Rationierung  und Priorisierung von medizinischen Leistungen in der öffentlichen Gesundheitsver-  I

sorgung  in Deutschland Kriterien und Modelle der Rationierung und Priorisierung im Kontext einer gerech-  

tigkeitsethischen  Gesundheitsversorgung  

Inhaltsverzeichnis   

Abbildungsverzeichnis   II

Tabellenverzeichnis II   

Einleitung   1

1.  Definitorische Grundlagen.  3

1.1.  Rationalisierung  3

1.2.  Rationierung  4

1.2.1.  Allokationsebenen nach Engelhardt  5

1.2.2.  Rationierungsformen  6

1.3.  Priorisierung  8

1.4.  Zusammenhänge von Rationalisierung, Rationierung und Priorisierung  8

2.  Sollte aus wohlfahrtsökonomischer Perspektive rationiert werden?  10

2.1.  Positiv  10

2.2.  Normativ  12

3.  Prinzipien, Kriterien und Modelle der Rationierung und Priorisierung  13

3.1.  Kriterienmodelle zur Rationierung medizinischer Leistungen  13

3.2.  Kriterienmodelle zur Priorisierung medizinischer Leistungen  15

4.  Grundlagen des Sozialstaates und gerechtigkeitsethische Theorien  17

4.1.  Sozialstaatsprinzipien  17

4.2.  Gerechtigkeitsethische Theorien  18

4.3.  Allokationsethik in der öffentlichen Gesundheitsversorgung Normative Kriterien- und  

Modellbewertung   22

4.3.1.  Präferierende Rationierungsformen  22

4.3.2.  Vor- und Nachteile einer Altersrationierung  23

4.3.3.  Inhaltliche Kriterien einer Vier-Stufen-Priorisierung  24

5.  Schlussbemerkung  25

Anhang III   

Literaturverzeichnis   VI

Abbildungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

ABB.1: RATIONIERUNGSFORMEN DIFFERENZIERT NACH ALLOKATIONSEBENEN ...................................... 7 ABB.2: DREIECKSVERHÄLTNIS RATIONALISIERUNG, RATIONIERUNG UND RATIONALE ALLOKATION.............. 9 ABB.3: ZUSAMMENHÄNGE ZWISCHEN RATIONIERUNG UND PRIORISIERUNG ZWEI MODELLE ............... 10 ABB.4: ZULÄSSIGE PRIORISIERUNGSKRITERIEN VIER-STUFEN-MODELL ........................................... 16 ANHANG-ABB.1: BEDINGUNGEN , STRATEGIEN UND UMGANG MIT DER RESSOURCENKNAPPHEIT IN DER

ÖFFENTLICHEN GESUNDHEITSVERSORGUNG ........................................................................ III

Tabellenverzeichnis

ANHANG-TAB.1: SOZIALE RATIONIERUNGSKRITERIEN BEI DER ALLOKATION VON GESUNDHEITSGÜTERN ..... III ANHANG-TAB.2: SOZIOMEDIZINISCHE RATIONIERUNGSKRITERIEN BEI DER ALLOKATION VON

GESUNDHEITSGÜTERN................................................................................................... IV ANHANG-TAB.3: MEDIZINISCHE UND MEDIZINISCHE HILFSKRITERIEN ZUR RATIONIERUNG BEI DER

ALLOKATION VON GESUNDHEITSGÜTERN ........................................................................... IV ANHANG-TAB.4: PERSONENBEZOGENE RATIONIERUNGSKRITERIEN BEI DER ALLOKATION VON

GESUNDHEITSGÜTERN.................................................................................................... V ANHANG-TAB.5: FORMALE UND INHALTLICHE KRITERIEN EINER GERECHTEN PRIORITÄTENSETZUNG ........... V

