfzig oder sechzig Jahren den Schwerpunkt des Berufs des Psychiaters ausmachten.“ (Ehrenberg 2006, S. 1)

Ehrenberg meint, durch die rapide wachsende Zahl der psychischen Erkrankungen, allen voran die Angsterkrankungen und Depressionen, und der dadurch wachsenden Kosten ist Mental Health ein Hauptfeld für das Gesundheitswesen geworden. Hierin sieht man, dass sich das Konzept der Psychopathologien verändert hat. Es wird deutlich, was der Unterschied zwischen dem traditionellen Bild der Psychiatrie und dem modernen Konzept von Mental Health ist. Mental Health umfasst ein viel breiteres Spektrum von Problemen, angefangen von Psychosen über Persönlichkeitsentwicklungen hin zum positiven Bereich der psychischen Gesundheit und der Förderung der öffentlichen Wahrnehmung hierüber (vgl. Ehrenberg 2006, S. 1). Aus den relevanten Statistiken kann man herauslesen, dass „Mental Health und psychisches Leiden (…) in unserer Gesellschaft einen so wichtigen Wert [einnehmen, R.H.], dass sie zu einem zentralen Bezugspunkt der Individualisierung der menschlichen Existenz geworden sind.“ (ebd. S. 1) Ferner wird in den Statistiken deutlich, dass sich Mental Health nicht allein auf Gesundheit bezieht, sondern „(…) auf die Sozialität des modernen Menschen“ (ebd. S. 1), welche von zentraler Bedeutung ist.

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Dies kann man auch in den oben genannten Definitionen zu Mental Health von der WHO, der Europäischen Kommission und des U. S. Department of Health and Human Services deutlich nachlesen.

Aus diesen kann man sehen, dass ein erfolgreiches Leben Mental Health einschließt.

Die Veränderung der Sozialität seit den 1970er Jahren und die Lockerung der sozialen Bindungen haben Fragen und Sorgen aufgeworfen. „Unter Soziologen und Sozialphilosophen wird Mental Health oft als ein Prozess der Psychiatrisierung der Gesellschaft interpretiert, der in deren Unfähigkeit begründet liegt, die Stärke der sozialen Bindungen aufrecht zu erhalten, was wiederum viele verschiedene Arten des psychischen Leidens zur Folge hat.“ (Ehrenberg 2006, S. 2) Ehrenberg jedoch möchte wegkommen von der verbreiteten Meinung eines ursächlichen Zusammenhangs von der Gegenwartsgesellschaft, die soziale Krankheitsbilder auslöst. (vgl. 2006, S. 2)

Mental Health ist, nach Ehrenberg, eine Fragestellung der Soziologie, die sich, im Gegensatz zu Psychiatrie, mit dem Zusammenhalt der Gesellschaft beschäftigt. Insofern ist es korrekt, dass dieses Phänomen als ein Nachlassen der sozialen Bindungen interpretiert wird. (vgl. 2006, S. 2f)

„Im Bereich des Gesundheitsweisens stellt Mental Health zwar zweifellos etwas Neues dar, aber es handelt sich weniger um eine festgelegte Realität, als um eine Haltung, eine Atmosphäre oder eine Denkweise innerhalb unserer Gesellschaft, in der die individuelle Subjektivität das Objekt einer umfangreichen sozialen und politischen Aufmerksamkeit geworden ist.“ (Ehrenberg 2006, S. 2)

Ehrenbergs globale Hypothese lautet, „(…) dass es sich bei der allgemeinen Aufmerksamkeit für Mental Health und psychisches Leiden sowohl um eine Schnittstelle vielfältiger Spannungen innerhalb der Gesellschaft der generalisierten Autonomie als auch um einen Hauptbezugspunkt der Individualisierung handelt.“ (2006, S. 3)

Dies ist begründet „(…) mit dem Hauptunterschied zwischen trad. Psychiatrie und Mental Health: die Psychiatrie als ein lokales Idiom, das sich auf die Identifizierung von partikulären Problemen spezialisiert hat. Mental Health ist ein globales Idiom,

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das es ermöglicht Formulierungen für die verschiedenartigen Spannungen und Konflikte des gegenwärtigen modernen Lebens zu finden und Antworten bereitzustellen, wie mit diesem umgegangen werden kann. Mental Health zeichnet sich durch eine systemische Beziehung zwischen individuellen Leiden und sozialen Beziehungen aus.“ (Ehrenberg 2007, S. 1)

Dieser Hypothese legt Ehrenberg drei voneinander abhängige Aspekte zugrunde. Ein phänomenologischer Zugang, das Verhältnis zwischen dem Normalen und dem Pathologischen und dem Sozialleben (vgl. 2006, S. 3f).

Der erste Aspekt ist die phänomenologische Betrachtung des Begriffs Mental Health. Mental Health kann, als neue soziale Form der Krankheiten des modernen Lebens, durch drei Bewertungskriterien beschrieben werden: 1. Psychisches Leiden ist genauso schädlich wie körperliches Leiden. 2. Es betrifft jede Institution (Schule, Familie, Arbeitsplatz, Justiz). 3. Psychische Leiden haben sich zu einem generellen Handlungsmotiv entwickelt, denn jegliche problematische Situation (nicht nur Krankheit, sondern auch Abweichung, Gewalt, Armut, Arbeitssituation, usw.) wird unter diesem Aspekt angegangen. (vgl. Ehrenberg 2006, S. 3f)

Der zweite Aspekt betrifft das Verhältnis zwischen dem Normalen und dem Pathologischen. Ehrenberg glaubt, dass sich das Verhältnis zwischen den beiden übergreifend transformiert hat (parallel zu dem zwischen dem Verbotenen und dem Erlaubten). Hierbei ist es, nach Ehrenbergs Sicht, wichtig, nicht die beiden Pole zu definieren, sondern das veränderte Verhältnis zu betrachten (vgl. Ehrenberg 2006, S. 3f). „Nicht die Gesellschaft wurde psychologisiert oder psychiatrisiert, sondern das Ensemble Krankheit-Gesundheit-Sozialität hat sich, im Hinblick auf den überragenden Wert den die individuelle Autonomie heute einnimmt, verändert.“ (ebd. S. 4)

