II

Inhaltsverzeichnis

Abk  ürzungsverzeichnis  VII

Abbildungsverzeichnis   XI

1  Einführung  14

2  Aktuelle Entwicklungen als Anlass  17

2.1  Ausgangssituation  17

2.2  Hintergründe  18

2.2.1  Begriffsklärung  18

2.2.2  Einflussfaktoren  19

2.2.3  Vor- und Nachteile der Neuordnung von Tätigkeitsprofilen  24

2.3  Rechtliche Voraussetzungen  28

2.3.1  Gesetzliche Regelungen im Gesundheitswesen  28

2.3.1.1  Rechtsgebiete  28

2.3.1.2  Sorgfaltsanforderungen  30

2.3.1.3  Selbstbestimmungsrecht  31

2.3.2  Straf- und Haftungsrecht im Gesundheitswesen  32

2.3.3  Arbeitsrechtliche Grundlagen im Gesundheitswesen  35

2.3.4  Abgrenzung von ärztlichen und pflegerischen Tätigkeitsfeldern  38

2.3.4.1  Vorbehaltene Tätigkeiten  38

2.3.4.2  Ausübung der Heilkunde  40

2.3.4.3  Zuständigkeitsbereiche der Pflegekräfte  41

2.3.4.4  Zuständigkeitsbereiche der Ärzte  44

2.3.5  Neuordnung der Tätigkeitsbereiche mittels Delegation und Allokation.  45

2.3.5.1  Verantwortungszuweisung  45

III

2.3.5.2  Delegation und Allokation  48

2.3.5.3  Übertragungsfähigkeit  50

2.3.5.4  Mindestbesetzung  55

2.4  Chancen und Grenzen  57

2.4.1  Notwendige Tätigkeiten  57

2.4.2  Mögliche Aufgabenverlagerungen  59

2.4.3  zentrale Tätigkeitsprofile  63

2.4.3.1  Grundlagen  63

2.4.3.2  Pflegekräfte  68

2.4.3.3  Assistenzkräfte  69

2.4.4  Erforderliche Qualifikationen  71

2.4.4.1  Formale Qualifikation  71

2.4.4.1.1  Assistenzkräfte  71

2.4.4.1.2  Pflegekräfte.  74

2.4.4.2  Materielle Qualifikation  77

2.4.4.2.1  Professionelle Kompetenz  77

2.4.4.2.2  Delegationskompetenz  78

2.4.4.2.3  Praktische Erfahrungen  79

2.4.5  Hilfsmittel  80

2.4.6  Ausblick  82

3  Kooperatives Prozessmanagement als Ausgangspunkt  85

3.1  Prozessmanagement  85

3.1.1  Schlüsselelemente  85

3.1.2  Grundlagen  86

3.1.3  Kooperatives Prozessmanagement  88

IV

3.2  Patientenorientierung  92

3.2.1  Übergeordnete Bedürfnisse  92

3.2.2  Interprofessionelles Bezugsversorgungsteam  93

3.2.3  Individuelle Fallsteuerung  96

3.3  Aufgabenfelder  97

3.3.1  Versorgungsprozess  97

3.3.2  Schnittstellen  101

3.3.3  Leitlinien und Standards  103

3.3.4  Kernelemente produktiver Kooperation  106

4  Mitarbeiterorientiertes Veränderungsmanagement als Chance  108

4.1  Mitarbeiter als Ressource  108

4.2  Mitarbeiterzufriedenheit  112

4.2.1  Grundlagen  112

4.2.1.1  Zufriedenheit  112

4.2.1.2  Motivation  115

4.2.1.3  Organisationskultur  118

4.2.1.4  Teamarbeit  119

4.2.1.5  Anreizformen  121

4.2.2  Schlüsselelemente der Mitarbeiterorientierung.  122

4.2.2.1  Unternehmenskultur  122

4.2.2.2  Arbeitsbedingungen und Arbeitsinhalt  124

4.2.2.3  Personalentwicklung  126

4.2.2.4  Autonomie und Mitgestaltung  127

4.2.2.5  Information und Kommunikation  128

4.2.2.6  Kooperation und Beziehungen  129

V

4.3  Veränderungsmanagement  130

4.3.1  Veränderungsbereitschaft  130

4.3.2  Analyse der aktuellen Situation  131

4.3.3  Mitarbeiterbeteiligung  133

4.3.4  Informationsmanagement  134

4.3.5  Wissensmanagement  136

4.3.6  Hemmende Faktoren  138

5  Interprofessionelle Implementierung als Lösungsansatz  140

5.1  Einführung  140

5.2  Voraussetzungen  141

5.3  Aufbauorganisation  142

5.3.1  Zentrale Kommission  142

5.3.2  Lokale Arbeitsgruppen  143

5.3.3  Interne Prozessbegleiter  144

5.4  Ablauforganisation  145

5.4.1  Plan - die Planung  145

5.4.1.1  Projektzyklus  145

5.4.1.2  Projektziele  146

5.4.2  Do - das Handeln  148

5.4.2.1  Projektinitialisierung  148

5.4.2.2  Analyse  149

5.4.2.2.1  Organisationsanalyse  149

5.4.2.2.2  Prozessanalyse  151

5.4.2.2.3  Aufgaben- und Tätigkeitsanalyse  152

5.4.2.3  Methodisches Vorgehen  153

VI

5.4.2.3.1  Erarbeitung der Ebenen  153

5.4.2.3.2  Konkrete Umsetzung  155

5.4.2.4  Interventionen  161

5.4.2.4.1  Maßnahmenentwicklung  161

5.4.2.4.2  Tätigkeitsprofil  162

5.4.2.4.3  Schulungsprogramm  165

5.4.2.4.4  Positivliste  166

5.4.2.4.5  Maßnahmenbewertung  166

5.4.2.5  Umsetzung  167

5.4.2.5.1  Mitarbeiter informieren  167

5.4.2.5.2  Mitarbeiter qualifizieren  168

5.4.2.5.3  Mitarbeiter unterstützen und begleiten  169

5.4.3  Check - die Überprüfung  170

5.4.3.1  Evaluation der Veränderungsprozesse  170

5.4.3.2  Auditinstrumente  170

5.4.3.3  Empfehlung zum Vorgehen  172

5.4.4  Act - die Anpassung  173

6  Fazit  174

Literaturverzeichnis.   175

Anhang   190

VII

Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung

Abs. Absatz

AED automatischer externer Defibrillator (engl. Automatic External Defibrilla-tor)

AltPflG Altenpflegegesetz

AMG Arzneimittelgesetz

ANA American Nurses Association

ANP erweiterte Pflegepraxis (engl. Advanced Nursing Practise)

Art. Artikel

ATA Anästhesie-Technische Assistenten

ATL Aktivitäten des täglichen Lebens

AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

ÄZQ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin

BÄK Bundesärztekammer

BAT Bundesangestelltentarifvertrag

BGB Bürgerliches Gesetzbuch

BGH Bundesgerichtshof

BtmG Betäubungsmittelgesetz

BVG Bundesverfassungsgericht

bzgl. bezüglich

bzw. beziehungsweise

CA Chirurgieassistent

ca. ungefähr (lat. circa)

VIII

CDU Christliche Deutsche Union

CSU Christlich Soziale Union

CTA Chirurgisch-Technische Assistenten

d.h. das heißt

DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft

DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft

DNQP Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege

DPR Deutscher Pflegerat

e.V. eingetragener Verein

ebd. ebenda

EDV Elektronische Datenverarbeitung

engl. englisch

et al. und andere (lat. et alia)

f. folgende

FDP Freie Demokratische Partei

ff. fortfolgende

GA Gefäßassistenten

G-DRG German Diagnosis Related Groups

GewO Gewerbeordnung

GG Grundgesetz

ggf. gegebenenfalls

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

HeilprG Heilpraktikergesetz

i.d.R. in der Regel

i.m. intramuskulär

IX

i.S.e. im Sinne einer

i.v. intravenös

i.V.m. in Verbindung mit

ICN Internationaler Weltbund der Krankenschwestern (engl. International Counsil of Nurses)

IfSG Infektionsschutzgesetz

KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung

KoPM ^® Kooperatives Prozessmanagement

KrPflAPrV Ausbildungs- und Prüfungsordnung für die Berufe in der Krankenpflege

KrPflG Krankenpflegegesetz

lat. lateinisch

MAfA medizinische Assistenten für Chirurgie

MPG Medizinproduktegesetz

NCSBN Nationales Konzil des staatlichen Gremiums der Pflege (engl. National Council of State Boards of Nursing's ®)

NP Pflegespezialist (engl. Nurse Practicioner)

Nr. Nummer

o.ä. oder ähnliches

o.S. ohne Seite

OP Operation (ggf. auch als Funktionseinheit)

OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel

OTA Operations-Technische Assistenten

PDCA Planen, Tun, Checken, Aktion (engl. Plan-Do-Check-Act)

PDL Pflegedienstleitung

PfWG Pflege-Weiterentwicklungsgesetz

X

PKV Private Krankenversicherung

REFA Verband für Arbeitsgestaltung, Betriebsorganisation und Unternehmensentwicklung e. V. (früher: Reichsausschuss für Arbeitszeitermittlung)

S. Seite

s.c. subkutan

SGB Sozialgesetzbuch

sic wirklich so (lat.)

sog. sogenannt

StGB Strafgesetzbuch

StPO Strafprozessordnung

SVR Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklungen im Gesundheitswesen

SWOT Stärken, Schwächen, Chancen, Gefahren (engl. Strengths, Weaknesses, Opportunities Threats)

u. und

u.a. unter anderem

u.U. unter Umständen

u.v.m. und vieles mehr

USA Vereinigte Staaten von Amerika (eng. United States of America)

v.a. vor allem

vgl. vergleiche

VPU Verband der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der Universitätsklinika in Deutschland e.V.

WHO Weltgesundheitsorganisation (engl. World Health Organization)

z.B. zum Beispiel

ZR Zivilrecht (Bezeichnung der Fall- bzw. Urteilsnummer pro Jahr)

XI

Abbildungsverzeichnis   

Abb.  1: Vor- und Nachteile von Tätigkeitsübertragungen  

Abb.  2: Das Rechtssystem im Gesundheitswesen.  

Abb.  3: Abgestufte Sorgfaltsanforderungen  

Abb.  4: Straf- und Haftungsrecht  

Abb.  5: Haftungsbeziehungen im Krankenhaus.  

Abb.  6: Ausführung verschiedener Arten von vorbehaltenen Tätigkeiten  

Abb.  7: Zuständigkeitsbereiche der Pflege nach dem Krankenpflegegesetz  

Abb.  8: Verantwortungszuweisung bei unmittelbarer und mittelbarer Delegation  

Abb.  9: Verantwortungsbereiche bei Tätigkeitsübertragungen  

Abb.  10: Delegationsdreieck  

Abb.  11: Gleichsetzungsregel bei der Delegation  

Abb.  12: Drei Tätigkeitsebenen (VPU)  

Abb.  13: Fünf Schritte zur rechtlich zulässigen Delegation (Böhme)  

Abb.  14: Prüfungsmöglichkeiten von Tätigkeitsübertragungen  

Abb.  15: Zieldreieck.  

