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Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis   2

Abk  ürzungsverzeichnis  3

1  Einführung  4

2  Basiskompetenzen für professionelle Gespräche  6

2.1  Vertrauensbildende Grundhaltung  6

2.2  Kommunikative Fähigkeiten  7

2.3  Aktives Zuhören  10

2.4  Ganzheitliche Wahrnehmung  10

3  Grundlagen für ein strukturiertes Pflegeassessment  12

3.1  Die Bedeutung der verwendeten Begriffe  12

3.2  Das erste Gespräch zur Informationsgewinnung  13

3.3  Die Erfassung von Risiken und spezifische Assessments  15

3.4  Die strukturierte Zusammenfassung des Pflegeassessments  17

4  Voraussetzungen für eine effektive Dokumentation  18

4.1  Grundsätze der Dokumentation  18

4.2  Dokumentation des Pflegeassessments mittels EDV  19

4.3  Dokumentation während des Pflegeassessments  21

5  Ausblick  22

Literaturverzeichnis   23

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Abkürzungsverzeichnis

ADS Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schwesternverbände u. Pflegeorganisationen ATL Aktivität des täglichen Lebens BMG Bundesministerium für Gesundheit DBfK Deutscher Berufsverband für Pflegekräfte DNQP Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege EDV Elektronische Datenverarbeitung EPA Elektronische Patientenakte KIS Klinik-Informationssystem Optiplan ^® Patientenakte in Papierform der Firma Optiplan ORBIS ^® Klinik-Informationssystem der GWI AG PSM Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie

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1 Einführung

Immer mehr Krankenhäuser vollziehen in den letzten Jahren den Wechsel von der handschriftlichen zur EDV-gestützten Pflegedokumentation in einer so genannten Elektronischen Patientenakte (EPA). Wenn dieser Wechsel in einem Krankenhaus der Regelver-sorgung abteilungsübergreifend durchgeführt wird, steht eine Abteilung für Psychosomatische Medizin (PSM) u.U. vor der Frage, wie die krankenhausweite Einführung des Pflegeassessments mittels Laptop angesichts der Besonderheiten in der PSM sinnvoll umgesetzt werden kann. 1

Die Psychosomatische Medizin ist eine Richtung der Medizin, die sich explizit mit den Wechselbeziehungen zwischen geistig-psychischen und biologisch-körperlichen Vorgängen beschäftigt (vgl. Hömberg 1999: 4). Die PSM behandelt Patienten mit körperlichen Krankheiten, für deren Entstehung, aber auch in deren Verlauf, soziale Belastungen und Konflikte von wesentlicher Bedeutung sind und Patienten mit Krankheitsbildern, die durch Funktionsstörung von Organen oder Organsystemen entstehen. ² Kernthemen der Psychosomatik sind somatoforme bzw. funktionelle Störungen. Das sind anhaltende Körperbeschwerden ohne ausreichende organpathologische Erklärung, wie z.B. Essstörungen, psychische Störungen bei Krebs, Herzerkrankungen, Diabetes oder Traumafolgestörungen, aber auch Störungen im Überlappungsgebiet zur Psychiatrie wie z.B. Angst oder Depressionen. Da psychosomatische Störungen etwa 25 Prozent aller Fälle im Gesundheitswesen ausmachen, sind sie ver-sorgungspolitisch relevant (Henningsen 2005: 31). Eine stationäre psychotherapeutische Behandlung versucht gemeinsam mit dem Patienten ³ ein Krankheitsverständnis und eine sich daraus ergebende Behandlungsmöglichkeit ⁴ zu entwickeln, damit er auf dem Weg der Selbstreflektion mehr von seiner Krankheit verstehen kann. Gerade auch bei der psychosozialen Bewältigung chronischer Krankheiten wird dies zukünftig eine immer größere Rolle spielen. 5

¹ Schmitte et al. stellen für psychiatrische Fachabteilungen an Akutkrankenhäusern fest: „Es gibt einen Bereich psychiatrischer Krankenpflege, in dem anders ‚geplant‘ und dokumentiert wird und immer schon wurde, als dies mit der Methode der Pflegeplanung möglich ist. Komponenten wie Kreativität, Spontaneität, die pflegerisch-therapeutische Beziehung, die Persönlichkeit der Pflegenden und die Station/Einrichtung als soziales Übungsfeld müssen speziell pflegerisch berücksichtigt werden und können nicht immer nach einem bestimmten Plan ablaufen“ (1997: 83 zitiert in Schoppmann u. Schmitte 2000: 545f.). Ein Beispiel eines solchen abteilungsübergreifend eingeführten pflegerischen Anamneseformulares ist im Anhang beigefügt.