Der dritte Aspekt bezieht sich auf das Sozialleben. Die zwei relevanten Begriffe sind hierbei Autonomie und Akteur der eigenen Veränderung, die miteinander in Beziehung stehen und gesellschaftlich verankert sind. „Die Autonomie besteht darin, den Schwerpunkt auf die Werte zu legen, die einen dazu bringen, in den meisten Bereichen des Lebens persönliche Entscheidungen zu treffen: als Akteur seiner

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eigenen Arbeit, seiner eigenen Ausbildung, seiner eigenen Gesundheit, seiner eigenen Krankheit usw.“ (Ehrenberg 2006, S. 4)

Wir werden nicht mehr zur Disziplin, sondern zur Autonomie erzogen. Und so besteht die Aufgabe (oder Schwierigkeit) darin, sein eigenes Leben selbst zu strukturieren. In einer Vielzahl von sozialen Situationen ist der Mensch individuell verantwortlich vor dem Hintergrund von persönlicher Leistung und Eigeninitiative (vgl. ebd. S. 4f). „Durch die zwei Facetten persönliche Leistung und Eigeninitiative, hat die Forderung nach Autonomie die Grenzen des eigenen Selbst auf jeder Ebene des Soziallebens erweitert. Die Expansion wurde vom parallelen Anstieg der persönlichen Verantwortlichkeit und der persönlichen Unsicherheit begleitet. Gerade die persönliche Unsicherheit lässt die Mental Health als Antwort auf die persönliche Verantwortung erscheinen.“ (ebd. S. 5)

Abschließend gilt es festzuhalten, meint Ehrenberg, „(…) dass Mental Health und psychisches Leiden weder eine Frage positiver Fakten noch einer Psychiatrisierung der Gesellschaft sind. Sie sind vielmehr notwendige Folgen der gegenwärtigen Sozialität, in dem Sinn, dass es sich bei ihnen um den empirischen Hintergrund handelt auf dem sich besonders deutlich eine Veränderung der Geisteshaltung der Institutionen abzeichnet. Die unmöglichen Berufe (dies meint das berufliche Selbstverständnis psychosoz. Tätiger als Politiker, Erzieher und Psychoanalytiker) sind das für die Institutionen der generalisierten Autonomie angemessene Konzept - von diesen Institutionen existieren sowohl psychoanalytische wie kognitive Versionen. (2007, S. 2)

Die Praxis dieser Berufe hat sich, nach Ansicht von Ehrenberg, in den letzen 40 Jahren dahingehend generalisiert, dass sie „ihre Klienten, Kunden, oder Patienten zu den Akteuren ihrer eigenen Veränderung“ (2007, S. 3) gemacht haben. Diese Berufe verkörpern die institutionalisierte Autonomie (vgl. ebd. S. 3).

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4 Fazit

Ist das Aufkommen des Begriffs Mental Health nun ein Perspektivenwechsel oder ein Wortspiel, ein weiterer toller neuer Begriff, der im Grunde nur mit einem neuen Etikett das Image der Psychiatrie aufpoliert, wie der Titel dieser Arbeit vermuten lässt?

Ist nun die Frage beantwortet wie es zu einer Veränderung der Begrifflichkeiten bzw. Handlungs- und Denkweisen von der Psychiatrie zu Mental Health gekommen ist?

Aus der Begriffsannäherung kann man herauslesen, dass Psychiatrie und Sozialpsychiatrie - erweitert um den sozialen Horizont - sich jeweils mit einer individuellen, pathologischen Sichtweise des Phänomens psychische Störung bzw. Abweichung, aber vor allem Krankheit, beschäftigt.

Mental Health bedeutet - aus den gesammelten Definitionen heraus - eine positive Sichtweise auf die psychische Verfassung. Es geht verstärkt um Gesundheit, weg von der Betrachtungsweise nur auf Krankheit bzw. die pathologischen Anteile des Menschen. Mental Health ist allumfassend und Grundlage des sozialen Miteinanders, aber vor allem Voraussetzung für ein gelingendes Leben und das Wohlbefinden des einzelnen Menschen. MH ist global bezogen auf das Wohlbefinden des Menschen.

Alain Ehrenberg geht sogar noch einen Schritt weiter. Er hat mit seiner oben gezeigten Hypothese dargestellt, dass Mental Health und Psychiatrie nicht identisch sind, sondern, dass Mental Health mehr ist. Eine viel globalere Sichtweise auf die Veränderung der Werte unserer Gesellschaft und daraus resultierenden veränderten Verhaltensweisen und Anforderungen auf das Individuum. Sie ist nicht nur eine Sichtweise auf die Gesundheit, sondern auf die Sozialität des Menschen.

Diese Sichtweise spiegelt sich wider in den relevanten Institutionen. Dies wird in der Haltung und im Agieren der dort tätigen, relevanten Berufsgruppen deutlich: die Autonomie und die Selbstverantwortung wird von den Berufspraktikern an die Klienten, Kunden, Patienten, Menschen weitergegeben.

Ehrenberg gibt meines Erachtens einen guten Blick auf das Konstrukt Mental Health, das - wenn es verstanden ist - ein wertvolles Instrument für die

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Herangehensweise an die Probleme des Individuums, unserer Gesellschaft und den ursächlich veränderten Normen ist. Denn nur mit einer globalen Sichtweise auf das Phänomen besteht die Chance, der Zunahmen der psychischen Erkrankungen her zu werden.

Bleibt die Frage offen, wie das geschehen kann? Wie kann man die Gesellschaft hinsichtlich dieses Themas erreichen? Wie erreicht man das Individuum und welche Rahmenbedingungen müssen gegeben sein bzw. verändert werden - in allen relevanten Lebensbereichen? Und letztlich, was muss sich in der Praxis der psychosozialen Versorgung verändern?

Vielleicht kann man sich einer dieser Fragen in einer weiteren Studienarbeit annähern?

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5 Literaturverzeichnis

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29.03.2008.