Abb.  16: Grundsätze für Delegationen und Tätigkeitsverschiebungen  

Abb.  17: Kategorien übertragbarer Tätigkeiten  

Abb.  18: Organigramm  

Abb.  19: Tätigkeitsprofil  

Abb.  20: Tätigkeitsverschiebungen  

Abb.  21: Dimensionen pflegerischer Aufgaben  

Abb.  22: Professionelle Kompetenzbereiche  

Abb  23: Grundlagen des Prozessmanagements  

XII

Abb.  24: Das Konzept des KoPM  

Abb.  25: Pflege im kooperativen Prozessmanagement  

Abb.  26: Kooperationsprozess  

Abb.  27: Tätigkeitsdynamik  

Abb.  28: Zufriedenheitsstufen  

Abb.  29: Mitarbeiterzufriedenheit  

Abb.  30: Hierarchisches Motivationsmodell nach Maslow  

Abb.  31: Basisfaktoren und Motivatoren nach Herzberg  

Abb.  32: Drei Ebenen der Organisationskultur nach Schein  

Abb.  33: Anreizformen  

Abb.  34: Vertrauensbildende Elemente  

Abb.  35: SMARTe Ziele  

Abb.  36: Korrelationsdiagram von Wichtigkeit und Zufriedenheit  

Abb.  37: „Beziehungs-Eisberg“  

Abb.  38: Leistungsdefizitanalyse  

Abb.  39: Können, Wollen, Dürfen  

Abb.  40: Dimensionen des Lernprozesses  

Abb.  41: Projektverlauf  

Abb.  42: Aufbauorganisation  

Abb.  43: Implementierungszyklus  

Abb.  44: Niveaustufen  

Abb.  45: Frequenz-Relevanz-Analyse  

Abb.  46: Zufriedenheitskennzahlen  

Abb.  47: Importance-Performance-Ansatz  

Abb  48: „RUMBA-Forderungen“  

XIII

Abb.  49: „DREA-MKriterien“  

Abb.  50: Schematische Übersichtsdarstellung der Kriterien  

Abb.  51: Niveauermittlung  

Abb.  52: Interventionsbewertung  

Abb.  53: Entwicklung und Auswertung des Auditverfahrens  

Abb.  54: Auswertungstabelle für Audit-Fragen  

Abb.  55: Kombinierte Kennzahl von Zufriedenheit und Wichtigkeit  

Abb  56: Flussdiagramm zur Implementierung von Veränderungen  

14

1 Einführung

Aufgrund der rasanten Umbrüche im Gesundheitswesen sind tiefgreifende Neugestaltungsprozesse im Krankenhaus unumgänglich. Ein hoher Kostendruck und weitreichende gesetzliche Veränderungen erfordern neue, innovative Abläufe und Verantwortungsbereiche. Durch die demographische Entwicklung und den damit einhergehenden Fachkräftemangel im ärztlichen und pflegerischen Bereich kann gut qualifiziertes Personal zukünftig als Wettbewerbsfaktor über die Überlebensfähigkeit eines Krankenhauses entscheiden. Es ist eine große Herausforderung für Krankenhäuser, gute Mitarbeiter im eigenen Unternehmen zu halten und sie nicht durch Krankheit oder Unzufriedenheit zu verlieren. Dabei gilt es nach neuen Wegen zu suchen, wie das vorhandene Personal möglichst effizient und effektiv eingesetzt werden kann. Wenn Tätigkeitsbereiche im Rahmen organisatorischer Veränderungen neu strukturiert und damit die Aufgaben zwischen dem ärztlichen und pflegerischen Dienst völlig neu aufgeteilt und Prozesse neu gesteuert werden, erleben alle beteiligten Mitarbeiter Veränderungen in ihrem Arbeitsbereich. Denkbar ist, dass Ärzte ¹ für definierte Aufgabenkomplexe nicht mehr selbst zuständig sind, Pflegende neue Maßnahmen übernehmen und gewohnte Maßnahmen an Assistenten delegieren, die situationsbezogen pflegerische oder pflegenahe Aufgaben bis hin zu ganzen Aufgabenkomplexen übernehmen. Gleichzeitig bietet eine Neuorganisation der Tätigkeitsbereiche auch die Chance, bisherige Arbeitszeitmodelle zu überdenken und qualifizierten Fachkräften während Erziehungs- oder Pflegezeiten durch begrenzte klar umschriebene Aufgabenbereiche einen Verbleib im Beruf mit reduzierter Stundenzahl zu ermöglichen. Ein Krankenhaus, das qualifizierte Mitarbeiter langfristig an sich binden möchte, darf den Einfluss von Arbeitsinhalt und -organisation auf die Mitarbeiterzufriedenheit nicht unterschätzen. Eine Vielzahl von Veröffentlichungen in den letzten beiden Jahren - sowohl aus gesundheitswissenschaftlicher wie auch aus betriebswirtschaftlicher Sicht - verdeutlichen die Aktualität dieses Themenkomplexes.

¹ Wenn bei der Bezeichnung von Personengruppen, Gesundheitsberufen und anderen Gruppen ausschließlich die weibliche oder männliche Form verwendet wird, sind damit Frauen und Männer gleichermaßen angesprochen. Die Verwendung der kürzeren bzw. gebräuchli-

cheren Form dient ausschließlich einer besseren Lesbarkeit.

15

Die vorliegende Arbeit beinhaltet die Erstellung eines Konzeptes zur Implementierung neuer Tätigkeitsprofile im stationären Bereich eines Krankenhauses ² unter dem Aspekt der Mitarbeiterzufriedenheit mit kritischer Würdigung. Aufgrund dessen, dass viele derartige Veränderungsprozesse in Krankenhäusern an mangelnder Konsensfähigkeit aufgrund von „Stellvertreterdiskussionen“ über scheinbar unüberwindbare rechtliche Hintergründe und aufgrund von Schwierigkeiten im Veränderungsmanagement scheitern, liegt der Schwerpunkt der Arbeit auf der Erstellung bzw. Entwicklung des Konzeptes. Durch die Bereitstellung der Hintergrundinformationen soll eine einfachere Adaption an die individuellen Gegebenheiten ermöglicht werden.

Da die aktuellen Entwicklungen den Anlass für eine Neustrukturierung der Tätigkeitsbereiche geben, folgen nach einer Beschreibung der Ausgangssituation mit Begriffsklärungen grundlegende Ausführungen zu den gesetzlichen Voraussetzungen. Um die Chancen und Grenzen der Implementierung neuer Tätigkeitsprofile aufzuzeigen, werden zunächst die notwendigen Prozesse und Tätigkeiten erkundet, bevor mögliche Aufgabenverlagerungen durch Delegation bzw. Neuordnung aufgezeigt und die dafür notwendigen formalen und materiellen Qualifikationen bei den Mitarbeitern näher beleuchtet werden.

Ausgehend davon, dass die Implementierung neuer Tätigkeitsprofile nur im Rahmen von Ablauf- und Strukturänderungen in der interdisziplinären Zusammenarbeit, d.h. gezieltem Prozessmanagement, erfolgreich umgesetzt werden kann, folgen auf eine Einführung in Schlüsselelemente und Grundlagen des Prozessmanagements sowie das kooperative Prozessmanagement, Aspekte zur Patientenorientierung als Dreh- und Angelpunkt des Ver-sorgungsprozesses im Krankenhaus. Dabei werden v.a. auch Standardisierungsmöglichkeiten und Harmonisierungsmöglichkeiten von Schnittstellen sowie die Kernelemente produktiver Kooperation betrachtet.

Der größte Teil der Dienstleitungen im Krankenhaus wird von Mitarbeitern erbracht, ohne deren motiviertes Handeln Veränderungsprozesse nicht erfolgreich durchführbar sind. Damit es gelingt, die Mitarbeiter für die Implementierung neuer Tätigkeitsprofile zu begeistern und zu motivieren, folgen auf eine grundlegende Einführung zu Zufriedenheit,

² Die vorliegende Arbeit beschränkt sich aufgrund des begrenzten Umfangs auf den Bereich von kurzfristig umsetzbaren Tätigkeitsüber-

tragungen auf Normalstationen und geht weder näher auf mögliche Tätigkeitsprofile von fachweitergebildetem Intensiv-, Anästhesie-

und Operationspflegepersonal und Hebammen noch auf mögliche Tätigkeitsbereiche von studierten bzw. promovierten Pflegekräften

ein.

16

Motivation, Organisationskultur und Anreizformen, einige Schlüsselelemente der Mitar-beiterorientierung. Die Unternehmenskultur, Arbeitsbedingungen und -inhalt, Personalentwicklung, Autonomie und Mitgestaltung, Information und Kommunikation sowie Kooperation und Beziehungen sind auch beim Veränderungsmanagement zu beachten. Wenn Veränderungen jedoch mit Erfolg eingeführt werden sollen, sind neben der Veränderungsbereitschaft die Analyse der aktuellen Situation, die Mitarbeiterbeteiligung, das Informationsmanagement und das Wissensmanagement wesentlich, um die hemmenden Faktoren zu überwinden.

Ein erfolgreiches Veränderungsmanagement erfordert ein geplantes und strukturiertes Vorgehen mit anschließender Evaluation. Das gilt auch für den Lösungsansatz der interprofessionellen Implementierung neuer Tätigkeitsprofile. In der Skizzierung eines Konzeptes werden nach den Voraussetzungen grundlegende Aspekte zur Aufbau- und Ablauforganisation eines dezentral organisierten Projektes anhand eines modifizierten Projektzyklus beschrieben, bevor das methodische Vorgehen mit Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien die Grundlage für sich daraus ergebende Interventionen bildet. Nach Umsetzungsmöglichkeiten des Konzeptes folgen Empfehlungen und Instrumente zur Evaluation, auf deren Ergebnissen eine kontinuierliche Anpassung an sich verändernde Rahmenbedingungen basiert. Ein ausführliches Literaturverzeichnis ermöglicht dem interessierten Leser ebenso die Vertiefung der umfangreichen Thematik, wie Arbeitshilfen, die im Anhang beigefügt sind.

17

2 Aktuelle Entwicklungen als Anlass

2.1 Ausgangssituation

Der Kostendruck zwingt die Krankenhäuser, das Personal gezielter einzusetzen. Durch die Zunahme von chronischen Krankheiten und Multimorbidität verändern sich auch die An-forderungen an die stationäre Krankenhausbehandlung. Unter diesen Rahmenbedingungen, so Gorschlüter, „leiden Krankenhäuser verstärkt an Komplexitätsproblemen, die zu Ineffektivitäten und Ineffizienzen führen. Der Weg zu Effektivität und Effizienz führt für Krankenhäuser nur über einen Abbau der Komplexität und eine bessere Beherrschung der Restkomplexität.“ ³ Daher ist derzeit im Gesundheitswesen ein Wandel der Berufsrollen festzustellen, der massive Auswirkungen auf die Aufgaben der Heilberufe und die Zusammenarbeit mit anderen Heilberufen hat.

Aufgrund der personalintensiven Leistungserstellung im Krankenhaus können durch eine vermehrte Personalorientierung nicht nur Kostensenkungspotenziale erschlossen, sondern durch die Entwicklung immaterieller Wissenspotenziale auch erhebliche Erfolgspotenziale geschaffen werden. ⁴ Das Bemühen um einen effizienten und effektiven Einsatz der Potenziale unterschiedlicher Berufsgruppen und damit der Veränderung verschiedener Berufsrollen im Gesundheitswesen setzt jedoch voraus, dass der gewachsene institutionelle Rahmen auf seine Sinnhaftigkeit überprüft wird. ⁵ Die nicht den strukturellen, demografischen und innovationsbedingten Anforderungen entsprechende Verteilung der Tätigkeiten zwischen den Berufsgruppen kann im Prozess der Entwicklung einer neu gestalteten Arbeitsteilung angepasst werden. ⁶ Besonders zukunftsweisend wirken, wie Görres vorschlägt, innovative Steuerungsinstrumente, die geeignet sind, „den veränderten Anforderungen im Gesundheitssektor im Rahmen einer Optimierung des Pflegeprozesses gerecht zu werden“. ⁷ Dabei setzt der Weg zu einer optimalen Ressourcenallokation im Gesundheitswesen bei allen Gesundheitsberufen die Bereitschaft zu einer Neuzuordnung der Tätigkeitsfelder mit entsprechender Verantwortung im Rahmen der jeweiligen Qualifikation voraus. 8

³ Gorschlüter, P. (2001): 84.

⁴ Vgl. Braun von Reinersdorff, A. (2002): 200f.

⁵ Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007): 41.

⁶ Vgl. Schär, W. (2009): 148.

⁷ Görres, S. et al. (2006): 161.

⁸ Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007): 26.

