Warum  ist die Zusammenlegung von Bettenstationen  

komplizierter  als man denkt?  

1  Einleitung.  4

2  Die Verbesserung der wirtschaftlichen Ausgangsbasis führt zur  

Notwendigkeit  der Zusammenlegungen von Bettenstationen.  6

2.1  Wettbewerbsfähigkeit.  6

2.2  Ressourcenoptimierung.  10

2.3  Marktposition.  11

2.4  Unternehmensstrategie.  12

3  Komplexitätsdeterminanten für das mittlere Management.  14

3.1  Die Organisationsstruktur.  14

3.2  Die Stationsleitung.  16

3.3  Qualifikationsanforderungen an die Stationsleitung.  17

4  Die Stationszusammenlegung im Kontext der  

Unternehmenskultur.   19

4.1  Ebenen der Kultur.  19

4.2  Ausprägungsgrade einer Unternehmenskultur.  22

4.2.1  Kultur einer Gruppe.  22

4.2.2  Subkulturen im Unternehmen.  23

4.2.3  Stationskultur.  24

4.3  Kulturelle Unterschiede innerhalb eines Krankenhauses- Eine  

Herausforderung  für die Zusammenlegung.  26

4.3.1  Dimensionen der Kultur.  27

4.3.2  Kulturmanagement.  28

5  Beteiligung des mittleren Managements  bei

Stationszusammenlegungen.   29

5.1  Wie kann die Herausforderung bewältigt werden?  30

5.2  Systemtheoretische Perspektive.  31

5.3  Welche Spielregeln müssen eingehalten werden?  33

2

6  Auswirkungen der Zusammenlegungen.  34

6.1  Personalführung.  34

6.2  Mitarbeiter.  36

6.3  Patienten.  37

7  Fazit.  39

8  Literaturangabe.  41

9  Anhang.  45

9.1  Anhang I: DKG- Empfehlung zur Weiterbildung von  

Krankenpflegepersonen  für die pflegerische Leitung eines Bereiches  

im  Krankenhaus und anderen pflegerischen Versorgungsbereichen  

vom  30. Mai 2006.  45

9.2  Anhang II: Verordnung über die Weiterbildung in  

Gesundheitsfachberufen  vom 18. März 2002 des niedersächsischen  

Ministeriums  für Frauen, Arbeit und Soziales.  50

9.3  Anhang III: Deutscher Bildungsrat für Pflegeberufe.  55

9.4  Anhang IV: Fragen zur Erfassung der Unternehmenskultur.  57

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1 Einleitung

Durch zunehmenden Wettbewerbsdruck und zur Standortsicherung versuchen Krankenhäuser neue Strategien zu entwickeln, um ihre Position am Markt zu stärken. Zur Optimierung von Synergieeffekten werden vermehrt Stationen zusammengelegt.

Dies erfolgt häufig ohne die Einbeziehung des mittleren Managements (Stationsleitungen, Teamleitungen etc.), was zur Folge hat, dass die direkt Betroffenen des Zusammenlegungsprozesses keine Möglichkeit zur Mitsprache haben. Es handelt sich dabei meist um extern oder von oben (Pflegedienstleitung/ Verwaltung/ ärztliche Leitung) erarbeitete Umstrukturierungs- bzw. Veränderungsmassnahmen, die schlussendlich das mittlere Management umzusetzen und mit zutragen hat. Ein Grund hierfür ist möglicherweise darin zu suchen, dass für einen solchen Zusammenlegungsprozess die Problempotentiale nicht erkannt und deshalb keine adäquaten Massnahmen ergriffen werden.

Ein anderer Grund kann unter Umständen in der nicht ausreichenden Qualifikation der Stations- oder Teamleitung zu suchen sein. Das mangelnde Rollenverständnis der Stationsleitung als Führungskraft scheint ein weiterer Grund für Probleme bei einer Zusammenlegung zu sein.

Auch in der Organisationsstruktur des Krankenhauses kann die Schwierigkeit im Umgang mit Veränderungsprozessen liegen.

