Inhaltsangabe

Abbildungsverzeichnis   iv

Tabellenverzeichnis   vii

I.)  Einleitung  1

1.0  Die Leberzirrhose.  2

1.1  Mangelernährung  2

1.2  Patienten  5

1.2.1  Komplikationen bei Leberzirrhose: Die Aszites  5

1.2.2  Komplikationen bei Leberzirrhose: Die portale Hypertension  7

1.2.3  Komplikationen bei Leberzirrhose: die hepatische Enzephalopathie  8

1.2.4  Komplikationen bei Leberzirrhose: das Hyperbilirubin Syndrom  11

1.3  Fragestellung  13

II.)  Methoden  14

2.1  Wiegen und Messen  14

2.2  Die bioelektrische Impedanzanalyse  14

2.2.1  Durchführung der Messung  18

2.3  Handkraftmessung mit einem Jamar Dynometer  20

2.4  Hautfaltendickemessung  22

2.5  Fragebogen  24

III.)  Ergebnisse  26

3.1  Ernährungszustand  26

3.1.1  Körpergewicht und BMI  26

3.1.2  Fettfreie Masse (FFM)  28

3.1.3  Phasenwinkel und Körperzellmasse (BCM)  28

3.1.4  Extra Cellular Mass (ECM)  30

3.1.5  BCM/ECM Index  30

3.1.6  Messung der Hautfaltendicke  31

3.1.7  Aszites Erkrankung bei den Patienten  32

3.1.8  Genese der Leberzirrhose  32

3.2  Fragen zum Allgemeinzustand  33

3.3  Handkraftmessung der Patienten  35

3.4  Mnestische Störungen  36

3.5  Klinische Chemie.  37

3.5.1  Leberintegrität  37

3.5.2  Syntheseleistung der Leber  40

ii

3.5.3  Harnstoffzyklus  42

3.5.4  Wasserlösliche Vitamine im Serum  44

IV.)  Diskussion  45

4.1  Body-Mass-Index  45

4.2  Körperzellmasse  45

4.3  Extrazellulär-Masse  46

4.4  Phasenwinkel  47

4.5  Messung der Hautfaltendicke  49

4.6  Handkraftmessung  50

4.7  Die klinische Chemie.  51

4.8  Ernährungszustand und PEM  56

4.9  Zusammenhang zwischen Fettgehalt und Ernährungszustand  57

4.10  Bestimmung der Leberintegrität  59

4.11  Bestimmung der Lebersyntheseleistung  61

4.12  Die Cobalamin- und Folsäure-Versorgung  62

4.12  Albumin  63

4.13  Oberbauchschmerzen  64

4.14  Hepatische Enzephalopathie  64

4.15  Mangelernährung bei Leberzirrhose  65

V.)  Der Ausblick  67

VI.)  Zusammenfassung  69

VII.)  Conclusion  71

VIII.)  Literaturverzeichnis  72

IX.)  Danksagung  78

iii

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: JAMAR HYDROLIC HAND DYNAMOMETER USER INSTRUCTIONS Lafayette 2004 Abbildung 2: JAMAR HYDROLIC HAND DYNAMOMETER USER INSTRUCTIONS Lafayette 2004 Abbildung 3: Grip and Pinch Strength: Normative Data for Adults Virgil Mathiowetz, MS,

Abbildung 4: http://www.bodyvision24.de/images/product_images/

thumbnail_images/429_0.JPG

Abbildung 5: Beurteilung der Fettreserven des Organismus anhand der

Abbildung 6a: Körpergewicht der Studienteilnehmer

Abbildung 6b: Körpergewicht der Studienteilnehmer im Vergleich mit der Deutschenbevölkerung von 60 bis 65 Jahren Abbildung 7a: BMI der Studiengruppe

Abbildung 7b: BMI der Studiengruppe im Vergleich mit dem Bundesdurchschnitt im Alter von 60 bis 65 Jahren

Abbildung 8: Fettfreie Masse der Studiengruppe in Kilogramm Abbildung 9: Phasenwinkel der Studiengruppe Abbildung 10: „Body Cell Mass“ der Studiengruppe Abbildung 11: Extra zellulär Masse der Studiengruppe in % Abbildung 12: BCM/ECM Index der Studiengruppe

Abbildung 13: Hautfaltendicke der Studienteilnehmer aufgeteilt in Männer und Frauen. Im Rahmen zwischen adäquat und erschöpft.