18

Ärzte und Pflegende verbringen nur noch einen Teil ihrer Arbeitszeit direkt am Patienten. ⁹ Durch neue Tätigkeitsprofile können sie von vielen patienten- bzw. berufsfernen Tätigkeiten entlastet werden, die ca. 30 Prozent der Arbeitszeit ¹⁰ im ärztlichen und pflegerischen Dienst in Anspruch nehmen. Des Weiteren können Krankenhäuser, wie Braun von Reinersdorff in Aussicht stellt, mit „einer vermehrten integrierten Zusammenarbeit und dem Einsatz von interdisziplinären multifunktionalen Teams strukturelle Voraussetzungen zur Aufhebung berufsständischer Ressentiments schaffen.“ 11

2.2 Hintergründe

2.2.1 Begriffsklärung

Die Gesundheitsberufe beschäftigen sich allgemein mit Prävention (Vorbeugung), Kuration (Heilung), Rehabilitation (Wiedereingliederung) und Pflege. Das Gutachten des Sachverständigenrates 2007 definiert die Gesundheitsberufe bzw. Heilberufe als „Berufe innerhalb des Versorgungssystems, deren Tätigkeitsinhalte unmittelbar darauf abzielen, Krankheiten oder gesundheitliche Beeinträchtigungen zu diagnostizieren, zu heilen, zu lindern oder zu verhüten.“ 12

Innerhalb der unterschiedlichen Handlungsfelder sind Aufgaben von Tätigkeiten zu unterscheiden. Dabei sind Aufgaben, wie z.B. die Aufnahme eines Patienten, durch ihre sinnhaften Arbeitszusammenhänge charakterisiert, die vollständige Handlungen ¹³ umfassen, wohingegen Tätigkeiten, wie z.B. die Blutentnahme, als Handlungen der Erfüllung von Aufgaben dienen. 14

Im Rahmen der Neuordnung von Tätigkeiten und Aufgaben gewinnt die interprofessionelle Kooperation, d.h. die gemeinsame Aufgabenbewältigung durch eine Zusammenarbeit zwi- ⁹ DieMessung des rein pflegerischen Anteils an den gesamten Tätigkeiten bei Pflegekräften ergab z.B. nach einer REFA-Zeitaufnahme

56 Prozent, der Anteil der Dokumentation 36 Prozent. Bei den Ärzten nimmt die Dokumentation mit 31 Prozent, im Vergleich zur

Kommunikation mit 25 Prozent und Visite, Behandlung und Diagnostik mit ca. je 15 Prozent einen großen Raum ein. Vgl. Bothe, J. u.

Kiemle, J. (2009): 10.

¹⁰ In einer repräsentativen Studie aus dem Jahr 2003 ermittelt Blum, dass der Gesamtaufwand für pflegefremde bzw. patientenferne

Tätigkeiten fachgebietsübergreifend 130 Minuten pro Arbeitstag einer Pflegekraft umfasst. Vgl. Bum, K. (2003): 6.

¹¹ Braun von Reinersdorff, A. (2002): 205.

¹² Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007): 42. Das Gutachten des Sachverständigenrates

2007 betont, dass die Gruppenbezeichnungen „Gesundheits- bzw. Heilberufe“ als Synonyme zu verstehen sind. Bei den sog. Gesund-

heitsdienstberufen hingegen werde der Dienstleistungscharakter, bei dem Leistungserbringung und Konsumtion räumlich und zeitlich

zusammenfallen (uno-actu-Prinzip) und zur Leistungserstellung eine enge Kooperation und Kommunikation mit dem Patienten notwen-

dig ist, besonders hervorgehoben. Vgl. ebd.

¹³ Unter vollständigen Handlungen sind Prozesse mit Planung, Ausführung, Überprüfung und Anpassung zu verstehen.

¹⁴ Vgl. Stemmer et al. (2008): 13.

19

schen verschiedenen Berufsgruppen, zunehmend an Bedeutung. Einzelne Tätigkeiten werden für eine konkrete Zuordnung zu bestimmten Berufsgruppen delegiert bzw. alloziert. Die Delegation (lat. Überweisung) bedeutet im hier verwendeten Sinn, dass Zuständigkeiten, Leistungen oder Befugnisse von einer Instanz (Delegierender) an eine andere, meist unterstellte Instanz (Delegationsempfänger) übertragen werden. Eine Allokation (lat. Zuweisung) beinhaltet die Zuordnung von beschränkten Ressourcen. ¹⁵ Dabei kann eine bereits allozierte Ressource gleichzeitig keinem anderen Objekt mehr zustehen.

Es ist wesentlich, die Verantwortungs- und Aufgabenbereiche zwischen dem pflegerischen und ärztlichen Dienst klar zu definieren. Tätigkeitsprofile dienen dazu, den jeweiligen Wirkungsbereichen ihre Kontur zu verleihen und die jeweils beinhaltenden Tätigkeiten den jeweiligen Berufsgruppen eindeutig zuzuordnen. Die ggf. daraus resultierenden Stellenbeschreibungen sind dann die verbindlichen, schriftlich fixierten Eingliederungen der jeweiligen Arbeitsstellen im Betrieb hinsichtlich ihrer Ziele, Aufgaben und Kompetenzen. 16

Nach der Festlegung der Tätigkeitsprofile folgt die Einführung auf den Stationen. Unter Implementierung (lat. Erfüllung) ist dabei die Umsetzung von festgelegten Strukturen und Abläufen in einem System zu verstehen, wobei Rahmenbedingungen, Regeln und Zielvorgaben zu beachten sind. Es ist unbedingt notwendig, die neuen Tätigkeitsprofile so zu implementieren, dass sich alle Beteiligten in ihren neuen Rollen zurechtfinden. 17

Das Ausmaß der Zufriedenheit von Mitarbeitern und Führungskräften in einem Unternehmen wird als Mitarbeiterzufriedenheit bezeichnet. Sie wirkt sich stark auf die Fehlzeiten, die Mitarbeiterfluktuation, d.h. die Eintritts- bzw. Austrittsrate von Mitarbeitern, die Arbeitsleitung und die Zukunftsfähigkeit eines Unternehmens aus. Daher ist bei stark wechselnden äußeren Rahmenbedingungen eine hohe Mitarbeiterzufriedenheit unbedingt anzustreben.

2.2.2 Einflussfaktoren

Seit einigen Jahren gibt es große Veränderungen im ökonomischen, medizinischen und pflegerischen Umfeld. Nichts scheint derzeit so selbstverständlich zu sein wie der stetige Wandel. Das gilt sowohl in Bezug auf wirtschaftliche als auch auf medizinische und pfle-

¹⁵ Vgl.Müller, W. (1982): 52.

¹⁶ Vgl. Alisch, K. (2005): 2783.

¹⁷ Vgl. Hagedorn, A. (2009): 4.

20

gerische Komponenten der Patientenversorgung durch Krankenhäuser. Als Folge der Einführung eines Fallpauschalensystems (G-DRG) ¹⁸ als Vergütungsform für die stationäre Patientenversorgung sind strukturelle Veränderungen bezüglich der Patientenversorgung in Krankenhäusern unausweichlich. ¹⁹ Die Zahl der Krankenhäuser ging von 1991 bis 2007 um rund 13 Prozent zurück, während die Anzahl der vollstationär behandelten Fälle hingegen um knapp 18 Prozent gestiegen ist. Gleichzeitig ist die durchschnittliche Verweildauer im gleichen Zeitraum um rund 40 Prozent gesunken. ²⁰ Ein starker Konkurrenzkampf ist daher unausweichlich. Dahlgaard und Stratmeyer beschreiben als einzige Möglichkeit mit festen Preisen auszukommen, die Selbstkosten der Leistungserstellung durch Effizienzsteigerung der Prozesse unter diesen Preis zu drücken. ²¹ Hierzu ist eine grundlegende Neugestaltung der Aufbau- und Ablauforganisation zugunsten interprofessioneller Kooperation und unterstützender Prozesse erforderlich.

Durch die finanziellen Engpässe der Krankenhäuser findet in den letzten Jahren ein massiver Personalabbau in den Krankenhäusern statt. ²² Mit dem gleichen oder mit weniger Personal muss immer mehr geleistet werden. Die Grenze zur Überlastung ist, so Roeder, teilweise schon überschritten. ²³ Wie Simon verdeutlicht, ist die Arbeitssituation in den letzten Jahren zusätzlich durch „gestiegenen Zeitdruck, Zunahme des Arbeitstempos, häufige Unterbrechungen, fehlende Pausen, Zunahme der Dokumentations- und Verwaltungsaufgaben bei gleichzeitiger Abnahme der am Patienten verbrachten Zeit, … und die Zunahme körperlich schwerer Arbeit“ ²⁴ gekennzeichnet. Eine Studie der Universität Witten-Herdecke zeigt seit der Einführung der G-DRGs „unter anderem eine Zunahme der administrativen Tätigkeiten, Pflegetätigkeiten nehmen dagegen ab“. ²⁵ Als Folge bleibt immer weniger Zeit für das direkte Gespräch mit den Patienten, was sich negativ auf die Vertrauensbasis und

¹⁸ Die Fallpauschale ist eine Form der Vergütung medizinischer Leistungen pro Behandlungsfall.

¹⁹ Vgl. Kahla-Witzsch, H. u. Geisinger, T. (2004): 9.

²⁰ Vgl. Neubauer, G. u. Beivers, A. (2009): 4f.

²¹ Vgl. Dahlgaard, K. u. Stratmeyer, P. (2005): 142.

²² Stemmer et al. betonen, dass die Personalkostensenkungsstrategien u.a. durch begrenzte Budgets einer grundlohnsummenorientierten

Ausgabenpolitik, die hohen Tarifabschlüsse und die veränderten Arbeitszeitgesetzen begründet sind. Vgl. Stemmer, R. et al. (2008): 20f.

²³ Vgl. Roeder, N. (2002): 462.

²⁴ Simon, M. (2008a): 105.

²⁵ Hausner, E. et al. (2005): 125. Dies deckt sich mit den subjektiven Angaben der Mitarbeiter, dass die Zeit für die Patienten seltener

ausreiche, Beratung und Schulung von Patienten und Angehörigen deutlich abgenommen habe und die Patienten deutlich früher und

kränker entlassen würden. Es sei zu einer Verdichtung des Arbeitsaufwandes gekommen, wodurch Pflegende weniger Zeit für elementa-

re Bestandteile der pflegerischen Arbeit haben. Vgl. ebd.: 129f.

21

damit auch den optimalen Gesundungsprozess auswirken kann. 26

Die im Zusammenhang mit anderen Faktoren rasant gestiegene Arbeitsbelastung verursacht vielfach eine massive Unzufriedenheit innerhalb aller Berufsgruppen. Auch die Verknappung und Verteuerung der ärztlichen Arbeitskraft führt zu Überlegungen, ärztliche oder als ärztlich definierte Tätigkeiten an nichtärztliches Personal, v.a. Pflegefachpersonal und medizinisch-technische Assistenzberufe, zu delegieren oder dauerhaft zu übertragen. Die Einbeziehung von Assistenzkräften scheint zukünftig unausweichlich, da die absehbare demografische Entwicklung zu einem stark wachsenden Anteil an hochbetagten Menschen und zu einer deutlichen Alterung der Gesellschaft führt, ²⁷ die, wie die Gutachter des Sachverständigenrates betonen, das Gesundheitswesen künftig vor erhebliche Herausforderungen stellt. Einer steigenden Nachfrage nach Gesundheits- und Pflegeleistungen steht ein schrumpfendes Arbeitskräftepotenzial gegenüber, um die erforderlichen Leistungen zu erbringen. ²⁸ Die Arbeitskosten des ärztlichen Dienstes steigen, dem Gesetz von Angebot und Nachfrage folgend, immer weiter. Die konsekutive Stellenvermehrung im ärztlichen Dienst durch die verpflichtende Umsetzung des Arbeitszeitgesetzes ²⁹ verschärft die Situation zusätzlich. Die Stellenbesetzung im ärztlichen Dienst entwickelt sich zu einem gravierenden Problem. Selbst in den Ballungsräumen ist es derzeit schwer, alle freien Stellen mit qualifizierten Ärzten zu besetzen. Sofern die derzeitigen Bedingungen nicht verändert werden, hat die Arbeitsverdichtung der Krankenhausärzte nicht nur Auswirkungen auf die Qualität der Patientenversorgung, sondern auch auf die Attraktivität des Arztberufes. 30

Auch im Pflegedienst sind gegenwärtig kaum qualifizierte Bewerber auf dem Arbeitsmarkt verfügbar und gehören nach dem Arbeitsmarkt-Report 2009 zu den meistgesuchten Berufen. ³¹ Parallel zur Entlastung des ärztlichen Dienstes von sog. „arztfremden“ Tätigkeiten wird daher die Entlastung des Pflegepersonals von sog. „pflegefremden“ Tätigkeiten beziehungsweise die Abgabe pflegerischer Aufgaben ³² an Pflegeassistenten, Stationsassisten-

²⁶ Vgl.Wagner, M. (2010): 49.

