Abstract

Die Weiterentwicklung des G-DRG-System findet datengetrieben statt. Grundlagen dazu sind neben den Leistungsdaten die Kostendaten der an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäuser. Diese werden nach den Vorgaben des Kalkulationshandbuches erfasst und den einzelnen Kostenträgern zugeordnet. Für den Bereich der Pflegepersonalkosten auf der Normalstation liegt überwiegend die PPR zugrunde. Ob die PPR verursachungsgerecht den hinter der Pflege stehenden Aufwand in einem Kinderkrankenhaus abbilden kann wird in dieser Arbeit mit der Methode der diagnosegestützten Tätigkeitsanalyse (DTA) untersucht. Ebenso werden die Folgen einer nicht sachgerechten Erfassung und Verteilung und die daraus resultierenden Konsequenz bezogen auf die G-DRG-Kalkulation aufgezeigt.

The further development of the G-DRG system is data-driven. Both the performance data and the participating hospitals' financial data provide the general basis for the calculation. According to the calculation manual, the data is gathered and allocated to their corresponding cost objects. The PPR provides general reference for the costs of nursing personnel working at a normal station. Using the task analysis method that is supported diagnostically, the aim of this paper is to determine whether the PPR can source-specifically represent the effort that stands behind the inpatient care in a children's hospital. Moreover, the results of an inappropriate gathering of data, improper distribution and the resulting consequences in regards to the G- DRG calculation are of greater concern.

II

Inhaltsverzeichnis

Abstract.   I

Inhaltsverzeichnis   II

Tabellenverzeichnis   V

Abbildungsverzeichnis   VIII

Abk  ürzungsverzeichnis  IX

1  Einleitung  1

2  Darstellung der Einrichtung und der Datenerhebung  2

2.1  Das Kinderkrankenhaus auf der Bult in Hannover.  2

2.2  Datenerhebung mit der Diagnosebezogenen Tätigkeitsanalyse (DTA)  3

3  Theoretischer Hintergrund.  9

3.1  Fallpauschalensystem  9

3.1.1  Gruppierung.  9

3.1.2  Fallerlös  11

3.2  Pflege im DRG-Kontext  14

3.2.1.1  Tätigkeitsfeld der Krankenpflege und Kinderkrankenpflege  14

3.2.1.2  Veränderungen im Bereich der Pflege.  16

3.2.1.3  Abbildung der Pflege im DRG-System  18

3.3  Pädiatrie im DRG-Kontext  21

3.4  Kostenrechnung im Krankenhaus.  22

3.4.1  Methoden der Kosten und Leistungsrechnung im Kontext der DRG-Kalkulation  23

3.4.2  Fallkosten des Pflegedienst der Normalstation  25

3.5  Patientenklassifikationssysteme  27

3.5.1  Typologie von Patientenklassifikationssysteme.  27

3.5.2  Diagnosebezogene Tätigkeitsanalyse (DTA)  29

3.5.3  PPR  30

3.5.3.1  Konzeption der PPR  32

3.5.3.2  Nutzung der PPR heute  34

3.6  Zusammenfassung  34

3.7  Daraus sich ergebende Fragestellung  35

4  Methodik.  36

4.1  Überführung der Ausgangsdaten  36

4.1.1  PPR Daten  36

III

4.1.2  DRG-Daten.  38

4.1.3  DTA-Daten  38

4.2  Berechnungsgrundlagen  39

4.2.1  Belegungstage.  39

4.2.2  Kosten der Pflegeminute nach PPR.  39

4.2.3  Kosten der effektiven Pflegeminute  40

4.2.4  Indirekte Patientenzeiten  42

5  Ergebnisse.  44

5.1  MDC  44

5.2  DRGs  44

5.3  G67B.  46

5.3.1  Altersklassen.  46

5.3.2  Verweildauer  47

5.3.3  A/S-Einteilung  47

5.3.4  PPR-Zeiten  47

5.3.5  DTA-Zeiten  50

5.3.6  Fallbezogener Vergleich des Pflegeaufwand und Personalkostenanteils.  52

5.3.7  Mittlerer Pflegeaufwand mit Bezug auf die Erlössituation  53

5.3.8  Mittlerer Pflegeaufwand bezogen auf die direkten und indirekten Patientenzeiten  

   55

5.4  K60F  57

5.4.1  Altersklassen.  57

5.4.2  Verweildauer  57

5.4.3  A/S-Einteilung  58

5.4.4  PPR-Zeiten  58

5.4.5  DTA-Zeiten  61

5.4.6  Fallbezogener Vergleich des Pflegeaufwand und Personalkostenanteils.  63

5.4.7  Mittlerer Pflegeaufwand mit Bezug auf die Erlössituation  63

5.4.8  Mittlerer Pflegeaufwand bezogen auf die direkten und indirekten Patientenzeiten  

   67

6  Diskussion  69

6.1  G67B.  69

6.2  K60F  72

6.3  Gesamtbetrachtung  74

7 Ausblick...........................................................................................................................78 Literaturverzeichnis ..................................................................................................................79 Anlagen...................................................................................................................................... A Anlage 1 Variationskoeffizient.............................................................................................. B Anlage 2 Übersicht über die für die Kostenträgerrechnung benötigten Kosten- und