Abbildung 14: Anzahl der an Aszites erkrankten Studiengruppenteilnehmer

iv

Abbildung  15: Genese der Lebererkrankung bei der Studiengruppe  

Abbildung  16: Die Frage nach dem Hungergefühl der Studiengruppe  

Abbildung  17: Die Frage nach dem Appetit der Studiengruppe  

Abbildung  18 Die Frage nach Übelkeit und Erbrechen an die Studiengruppe  

Abbildung  19: Die Frage, ob die Patienten durstig sind  

Abbildung  20: Handkraft Ergebnisse der Studiengruppe im Vergleich mit Probanden aus der  

Studie  „Normative Data for Adults“ von Virgil Mathiowetz  

Abbildung  21: Handkraft innerhalb der Studiengruppe  

Abbildung  22: Frage zur mnestischen Störung, Orientierung  

Abbildung  23: Frage zur Rechenfähigkeit der Studiengruppe  

Abbildung  24: GOT-Wert der Studiengruppe im Vergleich mit dem durchschnittlichem  

Sollwert   

Abbildung  25: GPT-Wert der Studiengruppe im Vergleich mit dem durchschnittlichen  

Sollwert   

Abbildung  26: Gamma-GT-Wert der Studiengruppe im Vergleich mit dem durchschnittlichen  

Sollwert   

Abbildung  27: Bilirubin der Studiengruppe im Vergleich mit dem durchschnittlichen Sollwert  

Abbildung  28: Bilirubin-Wert innerhalb der Studiengruppe  

Abbildung  29: Albumin in vom Gesamteiweiß der Studiengruppe im Vergleich mit dem  

Sollwert   

Abbildung  30: Albumin-Wert innerhalb der Studiengruppe  

Abbildung  31: Gesamteiweiß der Studiengruppe im Vergleich mit dem Sollwert eines  

Erwachsenen   

Abbildung  32 Gesamteiweißwert innerhalb der Studiengruppe  

v

Abbildung 33: Quickwert in % der Studiengruppe im Vergleich mit dem Sollwert Abbildung 34: Ammoniak-Gehalt der Studiengruppe im Durchschnitt im Vergleich mit dem durchschnittlichen Sollwert

Abbildung 35: Vitamin B12-Gehalt der Studiengruppe im Vergleich mit den Sollwerten aus http://www.laborlexikon.de/Lexikon/Infoframe/v/Vitamin_B12.htm Abbildung 36: Folsäure-Gehalt der Studiengruppe im Durchschnitt im Vergleich mit dem

Abbildung 37: Beurteilung der Fettreserven des Organismus anhand der

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Beurteilung des Phasenwinkels, Werte aus : Selberg O, Selberg D. Norms and correlates of bioimpedance phase angle in healthy human subjects, hospitalizedpatients, and patients with liver cirrhosis. Eur.J.Appl.Physiol 2002; 86:509-16

Tabelle 2: Beurteilung des BCM/ECM Indexes, Werte aus : Selberg O., Selberg D. Norms and correlates of bioimpedance phase angle in healthy human subjects, hospitalizedpatients, and patients with liver cirrhosis. Eur. J. Appl. Physiol 2002; 86:509-16)

Tabelle 3: Einteilung des Ernährungszustandes von Männern und Frauen anhand des prozentualen Fettgehaltes

Tabelle 4: Auflistung der Leberintegritätswerte der Studiengruppe Tabelle 5: De-Ritis Quotienten-Bewertung http://www.laborlexikon.de/Lexikon/Tabellen/49-Quotienten_Leberwerte.htm Tabelle 6: Gamma-GT und GPT-Quotienten-Bewertung http://www.laborlexikon.de/Lexikon/Tabellen/49-Quotienten_Leberwerte.htm Tabelle 7: Detaillierte Auflistung der Lebersyntheseleistungs-Parameter Tabelle 8: Cobalamin-Bewertung

http://www.laborlexikon.de/Lexikon/Infoframe/v/Vitamin_B12.htm Tabelle 9: Folsäure-Bewertung