²⁷ Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2009): 27.

²⁸ Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2009): 77.

²⁹ Die Anrechnung des Bereitschaftsdienstes und die Begrenzung der Arbeitszeit pro Arbeitstag auf 10 Stunden, bzw. pro Arbeitswoche

auf 48 Stunden verlangen den Einsatz von mehr ärztlichen Mitarbeitern. Vgl. Naegler, H. (2008): 10.

³⁰ Vgl. Offermanns, M. (2008): 4f.

³¹ Tackenberg, P. et al. (2009): 26.

³² Vgl. Dielmann, G. (2009): 808f.

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ten oder Servicekräfte diskutiert, um Kosten zu sparen und der bevorstehenden Personalknappheit im pflegerischen Dienst zu begegnen. In diesem Zusammenhang betonen Peters et al., „dass eine hohe oder sehr hohe Arbeitsbelastung nicht ausschließlich auf einer Leistungsverdichtung oder den Pflegebedarfen der Patienten basiert, sondern sich auch in der Zerrissenheit zwischen verschiedenen Aufgaben mit unterschiedlichsten Anforderungen begründet.“ ³³ Die Ergebnisse der Krankenhaus Barometer 2007 und 2008 verdeutlichen, dass es - auch wenn der ärztliche Dienst der Ausganspunkt ist - ohne gleichzeitige Betrachtung des pflegerischen Dienstes in der Krankenhauspraxis keine erfolgreiche Neuordnung von Tätigkeiten geben kann. Blum et al. empfehlen: „Vor einer Übertragung von ärztlichen Tätigkeiten ist zu ermitteln, inwieweit die Berufsgruppe, die Aufgaben erhält, selbst einer Entlastung bedarf. Ist auch hier eine Entlastung notwendig, kann dies entweder durch eine Erhöhung des Stellenschlüssels für diese Berufsgruppe oder aber durch eine Übertragung eines Teils ihrer bisherigen Tätigkeiten auf eine dritte Berufsgruppe geschehen.“ 34

Wie Tackenberg et al. in einer Studie zum Pflegealltag äußern, ist es ein Fehler, die Berufsgruppe der Pflegenden zu vernachlässigen, denn viele diagnostische und therapeutische Leistungen können auch ambulant erbracht werden. „Der Patient wird aber deswegen stationär aufgenommen, weil er krankheits- bzw. behandlungsbedingt (vorübergehend) mehr braucht als den Arzt: nämlich Überwachung, schnelles und kompetentes Reagieren auf Komplikationen, Betreuung, Pflege und Hilfestellung bei sonst alltäglichen Verrichtungen. Das leistet in erster Linie die Pflege, rund um die Uhr an 365 Tagen im Jahr.“ ³⁵ Da jeder Mensch das Recht hat, in Würde gepflegt zu werden, woran die Regierungsparteien auch im aktuellen Koalitionsvertrag festhalten, wollen sie die Rahmenbedingungen für Pflegende und Leistungsanbieter überprüfen, „damit der eigentlichen Pflege wieder mehr Zeit eingeräumt wird.“ ³⁶ Der Stellenwert des pflegerischen Dienstes ist jedoch nach wie vor ein umstrittenes Thema. Im Koalitionsvertrag von CDU/CSU und FDP 2009 wird z.B. „die Erweiterung der Delegationsmöglichkeiten ärztlicher und anderer Tätigkeiten zur Entlastung von Ärztinnen und Ärzten“ ³⁷ als Maßnahme gegen den drohenden Ärztemangel ge-

³³ Peters,T. et al. (2009): 698.

³⁴ Blum, K. et al. (2008): 1140f.

³⁵ Tackenberg, P. et al. (2009): 25.

³⁶ CDU et al. (2009): 92.

³⁷ CDU et al. (2009): 89.

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nannt. Dagegen setzt Westerfellhaus, dass nicht die Delegation zur Entlastung der Ärzte den Anforderungen des Gesundheitswesens entspricht, sondern nur eine Neuordnung der Tätigkeiten. „Die Pflegenden sind nicht die ‚Entlaster‘ der Ärzte, sondern sie besitzen eine Profession, die sich in den letzten Jahren immens entwickelt hat, und im Rahmen dieser Profession können und wollen sie einen Beitrag leisten.“ 38

Nicht zuletzt durch die vielen Herausforderungen in den letzten Jahrzehnten zeichnet sich bei den Pflegeberufen eine weitere horizontale und vertikale Differenzierung ab. ³⁹ Nach dem Gutachten des Sachverständigenrates 2007 soll die Pflege in Zukunft sowohl den pflegerischen Bedarf einschätzen und die Verantwortung für die Pflege übernehmen als auch die Resultate der pflegerischen Versorgung überprüfen. ⁴⁰ Um den veränderten Ansprüchen der pflegerischen Versorgung gerecht zu werden, sind in Deutschland in den letzten Jahren viele neue Berufsausbildungs- und Studienangebote entstanden. Neben Ärzten ⁴¹ und examinierten Gesundheits- und Krankenpflegekräften ⁴² arbeiten im stationären Bereich der Krankenhäuser inzwischen zahlreiche Assistenzkräfte, ⁴³ wie z.B. Administrationsassistenten ⁴⁴ , medizinische Assistenten ⁴⁵ , Pflegeassistenten ⁴⁶ und Serviceassistenten ⁴⁷ . Darüber hinaus gibt es immer mehr spezialisierte Weiterbildungsangebote wie z.B. Qualitätsmanagement, Wundmanagement, onkologische Fachpflege, gerontologische Fachpflege, diabetologische Fachpflege, Pflegeberatung und Pflegeüberleitung mit unterschiedlichsten Bezeichnungen und Ausbildungsinhalten, die je nach Schwerpunkt zur Professionalisierung der Pflege beitragen.

Gerade die Neuordnung von pflegefremden bzw. patientenfernen Tätigkeiten birgt große

³⁸ Westerfellhaus, L. (2009): 1216.

³⁹ Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 36f.

⁴⁰ Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007): 28.

⁴¹ Ein Arzt ist ein Heilkundiger nach Erlangung der medizinischen Approbation, der körperliche und seelische Krankeheiten behandelt.

⁴² Eine examinierte Gesundheits- und Krankenpflegekraft übernimmt sowohl die Pflege und Versorgung der Patienten, sowie die Assis-

tenz bei der ärztlichen Diagnostik und Therapie.

⁴³ Das Krankenhaus-Barometer 2008, mit der Delegation pflegerischer Tätigkeiten als Schwerpunkt, zeigt auf, dass in den letzten drei

Jahren in 44 Prozent der Krankenhäuser nicht-pflegerische Berufsgruppen, wie z.B. medizinische Dokumentationsassistenten, Versor-

gungsassistenten, Stationsassistenten, Pflegeservicekräfte und medizinische Fachangestellte, auf den Stationen neu eingesetzt wurden.

Vgl. Blum, K. et al. (2008): 39f.

⁴⁴ Die Administrationsassistenz übernimmt vor allem patientenferne administrative Aufgaben von den Ärzten und vom Pflegedienst, wie

z.B. Anlegen neuer Patientenakten oder Terminkoordination.

⁴⁵ Die medizinische Assistenz führt bei entsprechender Grundqualifikation patientennahe Aufgaben, wie z.B. Blutentnahmen durch.

⁴⁶ Die Pflegeassistenz übernimmt Aufgaben der Grundpflege und unterstützt die Pflegekräfte bei der Behandlungspflege.

⁴⁷ Die Serviceassistenz übernimmt vor allem Aufgaben, die „unter die Rubrik Hotelservice fallen“. Goldschmidt, S. (2009): 352.

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Rationalisierungs- und Entlastungspotenziale, ⁴⁸ da in vielen Krankenhäusern derzeit keine einheitlich geregelten Tätigkeitsprofile bestehen. ⁴⁹ Nicht nur ein verbesserter Personaleinsatz durch Assistenten auf den Stationen trägt jedoch zu Verringerung der Arbeitslast bei Ärzten und Pflegekräften bei. Je nach Größe und den individuellen Gegebenheiten des Krankenhauses erfahren alle Berufsgruppen weitere Entlastung durch zentrale Schreibdienste, Patiententransportdienste, Hol- und Bringedienste, Reinigungsdienste und ehrenamtliche Helfer. Aber auch eine verbesserte Ausstattung, mit einer EDV-gestützten Dokumentation aller pflegerischen und ärztlichen Maßnahmen bzw. Befunde oder einem EDVgestützen Bestellwesen mit Modulschränken und Scannererfassung kann erheblich zur Entlastung beitragen. Ziel ist, die Mitarbeiter auf ihre eigentlichen Arbeitsplätze zu konzentrieren und sie durch intelligente teil-, oder vollautomatisierten Versorgungs- und In-formationssysteme zu unterstützen. ⁵⁰ Für den hohen Anteil der patientenfernen und trotzdem pflegerischen Aufgabe der Dokumentation kann eine verbesserte Organisation mit einer zentralen Patientenanamnese, Standardpflegeplänen zum Ankreuzen, klar definierten Behandlungspfaden, auf denen nur Abweichungen dokumentiert werden müssen, und letztendlich Bezugspflege, bei der eine konstant zuständige Pflegekraft die Patienten kennt, Entlastung schaffen. ⁵¹ Grundsätzlich kann daher eine sinnvoll gestaltete Neuordnung der Tätigkeiten nur gelingen, wenn die gesamte Aufbau- und Abbaustruktur einbezogen wird und sowohl die gewünschten positiven als auch die unerwünschten negativen Auswirkungen im Vorfeld der geplanten Maßnahmen sorgfältig beleuchtet werden.

2.2.3 Vor- und Nachteile der Neuordnung von Tätigkeitsprofilen

Eine gut geplante und mitarbeiterorientierte Einführung neuer Tätigkeitsprofile kann für alle Beteiligten großen Gewinn bringen. ⁵² Der Sachverständigenrat nennt in seinem Gutachten 2007 mögliche Vor- und Nachteile von Tätigkeitsübertragungen (Abb. 1) mit Blick

⁴⁸ Zu diesem Ergebnis kommt Blum aufgrund der hohen Differenzen des Zeitbedarfs der Pflegekräfte für diese Tätigkeiten in den unter-

suchten Kliniken. Vgl. Blum, K. (2003): 80.

⁴⁹ Im Screening des Krankenhaus-Barometers 2007 wird deutlich, dass sowohl das Anlegen und Wechseln von Verbänden als auch das

Anlegen und Umstecken von Infusionen zu 80 Prozent auch von nicht-ärztlichen Berufsgruppen durchgeführt wird. Das gilt in geringe-

rem Umfang auch für venöse Blutentnahmen und Injektionen, das Legen von peripheren venösen Zugängen und Magensonden u.v.m.

Vgl. Offermanns, M. (2008): 27f.

⁵⁰ Vgl. Richter, H. (2008): 29.

⁵¹ Vgl. Blum, K. (2003): 81ff.

⁵² Eine sog. Win-win bzw. Doppelsieg-Strategie, ist eine Konfliktlösungsform, bei der alle Beteiligten einen Nutzen erzielen. Das gelingt

jedoch nur, wenn die Interessen der Konfliktbeteiligten ähnlich sind.

25

auf monetäre ⁵³ , qualitative und mitarbeiterbezogene Aspekte.

Abb. 1: Vor- und Nachteile von Tätigkeitsübertragungen

Quelle: Nach Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007): 55.

