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Inhaltsverzeichnis Seite

Literaturverzeichnis   III

Abk  ürzungsverzeichnis  VI

1  Einleitung  1

2  Physiotherapie  2

2.1  Darstellung der berufsgenossenschaftlich geleisteten Physio-  

therapie   2

2.2  Äquivalente Leistungen der Krankenversicherung  3

3  Erweiterte Ambulante Physiotherapie  4

3.1  Darstellung der berufsgenossenschaftlich geleisteten Erweiterten  

Ambulanten  Physiotherapie  4

3.2  Äquivalente Leistungen der Krankenversicherung  5

4  Berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung  7

4.1  Darstellung der berufsgenossenschaftlich geleisteten BGSW  7

4.2  „komplexe stationäre Rehabilitation“ als neuer Teil der BGSW  9

4.2.1  Leistungsumfang  10

4.2.2  Vorteile zur BGSW  10

4.3  Äquivalente Leistungen der Krankenversicherung  12

5  Optimierungsvorschläge zur besseren Differenzierung der Leistungen  

unter  Anbetracht der Kosteneffizienz  13

6  Zukunftsausblick  16

Anhangsverzeichnis 17   

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Literaturverzeichnis

BETZL, H.

Physiotherapie nach Verletzungen, Kosten-Nutzen-Abwägung: Wie lange soll die Physiotherapie verordnet werden? Meinung1, in: Trauma und Berufskrankheit, Band 8, Supplement 1, Heidelberg, Juni 2006, 87

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Bekanntmachung des gemeinsamen Bundesausschusses über die Neufassung der Richtlinien über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinien), 01.12.2003/16.03.2004, http://www.g-ba.de/cms/upload/pdf/abs5/beschluesse/2004-03-16-Heilmittel-RL.pdf, [22.07.2006] FELDER, H. U.A.

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Zur Theorie der Rehabilitation. In: Bengel, J./ Koch, U. (Hrsg.): Grundlagen der Rehabilitationswissenschaften. Themen, Strategien und Methoden der Rehabilitations-forschung. Berlin, 2000, 41-68 HAAK, D.

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Handlungsanleitung zur Verordnung, Durchführung und Qualitätssicherung der Physiotherapie/Krankengymnastik - physikalische Therapie, erweiterte ambulante Physiotherapie - EAP, berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung - BGSW und sonstigen stationären Maßnahmen, ohne Ort, Stand: 01.01.2006 Jurda, R., Rall, B.

Rehabilitation von unfallchirurgischen Patienten - Vorstellung von drei Behandlungselementen, in: Der Unfallchirurg Nr. 104, Heft 2, Berlin, 2001, 167 KAINZ, B. U.A.

Vergleich dreier ambulanter Therapieformen zur Behandlung chronischer Rückenschmerzen - Ergebnisse einer multizentrischen, clusterrandomisierten Studie, in: Die Rehabilitation, 45.Jahrgang, Stuttgart, April 2006, 65 KOCH, U., MORFELD, M.

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Gesundheitsökonomische Evaluation von Rehabilitationsprogrammen im Förderschwerpunkt Rehabilitationswissenschaften, in: Die Rehabilitation, 44.Jahrgang, Stuttgart, Oktober 2005, 297 NMBG (HRSG.)

Eine neue Säule der Heilbehandlung - die erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP), in: Gesund und Sicher, Mitteilungsblatt der NMBG Heft 5, Hannover, 1995, 139 RITTER, F. U.A.

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BGSW - eine neue Heilverfahrensart in der gesetzlichen UV, in: Die BG, Heft 10, Berlin, Bielefeld, München, 1990, 623

STIFTUNG WARENTEST (HRSG.)

