„Of all the forms of inequality, injustice in health care is the most shock-ing and inhumane”

----- Martin Luther King Jr. (1929 - 1968)

Inhalt

1  Gesundheit als Privileg oder als zu schützendes Gut?  1

2  Charakteristik des US-Gesundheitswesens  5

2.1  Möglichkeiten der Krankenversicherung  5

2.1.1  Staatliche Krankenversicherungsprogramme  6

2.1.1.1  Medicare  7

2.1.1.2  Medicaid und S-CHIP  9

2.1.1.3  EMTALA Notfallversorgung  10

2.1.2  Private Krankenversicherungsprogramme  11

2.1.2.1  Versicherung über den Arbeitgeber  11

2.1.2.2  Individualversicherung (Indemnity insurance)  13

2.1.2.3  Managed Care Organizations (MCO)  13

3  Strukturprobleme im US-Gesundheitswesen  16

3.1  Keine Versicherungspflicht - hohe Anzahl Nicht-und Unterversicherter  17

3.1.1  Risikoselektion und „Cherry Picking“ - zur Problematik der  

Vorerkrankungen  (pre-existing-conditions)  19

3.2  Ausgabenexpansion - teuerstes Gesundheitswesen der Welt  21

3.2.1  Kostentreibende Faktoren  23

3.3  Qualitätsdefizite des US-Gesundheitswesen  26

3.3.1  Ineffizienz mangels koordinierter Versorgung  27

3.4  Stärken des amerikanischen Gesundheitssystems  28

3.5  Zwischenfazit  29

4  Die Gesundheitsreform unter Präsident Obama  31

4.1  Das Reformkonzept von Obama  31

4.2  Die Gesundheitsreform in der Öffentlichkeit  34

4.3  Der Reformprozess im Kongress  34

4.4  Wichtige beschlossene Änderungen  37

4.4.1  Änderungen, die ab 2010 greifen  37

4.4.2  Änderungen, die ab 2011-2014 greifen  38

4.4.3  Änderungen, die ab 2014 gelten  39

4.4.4  Änderungen, die ab 2018 gelten  40

4.5  Wichtige nicht beschlossene Änderungen  40

4.6  Finanzierung der Reform  41

5  Auswirkungen der Gesundheitsreform  43

5.1  Verringerung der Nichtversicherten  43

5.2 Auswirkungen auf die Krankenversorgung ....................................................43

5.2.1 Finanzielle Entlastung der Geringverdiener und „working poor“ ............44

5.2.2 Stärkung der Rechte chronisch Kranker und Personen mit pre-existing-

conditions ..............................................................................................48

5.2.3 Deckelung der Eigenbeteiligung - Auswirkungen der Gesundheitsreform

auf die Unterversicherten .......................................................................50

5.2.4 Günstigere Versicherungsbeiträge und Stärkung der Patientenrechte -

5.2.5 Schließung von Versorgungslücken und Regulierung der

5.3 Unzureichende Maßnahmen zur Reduktion der Gesundheitsausgaben -

Auswirkung der Gesundheitsreform auf die Kostenentwicklung ....................53

5.4 Gute Ansätze zur Qualitätsverbesserung - Auswirkungen der

Gesundheitsreform auf die Qualität ...............................................................55

5.5 Gewinner und Verlierer der Gesundheitsreform ............................................58

5.5.1 „Gewinner“ der Gesundheitsreform ........................................................58

5.5.2 „Verlierer“ der Gesundheitsreform ..........................................................60

5.5.3 Gewinner oder Verlierer? Der amerikanische Staat. ...............................63

5.6 Zusammenfassende Beurteilung der Auswirkungen auf die

Krankenversorgung .......................................................................................63

6 Historische Gesundheitsreform, die nicht alle Probleme des US-Gesundheitswesens löst - mehr staatliche Regulierungen sind unabdingbar ....65

Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................69

Quellenverzeichnis ....................................................................................................70

1 Gesundheit als Privileg oder als zu schützendes Gut? 1

1 Gesundheit als Privileg oder als zu schützendes Gut?

¹ , sagte „I am not the first President to take up this cause, but I am determined to be the last” US-Präsident Barack Obama in seiner Rede vom 9. September 2009 vor dem amerikanischen Kongress.

Mit dieser Ausführung wurde nicht nur die historische Tragweite der Initiative zur Reformierung des amerikanischen Gesundheitswesen deutlich, sondern auch das Engagement und die Zuversicht, mit dem Obama seine Reformvorhaben vorantrieb.

Die Gesundheitsreform war Obamas wichtigstes innenpolitisches Projekt. Schon im Wahlkampf zur Präsidentschaftswahl im Jahre 2009, stand die Gesundheitsreform ganz oben auf der politi- ² schen Agenda Obamas.

Dabei ist die Liste der US-Präsidenten, die für eine Reformierung des amerikanischen Gesundheitswesens plädierten, überaus lang. Nahezu jeder demokratische US-Präsident hat sich in ³ der Vergangenheit dieser Herausforderung gestellt.

Fast 75 Jahre ist es her, als US-Präsident Theodore Roosevelt, erstmals zu einer umfassenden ⁴ Im Jahre 1945 griff Harry S. Truman diesen Reformierung des Gesundheitssystems aufrief.

Vorschlag auf und legte einen detaillierten Plan zur Reformierung des US-Gesundheitssytems ⁵ vor.