Damit durch Tätigkeitsübertragungen keine Verschlechterung von Versorgungsqualität und Patientenzufriedenheit stattfindet, muss vor allem an den Schnittstellen ⁵⁴ darauf geachtet werden, dass Koordinations-, Kommunikations- und Kontrollfehler weitestgehend ausgeschlossen werden. Je mehr Schnittstellen geschaffen werden, desto höher ist die Fehleranfälligkeit. Grundsätzlich gilt es auch zu bedenken, dass bei einer Verlagerung von Tätigkeiten in andere Berufsgruppen die Mitarbeiter der abgebenden Berufsgruppe die Handlungsroutine bei diesen Tätigkeiten, wie z.B. Blutentnahmen oder Untersuchungsanmeldungen, verlieren können. Der damit einhergehende Verlust von Erfahrungen wird vor allem bei einer Rückübernahme im Vertretungsfall oder wegen Komplikationen deutlich. ⁵⁵ Tätigkeitsübertragungen haben immer Auswirkungen auf alle beteiligten Berufsgruppen. Die Entlastung einer Berufsgruppe bedeutet zugleich die Belastung einer anderen. Wenn dem Pflegedienst zusätzlich ärztliche Aufgaben übertragen werden, dann muss der Pflegedienst ebenfalls von pflegefremden Aufgaben entlastet werden, da sonst eine weitere Überlastung des Pflegedienstes droht. Zusätzlich besteht die Gefahr, dass die funktionalen

⁵³ Das Adjektiv monetär beschreibt den Bezug zu einer Währung, d.h. finanzielle Aspekte.

⁵⁴ Schnittstellen sind allgemein die Berührungspunkte, an denen die Kommunikation und Informationsübergabe zwischen den einzelnen

Teilen eines gesamten Systems stattfindet.

⁵⁵ Bei einer Untersuchung in drei internistischen Kliniken zeigte sich auch, dass dies zur Unzufriedenheit der Mitarbeiter mit der Tätig-

keitsübertragung allgemein führen kann. Vgl. Damm, K. (2009): 72.

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Überlegungen durch den Wunsch, unliebsame Tätigkeiten auf eine andere Berufsgruppe „abzuwälzen“, beeinflusst werden. Aber auch die Gefahr der Leistungsausweitung, wenn eine andere Berufsgruppe die angeordneten Maßnahmen durchführt, die bestehende Rechtsunsicherheit und Akzeptanzprobleme können sich hemmend auf die Implementierung neuer Tätigkeitsprofile auswirken.

Insgesamt ist zu beobachten, dass viele Vertreter der Ärzteverbände eine Tätigkeitsverschiebung vom ärztlichen zum pflegerischen Dienst ablehnen, wohingegen die Vertreter der Pflegeverbände einer solchen Verschiebung positiv gegenüberstehen. ⁵⁶ Für die Pflegenden sind die Zufriedenheit mit der Arbeitssituation und die Bereitschaft zu Tätigkeitsübernahmen an die qualitative und quantitative Personalausstattung gebunden. Zufriedenheitsfördernde Faktoren sind, wie Stemmer et al. betonen, „eine funktionierende interprofessionelle Zusammenarbeit, ein ausreichender Grad an Autonomie sowie transparente Regelungen zur Verteilung der Aufgaben einschließlich der Kompetenz und Verantwortung.“ ⁵⁷ Wenn ein Teil der durch die neuen Tätigkeitprofile eingesparten Personalkosten in neue Assistentenstellen investiert werden, dann trägt dies sowohl zur Steigerung der Mitarbeiterzufriedenheit durch Entlastung des vorhandenen Personals als auch zur Steigerung der Versorgungsqualität durch „mehr Hände“ u.a. für Servicetätigkeiten und Zeit für Kommunikation mit dem Patienten bei. In zahlreichen Studien zeigt sich, dass die Patienten sich bei der Durchführung von diagnostischen und therapeutischen Tätigkeiten durch qualifizierte Pflegende sicher und ernst genommen fühlen, ⁵⁸ denn, so Igl und Staudte, „auch Betreuung im Sinne der Wahrnehmung der sozialen Komponenten … [ist] für die Pflegeberufe … eine Selbstverständlichkeit.“ 59

Ausgehend davon, dass die Personalkosten für einen Arzt ungefähr doppelt so hoch sind als für eine Pflegekraft, die wiederum bis zu doppelt so viel kostet als eine Assistenzkraft, erscheint die Neuordnung der Tätigkeitsprofile ökonomisch eine logische Maßnahme gegen die Kostenexplosion, ⁶⁰ auch wenn die Kostenwirkungen der Aufgabenneuverteilung

⁵⁶ Vgl. Wagner, M. (2010): 85.

⁵⁷ Stemmer, R. et al. (2008): 39.

⁵⁸ Vgl. Stemmer, R. et al. (2008): 39.

⁵⁹ Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 28.

⁶⁰ Vgl. Wagner, M. (2010): 86.

27

derzeit mangels aussagekräftiger veröffentlichter ökonomischer Evaluationen ⁶¹ nicht klar zu benennen sind. ⁶² Es ist möglich, dass trotz einer Reduzierung ärztlicher Arbeitsstunden und niedrigerer Kosten für die Arbeitsstunde einer Pflegekraft, die Ersparnis „may be offset by the lower productivity of nurses compared to doctors.“ ⁶³ Eine deutsche Studie kommt ebenfalls zu dem Ergebnis, dass die ökonomischen Effekte bei der Delegation von ärztlichen Tätigkeiten an Pflegekräfte wesentlich geringer sind, als bei der Delegation von pflegerischen Tätigkeiten an Assistenzkräfte. ⁶⁴ Da jedoch durch Tätigkeitsübertragungen auch eine höhere Flexibilität mit neuen beruflichen Entwicklungschancen und vielen Möglichkeiten zur Förderung individueller Kompetenzen, die Attraktivität der Gesundheitsberufe erheblich steigern kann, wird deutlich, dass nicht nur monetäre, sondern v.a. auch intangible ⁶⁵ Aspekte eindeutig für eine Neuordnung der Tätigkeitsprofile sprechen.

Mit einer Neuordnung der Tätigkeitsprofile können Arbeitsleistungen, die bisher von besser bezahlten und auf dem Arbeitsmarkt kaum verfügbaren Berufsgruppen erbracht werden, bei gleich bleibender Qualität auf Berufsgruppen mit geringerer Vergütung und besserer Verfügbarkeit verlagert werden. Damit können Krankenhäuser sowohl der Kostenexplosion, als auch dem Fachkräftemangel entgegenwirken.

⁶¹ Grundsätzlich könnten ökonomische Evaluationstechniken helfen, delegierbare Leistungen aufzudecken, Wirtschaftlichkeitsreserven zu mobilisieren sowie Kosten und Nutzen von Maßnahmen nach der Bestimmung zu vergleichen. Dabei liegt der grundsätzliche Unter-

schied der hier gut geeigneten Methoden darin, dass bei der Kosten-Nutzen-Analyse die absolute Effizienz als Endergebnis in Geldein-heiten ausgewiesen wird, während bei der Kosten-Wirksamkeits-Analyse die die relative Effizienz als Endergebnis durch den Wirksam-keitsquotienten ausgedrückt wird. Auf diese Weise können auch nicht in Geldeinheiten ausdrückbare Effekte berücksichtigt werden.

Vgl. Haubrock, M. (2008): 203.

⁶² Vgl. Haubrock, M. (2008): 197.

⁶³ Laurant, M. et al. (2009): o. S.

⁶⁴ Vgl. Bothe, J. u. Kiemle, J. (2009): 10.

⁶⁵ Das Adjektiv intangibel beschreibt immateriele, nicht -physische Aspekte.

28

2.3 Rechtliche Voraussetzungen

2.3.1 Gesetzliche Regelungen im Gesundheitswesen

Bei der Einführung und Neuordnung von Tätigkeitsprofilen bestehen häufig große Bedenken und Ängste in Bezug auf die rechtlichen Konsequenzen. Insbesondere zwischen Ärzten und Pflegekräften besteht hinsichtlich der Arbeitsteilung ein hohes Maß an Rechtsunsicherheit. ⁶⁶ Auch die Angst vor arbeitsrechtlichen Konsequenzen bezüglich einer Verpflichtung zur Übernahme neuer Tätigkeiten und Abgabe gewohnter Tätigkeiten ist vor allem für den Teil der Mitarbeiter, der nicht zur Übernahme neuer oder erweiterter Aufgaben in der Lage ist, unausweichlich. Da unspezifische Ängste in Veränderungsprozessen große Hindernisse darstellen und sich blockierend auf die Veränderungsmotivation und Zufriedenheit auswirken können, soll eine Beleuchtung der relevanten rechtlichen Voraussetzungen helfen, diese Ängste zu überwinden und motiviert den nächsten Schritt zu gehen.

Im Rahmen der Implementierung neuer Tätigkeitsprofile gilt es, die gesetzlichen Grundlagen bei der Anpassung bestehender Möglichkeiten an die individuellen Gegebenheiten genau zu beachten. Dabei müssen zunächst die gesetzlich beschriebenen Aufgaben des ärztlichen und nichtärztlichen Dienstes, die rechtlichen Einschränkungen für die Übertragung von ärztlichen bzw. pflegerischen Leistungen an nichtärztliches bzw. nichtpflegerisches Personal und die rechtlichen Voraussetzungen für eine neue Aufgabenverteilung, aber auch arbeitsrechtliche Aspekte, qualitative Anforderungen und Mindestbesetzungen berücksichtigt werden.

2.3.1.1 Rechtsgebiete

Die Leistungsverhältnisse im Krankenhaus betreffen in einem vielschichtigen und schwer fassbaren Rechtssystem in Deutschland alle Rechtsgebiete und Gerichtsbarkeiten. ⁶⁷ Stark vereinfacht dargestellt handelt es sich dabei um ein Beziehungsgeflecht zwischen dem Leistungsempfänger, dem Leistungserbringer, den Mitarbeitern des Leistungserbringers, dem Versicherungsträger und dem Staat (Abb. 2).

⁶⁶ Vgl. Schär, W. (2009): 148.

⁶⁷ Vgl. Böhme, H. (2008): 231.

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Abb. 2: Das Rechtssystem im Gesundheitswesen

Quelle: Eigene Darstellung modifiziert nach Böhme, H. (2008): 236.

Um das vertragliche Verhältnis ⁶⁸ mit dem Patienten als Leistungsempfänger zu erfüllen, bedient sich der Krankenhausträger als Leistungserbringer, seiner Mitarbeiter (sog. Erfüllungsgehilfen). ⁶⁹ Grundlage für das dabei bestehende Arbeitsverhältnis ⁷⁰ ist ein arbeitsrechtlicher Vertrag. ⁷¹ Bei rechtlichen Auseinandersetzungen zwischen dem Patienten und dem Krankenhausmitarbeiter steht demnach nicht eine direkte vertragliche Beziehung, sondern die persönliche Verantwortung des Krankenhausmitarbeiters gegenüber dem Patienten im Fokus. Hieraus können sowohl zivil- als auch strafrechtliche Konsequenzen entstehen. Auch der Versicherungsträger hat als Vertragspartner des Krankenhauses durch Ressourcenbegrenzung und verwaltungsrechtliche Vorgaben einen Einfluss auf die Be-handlung, die dem Patienten als Versicherungsmitglied zusteht. In diese Beziehung greift der Staat mit öffentlich-rechtlichen Vorgaben im Verwaltungsrecht regulierend ein, um Sorgfalt und Sicherheit, gemessen am Integritätsschutz der Leistungsempfänger, zu gewährleisten. 72

⁶⁸ Ein Dienstvertrag wird zwischen mindestens zwei Parteien durch zwei übereinstimmende Willenserklärungen, Angebot und Annahme,

geschlossen und durch das private Vertragsrecht (§ 611 BGB) geregelt. Der Krankenhausbehandlungsvertrag beinhaltet u.a. die Ver-

pflichtung des Trägers, eine optimale Betreuung und Behandlung des Patienten zu gewährleisten.

⁶⁹ Der Krankenhausträger haftet gemäß § 278 Satz 1 BGB für die Personen (z.B. Krankenpflegepersonal und Ärzte), deren er sich zur

Erfüllung seines Krankenhausbehandlungsvertrages bedient, in gleichem Umfang wie für eigenes Handeln und Verschulden.

⁷⁰ Ein Arbeitsverhältnis besteht zwischen einem Arbeitgeber und einem Arbeitnehmer. Nach Schell und Schell sind Arbeitgeber „alle

natürlichen oder juristischen Personen, die jemanden im Arbeitsverhältnis mit abhängiger Arbeit beschäftigen“. Schell, W. u. Schell, W.

(1998): 7. Arbeitnehmer ist hingegen, wer aufgrund eines Arbeitsvertrages „persönlich abhängige, fremdbestimmte Arbeit leistet.“ Ebd.