Von Psychiatrie zu Mental Health - Perspektivenwechsel oder Wortspiel? 6 Anlagen Seite 27 von 38

6 Anlagen

Anlage 1

Ehrenberg, A. (2006). Mental Health: Transformation der Psychiatrie, Transformation der Gesellschaft. Vortrag gehalten auf der Konferenz "Mental distress and mental health policies in Italy and Europe today" 04./05.12.2006. Reggio Emilia

Anlage 2

Ehrenberg, A. (2007). Mental Health: Transformation der Psychiatrie, Transformation der Gesellschaft. In Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e. V. (Hrsg.), Zusammenfassung eines Vortrages bei der Jahrestagung der DGSP am 03.11.2007. München:

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6.1 Anlage 1

Vortrag von Alain Ehrenberg gehalten auf der Konferenz "Mental distress and mental health policies in Italy and Europe today" 04./05.12.2006. Reggio Emilia

Mental Health: Transformation der Psychiatrie, Transformation der Gesellschaft Alain Ehrenberg, CNRS

Wenn man Berichte der Gesundheitsorganisationen und politischen Institutionen über Mental Health liest, wie das „Green Paper“ der EU von 2005 oder der Bericht über Mental Health des Surgeon Generals in den USA von 1997, fällt einem als Soziologe ein Punkt auf: Mental Health wird im Sinne von positiven Fakten, die sich aus den Daten ablesen lassen, verstanden. In der Regel ist ein Viertel der Bevölkerung von „psychischen Erkrankungen“ betroffen, die Mehrheit davon sind Angst- und Affektstörungen, besonders Depression. Eine der wichtigsten Transformationen in der Entwicklung von der Psychiatrie hin zu Mental Health ist die Verschiebung des Schwerpunktes im Bereich der Psychopathologien: Psychosen bilden nur noch einen kleinen Teil aus der Gruppe dieser Pathologien, während sie noch vor fünfzig oder sechzig Jahren den Schwerpunkt des Berufs des Psychiaters ausmachten. Deshalb überrascht es kaum, dass die Anzahl der betroffenen Personen und die daraus folgenden Kosten für die Gesellschaft enorm sind (zwischen 3 und 4% des Bruttosozialproduktes, nach dem „Green Paper“). Heute ist Mental Health, neben Krebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, eines der Hauptfelder des Gesundheitswesens.

Aus dieser beeindruckenden statistischen Regelmäßigkeit lässt sich ablesen, dass wir es mit einer Transformation der Bedeutung des Konzeptes der Psychopathologie selbst zu tun haben. Sie verdeutlicht, was das moderne Konzept der Mental Health von der traditionellen Psychiatrie unterscheidet: Mental Health umfasst ein breites Spektrum der Probleme, von Psychosen oder Wahnsinn über Persönlichkeitsentwicklung bis zu dem Bereich, den Psychiater „positive psychische Gesundheit“ und die „Förderung“ der öffentlichen Wahrnehmung nennen, seit dem Erfolg von Prozac. Diese sozialen Fakten lassen sich aus den Statistiken ablesen, aber der sachliche Stil der Berichte wird den Besonderheiten von Mental Health nicht gerecht. Die Statistiken geben uns Daten, aber keinen Sinn. Mental Health und psychisches Leiden nehmen in unserer Gesellschaft einen so wichtigen Wert ein, dass sie zu einem zentralen Bezugspunkt der Individualisierung der menschlichen Existenz geworden sind. Folglich erscheint auch die Frage des Wertes in den Texten. Zum Beispiel im „Green Paper“: „Es gibt keine Gesundheit ohne Mental Health. Für die Bürger ist Mental Health eine Ressource, die ihnen erlaubt ihr intellektuelles und emotionales Potential zu verwirklichen und ihre soziale Rolle im Zusammenleben, der Schule und dem Arbeitsleben zu finden und zu erfüllen. Für die Gesellschaft trägt Mental Health […] zum Wohlstand, der Solidarität und der sozialen Gerechtigkeit bei.“

Durch die statistischen Fakten zieht sich die Tatsache, dass sich Mental Health nicht allein auf Gesundheit, sondern auf die Sozialität des modernen Menschen bezieht - natürlich stellt Gesundheit für Mental Health einen Wert an sich dar, aber die Frage der Sozialität steht, anders als bei Krebs zum Beispiel, im Zentrum. Der Bericht des Surgeon Generals (in etwa Bundesgesundheitsamt; MC) wird noch deutlicher: „Mental Health ist der Zustand der erfolgreichen Realisierung der

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psychischen Aufgaben, der es ermöglicht, produktive Aktivitäten und erfüllende Beziehungen mit anderen Menschen einzugehen, sich an Veränderungen anzupassen und mit Widrigkeiten umzugehen. Mental Health ist unumgänglich für das persönliche Wohlbefinden, für die Familie und die zwischenmenschlichen Beziehungen und dafür, einen Beitrag zur Gemeinschaft und Gesellschaft leisten zu können. […] Von der frühen Kindheit an bis zum Tod, ist Mental Health das Sprungbrett für das Denken und die kommunikativen Fähigkeiten, Lernen, emotionales Wachstum, geistige Beweglichkeit und Selbstwertgefühl. Dies sind die Vorraussetzungen zu dem erfolgreichen Beitrag, den jedes Individuum zur Gemeinschaft und Gesellschaft leisten kann. Die Amerikaner werden mit Botschaften des Erfolgs überschwemmt, [...] ohne wahrzunehmen, dass eine erfolgreiche Leistung auf der Grundlage von Mental Health beruht." Worum geht es in diesen Berichten, wenn nicht um unsere sozialen Ideale? Ein erfolgreiches Leben impliziert Mental Health. Der einvernehmliche Aspekt der Mental Health liegt also in ihrer Notwendigkeit.