² Hömberg definiert: „Eine psychosomatische Erkrankung ist das Ergebnis eines seelischen und körperlichen Konfliktes, der dem Betreffenden [sic] Menschen nicht bewußt [sic] ist und daher primär nicht selbst gelöst werden kann. Die Krankheit kann sich daher eher im Sinne einer seelischen und/oder körperlichen Symptomatik äußern“ (1999: 4).

³ Zur besseren Lesbarkeit wird nachfolgend nur die männliche Schreibweise benutzt. Es sind jedoch immer beide Geschlechter gemeint (z.B. Patient und Patientin).

⁴ Der Patient wird in seiner primären Begabung, d.h. in seiner Erlebnis- und Reflexionsfähigkeit unterstützt. Daher stehen erlebnisorientierte Behandlungsverfahren wie konzentrative Bewegungstherapie (Körpererleben in Ruhe und Bewegung), Kunst- und Gestaltungstherapie (Arbeiten mit verschiedensten Materialien), Sport und physikalische Behandlungen gleichrangig neben dem Angebot von Einzel- und Gruppengesprächen.

⁵ Stratmeyer bemerkt hierzu: „Ein Krankenhaus, das den Anspruch an Patientenorientierung erhebt, wird dies v.a. auch mit ihrem Konzept zur Versorgung chronisch Kranker zu beweisen haben. Es gibt heute keinen ernst zu nehmenden Zweifel daran, dass die Behandlung dieser Menschen neben der medizinischen Therapie auch effektive Beiträge zur psychosozialen Bewältigung der Krankheiten leisten müsste. Die krankheitsbedingten Lebensrisiken können nicht verhindert, aber durch professionell unterstützende Bewältigungsarbeit reduziert werden“ (2007: 6).

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Das Tätigkeitsfeld des Pflegepersonals in der PSM unterscheidet sich in erheblichem Maße von dem der klassischen Krankenpflege. Eine wesentliche Differenz liegt darin begründet, dass die Patienten sogenannte „Aufstehpatienten“ sind und in der Regel keiner grundpflegerischen Maßnahmen bedürfen (vgl. Frömming-Ohmke 2000: 191). Die emotionale Zuwendung ist bei der Pflege in der PSM eine professionelle Schlüsselqualifikation, die einen hohen Anteil der Arbeit ausmacht. Aufgrund der Andersartigkeit von Störung, Liegedauer und Behandlung im Vergleich zu einer rein somatischen Station muss auch das Pflegeassessment einen anderen Schwerpunkt haben.

Ziel dieser Arbeit sind grundsätzliche Überlegungen zum Pflegeassessment in einer PSM, die als Grundlage für die praktische Umsetzung des Pflegeassessments im Rahmen der Einführung einer EPA dienen können. Da die Literatur zum Pflegeassessment in der PSM, im Delta von somatischer und psychiatrischer Pflege, überschaubar ist, muss in der vorliegenden Arbeit auf Literatur zum allgemeinen Pflegeassessment ⁶ und zum Pflegeassessment in der psychiatrischen Pflege zurückgegriffen werden. Des Weiteren würde eine Ausrichtung auf und Auseinandersetzung mit möglichen zugrundeliegenden Pflegemodellen und -theorien den Rahmen der vorliegenden Seminararbeit sprengen. Die angesprochenen Grundprinzipien sind im Rahmen unterschiedlicher Pflegetheorien denkbar. Die pflege-theoretische Grundlage der praktischen Gestaltung der Leitfäden für das Pflegeassessment sollten jedoch die jeweiligen Pflegeleitbilder und die ihnen zugrunde liegenden Pflegetheorien bilden. Je nach zugrundeliegender Theorie kann das Vorgehen in der Praxis sehr unterschiedlich sein. Dies gilt auch in Bezug auf die Praxis der Gesprächsführung. 7

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich zunächst mit den - nicht nur für die PSM - hilfreichen pflegerischen Basiskompetenzen für eine professionelle Gesprächsführung als Grundlage für ein strukturiertes Pflegeassessment. Hier stehen vor allem die vertrauensbildende Haltung dem Patienten gegenüber sowie kommunikative Fähigkeiten, aktives Zuhören und die Fähigkeit zur differenzierten Wahrnehmung im Vordergrund. Nach den Begriffsklärungen zum Pflegeassessment steht das pflegerische Erstgespräch, als wesentlicher Bestandteil der Informationsgewinnung, neben der Risikoeinschätzung und spezifischen Assessments zur Erstellung der strukturierten Zusammenfassung des Pflegeassessments, im Mittelpunkt. Grundsätze der Dokumentation des Pflegeassessments allgemein und mittels EDV, sowie Überlegungen zur Dokumentation während des Gesprächs mit dem Patienten runden das Thema ab. Zuletzt werden die wichtigsten Erkenntnisse mit einem Ausblick auf mögliche Handlungsoptionen in der pflegerischen Praxis der PSM zusammengefasst.

