- I -

Inhaltsverzeichnis

Verzeichnis  der verwendeten Formelzeichen und Abkürzungen  III

Tabellenverzeichnis IV   

Abbildungsverzeichnis   V

1.  Einleitung  1

2.  Historie und Zielsetzung des Risikostrukturausgleichs  3

3.  Funktionsweise des Risikostrukturausgleichs bis 2008  8

3.1.  Berechnung des Beitragsbedarfs  9

3.2.  Berechnung der Finanzkraft  12

3.3.  Ermittlung des Transfervolumens  12

3.4.  Risikopool  16

3.5.  Disease Management Programme  18

4.  Wirkungen des Risikostrukturausgleichs bis 2008  20

4.1.  Entwicklung des Transfervolumens zwischen den Krankenkassen  22

4.2.  Entwicklung der Beitragssätze  25

4.3.  Entwicklung der Versichertenbestände  29

4.4.  Wirkungen des Risikopools  34

4.5.  Wirkungen von Disease Management Programmen  36

4.6.  Dysfunktionalitäten im Risikostrukturausgleich bis 2008  38

5.  Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich im Gesundheitsfonds  42

5.1.  Funktionsweise des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs  43

5.2.  Anmerkungen zur Wirkung des morbiditätsorientierten Risikostruktur-  47

ausgleichs   

6.  Schlussbetrachtung  52

- II - Literaturverzeichnis VI Anlagenverzeichnis XIV

- III - Verzeichnisder verwendeten Formelzeichen und Abkürzungen

ABS Ausgleichsbedarfssatz BB p Beitragsbedarf einer Krankenkasse BpE p Beitragspflichtige Einnahmen einer Krankenkasse FK p Finanzkraft einer Krankenkasse g =1,…,j Versichertengruppen L pg berücksichtigungsfähige tatsächliche Leistungsausgaben der Versichertengruppe g in der Kasse p p = 1,…,n Krankenkassen in der GKV sLA g standardisierte Leistungsausgaben der Versichertengruppe V pg Zahl der Versicherten in der Gruppe g der Kasse p Z p Ausgleichsbetrag im RSA einer Krankenkasse

AOK Allgemeine Ortskrankenkasse BKK Betriebskrankenkasse BKN Bundesknappschaft BVA Bundesversicherungsamt DMP Disease Management Programm EAN Ersatzkassen für Angestellte EAR Ersatzkassen für Arbeiter GKV Gesetzliche Krankenversicherung GSG Gesundheitsstrukturgesetz IKK Innungskrankenkasse MRSA morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich RSA Risikostrukturausgleich

- IV - Tabellenverzeichnis

Tab. 1 Allgemeiner Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung 1992 25 bis 2008

Tab. 2 Teil-Beitragssatz für Verwaltungskosten 2008 28

Tab. 3 Anteile bestimmter Versichertengruppen an den gesamten Versicherten 30

einer Kassenart und Altersdurchschnitt 2008 im Vergleich zu 1998 Tab. 4 Anteile bestimmter Versichertengruppen an den gesamten Versicherten 31

der GKV 2008 im Vergleich zu 1998

Tab. 5 Ausgleichsforderungen und -verpflichtungen im Risikopool 2006 34

Tab. 6 Finanzielle Wirkung des Risikopools im Jahresausgleich 2006 35

Tab. 7 Zuschläge im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich im Ver-46

gleich zum Risikostrukturausgleich bis 2008

- V - Abbildungsverzeichnis

Entwicklung des Risikostrukturausgleichs 1994 bis 2009 6 Abb. 1

Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung 8 Abb. 2

Beispiel Grundprinzip des Risikostrukturausgleichs 15 Abb. 3 Funktionsweise des Risikopools 17 Abb. 4

Entwicklung des Transfervolumens 1994 bis 2008 22 Abb. 5

Finanztransfers im Risikostrukturausgleich 2008 23 Abb. 6

Entwicklung der Differenzen zwischen rechnerischem Beitragssatz ohne 26 Abb. 7

RSA und Beitragssatz mit RSA 1999 bis 2008 Entwicklung der Versichertenzahlen nach Kassenarten 1998 bis 2008 30 Abb. 8