Zwischen den siebziger und den neunziger Jahren, parallel zum Aufstieg der Mental Health, veränderte sich die Sozialität grundlegend. Diese Veränderungen haben Fragen aufgeworfen und Sorgen über die Lockerungen der sozialen Bindungen in vielen entwickelten Ländern hervorgebracht, insbesondere in Frankreich, wo wir uns immer noch an unser berühmtes „Sozialmodell“ klammern. Auf Grund dieser Situation handelt es sich bei Mental Health um ein nicht nur einvernehmliches Konzept, sondern eines mit Konfliktpotential. Der Konsens besteht hinsichtlich der Notwendigkeit, während sich der Konflikt am Inhalt und der Bedeutung entzündet: Unter Soziologen und Sozialphilosophen wird Mental Health oft als ein Prozess der Psychiatrisierung der Gesellschaft interpretiert, der in deren Unfähigkeit begründet liegt, die Stärke der sozialen Bindungen aufrecht zu erhalten, was wiederum viele verschiedene Arten des psychischen Leidens zur Folge habe. Damit wird das Thema angesprochen, dass soziale Krankheitsbilder angeblich von der Gegenwartsgesellschaft ausgelöst werden. Soziologie sollte meiner Meinung nach über diese kausale Erklärung hinausgehen und ich würde gerne eine alternative Hypothese vorschlagen, die ich im Folgenden vorstellen werde. Die konfliktbehaftete Dimension hängt mit dem Doppelcharakter der Psychopathologien zusammen. Erstens beziehen sie sich auf eine soziale und moralische Dimension, die in anderen Pathologien wesentlich weniger präsent ist. Die Psychopathologien betreffen die Individuen in ihrer Persönlichkeit, in ihrem „Selbst“, welches in den westlichen Gesellschaften als die Essenz des menschlichen Wesens betrachtet wird. Zweitens ist die Psychiatrie das Gebiet, auf dem der doppelte biologische und soziale Charakter der menschlichen Gattung am engsten verwoben sind, weil hier Pathologien der Emotionen auftreten, die notwendigerweise auch Pathologien von Beziehungen sind (Überschuss oder Mangel an Scham, Schuldgefühle, Empathie usw.). Das Spannungsverhältnis zwischen dem Menschen als natürlichem und als sozialem oder historischem Wesen ist folglich hier wesentlich ausgeprägter als in anderen pathologischen Gebieten. Seit ihren Anfängen um 1800, war die Psychiatrie immer die metaphysischste Disziplin in der Medizin - es ist zum Beispiel bekannt, dass sich Hegel auf Philippe Pinel bezogen hat.

Im Bereich des Gesundheitswesens stellt Mental Health zwar zweifellos etwas Neues dar, aber es handelt sich weniger um eine festgelegte Realität, als um eine Haltung, eine Atmosphäre oder eine Denkweise innerhalb unserer Gesellschaft, in der die individuelle Subjektivität das Objekt einer umfangreichen sozialen und politischen Aufmerksamkeit geworden ist.

Diese neue Situation muss man, jenseits der statistischen Fakten und des soziologischen Lamentierens, verstehen. Im Gegensatz zur Psychiatrie, ist Mental

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Health eine Fragestellung der allgemeinen Soziologie, eine Fragestellung, die sich mit der sozialen Kohäsion beschäftigt - in dieser Hinsicht haben diejenigen Recht, die dieses Phänomen als ein Nachlassen der sozialen Bindungen interpretieren. Mein Ansatz lautet, Mental Health als ein transversales Raster zu verstehen, mit dem sich die Dilemmas und Spannungen unserer zeitgenössischen demokratischen Gesellschaft lesen lassen. Und meine Hypothese ist, dass Mental Health mit der Generalisierung der Werte der Autonomie für das ganze Sozialleben einhergeht. Ich hoffe, dass diese Sichtweise dazu beitragen wird, Übersichtlichkeit in das sehr umfassende Spektrum dessen, was wir Mental Health nennen, zu bringen.

Von der Psychiatrie zur Mental Health oder die dreifache Veränderung

Diese Verdeutlichung wirft zwei Fragen auf: Welche Bedingungen haben es ermöglicht, dass Mental Health und psychisches Leiden zu derartig zentralen Bezugspunkten werden konnten? Wie nutzen wir diese Vorstellungen und welche Rolle spielen sie in der gegenwärtigen Gesellschaft? Aus einer soziologischen und politischen Sicht geht es um die Bedeutung, die den Veränderungen zukommt, die unsere demokratischen Gesellschaften seit dem Ende der sechziger Jahre durchgemacht haben. Diese Veränderungen äußern sich in einer progressiven Verschiebung von Disziplin zu Autonomie, die in unserem täglichen Leben in der Form des doppelten Ideals der persönlichen Leistung und der Eigeninitiative verankert sind. Diese beiden Ideale heben den persönlichen Aspekt in jeder sozialen Beziehung hervor. Das Problem stellt sich also folgendermaßen dar: Nicht weil das menschliche Leben heute persönlicher erscheint, ist es weniger sozial, weniger politisch oder weniger institutionell. Aber in welcher Weise? Meine globale Hypothese lautet, dass es sich bei der allgemeinen Aufmerksamkeit für Mental Health und psychisches Leiden sowohl um eine Schnittstelle vielfältiger Spannungen innerhalb der Gesellschaft der generalisierten Autonomie als auch um einen Hauptbezugspunkt der Individualisierung handelt. Warum? Die Antwort liegt in den Kriterien, die die traditionelle Psychiatrie von Mental Health unterscheiden. Der Hauptunterschied zwischen beiden kann sehr einfach ausgedrückt werden: die Psychiatrie ist ein lokales Idiom, das sich auf die Identifizierung von partikulären Problemen spezialisiert hat. Mental Health ist ein globales Idiom, das es ermöglicht Formulierungen für die verschiedenartigen Spannungen und Konflikte des gegenwärtigen modernen Lebens zu finden und Antworten bereitzustellen, wie mit diesen umgegangen werden kann, d.h. Probleme zu identifizieren, die allgemein mit sozialen Interaktionen verbunden sind, Gründe für diese zu finden und Lösungen aufzuzeigen. Mental Health zeichnet sich durch eine systemische Beziehung zwischen individuellem Leiden und sozialen Beziehungen aus. Diese Hypothese besteht aus drei von einander abhängigen Aspekten, und im letzten Teil des Vortrages werde ich mich in erster Linie auf den dritten konzentrieren.

