Inhaltsverzeichnis

I.  Abbildungs- und Tabellenverzeichnis  i

II.  Abstract  ii

1.  Einleitung  1

2.  Konzeptionelle Grundlagen  3

2.1.  Die Herzinsuffizienz und ihre Bedeutung  3

2.2.  Telemedizin: Definition und Einsatzmöglichkeiten  7

2.3.  Telemonitoring: Definition, Ziele und Entwicklung  8

3.  Telemonitoring-Systeme zur Überwachung herzinsuffizienter  

Patienten  : Möglichkeiten und Einführungsszenario  10

4.  Telemonitoring-Studienlage für Herzinsuffizienz  14

4.1.  Methodische Anforderungen  14

4.2.  Ergebnisse  15

4.2.1.  Übersicht von ausgewählten Reviews über das Telemonitoring  

bei  Herzinsuffizienz  15

4.2.2.  Klinische, patientenbezogene und ökonomische Auswirkungen  

der  Telemonitoring-Anwendungen bei Herzinsuffizienz  19

4.3.  Deutsches Szenario für das Herzinsuffizienz-Telemonitoring  28

4.4.  Diskussion  33

5.  Fazit  38

6.  Literaturverzeichnis  40

III.  Anhang: Übersicht von Reviews zum Thema Telemonitoring  bei

Herzinsuffizienz   iii

I. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Abbildung 1: NYHA-Klassifikation bei Herzinsuffizienz 4

Abbildung 2: Telemedizinisch erfolgreich überwachbare Vitalparameter 11

Abbildung 3: Ein telemedizinisches Betreuungsmodell 12

Abbildung 4: Evaluation von systematischen Reviews in Bezug

Abbildung 5: Evaluation von systematischen Reviews in Bezug

Tabelle 1: Akzeptanz und Lebensqualitätseinfluss des

Tabelle 2: Anzahl der Einzelstudien unter den systematischen Reviews

Tabelle 3: Gesamtkosten und effektivitätsadjustierte Kosten 31

II. Abstract

Hintergrund: Die Herzinsuffizienz ist ein aktuelles Problem der Öffent-

lichkeit, dass die Gesundheitssysteme vor die Herausforderung stellt, inno-

vative Lösungsansätze zu finden. Die gesundheitliche Versorgung von Pati-

enten mit Herzinsuffizienz soll bei realisierbaren Kostenreduktionen verbes-sert werden. Zur Erfüllung dieser Aufgabe erscheint der Telemonitoring-

Ansatz als eine Alternative. Seine zuverlässige Durchführbarkeit und An-

wendbarkeit für die kontinuierliche Überwachung von Patienten mit schwe-rer Herzinsuffizienz wird in dieser Arbeit überprüft.

Methode: Erfassung von Literaturbeiträgen mit Fokus auf systematischen

Reviews und Metaanalysen, die weitgehend auf randomisierte kontrollierte

Studien verweisen. Es wurden Datenbanken der Staats- und Universitätsbib-

liothek Bremen, PubMed, und DIMDI recherchiert (2003 bis 2009).

Ergebnisse: Trotz der insgesamt geringen Datenlage zeigte sich zusammen-fassend eine Verbesserung in den Endpunkten, insbesondere in der Mortali-

tätsrate. Jedoch reicht der Nachweis nicht aus, um Nutzen im Hinblick auf

die Hospitalisierungsrate und patientenbezogene Outcomes zu bestätigen.

Ein ökonomischer Nutzen ist durchaus möglich, auch auf nationaler Ebene.

Diskussion/Schlussfolgerung: Es wird weitere Evidenz benötigt, um die

Vorteile des Telemonitoring in der Herzinsuffizienzbekämpfung zu bestäti-

gen. Dies gilt insbesondere in Anbetracht der variablen Wirkungsweisen

unterschiedlicher Telemonitoring-Interventionen und angesichts ihrer lang-

fristigen Auswirkungen. Ob es Unterschiede im Nutzenausmaß je nach

Schweregrad der Herzinsuffizienz gibt, ist ebenfalls ein Untersuchungs-punkt.

1. Einleitung

Herzinsuffizienz ist eine in der Häufigkeit weltweit stark zunehmende Erkrankung. Allein in Deutschland ist die Anzahl von Menschen, die an dieser Erkrankung leiden, bemerkenswert hoch (Haverkamp, Kühnle, 2009). Dies wird durch die Tatsache verschärft, dass Herzinsuffizienz mit einer schlechten Prognose, einer hohen Hospitalisationsrate und einer schlechten Lebensqualität in Verbindung gebracht wird (Rickenbacher, 2001). Auch die Last dieses Krankheitsbildes auf das gesamte Gesundheitsbudget ist von Bedeutung. Hierbei nehmen die Kosten für stationäre Aufenthalte das größere Gewicht ein. Hervorzuheben ist, dass aktuell die Herzinsuffizienz der häufigste Grund für vermeidbare Einweisungen in ein Krankenhaus ist (Heinen-Kammerer et al., 2006). Diese Feststellung und die Gegebenheit, dass Studienergebnisse eine unzureichende Versorgung dieser Erkrankung in Deutschland belegen (SHAPE, 2006), machen die Notwendigkeit von Lösungskonzepten zur Verbesserung in der Versorgung von Herzinsuffizienz deutlich.