⁷¹ Durch diesen Arbeitsvertrag hat der Arbeitgeber, so Böhme, „zur Ausgestaltung seiner betriebsorganisatorischen Verhältnisse ein Direktions- bzw. Weisungsrecht, … [nach dem er] einseitig nach pflichtgemäßem Ermessen die Einzelheiten nach Art, Ort und Leistung

[bestimmt].“ Böhme, H. (2008): 231.

⁷² Vgl. Böhme, H. (2008): 233.

30

2.3.1.2 Sorgfaltsanforderungen

Ein Patient hat nach geltender Rechtsprechung im Krankenhaus ⁷³ ein Recht auf lückenlose, kompetente, fachqualifizierte Betreuung. ⁷⁴ Die präzise Abgrenzung von ärztlicher, pflegefachlicher und Laientätigkeit richtet sich nach dem abgestuften Sorgfaltsbegriff (Abb. 3). Dem Rechtsgedanken aus § 690 BGB folgend, schuldet der Laie lediglich die Sorgfaltspflichten, die er auch in eigenen Angelegenheiten zu wahren hat. Der Laie haftet also nach § 277 BGB nur für grobe Fahrlässigkeit, d.h. für die Außerachtlassung der einfachsten und nahe liegenden Sorgfaltspflichten. Die angelernte Person hingegen schuldet bereits normale im Rechtsverkehr übliche Sorgfaltsplichten und die berufene Person - je nach Tätigkeitsbereich - höhere Sorgfaltspflichten. 75

Abb. 3: Abgestufte Sorgfaltsanforderungen

Quelle: Eigene Darstellung modifiziert nach Böhme, H. (2008): 238.

Daraus ergibt sich, dass Ärzte bei der Heilbehandlung optimale Sorgfalt auf höchster Ebene, Heilkunde ausübende Personen optimale Sorgfalt im Rahmen ihrer Kenntnisse, Erfahrungen sowie üblicher Ausbildung und andere Berufsgruppen nur sog. normale Sorgfalts-

⁷³ DieDefinition des Krankenhauses in § 107 SGB V enthält keine Bezugnahme auf die entsprechenden Berufsgesetze aus denen eine Differenzierung hinsichtlich des einzusetzenden Personals, das zur Ausübung der heilkundlichen Hilfeleistung in Form von Diagnostik,

Therapie und Pflege notwendig ist. Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 65.

⁷⁴ Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 52.

⁷⁵ Vgl. Böhme, H. (2008): 238.

31

pflichtenbewältigung schulden. ⁷⁶ Damit sind, wie Böhme feststellt, „pflegerische Tätigkeitsbereiche bei der Delegierbarkeit großzügiger zu beurteilen als ärztliche Tätigkeitsfelder.“ 77

Im SGB XI werden zur Differenzierung des pflegerischen Dienstes die Begriffe Pflegeperson, Pflegekraft und Pflegefachkraft zur Bezeichnung von Personen verwendet, die Pflege erbringen. ⁷⁸ Im Sinne des § 14 SGB XI pflegt eine Pflegeperson einen Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung, ohne dabei erwerbsmäßig tätig zu sein. Eine Pflegekraft ist, so Igl und Staudte, nach § 8 Abs. 2 SGB XI „jede Person, die eine Ausbildung hat, die sie zur Pflege geeignet macht.“ ⁷⁹ Eine Pflegefachkraft hingegen muss mindestens eine Ausbildung in der Gesundheits- und Krankenpflege, Berufserfahrung und eine Weiterbildungsmaßnahme von mindestens 460 Stunden vorweisen können. 80

2.3.1.3 Selbstbestimmungsrecht

Der Patient hat grundsätzlich ein aus dem Grundgesetz abgeleitetes garantiertes Recht auf Selbstbestimmung. Er hat, bei freier Arztwahl, jederzeit die Möglichkeit in eine Behandlung einzuwilligen oder sie abzubrechen. ⁸¹ Dabei willigt der Patient nicht nur in ärztliches, sondern auch in nichtärztliches Tun grundsätzlich durch schlüssiges Verhalten ein. Böhme formuliert einprägsam: „Er duldet es, also willigt er ein.“ ⁸² Ein ausreichender Kenntnis-stand in Bezug auf die geplante Maßnahme ist die Voraussetzung dafür, dass ein Patient sein Selbstbestimmungsrecht ausüben kann. Daher benötigt der Patient eine Aufklärung, wobei die Diagnose- und Eingriffsaufklärung, wie Böhme betont, grundsätzlich dem ärztlichen Personal vorbehalten sind, die Sicherungsaufklärung jedoch alle Berufsgruppen selbst

⁷⁶ Im Rahmen der Sorgfaltspflichten sind die unterschiedlichen Fahrlässigkeitsbegriffe zu beachten. Nach Roßbruch ist Vorsatz gegeben,

„wenn die Pflegefachperson bewusst und gewollt den Schaden herbeigeführt oder billigend in Kauf genommen hat. Bloßes Hinwegset-

zen über ärztliche Anordnungen oder über Weisungen der Pflegedienstleitung, infolgedessen ein Schaden beim Patienten entsteht, reicht

nicht. … Grob fahrlässig handelt, wer die im Verkehr erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt (§ 277 BGB), wer

also mit dem möglichen Eintritt des Schaden rechnet, aber fahrlässig darauf vertraut, der Schaden werde nicht eintreten. … Mittlere oder

‚normale‘ Fahrlässigkeit liegt vor, wenn die Pflichtverletzung der Pflegefachperson weder eine geringfügige noch eine besonders

schwerwiegende Außerachtlassung der verkehrsüblichen Sorgfalt darstellt. … Leichte oder leichteste Fahrlässigkeit liegt vor, wenn es

sich um eine ganz geringfügige Verletzung der Sorgfaltspflicht handelt, die nicht untypisch ist.“ Roßbruch, R. (2003a): 101f.

⁷⁷ Böhme, H. (2008): 239.

⁷⁸ Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 78.

⁷⁹ Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 80. Im weiteren Verlauf dieser Arbeit wird bei Pflegekräften von mindestens dreijährig ausgebildeten

examinierten Gesundheits- und Krankenpflegekräfte o.ä. ausgegangen.

⁸⁰ Diese aus § 71 Abs. 3 SGB XI abgeleitete Definition bezieht sich auf verantwortliche Pflegekräfte, die in ihrer Einrichtung ständige

Verantwortung ausüben. Die zugrundeliegenden Ausbildungsberufe sind Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und

Krankennpfleger, Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger sowie Altenpflegerin oder

Altenpfleger. Als praktische Berufserfahrung wird mindestens zwei Jahre innerhalb der letzten fünf Jahre vorausgesetzt.

⁸¹ Vgl. Deutsch, E. u. Spickhoff, A. (2008): 13

⁸² Böhme, H. (1998b): 33.

32

zu leisten haben. 83

2.3.2 Straf- und Haftungsrecht im Gesundheitswesen

Grundsätzlich sind in Bezug auf eine Krankenhausbehandlung straf- und zivilrechtliche Verfahren zu unterscheiden (Abb. 4). Findet eine Körperverletzung im Sinne des StGB statt, wird der Täter ermittelt und bestraft. Klagt ein Geschädigter im Sinne des BGB zivilrechtlich gegen den Vertragspartner oder gegen die für die Schädigung verantwortliche Person, steht der Ersatz des Schadens ⁸⁴ - ggf. in Form von Schmerzensgeld - im Vorder-grund. 85

Abb. 4: Straf- und Haftungsrecht

Quelle: Eigene Darstellung.

Das Haftungsrecht ist Reaktionsrecht, das heißt, wie Böhme postuliert: „Nicht das Haftungsrecht regelt die Wirklichkeit, sondern die Wirklichkeit ist Gegenstand für haftungsrechtliche Überlegungen.“ ⁸⁶ Dabei ist es die Aufgabe der Rechtsprechung, konkrete Konfliktfälle zu lösen und nicht allgemeingültige Grundsätze und Kriterien zu entwickeln, wobei das umfangreiche Richterrecht trotzdem bemüht ist, Konturen in das Haftungsrecht zu bringen. ⁸⁷ Grundsätzlich hat das Haftungsrecht die Aufgabe, dem Patienten „bei Unterschreiten des Standards guter medizinischer Behandlung einen Ausgleichsanspruch zu geben.“ ⁸⁸ Bei der Betrachtung der Grundstrukturen des Haftungsrechts im Rahmen eines

⁸³ Vgl. Böhme, H. (2008): 269ff.

⁸⁴ Durch die Haftung aufgrund des Krankenhausbehandlungsvertrages nach § 253 BGB wird dem geschädigten Patienten nur der materi-

elle Schaden, wie z.B. Personenschaden sowie Behandlungs- und Fahrtkosten, ersetzt. In erster Linie steht für den geschädigten Patien-

ten jedoch die Zahlung eines Schmerzensgeldes für den sog. immateriellen Schaden nach § 249 BGB im Vordergrund, der jedoch nur

über eine sog. deliktische Haftung eingeklagt werden kann.

⁸⁵ Vgl. Höfert, R. (2009): 143.

⁸⁶ Stemmer, R. et al. (2008): 44.

⁸⁷ Vgl. Offermanns, M. (2008): 51.

⁸⁸ Offermanns, M. (2008): 52.

33

Krankenhausbehandlungsvertrages sind sowohl die Haftung des Krankenhausträgers als auch die Haftung der handelnden Fachkraft und der innerbetriebliche Schadensausgleich zu beachten (Abb. 5). Dabei können sowohl Ansprüche aus vertraglicher Haftung aufgrund des Krankenhausaufnahmevertrages als auch Ansprüche aus deliktischer Haftung aufgrund unerlaubter Handlung, nebeneinander bestehen. Nicht nur die auf dem Krankenhausvertrag begründete vertragliche, sondern auch die aus dem Gesetz entstehende deliktische An-spruchsgrundlage für Schadenersatz setzen eine schuldhafte Pflichtverletzung ⁸⁹ voraus, ⁹⁰ die als Ursache für den eingetretenen Schaden zu betrachten ist. 91

Abb. 5: Haftungsbeziehungen im Krankenhaus

Wenn der Patient durch schlüssiges Verhalten einen sog. totalen Krankenhausbehandlungsvertrag ohne Zusatzleistungen abgeschlossen hat, kann er in der Regel nur nach

§ 280 BGB vom Krankenhausträger, der alleiniger Vertragspartner ist, in Verbindung mit

§ 278 BGB, Schadenersatz aus vertraglichen Ansprüchen erhalten.

Aus unerlaubter Handlung z.B. nach §§ 823 und 847 BGB (deliktische Haftung) kann der Patient sowohl gegenüber der handelnden Fachkraft als auch gegenüber dem Krankenhausträger als Organisation ⁹² Ansprüche geltend machen. ⁹³ Allerdings haftet der Krankenhaus-

⁸⁹ DiePflichtverletzung muss grundsätzlich dazu geeignet sein, den eingetretenen Schaden zu verursachen. Vgl. Roßbruch, R. (2003a):

100.

⁹⁰ Wenn durch einen Fehler kein Schaden beim Patienten eintritt, besteht auch kein Anspruch auf Schadensersatz.

⁹¹ Vgl. Roßbruch, R. (2003a): 97.

⁹² Die Organisationsverantwortung des Krankenhausträgers umfasst nach Roßbruch „die Einhaltung aller Sorgfaltspflichten, die für einen ordnungsgemäßen Betrieb des Krankenhauses zum Ausschluss von Schadensfällen notwendig sind.“ Roßbruch, R. (2003a): 97. Unter

einem Organisationsverschulden kann demnach die Haftung verstanden werden, die daraus entsteht, dass keine oder fehlerhafte Organi-

sations- bzw. Dienstanweisungen gegeben werden. Das betrifft u.a. sowohl die bauliche, gerätetechnische und personelle Ausstattung als

auch die Arbeitsorganisation und Einhaltung der Hygienevorschriften. Der Krankenhausträger trägt für die Einhaltung seiner Organisati-

onspflichten die Beweislast. Ebd.

⁹³ Vgl. Roßbruch, R. (2003a): 97.

