INHALTSVERZEICHNIS

Mindestmengen  - ein Regulierungsinstrument zur Qualitätssicherung?  3

1.  Gesetzliche Grundlagen und Zuständigkeiten  

1.1.  Historische Entwicklung der gesetzlichen Grundlagen  4

1.2.  Differenzen in den Gesetzgebungszuständigkeiten  5

1.3.  Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses  6

2.  Mindestmengen in der stationären Krankenhausversorgung  

2.1.  Mindestmengen als Qualitätsindikator für medizinische  

Leistungen   7

2.2.  Einführung und Überarbeitung der Mindestmengenvereinbarung  9

2.3.  Begleitforschung zur Mindestmengeneinführung und deren  

Auswirkungen   11

2.3.1.  Auswirkungen auf die Ergebnisqualität  12

2.3.2.  Auswirkungen auf die Versorgungsstruktur  12

2.3.3.  Auswirkungen auf die Krankenhäuser  13

2.3.4.  Beurteilung und Empfehlungen zur Weiterentwicklung  14

Mindestmengen  als politisches Regulierungsinstrument  15

Quellenverzeichnis   16

Abk  ürzungsverzeichnis  18

Mindestmengen - ein Regulierungsinstrument zur Qualitätssicherung? In der Umgangssprache beschreibt der Ausdruck „Übung macht den Meister“ den Zusammenhang zwischen der Erfahrung und dem Ergebnis einer bestimmten Leistung. Man könnte also auf Grund dieses plausiblen, monokausalen Zusammenhangs zwischen Leistungsmenge und Qualität im täglichen Leben vermuten, dass Ärzte bzw. Ärztinnen und Krankenhäuser mit einem größeren Behandlungsvolumen ab einer bestimmten Anzahl erbrachter Eingriffe bessere Ergebnisse in diesem Bereich erziehen als andere (Rathmann/Windeler 2002, S. 8). In diesem Zusammenhang kommt die Frage auf, ob durch Mindestmengen für medizinische Leistungen eine nachweisbare Verbesserung der Qualität erreicht werden kann.

Die Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung ist, neben der Kostendämpfung, das Ziel unzähliger Initiativen und Reformen der Gesundheitssysteme durch nationale Qualitätsprogramme in den industrialisierten Gesellschaften geworden (Busse/Velasco-Garrido 2004, S. 10). Der Bundesgesetzgeber hat aus diesem Anlass verschiedene Bestimmungen im neunten Abschnitt des SGB V zur „Sicherung der Qualität der Leistungserbringung“ festgelegt. Ein Instrument zur Qualitätssicherung in den Krankenhäusern sollen die sogenannten Mindestmengen sein. Unter Mindestmengen werden im medizinischen Bereich festgelegte zahlenmäßige Mengen von planbaren Leistungen verstanden, die ein Arzt bzw. eine Ärztin oder ein Krankenhaus in einem Jahr mindestens erbringen muss, um diese weiterhin erbringen zu dürfen. Dabei handelt es sich um Eingriffe, die ein hohes Maß an Routine und/oder manueller Fertigkeit erfordern (KBV-Qualitätsbericht 2009, S. 89). Seit dem 1. Januar 2004 gelten in Deutschland konkrete Mindestmengen für eine Reihe von Operationen im stationären Krankenhausbereich. Für den Bereich der ambulanten Versorgung im Krankenhaus ist zum 30. April 2008 eine Mindestmengenregelung für bestimmte Leistungen und Behandlungen in Kraft getreten. In der vorliegenden Studienarbeit soll der Frage nachgegangen werden, wie geschätzte Mengenrestriktionen, eine flächendeckende Versorgung und ein hoher Qualitätsanspruch in Einklang gebracht werden können. Inwieweit politische Interessen dabei eine Rolle spielen, wird versucht auf den folgenden Seiten aufzudecken. Zu Beginn der Arbeit werden die gesetzlichen Grundlagen für die Einführung der Mindestmengen dargestellt und einer rechtlichen Bewertung im Hinblick auf die Gesetzgebungs- und Ausgestaltungszuständigkeiten unterzogen. Im Anschluss an die wissenschaftlichen Forschungsergebnisse zum Zusammenhang von Behandlungsmenge und Ergebnisqualität, wird die Mindestmengenvereinbarung für den stationären Bereich vorgestellt und ihre Entwicklung bis heute aufgezeigt. Anknüpfend daran wird auf die Ergebnisse der zweijährigen Begleitforschung eingegangen, die von Beginn an die Auswirkungen der Mindestmengen in der stationären Krankenhausversorgung untersucht hat. Abschließend wird dazu Stellung genommen, ob Mindestmengen als Qualitätsinstrument für den Krankenhausbereich angesehen werden können.