Der letzte Präsident, der sich an einer umfassenden Reformierung des Gesundheitswesens versuchte, war Bill Clinton im Jahre 1993/94. Zusammen mit seiner Frau Hillary arbeitete er einen über 2.000 seitig umfassenden Reformentwurf aus. Dabei wurden weder Pharmakonzerne, noch die Versicherungsbranche oder Kongressabgeordnete mit einbezogen. Das erwies sich als folgenschwerer Fehler. Clinton verlor den Kampf um die Gesundheitsreform und oben- ⁶ drein noch die Wahlen zum Repräsentantenhaus.

Beherrscht wird diese seit Jahrzenten geführte Debatte von einer ideologischen, moralischen und ordnungspolitischen Grundsatzrage: Ist es Aufgabe des Staates, eine adäquate und erschwingliche Krankenversorgung für seine Bürger sicherzustellen?

Größtenteils herrscht in den USA die Überzeugung vor, dass jeder Bürger für seine eigene Vor-sorge verantwortlich ist. Gesundheit und Krankenversicherungsschutz wird als eine Ware unter vielen begriffen. Staatliche Eingriffe und somit eine Einmischung in das Selbstbestimmungs- ⁷ recht der Bürger, werden in der Regel mit Skepsis betrachtet.

¹ Vgl. Obama, B. (2009), o.S.

² Vgl. Lammert, C. (2010), S. 33

³ Vgl. Obama, B. (2009), o.S.

⁴ Vgl. New York Times (2010a), o.S.

⁵ Vgl. New York Times (1948), o.S.

⁶ Vgl. Schreyer, S. (2000), S. 32

⁷ Vgl. Pieper, C. (2010), o.S.

1 Gesundheit als Privileg oder als zu schützendes Gut? 2

⁸ Während Gesundheit und Krankenbehandlung in Deutschland im Gesetz verankert sind , gibt

es in den Vereinigten Staaten von Amerika kein Recht auf eine Krankenbehandlung. Viel- ⁹ mehr wird es als ein Privileg angesehen, das nicht allen Menschen vorbehalten ist.

Ein Gesundheitssystem soll nicht nur durch effizientes Wirtschaften einen Nutzen erzeugen. Es soll auch dafür sorgen, dass die Verteilung dieses Nutzens von der Bevölkerung als gerecht ¹⁰ empfunden wird.

Als Grundlage für die Organisation und Finanzierung von Gesundheitssystemen werden oft zwei gegensätzliche Grundpositionen verwendet, die vereinfacht als die egalitäre Position und ¹¹ die libertäre Position bezeichnet werden.

Kernpunkt des egalitären Standpunktes ist, dass allen Bürgern unabhängig von ihrer Zahlungswilligkeit und -fähigkeit eine von der Gesellschaft akzeptierte medizinische Versorgung garantiert werden soll. Dabei wird die medizinische Versorgung von der gesamten Gesellschaft finanziert.

Im Gegensatz zur egalitären Position betont die libertäre Position das eigenverantwortliche Handeln, in Abhängigkeit der Zahlungswilligkeit und -fähigkeit des Einzelnen. Charakteristisch ¹² für ein solches System ist, dass wirtschaftlich Schwächere oft benachteiligt werden.

Bei der Ausgestaltung von Gesundheitssystemen hat sich in Europa mehrheitlich die egalitäre Position durchgesetzt. Jahrelang wurde dem Aspekt der Gerechtigkeit ein höherer Stellenwert eingeräumt als jenem der Effizienz und Effektivität. Erst unter dem Druck rapider wachsender Gesundheitsausgaben, wurde sich mit der Frage beschäftigt, wie effizient die medizinische Versorgung im jeweiligen Land ist.

Während Vertreter der egalitären Position die Lösung in der Übernahme als öffentliche Aufgabe sahen, die durch eine Stärkung staatlicher Kompetenzen im Rahmen eines planwirtschaftlich organisierten Gesundheitssystems erreicht werden sollten, sahen Vertreter der libertären Position den Schlüssel zur Lösung dieses Problems im Spiel der Marktkräfte. Nach marktwirtschaftlichen Gesichtspunkten sollte das „Gut Gesundheit“ in die Hände des Einzelnen gelegt werden, der seine Entscheidungen und die damit verbundenen finanziellen Konsequen- ¹³ zen selbst zu verantworten hat.

⁸ Vgl. Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung [SGB V]. §1 Solidarität und Eigenverantwortung (2010)

⁹ Vgl. Reinhardt & Cheng, (2007), o.S.

¹⁰ Horizontale Gerechtigkeit betrachtet unterschiedliche Lebensverhältnisse von Personen oder Lebensgemeinschaften in der gleichen Einkommens-, Berufs-oder Bildungsgruppe. Vertikale Gerechtigkeit be-

trachtet die Unterschiede zwischen den Lebenslagen und Lebenschancen Reicher und Armer Menschen.

Vgl. Gabler Verlag (2007), o.S.

¹¹ Vgl. Sommer, J.H. (1999), S. 85ff

¹² Vgl. ebenda, S. 87f

¹³ Vgl. ebenda, S. 90f

1 Gesundheit als Privileg oder als zu schützendes Gut? 3

Das Gesundheitssystem der USA ist nach den vorgenannten libertären Gesichtspunkten aufge- ¹⁴ keinestaatliche baut. Die USA haben im Vergleich zu anderen Nationen der ersten Welt Krankenversicherung für alle Bürger, wie es beispielsweise in Deutschland oder Großbritannien der Fall ist. Vielmehr wird Gesundheit als private Sache betrachtet und der Gesundheitsmarkt ¹⁵ . Das spiegelt auch die Tatsache wider, dass private als Markt wie jeder andere angesehen

Anbieter von Gesundheitsleistungen den Markt prägen. Solche privaten Anbieter verfolgen, wie ¹⁶ auch andere kapitalistische Großunternehmen, als oberstes Ziel, Gewinne zu erwirtschaften.