Gesetzliche Krankenversicherung, die Leistungen der Kassen - Ihr Anspruch als Pa- tient, Berlin, 2005

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Abkürzungsverzeichnis

AHB Anschlussheilbehandlung AR ambulante Rehabilitation bg-lich berufsgenossenschaftlich BGSW berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung BGU bg-liche Unfallklinik EAP erweiterte ambulante Physiotherapie KSR komplexe stationäre Rehabilitation KV Krankenversicherung MTT medizinische Trainingstherapie Reha Rehabilitation RV Rentenversicherung SGB Sozialgesetzbuch UV Unfallversicherung

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1 Einleitung

Der Erfolg der medizinischen Rehabilitation (Reha) wird wesentlich davon geprägt, dass sie so früh wie möglich in den Krankheitsverlauf eingreift. Ziel der medizinischen Reha ist es, die Behinderung einschließlich chronischer Krankheiten sowie eine Einschränkung der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Ebenso soll der vorzeitige Bezug von laufenden Geld-/Sozialleistungen vermieden bzw. laufende Geld-/Sozialleistungen gemindert werden (§ 26 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB IX). Der Grundsatz der Leistungsträger lautet hiernach: „Reha vor Rente“.

Vom Grundsatz her gehen die gesetzliche Unfallversicherungsträger (UV) davon aus, dass die Sicherstellung der Rehabilitation der Unfallverletzten „mit allen geeigneten Mitteln“ (§1 SGB VII) in der akuten und postakuten Phase in einer Hand liegen soll. Die gesetzliche Krankenversicherung (KV) gewährt stattdessen Leistungen zur medizinischen Reha sowie unterhaltssichernde und ergänzende Leistungen, die „notwendig“ sind (§ 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V).

Diese Arbeit wird die berufsgenossenschaftlichen (bg-lichen) Einrichtungen der BGSW, EAP und Physiotherapie als Instrumente der medizinischen Reha anhand der aktuellen Handlungsanleitung vorstellen und ähnlichen Leistungen der KV gegenüberstellen. (Anhang 1) Des weiteren wird die ab 1.1.2007 neu eingeführte komplexe stationäre Reha (KSR) erläutert und versucht, von der BGSW abzugrenzen. Schließlich wird der Punkt der Kosteneffizienz, Optimierung und besseren Abgrenzung der Leistungen voneinander beleuchtet.

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2 Physiotherapie

2.1 Darstellung der berufsgenossenschaftlich geleisteten Physiotherapie

Eine Physiotherapie (Kombination aus krankengymnastischer Behandlung und physikalischer Therapie) im regionalen Bereich als Standardtherapie kommt dann in Betracht, wenn die Beweglichkeit verletzter und / oder mitbetroffener Gelenke zu verbessern oder wiederherzustellen ist, verringerte Muskelkraft gestärkt werden muss, das Koordinationsvermögen zu verbessern ist und wenn Schmerzen durch Massagen, Wärme-/Kältetherapie gemildert werden müssen. 1

Die personellen, apparativen und räumlichen Anforderungen an die Praxis sind der Handlungsanleitung zu entnehmen. (Anhang 2) Die Verordnung wird von H-, Durchgangsarzt (D-Arzt) oder Handchirurgen ausgestellt. ² Sie kann den funktionellen Problemen des Patienten angepasst werden. Solange ein erkennbarer, messbarer Funktionsgewinn zur völligen oder weitestgehenden Wiederherstellung zu verzeichnen ist oder einer drohenden Verschlimmerung vorgebeugt werden kann, wird behandelt. Die Verordnung umfasst zwei Wochen zu täglich mindestens 120 Minuten. Danach erfolgt eine Kontrolluntersuchung beim verordnenden Arzt. Dieser stellt ggf. eine weitere Verordnung aus. Nach vier Wochen ist vom Arzt eine schriftliche Begründung für eine Verlängerung der Maßnahme beim UV-Träger vorzulegen. Wenn kein Funktionsgewinn nach vier Wochen eintrat, ist zu überlegen, ob die Physiotherapie abzuschließen ist, eine EAP oder BGSW einzuleiten ist oder eine andere medizinische Maßnahme notwendig sein könnte.

¹ Vgl. i.f.: Betzl, H., Physiotherapie nach Verletzungen, in: Trauma und Berufskrankheit, Berufsgenossenschaft-

liche Kliniken (Hrsg.), Band 8, Supplement 1, Heidelberg, Juni 2006, S. 88 f.