⁶ Walther bemerkt, dass eine Lehrende, die sich theoretisch mit dem pflegerischen Erstgespräch beschäftigen möchte, bislang aus Mangel an einführender Literatur immer noch darauf angewiesen ist, Pflegezeitschriften oder -lehrbücher nach entsprechenden Beiträgen zu durchforsten (2001a: 27). Aber sowohl Walther (ebd.: 16), als auch Backs und Lenz (1998) haben bei ihren Untersuchungen zum pflegerischen Erstgespräch die PSM nicht berücksichtigt.

⁷ Bezüglich konkreter Handlungsanweisungen für die Gesprächsführung herrscht in den Lehrbüchern für Krankenpflegeberufe wenig Einigkeit. In den Beiträgen zu Gesprächsführung und Kommunikation werden teils verallgemeinernde, teilweise wider- sprüchliche Aussagen getroffen. Eine ausführliche Diskussion dieser Diskrepanzen findet sich bei Walther (2001a: 28ff.).

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2 Basiskompetenzen für professionelle Gespräche

Kommunikation ist eine wichtige Aufgabe und ein wesentlicher Bestandteil der Arbeit einer Pflegekraft in der PSM. Gerade auch, weil im Allgemeinen davon ausgegangen wird, dass psychische Störungen vor allem durch Beziehungsstörungen, in der Beziehung zu sich selbst, zu anderen oder zum Umfeld, gekennzeichnet sind, (vgl. Schoppmann u. Schmitte 2000: 540) ist es wichtig, dass ein Patient Vertrauen fassen kann. Inwieweit das gelingt und damit die Basis für eine erfolgreiche Behandlung gelegt werden kann, hängt nicht zuletzt von den Fähigkeiten der Pflegekraft in den Bereichen Kommunikation, aktives Zuhören und ganzheitliche Wahrnehmung ab.

2.1 Vertrauensbildende Grundhaltung

Beim Pflegeassessment ist der Kontakt zum Patienten und der Aufbau einer professionellen Beziehung wesentlich. Haltung und Einstellung der Pflegekraft entscheiden dabei, ob der Patient Vertrauen fassen kann (vgl. Blöchlinger 2005: 22). Ein Beziehungsangebot der Pflegeperson an den Patienten, auf das er sich verlassen kann, ist die Basis, die die Beobachtung, Informationsgewinnung und Behandlung eines Patienten überhaupt erst ermöglicht (vgl. Rave-Schwank u. Winter-v. Lersner 1990: 42). Es ist „einer der professionellsten Anteile der Pflegetätigkeit“ (Ahrens u. Bauer 1998: 69), dass die Pflegekraft aufgrund ihrer fachlichen Kompetenz eine „pendelnde“ Bewegung zwischen sich und dem Patienten in Gang setzen muss (ebd.). Als Grundlage hierfür eignen sich die Grundvariablen der klientenzentrierten Gesprächsführung von Carl Ransom Rogers: Empathie, Echtheit und Akzeptanz. 8

Empathie, als einfühlendes Verstehen, ist der Versuch sich in den Gesprächspartner hineinzuversetzen. Durch das Fehlen von Belehrungen und Kritik kann der Patient angstfrei über seine Gefühle und Konflikte sprechen, sie abwägen und sich um eine Klärung bemühen (vgl. Wieninger 2000: 50). Eine empathische Grundhaltung, in Kombination mit aktivem Zuhören, ermöglicht dem Patienten, seine Schwierigkeiten selbst zu verbalisieren und seine Gefühle gemeinsam mit der Pflegekraft herauszuarbeiten (vgl. Fuchs 2007: 4).

Echtheit, bzw. Kongruenz, entstehen durch das Handeln der Pflegekraft als reale Person, mit eigenen Überzeugungen, Gefühlen und Meinungen, die sie dem Patienten mitteilen kann (vgl. Wieninger 2000: 50). Die Forderung als Pflegekraft kongruent zu sein, stellt eine anzustrebende Zielvorstellung dar, deren Verwirklichung immer vom Beziehungsprozess abhängig ist. Echtheit ist nichts Statisches, sondern ein mehr oder weniger erfolgreiches Bemühen

⁸ Rogers entwickelte auf der Grundlage eines humanistischen, wertschätzenden Menschenbildes in den 40er Jahren die klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie. Diese Therapieform basiert auf der ganzheitlichen Wahrnehmung des Menschen. Dadurch lässt sich eine derartige Grundeinstellung gut in die pflegerische Gesprächsführung integrieren (vgl. Fuchs 2007: 3).