Leistungsdaten ....................................................................................................................... D Anlage 3 Dienstzeiten............................................................................................................ E

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Auszug der DRG K60F aus dem Fallpauschalenkatalog ....................................12 Tabelle 2: Übersicht der Kostenarten, Kontogruppen, Konto sowie Kostenartengruppenzuordnung der Personalkosten des Pflegedienstes. ...........24

Tabelle 3: Typen von Patientenklassifikationssystemen ......................................................28 Tabelle 4: Übersicht der PPR zugrunde liegenden Zeiten....................................................33 Tabelle 5: Darstellung der Erfassung der Diabetesschulungsgruppe ...................................39 Tabelle 6: Darstellung der Berechnung der Personalkosten des Pflegedienstes der

Tabelle 7: Darstellung der Patienten fernen Zeit sowie Alle Patienten betreffenden Zeit als Gesamt- und Einbezogne Zeit sowie Umlage pro Tag und Fall..........................42 Tabelle 8: Top-Ten der Tätigkeiten auf Tätigkeitsebene mit Angabe des prozentualen Anteils an der Gesamtzeit der indirekten Zeit sowie der kumulative Anteil.......43 Tabelle 9: Tätigkeitsgruppen in Prozent an der Gesamtzeit sowie ihr kumulativer Anteil..43 Tabelle 10: Darstellung der MDC-Häufigkeiten der Stationen 7 und 9 sowie der Summen. Absteigend nach der Gesamthäufigkeit der MDCs sortiert ................................44 Tabelle 11: Darstellung der DRG-Häufigkeiten der Stationen 7 und 9 sowie der Summen.

Tabelle 12: Fallzahlen der einzelnen Altersklassen der G67B, deren prozentualer Anteil sowie der Vergleich mit den Angaben des klinischen Profils des InEk..............46 Tabelle 13: Darstellung der Fallbezogenen Pflegezeiten und der sich daraus ergebenden

Tabelle 14: Darstellung des Gesamtpflegeaufwand, des mittleren Pflegeaufwand sowie des

Tabelle 15: Personalerlösanteil des Pflegediensts der Normalstation bezogen auf die verschiedenen Basisraten der Inlier.....................................................................54 Tabelle 16: Personalerlösanteil des Pflegediensts der Normalstation bezogen auf die verschiedenen Basisraten der Kurzlieger ............................................................54

Tabelle 17: Höhe der Kosten auf Grundlage der PPR-Zeiten der Inlier und Kurzlieger

Tabelle 18: Höhe der Kosten auf Grundlage der DTA-Zeiten der Inlier und Kurzlieger

Tabelle 19: Darstellung des direkten Gesamtpflegeaufwand, des direkten mittleren

Tabelle 20: Darstellung des indirekten Gesamtpflegeaufwand sowie des indirekten mittleren

Tabelle 21: Fallzahlen der einzelnen Altersklassen der G67B, deren prozentualer Anteil sowie der Vergleich mit den Angaben des klinischen Profils des InEk,.............57 Tabelle 22: Darstellung der Fallbezogenen Pflegezeiten und der sich daraus ergebenden

Tabelle 23: Darstellung des Gesamtpflegeaufwands, des mittleren Pflegeaufwands und des

Tabelle 24: Personalkosten des Pflegediensts der Normalstation bezogen auf die

verschiedenen Basisraten der Inlier.....................................................................65 Tabelle 25: Anteil der Pflegepersonalkosten der Normalstation bezogen auf die verschiedenen Basisraten der Kurzlieger. ...........................................................65 Tabelle 26: Höhe der Kosten auf Grundlage der PPR-Zeiten der Inlier und Kurzlieger

Tabelle 27: Höhe der Kosten auf Grundlage der DTA-Zeiten der Inlier und Kurzlieger

Tabelle 28: Darstellung des direkten Gesamtpflegeaufwand, des direkten mittleren

Tabelle 29: Darstellung des indirekten Gesamtpflegeaufwand sowie des indirekten mittleren

Tabelle 30: Zusammenhang zwischen Variationskoeffizient und Homogenitätskoeffizient .. C

Tabelle 31: Dienstzeiten des Pflegedienstes............................................................................ E

VIII

Abbildungsverzeichnis   

Abbildung  1: Dockingstation mit Dokuliner an einem Pflegearbeitsplatz  

Abbildung  2: Darstellung der beiden Erfassungsketten  

Abbildung  3: Darstellung des Datenfluss vom DokuLiner in den DokuKeeper und zum  

DokuAnalyst.   