² Vgl. i.f.: HVBG, BLB, Bundesverband der Unfallkassen (Hrsg.), Handlungsanleitung zur Verordnung, Durch-

führung und Qualitätssicherung der Physiotherapie, EAP, BGSW und sonstigen stationären Maßnahmen, ohne

Ort, Stand: 01.01.2006, S. 4 ff.

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Eine Übersicht des genauen Leistungsumfangs einer Physiotherapie zeigt Anhang 3. Da jede Ziffer anders vergütet wird, wäre eine Auflistung der Preise für diese Arbeit zu umfangreich.

2.2 Äquivalente Leistungen der Krankenversicherung

Der Einsatz von Heilmitteln dient dazu Krankheiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhindern oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. ³ In der Regel handelt es dabei um physikalische Therapien (Massagen, Bewegungstherapie, Krankengymnastik) sowie um Stimm-, Sprech- und Sprachtherapien und um Ergotherapie. Für bestimmte Maßnahmen der physikalischen Therapie bedarf es spezieller Qualifikationen, die über die im Rahmen der Berufsausbildung erworbenen Kenntnisse und Fähigkeiten hinausgehen. Heilmittel dürfen nur von Ärzten verordnet und ausschließlich von ausgebildete und zugelassenen Fachkräften erbracht werden. Damit die KV die Kosten übernimmt, muss der therapeutische Nutzen des entsprechenden Mittels anerkannt und die Qualität bei der Leistungserbringung gewährleistet sein. Für den Patienten fällt eine Zuzahlung in Höhe von zehn Euro pro Verordnung und zehn Prozent der Behandlungskosten an.

Für einzelne Diagnosegruppen wurden Verordnungsmengen festgelegt. Ist die Höchstmenge an Behandlungen ausgeschöpft, darf der Arzt dem Patienten zwölf Wochen lang keine Heilmittelbehandlungen wegen dieser Krankheit verschreiben. Im Regelfall beträgt die maximale Verordnungsmenge pro Rezept sechs Einheiten für die physikalische Therapie. Die Rezepte für die physikalische Therapie verfallen, wenn die Behandlung nicht innerhalb von zehn Tagen beginnt oder wenn zehn Tage oder mehr zwischen zwei Behandlungen liegen. Nach Ablauf der ersten Behandlungseinheit müssen die Patienten wieder den Arzt aufsuchen, wenn sie eine Verlängerung wünschen. Der Arzt hat in diesem Fall gegenüber der KV ausführlich zu begründen, warum eine Fortsetzung der Behandlung notwendig ist. Damit durch das Genehmigungsverfahren keine Behandlungsunterbre-

³ Vgl.i.f.: Stiftung Warentest (Hrsg.), Gesetzliche Krankenversicherung, die Leistungen der Kassen - Ihr An-

spruch als Patient, Berlin, 2005, 84 f.; Bundesanzeiger (Hrsg.), Heilmittel-Richtlinien, 01.12.2003/16.03.2004,

www.g-ba.de, [22.07.2006]

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chung entsteht, gilt die Genehmigung als erteilt, wenn die KV innerhalb von fünf Tagen nicht entschieden hat. Unabhängig vom Ergebnis übernimmt die Kasse bis zur Entscheidung die Behandlungskosten. Wenn es medizinisch notwendig ist, dürfen die Ärzte von vornherein eine längerfristige Verordnung auf dem Rezept festlegen.