II

Einleitung

Einleitung

Die Finanzierungsproblematik der öffentlichen Gesundheitsversorgung in Deutsch-land wird sich aufgrund externer Umweltbedingungen und interner Bedingungen im Gesundheitswesen in den kommenden Jahren weiter intensivieren (vgl. Schirmer & Fuchs 2009). Zu den kontrovers diskutierten externen und internen Bedingungen werden in der Wissenschaft insbesondere die Faktoren der demographischen Entwicklung, eine abnehmende Qualität der sozialen Netze, die veränderten Ansprüche der Patienten und deren Angehörigen, die fehlenden ökonomischen Anreizsysteme für Patienten und Anbieter, eine zunehmende Spezialisierung der Medizin, ein allgemein medizin-technischer Fortschritt, die epidemiologische Transition, nicht vorhandene sektorenübergreifende Versorgungskonzepte, erhebliche Managementdefizite und eine zunehmende Diskrepanz zwischen steigenden Ausgaben und sinkenden Einnahmen diskutiert (vgl. Marckmann 2008; Offermanns 2007; Schirmer & Fuchs 2009).

Die aufgeführten Faktoren (siehe Anhang-Abb.1) werden zu einer erhöhten Nachfrage nach Gesundheitsleistungen und einem verminderten Angebot von Ressourcen beitragen, die die Ressourcenknappheit in der öffentlichen Gesundheitsversorgung verstärken wird (vgl. Marckmann 2008). Als Strategien zum Umgang mit der Mittelknappheit werden drei grundlegende Lösungen, die der Erhöhung der Mittel im Gesundheitswesen, die der Effizienzsteigerung (Rationalisierung) und die der Leistungsbegrenzung (Rationierung), vorgeschlagen. Ein vierter potentieller Lösungsansatz, die der medizinischen Prioritätensetzung (Priorisierung), wird überdies vermehrt in der deutschsprachigen Literatur angeführt und im internationalen ¹ Kontext bereits angewendet (vgl. Buyx et al. 2009; Marckmann 2008; Wohlgemuth et al. 2009).

Im Zusammenhang mit den vier Lösungsansätzen stellt sich zunächst die erste Frage: Nach welchen Grundprinzipien eine gerechte Gesundheitsversorgung zu organisieren ist? Nach Kersting (2007) und Marckmann (2008) sollte aus ökonomischer und ethischer Perspektive die Allokation von medizinischen Versorgungsleistungen nicht alleine dem Markt überlassen werden. Die Argumente des Marktversagens, der transzendentale Charakter des Gutes Gesundheit und das Vertragsar-

¹ Zur internationalen Anwendung und Diskussion der Priorisierung von medizinischen

Leistungen vgl. auch Meyer & Raspe (2009), Preusker (2004, 2007) und Sabik & Lie

(2008).

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Einleitung

gument unterstützen eine einkommensneutrale und solidargemeinschaftlich finanzierte, öffentlich organisierte Gesundheitsversorgung (vgl. Kersting 2007; Marckmann 2008). Die Entscheidung für eine zumindest teilweise staatlich regulierte Gesundheitsversorgung beantwortet jedoch nicht die zweite Frage: Nach welchen Verfahren und Kriterien die verfügbaren Ressourcen alloziiert werden sollten?

Aus Public Health-Perspektive nimmt die gerechtigkeitsethische Allokation von Gesundheitsgütern aufgrund einer zunehmenden Finanzierungsproblematik einen zentralen Stellenwert in der gesundheitspolitischen Diskussion ein. Deshalb soll in dieser Arbeit der Fragestellung nachgegangen werden welche Rationierungskriterien und Priorisierungsmodelle zur Alllokation von Gesundheitsgütern vor-handen sind und wie exemplarisch einzelne Kriterien im Kontext einer gerechtigkeitsethischen Gesundheitsversorgung normativ zu bewerten wären?

