St  örung der Exekutivfunktionen bei Kindern mit ADHS  

Inhalt

1  Einleitung  3

2  Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)  5

2.1  Grundmerkmale der ADHS  6

2.2  Symptomatik und Diagnose der AHDS  7

2.3  Verlauf und Prognose der ADHS  8

2.4  Therapie der ADHS  8

3  Exekutivfunktionen  10

3.1  Definition  10

3.2  Diagnostik der Exekutivfunktionen  12

3.3  Störung der Aufmerksamkeit  14

3.4  Therapie der beeinträchtigten Exekutivfunktionen  14

4  Störung der Exekutivfunktionen bei ADHS  16

4.1  Beeinträchtigte Teilleistungen  16

4.2  Störungsprofil  19

4.3  Therapie  19

5  Abschließende Bemerkung  20

6  Literaturverzeichnis  21

Simon  Friede  2

Störung der Exekutivfunktionen bei Kindern mit ADHS

1 Einleitung

Schon vor 2500 Jahren wurde von Hippokrates ein Menschentypus beschrieben, auf den die heutige Bezeichnung der ADHS zutreffen könnte. Dieser Menschentypus zeigte schnelle Reaktionen auf Eindrücke der Umgebung und war wenig in sich ruhend (vgl. Brandau et al., 2003, S. 133).

Seit den 1940er Jahren wurden für dieses Störungsbild viele verschiedene Bezeichnungen verwendet. Unter anderem wurde der Begriff der ‚minimal brain dysfunktion‘ (dt. Minimale-Cerebrale-Dysfunktion (MCD)) geprägt. Aber auch Bezeichnungen wie ‚brain-injured child syndrome‘ oder ‚hyperkinetic reaktion of childhood‘ und ‚hyperaktive child syndrom‘ wurden verwendet. Später setzte sich der Begriff der ‚attention-deficit-dysorder (ADD)‘ im englischsprachigen Raum durch.

Heute wird zumeist die Bezeichnung ‚ADHD attention-deficit/hyperactivity-disorder‘ (dt. ‚ADHS Aufmerksamkeits-Defizit und Hyperaktivitäts-Syndrom‘ oder ‚ADS Auf-

merksamkeits-Defizit-Syndrom‘ ¹ ) verwendet (vgl. Barkley, 1998 / Amft et al., 2004, S. 56ff). Auch Begriffe wie ‚HKS/HKAS (Hyperkinetisches-Syndrom / Hyperkinetisches-Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom)‘ tauchen in der Literatur immer wieder auf. In der ICD-10 ² wird die Symptomatik als ‚Hyperkinetische Störung (F 90)‘ bezeichnet. Die nicht immer einheitliche und immer wieder wechselnde Bezeichnung der Symptomatik führt Barkley (1998) auf die Unsicherheit der Wissenschaftler zurück, die eine genaue Ursache für diese Störung ebenso wenig herausfinden konnten, wie es noch keine präzisen diagnostischen Instrumente bzw. Kriterien für diese Störung gibt. Die wechselnde Bezeichnung des Störungsbildes und seine unterschiedliche Betrachtungsweise zeigen, wie schwierig diese Störung einzugrenzen und zu beschreiben ist. Dies wird auch im weiteren Verlauf dieser Arbeit deutlich werden. Der schon alltäglich gewordene Begriff der ADHS bedarf nach wie vor einer genaueren Betrachtung. Im Folgenden wird ein kurzer Überblick über die Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS) gegeben. Es werden die möglichen Ursachen und Symptome sowie die Therapie und der Verlauf geschildert.

¹ Diese Abkürzung bzw. Bezeichnung ist jedoch nach Aussage der Bundesärztekammer (2005, S. 8)

unzutreffend.

² „Die "Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme"

(ICD-10) wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erstellt und im Auftrag des Bundesministe-

riums für Gesundheit vom DIMDI ins Deutsche übertragen und herausgegeben. Die Abkürzung ICD

steht für "International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems", die Ziffer 10

bezeichnet die 10. Revision der Klassifikation. Die ICD-10 ist Teil der Familie der internationalen

^{gesundheitsrelevanten Klassifikationen.“ (www.dimdi.de).} Simon Friede. 3

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Im Weiteren folgt eine allgemeine Beschreibung der Exekutivfunktionen und im Besonderen eine Beschreibung der Störung dieser Funktionen bei Kindern mit ADHS. Auch Möglichkeiten der Therapie werden erwähnt.

Abschließend werden noch einmal wesentliche Aspekte zusammenfassend aufgeführt und kritisch betrachtet.