Am 23. März 2010 kam es unter dem 44. Präsident der Vereinigten Staaten, Barack Obama zu einer Gesundheitsreform, die im Allgemeinen als die umfassendste Sozialreform seit über 45 ¹⁷ Jahren gilt.

Im Zusammenhang mit der verabschiedeten Gesundheitsreform eröffnen sich jedoch auch grundlegende Fragen. Mit welchen Bestimmungen wird versucht, die Kernprobleme des amerikanischen Gesundheitssystems einzudämmen? Sind diese Bestimmungen überhaupt geeignet, die Probleme im amerikanischen Gesundheitswesen nachhaltig zu lösen? Mit welchen Problemen hat sich das amerikanische Gesundheitssystem überhaupt auseinanderzusetzen? Wie beeinflusst die Gesundheitsreform unter Obama die Krankenversorgung in den USA? Welche Auswirkungen hat die Gesundheitsreform auf die verschiedenen Bevölkerungsgruppen? Wer profitiert von der Gesundheitsreform?

Mit diesen Fragen setzt sich die vorliegende Arbeit auseinander. Da es sich bei dieser Thematik um ein aktuelles Thema handelt, wird überwiegend auf Quellen zurückgegriffen, die sich vorwiegend auf das Internet und aktuelle Tageszeitungen stützen. Dabei stehen die Auswirkungen der Gesundheitsreform auf die Krankenversorgung im Vordergrund der Untersuchung. Unterstützend wird der politische Werdegang der Reform dargestellt.

Die vorliegende Arbeit gliedert sich in sechs Kapitel. Um den Reformprozess und die Pläne Obamas besser einordnen zu können, erfolgt zunächst ein Überblick über das Gesundheitssystem der Vereinigten Staaten (Kapitel 2). Zur Notwendigkeit einer Gesundheitsreform erfolgen Erläuterungen im dritten Kapitel, bezüglich der Kernprobleme des amerikanischen Gesundheitswesens. Hier werden wichtige Grundlagen für das Gesamtverständnis gegeben. Das vierte Kapitel befasst sich explizit mit der Gesundheitsreform unter Präsident Obama. Dabei wird auf das Zustandekommen der Reform und auf die wichtigsten beschlossenen Bestimmungen eingegangen.

Der zentrale Schwerpunkt der Auswirkungen der Reformbestimmungen auf die Krankenversorgung, ist Gegenstand des fünften Kapitels. Hier werden die Bestimmungen der Gesundheitsre-

¹⁴ DieErste Welt bezeichnet Industrienationen, also reichere Länder mit hohem Lebensstandard. Dazu gehörten die G-8-Länder und Australien, Neuseeland, Argentinien, Chile, der Stadtstaat Singapur, Südko-

rea, Taiwan und die meisten anderen westeuropäischen Länder. Vgl. Hamburger Abendblatt (2007), o.S.

¹⁵ Vgl. Emmert, M. (2008), S.78.

¹⁶ Vgl. Behrens, J. (1996), S.56 ff

¹⁷ Vgl. New York Times (2010b), o.S.

1 Gesundheit als Privileg oder als zu schützendes Gut? 4

form und ihre Auswirkungen auf die Hauptprobleme des US-Gesundheitssystems untersucht. Im Anschluss daran wird anhand einzelner Bevölkerungsgruppen dargestellt, inwieweit sich die beschlossenen Änderungen auf deren Krankenversorgung auswirken. Nachfolgend werden die Profiteure und Verlierer der Reform benannt. Im Rahmen dieser Untersuchung wird die Gesundheitsreform unter Obama kritisch betrachtet.

Im sechsten und letzten Kapitel dieser Untersuchung werden die gewonnenen Erkenntnisse zusammengefasst und es wird ein Fazit gezogen.

2 Charakteristik des US-Gesundheitswesens 5

2 Charakteristik des US-Gesundheitswesens

Im Folgenden wird ein knapper Überblick über das US Gesundheitswesen, wie es gegenwärtig existiert, gegeben.

Es werden die wichtigsten öffentlichen und privaten Versicherungsprogramme beschrieben. In diesem Rahmen wird auch auf die Versicherungsoptionen eingegangen, die Bürger der Vereinigten Staaten haben, um Krankenversicherungsschutz zu erlangen. Da in diesem Zusammenhang des Öfteren Managed Care Konzepte thematisiert werden, wird zum Ende des Kapitels auf die beiden wichtigsten Modelle von Managed Care Organisationen eingegangen.

2.1 Möglichkeiten der Krankenversicherung

Prinzipiell gibt es für einen Bürger der Vereinigten Staaten drei Wege, um Krankenversicherungsschutz zu erhalten. Zum einen über die von Präsident Johnson, im Rahmen des "Social Security Act", eingeführten staatlichen Gesundheitsprogramme Medicare, (s. 2.1.1) und ¹⁸ Medicaid (s. 2.1.2), im Jahre 1965.

