Hospital  Readmissions Ein adäquater Indikator der stationären Versorgungsqualität?  I

Limitationen  tracerspezifischer Auswertungsansätze mit Sekundärdaten (GKV-Routinedaten)  

Inhaltsverzeichnis   

Abbildungsverzeichnis   II

Tabellenverzeichnis II   

Einleitung   1

1.  Bedeutung der stationären Krankenhausversorgung und der externen stationären  

Qualit  ätssicherung in Deutschland  3

1.1.  Stationäre Krankenhausversorgung  3

1.2.  Externe stationäre Qualitätssicherung  5

2.  Typen von Wiederaufnahmen  6

3.  Vor- und Nachteile der Messung der stationären (Ergebnis-) Versorgungsqualität mit  

Sekund  ärdaten (GKV-Routinedaten)  7

3.1.  Vorteile  8

3.2.  Nachteile  9

4.  Auswertungsansätze zu Wiederaufnahmen und deren Zusammenhang zur Qualität der  

station  ären Versorgung  11

4.1.  Allgemeine Wiederaufnahmeraten  11

4.2.  Diagnose- und Patientengruppenspezifische Wiederaufnahmeraten  12

4.2.1.  Diagnosebezogen.  12

4.2.2.  Patienten mit chronischen Erkrankungen  13

4.3.  Tracerspezifischer Auswertungsansatz im QSR-Projekt  14

4.3.1.  QSR-Studienergebnisse zu ausgewählten Tracerdiagnosen  15

4.3.2.  Internationale Studienergebnisse zu ausgewählten Tracerdiagnosen.  17

5.  Diskussion  19

5.1.  Normative und empirische Grenzwerte  19

5.2.  Statistische Power  20

5.3.  Risikoadjustierung  20

5.4.  Quantitative Tracerbegrenzung  21

5.5.  Kausalitätsprobleme ohne Integration zusätzlicher klinischer Informationen  21

5.6.  Sektorale Trennung  21

6.  Schlussfolgerung Ausblick  22

Anhang III   

Literaturverzeichnis   V

Abbildungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

ABB.1: ABSOLUTE VERÄNDERUNG DER ANZAHL DER KRANKENHÄUSER, DER AUFGESTELLTEN BETTEN JE 100.000 EINWOHNER UND DER Ø VERWEILDAUER JE PATIENTEN IN TAGEN VON 1991 BIS 2008 IN DEUTSCHLAND. .... 4

ABB.2: ABSOLUTE VERÄNDERUNG DER FALLZAHLEN JE 100.000 EINWOHNER, DER Ø BEREINIGTEN KOSTEN ^JE KRANKENHAUS IN 1.000 UND DER Ø BEREINIGTEN KOSTEN JE BEHANDLUNGSFALL IN VON 1991 BIS 2008

IN DEUTSCHLAND. .................................................................................................................... 4

ANHANG-ABB.1: GESUNDHEITSAUSGABEN NACH EINRICHTUNGEN VON 1995, 2000, 2005 UND 2006. ............. III

Tabellenverzeichnis

TAB.1: TYPEN VON WIEDERAUFNAHMEN NACH SWART (2005). .................................................................. 7

TAB.2: WIEDERAUFNAHMERATEN VON STATIONÄREN FÄLLEN AUS DEM QUARTAL I-III/2003 DER AOK SACHSEN-ANHALT DIFFERENZIERT NACH DREI NACHBEOBACHTUNGSZEITRÄUMEN. .............................................. 12

TAB.3: KRANKENHAUSAUFENTHALTE VON CHRONISCH KRANKEN PATIENTEN ^{MIT DER GLEICHEN UND EINER ANDEREN} HAUPTDIAGNOSE DER AOK SACHSEN-ANHALT DES JAHRES 2003. ..................................................... 14

TAB.4: TRACERSPEZIFISCHE WIEDERAUFNAHMEN (PATIENTENBEZOGEN) FÜR AUSGEWÄHLTE DIAGNOSEN ^UND EINGRIFFE IM JAHR 2002 DER AOK SACHSEN-ANHALT NACH SWART (2005). ...................................... 16