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2 Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

Bei genauer Betrachtung zeigt sich, dass es keine einheitliche Nomenklatur dieses Störungsbildes gibt. Wird sie in der ICD-10 als ‚Hyperkinetisches Syndrom‘ bezeich-

net, findet man in dem amerikanischen DMS-IV ³ die Bezeichnung ‚ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung)‘ ⁴ . In Deutschland werden zumeist die Bezeichnungen ADS und ADHS verwendet.

Im Internet finden sich zahlreiche Erklärungen und Beschreibungen des ADS und ADHS. Hier bleibt jedoch immer zu prüfen wie wissenschaftlich fundiert die Quelle ist, auf der die Informationen basieren.

Schaut man im medizinischen Lexikon ‚Roche‘ nach, findet sich eine kurze Beschreibung des Syndroms wieder. Hier wird ADHS als Abkürzung für Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom verwendet. Gemeint ist damit eine komplexe Störung die durch unaufmerksames und impulsives Verhalten mit deutlicher Überaktivität gekennzeichnet ist, wobei das Verhalten nicht dem Entwicklungsalter entspricht. Auch Störungen im sozialen Bezugssystem (z.B. Schule) kommen hinzu (vgl. Roche, 2003, S. 22).

Verschiedene mögliche Ursachen werden diskutiert, sie wird jedoch als unklar bezeichnet. Insgesamt wird ein Zusammenspiel von psychosozialen und biologischen Faktoren (möglicherweise im Dopaminstoffwechsel) als Ursache angenommen, der dann zu einer dysfunktionellen Informationsverarbeitung im Gehirn führt. Als Therapie wird eine psychotherapeutische und psychosoziale Behandlung unter Einbeziehung der Eltern, Angehörigen und Bezugspersonen (Beratung) empfohlen. Möglicherweise ist auch eine medikamentöse Therapie erforderlich (vgl. ebd.). Amft et al. (2004, S. 93) geben als herrschende Lehrmeinung an, dass die Ätiologie hirnorganisch bedingt sei und damit eine medikamentöse Therapie legitimiere. Sergeant et al. (2002) beschreiben Studien in denen verschiedene auffällige Hirnstrukturen (im Vergleich zur Kontrollgrupe) mit der ADHS in Verbindung gebracht werden (z.B. weniger weiße Substanz in den Strukturen der Basalganglien, Störung des frontal circuits, …). Hieraus leiten sie

³ “The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition (DSM-IV) is used by clinicians

and psychiatrists to diagnose psychiatric illnesses. The DSM-IV is published by the American Psychia-

tric Association and covers all categories of mental health disorders for both adults and children. The

manual is non-theoretical and focused mostly on describing symptoms as well as statistics concerning

which gender is most affected by the illness, the typical age of onset, the effects of treatment, and

common treatment approaches.”

www.psychology.about.com.

⁴ bzw. amerikanisch: ADHD attention-deficit-/hyperactivity-disorder

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die vielfach beschriebenen Störungen der Exekutivfunktionen ⁵ im Zusammenhang mit ADHS ab, auf die im Verlauf dieser Arbeit noch weiter eingegangen wird. Genetische Faktoren haben bei der Klärung der Frage nach der Ätiologie die größte Bedeutung. Am besten belegt scheint hier die Bedeutung der Dopamin-Rezeptor-Gene und des Dopamin-Transporter-Gens. Diese Veränderungen liegen jedoch bei weiten Teilen der Bevölkerung vor, ohne dass sich eine ADHS zeigt. Es bleibt also anzunehmen, dass die Ursache nicht auf eine alleinige Veränderung des einzelnen Gens zurückzuführen ist (vgl. Bundesärztekammer 2005, S. 21). Schwere Deprivation in der Kindheit oder schwierige soziale und psychosoziale Verhältnisse werden nicht als Ursache angenommen, können jedoch den Verlauf und den Schweregrad beeinflussen (ebd., S. 22).

Hirnorganische Befunde (z.B. rechtsseitig betonte strukturelle und funktionelle Auffälligkeiten im Bereich des präfrontalen Cortex) weisen auf eine pathophysiologische Beteiligung hin (ebd., S. 22/23).

Ein spezifisches neuropsychologisches Profil lässt sich für Kinder mit ADHS nicht erstellen. Sie zeigen jedoch in verschiedenen Parametern der Exekutivfunktionen häufig schlechtere Leistungen im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe. In wieweit dies als Ursache oder als Symptomatik betrachtet werden kann bleibt bislang unklar. Es ist aber festzuhalten, dass diese Auffälligkeiten durchaus im Zusammenhang mit dem ADHS stehen (ebd., S. 23).