Versichertenentwicklung nach Altersgruppen am Bsp. der EAN und BKK 32 Abb. 9

Durchschnittliche standardisierte Leistungsausgaben mit und ohne DMP-36 Abb. 10 Regelung im Jahresausgleich 2007

Risikoadjustierte Zuweisungen im morbiditätsorientierten Risikostruktur-45 Abb. 11 ausgleich

- 1 - 1.Einleitung

Im Rahmen des Gesundheitsstrukturgesetzes von 1992 hat der Gesetzgeber beschlossen, in der gesetzlichen Krankenversicherung ab 1996 die Kassenwahlfreiheit einzuführen. Damit wurden die Grundlagen für eine wettbewerbliche Orientierung der gesetzlichen Krankenversicherung geschaffen, mit dem Ziel einer Effizienz- und Effektivitätssteigerung sowie einer Verbesserung der Qualität in der Gesundheitsversorgung. Gleichzeitig sollte das Prinzip der Solidarität gewahrt bleiben. Die Wahlfreiheit wurde daher mit dem Kontrahierungszwang und Diskriminierungsverbot verbunden.

Ein wettbewerblicher Ordnungsrahmen vor dem Hintergrund des Solidaritätsprinzips er-fordert Instrumente, die Wettbewerbsverzerrungen verhindern und Anreize der Krankenkassen zur Risikoselektion verringern. Aus diesem Grund wurde bereits 1994 ein finanzieller Ausgleichsmechanismus, der Risikostrukturausgleich, zwischen den Krankenkassen eingerichtet. Zentrale Funktion des Risikostrukturausgleichs ist es, den Wettbewerb und das Solidaritätsprinzip gleichermaßen zu sichern. Er hat insbesondere die Aufgabe, die Unterschiede in den Versichertenstrukturen zwischen den Versicherern zu neutralisieren, so dass die Kassen ihren Blick weg von dem Risiko der Versicherten hin zu deren Versorgung richten.

Der Risikostrukturausgleich als Element der gesetzlichen Krankenversicherung ist seit der Einführung des Instrumentes regelmäßig Bestandteil gesundheitspolitischer Diskussionen. Die grundsätzliche Notwendigkeit wird heute jedoch kaum noch in Frage gestellt. Die Schwerpunkte der Auseinandersetzung konzentrieren sich vielmehr auf die zweckmäßige Ausgestaltung des Finanzausgleichssystems.

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit den Wirkungen des Risikostrukturausgleichs. Untersucht wird, inwieweit der Risikostrukturausgleich die an ihn gestellten Erwartungen erfüllt. Im Fokus steht die Analyse des Finanzausgleichssystems in seiner Ausgestaltung bis 2008. Aber auch die aktuellste Weiterentwicklung zu einem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich soll betrachtet werden.

- 2 - ImKapitel 2 wird zunächst beschrieben, aus welchen Gründen der Gesetzgeber den Risi-kostrukturausgleich eingeführt hat. Die Ziele und Aufgaben des Finanzausgleichsmecha-nismus werden herausgearbeitet und es wird dargestellt, welche Änderungen seit In-Kraft-Treten vorgenommen wurden.

Die Funktionsweise des Risikostrukturausgleichs bis 2008 wird im dritten Kapitel erläutert. Es wird betrachtet, welche Risikofaktoren ausgeglichen und wie die Transferzahlungen zwischen den Krankenkassen berechnet werden. Anschließend wird die Ausgestaltung des Risikopools und der Disease Management Programme thematisiert.

Kapitel 4 geht der Frage nach, welche Wirkungen der Risikostrukturausgleich in Bezug auf die Entwicklung der Finanztransfers, Beitragssätze und Versichertenstrukturen entfaltet. Dabei wird insbesondere analysiert, ob der Risikostrukturausgleich seine Aufgaben und Ziele tatsächlich erfüllt und welche Defizite bestehen. Die Betrachtung, inwieweit die Einführung des Risikopools und der Disease Management Programme zur Erreichung der Ziele beitragen, ist ebenfalls Bestandteil dieses Kapitels.