Der erste Aspekt ist phänomenologisch. Die Krankheitsbilder, die bei Mental Health vorkommen, bewegen sich in der Tradition der Krankheiten des modernen Lebens, die am Ende des neunzehnten Jahrhunderts von der Neurasthenie eingeläutet wurden. Aber die jetzige Situation ist anders: Mental Health ist eine neue soziale Form, die durch drei Bewertungskriterien charakterisiert wird. Erstens wird das psychische Leiden als genauso schädlich wie das somatische Leiden betrachtet. Zweitens betrifft es jede Institution (Schule, Familie, Arbeitsplatz oder Justiz) und beschäftigt die verschiedensten Berufsgruppen. Drittens haben sich psychische Leiden zu einem allgemeinen Handlungsmotiv entwickelt: Nicht nur jede Form von Krankheit, sondern jede problematische soziale Situation (wie etwa jugendliche Devianz, der Bezug von Sozialhilfe, die Beziehungen zwischen

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Angestellten und Kunden usw.) wird unter dem Aspekt des psychischen Leidens und der Wiederherstellung der Mental Health angegangen. Diese Fokussierung auf die Störungen der individuellen Subjektivität beeinflusst das ganze Sozialleben. Sie schwanken zwischen Unannehmlichkeit und Pathologie, Fehlverhalten und Devianz. Die Verwendung von Krankheitsbildern zur Rechtfertigung von Handeln in zahlreichen, heterogenen sozialen Situationen deutet die Richtung an, in der sich eine soziologische Analyse bewegen sollte: Wir können beobachten, wie neue Handlungsideale institutionalisiert wurden. Bevor ich aber zu diesem Punkt komme, möchte ich mich einem zweiten Aspekt widmen, der hier mitschwingt, nämlich dem Verhältnis zwischen dem Normalen und dem Pathologischen. Soziologen und Sozialphilosophen sprechen oft von einer Psychologisierung oder Psychiatrisierung der Gesellschaft. So wurden zum Beispiel narzisstische Pathologieformen dadurch erklärt, dass sie angeblich Folge der Emanzipation von den Sitten und des sozialen Leidens verursacht durch den neuen globalen Kapitalismus seien. Allgemeiner gefasst wäre der von mir gerade erwähnte neue Gebrauch der Krankheitsbilder also ein Symptom einer Krise der sozialen Bindungen, ein Unbehagen in der Kultur. Meiner Meinung nach bedeuten diese Behauptungen vor allem eines: Die genuine Gesellschaft gab es damals, als wir noch richtige Familien, richtige Schulen, richtige Jobs und richtige Politik hatten; damals, als wir noch dominiert, dafür aber auch beschützt wurden, als wir neurotisch, aber dafür, psychologisch gesprochen, strukturiert waren. Im Unterschied zu dieser Interpretation, glaube ich, dass wir eine übergreifende Transformation des Verhältnisses zwischen dem Normalen und dem Pathologischen erlebt haben, eine Transformation parallel zu der des Verhältnisses zwischen dem Verbotenen und Erlaubten. Um dieses Argument zu verstehen, sollten wir uns nicht fragen, wo die Grenze zwischen dem Normalen und dem Pathologischen verläuft, weil uns das dazu zwingen würde, zuerst zwei separate substantielle Entitäten festzulegen, das Normale und das Pathologische, um dann ihre Relation zu ermitteln. Stattdessen ist es kohärenter zu beschreiben, wie sich das normal-pathologische Verhältnis an sich verändert hat; weil jeder der beiden Pole in Relation zum anderen definiert wird, sind sie voneinander abhängig. Nicht die Gesellschaft wurde psychologisiert oder psychiatrisiert, sondern das Ensemble Krankheit-Gesundheit-Sozialität hat sich, im Hinblick auf den überragenden Wert den die individuelle Autonomie heutzutage einnimmt, verändert. Damit kommen wir zum dritten Aspekt: dem Sozialleben.

Autonomie aus einer soziologischen Perspektive: wie man der Akteur bzw. die treibende Kraft seiner eigenen Veränderung wird

Diese zwei Begriffe bilden ein Paar, das sich in der Gesellschaft verbreitet hat und in der Form der Wertschätzung des Eigentums, der persönlichen Leistung und der Eigeninitiative in den Sitten und Gebräuchen verankert ist. Die Autonomie besteht darin, den Schwerpunkt auf die Werte zu legen, die einen dazu bringen, in den meisten Bereichen des Lebens persönliche Entscheidungen zu treffen: als der Akteur seiner eigenen Arbeit, seiner eigenen Ausbildung, seiner eigenen Gesundheit, seiner eigenen Krankheit usw.

Während Autonomie aus soziologischer Sicht offensichtlich ein generelles Merkmal des menschlichen Handelns ist - jedenfalls aus heutiger Sicht -, werden wir nicht länger zur Disziplin sondern zur Autonomie erzogen. Selbstverständlich ist mechanischer Gehorsam nicht verschwunden, aber er ist jetzt in die Autonomie, die den höchsten Wert hat, eingebettet und ihr untergeordnet. Diese Einbettung der Disziplin in die Autonomie bringt einen persönlichen Aspekt in das Handeln ein (selbstständig Handeln, auch dann, wenn man Befehle befolgt, inklusive unter

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Zwang) und eine Verantwortlichkeit des Individuums hervor, die es vorher nicht gab. Trotzdem gilt in unserer Gesellschaft allgemein die Überzeugung, dass das „Persönliche“ gleichbedeutend mit dem „Psychischen“ oder „Mentalen“ ist, welches wiederum äquivalent zum „Privaten“ ist. Dabei handelt es sich um eine der stärksten individualistischen Überzeugungen.