Abbildung  4: Medizinische- und ökonomische Gruppierung  

Abbildung  5: Vergütungsprofil der DRG K60F aus dem Katalog 2008  

Abbildung  7: Gegenüberstellung des Kostenanteils des ärztlichen Dienst und Pflegedienst  

auf  Normalstation innerhalb aller bewerteten DRGs an den Personalkosten  

beider  Berufsgruppen  

Abbildung  8: Überblick über die Kalkulationsschritte zur Ermittlung der DRG-relevanten  

Fallkosten   

Abbildung  9: Darstellung der möglichen Fallkombinationen  

Abbildung  10: Häufigkeit der A- und S- Einteilung nach PPR.  

Abbildung  11: Darstellung der Gesamtpflegezeit pro Fall nach PPR für die DRG G67B.  

Abbildung  12: Histogramm mit Normalverteilungskurve der PPR-Zeiten der DRG  

Abbildung  13: Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest auf die Verteilungsform der PPR-  

Zeiten  der DRG B67B  

Abbildung  14: Darstellung der Gesamtpflegezeit pro Fall nach DTA für die DRG G67B.  

Abbildung  15: Histogramm mit Normalverteilungskurve der DTA-Zeiten der DRG G67B  

Abbildung  16: Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest auf die Verteilungsform der DTA-  

Zeiten  der DRG B67B  

Abbildung  17: Häufigkeit der A- und S- Einteilung nach PPR.  

Abbildung  18: Darstellung der Gesamtpflegezeit pro Fall nach PPR für die DRG K60F  

Abbildung  19: Histogramm mit Normalverteilungskurve der PPR-Zeiten der DRG K60F  

Abbildung  20: Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest auf die Verteilungsform der PPR-  

Zeiten  der DRG K60F  

Abbildung  21: Darstellung der Gesamtpflegezeit pro Fall nach DTA für die DRG K60F  

Abbildung  22: Histogramm der DAT-Zeiten der DRG K60F.  

Abbildung  23: Kolmogorov-Smirnov-Test der DTA-Daten der DRG K60F.  

Abbildung  25: Übersicht über die für die Kostenträgerrechnung benötigten Kosten- und  

Leistungsdaten  D  

Abkürzungsverzeichnis

AAZ .........Ambulanz- und Aufnahmezentrum

ATL .........Aktivitäten des täglichen Lebens BE ............Besondere Einrichtung BMG ........Bundesministerium für Gesundheit BR............Basisrate

CC............(engl. complication and comobidity) Komplikationen und Komorbiditäten CCL .........(engl. complication and comobidity level) Komplikations- und Komorbiditätslevel c.p. ...........ceteris paribus (Unter sonst gleichen Bedingungen) CW...........(engl. Cost weigt) Kostengewicht DNQP ......Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege DTA .........Diagnosebezogene Tätigkeitsanalyse DKG ........Deutsche Krankenhaus Gesellschaft EDV .........Elektronische Datenverarbeitung

FPV..........Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (Fallpauschalenver-einbarung/Fallpauschalenverordnung) GKV ........Gesetzliche Krankenversicherung GZF..........Gleichzeitigkeitsfaktor HA ...........Hauptabteilung HD ...........Hauptdiagnose HKA ........Hannoversche Kinderheilanstalt i.d.R .........in der Regel

InEK ........Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus i. V. m. .....in Verbindung mit KHBV......Krankenhausbuchführungsverordnung KHG ........Krankenhausfinanzierungsgesetz KIS...........Krankenhausinformationssystem LBR .........Landesbasisrate LEP ..........Leistungserfassung in der Pflege Lj..............Lebensjahr

MDC ........(engl. major diagnosis categoties) Hauptdiagnosegruppe(n) MVWD ....Mittlere Verweildauer ND ...........Nebendiagnose(n)

NUB.........Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden OGVWD..Obere Grenzverweildauer OPS..........Operationen- und Prozedurenschlüssel Pat. ...........Patienten/Patienten

PCCL .......(engl.: Patient clinical complexity level) Patientenbezogene Gesamtschweregrad PCS ..........(engl.: Patientsclassificationsystem) Patientenklassifikationssystem PIN...........Persönliche Identifikationsnummer PRND ......Pflegerelevante Nebendiagnose PPR ..........Pflege-Personalregelung, Pflegepersonal-Regelung RG............Relativgewicht RKI ..........Robert Koch Institut TK............Tagesklinik UGVWD..Untere Grenzverweildauer u.s.w.........und so weiter VC............Variationskoeffizient VK ...........Vollkraft/Vollkraftäquivalent VWD........Verweildauer