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um Wahrnehmung, Offensein und Klärung der eigenen Gefühle, die der Patient in der Pflegekraft auslöst (vgl. Weinberger 1994: 43). 9

Akzeptanz bzw. bedingungsfreie Wertschätzung stellt die hohe Anforderung an die Pflegekraft, ihre eigenen Sichtweisen und Wertvorstellungen zurückzunehmen und die Erlebniswelt des Patienten ohne Vorurteile und Wertungen zu betrachten. ¹⁰ Ein Patient empfindet oft schon die Tatsache, dass die Pflegekraft sich mit ihm befasst und sich Zeit für ihn nimmt als Wertschätzung (vgl. Backs und Lenz 1998: 33).

Kongruenz, Empathie, Akzeptanz und Wertschätzung sind nach Specht-Tomann u. Tropper die vier Säulen, auf denen eine gelungene Kommunikation basiert (vgl. 2000: 94). Auch der Leitfaden zur Qualitätsbeurteilung in Psychiatrischen Kliniken stellt fest: „Einfühlendes Verhalten und Wertschätzung wirken sich auf die Motivation von Patienten und Angehörigen aus und tragen damit wesentlich zum Erfolg der geplanten Interventionen bei bzw. machen ihn unter Umständen überhaupt erst möglich“ (BMG 1996: 72).

Erst eine professionelle Gesprächsführung mit einer solchen Grundhaltung ermöglicht es, mit dem Patienten in einen echten Dialog zu treten. So gibt es kaum Möglichkeiten zu Manipulation, Entwertung oder Fremdbestimmung. Missverständnisse und Gegenübertragung werden auf diese Weise wahrgenommen und reflektiert (vgl. Fuchs 2007: 3). Zur professionellen Gesprächsführung im Rahmen der Pflegeassessments sind jedoch neben der vertrauensbildenden Haltung der Pflegekraft auch kommunikative Kompetenzen notwendig.

2.2 Kommunikative Fähigkeiten

Es steht außer Frage, dass eine professionelle Kommunikation seitens der Pflegekraft sich positiv auf das Befinden von Patienten auswirkt und einen wichtigen Beitrag zum Heilungsprozess leistet. Deshalb müssen sprachlich-kommunikative Kompetenzen die Grundlage pflegerischen Handelns sein (vgl. Walther 2001b: 145). ¹¹ Ein Pflegeassessment in der PSM setzt auch voraus, dass im Gespräch mit dem Patienten kommunikative Fähigkeiten ange-wandt werden, mit denen sich gezielt Auskünfte zu bestimmten Themenbereichen, teilweise auch zu sehr sensiblen Angelegenheiten, erfassen lassen (vgl. Potter u. Becker Weilitz 2005: 13). Kommunikation ist aber viel mehr als das gesprochene Wort allein (vgl. Fuchs 2007: 2).

⁹ Bauer stellt fest, dass das Ideal der eigenen Kongruenz in der Beziehung zum Patienten „nur durch eine hohe Kongruenz bei der Schwester zu erreichen [ist]. Nur durch die eigene Kongruenz kann die Schwester den Patienten dazu bringen, sein Können, Sollen und Wollen zu reflektieren und zu hinterfragen. Die Schwester trägt in der Beziehung zunächst die Hauptlast. Sie muss nachsichtig und geduldig sein, auch mit sich selbst, und dem Patienten die Möglichkeit geben, sich zu entwickeln und auch mit sich nachsichtig und geduldig zu werden. Sie ist zunächst Gebende. Erst später wird es möglich sein, auch etwas vom Patienten zu bekommen. Dann erst wird die Schwester eine Nehmende“ (1997: 20).

¹⁰ Weinberger stellt jedoch fest, dass die Forderung, dem Klienten jeweils mit emotionalem Engagement und uneingeschränkter Akzeptanz gegenüberzutreten als anzustrebendes Ideal angesehen werden muss, das nicht immer in gleichem Maße zu verwirklichen ist. Ärger, Arbeitsüberlastung und persönliche Probleme können die Pflegekraft daran hindern, sich ganz auf einen Klienten einzustellen, ihn zu verstehen und ihn damit auch besser anzunehmen (vgl. 1994: 51).

¹¹ Walther nennt neben Fachwissen über das Erstgespräch und Fachwissen über die notwendige pflegerische Betreuung auch das Fachwissen über Interaktion und Gesprächsführung als erforderliches Sachwissen für die Gesprächsführung. So z.B. Reflektieren der asymmetrischen Kommunikationssituation und der Fachsprachenverwendung, Unterscheidung zwischen verschiedenen Kommunikationstypen wie Interview und Gespräch, Unterscheidung zwischen verschiedenen Frageformen, Bedeu- tung spezifischer Äußerungen wie z.B. Anspielungen, Bedeutung gesprächssteuernder Signale etc. (2001a: 40).