Das 5. Kapitel befasst sich mit der aktuellsten Reform des Finanzausgleichssystems, dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich. Zunächst wird darauf eingegangen, wie der Risikostrukturausgleich ab 2009 ausgestaltet ist. Die wesentlichen Veränderungen zum alten System werden herausgearbeitet. Anschließend wird untersucht, ob der morbiditäts-orientierte Risikostrukturausgleich in der Lage ist, die Unzulänglichkeiten des bisherigen Ausgleichssystems zu beseitigen.

In der Schlussbetrachtung werden die wesentlichen Resultate der Untersuchung zusam- mengefasst.

- 3 - 2.Historie und Zielsetzung des Risikostrukturausgleichs

Im vorliegenden Kapitel soll dargestellt werden, aus welchen Gründen der Gesetzgeber die Einführung des Risikostrukturausgleichs (im Folgenden kurz: RSA) beschlossen hat. Darüber hinaus sollen die Aufgaben und Ziele des RSA beschrieben werden. Abschließend wird kurz darauf eingegangen, welche Änderungen seit In-Kraft-Treten des RSA vorgenommen wurden.

Der RSA wurde im Rahmen des Gesundheitsstrukturgesetz (im Folgenden kurz: GSG) von 1992 zusammen mit dem Recht auf freie Kassenwahl für alle Versicherten eingeführt. ¹ Das GSG sollte die notwendigen Voraussetzungen für einen intensivierten Wettbewerb schaffen, um eine effektive, effiziente und bedarfsgerechte Versorgung sicherzustellen. 2

Hintergrund für die weitreichende Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (im Folgenden kurz: GKV) waren Wettbewerbsverzerrungen, die auf das berufs- bzw. betriebsorientierte Zuweisungssystem für alle Pflichtversicherten zurückzuführen sind. Bis zur Umsetzung des GSG war das System der GKV durch eine prinzipielle Bindung der Mitglieder, nach Berufsstatus, Betriebs- oder Innungszugehörigkeit, an eine gesetzliche Krankenkasse gekennzeichnet. Wahlmöglichkeiten zwischen den Kassen bestanden nur in beschränktem Umfang. Insbesondere Arbeiter hatten kaum eine Chance, die Krankenkasse zu wechseln. Die Zuordnung der Pflichtversicherten wurde im Wesentlichen folgendermaßen vorgenommen:

Grundsätzlich waren die Allgemeinen Ortskrankenkassen (im Folgenden kurz: AOK) für alle von der gesetzlichen Krankenversicherung erfassten Personen zuständig, es sei denn, es bestand eine gesetzlich anders geregelte Kassenzuständigkeit. Gab es in einem Betrieb eine Betriebskrankenkasse (im Folgenden kurz: BKK), übernahm diese die Funktion der AOK als Pflichtkasse. In Handwerksbetrieben, die Mitglied einer Innung waren, trat die Innungskrankenkasse (im Folgenden kurz: IKK) als Pflichtkasse an die Stelle der AOK. Den Ersatzkassen für Angestellte und Arbeiter (im Folgenden kurz: EAN, EAR) wurden

¹ Ramm, W. (2003): Der Risikostrukturausgleich in der Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland, in: http://www.competence-site.de/finanzen/Der-Risikostrukturausgleich-Gesetzlichen-Krankenversiche rung -Deutschland, abgerufen am 17.03.2010, S. 3

² Cassel, D.; J. Janßen (1999): GKV-Wettbewerb ohne Risikostrukturausgleich?, in: Knappe, E. (Hrsg): Wettbewerb in der Gesetzlichen Krankenversicherung, Baden-Baden, S. 11