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träger ⁹⁴ für das schuldhafte Verhalten seiner Mitarbeiter nach § 831 Abs. 1 BGB nur dann, „wenn er seine Pflichten bei Auswahl und Überwachung seiner Verrichtungsgehilfen schuldhaft vernachlässigt hat.“ ⁹⁵ Die Fachkraft haftet hingegen gemäß § 823 Abs. 1 BGB, wenn sie schuldhaft ⁹⁶ und rechtswidrig ⁹⁷ durch Tun oder Unterlassen Leben, Körper, Ge-sundheit, Freiheit oder ein sonstiges Recht verletzt hat. Dieses Tun oder Unterlassen muss zudem die Ursache für den Schaden sein (sog. Kausalität).

Bei der sog. Sorgfaltspflicht ist von der Fachkraft die objektiv erforderliche Sorgfalt zu beachten. Darunter ist die Sorgfalt zu verstehen, die von einer pflichtgetreuen, gewissenhaften und erfahrenen durchschnittlichen Fachkraft erwartet werden kann. Dabei wird der Stand der Wissenschaft zum Zeitpunkt des Ereignisses berücksichtigt, wobei auch Empfehlungen oder Richtlinien von Berufsverbänden und Fachgesellschaften zu beachten sind. Eine dahinter zurückbleibende praxisübliche Sorgfalt entlastet hiervon nicht. 98

Da sich die Verantwortungsverteilung im Wesentlichen nach der sog. Handlungstheorie richtet, nach der derjenige haftet, der etwas getan hat oder hätte tun müssen, geschieht die Haftungsverteilung zwischen ärztlichem und pflegerischem Personal im Sinne der Anordnungs- und Durchführungsverantwortung. Die Anordnungsverantwortung umfasst, nach Böhme, die Richtigkeit der Anordnungen, die richtige Übermittlung der Anordnungen, die Auswahl der Anordnungsempfänger, die Anleitung der Anordnungsempfänger und die Überwachung der Anordnungsempfänger. Die Durchführungsverantwortung umfasst die richtige Ausführung der Anordnung. 99

Wenn ein Mitarbeiter einem Patienten Schaden zufügt, kann er, bei gegebener Rechtswidrigkeit nach § 230 StGB, wegen fahrlässiger Körperverletzung bestraft werden. ¹⁰⁰ Der Tat-

⁹⁴ DieRückgriffsmöglichkeit des Krankenhauses auf den betreffenden Mitarbeiter ist eingeschränkt. Der Arbeitnehmer haftet bei leichter

Fahrlässigkeit nicht und bei einem mittleren Fahrlässigkeitsgrad nach Quoten. Bei Vorsatz und grober Fahrlässigkeit muss er jedoch voll

für seinen Schaden einstehen. Vgl. Verband der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der Universitätsklinika in Deutschland e.V.

(2005): 1.

⁹⁵ Roßbruch, R. (2003a): 98.

⁹⁶ Schuldhaft ist vorsätzliches oder fahrlässiges Handeln. Nach § 276 Abs. 2 BGB handelt fahrlässig, wer die im Verkehr erforderliche

Sorgfalt außer Acht lässt. Das gilt als Maßstab der verkehrsüblichen, berufsspezifischen Sorgfaltspflicht.

⁹⁷ Wenn eine wirksame Einwilligung des Patienten vorliegt ist die Handlung nicht als rechtswidrig zu betrachten. Hierzu führt Roßbruch

weiter aus, dass die Einwilligung regelmäßig schriftlich, mündlich oder konkludent erteilt wird. Von einer mutmaßlichen Einwilligung,

z.B. bei einem bewusstlosen Patienten, ist dann auszugehen, wenn „bei objektiver Betrachtungsweise die Einwilligung des Patienten zu

erwarten gewesen wäre und die Nichtbeachtung der Verletzung der körperlichen Integrität im vermeintlichen Interesse des Pateinten

liegt.“ Roßbruch, R. (2003a): 98.

⁹⁸ Vgl. Roßbruch, R. (2003a): 98f.

⁹⁹ Vgl. Böhme, H. (2008): 244f.

¹⁰⁰ Vgl. Theilmann, M. u. Hesse, A. (2008): 36.

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bestand einer Körperverletzung entsteht nach ständiger Rechtsprechung, so Höfert, auch „wenn das Handeln in heilender Absicht erfolgt und objektiv als Heilungsmaßnahme allgemein geeignet ist.“ ¹⁰¹ Die Rechtswidrigkeit entfällt, wenn der Patient „eine wirksame Einwilligung zur Durchführung der Behandlung erteilt.“ ¹⁰² In diesem Zusammenhang hat der Bundesgerichtshof entschieden, dass die Patienten in der Regel, d.h. ohne Arztzusatzvertrag, nicht über die Qualifikation der Handelnden informiert werden müssen, wenn es sich nicht um Tätigkeitsfelder handelt, „in denen die Patienten erfahrungsgemäß mit dem Handeln eines Arztes rechnen.“ ¹⁰³ Bei welchen Tätigkeiten das zutrifft, ist jedoch nicht festgelegt. 104

2.3.3 Arbeitsrechtliche Grundlagen im Gesundheitswesen

Für das Verständnis der öffentlich-rechtlichen Situation der Gesundheitsberufe ist eine gemeinsame Betrachtung des direkten und indirekten Berufsrechtes zwingend notwendig. Dabei gehören die Berufsausbildung, die Berufszulassung, die Berufsausübung, die Berufsverfassungen und die Berufsordnungen zum direkten Berufsrecht, während z.B. das Sozialleistungsrecht, als Recht, das mit seinen Regelungen zur Berufsausübung keine Auswirkungen auf den berufsrechtlichen Status hat, zum indirekten Berufsrecht gehört. 105

Der Tätigkeitsbereich eines Arbeitnehmers wird in einem Arbeitsvertrag in der Regel nur fachlich umschrieben. Das durch den Arbeitsvertrag ¹⁰⁶ begründete Direktionsrecht bzw. Weisungsrecht des Arbeitgebers korrespondiert nach § 106 GewO mit der Gehorsamspflicht des Arbeitnehmers. ¹⁰⁷ Die Weisungsbefugnisse zwischen den Berufsgruppen, speziell dem ärztlichen und pflegerischen Dienst, sind in Krankenhäusern jedoch häufig nicht schriftlich fixiert. ¹⁰⁸ Die Grenzen des Direktionsrechts werden durch berufsrechtliche Re-

¹⁰¹ Höfert,R. (2009): 144.

¹⁰² Theilmann, M. u. Hesse, A. (2008): 36.

¹⁰³ Stemmer, R. et al. (2008): 30.

¹⁰⁴ Theilmann und Hesse betrachten es im strafrechtlichen Bereich hingegen als zweifelhaft „ob ein Patient sich bei der Einwilligung in einen Eingriff auch damit einverstanden erklärt hat, dass dieser durch eine nichtärztliche Assistenzkraft durchgeführt wird. Um straf-

rechtliche Risiken zu vermeiden, muss der Patient daher vor dem Eingriff über den Umfang der Assisstenz informiert werden, und sein

Einverständnis diesbezüglich erklärt haben.“ Theilmann, M. u. Hesse, A. (2008): 36.

¹⁰⁵ Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 41f.

¹⁰⁶ Der § 611 Abs. 1 BGB regelt die Arbeitspflicht als Hauptpflicht eines Arbeitnehmers im Rahmen eines Dienstvertrages. Nach § 8 Abs. 2 BAT ist der Angestellte „verpflichtet, den dienstlichen Weisungen nachzukommen. Beim Vollzug einer dienstlichen Anordnung

trifft die Verantwortung denjenigen, der die Anordnung gegeben hat.“ Das gilt nicht für strafbare Handlungen.

¹⁰⁷ Vgl. Dütz, W. u. Jung, H. (2008): 37.

¹⁰⁸ Vgl. Wagner, M. (2010): 13.

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gelungen abgesteckt. ¹⁰⁹ Der Arbeitgeber hat aufgrund des Direktionsrechtes dem Arbeitnehmer gegenüber eine Leistungsbestimmungsbefugnis innerhalb der gesetzlichen Vorschriften. Es müssen jedoch weder gesetzlich verbotene oder sittenwidrige Tätigkeiten noch Weisungen, die sich auf Tätigkeiten außerhalb der arbeitsvertraglichen Pflichten ¹¹⁰ bzw. des jeweiligen Berufsbildes beziehen, ausgeführt werden. 111

Grundsätzlich, so Roßbruch, ist bei der Delegation zwischen dem „Können“ bzw. „Dürfen“, welches das Berufsrecht festlegt und dem „Müssen“, das durch das Dienstrecht geregelt wird, zu unterscheiden. „Ob daher einer Weisung Folge zu leisten ist, ist keine berufsrechtliche, sondern eine dienstrechtliche Frage.“ ¹¹² Das dienstliche Weisungsrecht, durch das der Vorgesetzte gegenüber seinen Mitarbeitern weisungsbefugt ist, gilt nur innerhalb einer Berufsgruppe. Daher kann eine Stationsleitung Einfluss auf den Dienstplan des Pflegedienstes nehmen, der Stationsarzt jedoch nicht. Der ärztliche Dienst ist dem pflegerischen Dienst gegenüber nur fachlich unter Beachtung der Führungsverantwortung des Pflegedienstes unmittelbar weisungsbefugt. ¹¹³ Der pflegerische Dienst erfüllt in vielen Fällen originäre, nicht aus dem ärztlichen Tätigkeitsbereich abgeleitete Aufgaben und steht, da er in diesen Fällen nicht Erfüllungsgehilfe des Arztes ist, allein unter der Weisungs- und Überwachungsverantwortung der Pflegedienstleitung. ¹¹⁴ In der Praxis gibt es die unterschiedlichsten Unterstellungsverhältnisse, wobei administrative und medizinische Assistenzkräfte häufig dem ärztlichen Direktor unterstellt sind.

Eine Anordnung in der Heilkunde ist eine auf dem Direktionsrecht beruhende Weisung, die in der Regel zur Folge hat, dass nichtärztliches Personal unter Anleitung, Aufsicht und Verantwortung der Anordnenden Leistungen erbringt. Dabei kann das ausführende Personal, außer in Notfällen, auf eine vollständige schriftliche Anordnung bestehen. ¹¹⁵ Da jeder

¹⁰⁹ Solche berufsrechtlichen Regelungen sind z.B. die Ärztegesetze der Länder, die Musterberufsordnungen, das KrPflG oder die

KrPflAPrV. Vgl. Roßbruch, R. (2003a): 96.

¹¹⁰ Weber weist jedoch darauf hin, dass es - je nach Sachlage - Konsequenzen von der Abmahnung bis hin zur außerordentlichen Kündigung haben kann, wenn eine Pflegekraft grundlos die ihr übertragenen Aufgaben verweigert. Wenn die geschuldete Tätigkeit im Ar-

beitsvertrag mit einer Berufsbezeichnung, wie z.B. Gesundheits- und Krankenpflege umschrieben ist, kann der Arbeitgeber der Pflege-

kraft alle Tätigkeiten zuweisen, die dem Berufsbild nach dem KrPflG entsprechen. Vgl. Weber, M. (2007): 579.

¹¹¹ Vgl. Verband der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der Universitätsklinika in Deutschland e.V. (2005): 14.

¹¹² Roßbruch, R. (2003a): 96.

¹¹³ Vgl. Böhme, H. (1998b): 32.

¹¹⁴ Vgl. Böhme, H. (2008): 254.

¹¹⁵ Die schriftliche Form der Delegation ergibt sich aus der Pflicht zur Dokumentation. Weber schlägt vor, in Notfällen, wo eine telefonische Delegation akzeptabel ist, die Anordnung als Pflegekraft direkt schriftlich zu dokumentieren und sie unverzüglich durch den Arzt

gegenzeichnen zu lassen. Vgl. Weber, M. (2007): 580.

