Abteilungssprecher: Prof. Dr. Enno Mammen

Referent: Prof. Dr. Eberhard Wille Korreferent: Prof. Dr. Hans H. Bauer

Tag der mündlichen Prüfung: 15. Juni 2009

Eidesstattliche Erklärung

Hiermit versichere ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig angefertigt habe und die benutzten Hilfsmittel vollständig und deutlich angegeben habe.

Kristian Koch,

Nürnberg, den 20. Juni 2009

Danksagung

Diese Promotion entstand im Zeitraum 2005-2009 berufsbegleitend während meiner Tätigkeit bei der Novartis Pharma GmbH in den Bereichen Gesundheitsökonomie, Strategische Planung, Vertrieb und Marketing. In dieser Zeit konnte ich mir aus verschiedenen Perspektiven ein Bild der Veränderungen im deutschen Gesundheitswesen und den zukünftigen Herausforderungen für die Pharmaindustrie machen. Die vergangenen Jahre waren daher auch geprägt von der Herausforderung, die täglichen beruflichen Anforderungen und die Muße für ein langfristiges Projekt wie diese Promotion in Einklang zu bringen und beiden Bereichen gleichermaßen gerecht zu werden. Im Juni 2009 wurde diese Arbeit von der Fakultät für Rechtswissenschaft und Volkswirtschaftslehre als Dissertation angenommen.

Prof. Dr. Eberhard Wille bin ich daher sehr dankbar, mir die Erstellung der Promotion in dieser Form zu ermöglichen. Herrn Prof. Dr. Hans H. Bauer gilt mein Dank für die Übernahme des Zweitgutachtens. Dank auch an die Kolleginnen und Kollegen bei Novartis, die mich in den letzten Jahren immer wieder ermutigt haben, diese Promotion fertigzustellen, namentlich Herrn Hanns-Jörg Schultes und Frau Claudia Palme. Herrn Dr. Hari Sven Krishnan danke ich für Anregungen zum Marketing von innovativen Arzneimitteln, Herrn Dr. Martin Rost für anregende Gespräche zu neuen Ver-sorgungsformen im Gesundheitswesen. Meiner Schwester Birte Koch danke ich für die unliebsame Aufgabe des Korrekturlesens.

Einen speziellen Dank meinen Eltern, die meinen Werdegang immer wohlwollend und unterstützend begleitet haben. Besonders lieben Dank auch an meine Freundin Alexandra Gutwein, sowohl für fachliche Unterstützung als auch für Ihr Verständnis und Ihren Rückhalt besonders in der Endphase dieser Arbeit.

Kristian Koch

Inhaltsverzeichnis

A.  Tabellenverzeichnis  9

B.  Abbildungsverzeichnis  9

C.  Abkürzungsverzeichnis  11

I.  Einleitung  15

1  Problemstellung und Analyserahmen  15

1.1  Relevanz des Themas und Ziele der Arbeit  15

1.2  Aufbau der Arbeit und Begriffsklärungen  19

2  Zentrale Mängel der Gesundheitsversorgung in Deutschland  23

2.1  Das System der Gesetzlichen Krankenversicherung  23

2.1.1  Die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen  23

2.1.2  Die einzelnen Leistungssektoren  26

2.2  Herausforderungen und Strukturprobleme der GKV  33

2.2.1  Erosion der Einnahmebasis und systemexterne Kostensteigerungen  33

2.2.2  Ineffizienzen in der Leistungserstellung  34

2.3  Zwischenfazit zur Situation im deutschen Gesundheitswesen  38

II.  Formen der Integrierten Versorgung in Deutschland  39

3  Integrierte Versorgungsstrukturen in Deutschland  39

3.1  Elemente von Managed Care  39

3.1.1  Definition und Ziele  39

3.1.2  Steuerungsmöglichkeiten bei Managed Care  41

3.1.2.1  Organisationsformen  41

3.1.2.1  Managed Care Instrumente  45

3.1.3  Internationale Vorbilder: USA und die Schweiz  53

3.2  Entwicklung in der GKV  60

3.2.1  Strukturverträge und Modellvorhaben  60

3.2.2  Integrierte Versorgungformen nach § 140a-d SGB V  62

3.2.3  Disease Management Programme  68

3.2.4  Hausarztzentrierte Versorgung  70

3.2.5  Besondere ambulante ärztliche Versorgung  72

3.3  Erweiterte Rolle der Leistungserbringer  74

3.3.1  Medizinische Versorgungszentren.  75

5

3.3.2  Flexibilisierte Zulassungsverordnung der Ärzte  77

3.3.3  Dienstleistungsgesellschaften der KVen  79

3.3.4  Ambulante Leistungen im Krankenhaus  80

3.4  Perspektiven der Integrierten Versorgung  83

3.4.1  Stand der Umsetzung  83

3.4.2  Umsetzungsprobleme und Erfolgsfaktoren  88

3.5  Zwischenfazit  92

III.  Beteiligung der Pharmaindustrie unter dem Aspekt der  

gesamtwirtschaftlichen  Effizienz und Effektivität  94

4  Die Rolle des Arzneimittels im Versorgungsprozess  94

4.1  Arzneimitteleinsatz in der GKV  94

4.1.1  Definition, Zulassung und Erstattung  94

4.1.2  Marktstruktur und Umsatzentwicklung  96

4.2  Prozess der Arzneimittelnachfrage  100

4.2.1  Dreiteilung der Arzneimittelnachfrage  101

4.2.2.  Arzneimittel als Inputfaktoren im Versorgungsprozess  104

4.3  Steuerungsmechanismen in der herkömmlichen Versorgung  106

4.3.1  Patientenebene: Selbstbeteiligungen.  107

4.3.2  Arztebene: Richtgrößen, Bonus-Malus und Zweitmeinungsverfahren  108

4.3.3  Erstattungsniveaus: Regelungen durch Kostenträger und Regulator.  110

4.3.4  Abgabeebene: Substitution durch den Apotheker  113

4.4  Zwischenfazit  115

5  Die Rolle der Pharmaindustrie in Deutschland  118

5.1  Die Pharmaindustrie in Deutschland  118

5.1.1  Struktur, Umsatz und Beschäftigung  118

5.1.2  Forschende Arzneimittelhersteller und Generikahersteller  120

5.2  Das Geschäftsmodell der Pharmaindustrie  122

5.2.1  Das Geschäftsmodell der Forschenden Arzneimittelhersteller  122

5.2.2  Das Geschäftsmodell der Generikahersteller  124

5.2.3  Marketing und Vertrieb  127

5.2.4  Vertragliche Beziehungen in der herkömmlichen Versorgung  131

5.3  Die derzeitige Rolle der Pharmaindustrie in der Integrierten Versorgung  133

5.3.1  Rabattverträge nach § 130a SGB V  133

6

5.3.2  Einbindung in Pilotprojekte  138

5.3.3  Einbindung durch Managementgesellschaften  140

5.4  Zwischenfazit  142

6  Ansatzpunkte der Integration  143

6.1  Auswirkungen auf das Geschäftsmodell  143

6.1.1  Veränderte Kundengruppen  143

6.1.2  Einfluss auf das Preisniveau  146

6.1.3  Quantitative Auswirkungen  148

6.2  Motive der Pharmaindustrie für ein Engagement  150

6.2.1  Integration als Mittel zum Zweck  151

6.2.2  Integration in Abhängigkeit des Produktlebenszyklus  152

6.4  Gründe für die Integration Dritter  157

6.4.1  Produktion von Gesundheit in besonderen Versorgungsformen.  157

6.4.2  Optimierung der Produktion durch Dritte  160

6.4.3  Teilnahmebedingungen potenzieller Vertragspartner  167

6.5  Zwischenfazit  170

IV.  Konkretisierung und Umsetzung  171

7  Mögliche Rollen und Aufgaben der Pharmaindustrie  171

7.1  Abgrenzung möglicher Rollen  171

7.2  Steuerungspartner in der Arzneimitteltherapie  174

7.2.1  Steuerung durch alternative Vergütungssysteme  174

7.2.2  Risk-Sharing-Verträge  176

7.2.2.1  Produktbezogene Performance Garantien  176

7.2.2.2  Therapiebezogene Performance-Garantien  178

7.2.3  Drug-Capitation  183

7.2.3.1  Voraussetzungen und Grundlagen der Kalkulation  184

7.2.3.2  Besonderheiten einer Portfolio-Capitation  186

7.2.3.3  Anreizwirkungen und Rollen der Beteiligten  188

7.3  Partner in der Prozessoptimierung  192

7.3.1  Eigenschaften versorgungsnaher Dienstleistungen  192

7.3.2  Versorgungsnahe Dienstleistungen  194

7.3.2.1  Prävention  195

7.3.2.2  Diagnose.  200

7

7.3.2.3  Verordnung.  204

7.3.2.4  Verwendung  207

7.3.3  Partner in der Versorgungsforschung  216

7.4  Pharmazeutische Unternehmen als Strukturpartner  222

7.4.1  Managementpartner  222

7.4.2  Financier und Initiator  227

7.4.2.1  Kapitalgeber/Investor.  228

7.4.2.2  Vollanbieter  229

7.4.2.3  Unternehmer.  231

7.5  Alternative Anbieter zur pharmazeutischen Industrie  235

7.5.1  KVen und deren Dienstleistungsgesellschaften.  235

7.5.2  Die Krankenkassen  236

7.5.3  Krankenhäuser  237

7.5.3  Sonstige Dritte  240

7.6  Zwischenfazit  242

8  Umsetzung durch das Pharmaunternehmen  244

8.1  Bewertungskriterien für ein Engagement  244

8.1.1  Externe Bewertungskriterien  245

8.1.1  Interne Bewertungskriterien  247

8.2  Anpassung interner Strukturen und Prozesse  249

8.2.1  IV-Key Account Management.  249

8.2.2  Prozessveränderungen durch die Integrierte Versorgung  252

V.  Fazit und Ausblick  255

VI.  Anhang  257

VII.  Literaturverzeichnis  261

VIII.  Lebenslauf  287

8

A. Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Mitgliederverteilung der Gesetzlichen Krankenkassen ................ 25 Tabelle 2: Ausgabenstruktur der GKV (Stand: 2006) ................................... 27 Tabelle 3: Übersicht von Versorgungsmodellen nach dem 2. NOG .............. 62 Tabelle 4: Möglichkeiten des sektorübergreifenden Wettbewerbs ................ 74 Tabelle 5: Zulassungen der DMPs nach Indikationen (Stand: Juli 2007) ...... 83 Tabelle 6: Vertragspartner der Krankenkassen (Stand: 31.12.2007) ............. 86 Tabelle 7: Umsatz führender Pharmaunternehmen in Deutschland