- 4 - keineVersicherten gesetzlich zugewiesen. Sie konnten sich für besondere Berufsgruppen öffnen. Zum Beispiel standen die Barmer Ersatzkasse und die Deutsche Angestellten Kran-kenkasse allen Angestellten offen. Die Techniker Krankenkasse hingegen war nur für An-gestellte technischer Berufe und die Gmünder Ersatzkasse nur für bestimmte Metallfachar-beiter zugänglich. Dazu kamen drei Sondersysteme. Die Bundesknappschaft für den Berg-bau, die See-Krankenkasse für die Seeschifffahrt sowie die Landwirtschaftlichen Kassen für Landwirte. 3

Dieses Mischsystem von Pflicht- und Wahlkassen hatte schwerwiegende Verwerfungen innerhalb des Systems der GKV hervorgerufen. Als Folge des Zuweisungsprinzips war es zu einer Beitragssatzspanne zwischen 8 und 16 % gekommen. Die erheblichen Differenzen in den Beitragssätzen waren jedoch nicht Ergebnis unterschiedlicher Effizienz der Kassen, sondern das Resultat ungleicher Versichertenstrukturen. Unterschiede bestanden vor allem hinsichtlich der beitragspflichtigen Einnahmen, der Anzahl beitragsfrei Mitversicherten und des Morbiditätsgeschehens ihrer Versicherten. Es war nicht mehr zu rechtfertigen, dass Versicherte für im Prinzip gleiche Leistungen unterschiedliche Beitragssätze zahlen, da sie weniger Kassenwahlrechte zugewiesen bekommen hatten. 4

Aus diesen Gründen hat sich der Gesetzgeber 1992 entschieden, durch die Gewährung des Rechts der freien Kassenwahl ab 1996 mehr Markt und Wettbewerb im Gesundheitswesen zu erreichen. Gleichzeitig sollte jedoch das Prinzip der Solidarität gewahrt bleiben. Die Wahlfreiheit wurde daher verbunden mit Kontrahierungszwang und Diskriminierungsverbot. ⁵ Ersteres umfasst die Verpflichtung der Krankenkasse, jeden Antragsteller zu versichern. Letzteres untersagt die Differenzierung der Beiträge nach dem individuellen Erkrankungsrisiko. ⁶ Nach dem Solidarprinzip erhält jeder GKV-Versicherte im Krankheits-

³ DeutscherBundestag (2001): Bericht der Bundesregierung über die Untersuchung zu den Wirkungen des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung, Drucksache 14/5681, in: http://dipbt.bundestag.de/dip21/btd/14/056/1405681.pdf , abgerufen am 17.03.2010, S. 3

⁴ Pfaff, M. (2006): Zur historischen Genese und Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs, in: Göppfarth, D.; S. Greß; K. Jacobs; J. Wasem (Hrsg.): Jahrbuch Risikostrukturausgleich 2006, Sankt Augustin, S. 37f

⁵ IGES; D. Cassel; J. Wasem (2002): Zur Wirkung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung: Eine Untersuchung im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit: Endbericht, Baden-Baden, S. 12

⁶ Dietrich, F. (2005): Risikoselektion und Risikoausgleich am Beispiel der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland, Munich Discussion Paper No. 2005-18, in: http://epub.ub.uni-muenchen.de/718/1/RSuRA_ fdieterich.pdf, abgerufen am 17.03.2010, S. 4

- 5 - fallLeistungen, die den jeweiligen medizinischen Erfordernissen entsprechen, trägt aber zu den Aufwendungen, aufgrund von einkommensproportionalen Beiträgen, nur entsprechend seiner wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit bei. 7