http://www.laborlexikon.de/Lexikon/Infoframe/f/Folsaeure.htm Tabelle 10: Vergleich der Probanden mit einem Probanden mit TIPS aus dem Kollektiv

vii

I.) Einleitung

Zwischen der Ernährung und der Leber besteht eine ebenso enge wie komplexe Beziehung. Durch ihre Lokalisation zwischen dem Antransport von nährstoffreichem, sauerstoffarmem Blut über die Pfortader (Portalkreislauf) und sauerstoffreichem Blut über die Leberarterie (A. hepatica) sowie dem Abtransport über das Blut, Lymphe und Galle, stellt die Leber das wichtigste Stoffwechsel- und Speicherorgan des Körpers dar. Die Funktionen der Leber sind vielfältig [1]:

- Verwertung aufgenommener Nährstoffe,

- Aufrechterhaltung der Glucose-, Aminosäuren-, Ammoniak-und Hydrogencarbonathomöostase,

- Synthese der meisten Plasmaproteine,

- Gallensäurensynthese und Gallenbildung,

- Bildung, Speicherung und Prozessierung von Signalmolekülen,

- Mitwirkung bei der Immunabwehr,

- Metabolisierung von Endobiotica und Xenobiotica,

- Blutbildung.

Durch diese Stoffwechselleistung ist die Leber für die Aufrechterhaltung des konstanten inneren Milieus der extrahepatischen Organe und Gewebe mit verantwortlich. Somit wird deutlich, dass durch eine Lebererkrankung nicht nur die extrahepatischen Organe in Mitleidenschaft gezogen werden, sondern dass eine verminderte Syntheseleistung der Leber auch zu einer Unterversorgung der Organe und damit zu einer Mangelernährung führen kann. Schäden der Leber haben auch wirtschaftliche Folgen. Addiert man den Arbeitskraftverlust mit der medizinischen Betreuung, belaufen sich die Kosten auf rund 480 Mio. € pro Jahr. An Lebererkrankungen wie beispielsweise Leberzirrhose, Hepatitis B und C sterben jährlich rund 800.000 Menschen [2][3].

1

1.0 Die Leberzirrhose

Die Leberzirrhose ist eine chronische Leberkrankheit. Sie stellt die Endphase und später das Endstadium verschiedener chronischer Leberkrankheiten dar. Betroffen von der Erkrankung und ihren Folgen ist immer das gesamte Organ. Lediglich bei der primärbiliären Zirrhose, bei der sich selbst in der zirrhotischen Phase noch vereinzelt präzirrhotische Areale nachweisen lassen, ist dies nicht der Fall. Die Krankheit kann asymptomatisch verlaufen, mit wenigen, aber auch starken Beschwerden, die dann häufig lebensbedrohliche Begleiterscheinungen mit sich bringen kann. Die häufigsten Komplikationen der Leberzirrhose stellen die Aszites, die portale Hypertension, die Ösophagusvarizenblutung, das Hyperbilirubinsyndrom und die hepatische Enzephalopathie dar.

1.1 Mangelernährung

Die Mangelernährung hat mehrere unterschiedliche Definitionen. In dieser Studie wird die Mangelernährung als jede Störung des Ernährungszustandes durch mangelnde Aufnahme oder Verwertung und/oder durch Beeinträchtigung des Metabolismus verstanden [4]. Es ist eine gewisse Abgrenzung zur Fehl- oder Unterernährung notwendig. Der Terminus Fehlernährung bezeichnet laut DGEM einen übergeordneten Begriff. Dieser wird im therapeutischen Bereich noch einmal unterteilt in Mangelernährung, Unterernährung und Nährstoffmangel.

Nährstoffmangel

Ein absoluter Nährstoffmangel ist auf eine Nährstoffarmut zurückzuführen, da diese Nährstoffe fast völlig in der Nahrung fehlen. Im Gegensatz dazu handelt es sich bei einem marginalen Nährstoffmangel nur um das Fehlen ausreichender Mengen an bestimmten Nährstoffen, um einem in bestimmten Situationen benötigten Spitzenbedarf an diesen Nährstoffen gerecht zu werden.

Bei einem marginalen Nährstoffmangel reichen die vorhandenen Nährstoffe bei normaler Aktivität und Funktion des Organismus aus, um die Grundfunktionen von Körper und Gehirn aufrechtzuerhalten. Erreicht die Aktivität oder Intensität der Funktion aber ein bestimmtes Ausmaß, gehen dem Körper oder dem Gehirn die für die Aufrechterhaltung einer optimalen Funktion erforderlichen Mengen an spezifischen Nährstoffen aus [5].