Um über die Psychologie, als das, was in den Köpfen der Leute vorgeht, hinaus zu denken, muss man die Zentralität, die der Subjektivität heute eingeräumt wird, im Licht der Generalisierung der Werte der Autonomie betrachten. Wir sind mit neuen sozialen Werdegängen und neuen Lebensweisen konfrontiert, die die Familien, die Beschäftigungsverhältnisse, die Bildung und die Beziehungen zwischen den Generationen betreffen, während wir gleichzeitig das Ende des Sozialstaates des zwanzigsten Jahrhunderts erlebt haben.

Diese Veränderungen verdeutlichen, dass wir in einer Art von Sozialität leben, in der sich jeder persönlich in eine Vielzahl von sehr heterogenen sozialen Situationen einbringen muss. Der Verweis auf die individuelle Verantwortlichkeit ist eng mit den Idealen der persönlichen Leistung und der Eigeninitiative verknüpft. Dies stellt den gemeinsamen Lebenshintergrund dar, gleich welche Position das Individuum in der sozialen Hierarchie einnimmt. In dieser Sozialität wurde die individuelle Subjektivität zu einem Hauptthema bzw. zu einer gemeinschaftlichen Frage, weil sie die Probleme der Selbststrukturierung hervorhebt. Ohne diese Selbststrukturierung ist es schwierig, selbstständig in einer angemessenen Form zu handeln. Dies hatte in einer Gesellschaft, die auf disziplinarischen Gehorsam aufbaute, keinen großen Stellenwert.

Durch die zwei Facetten persönliche Leistung und Eigeninitiative, hat die Forderung nach Autonomie die Grenzen des eigenen Selbst auf jeder Ebene des Soziallebens erweitert. Diese Expansion wurde vom parallelen Anstieg der persönlichen Verantwortlichkeit und der persönlichen Unsicherheit begleitet. Gerade die persönliche Unsicherheit lässt die Mental Health als Antwort auf die persönliche Verantwortlichkeit erscheinen.

Dies bedeutet einen tief greifenden Wandel in unserem Verständnis des Handelns: Das selbstständige Handeln genießt das höchste Prestige und ist das effizienteste, hier verschränken sich das Symbolische und das Instrumentelle; das selbstständige Handeln wird am meisten respektiert und am häufigsten erwartet. Dieses Ideal umfasst die meisten Situationen des täglichen Lebens, ist in unsere Lebensgewohnheiten, unsere Gebräuche und unsere Institutionen eingegangen. Seine Herrschaft wurde uns auferlegt; seine Autorität ist zum Verhaltenskodex geworden. Seine Institutionalisierung ist also nur folgerichtig. Woraus besteht diese Institution?

Heute gehorcht man, indem man eine Aufgabe durchführt, selbst bei Anwendung von Zwang, anstatt einen Befehl mechanisch auszuführen. Darin liegt der entscheidende Unterschied zwischen mechanischem Gehorsam und autonomen Gehorsam. In disziplinarischen Systemen sind die Arbeiter die Objekte des Handelns, das von den im Management tätigen Personen geplant wurde, die die Akteure des Handelns sind. Gefasst in den Begriffen der Handlungstheorie, ist der Manager der ursächliche Akteur und der Arbeiter der unmittelbare Akteur. Die Sozialität der Autonomie basiert auf der Vorstellung, dass das Objekt des Handelns zugleich auch der Akteur ist. Anders gesagt, ist er der ursächliche Akteur seines eigenen, selbstständigen Handelns, der Akteur seiner eigenen Veränderung. Es existiert ein historisches Vorbild für diese Art des Handelns: die drei unmöglichen Berufe von Freud: der Politiker, der Erzieher und der Psychoanalytiker. Freud meinte damit nicht, dass diese Berufe sehr schwer sind, sondern dass das Ziel und die Mittel der Heilung die Autonomie des Patienten ist. Für ihn ist der Neurotiker das Objekt seiner eigenen Konflikte, aus dem logischen Grund, dass der

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Patient gleichzeitig der Akteur seiner eigenen Probleme und deshalb auch seiner Heilung ist: der Patient interpretiert den Traum, der Patient assoziiert und drückt seine Probleme aus usw. In der Partnerschaft, die der Analytiker und der Patient eingehen, ist das Handeln so organisiert, dass der Patient der ursächliche Akteur der Handlung des Heilens ist. Dies lässt sich an dem Konzept der Heilung ablesen, das Freud auf der letzten Seite der „Studien über Hysterie“ (1895) darlegt, wenn er die Veränderung, die sich für den Patienten vollzieht, charakterisiert: „Sie werden im Falle des Erfolges einen großen Vorteil darin sehen, Ihr hysterisches Leiden in banales Unglücklichsein zu überführen. Mit einer Psyche, die gesundet ist, werden Sie nun gegen das Letztere ankämpfen können.“ Sie können also, mit anderen Worten, der Akteur ihrer eigenen Veränderung werden. Die Sozialität der Autonomie, also die Veränderung unseres Verständnisses des Handelns, hat zur Folge, dass der Geist der Institution darin besteht, die Umweltbedingungen dergestalt zu organisieren, dass jeder Bürger der Akteur seines eigenen Handelns werden kann, was ihn in die Lage versetzt, Möglichkeiten aktiv zu ergreifen, anstelle bloß passiv beschützt zu werden. Der Nobelpreisgewinner für Ökonomie Amarty Sen nennt dies die Gleichheit von Fähigkeiten. Es korrespondiert zu dem Amerikanischen Konzept der Ermächtigung („Empowerment“) oder dem Skandinavischen Konzept des „fürsorglichen Staates“. Konkret impliziert dies die Kombination dreier verschränkter sozialer Schemata, die in der Gesellschaft omnipräsent sind, die aber entsprechend ihrer jeweiligen Kontexte unterschiedlich analysiert werden müssen. Bei diesen drei Schemata handelt es sich um: erstens die permanente Transformation des eigenen Selbst, zweitens die Entwicklung der sozialen und relationalen Fähigkeiten und drittens die Begleitung des sozialen Werdegangs. Diese Begleitung hilft, kurz gesagt, den Individuen sich zu verändern und sich eigenständig zu transformieren und zu motivieren, Projekte zu haben, ihre sozialen Kompetenzen zu verbessern, kurz, sich die Fähigkeiten anzueignen, die es ihnen ermöglichen in einer wachsenden Anzahl von sozialen Situationen selbstständig zu handeln, egal ob es sich um deviante Teenager oder Bankangestellte handelt. Wie könnte zum Beispiel eine Person, die an Schizophrenie leidet, ohne ein Minimum an sozialen Fähigkeiten außerhalb einer Klinik leben? Für die Entwicklung seiner sozialen Fähigkeiten benötigt diese Person eine Begleitung (durch Sozialarbeiter, Psychotherapeuten, Psychopharmaka, kognitiver Remediation, soziale und psychologische Unterstützung durch Patientenorganisationen usw.), mehr eine langfristige Fürsorge als eine langfristige Heilung, die seine Autonomie unterstützt. Wie es ein französischer Psychiater kürzlich formuliert hat, brauchen Menschen mit schweren psychiatrischen Problemen auch Selbstwertgefühl und Anerkennung, die gefördert werden müssen, damit sie in der Lage sind, ein annehmbares autonomes Leben zu führen, das sich wiederum positiv auf ihre Symptome auswirkt.