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1. Gesetzliche Grundlagen und Zuständigkeiten

1.1. Historische Entwicklung der gesetzlichen Grundlagen

Mit dem Gesundheitsreformgesetz wurde schon 1989 die Verpflichtung zur Teilnahme an Maßnahmen zur „Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern“ ¹ im § 137 SGB V verankert, welche jedoch keine große Wirkung zeigte. Im Zuge der Gesundheitsreform im Jahr 2000 wurden die Leistungserbringer in der stationären Krankenhausversorgung verpflichtet, sich an einer externen, vergleichenden Qualitätssicherung zu beteiligen. Das Fallpauschalengesetz (FPG) vom 23.04.2002 hat neben dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) mit den Details zur Umstellung der Krankenhausvergütung auf Fallpauschalen zwei weitere, sehr relevante Ergänzungen im § 137 SBG V eingeführt. Mit ihnen wurden die Krankenhäuser verpflichtet, erstmals für das Jahr 2004, einheitlich strukturierte Qualitätsberichte im Abstand von zwei Jahren vorzulegen und veröffentlichen zu lassen (Busse/Velasco-Garrido 2004, S. 10). Darüber hinaus sollen Mindestmengen dafür sorgen, dass die Behandlung bestimmter planbarer Leistungen nur noch in Krankenhäusern mit größerer Erfahrung stattfindet und somit zu einer Verbesserung der Ergebnisqualität führt. Das Ziel war, trotz einschneidender Veränderungen durch das KHEntgG im Vergütungsbereich, die Qualität der Behandlung weiter abzusichern (Blum u.a. 2009, S. 105). Mit § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V ² wurde die gemeinsame Selbstverwaltung im Gesundheitswesen, bestehend aus den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und dem Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) auf der einen Seite und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) auf der anderen Seite aufgefordert, Mindestmengen für planbare Eingriffe im Krankenhaus festzulegen (Böcker 2009, S. 40). Nach dieser Gesetzesgrundlage hatten die Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung unter Beteiligung der Bundesärztekammer (BÄK) und dem Deutschen Pflegerat (DPR) als Vertretung der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe „einen Katalog planbarer Leistungen nach den §§ 17 und 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) [zu formulieren], bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus [festzusetzen] und Ausnahmetatbestände [zu definieren].“ Durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) wurde die Zuständigkeit für die Weiterentwicklung der Mindestmengenvereinbarung an den zum 1. Januar 2004 neu geschaffenen Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ³ übertragen, der die Aufgaben der bis dahin tätigen unterschiedlichen Ausschüsse der gemeinsamen Selbstverwaltung

¹ in der ab 01.07.2008 geltenden Fassung „Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung“

² in der ab 01.07.2008 geltenden Fassung Abs. 3 Satz 1 Nr. 2

³ Der G-BA steht unter der Rechtsaufsicht des Bundesministerium für Gesundheit, ist aber keine ihm

nachgeordnete Behörde. Derzeit setzt sich der G-BA nach § 91 SGB V neben dem unparteiischen

Vorsitzenden und zwei unparteiischen Mitgliedern aus dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen

und den Leistungserbringern (DKG, KBV und KZBV) mit jeweils fünf Mitglieder zusammen.

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übernahm und innerhalb des gesundheitspolitischen Rahmens einheitliche und verbindliche Vorgaben für die konkrete Umsetzung in die Praxis beschließt (Bronner 2009, S. 211 f.).

Auch in den benachbarten Versorgungsbereich „ambulante Versorgung im Krankenhaus“ haben die Mindestmengen inzwischen Einzug gehalten. Am 21. Februar 2008 beschloss der G-BA eine Erweiterung der Richtlinie über die „ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V“ um eine Mindestmengenregelung (§ 6). Demnach darf ein Krankenhaus bestimmte hochspezialisierte Leistungen, seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderem Krankheitsverlauf im ambulanten Bereich nur erbringen bzw. behandeln, wenn jedes Jahr die geforderte Anzahl erreicht wird (Böcker 2009, S. 41). Die folgenden Ausführungen beschränken sich jedoch auf die Mindestmengen in der stationären Krankenhausversorgung.

1.2. Differenzen in den Gesetzgebungszuständigkeiten

Beurteilt man die gesetzliche Grundlage der Mindestmengen im § 137 SGB V unter rechtlichen Gesichtspunkten, fällt auf, dass Mindestmengen mehr sind als Instrumente der Qualitätssicherung. Ruth Schimmelpfeng-Schütte ist der Auffassung, dass der Gesetzgeber mit den Mindestmengen ein Instrument der Krankenhausplanung geschaffen hat.

Nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG fällt die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser in den Bereich der konkurrierenden Gesetzgebung. Demnach haben die Länder die Befugnis zur Gesetzgebung, solange und soweit der Bund nicht von seiner Gesetzgebungskompetenz Gebrauch macht (Art. 72 Abs. 1 GG). Der Bund hat, indem er das KHG erlassen hat, von seiner Zuständigkeit Gebrauch gemacht. Zweck des KHG ist die „wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten [...]“ (§ 1 Abs. 1 KHG). Nach § 6 Abs. 1 KHG haben die Länder zur Verwirklichung dieser Ziele Krankenhauspläne und Investitionsprogramme aufzustellen. Es ist demnach ausdrücklich Sache der Länder, den Bedarf an Krankenhäusern durch die Aufstellung von Krankenhausplänen zu sichern. Durch die Regelung im § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V hat der Gesetzgeber die Planungshoheit der Länder verletzt. Die Länder werden in ihrer Planung erheblich eingeschränkt, wenn Krankenhäuser die erforderlichen Mindestmengen voraussichtlich nicht erreichen und bestimmte Leistungen auf Grund von Satz 2 nicht mehr erbringen dürfen. Um diesen Einschnitt in die Kompetenzen der Länder abzufedern, hat der Gesetzgeber in Abs. 3 Satz 3 die Nichtanwendung von Satz 2 geregelt, wenn eine Gefährdung der flächendeckenden Versorgung für die Bevölkerung bestehen könnte. Diese Einschätzung ist von der jeweils für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde vorzunehmen. Dies ändert jedoch nichts an den verfassungs-

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