1 Einleitung

Pflegerische Leistungen werden zum größten Teil direkt am bzw. für einen Patienten erbracht. Zu kleineren Anteilen werden aber auch Leistungen erbracht, die nicht direkt einem Patienten zuzuordnen sind, aber für die Leistungserbringung generell bzw. für den Versorgungsprozess und Behandlungsablauf unabdingbar sind und somit letzten Endes dem gesamten Patientenkollektiv zugute kommt. Durch die hohe Individualität der pflegerischen Patientenversorgung bindet jeder Patient (auch innerhalb der gleichen DRG) in unterschiedlicher Intensität entweder direkt oder indirekt pflegerische Ressourcen.

Der Pflege als Dienstleistung stehen direkt Kosten in Form von Personalkosten gegenüber. Der Ressourcenverbrauch, bzw. Pflegeaufwand eines Patienten kann also direkt in Geldeinheiten ausgedrückt werden, vorausgesetzt der Ressourcenverbrauch eines jeden Patienten ist bekannt. Zur Bestimmung des Pflegaufwands, bzw. Prognose des Pflegebedarfs gibt es verschiedene Klassifikationssysteme, die kontrovers diskutiert werden. Zur Kalkulation von Fallkosten im Rahmen des G-DRG-Systems werden von den an der Kalkulation teilnehmenden Häusern die Pflegepersonalkosten mittels der Pflege-Personalregelung (PPR) im Sinne einer Bezugsgrößenkalkulation berechnet. Allerdings lässt das Kalkulationshandbuch für das Modul 1.2 neben der PPR auch andere sachgerechte Pflegestufensysteme zu, die vom InEK genehmigt werden müssen.

Der pflegerische Aufwand und somit auch die Pflegepersonalkosten für jeden Kostenträger soll differenziert abgebildet werden. Dies ist sowohl wichtig für das betreffende Krankenhaus selbst, um die genaue Kostenstruktur des Falles zu kennen, als auch für die Kalkulation der Fallkosten für das InEK, denn aus den gelieferten Kosten- und Leistungsdaten werden die Kostengewichte der betreffenden DRGs berechnet (datengetriebene Weiterentwicklung des G-DRG-Systems). Die Kostengewichte einer DRG wiederum spiegeln gleichzeitig auch die Erlösverteilung für das Krankenhaus wieder. Der Erlös wird als pauschaler Betrag unabhängig von der Art und Anzahl der einzelnen Leistungen gezahlt. Wie die Kosten bzw. Erlöse sich auf die einzelnen Leistungsmodule verteilen, kann der Matrix des Report-Browsers der jeweils geltenden Version unter der Registerkarte „Kosten“ entnommen werden. Diese beru- hen auf dem arithmetischen Mittelwert der Fallkosten auf der Basis der Inlier.

2 Darstellung der Einrichtung und der Datenerhebung

2.1 Das Kinderkrankenhaus auf der Bult in Hannover

Das Kinderkrankenhaus Auf der Bult ist eine von mehreren Einrichtungen der 1863 gegrün-

deten gemeinnützigen Stiftung Hannoversche Kinderheilanstalt. ¹ Im Kinderkrankenhaus werden jährlich mehr als 30.000 Kinder versorgt und behandelt. Daran angeschlossen ist, nach eigenen Angaben, Deutschlands größtes Diabeteszentrum für Kinder und Jugendliche. Dazu gehören weiter auch eine Drogentherapiestation (Teen Spirit Island) und die einzige Tageskli-

nik für Kinder und Jugendliche in Hannover. ² Das Kinderkrankenhaus betreibt ferner eine eigene Schule für die Ausbildung zum/zur Gesundheits- & Kinderkrankenpfleger/in. ³ Für die Behandlung stehen 254 vollstationäre sowie 20 teilstationäre Plätze in den verschiedenen Fachabteilungen, bzw. zwei Tageskliniken zur Verfügung. Eltern haben die Möglich-keit als Begleitperson mit aufgenommen zu werden. 4

Die Aufnahme, unabhängig ob ambulant, stationär oder tagesklinisch, beginnt zentral im Ambulanz- und Aufnahmezentrum (AAZ). Das Konzept, das dahinter steht ist, dass gleich zu Beginn in einem interdisziplinären Kompetenzzentrum die Weichen für Diagnostik und Therapie richtig gestellt werden, um den Behandlungsprozess zu optimieren. Das AAZ ist durchgängig 24 Stunden besetzt und liegt ebenfalls räumlich zentral in unmittelbarer Nähe sowohl des Haupteingangs, der Krankenwagenanfahrt und des Hubschrauberlandeplatzes. Patienten werden sowohl ambulant versorgt oder, wenn eine stationäre Versorgung unabdingbar ist, hier schon aufgenommen und nach initial eingehender Diagnostik sowie Therapiebeginn der jeweiligen Stationen zugeführt.