Ein Wettbewerb unter den Prämissen des Solidaritätsprinzips kann nur zu Stande kommen, wenn Ungleichheiten in der Verteilung der Risiken von Versicherten zwischen den Krankenkassen ausgeglichen werden. Ohne einen Ausgleich von strukturellen Belastungsunterschieden, die unabhängig von der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung entstanden sind, würde sich der Kassenwettbewerb auf die Selektion von gesunden, jungen und einkommensstarken Versicherten konzentrieren. Volkswirtschaftlich betrachtet, bedeutet das eine Verschwendung von Ressourcen, die nicht für die Versorgung der Patienten zur Verfügung stehen. ⁸ Um dem entgegenzuwirken hat der Gesetzgeber im Rahmen des GSG auch die Einführung eines an Einnahmen orientierten, bundesweiten, unbefristeten und kassenartenübergreifenden RSA beschlossen, der die Risikokomponenten Alter, Geschlecht, Invalidität (Status als Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrentner) und Krankengeldanspruch berücksichtigt. ⁹ Der RSA soll zum einen Einnahmeunterschiede aufgrund der unterschiedlichen Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder einer Krankenkasse und zum anderen Belastungsunterschiede aufgrund unterschiedlicher Verteilung der Morbiditätsrisiken sowie der unterschiedlichen Anteile beitragsfrei versicherten Familienangehörigen ausgleichen. 10

Dem RSA kommt die Aufgabe zu, Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Krankenkassen, die sich aus der unterschiedlichen Zusammensetzung ihrer Versicherten ergeben, zu bereinigen. ¹¹ Die Ungleichverteilung der Risiken, die zu den erheblichen Beitragssatzunterschieden in der Kassenlandschaft geführt haben, sollte aufgehoben werden. Ziele des

⁷ IGES; D. Cassel; J. Wasem (2002): a. a. O. S. 14

⁸ Oberender, P. O.; J. Zerth (2005): Anreizwirkungen des RSA in einem wettbewerblich orientierten Krankenversicherungssystem, in: Klusen, N.; C. Straub; A. Meusch (Hrsg.): Steuerungswirkungen des Risikostrukturausgleichs, Baden-Baden, S. 37

⁹ Dietrich, F. (2005): a. a. O. S. 31

¹⁰ Bundesversicherungsamt (2009): RSA-Leitfaden: Jahresausgleich 2007, in: http://www.bundesversicherungsamt.de/cln_108/nn_1046748/DE/Risikostrukturausgleich/Risikostrukturau sgleich__bis__2008/RSA__Leitfaden__2007,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/RSA_Leitfade n_2007.pdf, abgerufen am 17.03.2010, S. 7

¹¹ Schneider, W. (2004): Das Ziel nicht aus den Augen verlieren, in: Gesundheit und Gesellschaft. Das AOK-Forum für Politik, Praxis und Wissenschaft, Spezial 2/2004: Zehn Jahre Risikostrukturausgleich: Wider den Wildwuchs im Wettbewerb, Bonn, S. 7

- 6 - RSAsind deshalb, die von den unterschiedlichen Risikostrukturen der Kasse ausgehenden Effekte auf die Höhe des Beitragssatzes auszugleichen und jeder Krankenkasse quasi-risikoäquivalente Beitragseinnahmen zukommen zu lassen. ¹² Die dann verbleibenden Bei-tragssatzdifferenzen sollen nur noch Leistungs- und Wirtschaftlichkeitsunterschiede der einzelnen Kassen widerspiegeln. Daneben ist die Verringerung der Anreize zur Risikose-lektion ein wichtiges Ziel. Dem RSA kommt dabei die Aufgabe zu, die aus Sicht der Kran-kenkasse bestehenden Unterschiede zwischen guten und schlechten Risiken aufzuheben und ihre Beachtung gleichermaßen auf alle GKV-Mitglieder zu lenken. ¹³ Dadurch sollte das Interesse der Krankenkasse geweckt werden, sich im Wettbewerb durch die Verbesse-rung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Versorgung zu profilieren. ¹⁴ Insgesamt stand die Sicherstellung eines verzerrungsfreien und funktionalen Kassenwettbewerbs im Vordergrund.

Abb. 1: Entwicklung des Risikostrukturausgleichs 1994 bis 2009

Quelle: eigene Darstellung

Um den Krankenkassen mit Beginn der Kassenwahlfreiheit ab 1996 gleiche Startchancen zu gewährleisten, wurde der RSA bereits 1994 für die allgemeine Krankenversicherung eingeführt. 1995 erfolgte auch der Einbezug der Krankenversicherung der Rentner. ¹⁵ Auf-

¹² DeutscherBundestag (2001): a. a. O. , S. 5

¹³ IGES; D. Cassel; J. Wasem (2002): a. a. O., S. 23 f.