2.1 Grundmerkmale der ADHS

Bei ADHS liegt eine Störung der Aufmerksamkeit mit einem Mangel an Ausdauer bei Beschäftigungen vor. Zudem zeigt sich eine Tendenz Tätigkeiten zu wechseln, bevor sie zu Ende geführt wurden. Auch ist ein unruhiges Verhalten (insbesondere mit der Unfähigkeit still sitzen zu können) zu beobachten. Ein weiteres Grundmerkmal ist die Impulsivität mit z.B. abrupten motorischen und/oder verbalen Aktionen, die zumeist im sozialen Kontext unpassend sind. Es werden zum Teil Störungen des Sozialverhaltens bzw. Beeinträchtigungen der sozialen Kompetenz beschrieben (Barnett et al., 2001 / Bundesärztekammer, 2005, S. 5 / Mares et al., 2007 / Shallice et al., 2002 / Shelton; Barkley, 1994 / Wåhlstedt et al., 2008 / Weyandt, 2005).

2.2 Symptomatik und Diagnose der AHDS

Um die Diagnose ADHS stellen zu können ist neben den o.g. Grundmerkmalen ein früher Beginn (< 6. Lebensjahr) sowie eine Dauer von mindestens sechs Monaten

⁵ Eine Klärung des Begriffs ‘Exekutivfunktion‘ erfolgt im entsprechenden Kapitel dieser Arbeit.

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notwendig. Zudem sollte die Diagnose ADHS nur dann gestellt werden, wenn ein Missverhältnis zwischen Entwicklungsalter und Intelligenz besteht. Diese Kriterien leiten sich aus der ICD-10 ab (Bundesärztekammer 2005, S. 5). Brandau et al. (2003, S. 55) und Wåhlstedt et al. (2008) weisen explizit darauf hin, dass die o.g. Kernsymptome bei den meisten jungen Kindern zu beobachten sind, diese jedoch nicht alle mit ADHS diagnostiziert werden können. Auch die Bundesärztekammer (2005, S. 17) gibt zu bedenken, dass die Abgrenzung zur Normvariation immer problematisch ist. Amft et al. (2004) weisen darauf hin, das Problem der Diagnosestellung liege darin, dass durch Verhaltensbeobachtungen auf eine zu Grunde liegende Ursache geschlossen werde (ebd., S. 60), aber gleiche Symptome unterschiedliche Ursachen haben können. Die Prävalenz für ADHS wird unterschiedlich angegeben. Je nach Erhebungsmethode liegt sie zwischen 1-10% für die Altersgruppe bis 17 Jahre. Eine mittlere Prävalenzrate für dieselbe Altersgruppe wird mit 3,9% angegeben. Jungen sind deutlich (drei bis zehn Mal) häufiger betroffen als Mädchen. Insgesamt wird davon ausgegangen, dass zwischen drei und acht Prozent aller Jungen im Schulalter betroffen sind (Amft et al., 2004, S. 11 / Heinemann; Hopf, 2001,

S. 148 / Melchers; Lehmkuhl, 2000, S. 630 / Steinhausen, 1995, S.17). Zur Beurteilung der Symptomatik werden unterschiedliche Kriterien verwendet. Eine Einteilung kann sowohl nach der in Europa geläufigen ICD-10, als auch nach dem DSM-IV vorgenommen werden.

Nach der ICD-10 müssen sowohl Unaufmerksamkeit als auch Überaktivität vorliegen um die Diagnose der ADHS stellen zu können. In der ICD-10 wird die ADHS als Hyperkinetische Störung mit F 90 kodiert.

In der ICD-10 werden folgende Subtypen der Hyperkinetischen Störung beschrieben: Die ‚Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung‘ (F 90.0), die ‚Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens‘ (F 90.1), bei der Kriterien für eine hyperkinetische Störung und für eine Störung des Sozialverhaltens erfüllt sind und sogenannte ‚Andere und nicht näher bezeichnete hyperkinetische Störung‘ (F 90.8/F 90.9) (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 2007). Subtypen der ADHS werden auch im DSM-IV beschrieben. Hier finden sich der ‚vorherrschend unaufmerksame Subtyp‘, der ‚vorherrschend hyperaktiv-impulsive Subtyp‘ und der ‚gemischte Subtyp‘ (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 2007 / Bundesärztekammer, 2005 / Kockler, 2003).

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