Zu den ambulanten sowie stationären Angeboten gehören: Neonatologie, Neuropädiatrie, Diabetologie/Endokrinologie, Kinderchirurgie, Psychiatrie und Psychotherapie, Kinderanästhesie-, pädiatrische Intensiv- & Rettungsmedizin, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kinderradiologie und Sonographie sowie verschiedene tagesklinische Angebote. Vielfältige Informations-und Beratungsangebote stehen ebenso zur Verfügung wie der Kontakt zu bestimmten Selbsthilfegruppen. Im AAZ befindet sich darüber hinaus, außerhalb der Sprechzeiten der niedergelassenen Pädiater, die kinderärztliche Notfallambulanz.

¹ Vgl. HKA 2008b, http://www.hka.de/web/historie.html

² Vgl. HKA 2008a, http://www.kinderkrankenhaus-auf-der-bult.de/start.html

³ Vgl. a.a.O., http://www.kinderkrankenhaus-auf-der-bult.de/web/ausbildung/team.html

⁴ Vgl. a.a.O., http://www.kinderkrankenhaus-auf-der-bult.de/web/kind_elternaufnahme.html, sowie

http://www.kinderkrankenhaus-auf-der-bult.de/web/tagesklinik/start.html

Besonderes am Herzen liegen den Verantwortlichen die Kinder und Jugendlichen, die Auf-grund angeborener, erworbener oder genetischer Disposition einem erschwerten Therapieverlauf unterliegen oder eine besonders intensive Betreuung und Fürsorge erfordern.

Die Einrichtung nimmt als Kalkulationskrankenhaus an der Weiterentwicklung des G-DRG-System teil, indem es Kosten- und Leistungsdaten an das InEK übermittelt.

2.2 Datenerhebung mit der Diagnosebezogenen Tätigkeitsanalyse (DTA)

Die Diagnosebezogene Tätigkeitsanalyse, kurz DTA, fand im Zeitraum zwischen dem 21.04.2008 und dem 18.06.2008 im Rahmen eines Projektes der Hochschule Niederrhein in o.g. Kinderkrankenhaus statt. Vorbereitend fanden mehrere Sitzungen der Projektsteuerungsgruppe statt, in denen der konkrete Ablauf geklärt und unter anderem die Tätigkeitslisten den spezifischen Anforderungen der Institution in Übereinkunft mit den Leitungen der Fachabteilungen sowie der Stationen modelliert wurde. Ebenso wurde der Betriebsrat hinzugezogen, da, wenn auch anonymisiert, Mitarbeiterbezogene Daten erfasst und verarbeitet wurden. Vor Ort wurde das Projekt während des gesamten Erhebungszeitraumes von drei Studenten der Hochschule Niederrhein intensiv betreut.

Die erste Woche der Erhebung wurde zur Schulung der Mitarbeiter im Umgang mit dem Erfassungsgerät DokuLiner®, dem Erfassungsalgorithmus und den Tätigkeitsbarcodelisten genutzt. Parallel auch als Pre-Test-Phase der Erhebung selber. In dieser Zeit wurden minimale Änderungen an den Tätigkeitslisten und dem Erfassungsalgorithmus vorgenommen.

Erfasst wurden nur die Bereiche, in denen keine Aufzeichnung der patientenbezogenen Zeiten und Tätigkeiten per EDV via KIS stattfand, um eine Doppeldokumentation zu vermeiden, wie

es beispielsweise in der Physiotherapie ⁵ der Fall gewesen wäre. Im AAZ sowie in den Funktionsbereichen (Radiologische Abteilung, EKG, Sonographie u.ä) wurde kontinuierlich erfasst. Jeder Patient passiert das AAZ, unabhängig ob er ambulant geführt wird oder daraus eine Stationäre Aufnahme resultiert. Ebenso werden elektive Krankenhausaufenthalte über das AAZ aufgenommen. Somit ist eine durchgängige Dokumentation der Patientenbezogenen Daten der stationären Fälle gewährleistet, da aus logistischen Gründen die bettenführenden Stationen zeitversetzt erfasst werden mussten.

⁵ Die Physiotherapie und andere Bereiche erfassen im KIS patientenbezogen die Leistung. Diesen sind normative

Zeitwerte zugeordnet.