Die Herzinsuffizienz ist ein ernsthaftes Gesundheitsproblem der Öffentlichkeit. Sie zeigt sich nicht nur als eine medizinische, sondern auch als eine gesundheitspolitische Herausforderung. Sie stellt eine besonders hohe Belastung für das Gesundheitssystem dar. Daher ist es aus der Public Health-Perspektive relevant, neuere Lösungsansätze zu beurteilen, welche auf eine verbesserte und wirksamere Versorgung von herzinsuffizienten Patienten abzielen ¹ . Dies kann bei der Identifikation des am besten geeigneten Weges zur Behandlung dieser Patientengruppe helfen. Letztlich kann hierdurch eine einwandfreie gesundheitspolitische Entscheidung im Sinne der Patienten getroffen werden.

¹ Aus Gründen des Schreib- und Leseflusses wurde für die vorliegende Arbeit die männli-

che oder die neutrale Schreibweise gewählt. Ich möchte an dieser Stelle darauf hinweisen,

dass stets beide Geschlechter gemeint sind und dass ich die Prinzipien der Gleichstellung

vertrete.

In diesem Zusammenhang ist die Entwicklung innovativer Strategien zur Behandlung der Herzinsuffizienz erforderlich. Telemonitoring ist ein neuartiges Hilfsmittel zur Ergänzung der traditionellen Behandlung, das die Gesundheitsversorgung herzinsuffizienter Patienten bei realisierbaren Kostenreduktionen verbessern kann. Es erlaubt die Möglichkeit, schnell und einfach zu diagnostizieren und zu reagieren. Telemonitoring könnte zur Umsetzung und Bewahrung einer wirksamen Therapie, sowie zur Verringerung von sich verschlimmernder Herzinsuffizienz beitragen. Dies verringert die symptomatischen Beeinträchtigungen des Patienten (Myers et al., 2006).

Im Rahmen dieser Arbeit wird überprüft, ob Telemonitoring für die kontinuierliche Überwachung von Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz zuverlässig durchführbar und anwendbar ist. Um diese Frage zu beantworten, ist es sinnvoll festzustellen, welche Parameter es zur Bestimmung der Wirksamkeit des Telemonitorings gibt. Nach ihrer Bestimmung ist es weiterhin interessant, diese mittels der Evidenz zu untersuchen, um Aussagen über den möglichen Nutzen der untersuchten Behandlungsmodalität treffen zu können. An dieser Stelle taucht auch die entscheidende Frage auf, ob Tele-monitoring aus medizinischer und gesundheitspolitischer Perspektive eine bessere Alternative zur Behandlung herzinsuffizienter Patienten ist, als die konventionelle Alternative in Deutschland.

Um einen Einstieg in das behandelte Thema zu erleichtern, folgt im zweiten Kapitel die Darstellung wichtiger konzeptioneller Grundlagen. Somit wird zunächst der Begriff „Herzinsuffizienz“ geklärt und sein heutiger Stellenwert dargelegt. Dies soll der Bedarf an innovativen Konzepten für die Therapie von Herzinsuffizienz verdeutlichen. Im Anschluss werden das Konzept der Telemedizin und ihre Einsatzmöglichkeiten bestimmt, unter die das Telemonitoring fällt. Die Definition, die Ziele und die Entwicklung des Te-lemonitorings werden einzeln erläutert.

Nach der Einführung der Grundbegriffe folgt im dritten Kapitel eine Vertiefung des Themas. Das Kapitel befasst sich mit der Rolle von Telemonitoring-Systemen bei Herzinsuffizienz. Dabei wird zunächst festgestellt, ob das Telemonitoring überhaupt zur Überwachung der Herzinsuffizienz anwendbar ist und auf welche Art und Weise es einen Beitrag leisten kann. Außerdem wird kurz untersucht, ob die Einführung dieses Behandlungskonzepts in irgendeiner Weise politisch gefördert wird.

Um Aussagen über die Effektivität von Telemonitoring bei Herzinsuffizienz treffen zu können, wird im vierten Kapitel die wissenschaftliche Evidenz über die wichtigsten Parameter in den Mittelpunkt gestellt. Dafür wird zunächst die Evidenz nach bestimmten methodischen Anforderungen ausgewählt. Die für die Beantwortung der Fragestellung identifizierte Literatur wird dann übersichtlich beschrieben. Darauf folgt die Darstellung der aus der Auswertung der Evidenz erzielten Ergebnisse. Hierdurch lassen sich Schlüsse in Bezug auf die Fragestellung ziehen. Diese und die anschließende Darlegung des deutschen Szenarios werden dann in der Diskussion aufgegriffen.