4

Warum also sind Zusammenlegungen von Bettenstationen ähnlich schwierig zu steuern wie jeder andere Fusionsprozess auch und warum wird diesem Thema so wenig Beachtung geschenkt? Geht man davon aus, dass jede Station der anderen entspricht und deshalb keine Schwierigkeiten bei der Zusammenlegung zu erwarten sind? Gibt es unterschiedliche Stationskulturen, obwohl sie in einem Krankenhaus beheimatet sind und daher eigentlich die gleiche Unternehmenskultur haben? Wenn ja, wie können sie den Zusammelegungsprozess beeinflussen? Sind die Kulturen selbst beeinflussbar?

Diesen Fragen versuche ich mich im Folgenden zu widmen.

Die Arbeit stützt sich dabei in erster Linie auf die Auswertung wissenschaftlicher Literatur.

5

2 Die Verbesserung der wirtschaftlichen Ausgangsbasis führt zur Notwendigkeit der Zusammenlegungen von Bettenstationen

In einem immer instabiler werdenden Umfeld sind alle Einrichtungen des Gesundheitswesens gezwungen Möglichkeiten zur Existenzsicherung wahrzunehmen und sich den veränderten Rahmenbedingungen anzupassen.

2.1 Wettbewerbsfähigkeit

Krankenhäuser sind zunehmend stärker dem Wettbewerb ausgesetzt und müssen, um diesem Druck standzuhalten, neue Wege beschreiten, die den Erhalt des Unternehmens sichern. Ein wesentlicher Faktor für Krankenhäuser sich dem Wettbewerb zustellen ergab sich mit der Einführung der DRGs (Diagnosis Related Groups) im Jahre 2003. Dadurch wurden die Liegezeiten in den Krankenhäusern stark verkürzt.

Bei den eingeführten DRGs handelt es sich um ein Patientenklassifikationssystem, welches jedem Patienten eine DRG zuordnet, für die dann eine festgelegte Pauschale bezahlt wird. Die Klassifizierung erfolgt anhand von:

• Hauptdiagnose

• weitere Diagnosen zur Abbildung von Multimorbidität oder Komplikationen

• Behandlungsart (operativ ja/nein)

• Alter des Patienten (in der Abstufung 0, 18 und 69 Jahre)

• Geschlecht des Patienten

• Entlassungsstatus (überwiesen, verstorben, geheilt). 1

¹ vgl. Haubrock, M.; Schär, W. (Hg.): Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus. 3. voll-

Das Krankenhaus muss mit dieser Pauschale so wirtschaften, dass möglichst Überschüsse erzielt werden, oder der geleistete Aufwand den Ertrag nicht übersteigt. Dies entscheidet dann im Wesentlichen über die Wirtschaftlichkeit und trägt zur Standortsicherung des Unternehmens bei.

Um die Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser weiterhin gewährleisten zu können „müssen die Krankenhausbetreiber reagieren“. ² Dies hat man bis jetzt über einen verschärften Personalabbau, vor allem im Bereich der Pflege, zu erreichen versucht. Der Personalabbau in Krankenhäusern erfordert daher Veränderungen der Strukturen und Prozesse in der Organisation Krankenhaus.

Die Wirtschaftlichkeit im Krankenhaus zeichnet sich durch folgende Merkmale aus:

• Geringe Kosten der Krankenhausversorgung (im internationalen Vergleich) 3

• hohe Personalproduktivität

• hohe Qualität

• geringe Personalkosten (64% Personalkosten, davon entfallen 34% auf das Pflegepersonal, 25% auf die Ärzte, die restlichen 41 % auf Verwaltungs- und Funktionsdienst). 4

² Vlecken, V.: Beeinflusst die Stationsgröße die Wirtschaftlichkeit? In: Pflege & Management. 58

(2005) [H. 71], S. 20-26, S. 20

³ OECD Health Data 2005, OECD Health Report 2005, McKinsey- Kalkulation. In: Salfeld, R.; Heh-

ner, S.; Wichels, R.: Modernes Krankenhausmanagement, S. 4

⁴ vgl. Salfeld, R.; Hehner, S.; Wichels, R. : Modernes Krankenhausmanagement. Konzepte und

So muss das Ziel aller Bestrebungen der Krankenhäuser die Erhöhung der eigenen Wirtschaftlichkeit sein, d.h. Steigerung der behandelten Fälle mit gleichzeitiger Reduktion der Liegezeiten. Dies wird auch im §12 SGB V (Sozialgesetzbuch) gefordert. ⁵ Dazu bedarf es einer Überprüfung des Leistungsangebotes des Krankenhauses. Eine Möglichkeit ist die Bündelung von Leistungen, die einen Vorteil gegenüber den Nachfragern (Krankenkasse) bringt. ⁶ Eine breitere und tiefere Leistungspalette bringt Wettbewerbsvorteile gegenüber Krankenhäusern, die diese nicht bieten ⁷ .