Hierzu werden im ersten Kapitel definitorische Grundlagen und Zusammenhangsmodelle von Rationalisierung, Rationierung und Priorisierung einleitend vorgestellt. l- fahrtsökonomischerPerspektive , beantwortet, um die Notwendigkeit der hier gestellten Fragestellung hervorzuheben. Im Anschluss werden die in der wissenschaftlichen Literatur am häufigsten diskutierten formalen und inhaltlichen Allokationskriterien und Prinzipien einer möglichen Rationierung (Kap. 3.1) und Priorisierung (Kap. 3.2) von medizinischen Gesundheitsleistungen vorgestellt. Das vierte Kapitel stellt die im Zusammenhang mit einer gerechtigkeitsethischen Gesundheitsversorgung diskutierten grundlegenden Sozialstaatsprinzipien (Kap. 4.1) und theoretischen Konzeptionen (Kap. 4.2) vor, bevor diese im Kontext der zuvor vorgestellten Rationierungs- und Priorisierungskriterien normativ bewertet (Kap. 4.3) werden. Bei der normativen Bewertung wird sich allgemein auf die zu präferierenden Rationierungsformen, dem exemplarischen Rationierungskriterium sowie den inhaltlichen Kriterien einer potentiellen Prioritätensetzung konzentriert. Abschließend erfolgen im fünften Kapitel eine Zusammenfassung der Ergebnisse und eine kritische Stellungnahme zu potentiellen Konsequenzen, die aus der Beantwortung der Fragestellung hervorgehen könnten.

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1. Definitorische Grundlagen

Um ein einheitliches Begriffsverständnis zu schaffen, werden vorab die primären definitorischen Grundlagen und deren spezifischen Zusammenhänge für eine öffentliche Gesundheitsversorgung dargestellt.

1.1. Rationalisierung

Rationalisierung bezieht sich explizit auf den Umgang mit begrenzten Ressourcen. Maßnahmen der Rationalisierung zielen auf eine dauerhafte und dynamische Effizienz- und Produktivitätssteigerung beim Leistungserstellungsprozess ab (vgl. Fuchs et al. 2009; Wohlgemuth et al. 2009). Unwirksame oder weniger wirksame Maßnahmen, die die gleichen Kosten verursachen wie alternative Maßnahmen können so erkannt und gestrichen ² werden, ..) ohne das den Patienten Notwendiges oder Die

Gesundheit, die individuelle Lebensqualität und die Qualität der Versorgung werden hierdurch nicht beeinträchtigt (vgl. Buyx et al. 2009; Schirmer & Fuchs 2009).

Insgesamt nutzen Rationalisierungsmaßnahmen potentielle Wirtschaftlichkeitsreserven aus, um eine Nutzenmaximierung aufgrund einer Optimierung der Input-Relation zu erlangen (vgl. Offermanns 2007). Diese Effizienzsteigerung bezieht sich nicht nur auf den organisatorischen und verwaltungstechnischen Bereich, sondern darüber hinaus auch auf therapeutische und diagnostische Verfahren im Gesundheitswesen (vgl. Fuchs et al. 2009). Rationalisierungsmaßnahmen können folglich als

..) durch die Vernunft begründete sinnvolle Handlungen, die darauf abzielen, bei gleichbleibendem finanziellem Aufwand das Versorgungsniveau zu erhöhen oder al. 2009, S. A554)

definiert werden. Nach Wohlgemuth et al. (2009) stellt die Rationalisierung eine Option dar, um den zunehmenden finanziellen Ressourcenmangel im Gesundheitswesen zu begegnen. Demgegenüber stehen Mack (2001) und Fuchs et al. (2009), die davon ausgehen, dass mit dem ausschließlich vorhandenen Rationalisierungspotential das finanzielle Ressourcendefizit nicht auszugleichen sein wird.

² Z.B. unnötige Operationen oder Röntgenaufnahmen (vgl. SVR 2001).

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1.2. Rationierung

In der wissenschaftlichen Literatur lassen sich verschiedene normative sowie deskriptive Begriffsbestimmungen der Rationierung mit unterschiedlichen Abgrenzungskriterien identifizieren (vgl. Mack 2001).

Kühn (1991) definiert Rationierung als

i- scherLeistungen auch dann, wenn sie klinisch anerkannt sind und ihr Nutzen un-1991, S. 3f),

wohingegen die Zentrale Ethikkommission (2000) die Rationierung als

i- ausGründen der Mitt-1019)

versteht. Bei der Definition von Kühn steht das Abgrenzungskriterium der legitimierten Verweigerung und bei der ZEKO die Mittelknappheit im Fokus (vgl. Rothgang 2007). Beiden normativen Abgrenzungskriterien müssten bei einer ökonomischen (ZEKO 2000) sowie bei einer juristischen und ethischen Bewertung (Kühn 1991) des Rationierungsbegriffes per se negativ ausfallen, weil das Menschenrecht auf Gesundheit und das Wirtschaftlichkeitsgebot ³ des Sozialgesetzbuches verletzt werden würden (vgl. Mack 2001).