¹⁴ Wasem, J.; S. Staudt (2008): Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich, in: Wille, E. (Hrsg.): Wettbewerb im Gesundheitswesen: Chancen und Grenzen, Frankfurt am Main, S. 47

¹⁵ Cassel, D.; J. Janßen (1999): a. a. O., S. 11

- 7 - grunderheblich abweichender Grundlohnsummen und Leistungsausgaben wurde der RSA zunächst getrennt für die Rechtskreise Ost und West durchgeführt. Seit 1999 wird nunmehr der Ausgleich der Einnahmeseite nicht mehr getrennt vorgenommen. Im Zeitraum von 2001 bis 2007 erfolgte eine schrittweise Rechtsangleichung auch auf der Ausgabenseite, so dass seit dem ein deutschlandweit ungeteilter RSA existiert. ¹⁶ Mit dem „Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ aus dem Jahr 2001 hat der Gesetzgeber die Weiterentwicklung des RSA beschlossen. Als kurzfristige Maß-nahme wurde zum einen ab 2002 ein partieller Ist-Ausgabenausgleich für besonders auf-wändige Leistungsfälle, der Risikopool, eingerichtet. Zum anderen wurde die Anbindung von Disease Management Programmen (im Folgenden kurz: DMP) an den RSA vorge-nommen. Darüber hinaus sah das Gesetz vor, den RSA ab 2007 morbiditätsorientiert zu gestalten. Die politischen Schritte zur Umsetzung blieben zunächst jedoch aus, so dass der morbiditätsorientierte RSA erst zum 01.01.2009 zusammen mit dem Gesundheitsfonds realisiert werden konnte. 17

Zusammenfassend kann konstatiert werden, dass Wettbewerb in einem solidarischen Krankenversicherungssystem ein gutes Ausgleichssystem erforderlich macht, um Anreize zur Risikoselektion zu verringern und insgesamt einen Kassenwettbewerb um Qualität und Wirtschaftlichkeit zu fördern. Der RSA ist daher ein wichtiges Kernelement einer solidarischen Wettbewerbsordnung. Ob der RSA seinen Aufgaben gerecht wird, soll im Rahmen dieser Arbeit analysiert werden.

¹⁶ Bundesversicherungsamt (2009): a. a. O., S. 14 f.

¹⁷ Ulrich, V. (2008): Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich als notwendige Grundlage?, in: Wille, E. (Hrsg.): Wettbewerb im Gesundheitswesen: Chancen und Grenzen, Frankfurt am Main, S. 28 ff.; Göpffarth, D. (2007): Der Risikostrukturausgleich auf dem Weg zur direkten Morbiditätsorientierung, in: GGW 3/2007 (Juli), 7. Jg., S. 25

- 8 - 3.Funktionsweise des Risikostrukturausgleichs bis 2008

Bevor im nächsten Kapitel auf die Auswirkungen des RSA vor seiner Weiterentwicklung zum MRSA eingegangen wird, ist es notwendig die Funktionsweise des RSA zu verstehen. Daher wird in diesem Kapitel beschrieben, wie der RSA bis 2008 ausgestaltet war.

Abb. 2: Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung

Quelle: Höppner, K.; S. Greß; H. Rothgang; J. Wasem; B. Braun; M. Buitkamp (2005): Grenzen und Dysfunktionalitäten des Kassenwettbewerbs in der GKV: Theorie und Empirie der Risikoselektion in Deutschland, ZeS-Arbeitspapier Nr. 4/2005, Bremen, S. 20

Mit dem RSA wird jede Krankenkasse hinsichtlich ihrer Versichertenstruktur so gestellt, als entspräche diese dem Durchschnitt aller Kassen. ¹⁸ Vollzogen wird der RSA auf zwei Ebenen (Abb. 2): es erfolgt ein Ausgleich aufgrund der unterschiedlichen einkommensabhängigen Einnahmen und ein Ausgleich der unterschiedlichen risikostrukturabhängigen

¹⁸ Bundesversicherungsamt (2009): a. a. O., S. 7

- 9 - Ausgabender Kassen. ¹⁹ Bedeutende Rechengrößen in diesem Zusammenhang sind der Beitragsbedarf und die Finanzkraft, die im Folgenden näher betrachtet werden.