ANHANG-TAB.1: PATIENTEN UND IHRE KRANKENHAUSAUFENTHALTE VON VERSICHERTEN DER AOK SACHSEN-

ANHALT IM JAHR 2003 ............................................................................................................ III

ANHANG-TAB.2: DIAGNOSESPEZIFISCHE WIEDERAUFNAHMERATEN INNERHALB VON 30 TAGEN NACH ENTLASSUNG VON KRANKENHAUSFÄLLEN DES QUARTALS I-III DER AOK SACHSEN-ANHALT DES JAHRES 2003. ............... IV

II

Einleitung

Einleitung

Während in den USA und in Großbritannien bereits seit den letzten Jahrzenten die extern vergleichende Qualitätssicherung mittels Routinedaten entwickelt worden ist, so wird in Deutschland erst seit 2005 intensiver darüber diskutiert (vgl. Schwartze & Lüngen 2008). Ein besonderer Fokus bei der Messung und dem Vergleich der medizinischen Versorgungsqualität besteht in der Abbildung der einrichtungsübergreifenden stationären Ergebnisqualität, die nach § 135 u. 137 SGB V in Deutschland eingeführt worden ist. Zur potentiellen Darstellung der stationären Ergebnisqualität werden aktuell die Indi-katoren Mortalität, Wiederaufnahmen, Revisionsraten und andere typische Komplikation genannt (vgl. Heller et al. 2008). Bei der Darstellung der zuvor genannten Indikatoren besteht eine große Uneinigkeit darüber, ob Primärdaten, wie die von der ÄZQ erhoben werden, oder ob Sekundärdaten, die primär zur Abrechnung verwendet werden (GKV-Routinedaten), besser dafür geeignet seien, um einen Vergleich der Ergebnisqualität adäquat abbilden zu können (vgl. Zorn 2007).

Aus Public Health-Perspektive nimmt die zunehmend sektorenübergreifende externe Qualitätssicherung in Deutschland aufgrund der gesetzlichen Implementation einen zentralen Stellenwert bei der Entwicklung geeigneter Auswertungsansätze und bei der Messung der vergleichenden stationären Ver-sorgungsqualität mittels GKV-Routinedaten ein. Ferner könnte der Anreiz für Krankenkassen und Krankenhäuser darin bestehen, dass vergleichende Qua-litätsindikatoren aus Routinedaten zur späteren Vertragsgestaltung (Pay-for-Performance) genutzt werden (vgl. Schwartze & Lüngen 2008).

In dieser Arbeit soll deshalb der Frage nachgegangen werden, ob sekundärdatenermittelte (GKV-Routinedaten) Wiederaufnahmeraten einen adäquaten Indikator der stationären Versorgungsqualität darstellen und ob diese in Zukunft für einen Ergebnisqualitäts- und Vertragswettbewerb für Krankenhäuser und Krankenkassen, sowie zur nutzensteigernden Informationsgestaltung für Patienten 1 genutzt werden könnten?

¹ In dieser Arbeit wird zur besseren Lesbarkeit in der Regel die männliche grammatische Form verwendet. Frauen sind aber in gleicher Weise gemeint und angesprochen.

1

Einleitung

Hierzu wird im ersten Kapitel die Bedeutung der stationären Krankenhausver-sorgung und der externen stationären Qualitätssicherung für Deutschland vorgestellt, bevor im zweiten Kapitel die verschiedenen Typen von Wiederaufnahmen anhand von Beispielen dargestellt werden. Im Anschluss (Kap.3) werden die in der wissenschaftlichen Literatur am häufigsten diskutierten Vor-und Nachteile einer Verwendung von Sekundärdaten (GKV-Routinedaten) zur Messung der stationären (Ergebnis-) Versorgungsqualität erläutert. Das vierte Kapitel beschreibt die bisher diskutierten Auswertungsansätze zur Ermittlung der stationären Wiederaufnahmeraten, die im Zusammenhang mit der stationären Ergebnisqualität stehen sollen, anhand der verschiedenen Wiederaufnahmetypen. Bei der Vorstellung der verschiedenen Auswertungsansätze wird explizit der tracerspezifische Ansatz nach dem AOK-Bundesverband et al. (2007) ausführlicher im Kontext ausgewählter internationaler Studienergebnisse aus den USA und Großbritannien bewertet. Im fünften Kapitel werden die Methoden des tracerspezifischen Auswertungsansatzes kritisch mittels definierter Faktoren diskutiert und mögliche Limitationen im Zusammenhang mit den zuvor aufgeführten Nachteilen einer Verwendung von Sekundärdaten zur Messung der stationären Ergebnisqualität aufgezeigt. Abschließend erfolgen im sechsten Kapitel eine Zusammenfassung der Ergebnisse und ein Ausblick über die mögliche Weiterentwicklung und Verwendung des tracerspezifischen Auswertungsansatzes zur Nutzung von Pay-for-Performance-Ansätzen innerhalb des vergleichenden Qualitäts- und Vertragswettbewerbs.