(2006, in Mio €)........................................................................... 121 Tabelle 8: Alternative Arzneimittelsteuerung .............................................. 176 Tabelle 9: Essentielle Bausteine eines Businessplans .................................. 224 Tabelle 10: Integration bezüglich Finanzierung und Konzeption .................. 227 Tabelle 11: Indikationsgruppen mit den höchsten Werten

je Verordnung (2006) .................................................................. 247

B. Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Krankenhausversorgung in Deutschland 1991-2005

(Index 1991=100) .......................................................................... 29 Abbildung 2: Vertragsärzte nach Fachgebieten (Stand: Ende 2007) .................. 30 Abbildung 3: Haus- und Fachärzte in Deutschland

(absolut und Einwohner pro Arzt) ................................................. 33 Abbildung 4: Strukturelle Defizite im deutschen Gesundheitswesen ................. 35 Abbildung 5: Organisationsformen und Instrumente

in Managed Care-Konzepten ......................................................... 42 Abbildung 6: HMO Versicherte und Ärzte in der Schweiz (1999-2006) ........... 57 Abbildung 7: Organisationsformen und Elemente

der integrierten Versorgung........................................................... 60 Abbildung 8: Integrationstiefe und -breite im Versorgungsprozess ................... 67 Abbildung 9: Entwicklung von Patienten pro Vertrag

und Vergütung pro Patient ............................................................ 87 Abbildung 10: Planung und Umsetzung der Integrierten Versorgung .................. 88 Abbildung 11: Entwicklung der Arzneimittelausgaben (Index 1993 = 100) ........ 97 Abbildung 12: Steigerungsraten der Arzneimittelausgaben in der GKV .............. 98 Abbildung 13: Anteil der Generika am generikafähigen

Abbildung  14: Beziehungen zwischen Arzt, Krankenkasse  

und  Versicherten/Patient  

Abbildung  15: Prozess der Nachfrage nach Arzneimitteln  

Abbildung  16: Der Zusammenhang von Effizienz und Effektivität  

Abbildung  17: Beschäftigte in der Pharmaindustrie in Deutschland  

Abbildung  18: Umsatz- und Absatzverteilung im generikafähigen Markt  

Abbildung  19: Kostenstruktur ausgewählter Pharmaunternehmen  

  (Durchschnitt 2004-06)  

Abbildung  20: Rabattverträge in der Integrierten Versorgung  

Abbildung  21: Die Rolle von Managementgesellschaften in der IV  

Abbildung  22: Indikationen mit Unterversorgung  

  (Anteil und Anzahl Patienten)  

Abbildung  23: Der Produktlebenszyklus in der Pharmaindustrie  

Abbildung  24: Wertschöpfungskette nach Porter  

Abbildung  25: Kostenstruktur bei erweiterter Leistungserbringung  

Abbildung  26: Mögliche Rollenstruktur für das Pharmaunternehmen  

Abbildung  27: Gewinnkalkül in einem Risk-Sharing-Modell  

Abbildung  28: Elemente einer Portfolio-Capitation  

Abbildung  29: Veränderte Risikostruktur bei Regelvergütung  

und  Drug-Capitation  

Abbildung  30: Produktkern und Kernnutzen  

Abbildung  31: Versorgungsnahe Dienstleistungen und Adressaten  

Abbildung  32: Compliance-fördernde Dienstleistungen  

  (substitutiv und additiv)  

Abbildung  33: Ergänzung klinischer Forschung durch Versorgungsforschung  

Abbildung  34: Beziehungen eines Versorgungsnetzes zu Dritten  

Abbildung  35: MediX Position zwischen Kostenträgern  

und  Leistungserbringern  

Abbildung  36: Mögliche Struktur eines Krankenhauskonzerns  

Abbildung  37: Segmente des Arzneimittelmarktes  

Abbildung  38: Rolle des IV Key Account Managers im Unternehmen  

Abbildung  39: Prozessmanagement beim Engagement in der IV  

10

C. Abkürzungsverzeichnis

I. Einleitung

1 Problemstellung und Analyserahmen

1.1 Relevanz des Themas und Ziele der Arbeit

Das deutsche Gesundheitssystem ist geprägt durch eine strikte sektorale Trennung des ambulanten und stationären Sektors. Diese sektorale Trennung der Versorgungsstrukturen und die steigende Komplexität der Behandlungsprozesse vor allem bei chronischen Krankheitszuständen führen zu einer begrenzten Problemlösungskapazität des deutschen Gesundheitswesens. Gerade in der Kooperation und Koordination der einzelnen Versorgungsbereiche sind noch erhebliche Wirtschaftlichkeitsreserven im deutschen Gesundheitswesen zu erwarten. 1

Der Gesetzgeber hat diesem Umstand Rechnung getragen, indem im Zuge adaptiver Reformen des Gesundheitssystems das Paradigma der korporatistischen Steuerung durch die Selbstverwaltung zugunsten neuer Steuerungsmodelle auf Ebene der Individualakteure aufgebrochen wurde. ² Insbesondere über die Neufassung des § 140a-d SGB V wurde der Weg zu einer „übergreifenden Versorgung der Versicherten“ ³ durch Formen der integrierten Versorgung freigemacht. Die befristete, gesetzlich festgelegte Anschubfinanzierung dieser Versorgungsformen hat seit Inkrafttreten der Regelung zu einem starken Wachstum der Projekte integrierter Versorgungsformen geführt, die in der Regel lokal begrenzt und bezüglich ihres Integrationsgrades äußerst heterogen sind. ⁴ Im Gegensatz zu einer lediglichen Kooperation von bestehenden Einheiten im Gesundheitswesen entstehen mit steigendem Integrationsgrad zunehmend neue Organisationseinheiten in der Gesundheitsversorgung, bei denen Schnittstellen zwischen den einzelnen Elementen minimiert werden und Aufgaben der Administration, Qualitätssicherung u.a. an die übergeordnete Ebene delegiert werden können. ⁵ Diese neuen Versorgungsformen haben somit nicht nur Auswirkungen auf die Organisation des Versorgungsprozesses mit Hinblick auf die Zielparameter Qualität und Wirtschaftlichkeit, sondern auch auf die Beteiligung Dritter am Versorgungsprozess. Dritte sehen

¹ vgl. SVR(2003), Ziffer 674

² vgl. Gerlinger(2002), S.7

³ §140a Abs. 1 SGB V

⁴ Die Anzahl der zum 31. Dezember 2007 bei der Gemeinsamen Regulierungsstelle zur Unterstützung

zur Umsetzung des §140 d SGB V gemeldeten Verträge zur Integrierten Versorgung betrug 5.345

inkl. KV-Region übergreifende Verträge. Das entsprechende Vergütungsvolumen betrug knapp 840

Mio €. (vgl. auch Kapitel 3.4.1)

⁵ vgl. Mühlbacher(2002), S.64

sich im Gesundheitswesen daher neuen Kunden und Partnern in neuen Strukturen gegenüber. Insbesondere die Pharmaindustrie und die Medizinproduktindustrie stehen in Zukunft im Einzelfall möglicherweise einem Vertragspartner mit teilweise erheblicher lokaler Marktmacht gegenüber, der beispielsweise über Behandlungsleitlinien, Arzneimittellisten und Rabattverträge die Mengen- und Preiskomponente des Umsatzes des Herstellers beeinflussen kann.

Neue Versorgungsformen im Gesundheitswesen werden seit einigen Jahren bereits breit in der relevanten Literatur diskutiert. Einen grundlegenden Überblick zu den Grundlagen von Managed Care und der Übertragung einzelner Elemente und Instrumente auf das deutsche Gesundheitswesen bieten BAUMANN/STOCK (1996), WIECHMANN (2003) sowie AMELUNG/SCHUMACHER (2004). In allen diesen Arbeiten werden Managed Care Organisationsformen und einzelne Instrumente getrennt betrachtet. Als Referenzländer zur Illustration der Entwicklung von Managed Care dienen in allen drei Fällen die USA und die Schweiz. 6

Diese größtenteils deskriptiven Arbeiten zur Übertragung von Managed Care Konzepten auf das deutsche Gesundheitswesen und die Darlegung der entsprechenden Vorschriften des Sozialgesetzbuches Fünf (SGB V) sind jedoch nicht hinreichend für ein vertiefendes Verständnis der neuen Versorgungsformen. Aktuelle Arbeiten widmen sich daher verstärkt Teilaspekten der Integrierten Versorgung oder bedienen sich alternativer Sichtweisen, um das Verständnis für die hinter den Strukturen liegenden Prozesse transparent zu machen und Handlungsempfehlungen zu geben. Einen ersten umfassenden Überblick der Integrierten Versorgung aus der Sichtweise eines Unternehmensnetzwerkes bietet MÜHLBACHER (2002). Dabei vertritt der Autor die These, dass beim Aufbau integrierter Versorgungsformen neue Dienstleistungen der Gesund-heitsversorgung eingeführt werden. Dies setzt den Aufbau eines professionellen Managementsystems voraus, welches ein erfolgreiches Kosten-, Schnittstellen- und Informationsmanagement erlaubt. ⁷ Mit der Frage nach der optimalen Vergütung in integrierten Vergütungsformen fokussiert sich GÜSSOW (2007) auf die Analyse eines weiteren, wichtigen Erfolgsfaktors für prozessorientierte Strukturen und zeigt auf, wie die Weiterentwicklung sektoraler Vergütungssysteme im deutschen Gesundheitswesen

⁶ Auch diese Arbeit folgt dieser schrittweisen Aufarbeitung des Themenkomplexes Managed Care in

verkürzter Form

⁷ vgl. Mühlbacher(2002)

einen Beitrag zur Prozessorientierung und Prozessqualität leisten kann. ⁸ Sohn (2006) wiederum dient die Kenngröße der Effizienz als roter Faden zur Bewertung einzelner Instrumente in neuen Versorgungsformen, wobei er auch explizit die Pharmakotherapie als Ansatzpunkt einer effizienten Versorgung thematisiert. ⁹ Diese Arbeiten spannen zudem den Bogen von der theoretischen Betrachtung und Analyse von Versorgungsstrukturen und -prozessen bis zu Empfehlungen bezüglich der organisatorischen Umsetzung einzelner Aspekte.