3 Erweiterte Ambulante Physiotherapie

3.1 Darstellung der berufsgenossenschaftlich geleisteten Erweiterten Ambulanten Physiotherapie (EAP)

Die EAP wird durch die ärztliche Verordnung eines Handchirurgen, D- oder H-Arztes eingeleitet. ⁴ Sie sollte schnellstmöglich nach einer Operation, einem stationären Aufenthalt, einem Unfall etc. erfolgen. Sie setzt sich aus einer krankengymnastischen, physikalischen und medizinischen Trainingstherapie (MTT) zusammen. Die besonderen personellen, apparativen und räumlichen Anforderungen sind der Handlungsanleitung zu entnehmen. (Anhang 4) Mit der Verordnung begibt sich der Patient in das empfohlene oder selbst gewählte Reha-Zentrum. Autorisierte und kompetente Mitarbeiter erstellen in der Einrichtung einen vorläufigen Therapieplan (Anhang 5), der Angaben über Beginn, Inhalt, Intensität, Dauer und Ziel der Reha enthält. Verordnung und Therapieplan werden unverzüglich dem zuständigen Kostenträger zugeleitet. Lehnt der Kostenträger ab, bleibt dem Antragsteller die Möglichkeit des Widerspruchs. Stimmt der Kostenträger zu, wird der Patient von der Reha-Einrichtung unverzüglich zu einer Erstuntersuchung einbestellt. Arzt und therapeutisches Team legen gemeinsam die Reha-Ziele fest und erstellen einen individuellen Therapieplan. Die therapeutische Maßnahme sollte nicht starr und unflexibel angewandt werden, sondern tägliche Variationen in der Therapie zulassen. Der Verlauf wird von den Mitarbeitern der Einrichtung dokumentiert und in einem Zwischenbe-

⁴ Vgl.i.f.: Felder, H. u.a., Ambulante Rehabilitation, Stuttgart, 1998, S. 21; HVBG, BLB, Bundesverband der

Unfallkassen (Hrsg.), Handlungsanleitung zur Verordnung, Durchführung und Qualitätssicherung der Physiothe-

rapie, EAP, BGSW und sonstigen stationären Maßnahmen, ohne Ort, Stand: 01.01.2006, S. ff.

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richt für eine mögliche Verlängerung oder für einen Abschlussbericht ausgewertet. Die Berichte werden dem Kostenträger und dem verordnenden Arzt mit einer Empfehlung für die Weiterbehandlung zugestellt. Die BG verlangt nach 14 Tagen ab Behandlungsbeginn eine Kontrolluntersuchung durch den verordnenden Arzt. Die Maßnahme wird entweder abgebrochen oder für weitere 14 Tage verlängert. Die EAP der BGen ist auf vier Wochen begrenzt und kann nur in Ausnahmefällen durch eine besondere Begründung des Arztes weitergeführt werden. Nach Abschluss der Reha-Maßnahme erstellt die Einrichtung eine gesonderte Rechnung. Dieser muss das ärztliche Verordnungsblatt, die patientenbezogenen Leistungsdokumentation (mit Aufstellung der Therapiemaßnahme, Ankunfts- und Abgangszeit, täglicher Unterschrift des Versicherten und Gegenzeichnung des Therapeuten) sowie die Kostenübernahmeerklärung beigefügt werden. Nach 14 Tagen bis 3 Wochen ist der Kostenträger zur Zahlung verpflichtet. (Anhang 6)

Die Tagespauschale und damit der Höchstsatz beträgt 63,50 Euro. ⁵ Die Einzelpauschale für die Krankengymnastische Therapie beträgt 26,50 Euro, für die physikalische Therapie 18,50 Euro und für die MTT 18,50 Euro. Vorteil der EAP ist, dass der stationäre Aufenthalt und die Arbeitsunfähigkeitszeiten verkürzt und bessere Behandlungsziele erreicht werden können. ⁶ Des weiteren gibt es keinen genauen Indikationskatalog.

3.2 Äquivalente Leistungen der Krankenversicherung

Zu den ambulanten Therapiemaßnahmen der gesetzlichen KV zählen die medizinische Trainingstherapie (MTT), die EAP und die ambulante Reha (AR). Die Therapien werden durch ärztliche Verordnung bzw. klassisches Rezept durch einen Chirurgen, Orthopäden, Unfallchirurgen oder einen Arzt mit unfallchirurgischer Zulassung erteilt. ⁷ Das Verfahren ist nahezu identisch mit dem der BG. Häufig wird der Medizinische Dienst als Ent- ⁵ Vgl.i.f.: BGU Ludwigshafen, Gebührenverzeichnis für EAP, Stand:01.01.2006

⁶ Vgl. i.f.: NMBG (Hrsg.), Eine neue Säule der Heilbehandlung - die EAP, in: Gesund und Sicher, Mitteilungs-

blatt der NMBG Heft 5, Hannover, 1995, S. 140

⁷ Vgl. i.f.: Felder, H. u.a., Ambulante Rehabilitation, Stuttgart, 1998, S. 21

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scheidungsgremium zwischengeschaltet, was die Einleitung der Reha-Maßnahme verzögert. Zeit für die sofortige Therapie geht verloren. Insbesondere bei eindeutigen Indikationen könnten teure Arbeitsunfähigkeitszeiten verkürzt werden.