2

Bedeutung der stationären Krankenhausversorgung und der externen stationären

1. Bedeutung der stationären Krankenhausversorgung und der externen stationären Qualitätssicherung in Deutschland

Das erste Kapitel soll den Stellenwert der stationären Krankenhausversorgung anhand von statistischen Kennzahlen sowie der externen stationären Qualitätssicherung mittels Richtlinien über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern des Gemeinsamen Bundesausschuss in Deutsch-land hervorheben.

1.1. Stationäre Krankenhausversorgung

Im Jahre 1991 waren 2.411 Krankenhäuser an der stationären Versorgung in Deutschland beteiligt. Bis 2008 ist die Anzahl auf 2.083 gesunken (-328) und mit ihr auch die Zahl der aufgestellten Betten je 100.000 Einwohner. Von 1991 (832) bis 2008 (613) sanken diese um 219 aufgestellte Betten je 100.000 Einwohner. Desweiteren ist die durchschnittliche Verweildauer je Patient von 14,0 Tagen des Jahres 1991 auf 8,1 Tage im Bundesmittel bis 2008 abgesunken (-5,9 Tage). Seit 1991 hat sich damit die Anzahl der Krankenhäuser der stationären Versorgung, der aufgestellten Betten je 100.000 Einwohner und die durchschnittliche Verweildauer je Patient in Deutschland bis 2008 kontinuierlich verringert (siehe Abb.1) (vgl. Statistisches Bundesamt 2010).

Die absoluten Fallzahlen je 100.000 Einwohner haben sich hingegen von 1991 (18.224) bis 2008 (21.334) um 3.110 Fälle erhöht (siehe Abb.2). Das bedeutet, dass mehr Krankenhausfälle in weniger Krankenhäusern, mit weniger aufgestellten Betten je 100.000 Einwohner und aufgrund einer verringerten durchschnittlichen Verweildauer stationär behandelt wurden. Zudem sind die durchschnittlichen Kosten je Krankenhaus ( ) und die durchschnittlichen Kosten je Behandlungsfall () fortdauernd angestiegen. Wäh- n- kenhausangefallen sind, haben sich diese bis zum Jahr 2008 auf 30,3 Millio-Auch die durchschnittlichen Behandlungskosten haben sich knapp 41% erhöht (vgl. Statistisches Bundesamt 2009; 2010).

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Bedeutung der stationären Krankenhausversorgung und der externen stationären

Abb.1: Absolute Veränderung der Anzahl der Krankenhäuser, der aufgestellten Betten je 100.000 Einwohner und der Ø Verweildauer je Patienten in Tagen von 1991 bis 2008 in Deutschland.

Quelle: Eigene Darstellung nach Daten des Statistischen Bundesamtes (2010).

Abb.2: Absolute Veränderung der Fallzahlen je 100.000 Einwohner, der Ø bereinig- Ø bereinigtenKosten je Behand-

Quelle:Eigene Darstellung nach Daten des Statistischen Bundesamtes (2009; 2010).

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Bedeutung der stationären Krankenhausversorgung und der externen stationären

Insgesamt beliefen sich die Gesundheitsausgaben von Krankenhäusern im Jahre 2006 auf rund 63,9 Mrd. (siehe Anhang-Abb.1). Damit sind anteilig rund 26% der Gesundheitsausgaben, von allen Einrichtungen im Gesundheitswesen (245 Mrd.), auf Krankenhäuser zurückzuführen. Von 1995 bis 2006 haben sich die Ausgaben aufgrund der stationären Krankenhausversor- Vonder Ausgeberhöhung aller Einrichtungen in folglich ca. 22% der stationäre Krankenhausver-

sorgung zuzuschreiben (vgl. Müller & Böhm 2009). Damit nimmt die stationäre Krankenhausversorgung eine zentrale Rolle bei der Versorgung der Bevölkerung sowie bei den Gesundheitsausgaben in Deutschland ein.