Die relevante Literatur zu den Themen Managed Care und Formen der Integrierten Versorgung ist insgesamt von einem Wechsel theoretischer Konzepte und praxisorientierten Fallbeispielen geprägt, auch wenn eine systematische Evaluation über den Rahmen einzelner Projekte -bedingt durch die heterogene Ausprägung integrierter Versorgungskonzepte- fehlt. Darstellungen und Evaluationen von konkreten Projekten beziehen sich in der Mehrzahl der Fälle auf die Ausgestaltung von Manged Care in den USA und der Schweiz. ¹⁰ Für das deutsche Gesundheitswesen liegen Projektbeschreibungen und -evaluationen schwerpunktmäßig für Ärztenetze und Modellvorhaben vor, bei denen eine Evaluation gesetzlich vorgeschrieben ist. ¹¹ Erst seit kurzem liegt mit WEATHERLY ET AL (2007) ein umfassender Überblick zu 25 Projekten der Integrierten Versorgung gemäß § 140a-d SGB V und Medizinischen Versorgungszentren (MVZs) vor. Es wird zudem von den Autoren versucht, diese anhand eines einheitlichen Rasters entlang der Dimensionen Gesundheitspolitik, Patient, Leistungserbringer und Leistungsfinanzierung zu bewerten.

Neben den ärztlichen Leistungserbringern ist auch die pharmazeutische Industrie aus verschiedenen Gründen im besonderen gefordert, geeignete Strategien als Antwort auf die zunehmenden Integrationstendenzen auf der Ebene der Leistungserbringer zu finden und ihre Rolle im Gesundheitssystem neu zu formulieren. Zum einen übt der Gesetzgeber aufgrund überproportionaler Ausgabensteigerungen für Arzneimittel im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zunehmend Druck auf die Selbstverwaltung aus, was eine Verlagerung der Entscheidungskompetenzen für die Arzneimittelbudgets auf die Ebene der Leistungserbringer zur Folge haben wird. ¹² Zudem erleichtert der hohe Homogenitätsgrad pharmazeutischer Produkte -insbesondere

⁸ vgl. Güssow(2007)

⁹ vgl. Sohn(2006), S.129ff

¹⁰ vgl. Amelung/Schumacher(1999), Janus/Amelung(2004), Feser(2000), Werblow(2004)

¹¹ vgl. Baur/Stock(2002), Rost(2002)

¹² vgl. BMGS(2005)

nach Patentablauf des entsprechenden Wirkstoffs- die Substitution einzelner Produkte. ¹³ Eine aktive und gestaltende Teilnahme an der Weiterentwicklung neuer Versor-gungsformen wird daher möglicherweise zur strategischen Notwendigkeit der Pharmaindustrie.

Die Literatur zur pharmazeutischen Industrie berücksichtigt bis dato nur unzureichend die strategische Bedeutung der integrierten Versorgungsformen für die Pharmaindustrie und beschränkt sich auf eine -wenn auch ausführliche- Beschreibung der innersekt-oralen Prozesse der Pharmaindustrie, der Marktgegebenheiten, ihrer

volkswirtschaftlichen Bedeutung und den regulatorischen Eingriffen in die Branche. ¹⁴ Es mangelt auch nicht an strategischen und konzeptionellen Empfehlungen an das Pharma-Management. ¹⁵ Diese beschränken sich jedoch oft auf die Beziehungen zu Ärzten, Patienten und der Krankenversicherung. Literatur, die sich wiederum primär der Entwicklung neuer Versorgungsformen widmet, betrachtet in den meisten Fällen nicht explizit die Möglichkeiten einer Integration Dritter in den Versorgungsprozess bzw. dessen Steuerung.

Diese Arbeit versucht somit, eine Lücke in der wissenschaftlichen Forschung zu schliessen, indem sie Handlungsoptionen Dritter unter besonderer Berücksichtigung der pharmazeutischen Industrie unter den neuen Rahmenbedingungen integrierter Ver-sorgungsformen aufzeigen möchte.

Dabei werden neue Versorgungskonzepte in der Integrierten Versorgung untersucht und die Möglichkeiten einer Beteiligung pharmazeutischer Hersteller als Partner in der Gesundheitsversorgung geprüft. Diese Analyse umfasst sowohl die Integration der Pharmaindustrie als unterstützenden Partner in etablierten Versorgungskonzepten als auch die eigenständige Initiierung und Implementierung neuer Versorgungskonzepte durch die Pharmaindustrie. Ziel dieser Analyse ist es, Instrumente und Organisations-formen des Gesundheitsmanagements zu identifizieren, die es einzelnen pharmazeutischen Unternehmen erlauben, sich als Partner in neuen Versorgungskonzepten zu etablieren. Dabei werden sowohl Gründe für eine Partnerrolle der Pharmaindustrie analysiert als auch konkrete Rollen und die Umsetzung der Beteiligung betrachtet. Gleichzeitig soll eine derartige Beteiligung der Pharmaindustrie im Versorgungspro-

¹³ vgl.Güttinger/Haldner(2001), S.82

¹⁴ vgl. z.B. Schöffski(2002), Schweitzer(2007), Trilling(2003), Harms/Drüner(2003)

¹⁵ vgl. Badenhoop/Ryf(2001)

zess einen Beitrag zur Verbesserung der Effizienz und Effektivität der Gesundheitsver-sorgung liefern.

1.2 Aufbau der Arbeit und Begriffsklärungen

Die Arbeit ist in fünf Abschnitte (I-V) gegliedert, mit dem Ziel einer systematischen Darstellung der derzeitigen Erkenntnisse zur Situation der GKV (I.) und der neuen Versorgungsformen (II.), der Integration der Pharmaindustrie in diesen Themenkomplex (III.) und die Ableitung der entsprechenden Möglichkeiten für eine Rolle der Pharmaindustrie in besonderen Versorgungsformen (IV.) und einen Ausblick (V).

Der Hauptteil dieser Arbeit wird in Kapitel 2 mit einer kurzen Darstellung des deutschen Gesundheitssystems eingeleitet, in der die Defizite und Herausforderungen der GKV deutlich werden, wobei im besonderen auf die Reformoptionen der Leistungsseite eingegangen wird. Die aus dieser Situation resultierende Einführung neuer Versor-gungsformen wird anschließend in Kapitel 3 diskutiert. Dabei werden die Prinzipien von Managed Care erläutert und die Entwicklung neuer Versorgungsformen und die Veränderung der Rolle der Leistungserbringer, sowie auch die Erfolgsfaktoren und Umsetzungsschwierigkeiten der Vernetzung der Leistungsbereiche dargestellt, die für die Integration neuer Partner in den Versorgungsprozess von besonderem Interesse sind.

Die Beteiligung der Pharmaindustrie wird in Abschnitt III diskutiert. Eine notwendige Voraussetzung für eine vertiefende Diskussion der Rolle der Pharmaindustrie im Ver-sorgungsprozess ist die Kenntnis über den Beitrag der Pharmakotherapie zu einer effizienten und effektiven Gesundheitsversorgung, welche Kapitel 4 thematisiert. Im weiteren Verlauf des Abschnitts (Kapitel 5) wird die Rolle der Pharmaindustrie im derzeit geltenden System der GKV und ihr derzeitiges Geschäftsmodell dargestellt. Aufbauend darauf werden in Kapitel 6 Auswirkungen der Integrierten Versorgung auf die Pharmaindustrie und Motive für ihre Integration und Rolle als Partner in der Integrierten Versorgung erörtert.

Abgeleitet aus den Analysen bezüglich Marktumfeld und Industrie werden in Abschnitt IV die möglichen Rollen und Aufgaben der Pharmaindustrie betrachtet und an nationalen und internationalen Beispielen dargestellt (Kapitel 7). Welche Kriterien und Voraussetzungen bei der Umsetzung einzelner Aufgaben eine Rolle spielen, sowie

konkrete Empfehlungen in Abhängigkeit des entsprechenden Unternehmenstyps für das Engagement der Pharmaindustrie in neuen Versorgungsformen werden in Kapitel 8 hergeleitet. Die Arbeit schließt mit einem Fazit und Ausblick (Abschnitt V).

Begriffsklärungen

Zunächst gilt es, den Begriff der Integration von ähnlichen Begriffen wie der Verzahnung, Koordination und Kooperation abzugrenzen. Die verstärkte Verzahnung der einzelnen Leistungsbereichen ist von den Akteuren im Gesundheitswesen schon vor Jahrzehnten als notwendiger Schritt im Rahmen der Reformen der Versorgungsstrukturen identifiziert worden. ¹⁶ Verzahnung bedeutet -anders als Integration- keine Synthese von Einheiten, sondern lediglich den Aufbau und die Etablierung von dauerhaften Beziehungen zwischen den einzelnen Einheiten. Verzahnung ist somit ein erster, förderlicher Schritt hin zur Integration, sofern sie in ihrem instrumentellen Charakter als Teil einer umfassenden Integrationsstrategie verstanden wird. 17

Der Begriff der Integration bezeichnet im Allgemeinen die „[Wieder]herstellung einer Einheit [aus Differenziertem]“ ¹⁸ bzw. aus einer prospektiven Perspektive die „Eingliederung in ein größeres Ganzes“ ¹⁹ Der Ansatz integrierter Versorgungsformen im deutschen Gesundheitswesen versucht somit, den Versorgungsprozess als Aufgabe einer größeren Einheit zu sehen und die einzelnen Leistungserbringer in diese größere Einheit zu integrieren. ²⁰ Integration hat in diesem Zusammenhang lediglich instrumentalen Charakter; den normativen Charakter der Integration im Gesundheitswesen macht folgende Definition deutlich:

„Integration hat zum Ziel, umfassende, koordinierte und kontinuierliche Dienstleistungen bereitzustellen und für einen nahtlosen Versorgungsprozess zu sorgen. Integration führt Fälle und Informationen über Fälle zusammen, die in unterschiedlichen Einrichtungen, Versorgungsebenen und über Zeitverläufe (am besten über die gesamte Lebensspanne) hinweg auftreten.“ 21