Eine Ausnahme zur EDV-Dokumentation und zum Scannen war die Ernährungsberatung sowie die Diabetesschulungsgruppe. Die Ernährungsberatung aus logistischen Gründen und die Diabetesschulungsgruppe, da hier eine Gleichzeitigkeit der Tätigkeiten für eine Teilgruppe von Fällen vorherrschte. Einige Fälle mit der Hauptdiagnose Diabetes mellitus wurden im Umgang mit der eigenständigen Blutzuckerkontrolle und Insulingabe sowie daran angrenzende Sachverhalte angeleitet und geschult. Es konnten aber nur patientenferne oder patienten-orientierte Zeiten und Tätigkeiten erfasst werden. Diese Maßnahmen fanden immer Gruppen-orientiert statt. Daher wurde ein Dummy-Patient „Diabetesschulungsgruppe“ erstellt und zu den festgelegten Zeiten hinterlegt, welcher Fall zu dieser Zeit dieser Gruppe angehörte. Die Alternative bestand darin, diese Tätigkeiten Fallbezogen zu erfassen, wobei diese dann nur einem Fall zugewiesen werden könnte und den anderen Beteiligten nicht zugewiesen würde oder diese Tätigkeiten Patientenfern zuzuordnen, mit der Gefahr, diese Zeiten dann anteilig auf alle Patienten zu verteilen. Durch diese Lösung ist gewährleistet, dass die erfasste Zeit nur auf die relevanten Fälle verteilt werden kann.

Jedem Mitarbeiter wurde eine Mitarbeiterkennung ⁶ zugewiesen, die keine Rückschlüsse auf den Namen sondern nur auf die Berufsgruppe zulassen sowie eine PIN (Persönliche Identifikationsnummer). Namentlich erfasst und abgehakt wurde jeder Mitarbeiter der seine Mitarbeiterkennung und PIN erhalten hatte, so dass die Anonymisierung im Einvernehmen mit dem Betriebsrat gewährleistet war, gleichzeitig aber auch sichergestellt ist, dass jeder Mitarbeiter erfassen kann.

Den Stationen und Abteilungen wurden die Tätigkeitslisten in verschiedenen Layouts als Barcodelisten mit Klartexterläuterungen zur Verfügung gestellt. Zusätzlich erhielt jeder Mitarbeiter während der Schulung eine Liste für die Kitteltasche. Die Listen wurden an allen Arbeitsplätzen und in den Zimmern so ausgelegt, dass Tätigkeiten jederzeit erfasst werden konnten. Redundant waren die Tätigkeiten auch über ein Auswahlmenü im Gerät aufzurufen. Zum Schichtbeginn nahm sich ein Mitarbeiter einen DokuLiner® aus der Dokingstation ⁷ (Abbildung 1) und meldete sich mit seinem Mitarbeiterkürzel und seiner PIN im Gerät an.

⁶ MaA01 für den ersten Mitarbeiter im ärztlichen Dienst, MaA02 für den zweiten im ärztlichen Dienst, MaP01

für den ersten Mitarbeiter im Pflegedienst, u.s.w.

⁷ Gerät zum Laden sowie für den Datentransfer zwischen dem Handscanner und der Software.

Abbildung 1: Dockingstation mit Dokuliner an einem Pflegearbeitsplatz

Quelle: eigene Darstellung

Anschießend konnte er während des Arbeitsablaufes seine Tätigkeiten über zwei Wege, den Erfassungsketten, erfassen. Die Patientenorientierte Eingabekette eignet sich, wenn bei demselben Patienten verschiedene Tätigkeiten hintereinander anfallen, die funktionale Kette, wenn dieselbe Tätigkeit hintereinander bei verschiedenen Patienten (z.B. Visite) durchgeführt werden sollte. Zum Erfassen einer Tätigkeit in der Patientenorientierten Kette wurde der Patient, für den eine Tätigkeit anfiel und anschließend die Tätigkeit über den Scanner via Barcode erfasst, bei der Funktionalen zunächst die Tätigkeit, dann der jeweilige Patient. Im Display war nun zu erkennen, dass die Tätigkeit und der Patient erfasst wurden und die Zeitdauer aufgezeichnet wurde. Sobald die Tätigkeit beendet war, wurde dies am Gerät bestätigt und je nach Kette konnte der nächste Patienten, die nächste Tätigkeit oder eine andere Kette gewählt werden. Eine schematische Darstellung der Ketten zeigt Abbildung 2.