Wie viel Prozentpunkte der gesamten Ausgaben infolge von Wiederaufnahmen in Deutschland erfolgen ist nicht bekannt. Für den National-Health-Service (NHS) in England werden die anteiligen Kosten auf bis zu 60% der Gesamtausgaben geschätzt (vgl. Hasan 2001).

1.2. Externe stationäre Qualitätssicherung

Gemäß § 137 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 135a SGB V sind die nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser ² zu Maßnahmen der Qualitätssicherung verpflichtet. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschließt in seiner Richtlinie die zu dokumentierenden Maßnahmen, die der vergleichenden Qualitätssicherung unterliegen. Für das Erfassungsjahr 2010 sind insgesamt 30 ausgewählte Leistungen verpflichtend zu dokumentieren. Ziel der gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätssicherung ist es vorhandene Qualitätsdefizite aus einzelnen Leistungsbereichen systematisch zu identifizieren, eine Unterstützung des systematischen, kontinuierlichen und sektorenübergreifenden internen Qualitätsmanagements im Krankenhaus darzustellen, eine Vergleichbarkeit von Behandlungsergebnissen herzustellen und die Qualität von Krankenhausleistungen zu sichern. Bei der Sicherstellung der Qualität von Krankenhausleistungen sollen nicht nur Struktur- und Prozess-

² Zugelassene Krankenhäuser nach § 108 SGB V sind Hochschulkliniken im Sinne des Hochschulbauförderungsgesetzes, Krankenhäuser die im Landeskrankenhausplan aufgenommen sind und Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und -Ersatzkassen abgeschlossen haben (vgl. SGB V).

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qualität im Fokus stehen, sondern darüber hinaus auch die Ergebnisqualität (vgl. G-BA 2009).

Mit der verpflichtenden Dokumentation für ausgewählte Leistungsbereiche hat die externe stationäre Qualitätssicherung einen festen Stellenwert bei der vergleichenden Qualitätsüberprüfung und weiterentwicklung im deutschen Gesundheitssystem. Ob sich Wiederaufnahmen mittels der Darstellung von Sekundärdaten (GKV-Routinedaten) eignen, um insbesondere die Ergebnisqualität krankenhausübergreifend darstellen zu können, soll in den nachfolgenden Kapiteln anhand von unterschiedlichen Auswertungsansätzen erläutert werden.

2. Typen von Wiederaufnahmen

Um in dieser Arbeit ein einheitliches Begriffsverständnis zu gewährleisten, wird vorab eine wichtige Einteilung der verschiedenen Typen von Wiederaufnahmen 3 vorgestellt (siehe Tab.1) und anhand von selbstgewählten Beispielen dargestellt.

Wiederaufnahmen werden nach Swart (2005) in drei unterschiedliche Typen eingeteilt. Sie können

(Swart 2005, S. 106), indem aufgrund eines natürlichen Behandlungsverlaufs eine geplante Wiederaufnahme medizinisch notwendig ist. Als Beispiel wären hier insbesondere onkologische Krankheitsbilder zu nennen, die eine geplante Wiederaufnahme ins Krankenhaus aufgrund von Nachkontrollen erfordern (vgl. AOK-Bundesverband et al. 2007).

Desweiteren können Wiederaufnahmen ungeplant, aber unabhängig von der vorhergehenden Behandlung erfolgen. Hierunter könnten zum Beispiel Re-Infarkt Patienten fallen, die zuvor aufgrund eines Myokardinfarktes stationär behandelt wurden. Ein kausaler Zusammenhang zwischen der Erstbehandlung und der Wiederaufnahme kann nicht zugeordnet werden, da auch anderen Ereignisse als ursächlicher Grund eines Re-Infarktes in Betracht kommen könnten (vgl. Swart 2005).

³ Zur Klassifizierung von Wiederaufnahmen im internationalen Kontext vgl. Halfon et al. (2002).

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