¹⁶ vgl. Wasem(2003), S. 5

¹⁷ vgl. Kühn(2001), S. 9

¹⁸ Duden Fremdwörterbuch(1990 ⁵ ), S. 354

¹⁹ Duden Fremdwörterbuch(1990 ⁵ ), S. 354

²⁰ vgl. Mühlbacher(2002), S.18

²¹ Donaldson(1996), S.32; Übersetzung und zitiert nach Kühn(2001), S. 9

Es wird deutlich, dass die Koordination der im Versorgungsprozess erbrachten Dienstleistungen nur einen Aspekt einer erfolgreichen Integration darstellt. Die Notwendigkeit der Koordination erfolg zwangsläufig mit zunehmender Spezialisierung und Arbeitsteilung der Leistungserbringer. Im deutschen Gesundheitswesen erfolgt die Koordination der Ressourcen insbesondere durch die Akteure der Selbstverwaltung (Kassenärztliche Vereinigungen, Spitzenverbände der Krankenkassen, Bundesverband der Krankenhausgesellschaften) in Form der korporatistischen Steuerung. 22

Ein entscheidendes und notwendiges Ziel der Koordination muss es sein, die Zusammenarbeit bzw. Kooperation der einzelnen Leistungsanbieter dauerhaft zu gewährleisten. Kooperation (Zusammenarbeit) ist hierbei definiert als die „ [...] Zusammenarbeit verschiedener [Wirtschafts]partner, von denen jeder einen bestimmten Aufgabenbe- reichübernimmt.“ ²³ Voraussetzung einer erfolgreichen Kooperation ist zudem die Entwicklung gemeinsamer Zielvorstellungen und Werte der Kooperationspartner. Die organisatorische Umsetzung einer erfolgreichen Integrationsstrategie ist somit vor allem eine Frage des erfolgreichen Aufbaus kooperativer Strukturen und Prozesse innerhalb des neuen integrierten Ganzen.

Im Rahmen dieser Arbeit wird daher bewusst der Begriff der Kooperation gewählt, wenn es um die Rolle der Pharmaindustrie gegenüber den weiteren Leistungserbringern und Akteuren der Selbstverwaltung geht, da er die langfristige Zusammenarbeit von (Sub-)Systemen auf Grundlage gemeinsamer Zielvorstellungen am besten zum Ausdruck bringt. Der Begriff der Integration wird lediglich in Bezug auf die prozessuale Integration der Pharmaindustrie in den Versorgungsprozess verwendet.

Eine weitere Begriffsabgrenzung ist für den Themenkomplex der unterschiedlichen Versorgungsformen in der GKV angezeigt. Dabei gilt es die Verwendung der Begriffe Regelversorgung, herkömmliche Versorgung, besondere Versorgungsformen und Formen der Integrierten Versorgung (oder: Integrierte Versorgung) in dieser Arbeit abzugrenzen.

Als herkömmliche Versorgung wird dabei die Versorgung bezeichnet, wie sie im SGB V standardmäßig im Rahmen des kollektivvertraglichen Versorgung von den Kassenärztlichen Vereinigungen sichergestellt, von den Leistungserbringern erbracht und von

²² vgl. Noweski (2004), S.14

²³ vgl. Duden Fremdwörterbuch (1990 ⁵ ), S. 430

den Krankenkassen erstattet wird. Als besondere Versorgungsformen werden Versor-gungsformen mit Managed Care Elementen bezeichnet. Mit Einführung der Wahltarife hat der Gesetzgeber die besonderen Versorgungsformen in § 53 SGB V abschließend definiert. Demnach sind die Modellvorhaben (§ 63), die Strukturverträge (§ 73a), die hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b), die besondere ambulante Versorgung (§ 73c), die integrierten Versorgungsformen (§ 140a-d) und die strukturierten Behandlungsprogramme (§ 137f-g) den besonderen Versorgungsformen zuzuordnen. 24

Einige der besonderen Versorgungsformen zielen auf eine stärkere sektorübergreifende Kooperation und Integration der Leistungserbringer ab. Hierzu gehören die Modell-vorhaben, die strukturierten Behandlungsprogramme sowie die integrierten Versor-gungsformen gemäß § 140a-d SGB V. Diese werden als Formen der Integrierten Versorgung bezeichnet. Die herkömmliche Versorgung und die besonderen Versor-gungsformen -mit Ausnahme der Modellvorhaben ²⁵ - bilden gemeinsam das Spektrum der Regelversorgung in der GKV.

Der Begriff Integrierte Versorgung ist am weitesten gefasst und umschreibt im Rahmen dieser Arbeit das Leitbild einer qualitativ hochwertigen und wirtschaftlichen Gesundheitsversorgung in der GKV mithilfe einer verstärkten Kooperation und Integration der Akteure im Gesundheitswesen. Die Maßnahmen zur Erreichung dieses Zieles umfassen sowohl die besonderen Versorgungsformen als auch sonstigen Maßnahmen wie z.B. die Erweiterung der Rolle der Leistungserbringer oder auch die Integration Dritter in die Strukturen und Prozesse der Gesundheitsversorgung.

²⁴ vgl. §53 Abs. 3 SGB V

²⁵ Für die Modellvorhaben ist eine Evaluation zwingend erforderlich. Sie sind zudem zeitlich befristet

(vgl. Kapitel 3.2.1)

2 Zentrale Mängel der Gesundheitsversorgung in Deutschland

In den folgenden Abschnitten wird eine Übersicht über die derzeitigen Strukturen der Gesundheitsversorgung in Deutschland sowie Defizite und Reformoptionen der Gesetzlichen Krankenversicherung gegeben. Die Ausführungen beschränken sich dabei auf die Darstellung der Daten und Fakten, die zur Beantwortung der Fragestellung dieser Arbeit notwendig erscheinen. 26

2.1 Das System der Gesetzlichen Krankenversicherung

Die GKV ist gemäß § 1 SGB V eine Solidargemeinschaft mit der Aufgabe, die Ge-sundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder zu verbessern. Die GKV stellt die Gesundheitsversorgung von ca. 70,3 Mio. Menschen, also knapp 90% der deutschen Bevölkerung sicher (Stand: Juli 2007), die als direkte Mitglieder oder im Rahmen der Familienversicherung gesetzlich krankenversichert sind. ²⁷ Insgesamt betrugen 2006 die Ausgaben zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit sowie der Minderung von Krankheitsfolgen in der Bundesrepublik Deutschland über alle Leistungsbereiche und Ausgabenträger 245,0 Mrd. €. Dies entspricht einem Anteil von 10,6% am BIP. ²⁸ Hiervon entfiel der mit Abstand größte Anteil von 57,0% (139,8 Mrd. €) auf die Gesetzlichen Krankenkassen. 29

2.1.1 Die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen

Neben den Leistungserbringern stellen die gesetzlichen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) die wichtigsten Akteure in der GKV dar. Grundprinzipien der Gesundheitsversorgung in der GKV sind hierbei die Selbstverwaltung von KVen und Krankenkassen sowie die solidarische Finanzierung des Gesundheitssystems, die im wesentlichen über einen festen Prozentsatz des Brutto-Arbeitsentgeltes, Renten und sonstigen Versorgungsbezügen erfolgt. Es gilt das Prinzip der freien Arztwahl für die Versicherten der GKV, wobei Krankenkassen und Kassenärztliche Verei-

²⁶ Füreinen vollständigen Überblick zum deutschen Gesundheitswesen und möglichen Reformoptio-

nen der Finanzierungs- und Leistungsseite sei an dieser Stelle auf die Literatur verwiesen. Zum

Gesundheitssystem in Deutschland vgl. Beske/Hallauer (1999) oder Simon(2005). Zu den Reform-

optionen der GKV siehe Böcken et al (2001); Beske/Drabinski (2004); Wille/Albring(1998);

Zok(2003) sowie SVR(diverse Jahrgänge)

²⁷ vgl. BMG(2007). Die übrigen Bundesbürger sind in der Privaten Krankenversicherung (PKV) versi-

chert, bei der die Beiträge der Mitglieder morbiditätsadäquat und im Rahmen eines Kapitalde-

ckungsverfahrens kalkuliert werden.

²⁸ vgl. Statistisches Bundesamt (2008), Abschnitt 5

²⁹ vgl. Statistisches Bundesamt (2008), Abschnitt 1

nigungen einen gemeinsamen Sicherstellungsauftrag haben. Hierfür schließen die Krankenkassen Verträge mit den Verbänden der Leistungserbringer im deutschen Gesundheitswesen, den KVen und Landeskrankenhausgesellschaften, ab. Die von den Versicherten in Anspruch genommene Leistungen werden von der GKV weitgehend nach dem Sachleistungsprinzip erstattet. ³⁰ Die Finanzierung der Leistungen erfolgt nach dem Umlageverfahren, d.h. die Ausgaben werden aus laufenden Einnahmen der Beitragszahler finanziert; morbiditätsorientierte Kapitalrückstellungen für die einzelnen Versicherten -wie im Geschäftsmodell der Privaten Krankenversicherung üblichwerden nicht getätigt.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen

Zu den Hauptaufgaben der KVen gehört die Erfüllung der ihnen durch das SGB V übertragenen Aufgaben ³¹ , die Sicherstellung der ambulanten kassenärztlichen Versorgung ³² , die Vertretung der Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen und die Überwachung der Pflichten der Vertragsärzte. ³³ Insgesamt existieren bundesweit 18 KVen in 17 KV-Bezirken. 34

Die Rolle der KVen als gesetzliche Interessenvertretung der Ärzte ist historisch bedingt. 1900 schlossen sich die Ärzte im Verband der Ärzte Deutschlands (später: Hartmannbund) zusammen, um kollektiv mit den Krankenkassen Leistungsumfang und Vergütungsstrukturen und -abrechnung auszuhandeln. ³⁵ . 1931 erhielt die Ärzteschaft im Rahmen der Notverordnung das Recht zur Errichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen als Vertragspartner der Krankenkassen, womit die Aufgabe zur Wahrung der Rechte der Kassenärzte auf eine Körperschaft des öffentlichen Rechts verlagert wurde. ³⁶ Mit Inkrafttreten des Gesetzes über das Kassenarztrecht wurde 1955 die Rechtslage der 30er Jahre im wesentlichen wiederhergestellt. Zur Finanzierung der Aufgaben der KVen wird ein prozentualer Anteil der Arzthonorare einbehalten.