Eine Massnahme zur Erhöhung der Wirtschaftlichkeit stellt die Zusammenlegung von pflegerischen Einheiten dar. Dadurch sollen Personalkosten eingespart, Stellen flexibler besetzt und die geforderten Mindestfallzahlen leichter erbracht werden ⁸ . „Der Langfristtrend geht hier eindeutig zu größeren Einheiten, auf den Pflegestationen sogar zur Bildung interdisziplinär genutzter Einheiten“ ⁹ .

⁵ § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot SGB V

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß

des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind,

können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die

Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit

dem Festbetrag.

⁶ vgl. Hamann, E. (Hg.): Ziele und Strategien der Krankenhausfusion. (Schriften zur öffentlichen

⁷ vgl. Hamann, Erik (Hg.): Ziele und Strategien der Krankenhausfusion, S. 116

⁸ vgl. Salfeld, R.; Hehner, S.; Wichels, R.: Modernes Krankenhausmanagement, S. 120

⁹ Salfeld, R.; Hehner, S.; Wichels, R.: Modernes Krankenhausmanagement, S. 119

8

Damit ein Krankenhaus weiterhin wettbewerbsfähig bleibt, lassen sich folgende Ziele formulieren:

• Fallkosten senken

• Patientenzufriedenheit erhöhen

• medizinische und pflegerische Qualität steigern

• Marktanforderungen gerecht werden. 10

Die wettbewerbliche Neuausrichtung der Krankenhäuser ist zwingend notwendig und macht einen grundlegenden Wandel erforderlich. Dies betrifft die Planung, Führung, Organisation und Kontrolle des Geschäftsbetriebs. ¹¹ Dazu bedarf es der Etablierung neuer Managementkonzepte, die die Prozessorientierung in den Vordergrund stellen.

Im Rahmen der Wettbewerbsbestrebungen ist jedes Krankenhaus gezwungen das eigene Leistungsangebot zu definieren, es gegebenenfalls zu erweitern oder in eine Richtung zu spezialisieren. Die Entwicklungspotentiale des Unternehmens müssen erkannt werden.

Bei allen Wettbewerbsbestrebungen sind die Besonderheiten des Gesundheitswesens zu berücksichtigen. Dabei handelt es sich um die ethisch- sozialen Ziele des Krankenhauses. Sie stehen immer im Spannungsfeld zum Formalziel der Wirtschaftlichkeit des Unternehmens. Dies stellt einen signifikanten Unterschied zu anderen Wirtschaftsunternehmen dar.

¹⁰ vgl. Salfeld, R.; Hehner, S.; Wichels, R.: Modernes Krankenhausmanagement, S.120

¹¹ vgl. Salfeld, R.; Hehner, S.; Wichels, R.: Modernes Krankenhausmanagement, S. 26

9

2.2 Ressourcenoptimierung

Um die Wirtschaftlichkeit und Wettbewerbsfähigkeit des Unternehmens Krankenhaus gewährleisten zu können, bedarf es einer optimalen Ressourcenausschöpfung. Im Gesundheitswesen handelt es sich bei den Ressourcen hauptsächlich um die Mitarbeiter und die eingesetzten technischen Hilfsmittel (Produktionsfaktoren).

Wöhe spricht von der „Knappheit der Ressourcen“, die „zu sparsamem Umgang mit den Produktionsfaktoren“ zwingen. „Der dispositive Faktor, die Unternehmensleitung, muß deshalb den betrieblichen Kombinationsprozeß unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsprinzips steuern. Alle Faktoreinsatzentscheidungen sind folglich im Rahmen der unternehmerischen Zielsetzung zu optimieren.“ 12

Als eine Möglichkeit der Ressourcenoptimierung erscheint die Zusammenlegung von Stationen. Dies soll dazu dienen Arbeitsabläufe zielgerichteter zu gestalten, eine höhere Flexibilität bei den Mitarbeitern zu erreichen und Synergieeffekte besser nutzen zu können. Die Synergieeffekte sollen dazu führen eine höhere Gesamtleistung auf der Station zu erzielen.