Abschließend wird im Fazit die Fragestellung explizit wieder aufgenommen und es wird versucht, diese durch die gewonnenen Erkenntnisse zu beant-worten.

2. Konzeptionelle Grundlagen

2.1. Die Herzinsuffizienz und ihre Bedeutung

Allgemein ist Herzinsuffizienz definiert als das Unvermögen des Herzens die Bedürfnisse des Organismus trotz genügendem Blutangebot zu befriedigen. Das Syndrom der Herzinsuffizienz wurde von der WHO sowohl physiologisch als auch klinisch bestimmt. Pathophysiologisch ist das Herz bei der Herzinsuffizienz nicht mehr in der Lage den Organismus ausreichend mit Blut und damit mit genügend Sauerstoff zu versorgen, um seine Bedürfnisse

sicherzustellen. Klinisch bestehen dabei charakteristische Symptome wie Atemnot und schnelle Ermüdbarkeit, die ursächlich auf eine kardiale Erkrankung zurückzuführen sind. Die Diagnose einer Herzinsuffizienz ist das Ergebnis des Nachweises einer kardialen Funktionsstörung zusammen mit dem typischen Symptomenkomplex (Erdmann, 2003).

Die Gruppe von Symptomen setzt den Standard für die Entscheidung, wie die Herzinsuffizienz abgegrenzt wird: leicht, moderat oder schwer. Während Patienten mit einer leichten Herzinsuffizienz sich trotz Einschränkungen wie Müdigkeit oder Atemnot bewegen können, sind Patienten mit einer schweren Herzinsuffizienz stark symptomatisch und Kandidaten für eine häufige medizinische Versorgung. Die moderate Herzinsuffizienz ist dann dem Rest der Patientengruppe zuzuordnen (ESC, 2008). Diese Abgrenzungen spiegeln sich in der Klassifizierung der New York Heart Association (NYHA) wider. Hiernach wird gemäß Abbildung 1 der funktionelle Schweregrad der Herzinsuffizienz in vier Klassen eingeordnet:

Abbildung 1: NYHA-Klassifikation bei Herzinsuffizienz

Quelle: Hoppe et al., 2005, 490.

Wenn Zeichen und Symptome der Herzinsuffizienz schnell auftreten oder sich verändern, so dass eine dringliche Behandlung notwendig wird, spricht man von einer „akuten Herzinsuffizienz“. Sie kann sowohl die erste Äußerung der Erkrankung sein, als auch mit einer schon bestehenden chronischen Herzinsuffizienz in Verbindung stehen. Es gibt sechs unterschiedliche klinische Kategorien, die Patienten mit einer akuten Herzinsuffizienz aufweisen können. Darunter ist eine Verschlechterung oder dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (Haverkamp, Kühnle, 2009). Diese klinische Präsentation ist durch eine bereits behandelte Herzinsuffizienz gekennzeichnet, die sich fortschreitend verschlechtert und eine systemische Kongestion und eine Lungenkongestion (peripheres Ödem) aufweist (ESC, 2008).

Epidemiologische Daten deuten eine Zunahme der Inzidenz und Prävalenz der Herzinsuffizienz in den westlichen Ländern an. Dies wird auf die veränderte Altersstruktur und auf die verbesserte Therapie der koronaren Herzkrankheiten zurückgeführt (Heinen-Kammerer et al., 2006). Weltweit gehört Herzinsuffizienz zu den häufigsten Erkrankungen. Laut Schätzungen sind in Europa mehr als 10 Millionen Menschen von dieser Krankheit betroffen. Allein in Deutschland leidet mehr als 3% der Bevölkerung an einer Herzinsuffizienz (Haverkamp, Kühnle, 2009). Sowohl die Inzidenz, als auch die Prävalenz der Herzinsuffizienz sind vom Alter abhängig. Die Prävalenz wächst mit zunehmendem Alter. Während bei der Altersgruppe der 45- bis 55-Jährigen weniger als 1% von einer Herzinsuffizienz betroffen sind, leiden 2% bis 5% der 65- bis 75-Jährigen und etwa 10% der über 80-Jährigen an dieser Erkrankung (Bauriedel et al., 2005). Männer sind etwa 1,5-fach häufiger betroffen als gleichaltrige Frauen (Hoppe et al., 2005). Die Statistik über Todesursachen des Statistischen Bundesamts von 2008 zeigt, dass Herzinsuffizienz die dritthäufigste Ursache in Deutschland für einen Sterbefall ist.