³⁰ vgl. Wiechmann(2003), S.11

³¹ vgl. § 77 SGB V

³² vgl. § 75 SGB V

³³ vgl. § 75 SGB V Abs. 2)

³⁴ In jedem der 16 Bundesländer ist eine KV tätig. Lediglich in Nordrhein-Westfalen existieren zwei

KV Bezirke (Nordrhein, Westfalen-Lippe)

³⁵ vgl. Behaghel (1994), S.37

³⁶ vgl. KBV-Internetseiten, Rubrik Wir über uns

Mit der Einführung der Integrierten Versorgung hat der Gesetzgeber auch versucht, die monopolistische Position der KVen bei der Vertragsverhandlung mit den Krankenkassen zu schwächen, indem die KVen explizit als Vertragspartner von integrierten Ver-sorgungsformen gemäß §140a-d SGB V ausgenommen wurden. 37

Die gesetzlichen Krankenkassen

Aufgabe der gesetzlichen Krankenkassen ist es, „die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern“. ³⁸ Derzeit gibt es 7 Kassenarten und 215 bundesweit oder regional organisierte Krankenkassen, von denen die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) und die Ersatzkrankenkassen mehr als Zweidrittel aller Mitglieder betreuen. ³⁹ Die Mitgliederzahlen einzelner Krankenkassen schwanken dabei erheblich. ⁴⁰ Zudem verfügen einige Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK Bayern: 4,2 Mio. Versicherte, AOK Baden-Württemberg: 3,9 Mio. Versicherte) regional über erhebliche Marktanteile und entsprechende Marktmacht.

Quelle: BMG(2008a), Stand: 2. Dezember 2008

³⁷ vgl. §140b SGB V

³⁸ §1 SGB V

³⁹ vgl. BMG(2008a)

⁴⁰ Die drei bundesweit größten Krankenkassen sind die Barmer Ersatzkasse (7 Mio. Versicherte), die

Techniker Krankenkasse (6,3 Mio.) und die Deutsche Angestellten Krankenkasse (6,2 Mio.). Die

durchschnittliche Mitgliederanzahl der Betriebskrankenkassen beträgt hingegen nur ca. 70.000.

Da der Leistungsumfang der GKV gesetzlich festgeschrieben ist, bestehen für die einzelnen Kassen kaum Differenzierungsmöglichkeiten beim Behandlungsangebot, ein Wettbewerb findet im Prinzip lediglich über die Höhe des Beitragssatzes und Servicebzw. freiwillige Zusatzleistungen oder speziellen Bonusregelungen statt. ⁴¹ Ein Wett- bewerbdurch „negative Risikoselektion“ aufgrund Alters- und Geschlechtsverteilungen sowie ungleicher Morbiditätsstrukturen soll mit Hilfe des Risikostrukturausgleichs (RSA) ausgeschlossen werden ⁴² , so dass Wettbewerbsvorteile einer Krankenkasse lediglich auf die Qualität ihrer Leistungserfüllung und Effizienz bei der Erfüllung der Verwaltungsaufgaben zurückzuführen sein sollen. 43

Seit 1993 stehen die einzelnen Krankenkassen in einem verstärkten Mitgliederwettbewerb, da mit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) auch den Pflichtversicherten die Möglichkeit eingeräumt wurde, ihre Krankenkasse frei zu wählen. ⁴⁴ Seit 2002 wurden mit dem Gesetz zur Neuregelung der Krankenkassenwahlrechte zudem die Kündigungsfristen für versicherungspflichtige Mitglieder verkürzt, so dass diese ebenso wie die freiwillig versicherten Mitglieder die Mitgliedschaft in ihrer Krankenkasse zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats kündigen können. 45

2.1.2 Die einzelnen Leistungssektoren

Das deutsche Gesundheitswesen ist von einer starken sektoralen Trennung der einzelnen Leistungssektoren geprägt. ⁴⁶ Die Gesundheitsversorgung erfolgt dabei in den Bereichen der ambulanten Versorgung (Haus- und Fachärzte sowie zugelassene Physiotherapeuten und sonstige Leistungsanbieter von Heilmitteln), der stationären Versorgung und der Rehabilitation.

Tabelle 2 zeigt, dass die Krankenhausbehandlung den mit Abstand größten Ausgabenblock darstellt, gefolgt von den Ausgaben für Arzneimittel und die ambulante ärztliche Behandlung. Insgesamt stiegen die Ausgaben der GKV im Leistungsbereich (exklusive

⁴¹ vgl. Wiechmann(2003), S.12

⁴² Durch den Risikostrukturausgleich werden hauptsächlich Unterschiede bzgl. der Höhe der beitrags-

pflichtigen Einnahmen, der Anzahl der Familienversicherten sowie der Faktoren Alter und Ge-

schlecht zwischen den Krankenkassen vorgenommen (vgl. §266 SGB V). Dies soll

Wettbewerbsnachteile, die allein auf die Mitgliederstruktur einer Krankenkasse zurückzuführen sind

vermeiden (Für Näheres zur Risikoselektion und Funktionsweise des RSA vgl. Resch(2004), S.42ff)

⁴³ vgl. Beske/Hallauer(1999), S.80ff

⁴⁴ vgl. Gesundheitsstrukturgesetz

⁴⁵ vgl. Gesetz zur Neuregelung der Krankenkassenwahlrechte, §175 Abs 4 SGB V

⁴⁶ vgl. SVR(1995), Ziff. 33

der Netto-Verwaltungsausgaben) seit 1993 um 30,2%. Den mit Abstand stärksten Ausgabenanstieg von fast 82% verzeichneten die Arzneimittelausgaben, obwohl gerade für diesen Ausgabenbereich seit Jahren zahlreiche Regulierungen mit dem Ziel der Ausgabensteuerung existieren. 47

Quelle: zusammengestellt aus BMG(2007), KF06

Stationäre Versorgung

Neben der ambulanten ärztlichen Versorgung stellt die stationäre Versorgung den „zweite[n] Kernbereich des Gesundheitssystems“ ⁴⁸ dar. Der stationäre Sektor ist dabei nicht nur größter Ausgabenposten im deutschen Gesundheitswesen, sondern hat nicht zuletzt wegen seines personalintensiven Dienstleistungscharakters eine beachtliche beschäftigungspolitische Bedeutung: Von 4,3 Mio. Beschäftigten im deutschen Gesundheitswesen waren im Jahr 2005 1,79 Mio. Personen in stationären und teilstationäre Einrichtungen tätig; dies entspricht 4,5% aller Beschäftigten in Deutschland. 49

⁴⁷ Der Arzneimittelsektor und die entprechenden Steuerungsmöglichkeiten werden ausführlich in Kapi-

tel 4 diskutiert. Für den Schwerpunkt dieser Arbeit ist an dieser Stelle ein Überblick über den statio-

nären und ambulanten Sektor hinreichend.

⁴⁸ Rost(2002), S.50

⁴⁹ vgl. Statistisches Bundesamt (2007), Gesundheit - Personal 1997-2006, Tab 6.23. Stationäre und

teilstationäre Einrichtungen beinhalten Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen,

stationäre und teilstationäre Pflegeeinrichtungen sowie berufliche und soziale Rehabilitationseinrich-

tungen.

Der stationäre Bereich lässt sich dabei nach Art der Versorgung in den Bereich der Krankenhäuser und der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen unterscheiden. ⁵⁰ In § 107 SGB V wird festgelegt, unter welchen Voraussetzungen eine Einrichtung im Sinne des Gesetzes als Krankenhaus bezeichnet werden darf. Dabei wird lediglich auf die medizinisch-technischen und personellen Kompetenzen der Einrichtung abgezielt, eine systematische Kategorisierung des Krankenhausbegriffs nach Größe oder Tätigkeitsschwerpunkt erfolgt nicht. ⁵¹ Der Sicherstellungsauftrag einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern liegt bei den einzelnen Bundesländern, ⁵² die im Rahmen der bundesrechtlichen Grundlinien verpflichtet sind, Bedarfspläne über die Zahl der Krankenhäuser und der Bevölkerung aufzustellen. Diese Plankrankenhäuser dominieren die deutsche Krankenhauslandschaft.

Neben dieser Klassifizierung nach Art der Versorgung der Krankenhäuser lassen sich Krankenhäuser auch bezüglich ihrer Trägerschaft und Größe segmentieren. Je nach Träger lassen sich öffentliche Krankenhäuser, frei-gemeinnützige Krankenhäuser und private Krankenhäuser unterscheiden. ⁵³ Ein weiteres Klassifizierungsmerkmal, das vor dem Hintergrund knapper öffentlicher Haushalte verstärkt als planerisches Hilfsmittel zu Förderung einzelner Krankenhäuser und Entscheidungen zur Größe und Struktur einzelner Fachabteilungen innerhalb des Krankenhauses in den Vordergrund rückt, ist die Unterscheidung nach Versorgungsstufen. ⁵⁴ Dabei verfügen Krankenhäuser einer höheren Versorgungsstufe in der Regel auch über eine jeweils größere Anzahl an Fachdisziplinen. ⁵⁵ An der jeweiligen Versorgungsstufe eines Krankenhauses orientiert sich die pauschale Förderung der Einrichtung; die Förderstufe ist jedoch auch mit einem entsprechenden Prestige für die jeweiligen Einrichtungen verbunden. Die mit Rationalisierungszwängen einhergehende Ausdünnung an Fachdisziplinen in einzelnen Krankenhäusern führt zur stärkeren Profilbildung und ist bei der Kooperation mit anderen Leistungserbringern und Dritten ein wichtiger Indikator für die Rolle des Krankenhauses in einem sektorübergreifenden Versorgungsnetzwerk.

⁵⁰ vgl. Janssen(1999), S.29

⁵¹ vgl. §107 SGB V; Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zählen daher nicht zu den Kranken-

häusern, da hier die Behandlung vorwiegend mit Heilmitteln erfolgt und nicht wie bei Krankenhäu-

sern die geforderte Erkennung und Heilung von Krankheiten im Vordergrund steht.