Zum anderen erhält der Großteil der Bevölkerung Versicherungsschutz über den Arbeitgeber (employer sponsored insurance). Mehr als 159 Mio. Bürger, was rund 53% der Gesamtbevölke- ¹⁹ Diebesondere Attrakrung entspricht, waren im Jahre 2008 über Ihren Arbeitgeber versichert.

tivität dieses Modells begründet sich vor allem durch die steuerliche Abzugsfähigkeit der Beiträ- ²⁰ ge, sowohl bei dem jeweiligen Unternehmen als auch bei den Arbeitnehmern.

Bürger, die weder in eines der beiden staatlichen Versicherungsprogramme fallen noch Versicherungsschutz über den Arbeitgeber erhalten, können sich freiwillig bei einer privaten Kran- ²¹ .Es ist jedoch niemand gezwungen, sich kenversicherung versichern (indemnity insurance)

privat gegen Krankheit zu versichern. In diesem Fall trägt der Einzelne das finanzielle Risiko der Kosten für die Gesundheitsversorgung (out-of-pocket-payment).

¹⁸ Vgl. Emmert, M. (2008), S. 20

¹⁹ Vgl. Chua, K. (2009), o.S.

²⁰ Vgl. Reimers, S. (2007), S. 366

²¹ Vgl. Emmert, M. (2008), S. 20

2 Charakteristik des US-Gesundheitswesens Gesundheitswesens 6

Abbildung 1: Verteilung der

kerung der Vereinigten Staaten

2.1.1 Staatliche Krankenversicherungsprogramme Krankenversicherungsprogramme

Medicare und Medicaid bilden zusammen die beiden großen Teilsysteme der öffentli Medicare und Medicaid bilden zusammen die beiden großen Teilsysteme der öffentli Medicare und Medicaid bilden zusammen die beiden großen Teilsysteme der öffentlichen Krankenversicherung.

Über ein Viertel der US-Bevölkerung fällt in ein Bevölkerung fällt in eines dieser Programme. Beide Programm Beide Programme waren im Laufe der Jahre, einer Vielzahl einer Vielzahl von Reformen unterworfen, um vor allem den Zugang zur von Reformen unterworfen, um vor allem den Zugang zur ²³ Haupt-Gesundheitsversorgung für Rentner, Behinderte und Gesundheitsversorgung für Rentner, Behinderte und Benachteiligte zu v zu verbessern.

Daneben existieren noch weitere staatliche Versicherungsprogramme wie existieren noch weitere staatliche Versicherungsprogramme wie existieren noch weitere staatliche Versicherungsprogramme wie State Children´s alth Insurance Program (S-Chip) für Kinder, sowie Veterans Administration Veterans Administration (VA) für Kriegs- HealthInsurance Program ²⁵ . veteranen

Institute (2009)

²³ Vgl. Braverman, J. (2010),

²⁴ Vgl. Amelung, V (2008), S. 23

²⁵ Vgl. Chua, K. (2009), o.S.

2 Charakteristik des US-Gesundheitswesens 7

2.1.1.1 Medicare

Nach jahrelangen Diskussionen konnte sich in diesem Jahr die Idee einer obligatorischen Krankenversicherung, für die gesamte Bevölkerung, durchsetzen. Entgegen der allgemeinen Annahmen besteht eine solche schon seit 1965 mit Medicare, allerdings ausschließlich für die Rentner.

Medicare ist ein von der Regierung initiiertes Versicherungsprogramm für alle Amerikaner ab dem 65. Lebensjahr. Ferner erstreckt sich der Versicherungsschutz auch auf jüngere Bürger mit

²⁶ sowie Personen mit akutem Nierenversagen. einer anerkannten Behinderung

sind ca. 45 Mio. Amerikaner, darunter 6 Mio. Behinderte, über Medicare versichert.

Für die Koordinierung und Steuerung ist das Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) zuständig. Mit einem Jahresbudget in Höhe von 800 Milliarden US-Dollar ist diese staatliche ²⁹ Behörde der größte Nachfrager nach Gesundheitsleistungen in den Vereinigten Staaten.

Bis 2003 erstreckte sich der Leistungsumfang von Medicare auf zwei Hauptbereiche: Hospital insurance, auch Medicare Part A genannt sowie Supplementary Insurance, Medicare Part B. ³⁰ Inzwischen gliedert sich Medicare in folgende vier Bereiche:

• Hospital Insurance (Part A)

• Supplementary Insurance (Part B)

• Medicare Advantage Plan (Part C)

• Medicare Prescription Drug (Part D)

Medicare Part A umfasst die stationäre Versorgung in Kliniken, die anschließende Krankenpflege in Pflegeheimen sowie Hospizdienste.

Finanziert wird Medicare Part A zum größten Teil aus Lohnsteuern, die paritätisch zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer aufgeteilt werden. Es handelt es sich hierbei um eine Sozialver- ³¹ sicherung, da der Beitrag vom Gehalt einbehalten wird.

In der Regel zahlen Personen dieser Versicherungsform keine zusätzliche monatliche Prämie. Das setzt allerdings voraus, dass die jeweilige Person (oder ihr Ehepartner) Medicare Steuern, während der Erwerbstätigkeit, gezahlt hat. Anderenfalls kann die Versicherung auch käuflich ³² erworben werden.

²⁶ Als anerkannt behindert gelten Menschen, die auf Grund von Arbeitsunfähigkeit seit mehr als zwei Jahren Anspruch auf Sozialversicherungsleistungen haben. Vgl. Reimers, L (2007), S. 366

²⁷ Akutes Nierenversagen inkludiert eine dauerhafte Dialyse oder Bürger, die auf eine Nierentransplantation warten. Vgl. Spiegel Online (2010), o.S

²⁸ Vgl. New York Times (2010) o.S.