Die Prognose der Herzinsuffizienz ist als schlecht zu bezeichnen. In der Framingham-Studie betrug die 5-Jahresmortalität nach Diagnosestellung der Herzinsuffizienz 75% bei Männern und 38% bei Frauen (Rickenbacher, 2001). Die genaue Bestimmung der Prognose dieser Erkrankung fällt nicht leicht, denn diese beruht auf einer Vielzahl von Faktoren wie Ätiologie, Alter, Komorbiditäten und der individuellen Progression (Zobel, 2010). Ein wichtiger prognostischer Faktor bei herzinsuffizienten Patienten ist die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Die körperliche und psychischemotionale Lebensqualität ist bei Herzinsuffizienz so stark beeinträchtig wie bei kaum einer anderen Erkrankung (Laederach-Hofmann et al., 2010). Eine Verschlechterung der 1-Jahres-Letalität einer unbehandelten Herzinsuffizienz ist von NYHA-Stadium abhängig: I<10%, II~15%, III~25%, IV~50%. Jedoch kann diese durch therapeutisches Verfahren zu einer erheblichen Verbesserung beeinflusst werden (Zobel, 2010).

In Europa zeigen die Hospitalisierungsraten aufgrund von Herzinsuffizienz in den letzten 10 bis 15 Jahren eine Verdoppelung (Rickenbacher, 2001). Laut Daten der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE, 2010a) war im Jahr 2004 eine Herzinsuffizienz mit 260.803 Fällen erstmals der vierthäufigste Grund für einen stationären Krankenhausaufenthalt in Deutsch-land. Bereits vier Jahre später, im Jahr 2008, war die Herzinsuffizienz mit 350.711 Hauptdiagnosen der zweithäufigste Grund für eine Hospitalisation. Für einen krankheitsbedingten stationären Krankenhausaufenthalt war dieses Krankheitsbild allerdings der häufigste Grund. In 30% bis 60% der Fälle müssen Patienten innerhalb des ersten Jahres nach Klinikaufenthalt rehospitalisiert werden. Ursache ist hier das mangelhafte Case-Management mit Therapiebrüchen zwischen Krankenhaus und ambulanter Versorgung ein größeres Gewicht als die Progredienz der Grunderkrankung. Allerdings ist der Hauptgrund die (Non-) Compliance der Patienten bezüglich eventueller Trinkmengenbeschränkung, Salzkonsumrestriktion und regelmäßiger Medikamenteneinnahme (Nikolaus, 2008).

Betrachtet man den oben dargestellten Rahmen, ist es nicht unplausibel, dass die Herzinsuffizienz eine erhebliche ökomische Belastung für das Gesundheitswesen darstellt. In den westlichen Ländern wird ca. 1% bis 2% des gesamten Gesundheitsbudgets für die Behandlung dieser Erkrankung ausgegeben. Davon machen die Krankenhausaufenthaltskosten etwa zwei Drittel aus. Ein Anstieg der Behandlungskosten mit zunehmendem Härtegrad der Krankheit ist vorhanden (Rickenbacher, 2001). So sind Patienten im NYHA-Stadium IV etwa 8- bis 30-mal kostenintensiver als solche im NYHA-Stadium II (Klein, 1999). In Deutschland betrugen die Krankheitskosten im Jahr 2006 für Herzinsuffizienz 2,9 Milliarden Euro, d.h. 1,22% der Krankheitskosten im Jahr 2006 (GBE, 2010b). 1,3 Milliarden Euro entfielen auf den Bereich der Krankenhausaufenthalte, so dass Herzinsuffizienz im Jahr 2006 2,04% der gesamten Krankheitskosten in Krankenhäuser ausmachte (GBE, 2010c).

2.2. Telemedizin: Definition und Einsatzmöglichkeiten

Als Telemedizin wird der Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologien bezeichnet, um medizinische Dienstleistungen in der Überwindung einer räumlichen Distanz zwischen den Teilnehmern zu ermöglichen. Vielmehr als eine Einzeltechnologie ist Telemedizin ein Teil eines umfassenden Prozesses oder einer Gesundheitsversorgungskette. Es lässt sich ableiten, dass Telemedizin diese Kette verbessern kann und somit zur Steigerung der medizinischen Versorgungsqualität und -effizienz führt. Weiterhin wird der Telemedizin die Sicherstellung der Transparenz von Behandlungsprozessen und die Übermittlung von medizinischem Wissen zugeschrieben (Roine et al., 2001; Schultz et al., 2005).

Telemedizin kann sowohl bei der Kommunikation und der Zusammenarbeit unterschiedlicher medizinischer Leistungserbringer (Doc2Doc) behilflich sein, als auch bei der Bereitstellung innovativer Dienstleistungen am Patient (Doc2Patient) (Schultz et al., 2005). Sie umfasst eine gesicherte Transmis-