⁵² vgl. §6 KHG; Ein Anspruch auf Förderung besteht dann gem. §8 Abs.1 KHG

⁵³ vgl. Eichhorn(1979), S. 9

⁵⁴ Die inhaltliche Abgrenzung der einzelnen Versorgungsstufen obliegt dabei den einzelnen Bundes-

ländern. Bayern unterscheidet im Krankenhausplan die drei Versorgungsstufen Grundversorgung,

Schwerpunktversorgung, Maximalversorgung (vgl. §4 Abs. 2 BayKrG)

⁵⁵ vgl. Eichhorn(1975), S.98-101

Die Entwicklung der Krankenhaus- und Bettenzahlen ist in Deutschland seit Jahren rückläufig. 1991 wurden von den damals 2.411 Krankenhäusern noch 665.565 Betten vorgehalten, 2005 von 2.139 Krankenhäusern nur noch 523.824 Betten. ⁵⁶ Der überpro-portional starke Abbau von Bettenkapazitäten (-21,3%) im Vergleich zur Anzahl der Krankenhäuser (-11,3%) kann mit einer höheren Auslastungsquote oder mit einer geringeren durchschnittlichen Verweildauer erklärt werden. Abbildung 1 zeigt, dass die Auslastungsquote im Zeitraum 1991-2005 im Vergleich zur Anzahl der Krankenhäuser gesunken ist und der starke Rückgang der Bettenkapazitäten auf die stark gesunkene Verweildauer zurückzuführen ist, welche sogar die Steigerung der Krankenhausaufenthalte (+12,3%) überkompensiert.

Abbildung 1: Krankenhausversorgung in Deutschland 1991-2005 (Index 1991=100)

Quelle: Statistisches Bundesamt (2006), eigene Darstellung

Die Vergütung der Krankenhäuser erfolgt über Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups - DRGs), welche zur Finanzierung der vollstationären Krankenhausleistungen seit 2004 vom Gesetzgeber vorgesehen sind und in der Konvergenzphase bis 2009 budgetneutral eingeführt wurden. Ziel der Einführung der DRGs und Ersetzung der Vergütungsstruktur der Tagespflegesätze und pauschalen Vergütungselementen ⁵⁷ ist

⁵⁶ vgl. Statistisches Bundesamt (2006), Tab 1.1

⁵⁷ Für Näheres zur Vergütungsstruktur im stationären Sektor vor Einführung der DRGs vergleiche

Tuschen/Philippi(2000)

die prospektive, einheitliche und vergleichbare Vergütung aller Krankenhausleistungen anhand von Schweregraden. ⁵⁸ Insbesondere die hohe Anzahl an DRGs mit besonders niedrigen Verweildauern, ⁵⁹ sowie Öffnungsklauseln für das ambulante Operieren ⁶⁰ forcieren den Kapazitätsabbau in Krankenhäusern. Modelle der Integrierten Versorgung nach § 140a-d SGB V sind daher für das Krankenhausmanagement als Notwendigkeit, aber auch als Chance zu betrachten, die abnehmenden Kapazitäten im stationären Sektor bei zunehmendem Kostendruck optimal zu nutzen und gleichzeitig eine qualitativ hochwertige nach-stationäre Versorgung sicherzustellen.

Ambulante Versorgung

Die ambulante Versorgung kann in einen haus- und fachärztlichen Bereich unterteilt werden. An der hausärztlichen Versorgung können Allgemeinärzte, Kinderärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung teilnehmen. Abbildung 2 gibt die Anzahl der Vertragsärzte nach Fachgebiet wider.

Abbildung 2: Vertragsärzte nach Fachgebieten (Stand: Ende 2007)

Ende 2007 waren in Deutschland 314.900 berufstätige Ärzte registriert, von denen 120.200 im ambulanten Bereich als Vertragsarzt tätig waren. Als Hausarzt gemäß SGB

⁵⁸ vgl. Middendorf(2005), S.49

⁵⁹ vgl. Möws(2003), S.327; vgl. Lüngen/Lauterbach(2004), S. 175

⁶⁰ vgl. hierzu §115b SGB V und §115 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zur Möglichkeit des ambulanten Operierens

in Praxiskliniken durch Vertragsärzte des ambulanten Sektors (siehe auch Kapitel 3.3.4)

V waren knapp über die Hälfte der Vertragsärzte (ca. 58.700) tätig. ⁶¹ Seit Inkrafttreten des GMG sind die gesetzlichen Krankenkassen zudem aufgefordert, ihren Versicherten eine „hausarztzentrierte Versorgung“ ⁶² anzubieten. Die Teilnahme an dieser Form der Versorgung ist für die Ärzte und die Versicherten freiwillig.

Der Beruf des Arztes ist ein freier Beruf und kein Gewerbe. Nach dem Berufsbild des Arztes soll er mit seiner spezifischen geistigen und persönlichen Leistung der Allgemeinheit dienen. ⁶³ In Folge dieser Sichtweise hat sich als Berufsbild in der ambulanten Versorgung der Grundsatz der Einzelpraxis etabliert, der bis 1968 auch in der Muster-berufsordnung-Ärzte (MBO-Ä) festgeschrieben wurde. 64

In den letzten Jahren konnten jedoch u.a. vor dem Hintergrund verschlechterter wirtschaftlicher Rahmenbedingungen für den einzelnen Arzt ein Trend zur Kooperation und gemeinschaftlichen Praxisausübung verzeichnet werden, deren Intensität stark variiert. Dabei lässt sich die Gemeinschaftspraxis mit dem Ziel der gemeinsamen Berufsausübung von Organisationsgemeinschaften wie der Apparategemeinschaft und Praxisgemeinschaft unterscheiden, bei denen lediglich die gemeinsame Nutzung von wesentlichen Bestandteilen der Infrastruktur der Praxis im Vordergrund steht und die beteiligten Ärzte weiterhin als einzelne Leistungserbringer auftreten. ⁶⁵ Im Gegensatz hierzu treten die einzelnen Ärzte einer Gemeinschaftspraxis nach außen als eine Ver-sorgungseinheit auf. Die freie Arztwahl des Patienten bleibt jedoch auch in der Gemeinschaftspraxis gewahrt. Im Zeitraum 1993-2006 ist die Anzahl von Gemeinschaftspraxen kontinuierlich von 29.731 auf 44.911 gestiegen. Dies ist insbesondere auf die starke Zunahme (+56,4%) im Segment der Fachärzte und Internisten zurückzuführen (Anstieg von 16.607 auf 29.461), wohingegen die Anzahl an hausärztlichen Gemeinschaftspraxen im gleichen Zeitraum nur um knapp 18% anstieg. 66

⁶¹ vgl. KBV(2007), S. 9. Hinzu kommen ca. 11.000 ermächtigte Ärzte, die bspw. als Betriebs- oder

Heimarzt oder in sonstigen Einrichtungen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen wurden

⁶² vgl. §73b Abs. 2 Satz 2 SGB V

⁶³ vgl. Stellpflug(2001), S. 71; vgl. auch §1 Abs. 1 und Abs. 2 der BÄO: „Der Arzt dient der Gesund-

heitdes einzelnen Menschen und des ganzen Volkes [...] Der ärztliche Beruf ist kein Gewerbe; er ist

seiner Natur nach ein freier Beruf.“

⁶⁴ vgl. Stellpflug(2001), S. 71

⁶⁵ vgl. Stellpflug(2001), S. 71ff

⁶⁶ vgl. KBV(2007), S.31. Auf die weiteren Formen der Vernetzung und Kooperation im ambulanten

Sektor und die Kooperation mit anderen Leistungserbringern wird in Kapitel 3.2 detailliert einge-

gangen

Durch die Zulassung wird der Vertragsarzt Mitglied einer KV und damit automatisch in das Sozialversicherungsrecht und das Vertragsarztrecht eingebunden. Die Abrechnungen der Leistungen des Arztes erfolgt über ein Honorierungssystem, bei der die Höhe und das Wachstum der Gesamtvergütung von den KVen mit den Gesetzlichen Krankenkassen verhandelt wird. ⁶⁷ Der Preis der Einzelleistung ergibt sich im Rahmen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) auf Grundlage der Bewertung einzelner Leistungen mit Punktwerten, wobei sich die genaue monetäre Vergütung erst nach Ermittlung aller im Abrechnungszeitraum erbrachten Leistungen ergibt. Die Systematik des Abrechnungssystems führt somit dazu, dass das Abrechnungsverhalten des einzelnen Arztes auch das Einkommen seiner niedergelassenen Kollegen beeinflusst. Das individuelle Maximierungskalkül des einzelnen Arztes führt bei einer fixen Gesamtvergütung zu einem Verfall des Punktwertes, weshalb der einzelne Arzt versucht diesen Verlust durch eine Erhöhung der Anzahl der abzurechnenden Punkte zu kompensieren; eine spiralförmigen Abwärtsbewegung der Vergütung einzelner Leistungen ist folglich unvermeidlich. 68

Diese Entwicklung wird unterstützt durch die angebotsinduzierte Nachfrage im Gesundheitswesen, da es dem einzelnen Arzt möglich ist, aufgrund der Informationsasymmetrie zum Patienten und dem fehlenden Preismechanismus im ambulanten Sek-tor seine Leistungen über die effiziente Menge hinaus zu erhöhen. ⁶⁹ Neben der individuellen Ebene kann das Phänomen der angebotsinduzierten Nachfrage auch für den gesamten ambulanten Bereich betrachtet werden, in dem trotz steigender Ärztedichte kein Rückgang oder Stagnation der erbrachten Leistungen pro Arzt beobachtet werden kann. 70

⁶⁷ vgl. Mark(1986), S.106f

⁶⁸ eine ausführliche Beschreibung des Honorierungssystems bieten Mark(1986), Rost(2002)

⁶⁹ vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann(2003 ⁴ ), S. 309f

⁷⁰ Die These der angebotsinduzierten Nachfrage baut auf der Zieleinkommenshypothese des Arztes

auf, nach der der einzelne Arzt bei Unterschreiten eines bestimmten Zieleinkommens (Mindestein-kommens) versucht, Einkommensverluste aufgrund einer höheren Ärztedichte durch eigene Leis-

tungsausweitung zu kompensieren. Er agiert dabei nicht mehr als Agent des Patienten. (vgl.