Eine erste deskriptive Definition determiniert Rothgang (1999) mit der Formulierung, dass mit Rationierung ein Prozess gemeint ist,

und/oder paramedizinische Leistungen vorenthalten werden, obwohl diese geeignet sind, den Gesundheitszustand der Betroffenen zu verbessern bzw. eine Ver- n- DieseDefinition beinhaltet nicht die normativen Abgrenzungskriterien der Legitimation sowie der Mittelknappheit (vgl. Rothgang 2007). Mit dem Begriff der medizi- nischsinnvollen Leistungen den Rothgang (1999) beschreibt, wird das Abgrenzungskriterium des zuvor angeführten Wirtschaftlichkeitsgebots begrifflich umgangen, jedoch nicht das Kriterium des Menschenrechts auf Gesundheit. Um den Begriff der Rationierung jedoch völlig bewertungsoffen je nach Rationierungsform und deren Auswirkungen für die Betroffenen ethisch diskutieren zu können, bedarf es

³ Vgl. hierzu §12 SGB V (Walhalla Fachredaktion 2009, S. 396)..

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nach Mack (2001) einer rein deskriptiven Begriffsbestimmung. Mack definiert Rationierung im Gesundheitswesen als

[öffentliche] Zuteilung bzw. die Verteilung von knappen und begrenzt vor-handenen Gesundheitsgütern ebenso wie pflegerischer oder medizinischer Maß-

(Mack 2001, S. 21).

Bei der Definition von Mack steht allein die Entwicklung von potentiellen Gerechtigkeitskriterien für die Ver- und Zuteilung von medizinischen, menschenrechtlichen und pflegerischen Grundgütern zur Versorgung der jeweiligen Gesellschaft im Fokus der Debatte (vgl. Mack 2001). Der von Mack definierte Rationierungsbegriff stellt für die Beantwortung der in dieser Arbeit zu bearbeitenden Fragestellung die geeignetste Grundlage für weitere gerechtigkeitsethische Bewertungen und Diskussionen, in Bezug auf potentielle Rationierungs- und Priorisierungsmodel-le/formen, dar und wird infolgedessen als Ausgangspunkt fortführender Erläuterungen festgesetzt.

Um die gerechtigkeitsethischen Auswirkungen einer Rationierung und Priorisierung von Gesundheitsleistungen kritisch diskutieren zu können bedarf es weiterhin einer vollständigen Übersicht denkbarer Rationierungsformen sowie deren Einteilung in die jeweiligen Allokationsebenen.

1.2.1. Allokationsebenen nach Engelhardt - Stufen-Modellverwendet, welches auf Tristram H. Engelhardt zurückgeht [vgl. Engelhardt 1988] ( In diesem Ebenenmodell werden vier Allokationsstufen (siehe Abb.1), Makroebene I und II und Mikroebene I und II, von-einander unterschieden (vgl. Kamm 2006). Die Higher-level macroallocational choices (Makroebene I) sind Entscheidungen der globalen Ressourcenverteilung der öffentlichen Gesundheitsausgaben am Bruttosozialprodukt. Auf dieser Ebene steht die Gesundheitsversorgung in Konkurrenz mit anderen vom Staat finanzierten Aufgabenbereichen (vgl. Lay & Hansmeier 2004; Kamm 2006). Mit den Lower-level macroallocational choices (Makroebene II) wird das Gesamtbudget für die Gesundheitsversorgung auf unterschiedliche Sektoren, wie beispielsweise für Prävention, Therapie oder auch Rehabilitation, entsprechend den gesundheitspolitischen Zielen verteilt. Bei der Mikroebene I (Higher-level microallocational choices) werden die Prinzipien zur Verteilung der Ressourcen festgelegt. Hier steht insbesondere die Kriterienfindung zur Ressourcenverteilung für die spezifischen Patien-

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