²⁹ Vgl. Braverman, J. (2010), S.277

³⁰ Vgl. Bodenheimer, T.S., Grumbach, K. (2009), S.10

³¹ Vgl. Amelung, V. (2008), S. 24

³² Vgl. Medicare (2010a), o.S.

2 Charakteristik des US-Gesundheitswesens 8

Bei Medicare Part B (Supplementary Insurance), handelt es sich um eine freiwillige Zusatzversicherung, die für die ambulante Behandlung aufkommt und einige präventive Leistungen, wie ³³ Darmkrebs-Screening, miteinschließt.

Die Kosten für diese freiwillige Versicherung beliefen sich für den Versicherungsnehmer im Jahre 2009 auf $135 pro Jahr, wobei die Versicherung 80% der anfallenden Behandlungskos- ³⁴ ten abdeckt. 20% der Behandlungskosten trägt der Versicherte selbst.

Im Rahmen des Medicare Modernization Act of 2003, unter der damaligen Bush Administration, kam es zu einer Reform des Medicare Programms. Demzufolge wurde Medicare um das "Medicare Advantage Program" (Part C) sowie Medicare Prescription Drug Coverage (Part D) ³⁵ erweitert.

Beim Medicare Advantage Plan können Versicherte, die Leistungen über Medicare Part A und Medicare Part B beziehen entscheiden, ob sie ihre Versicherungsleistungen über koordinierte Versorgungspläne erhalten wollen. Diese koordinierte Versorgung wird durch private Managed ³⁶ Die Höhe der monatlichen Prämie hängt Care Organisationen (s. Kapitel 2.1.2.3) gesteuert.

von der Wahl des Versorgungsplans ab. Wobei, bei gleicher Prämie, zusätzliche Leistungen ³⁷ den üblichen Leistungsumfang erweitern oder sonst übliche Zuzahlungen wegfallen können.

Mit dem Medicare Modernization Act of 2003, können seit Anfang 2006 rezeptpflichtige Medi- ³⁸ kamente über das Programm Medicare Prescription Drug (Part D) bezogen werden. Auch hierbei handelt es sich um eine freiwillige Zusatzversicherung, die anfallende Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente, gegen die Zahlung einer monatlichen Prämie übernimmt.

Da weder Medicare Part A noch Medicare Part B Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente übernehmen, galt diese Tatsache als besonders diskussionswürdig. "Angesichts der hohen und stetig steigenden Arzneimittelpreise in den USA war die enorme Belastung der 39 Rentner ein großes Thema".

Der damalige Präsident Bush hatte seinerzeit die Präsidentschaftswahl 2000 u.a. wegen seines Versprechens gewonnen die Rentner von den hohen Medikamentenausgaben zu entlasten. Zudem hatte der Wahlkampf für die Präsidentschaftswahlen 2004 schon begonnen. Vor dem Hintergrund, dass jeder vierte Wahlberechtigte ein Rentner ist war der Handlungsdruck für ⁴⁰ Bush, diese Versorgungslücke zu schließen, relativ groß.

Diese Zusatzversicherung wird außerhalb von Medicare angeboten und kann nur von privaten Versicherungsgesellschaften bezogen werden. Für das Jahr 2010 belaufen sich die Prämien

³³ Vgl. Center for Medicare and Medicaid Services (2010), S. 25

³⁴ Vgl. Braverman, J. (2010), S. 281

³⁵ Vgl. Bodenheimer, T.S., Grumbach, K. (2009), S.10

³⁶ Vgl. Braverman, J. (2010), S.284

³⁷ Vgl. Medicare (2010b), o.S.

³⁸ Vgl. Kaiser Family Foundation (2009), o.S

³⁹ Vgl. Nadolski, H. (2001), S. 34

⁴⁰ Vgl. Nadolski, H. (2004), S. 20

2 Charakteristik des US-Gesundheitswesens 9

im Schnitt auf $39 pro Monat je Versicherungsnehmer. Zusätzlich fallen Selbstbeteiligungen an, ⁴¹ die sich je nach Höhe der jährlichen Gesamtkosten für Arzneimittel berechnen.

In der Öffentlichkeit wird Medicare Part D kontrovers diskutiert, da jene Senioren von der Selbstbeteiligungsregelung am stärksten profitieren die entweder, nur mäßige oder extrem hohe Arzneimittelausgaben haben. Hinsichtlich der Absicherung mittlerer Arzneimittelausgaben klafft ⁴² bezeichnet wird. Des dagegen eine Versorgungslücke, die im Volksmund als "doughnut- hole" ⁴³ Weiteren sind die Selbstbeteiligungen der Senioren, für Arzneimittel, unbegrenzt. Insbesondere für chronisch Kranke ist diese Versorgungslücke ein wirkliches Problem, da sie in besonders hohem Maße auf Medikamente angewiesen sind.

2.1.1.2 Medicaid und S-CHIP

Das seit 1966 bestehende Gesundheitsprogramm Medicaid kommt für Kosten der medizinischen Versorgung für die „armen“ Teile der Bevölkerung auf. Das Programm wird dual finanziert, einerseits durch Subventionen der Bundesregierung und andererseits aus Geldmitteln der ⁴⁴ Bundesstaaten. Weitestgehend stammen die Mittel aus Steuergeldern.