Wurde das Ausführen der Tätigkeit durch andere Faktoren gestört, konnte dies ebenfalls am Ende der Tätigkeit angegeben werden. Tätigkeiten, die nicht konkret einem einzelnen Patienten zugeordnet werden konnten, wurden einem Dummy-Patienten „Patienten fern“ oder „Alle Patienten betreffend“ zugeordnet. Dies galt beispielsweise für allgemeine Materialbestellun- gen, Stationsarbeiten, allgemeine administrative Tätigkeiten oder für die Pausen der Mitarbei-

ter. Patienten die noch nicht mit einer eigenen Fallnummer versehen waren, wurden über ei-nen Dummy-Patienten „Patient ohne Code“ erfasst. 8

Abbildung 2: Darstellung der beiden Erfassungsketten

Quelle: DokuMix

Da pflegerische Tätigkeiten oft von einer Gleichzeitigkeit charakterisiert sind, war das Personal angewiesen, die Tätigkeit zu erfassen, auf die der Fokus lag. So führte eine Pflegefachkraft beispielsweise während einer Vitalzeichenmessung nebenbei auch ein anleitendes Elterngespräch. Der Fokus lag bei diesem Beispiel bei der Vitalzeichenkontrolle. Dauerte das Gespräch länger an, als die eigentliche Tätigkeit Vitalzeichenkontrolle, war dies als Störung zu markieren. So wurde gewährleistet, dass zumindest ein Teil der Gleichzeitigkeit in der Pflege erfasst wirde.

Zum Übergabezeitpunkt konnten, von der Qualifikation äquivalente Pflegekräfte, durch die Tätigkeit „Doppelte Übergabe“ über ein Gerät erfasst werden. Am Schichtende meldete sich der Mitarbeiter am Gerät ab und stellte dies zum Laden und ggf. späteren Auslesen in die Do-

ckingstation ^® zurück.

⁸ Dies war z.B. der Fall, wenn im AAZ der Patient noch nicht angelegt war und somit auch noch keine Fallnum-

mer vergeben wurde oder Vorbereitungen auf einer Station zur Aufnahme eines Patienten aus dem AAZ getrof-

fen wurden, aber Patientendaten noch nicht zur Verfügung standen.

An den ersten Tagen der Erfassung wurden die Geräte einmal täglich im Nachtdienst ausgelesen und die Erfassungsqualität überprüft (Abbildung 3). Zu diesem Zeitpunk befanden sich

die meisten Geräte in der Dockingstation ^® und der laufende Betrieb wurde am wenigsten gestört. Außerdem wurde hierdurch auch ein persönlicher Support, zumindest zu Beginn des Nachtdienstes, gewährleistet.

Abbildung 3: Darstellung des Datenfluss vom DokuLiner in den DokuKeeper und zum DokuAnalyst

Quelle: DokuMix

Durch die zu Beginn engmaschige Begutachtung der Datenqualität mit der Software Docu-Keeper ^® war es gewährleistet, den Erfassenden kurzfristig ein Feedback zu geben und die

Sinnhaftigkeit der doch zum Teil belastenden Mehrarbeit anschaulich zu verdeutlichen. Transparenz fördert Vertrauen, steigert die Motivation und wirkt hierdurch direkt positiv auf die Erfassungsqualität. Überprüft wurde die Erfassungsqualität u.a. darüber, ob die Geräte-laufzeit mit der Arbeitszeit übereinstimmt, indem im DocuKeeper ^® die Anzahl der Mitarbeiter

im Stundencluster abgeglichen wurde, wie auch die Verteilung der erfassten Zeit auf Patien-tenorientierte, Patientenferne und alle Patienten betreffende Tätigkeiten. Auch wenn dies einen erheblichen Mehraufwand für die Mitarbeiter bedeutete, sollte so viel wie möglich Patien-tenorientiert erfasst werden.

Durch die kontinuierliche Betreuung vor Ort fühlten sich die Mitarbeiter sehr schnell sicher im Umgang mit der Erfassung. Rückfragen tauchten im Verlauf nur in besonderen Situationen auf oder wenn Geräte nicht mehr einwandfrei funktionierten und ausgetauscht werden muss-

ten. Während des gesamten Projekts wurden regelmäßig die Zwischenergebnisse in der Projektsteuerungsgruppe präsentiert und das weitere Vorgehen, wie der Wechsel der zu betrachtenden Stationen, in Abhängigkeit der Zwischenergebnisse abgestimmt. Durch die enge Zusammenarbeit der verschiedenen Beteiligten verlief das Projekt ohne gravierende Probleme und Schwierigkeiten, wobei die Sensibilität für die Thematik sowie das „Ertragen der Last des Erfassens“ im pflegerischen Bereich größer war als im ärztlichen Bereich.

Nach Beendigung des Projektes können die Daten mit der Software DokuAnalyst ^® (Abbildung 3) tiefergehend analysiert werden.

3 Theoretischer Hintergrund

3.1 Fallpauschalensystem

Mit dem § 17 b KHG im Rahmen des GKV-Gesundheitsreformgesetz hat der Gesetzgeber den Grundstein für den Start des G-DRG-System zum 01.01.2003 gelegt. Damit wurde das durch das Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 zumindest teilweise Leistungsorientierte Entgeltsystem als Mischsystem aus Fallpauschalen, pauschalierten Sonderentgelten und Tages-

gleichen Pflegesätzen abgelöst ⁹ . Die Einzelheiten wurden aufgrund des Gesundheitsstrukturgesetzes in der Novellierung der Bundespflegesatzverordnung für 1995 geregelt. Die Differenzierung in Fallpauschalen, Sonderentgelte sowie Pflegesätze zielte daher schon vor den DRGs auf eine höhere Transparenz der Kosten und Leistungen.