Breyer/Zweifel/Kifman(2003 ⁴ ), S. 320). Alternativ kann die positive Korrelation der Ärztedichte und

Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen auch mit einem permanenten Nachfrageüberhang

und verringerten Opportunitätskosten eines Arztbesuches erklärt werden (vgl.

Breyer/Zweifel/Kifman(2003 ⁴ ), S. 320)

Abbildung 3:

Haus- und Fachärzte in Deutschland (absolut und Einwohner pro Arzt)

Quelle: KBV (2005,2006), eigene Darstellung

Abb. 3 zeigt, dass die Anzahl der Vertragsärzte im ambulanten Bereich stetig ansteigt und die Zahl der Einwohner pro Arzt bei stagnierender Bevölkerung sinkt. Dies ist insbesondere auf einen Anstieg im Segment der Fachärzte zurückzuführen. Bei der Ärztedichte liegt Deutschland mit 267 Einwohnern pro Arzt im internationalen Vergleich im Mittelfeld, wobei Abb. 3 zeigt, dass sich dieser Trend trotz Zulassungsbeschränkungen weiter fortsetzt. 71

2.2 Herausforderungen und Strukturprobleme der GKV

2.2.1 Erosion der Einnahmebasis und systemexterne Kostensteigerungen

Aufgrund ihrer Finanzierungsstruktur ist die Einnahmenseite des deutschen Gesundheitswesens im besonderen Maße von den gesamtwirtschaftlichen Rahmenbedingungen abhängig. Hinzu kommen externe Einflüsse wie der medizinisch-technologische Fortschritt und die demographische Entwicklung, die zu weiteren Ausgabensteigerungen im deutschen Gesundheitswesen führen. Deutschland ist hierbei im internationalen Vergleich keine Ausnahme, allerdings liegt die Geburtenziffer in Deutschland mit

⁷¹ Beispielhaft Großbritannien (557 Einwohner pro Arzt), Frankreich (294), USA (338), Japan (485),

Australien (515). Eine höhere Arztdichte als Deutschland weisen lediglich Belgien, Griechenland,

Italien, Österreich, Spanien und die Tschechische Republik auf (BMGS(2005), Tab 6.11)

8,7 Lebendgeborenen je 1000 Einwohnern weit unter dem EU-Durchschnitt von 11,0. ⁷² Die steigende Lebenserwartung verstärkt diese Entwicklung und auch eine weitgehende Kompensation dieser Entwicklung durch verstärkte Migration ist für Deutschland nicht realistisch. ⁷³ Die GKV wird zudem in Zukunft besonders stark von den Folgen der demographischen Entwicklung betroffen sein, da die Altersstruktur besondere Relevanz für soziale Sicherungssysteme hat, die auf einem umlagefinanzierten, intergenerationellen Versicherungssystem basieren.

Der medizinische Fortschritt führt ebenfalls zu einem Anstieg der Gesundheitsausgaben, da aufgrund der Anreizsysteme in der GKV Produktinnovationen gegenüber Prozessinnovationen bevorzugt werden. Eine konsequente Rationalisierung mit Hilfe des technologischen Fortschritts und eine Substitution des Faktors Arbeit durch Kapital ist zudem im Gesundheitswesen im Vergleich zu anderen Branchen nur eingeschränkt möglich. Produktinnovationen erhöhen zudem vor allem die Überlebenswahrscheinlichkeit der Altersbevölkerung, welche die Gesundheitsausgaben zunehmend bestimmen. Die zusätzlichen Ressourcen führen zu weiteren Produktinnovationen, höherem Altersanteil und steigenden Gesundheitsausgaben. 74

Die oft genannte Kostenexplosion kann für die GKV allerhöchstens in den siebziger Jahren nachgewiesen werden. ⁷⁵ Seitdem stellt vor allem die Erosion der Finanzierungsbasis die Einnahmeseite der GKV vor zunehmende Probleme. Ursächlich hierfür sind neben dem steigenden Anteil an Rentnern die anhaltend hohe Arbeitslosigkeit sowie der zusätzliche Abbau von sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnissen. 76

2.2.2 Ineffizienzen in der Leistungserstellung

Neben den fiskalischen Herausforderungen aufgrund externer Ursachen rücken Ineffizienzen im Gesundheitssystem aufgrund struktureller Defizite der Leistungserstellung und -koordination in der Reformdiskussion zunehmend in den Vordergrund. Das deutsche Gesundheitssystem gehört mit Gesundheitsausgaben von 10,6% zwar zur Spitzengruppe der OECD Länder, liegt bei den pro Kopf-Ausgaben allerdings nur an 10.

⁷² vgl. BMGS(2005), Tab. 1.7, eigene Berechnungen

⁷³ vgl. Boetius(2000), S. 4

⁷⁴ vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann(2003 ⁴ ), S.494f

⁷⁵ vgl. SVR(2003), Ziff. 7

⁷⁶ vgl. SVR(2003), Ziff. 49ff

Stelle von 30 Vergleichsländern. ⁷⁷ Trotz eines umfangreichen Leistungskatalogs und einer flächendeckenden Versorgung fehlt es dem deutschen Gesundheitswesen allerdings an einer klaren Ergebnisorientierung ⁷⁸ ; der ineffiziente Ressourceneinsatz in der herkömmlichen Versorgung der GKV führt immer noch zu einer Über-, Unter- und Fehlversorgung. ⁷⁹ Diese Fehlallokation von Ressourcen im deutschen Gesundheitswesen lässt sich durch die strukturellen Defizite in den drei Kategorien Informationsdefizite, Steuerungs- und Koordinationsdefizite sowie Anreizdefizite erklären. ⁸⁰ Dabei sind diese Bereiche nicht isoliert voneinander zu sehen, sondern bedingen sich teilweise gegenseitig.

Abbildung 4: Strukturelle Defizite im deutschen Gesundheitswesen

Informationen bilden die wesentliche Voraussetzung für die effiziente Allokation von Ressourcen; sie sind in Märkten Grundvoraussetzung für einen funktionierenden Preismechanismus. Im Gesundheitswesen bestehen vor allem bei den Übergängen der einzelnen Leistungssektoren Informationsdefizite: Der einzelne Arzt erhält beispielsweise keine systematischen Informationen über durchgeführte Diagnose- oder Therapiemaßnahmen, welche durch niedergelassene Kollegen oder im Krankenhaus durchgeführt wurden. ⁸¹ Zudem ist die Infrastruktur für moderne Informationstechnologien im Gesundheitswesen im Vergleich zu anderen Industriezweigen vielfach unterentwickelt. ⁸² Die geringe Aufgeschlossenheit vieler Ärzte gegenüber neuen

⁷⁷ vgl. OECD(2008); Stand: 2006

⁷⁸ vgl. SVR(2007), Ziff. 40ff

⁷⁹ vgl. SVR(2001)

⁸⁰ vgl. Wiechmann(2003), S. 24

⁸¹ vgl. Wiechmann(2003), S. 25

⁸² vgl. Szathmary(1999), S. 72

Informationstechnologien und die Informationsfülle an Therapieoptionen ⁸³ sorgen nicht zuletzt dafür, dass viele Patienten medizinisch und ökonomisch suboptimal be-handelt werden. ⁸⁴ All diese Defizite im Bereich der Informationsverarbeitung undübermittlung begünstigen Fehlversorgung, indem eine Leistung nicht bedarfsgerecht ist, nicht fachgerecht erbracht wurde oder in Ermangelung entsprechender Informationen unterlassen oder nicht rechtzeitig erbracht wurde. 85

Die Informationsdefizite führen zwangsläufig zu Defiziten in der Steuerungs- und Koordinationsfunktion in der Leistungserstellung. Die traditionelle Kostendämpfungspolitik im deutschen Gesundheitswesen konnte Ineffizienzen der Leistungserstellung nicht beheben, sondern den Kostenanstieg im deutschen Gesundheitswesen lediglich kurzfristig drosseln. ⁸⁶ Die Steuerung des Versorgungssystems über die Organe der Selbstverwaltung auf der Mesoebene erweist sich ebenfalls zunehmend als unzureichend. ⁸⁷ Weder die Krankenkassen noch die KVen verfügen über Instrumente, die eine individuelle Analyse von Diagnose- und Behandlungsverfahren erlauben, um gezielt steuernd in den Behandlungsprozess einzugreifen und so den Versorgungsprozess zu optimieren oder eine Koordination der einzelnen Leistungserbringer zu forcieren. ⁸⁸ Der Handlungsspielraum der einzelnen Krankenkassen beschränkte sich lange Zeit auf die Mittelaufbringung; Steuerungsmodelle im Rahmen der Mittelverwendung im Leis-tungssektor wurden hingegen nur unzureichend berücksichtigt. 89

Einen wesentlichen Anteil an Versorgungsdefiziten hat auch die Anreizstruktur im Gesundheitssystem. Dabei ist diese Anreizproblematik nicht auf den Leistungssektor beschränkt, sondern trifft alle Beteiligten im Dreiecksverhältnis Krankenkasse-Versicherter-Leistungserbringer, was zu einer Vielzahl von Anreizunverträglichkeiten im Versorgungsprozess der GKV führt. Krankenkassen haben trotz Einführung des Risikostrukturausgleichs und der Einführung von Disease Management Programmen (DMPs) einen Anreiz zur Risikoselektion, da ihnen als zentraler Parameter im Mitgliederwettbewerb der Beitragssatz zur Verfügung steht. Vor allem in Bereichen der chro-

⁸³ Vonden über 20.000 verfügbaren Präparaten werden von den Ärzten nur einige Hundert regelmäßig

eingesetzt

⁸⁴ vgl. Szathmary(1999), S. 73

⁸⁵ vgl. SVR(2001), Ziff. 29

⁸⁶ vgl. Gerlinger(2002), S.9

⁸⁷ zur Segmentierung des deutschen Gesundheitssystems vgl. Noweski(2004), S. 14, zur Rolle des

Korporatismus im deutschen Gesundheitswesens vgl. Herder-Dorneich(1994).