Im Gegensatz zu Medicare, ist Medicaid dezentral organisiert. Den einzelnen Bundesstaaten ist es größtenteils selbst überlassen, wer leistungsberechtigt und wie die Versorgung gestaltet ist. ⁴⁵ Generell richtet sich das Programm aber an folgende Zielgruppen:

⁴⁶ leben • Familien mit Kindern, die unter der Armutsgrenze

• Familien mit Kindern unter 6 Jahren, sowie Schwangere deren Einkommen 33% über der Armutsgrenze liegt sowie

• spezielle Personengruppen, z.B. Blinde.

Das Kriterium Armut allein, qualifiziert also nicht dazu, dass Personen unter Medicaid fallen. Überdies müssen auch andere sozialpolitische Kriterien erfüllt sein, um zugangsberechtigt zu ⁴⁷ sein.

Die Organisation der Medicaid Programme differiert in den verschiedenen Bundesstaaten. Einige Staaten beauftragen beispielsweise private Versicherungsunternehmen, die im Rahmen von

⁴¹ Vgl. Kaiser Family Foundation (2009), o.S.

⁴² Vgl. Braverman, J. (2010), S.292

⁴³ Für die ersten anfallenden $250 trägt der Versicherte komplett die Arzneimittelkosten. Ab $251 bis $2.250 trägt der Versicherte 25%; die Versicherung 75% der anfallenden Kosten. Für die nächsten $2.251

bis $5.100 muss der Versicherte zu 100% aufkommen. Ab $ 5.100 kommt dann wieder die Versicherung

zu 95% auf; der Versicherte kommt immerhin noch auf 5% Eigenbeteiligung. Vgl. Emmert, M. (2008), S.

22f

⁴⁴ Vgl. Braverman, J. (2010), S. 64

⁴⁵ Vgl. Center for Medicare and Medicaid Services (2010a), o.S.

⁴⁶ Wer als arm gilt, wird von der Regierung des jeweiligen Bundesstaates festgelegt. Im Jahr 2005 lag die bundesweite Armutsgrenze für eine dreiköpfige Familie bei einem Jahreseinkommen von $16.900, Vgl.

Emmert, M. (2008), S. 23

⁴⁷ Vgl. Center for Medicare and Medicaid Services (2010a), o.S.

2 Charakteristik des US-Gesundheitswesens 10

⁴⁸ Der Leistungsumfang er-Managed Care, (s Kapitel 2.1.2.3) die Umsetzung übernehmen.

streckt sich u.a. auf die ambulante und stationäre Behandlung, Labor- und Röntgenuntersuchungen, Vorsorgeuntersuchungen, medizinische Versorgung für Schwangere und Vorsorgeun- ⁴⁹ tersuchungen für Personen unter 21 Jahren.

Im Gegensatz zu Medicare oder privaten Versicherungsprogrammen ist die Vergütung der Leistungserbringer bei Medicaid niedriger. Aufgrund dieser Tatsache sind Medicaid Versicherte nicht besonders beliebt bei den Ärzten. Beispielsweise wurde im Jahre 2001 eine Arzt Konsultation im Bundesstaat Kalifornien für Medicare Patienten mit $ 55 vergütet. Im Vergleich dazu wurden für Medicaid Patienten durchschnittlich $24 gezahlt. Das geht sogar so weit, dass man- ⁵⁰ che Leistungserbringer die Behandlung Medicaid Versicherter verweigern.

Der Versicherungsschutz wurde durch S-CHIP im Jahre 1997 erweitert. S-CHIP sollte Familien mit Kindern absichern, deren Einkommen zu hoch war um unter das Medicaid Programm zu fallen, allerdings zu niedrig um sich eine private Krankenversicherung leisten zu können. In dem policy paper vom Congressional Budget Office (CBO) heißt es: “States have considerable flex- ⁵¹ ibility in designing their eligibility requirements and policies for S-CHIP“.

So wurde die Ausgestaltung dieses Programms den Bundesstaaten überlassen. Die meisten Staaten erweiterten den Personenkreis der zu versichernden Kinder, indem Sie die Zugangsvoraussetzung, ausgehend von dem Einkommen der Familien, welches 33% über der Armutsgrenze lag, um 75% erhöhten. Somit fielen Familien mit Kindern unter S-Chip, die das Doppel- ⁵² te an Einkommen der Armutsgrenze zur Verfügung hatten.

Unter strikten Regierungsauflagen wurde der Kreis versicherbarer Kinder somit erweitert. 6,7 Mio. Kinder und 670.000 Erwachsene waren im Jahre 2006 zusätzlich über S-CHIP versi- ⁵³ chert.

Circa 6,5 Mio. Bürger sind gleichzeitig Mitglieder in Medicaid als auch in Medicare, da sie die ⁵⁴ Im Jahre 2008 waren ca.42 Mio. ⁵⁵ Personen Voraussetzungen für beide Programme erfüllen. bei Medicare versichert.

2.1.1.3 EMTALA Notfallversorgung

1986 wurde der Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA) verabschiedet. Demnach sind alle Krankenhäuser, die Medicare oder Medicaid Patienten behandeln gesetzlich verpflichtet, Unversicherte kostenlos zu behandeln. Da es sich faktisch kein Krankenhaus leis-

⁴⁸ Vgl.Spiegel Online (2010a)

⁴⁹ Vgl. Health.New York (2010), o.S.

⁵⁰ Vgl. Finlayson, T. A. ( 2010), S. 47

⁵¹ Congressional Budget Office (2007), S. viii

⁵² Vgl. O'Shaughnessy (2009), S. 1

⁵³ Vgl. Congressional Budget Office ( 2007), S. vii

⁵⁴ Vgl. Social Security (2009), S. 56

⁵⁵ Vgl. U.S. Census Bureau (2009) o.S.