Bei der MTT werden die Patienten an medizinischen Trainingsgeräten eingewiesen und behandelt, wobei die systematische und dynamische Trainingsplanung und -steuerung gewährleistet werden muss. ⁸ Es soll mindestens zweimal, höchstens dreimal wöchentlich mindestens eine Stunde in einer Gruppentherapie mit individueller Anleitung trainiert werden. Die Anleitung erfolgt unter Supervision eines qualifizierten Sportlehrers oder Physiotherapeuten. Für eine optimale Betreuung steht pro fünf Patienten mindestens ein Therapeut zur Verfügung. (Anhang 4) Die EAP ist eine Therapiekombination aus Physiotherapie, Massage und medizinischer Trainingstherapie. Diese wird von einem interdisziplinären ⁹ Team nach einem für jeden Patienten individuell ausgearbeiteten Therapieplan durchgeführt. Während der Behandlungszeit wird das Therapieprogramm immer wieder dem aktuellen Leistungsstandards des Patienten angepasst. Die Maßnahme wird von Physiotherapeuten, Masseuren und Sportlehrern in 20 Therapieeinheiten von zwei bis drei Stunden erbracht. Laut einem Gespräch mit Herrn Schuck von der BGU Ludwigshafen wird die EAP durch die KV in Ausnahmefällen genehmigt und dann zu BG-Sätzen abgerechnet. (Anhang 7)

Die Therapieinhalte der AR orientieren sich an denen der stationären Reha. Im Gegensatz zur MTT und EAP, die rein frühfunktionell orientiert sind, werden in der AR auch edukative und psychosoziale Therapie einbezogen. Zusätzlich zum Leistungsumfang der EAP wird eine intensive Patientenschulung, sozialmedizinische Beratung sowie eine psychologische und ergotherapeutische Betreuung angeboten. Die Patienten erhalten an fünf Tagen pro Woche insgesamt 20 Therapieeinheiten mit vier Stunden.

⁸ Vgl. i. f.: Kainz, B. u.a., Vergleich dreier ambulanter Therapieformen zur Behandlung chronischer Rücken-

schmerzen, in: Die Rehabilitation, 45.Jahrgang, Stuttgart, April 2006, S. 67ff.

⁹ Def.: Ansätze, Denkweisen oder zumindest die Methoden einer anderen Fachrichtung nutzen

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Der niedergelassene Arzt hat bei der AR die Funktion eines „Reha-Lotsen“, der die Reha-Maßnahme zwar nicht selbst einleitet, jedoch im Auftrag der KV koordiniert, einen Therapieplan erstellt, die Reha-Ziele mit dem Versicherten erarbeitet, teilweise selbst rehabilitative Leistungen erbringt und den Gesamtprozess koordiniert. ¹⁰ Dies setzt die Bereitschaft und Möglichkeit zur Kooperation mit anderen für die Gestaltung von rehabilitativen Maßnahmen notwendigen Berufsgruppen voraus. (Anhang 8) Die Therapiekosten pro Therapieeinheit belaufen sich bei der MTT auf 9,20 €, bei der EAP auf 63,91 € und bei der AR auf 73,30 - 91,78 €. ¹¹ Die AR ist dennoch die bevorzugteste Leistung der KV. ¹² Die Einsparungen bei den reinen Programmkosten durch AR ergeben sich aus geringen Tagespflegesätzen, als die stationären Tagespflegesätzen, zudem entfallen die stationären Tagespflegesätze dadurch gänzlich.