⁸⁸ vgl. Wiechmann(2003), S.25

⁸⁹ vgl. Baumann/Stock(1996), S.19

nischen und komplexen Krankheitsverläufe kann daher eine Unterversorgung für das deutsche Gesundheitswesen konstatiert werden. Der Patient wiederum besitzt aufgrund seiner Vollversicherung sowohl einen verminderten Anreiz zur Krankheitsprävention (ex-ante Moral hazard) als auch einen Anreiz zur Ausweitung der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen (ex-post Moral hazard). 90

Die Anreizdefizite im Leistungssektor sind insbesondere auf die sektorale Trennung innerhalb des Versorgungssystems und die damit einhergehende sektorale Budgetierung zu erklären. ⁹¹ Wie bereits beschrieben ⁹² sorgt das Honorierungssystem im ambulanten Sektor zu einer angebotsinduzierten Nachfrage und somit zu einem zu hohen Output von medizinischen Leistungen. Weitere Anreizprobleme treten beim Übergang vom fachärztlichen in den stationären Leistungssektor und umgekehrt auf. Aufwändige diagnostische Leistungen könnten somit möglicherweise besser im stationären Bereich vorgenommen werden; stattdessen wird diese Infrastruktur zusätzlich im fachärztlichen Bereich vorgehalten und teilweise über eine angebotsinduzierte Nachfrage refinanziert. ⁹³ Im stationären Bereich wiederum besteht seit Einführung der DRGs der Anreiz zu vorschnellen Entlassungen („blutige Entlassungen“), die im ambulanten Sektor oder im Rahmen eines Rezidivs möglicherweise hohe, vermeidbare Folgekosten generieren und gesamtwirtschaftlich ineffizient sein können.

Neben den messbaren ökonomischen Folgen der Bruchstellen im herkömmlichen Ver-sorgungsprozess darf nicht unberücksichtigt bleiben, dass diese Defizite auch gesundheitliche und psychische Belastungen für den Patienten und seine Angehörigen bedeuten und intangible Kosten verursachen. Es wird daher auch häufig von einer „Dominanz der Anbieterinteressen“ im Gesundheitswesen gesprochen, da die Versicherten im Vergleich zu den Kostenträgern, Leistungserbringern und sonstigen indirekten Leistungserbringern nicht ausreichend organisiert sind und u.a. bei den Verhandlungen auf Verbandsebene nur unzureichend vertreten sind. 94

⁹⁰ vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann(2003 ⁴ ), S.208

⁹¹ vgl. Noweski(2004), S.25

⁹² vgl. Kapitel 2.1.3

⁹³ vgl. SVR(1994), Ziff. 535

⁹⁴ vgl. Baumann/Stock(1996), S. 19. Seit 2004 sind bestimmte Patientenorganisationen Mitglieder des

G-BA,haben ein Mitberatungs- und Antragsrecht, sind jedoch nicht stimmberechtigt (vgl. §140f Abs.

2 SGB V).

2.3 Zwischenfazit zur Situation im deutschen Gesundheitswesen

Die vorangegangenen Ausführungen machen deutlich, dass die historisch gewachsenen Strukturen der GKV zu einer Fragmentierung des deutschen Gesundheitswesen geführt haben, in denen der einzelne Leistungserbringer die verschiedenen Phasen des Krankheitsverlaufs nicht mehr überblickt und der Patient situativ einzelne Leistungsschritte durchläuft. ⁹⁵ Die sektorale Budgetierung und die Anreizstrukturen der einzelnen Leistungssektoren verhindern einen koordinierten Behandlungsprozess Insbesondere vor dem Hintergrund der bevorstehenden demographischen Entwicklung und der Zunahme chronischer Krankheitsverläufe und multimorbider Patienten gewinnt die Steuerung des Behandlungsprozesses und die Koordination der Leistungserbringer zunehmend an Bedeutung.

Die Strukturreform der Leistungssektoren und die Überwindung der sektoralen Trennung und staatlich-korportistischen Steuerung stehen nach jahrelangen Reformversuchen der Kostendämpfung in der GKV im Vordergrund der gesetzgeberischen Bemühungen. Durch die Übertragung von Kompetenzen bei der Organisation und Vergütung des Behandlungsprozesses auf die individuelle Ebene der Leistungserbringer sollen wettbewerbliche Steuerungselemente implementiert und hierüber ein Suchprozesse nach effizienten und effektiven neuen Versorgungsformen ausgelöst werden. ⁹⁶ Dabei zielt die Umsetzung solcher Reformschritte insbesondere im Rahmen der Integrierten Versorgung auf eine Effizienz- und Effektivitätssteigerung des Be-handlungsprozesses ab. In diesem Kontext veränderte Strukturen des Leistungssektors selbst verändern sich ebenfalls maßgeblich, indem durch vernetze Leistungserbringer neue Organisations- und Versorgungseinheiten entstehen. ⁹⁷ Der Trend zu dezentralisierten Strukturen und der Steuerung durch wettbewerbliche Elemente dürfte zu einer Vielzahl an Leistungsanbieterverflechtungen führen. ⁹⁸ Im Rahmen solcher Prozess-und Strukturveränderungen muss daher auch die Frage untersucht werden, wie sich die Rolle der mittelbaren Leistungserbringer im Behandlungsprozess verändern wird. Für Unternehmen der pharmazeutischen Industrie stellt sich daher die Frage, wie sie sich über die reine Arzneimittelversorgung hinaus in neuen Versorgungskonzepten als Partner etablieren können.

⁹⁵ vgl. Mühlbacher(2003), S.54

⁹⁶ vgl. Wasem(2003), S.4

⁹⁷ vgl. Mühlbacher(2003), S.146

⁹⁸ vgl. Oberender/Heissel(2001), S. 293; vgl. Lingenfelder/Kronhardt(2001), S. 316f

II. Formen der Integrierten Versorgung in Deutschland

3 Integrierte Versorgungsstrukturen in Deutschland

Dieser Abschnitt dient dazu, die rechtlichen Rahmenbedingungen und die Umsetzung der Integrierten Versorgung in Deutschland darzustellen, um die derzeitigen Möglichkeiten der mittelbaren Leistungserbringer und der Pharmaindustrie im Besonderen als Partner im Versorgungsprozess im späteren Verlauf der Arbeit analysieren zu können. Da die Integrierte Versorgung in Deutschland in ihrer Zielsetzung auf Managed Care und internationalen Erfahrungen mit alternativen Formen der Versorgungssteuerung aufbaut, werden zunächst die Elemente von Managed Care kurz skizziert. In diesem Zusammenhang wird auch auf die Rolle mittelbarer Leistungserbringer in den USA und der Schweiz eingegangen.

3.1 Elemente von Managed Care

Die Konzepte zur Einführung integrierter Versorgungsstrukturen und Vernetzung von Leistungserbringern in Deutschland orientieren sich in ihren zentralen Merkmalen und Elementen am Leitbild von Managed Care. Die Entwicklung von Managed Care ist insbesondere vor dem Hintergrund der Ressourcenverknappung und dem hieraus resultierenden Konflikt des medizinisch machbaren und dem ökonomisch notwendigen Angebot an Gesundheitsleistungen zu sehen. ⁹⁹ Insbesondere im Gesundheitssystem der USA ist Managed Care daher eng mit der Erschließung von Rationalisierungspotentialen und dem Ausschöpfen von Wirtschaftlichkeitsreserven verknüpft. ¹⁰⁰ Die eingesetzten Instrumente und Organisationsformen in den USA haben daher eine Vorbildfunktion für die Integrierte Versorgung in Deutschland.

3.1.1 Definition und Ziele

Eine eindeutige und allgemein gültige Definition für den Begriff „Managed Care“ liegt bislang noch nicht vor, ¹⁰¹ ebenso wenig wie eine „griffige deutsche Übersetzung“ ¹⁰² . Es existieren jedoch sowohl in der amerikanischen als auch in der deutschen Literatur zahlreiche Definitionsansätze für „Managed Care“. Die Definitionsansätze lassen sich dabei in zwei Grundtypen unterscheiden. Einerseits wird Managed Care als ein Kon-

⁹⁹ vgl.Amelung/Schumacher(2003), S.3

¹⁰⁰ vgl. Rost(2002), S.149

¹⁰¹ vgl. Wiechmann(2003), S.49

¹⁰² Wirthner/Ulrich(2003), S. 255

zept bzw. Versorgungsprinzip zur Steuerung des Gesundheitswesens betrachtet und zur effizienten Allokation von Mitteln und Ressourcen betrachtet. Beispielsweise SCHWARTZ/WISMAR (2003):

„Der Begriff Managed Care umschreibt ein Versorgungsprinzip, das auf ei- neeffiziente Allokation von Mitteln und Ressourcen zielt, so dass jeder Pati- entdie „richtige“ Art und Menge an präventiven und kurativen medizinischen Leistungen erhält.“ 103

ähnlich bezeichnen EICHHORN/SCHMIDT-RETTIG (1998) Managed Care als

„[...] ein Konzept zur Steuerung der Gesundheitswirtschaft dahingehend, dass Patienten ihrem Persönlichkeits- und Krankheitsartenmuster entsprechend auf der adäquaten Versorgungsebene [...] versorgt werden [...].“ 104

Andere Definitionsansätze sehen Managed Care lediglich als Oberbegriff eines Instrumentariums oder alternativer Organisationsformen der Versorgung, mit deren Einsatz medizinische bzw. gesundheitspolitische Ziele verbunden sind. Beispielhaft SCHULENBURG ET AL (1999):

„Managed Care ist ein Oberbegriff für eine Vielzahl von Versorgungssyste- men,bei denen die klassische Trennung zwischen Kostenträgern und Leistungsanbietern aufgelockert oder aufgehoben wird. Sinngemäß bedeutet Managed Care ‚gesteuerte Versorgung’[...]“ 105

Gemeinsam sind all diesen Definitionsansätzen das Ziel einer verbesserten Steuerung des Versorgungsprozesses und eine erhöhte Effizienz der Ressourcenallokation im Gesundheitswesen, um die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu erhöhen. Diese Ziele werden bei Managed Care durch die Integration von Leistungserbringern, Kostenträgern und Patienten in die Anreizstruktur des Versorgungsprozesses angestrebt. Managed Care ist somit nicht nur ein Versorgungs- sondern gleichzeitig ein Versicherungskonzept. Konstitutiv ist für das Funktionieren und das Verständnis von Managed Care, dass Kosten und Qualität keine gegenläufigen Zielgrößen sind, sondern

¹⁰³ Schwartz/Wismar(2003), S. 571

¹⁰⁴ Eichhorn/Schmidt-Rettig(1998), S. 11

¹⁰⁵ Schulenburg et al(1999), S. 106