3.1. Berechnung des Beitragsbedarfs

Der Beitragsbedarf ist der Geldbetrag, der einer Kasse zur Versorgung ihrer Versicherten im RSA zur Verfügung gestellt wird. Er spiegelt die Höhe jener Leistungsausgaben wieder, die der Krankenkasse unter Zugrundelegung ihrer spezifischen Versichertenstruktur im GKV-Durchschnitt entstünden. ²⁰ Zur Ermittlung des Beitragsbedarfs ist es zunächst erforderlich, die im RSA berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben zu erfassen. Dazu werden nicht die Gesamtausgaben der Kassen, sondern nur die um Mehr-, Ermessens- und Erprobungsleistungen sowie um Verwaltungskosten verringerten Leistungsausgaben berücksichtigt. 21

Die anrechnungsfähigen Leistungsausgaben werden in neun Hauptleistungsbereichen erfasst. Diese sind: 22

Hauptleistungsbereich 1: Ärzte Hauptleistungsbereich 2: Zahnärzte Hauptleistungsbereich 3: Apotheken Hauptleistungsbereich 4: Krankenhäuser

Hauptleistungsbereich 5: Sonstige Leistungsausgaben, wie zum Beispiel Heil-

¹⁹ Höppner,K.; S. Greß; H. Rothgang; J. Wasem; B. Braun; M. Buitkamp (2005): Grenzen und Dysfunktionalitäten des Kassenwettbewerbs in der GKV: Theorie und Empirie der Risikoselektion in Deutschland, ZeS-Arbeitspapier Nr. 4/2005, Bremen, S. 18

²⁰ Cassel, D. (2006): Risikostrukturausgleich und solidarische Wettbewerbsordnung: Zur Irenik von Solidarität und Wettbewerb in der GKV, in: Göppfarth, D.; S. Greß; K. Jacobs; J. Wasem (Hrsg.): Jahrbuch Risikostrukturausgleich 2006, Sankt Augustin, S. 82 f.

²¹ Schneider, W. (1994): Der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung, Berlin, S. 124

²² Bundesversicherungsamt (2008): So funktioniert der Risikostrukturausgleich bis 2008, in: http://www.bundesversicherungsamt.de/cln_108/nn_1046748/DE/Risikostrukturausgleich/Risikostrukturau sgleich__bis__2008/So__funktioniert__RSA__bis__2008,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/So _funktioniert_RSA_bis_2008.pdf, abgerufen am 18.03.2010, S. 6

- 10 - Hauptleistungsbereich 6:Krankengeld

Hauptleistungsbereich 7: Nichtärztliche Leistungen der ambulanten Dialyse, wie zum Beispiel Sachleistungen, Dialyse im Ausland Hauptleistungsbereich 8: nicht belegt

Hauptleistungsbereich 9: Berücksichtigungsfähige Mehrleistungen für in DMP

Der bis 2008 angewandte RSA wurde auf Grundlage eines sogenannten Zellenansatzes durchgeführt, das heißt es erfolgte eine Zuordnung der Leistungsausgaben zu RSA-Zellen. Diese Zellen werden gemäß den Risikofaktoren Alter, Geschlecht, Bezug einer Erwerbsminderungsrente und Krankengeldanspruch gebildet. Die Risikokomponenten werden wie folgt in den RSA-Zellen differenziert: 23

Alter

Krankengeldanspruch kein Krankengeldanspruch

Geschlecht männlich weiblich

Erwerbsminderungsrentner ja nein

Dadurch errechnen sich theoretisch insgesamt 91 * 3 * 2 * 2 = 1.092 mögliche RSA-Zellen. Die Gruppe der Erwerbsminderungsrentner wird allerdings nur für die Altersgrup-

²³ ibid, S. 4 ff.