4 Berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung

4.1 Darstellung der berufsgenossenschaftlich geleisteten

BGSW

Der Verwaltungsausschuss Heilverfahren des HVBG definiert die BGSW wie folgt: ¹³ „Die BGSW umfasst die nach Abschluss der Akutbehandlung in zeitlichem Zusammenhang stehenden medizinisch indizierten stationären Leistungen. Zur medizinischen Reha, insbesondere die intensive Übungsbehandlung (ggf. unter Einschluss arbeitsbedingter Abklärung). Sie findet unter ärztlicher Leitung und stationären Bedingungen in solchen Kliniken statt, die hierfür von den Landesverbänden der gewerblichen BGen beteiligt sind. Sie umfasst den Zeitraum, in dem bei schweren Verletzungen des Stütz- und Bewegungsapparates und des zentralen und

¹⁰ Vgl. i. f.: Koch, U., Morfeld, M., Weiterentwicklungsmöglichkeiten der ambulanten Rehabilitation in Deutsch-

land, in: Die Rehabilitation, 43.Jahrgang, Stuttgart, Oktober 2004, S. 294

¹¹ Vgl. Kainz, B. u.a., Vergleich dreier ambulanter Therapieformen zur Behandlung chronischer Rückenschmer-

zen, in: Die Rehabilitation, 45.Jahrgang, Stuttgart, April 2006, S. 73

¹² Vgl. i.f.: Krauth, C. u.a., Gesundheitsökonomische Evaluation von Rehabilitationsprogrammen im Förder-

schwerpunkt Rehabilitationswissenschaften, in: Die Rehabilitation, 44.Jahrgang, Stuttgart, Oktober 2005, S.305

¹³ Vgl. i.f. HVBG, BLB, Bundesverband der Unfallkassen (Hrsg.), Handlungsanleitung zur Verordnung, Durch-

führung und Qualitätssicherung der Physiotherapie, EAP, BGSW und sonstigen stationären Maßnahmen, ohne

Ort, Stand: 01.01.2006, S. 9 ff.

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peripheren Nervensystems zur Optimierung des Rehaerfolges ambulante Leistungen zur medizinischen Reha nicht ausreichen oder nicht möglich bzw. nicht durchführbar sind.“

In der Regel verordnet der D-Arzt die BGSW spätestens 24 Stunden vor Behandlungsbeginn für höchstens vier Wochen. Innerhalb von 24 Stunden nach Übersendung der Verordnung soll die BGSW genehmigt werden (wenn keine Nachricht seitens des UV-Trägers innerhalb der Frist erfolgt, ist sie automatisch als genehmigt anzusehen). Die medizinischen Indikationen für die Einleitung einer BGSW sind dem Anhang 9 zu entnehmen. Die Behandlungsziele und somit das Ende der Maßnahme soll sich hierbei nicht an vorgegebenen „Wellerendterminen“, sondern an den individuellen Gegebenheiten des Einzelfalls orientieren.

Die BGSW beinhaltet die fachlich-medizinischen Leistungen. Sie sind darauf ausgerichtet, den Gesundheitszustand zu verbessern oder einer Verschlimmerung entgegenzuwirken und bei der Entwicklung eigener Abwehr und Heilungskräfte zu helfen. Dies erfolgt unter ständiger ärztlicher Ver-antwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal nach einem ärztlichen Behandlungsplan, vorwiegend durch Anwendung von Physiotherapie, physikalischer Therapie, MTT, Ergotherapie und psychosozialer Therapie. Die Gesamtnettotherapiezeit beträgt vier Stunden täglich. Davon umfassen drei Stunden Einzelbehandlung, die sich in therapeutische und arbeitsbezogene Maßnahmen gliedert. Die therapeutischen Leistungen werden in der Handlungsanleitung zeitlich genau aufgeteilt. Es wird besonders viel Wert auf die Einzelbehandlungen gelegt, da diese sich am konkreten Schadensbild orientieren können. Die arbeitsplatzbezogenen Maßnahmen können bereits in der Frühphase der Reha notwendig sein und sind u.a.: unter medizinischen Rahmenbedingungen vorgenommene Belastungserprobung und Arbeitstherapie, medizinischpsychologische Beurteilung der Aussichten möglicher Berufsqualifizierungsmaßnahmen, Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit und Instrument zur Integration von Menschen mit Behinderung in die Arbeits-