2 Charakteristik des US-Gesundheitswesens 11

ten kann, Medicare-bzw. Medicaid Patienten nicht zu behandeln, gilt diese Regelung für nahezu alle Spitäler. Bei Gesundheitsproblemen, die (noch) nicht die Stufe eines medizinischen Notfalls erreichen, dürfen solche Patienten aber abgewiesen werden. Laut EMTALA Gesetz ist ein Notfall, durch akute, sehr schwerwiegende Symptome gekennzeichnet, die ohne medizinische Be-handlung eine ernste Beeinträchtigung körperlicher Funktionen oder Organe erwarten lassen. ⁵⁶ Darunter fallen auch Geburten.

Mehr als die Hälfte aller Patienten, die in der Notfallambulanz (Emergency Room) behandelt ⁵⁷ werden, fallen unter EMTALA und werden de facto nicht vergütet. Das Krankenhaus kann aber die Aufwendungen für EMTALA Patienten als Spenden steuerlich geltend machen. Allerdings steht die Steuergutschrift als indirekte Entlohnung in keinem Ver- ⁵⁸ hältnis zu den tatsächlich entstandenen Kosten der Versorgung.

2.1.2 Private Krankenversicherungsprogramme

Im Jahre 2008 empfing mit knapp 60% der größte Teil der US-Bevölkerung Krankenversiche- ⁵⁹ Nachfolgendwird auf die beiden Hauptrungsschutz über eine private Krankenversicherung.

stränge privater Versicherungsprogramme eingegangen. Die privaten Versicherungen teilen sich in die Versicherung über den Arbeitgeber und die individuelle private Versicherung auf. Um diese besser zu verstehen, wird im Anschluss daran, auf die dafür eingesetzten Managed Care Programme eingegangen.

2.1.2.1 Versicherung über den Arbeitgeber

Die meisten Bürger der USA erhalten Krankenversicherungsschutz über ihren Arbeitgeber. Fast ⁶⁰ 54% der Amerikaner waren im Jahr 2008 über den Arbeitgeber versichert. Somit ist die Versicherung über den Arbeitsplatz die zentrale Säule der Krankenversicherung in den USA. Es handelt sich hierbei um eine freiwillige Sozialleistung des Arbeitgebers, die keinen ⁶¹ obligatorischen Charakter hat und per Gesetz nicht vorgeschrieben ist.

Die besondere Attraktivität dieses Modells ist in den zum Teil erheblichen steuerlichen Anreizen

⁶² Fast alle Arbeitgeber mit 200 oder mehr für Arbeitgeber als auch für Arbeitnehmer begründet.

Angestellten stellen diese Art des Krankenversicherungsschutzes zur Verfügung.

⁵⁶ Vgl. Fosmire,S. (2009), o.S.

⁵⁷ Vgl. American College of Emergency Physicians (2010), o.S.

⁵⁸ Vgl. Fosmire,S. (2009), o.S.

⁵⁹ Vgl. Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured/Urban Institute (2009)

⁶⁰ Vgl. Stoltzfus, J. ( 2008), o.S.

⁶¹ Vgl. Stoltzfus, J. ( 2008), o.S.

⁶² Die starke Bedeutung dieses Modells hat geschichtliche Wurzeln. Während des II. Weltkrieges gab es seitens der Regierung einen staatlich festgelegten Lohnstopp. Davon waren allerdings die betrieblichen

Sozialleistungen nicht betroffen, so dass die Unternehmen hier die Möglichkeit sahen individuelle Lohner-höhungen durchzusetzen. Dieser Trend setzte sich nach 1945 weiter fort. Vgl. Bodenheimer & Grumbach

(2009), S. 8

⁶³ Vgl. Collins, White, & Kriss, (2007), S.1

2 Charakteristik des US-Gesundheitswesens 12

In der Regel kommt es zu einer Aufteilung der Krankenversicherungsprämie zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer, wobei der Arbeitgeber mit rund 83% der Versicherungsprämie für seine Angestellte sowie mit 73% für die Familienmitglieder des Angestellten, den "Löwenanteil" der Prämie trägt. Die restliche Prämie wird vom Arbeitnehmer finanziert. 2009 betrug die durchschnittliche jährliche Prämie $4.824 je Versicherungsnehmer, wobei der Angestellte $1.302 bezahlte. Für eine Familie betrugen die Kosten im Jahr $13.375, wovon der ⁶⁴ In den vergangenen Jahren konnte allerdings beobachtet Arbeitnehmer $3.611getragen hat.

werden, dass der vom Arbeitnehmer zu tragende Anteil kontinuierlich erhöht wurde sowie die Versicherungsprämien drastischen Beitragssteigerungen unterworfen waren. "Since 1999, 65 average premiums for family coverage have increased 131%".

Vor allem größere Unternehmen können aufgrund hoher Mitarbeiterzahlen Krankenversicherungs-Gruppen-Verträge zu vergünstigten Konditionen abschließen. Dazu kommt, dass bedingt durch diese Risikopoolbildung eine weniger strenge individuelle Risikoselektion (s. Kapitel 3.1.1 „pre-existing-conditions) stattfindet, da die Unternehmen für eine Vielzahl von Versicherten ver-handeln. So handelt beispielsweise der Konzern General Electric, zusammen mit anderen Industriekonzernen, für insgesamt 5 Mio. Beschäftigte Versicherungsleistungen aus. Durch diese Steigerung der Marktmacht gegenüber Anbietern von Gesundheitsleistungen, hat General ⁶⁶ Electric erheblichen Einfluss auf Qualität und Preise der Versorgungsleistungen.