Auch sollte im Rahmen der Ressourcenoptimierung der Mitarbeiter (Produktionsfaktor) der kundenbezogenen Dienstleistung verstärkt in den Blick genommen werden, da der Erfolg des Unternehmens entscheidend von seiner Mitarbeit und Leistung abhängig ist. „Es geht also nicht nur um Kosteneinsparungsprogramme und Geschäftsoptimierungsprozesse [...], sondern es muss auch um das Anerkennen und Einsetzen der „soft facts“ gehen [...]. 13

Unter „soft- facts“ versteht man hier weiche Faktoren, wie die Einstellungen und das Verhalten der Mitarbeiter im Unternehmen.

¹² Wöhe, G.; Döring, U.: Einführung in die Allgemeine Betriebswirtschaftslehre. (Vahlens Handbü-

„Das Humanpotential ist bei Dienstleistungsunternehmen die ′allge- genwärtige,relevante Ressource und nicht eine unter vielen.′ Die Mitarbeiter können die Wettbewerbsfähigkeit eines Dienstleisters begründen oder zerstören.“ 14

Bei der Optimierung der Ressourcen sollte also immer auf die zielführende Nutzung der Ressourcen geachtet werden. Dies beinhaltet im Krankenhaus die Rückbesinnung auf die Kernkompetenzen (Pflege und Medizin), die weiterhin qualitativ hochwertig angeboten werden sollen.

2.3 Marktposition

Um die Marktposition des Unternehmens Krankenhaus künftig zu stärken, muss der Markt analysiert werden. Anhand dieser Analyse kann dann ein Stärken- Schwächen- Profil für das Unternehmen erstellt werden. Dieses Profil dient dem Unternehmen sich mit dem Angebot am Markt zu positionieren, welches die grössten Absatzchancen bietet.

„Im Rahmen der Absatzplanung sind [...] Prognosen über die zukünftige Entwicklung des Marktes (Entwicklungsprognosen) [...] zu erstellen.“ ¹⁵ Gerade dies ist im Gesundheitswesen sehr schwierig. Es können zwar Prognosen zur Demographie und das Auftreten von Krankheiten abgegeben werden, aber ganz konkrete Voraussagen zur künftigen Entwicklung sind dennoch schwierig.

¹³ Rausch, K.: Organisation gestalten. Struktur mit Kultur versöhnen. (Band zur 13. Tagung der

¹⁴ Hamann, E. (Hg.): Ziele und Strategien der Krankenhausfusion, S. 125

¹⁵ Wöhe, G.: Einführung in die Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, S. 629

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Zur Stärkung der Marktposition können Zusammenlegungen von Stationen notwendig werden, wenn die Absatzmöglichkeiten am Markt dadurch steigen. Dies kann zum Beispiel durch Spezialisierung in einem Fachgebiet erfolgen und damit zu einer Erhöhung der vorhandenen Kapazitäten führen. Die zusammengelegten Stationen sind so in der Lage ein erweitertes Leistungsspektrum anzubieten. „Über die produktivitätssteigernde Zusammenlegung von Abteilungen sowie die Bildung interdisziplinärer Unterstützungsfunktionen lässt sich die ideale Zielstruktur für das Krankenhaus approximativ erreichen.“ 16

2.4 Unternehmensstrategie

Die Strategieentwicklung bedarf immer einer langfristigen Planung, die die „bestmögliche Annahme über die zukünftige Entwicklung des Unternehmens und deren Umwelt“ ¹⁷ voraussetzt.

Durch eine klar definierte Unternehmensstrategie fällt es allen Beteiligten eines Veränderungsprozesses leichter, diesen mit zutragen. Eine deutlich formulierte Strategie dient im Wesentlichen der Weiterentwicklung des Unternehmens und damit seiner Standortsicherung.

Das Ziel ist eine hochwertige medizinische und pflegerische Versorgung bei gleichzeitiger Wirtschaftlichkeit zu gewährleisten.

¹⁶ Salfeld, R.; Hehner, S.; Wichels, R.: Modernes Krankenhausmanagement, S. 54

¹⁷ Schulz, Th.: Reorganisationsprozesse in Krankenhäusern. Der Umgang mit Widerstand und