Eine effizientere Versorgung, verstärkter Wettbewerb unter den Krankenhäusern, Verweildauerkürzung, Kostendämpfung, Verlagerung der Bettenüberkapazität in andere Bereiche wie ambulantes Operieren oder Kurzzeitpflege waren schon erklärtes Ziel vor der DRG Einfüh-

rung. ¹⁰ Mit den DRGs ist ein durchgängiges, leistungsorientiertes sowie pauschalierendes Vergütungssystem eingeführt worden, mit dem das Prinzip Geld folgt der Leistung umgesetzt wurde. Das alte System vor Einführung der Fallpauschalen löste einen gewissen Fehlanreiz aus, in dem aufwendige Prozesse und lange Verweildauern finanziell belohnt wurden. Das Fallpauschalensystem zielt auf eine leistungsgerechte Zuordnung von Erlösen auf Behand-

lungsfälle ab und entspricht daher einer Neuordnung der Ressourcenallokation. 11

3.1.1 Gruppierung

Erbrachte Krankenhausleistungen werden im pauschalierenden Entgeltsystem über die entsprechende DRG abgerechnet. Hierzu wird jeder Behandlungsepisode exakt eine DRG-Fallgruppe zugewiesen. Die Fallbezogene DRG kann allerdings erst am Ende des Krankenhausaufenthaltes durch die Gruppierung aller relevanten Daten gebildet werden, da zumindest erst dann die Hauptdiagnose (HD)verfügbar ist. Gemäß der deutschen Kodierrichtlinien ist diese definiert als: „Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten

verantwortlich ist.“ ¹² Nach Analyse bezieht sich in diesem Fall auf eine retrospektive Betrachtung des gesamten Fallgeschehens und bezieht sich auf den Entlassungsdatensatz.

⁹ Vgl. Keun, Prott 2006, S. 74.

¹⁰ Vgl. Keun, Prott 2006S. 80 ff.

¹¹ Vgl. Lauterbach, Lüngen 2000, S. 159.

¹² DKR, S. 4ff.

Neben der HD fließen auch die Nebendiagnosen (ND), Prozeduren, Geschlecht, Alter, Aufnahmeanlass und -Grund, Entlassungsstatus, Verweildauer, Urlaubstage, Aufnahmegewicht, Dauer der maschinellen Beatmung und Tagesfallstatus in den Gruppierungsalgorithmus ein. Zu Beginn werden die demografischen und klinischen Merkmale auf ihre Gültigkeit sowie auf Plausibilität überprüft. Ungültige und Fehlkodierte Datensätze werden einer Fehler-DRG

(9nnx) ¹³ sowie besonders aufwändige Fälle allein aufgrund der erbrachten Leistung (z.B. Transplantation, Langzeitbeatmung, signifikante Verletzungen an mehreren Stellen oder HIV) direkt einer Prä-MDC und somit den kostenintensiven DRGs (Annx) zugewiesen. Im Anschluss erfolgt die eigentliche MDC-Zuweisung, die sich i.d.R. an den Organsystemen orientiert. Daran schließt sich die Unterteilung in die verschiedenen Partitionen (operative, medizi-nische oder andere) an, an deren Ende die Basis-DRG steht. ¹⁴ Aufgrund jeder dokumentierten Nebendiagnose wird noch der Schweregrad ermittelt. Jeder Diagnose ist ein bestimmter Schweregrad, der CCL, abhängig von der Basis-DRG zugewie-sen. Aus den einzelnen CCLs wird mittels einer Formel und nach rekursiver Exklusion ¹⁵ der patientenbezogene Gesamtschweregrad, der PCCL, ermittelt. Bei den CC-Kodes handelt es sich um Nebendiagnosen, die in der Regel zu einem signifikanten höheren Ressourcen-verbrauch führen. 16

Abbildung 4: Medizinische- und ökonomische Gruppierung

Quelle: Lüngen, Lauterbach 2003, S. 52

¹³ nn=01-98; x=A-I, Z

¹⁴ Vgl. Metzger 2004, S. 25ff; Vgl. InEK GmbH 2008a, S. 3ff

¹⁵ Ein Verfahren, das dazu dient, nicht signifikante Diagnosen auszuschließen und ähnliche Diagnosen nur ein-

mal zu berücksichtigen.

¹⁶ Vgl. InEK GmbH 2008a, S. 6; Vgl. InEK GmbH 2008b, S. 673ff