In einer solchen Gesellschaft findet sich auf der Ebene der Ideologie eine subjektivistische Rhetorik, während sich auf der Ebene der Realität dieser individualistischen Gesellschaft die Entwicklung von sozialen Schemata vollzieht, deren Praktiken darin bestehen, die Bedingungen zu fördern, die Menschen in die Lage versetzt, in vielfältiger Weise die ursächlichen Akteure ihres Handelns zu werden. Diese Verschiebung in unserer kollektiven Wahrnehmung des Handelns führt dazu, dass der persönliche Aspekt der sozialen Beziehungen in den Vordergrund rückt, ein Aspekt, der in einer disziplinarischen Gesellschaft gar nicht existiert hat. Hierin besteht der einzige Weg, eine soziologische Perspektive zu entwickeln, ansonsten betreibt man Psychologie, egal ob man Soziologe, Sozialphilosoph oder Psychoanalytiker ist. Und es ist zweifellos eines der Hauptprobleme einer Soziologie des Individualismus, sich von der Psychologie abzusetzen.

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Um diese soziologische Perspektive zusammenfassend abzuschließen, gilt es festzuhalten, dass Mental Health und psychisches Leiden weder eine Frage positiver Fakten noch einer Psychiatrisierung der Gesellschaft sind. Sie sind vielmehr notwendige Folgen der gegenwärtigen Sozialität, in dem Sinn, dass es sich bei ihnen um den empirischen Hintergrund handelt auf dem sich besonders deutlich eine Veränderung der Geisteshaltung der Institutionen abzeichnet. Die unmöglichen Berufe sind das für die Institutionen der generalisierten Autonomie angemessene Konzept - von diesen Institutionen existieren sowohl psychoanalytische wie kognitive Versionen. Während der letzten drei oder vier Jahrzehnte haben wir die Generalisierung von Berufen erlebt, deren Praxis darin besteht, ihre Klienten, Kunden oder Patienten zu den Akteuren ihrer eigenen Veränderung zu machen. Wir konnten die Generalisierung der unmöglichen Berufe beobachten. Sie verkörpern den wahren Geist der Institution der Autonomie.

Alain Ehrenberg CNRS, Direktor des CESAMES (Centre de recherches, Psychotropes, Santé mentale, Société, CNRS-Université René Descartes Paris5 -INSERM)

Vortrag gehalten auf der Konferenz „Mental distress and mental health policies in Italy and Europe today”, 4./5.12.06, Reggio Emilia (Übersetzung: Ingo Maerker)

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6.2 Anlage 2

Zusammenfassung des Vortrags von Alain Ehrenberg auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Sozialen Psychiatrie am 03.11.2007 in München:

Mental Health: Transformation der Psychiatrie, Transformation der Gesellschaft

Im Unterschied zur traditionellen Psychiatrie umfasst Mental Health ein breites Spektrum der Probleme, Psychosen, Persönlichkeitsentwicklung bis zu dem Bereich der ,,positive psychische Gesundheit" und deren Förderung in der öffentlichen Wahrnehmung. Mental Health und psychisches Leiden nehmen in unserer Gesellschaft einen so wichtigen Wert ein, dass sie zu einem zentralen Bezugspunkt der Individualisierung der menschlichen Existenz geworden sind. Zur Bedeutung und Verständnis von Mental Health: ,,Es gibt keine Gesundheit ohne Mental Health. Mental Health ist eine Ressource, die uns ermöglicht unser intellektuelles und emotionales Potential zu verwirklichen und uns hilft die soziale Rolle im Zusammenleben, der Schule und dem Arbeitsleben zu finden und zu erfüllen. Für die Gesellschaft trägt Mental Health [...] zum Wohlstand, der Solidarität und der sozialen Gerechtigkeit bei." Anderseits: Aus soziologischer Sicht wird Mental Health als Beitrag einer Psychiatrisierung der Gesellschaft angesehen. Konfliktpotential liegt im Doppelcharakter der Psychopathologien: einerseits beziehen sie sich auf eine soziale und moralische Dimension, Individuen werden somit in ihrem Selbst getroffen, anderseits ist in der Psychiatrie der biologische und soziale Charakter der menschlichen Gattung sehr eng verwoben (Pathologisierung der Emotionen und Beziehungen). Im Gegensatz zur Psychiatrie, ist Mental Health eine Fragestellung der allgemeinen Soziologie, eine Fragestellung, die sich mit der sozialen Kohäsion beschäftigt. Mit Mental Health lässt sich der Zustand demokratischer Gesellschaften beschreiben, nach Ehrenberg geht sie mir der Generalisierung der Werte der Autonomie für das ganze Sozialleben einher. Von der Psychiatrie zur Mental Health

Seit den siebziger Jahren lässt sich eine progressive Verschiebung von Disziplin zu Autonomie feststellen, dies drückt sich im Alltag in den Idealen der persönlichen Leistung und Eigeninitiative aus und prägt die sozialen Beziehungen. Ehrenberg vertritt folgende Hypothese: Die Aufmerksamkeit für Mental Health und psychisches Leiden stellt eine Schnittstelle vielfältiger Spannungen innerhalb der Gesellschaft der generalisierten Autonomie als auch ein Hauptbezugspunkt der Individualisierung dar. Dies begründet er mit dem Hauptunterschied zwischen trad. Psychiatrie und Mental Health: die Psychiatrie ist ein lokales Idiom, das sich auf die Identifizierung von partikulären Problemen spezialisiert hat. Mental Health ist ein globales Idiom, das es ermöglicht Formulierungen für die verschiedenartigen Spannungen und Konflikte des gegenwärtigen modernen, Lebens zu finden und Antworten bereitzustellen, wie mit diesen umgegangen werden kann. Mental Health zeichnet sich durch eine systemische Beziehung zwischen individuellem Leiden und sozialen Beziehungen aus.