Dieses "Druckmittel" gegenüber Anbietern von Gesundheitsleistungen haben kleinere Unternehmen weniger, so dass die Prämien häufig erheblich teurer sind als bei Großunternehmen. ⁶⁷ ihren Angestellten So verwundert es nicht, dass im Jahre 2007, 41% der Kleinunternehmen keinen Krankenversicherungsschutz anboten. Darüber hinaus variiert der Leistungsumfang der Versicherung, je nach Typ der Krankenversicherung, da in den USA kein verbindlicher Leis- ⁶⁸ tungskatalog existiert.

Als Versicherungsträger treten oftmals Managed Care Organizations (MCOs) wie beispielsweise die Health Maintanance Organizations (HMOs) oder auch Preferred Provider Organizations (PPOs) auf. Versicherungstarife dieser Modelle sind zum Teil erheblich günstiger als herkömm- ⁶⁹ liche private Versicherungen, bieten allerdings dafür einen eingeschränkten Leistungsumfang.

Bei einem Verlust des Arbeitsplatzes erlischt in der Regel auch der Krankenversicherungsschutz. Zwar hat der Versicherte die Option bei Verlust des Arbeitsplatzes unter bestimmten Voraussetzungen sich bis zu 18 Monate über seinen bisherigen Arbeitgeber weiter versichern zu lassen, er muss jedoch dann die gesamte Prämie zzgl. einer Verwaltungsgebühr von 2%

⁶⁴ Vgl. Kaiser Family Foundation (2009a), S.1

⁶⁵ Kaiser Family Foundation (2009a), S.1

⁶⁶ Vgl. Amelung, V. (2008), S. 24f

⁶⁷ als Kleinunternehmen gelten Organisationen von 3- 199 Beschäftigte. Vgl. Kaiser Family Foundation (2009a), S. 4

⁶⁸ Vgl. Emmert, M. (2008), S. 26

⁶⁹ siehe Kapitel 3.1.2.2 Managed Care Organizations

2 Charakteristik des US-Gesundheitswesens 13

übernehmen. Die meisten Arbeitslosen können sich diese Art der Fortführung der Krankenver- ⁷⁰ sicherung nicht leisten.

Ferner besteht noch die Möglichkeit, nach einer Bedürftigkeitsprüfung, eines der staatlichen Versicherungsprogramme in Anspruch zu nehmen, sich individuell privat zu versichern oder komplett auf Krankenversicherungsschutz zu verzichten.

2.1.2.2 Individualversicherung (Indemnity insurance)

Im Jahre 2008 waren 15 Mio. Bürger der USA bei einer privaten Krankenversicherung versi- ⁷¹ DerVersicherte bezahlt monatlich einen Beitrag an das Versicherungsunternehmen. chert.

Die Höhe des Beitrages wird aus dem Alter des Versicherten, dem Geschlecht, der bestehenden Vorerkrankungen (pre-existing-conditions), der Region sowie dem Leistungsumfang bestimmt. Im Gegenzug übernimmt der Versicherer das Risiko bei einem Versicherungsfall für die Behandlungskosten aufzukommen. Dieses Risiko kann allerdings durch Entschädigungsgren- ⁷² zen, Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen begrenzt werden.

Dabei kann der Bürger unter einem vielfältigen Angebot unterschiedlichster Versicherungstypen wählen, die sich vor allem bei der Höhe der Versicherungsprämie, dem Leistungsumfang und der Flexibilität der Leistungsinanspruchnahme unterscheiden. Allerdings können sich die meis- ⁷³ ten Bürger ohne Arbeitgeberzuschuss keine private Krankenversicherung leisten.

Beispielsweise hätte eine Frau im Bundesstaat Colorado bei einem angenommenen Jahreseinkommen in Höhe von $30.000, Anspruch auf $1.385 Arbeitslosengeld pro Monat. Eine Krankenversicherung würde pro Monat durchschnittlich $1.078 für sie und ihre Kinder oder $400 für ⁷⁴ sie allein kosten.

Unter diesem wachsenden Kostendruck waren alle Zahler im amerikanischen Gesundheitswesen gezwungen nach kostengünstigeren Versicherungsprogrammen zu suchen. Die anhaltende Kostenexplosion begünstigte die Entstehung von Managed Care Organisationen.

2.1.2.3 Managed Care Organizations (MCO)

Seit den achtziger Jahren ist in den USA die Einführung neuartiger Versicherungsmodelle zu beobachten, die den Namen Managed Care Organizations (MCO´s) tragen. Managed Care bedeutet die bewusste Steuerung der medizinischen Versorgung durch die Kostenträger, d.h. durch die Versicherungsgesellschaften. Die Versicherungsträger versuchen direkt das Verhalten der Leistungserbringer als auch das Verhalten der Versicherten durch Sparanreize zu be- ⁷⁰ Vgl.Kaiser Family Foundation (2008), S. 2

⁷¹ Vgl. Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured/Urban Institute (2009)

⁷² Vgl. Kaiser Family Foundation (2009a), S. 4

⁷³ Vgl. Emmert, M. (2008), S. 26

⁷⁴ Vgl. Kaiser Family Foundation (2009a), S. 3