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Arbeitnehmer die volle Verantwortung für das, was er tut, trägt, dürfen, so Schell und Schell, „Zweifel an der Richtigkeit der Anordnung .. nicht einfach beiseitegeschoben werden.“ ¹¹⁶ Aber auch, wenn sich die übernehmende Person aufgrund von anderen Faktoren, wie z.B. Krankheit oder Überanstrengung, nicht in der Lage fühlt die angeordnete Tätigkeit korrekt durchzuführen, muss sie die Ausführung verweigern, weil sonst der Tatbestand eines sog. „Übernahmeverschuldens“ eintritt. Der Anordnende muss dann von der Verweigerung in Kenntnis gesetzt werden. 117

Eine Pflegekraft muss zur Durchführung einer angeordneten ärztlichen Tätigkeit aufgrund einer selbstbestimmten Entscheidung bereit sein. Die Durchführung der angeordneten ärztlichen Tätigkeiten kann jedoch auch aufgrund einer arbeitsvertraglichen Vereinbarung bzw. Nebenabrede vertraglich grundsätzlich geschuldet werden. Dabei müssen die einzelnen zu übernehmenden Tätigkeiten explizit als Nebenabrede im Arbeitsvertrag vereinbart werden. Wenn die zu übernehmende Tätigkeit besondere Fachkenntnisse voraussetzt, kann das Direktionsrecht inhaltlich auf einzelne Merkmale der Tätigkeit beschränkt sein, wie z.B. die auf einer Positivliste enthaltenen Medikamente. 118

Die Übernahme ärztlicher Tätigkeiten kann normalerweise nicht mit Dienstanweisungen ¹¹⁹ geregelt werden, die Einhaltung der Sorgfaltspflicht muss jedoch mit einer Dienstanweisung geregelt werden, die von allen betroffenen Mitarbeitern des ärztlichen und pflegerischen Dienstes zur Kenntnis zu nehmen ist. ¹²⁰ Wenn der Krankenhausträger sich nicht durch Kontrollen vergewissert, dass der pflegerische Dienst durch eigene Qualifikation zur Ausführung der ärztlichen Anordnungen befähigt ist und nicht zu ärztlichen Entscheidungen berufen wird, trifft ihn eine Organisations- und Kontrollverschulden. 121

Der Versicherungsschutz einer Betriebshaftpflichtversicherung ¹²² des Krankenhausträgers

¹¹⁶ Schell, W. u. Schell, W. (1998): 7.

¹¹⁷ Vgl. Wagner, M. (2010): 39.

¹¹⁸ Vgl. Verband der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der Universitätsklinika in Deutschland e.V. (2005): 14.

¹¹⁹ Eine Dienstanweisung ist die verbindliche Äußerung einer übergeordneten Dienststelle, wie sich ein Mitarbeiter im Einzelfall oder als

generelle Regelung konkret verhalten soll bzw. wie ein Vorgang ablaufen soll.

¹²⁰ Vgl. Verband der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der Universitätsklinika in Deutschland e.V. (2005): 13.

¹²¹ Vgl. Offermanns, M. (2008): 53f.

¹²² Eine Haftpflichtversicherung ist eine Art Schadensversicherung, die den Versicherer verpflichtet den Schaden zu ersetzen, den der

Versicherungsnehmer durch einen während der Versicherungszeit eintretenden Umstand im Rahmen einer durch ihn zu verantwortende

Leistung erleidet. Eine Haftpflichtversicherung kann sowohl der Arbeitsnehmer für sich selbst als auch der Krankenhausträger für seine

Beschäftigten abschließen. Wünschenswert wäre, wenn der Krankenhausträger die Beschäftigten zumindest soweit von einer Haftung

freistellt, wie er die Ausführung bestimmter Aufgaben erwartet. Vgl. Schell, W. u. Schell, W. (1998): 84f.

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erstreckt sich auf die gesamte gesetzliche Haftpflicht des Krankenhauses, sämtliche Beschäftigten - inklusive ehren- und nebenamtlich tätiger Personen, unabhängig von den konkret ausgeübten Tätigkeiten. Damit hat eine Verschiebung von Aufgaben des ärztlichen Dienstes zum pflegerischen Dienst versicherungsrechtlich keine Auswirkungen. ¹²³ Wenn sich im Einzelfall herausstellt, so Petry,

„dass es im Zusammenhang mit einer Delegation zu Fehlern gekommen ist, - entweder weil die Aufgabe nicht oder nicht an die konkrete Person delegationsfähig war oder weil die delegierte Maßnahme fehlerhaft durchgeführt wurde - und kommt es deshalb zu Schadensersatzansprüchen eines Dritten, besteht Versicherungsschutz über die jeweilige Haftpflichtversicherung. Dies gilt selbst dann, wenn dabei grob Fahrlässig gehandelt wurde.“ 124

Auf diese Weise sind alle Mitarbeiter geschützt.

2.3.4 Abgrenzung von ärztlichen und pflegerischen Tätigkeitsfeldern

2.3.4.1 Vorbehaltene Tätigkeiten

Grundsätzlich gibt es in Deutschland keine Rechtsvorschriften, in denen die pflegerischen Tätigkeiten konkret benannt und eindeutig abgegrenzt sind. ¹²⁵ Die heute selbstverständlich erscheinende Trennung zwischen Medizin und Pflege hat sich erst im Rahmen der Industrialisierung durch den Siegeszug der den Männern zugeordneten wissenschaftlichen Medizin entwickelt. Zukünftig wird sich, so vermutet Böhme, die Pflege jedoch immer mehr von einem reinen Assistenz- und Hilfsberuf zu einem Gesundheitsfachberuf entwickeln, der in der Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen selbständig tätig ist. ¹²⁶ Ebenso ist eine wachsende Anzahl ¹²⁷ von medizinisch spezialisierten Assistenzberufen zu beobachten. ¹²⁸ Dabei gibt es jedoch, so Rosenau, häufig „Konflikte mit der Ärzteschaft um tradierte Verantwortlichkeiten und deren Schlüsselrolle im Gesundheitswesen“. 129

Es gibt verschiedene Arten vorbehaltener Tätigkeiten, die sich inhaltlich und begrifflich

¹²³ Vgl. Offermanns, M. (2008): 58f.

¹²⁴ Petry, F. (2005): 277.

¹²⁵ In anderen europäischen Ländern wie z.B. Österreich sind pflegerische Tätigkeitsbereiche jedoch klar benannt. Vgl. Roßbruch, R.

(2003a): 95.

¹²⁶ Vgl. Böhme, H. (1998a): 2.

¹²⁷ Das Krankenhausbarometer 2007 kommt zu dem Ergebnis, dass eine vollständige Übertragung von ärztlichen Tätigkeiten, z.B. an

eine medizinische Dokumentationsassistentin, mit zunehmender Größe eines Krankenhauses steigt. Vgl. Offermanns, M. (2008): 33f.

¹²⁸ Dabei handelt es sich meist um neue Berufe, die sich ohne staatliche Anerkennung neben den „klassischen“ Weiterbildungen des Pflegedienstes wie z.B. die Fachweiterbildungen OP, Anästhesie und Endoskopie, entwickelt haben. Solche Berufe sind z.B. CA, CTA,

OTA, ATA, MAfA, und GA. Vgl. Püschel, C. (2007): 738.

¹²⁹ Rosenau, H. (2000): 268.

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unterscheiden. Ein absoluter Vorbehalt bedeutet, so Igl und Staudte, dass das Ausüben einer bestimmten Tätigkeit explizit einer Berufsgruppe zugewiesen und, außer im Notfall, auch nur von dieser Berufsgruppe ausgeübt werden darf. Ein relativer Vorbehalt hingegen beschränkt nur die Abgrenzung gegen andere Berufsgruppen, gilt jedoch nicht für Laien. Der prioritäre Vorbehalt beschreibt den Vorrang einer bestimmten Berufsgruppe bei der Ausübung der vorbehaltenen Tätigkeit unter bestimmten Voraussetzungen. Dieser prioritäre Vorbehalt wirkt im Verhältnis zu anderen Berufsgruppen und Laien am mildesten (Abb. 6). Daher wird der prioritäre Vorbehalt in den Gesundheitsberufen sachlich den Kooperati-onserfordernissen am ehesten gerecht. 130

Abb. 6: Ausführung verschiedener Arten von vorbehaltenen Tätigkeiten

Quelle: Modifizierte Tabelle nach Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 116.

Der Sachverständigenrat beschreibt in einem Kapitel über die Entwicklung der Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe die Vor- und Nachteile einer Einrichtung von Vorbehaltsaufgaben:

„Vorbehaltsaufgaben erscheinen zum einen dort sinnvoll, wo eine bestimmte Ausbildung Voraussetzung ist für die Ausübung spezifischer Tätigkeiten im Sinne von Qualitätssicherheit und vor allem Patientensicherheit. Darüber hinaus können Tätigkeitsvorbehalte zur allgemeinen Stärkung der entsprechenden Berufsgruppe und damit zu deren Professionalisierung beitragen. Auf lange Sicht könnten sie somit die Attraktivität, die dieser Beruf auf Auszubildende und Berufstätige ausübt, erhöhen.“ ¹³¹ Igl und Staudte folgern aus der bestehenden Gesetzeslage, dass vorbehaltene Tätigkeiten außerhalb der ärztlichen und heilpraktischen Tätigkeit im Recht der Heilberufe die Ausnahme sind, wobei sie die ärztliche heilkundliche Tätigkeit gar nicht und die nicht berufs-

¹³⁰ Vgl.Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 115f.

¹³¹ Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007): 89.

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mäßige heilkundliche Tätigkeit von Laien nur ganz ausnahmsweise einschränken. ¹³² Auch Großkopf hält eine generelle Festlegung des Umfangs der ärztlichen und nichtärztlichen Tätigkeitsbereiche zur Erlangung der Rechtssicherheit für sinnvoll. ¹³³ Nach Igl und Staudte ist „die Einrichtung von Vorrang- und Vorbehaltstätigkeiten für die Pflegeberufe in bestimmten, klar definierten Bereichen verfassungsrechtlich zulässig“ ¹³⁴ und verletzt die Berufsfreiheit der Ärzte nicht. Die Tätigkeiten im Einzelnen werden durch die „Qualifikation auf heilkundlichem Gebiet bzw. dem Qualifikationsvorsprung, der sich bei heilkundlichen Tätigkeiten gegenüber der ärztlichen Ausbildung ergibt“ ¹³⁵ , bestimmt. ¹³⁶ Sie stellen fest, dass sich weder die rechtlichen noch die faktisch gelebten anspruchsvollen Anforderungen im Status der Pflegeberufe wiederfinden. „Es fehlt an einem realitätsgerechten Profil der Eigenständigkeit und an einer rechtlichen Spiegelung des Selbstverständnisses der Pflegeberufe.“ 137

2.3.4.2 Ausübung der Heilkunde

Nach gültigem Gesetz macht sich heute jede Person, die behauptet, die Heilkunde auszuüben ohne eine medizinische Approbation oder eine Anerkennung als Heilpraktiker zu besitzen, strafbar. Die Ausübung der Heilkunde im Sinne des Heilpraktikergesetzes ist „jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung und Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird.“ ¹³⁸ Böhme und Hasseler betonen jedoch, dass das Heilpraktikergesetz nach einem Urteil des BVG „im Lichte des Art. 12 Grundgesetz auszulegen [ist] … so dass ein Tätigwerden von approbierten Pflegekräften ebenso wenig wie auch das Tätigwerden von Hilfskräften unter Aufsicht von Pflegefachkräften eine unerlaubte Heilkundeausübung darstellen kann.“ 139

¹³² Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 121.

¹³³ Vgl. Großkopf, V. (2003): 42.

¹³⁴ Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 134.

¹³⁵ Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 134.

¹³⁶ Dabei muss die Tätigkeit nach der Qualifikation beurteilt werden. Wenn der ärztliche und der pflegerische Dienst für eine Tätigkeit

formell und materiell gleichermaßen qualifiziert sind, dann muss das gleichberechtigte Zusammenwirken der beiden Berufsgruppen im

Fokus stehen. Ansonsten ist es sinnvoll der Person mit der höheren Qualifikation für eine bestimmte Tätigkeit den Vorrang zu geben,

was z.B. gegenüber dem ärztlichen Dienst bei Pflegefachkräften mit spezialisierten Qualifikationen der Fall sein kann (prioritärer Vor-

behalt). Vgl. Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 117.

¹³⁷ Igl, G. u. Staudte, S. (2008): 1.

¹³⁸ §1 Abs. 1, 2 HeilprG.

¹³⁹ Böhme, H. u. Hasseler, M. (2006): 667f.