Hierzu werden drei von einander abhängige Aspekte benannt: 1. Mental Health ist eine neue soziale Form, die durch drei Bewertungskriterien charakterisiert wird. Erstens wird das psychische Leiden als genauso schädlich wie das somatische Leiden betrachtet. Zweitens betrifft es jede Institution (Schule, Familie, Arbeitsplatz oder Justiz) und beschäftigt die

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verschiedensten Berufsgruppen. Drittens haben sich psychische Leiden zu einem allgemeinen Handlungsmotiv entwickelt: Nicht nur jede Form von Krankheit, sondern jede problematische soziale Situation (wie etwa jugendliche Devianz, der Bezug von Sozialhilfe, die Beziehungen zwischen Angestellten und Kunden usw.) wird unter dem Aspekt des psychischen Leidens und der Wiederherstellung der Mental Health angegangen. Diese Fokussierung auf die Störungen der individuellen Subjektivität beeinflusst das ganze Sozialleben

2. Ehrenberg stellt fest: . . . dass wir eine übergreifende Transformation des Verhältnisses zwischen dem Normalen und dem Pathologischen erlebt haben, eine Transformation parallel zu der des Verhältnisses zwischen dem Verbotenen und Erlaubten - das Ensemble Krankheit-Gesundheit-Sozialität hat sich verändert. 3. Das Sozialleben ist geprägt durch die Generalisierung der Autonomie bei gleichzeitiger Rücknahme des Sozialstaats. Die Autonomie besteht darin, den Schwerpunkt auf die Werte zu legen, die einen dazu bringen, in den meisten Bereichen des Lebens persönliche Entscheidungen zu treffen: als der Akteur seiner eigenen Arbeit, seiner eigenen Ausbildung, seiner eigenen Gesundheit, seiner eigenen Krankheit usw. In der Sozialität stehen die Probleme der Selbststrukturierung im Vordergrund, da deren Gelingen angemessenes Handeln ermöglicht. Durch die zwei Facetten persönliche Leistung und Eigeninitiative, hat die Forderung nach Autonomie die Grenzen des eigenen Selbst auf jeder Ebene des Soziallebens erweitert. Diese Expansion wurde vom parallelen Anstieg der persönlichen Verantwortlichkeit und der persönlichen Unsicherheit begleitet. Der Einzelne ist als ursächlicher Akteur (eigener Manager) seines eigenen, selbstständigen Handelns, seiner eigenen Veränderung gefordert. Diese Anforderung spiegelt sich auf der Ebene der lnstitutionen - diese räumen entsprechende Möglichkeitsrahmen ein, jeder Bürger soll sein eigener Akteur sein (Korrespondenz zu: Empowerment + fürsorglicher Staat). Ehrenberg sieht hier die Kombination dreier verschränkter sozialer Schemata: a. die permanente Transformation des eigenen Selbst, b. die Entwicklung der sozialen und relationalen Fähigkeiten und c. die Begleitung des sozialen Werdegangs (Hilfe für Individuen sich zu verändern, eigenständig zu transformieren und zu motivieren). Wie könnte zum Beispiel eine Person, die an Schizophrenie leidet, ohne ein Minimum an sozialen Fähigkeiten außerhalb einer Klinik leben? Für die Entwicklung seiner sozialen Fähigkeiten benötigt diese Person eine Begleitung (durch Sozialarbeiter, Psychotherapeuten, Psychopharmaka, kognitiver Remediation, soziale und psychologische Unterstützung durch Patientenorganisationen usw.), mehr eine langfristige Fürsorge als eine langfristige Heilung, die seine Autonomie unterstützt. Wie es ein französischer Psychiater kürzlich formuliert hat, brauchen Menschen mit schweren psychiatrischen Problemen auch Selbstwertgefühl und Anerkennung, die gefordert werden müssen, damit sie in der Lage sind, ein annehmbares autonomes Leben zu führen, das sich wiederum positiv auf ihre Symptome auswirkt.

Abschließend, gilt es festzuhalten, dass Mental Health und psychisches Leiden weder eine Frage positiver Fakten noch einer Psychiatrisierung der Gesellschaft sind. Sie sind vielmehr notwendige Folgen der gegenwärtigen Sozialität, in dem Sinn, dass es sich bei ihnen um den empirischen Hintergrund handelt auf dem sich besonders deutlich eine Veränderung der Geisteshaltung der Institutionen abzeichnet. Die unmöglichen Berufe (dies meint das berufliche Selbstverständnis psychosoz. Tätiger als Politiker, Erzieher und Psychoanalytiker) sind das für die Institutionen der generalisierten Autonomie angemessene Konzept - von diesen Institutionen existieren sowohl psychoanalytische wie kognitive Versionen. Während der letzten drei oder vier Jahrzehnte haben wir die Generalisierung von Berufen

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erlebt, deren Praxis darin besteht, ihre Klienten, Kunden oder Patienten zu den Akteuren ihrer eigenen Veränderung zu machen. Wir konnten die Generalisierung der unmöglichen Berufe beobachten. Sie verkörpern den wahren Geist der Institution der Autonomie.

Alain Ehrenberg CNRS, Direktor des CESAMES (Centre de recherches, Psychotropes,Santé mentale, Société, CNRS-Université René Descartes Paris5 - INSERM)