2

Unterernährung sowie Untergewicht sind Folgen eines längeren generellen Nahrungsdefizits. Wird mit den täglichen Mahlzeiten die individuelle Kalorienzufuhr des Menschen nicht gedeckt, greift der Körper auf Körperreserven zurück. Zu Beginn werden die Fettdepots und die körpereigenen Proteine sowie Vitaminspeicher mobilisiert. Je nachdem, wie das Ausgangsgewicht, die Höhe des Energiedefizits und der Ernährungszustand sind, können sich Gewichtsprobleme und Unterernährung rapide entwickeln [6].

Mangelernährung wird nach Elia et al. [7] als ein Ernährungszustand definiert, bei dem Mangel oder Imbalancen von Energie, Eiweiß oder anderen Nährstoffen, messbare unerwünschte Effekte auf Struktur, Größe, Zusammensetzung des Organismus, sowie auf ihre Funktion und auf den klinischen Verlauf von Erkrankungen haben. Bei Patienten mit Leberzirrhose findet sich laut Lautz et al. [8] bei fast 65 % der Patienten eine Protein-Energie-Mangelernährung. Dies stellte ebenso Manfred J. Müller in seiner Studie [9] fest. In beiden Studien wurde zwischen verschiedenen Erkrankungen unterschieden: zum einen der häufig auftretende Kwashiorkor, welcher sich auf den Albuminmangel zurückführen lässt [10] und zum anderen der Marasmus. Letzterer stellt eine

Kombination aus Protein- und Energiemangel dar, wohingegen der Kwashiorkor Folge eines selektiven Proteinmangels bei sonst ausreichender Energiezufuhr darstellt. Hierbei kann die in Folge des Proteinmangels auftretende Hypoalbuminämie zu Ödemen führen. Beim Marasmus kommt es neben der Hypoalbuminämie und Ödemen ebenso zu Fettinfiltration in die Leber sowie zu Wachstumsretardierungen, Anämien, erhöhter Infektionsanfälligkeit, Anorexie und Apathie.

Unter den Organen zeigt die Leber die höchste, fraktionelle Proteinsyntheserate, gefolgt von der Herz- und Skelettmuskulatur. Der Proteinabbau findet vorwiegend in Proteasomen und Lysosomen statt und speist den zellulären Pool der essenziellen und nicht essenziellen Aminosäuren. Dieser Pool wird durch die über die Nahrung aufgenommenen Proteine, welche im Dünndarm als Aminosäuren über den PEPT-1 Transporter in die Zelle und dann ins Blut gelangen, gespeist [11]. Bei einem Mangel an essenziellen Aminosäuren kommt es zu einem sofortigen Stopp der Proteinsynthese. Nun muss zuerst die Neusynthese über die Proteolyse mit Aminosäuren aus zellulären Pools gespeist werden, um die essenziellen Funktionsproteine synthetisieren zu können. Ein länger bestehender, alimentärer Mangel an essenziellen Aminosäuren führt zu einer fortschreitenden, negativen Proteinbilanz durch

3

eine verminderte Proteinsynthese bei gleichzeitig erhöhtem Abbau von körpereigenem Protein [12].

Bei den meisten Patienten mit Leberzirrhose wird von einer so genannten Protein-Energie-Malnutrition (PEM) gesprochen. In der Studie von Merli et al. [13] wurde herausgefunden, dass bei einer dekompensierten Leberzirrhose ¹ 60 % der Untersuchten eine Mangelernährung aufweisen und 20 % der Untersuchten bei kompensierter Leberzirrhose, welche eine langsam fortschreitende Zirrhose darstellt, mit keinen akuten Komplikationen zu rechnen ist. Bei den meisten Patienten mit Leberzirrhose wird jedoch keine PEM erkannt. Denn die Pathogenese ist auf mehrere Faktoren zurückzuführen. Die portale Hypertension ² führt zu einer Maldigestion und Malabsorption der Nahrungsenergie, sowie zu einem gesteigerten Proteinkatabolismus und einer mangelnden Proteinsyntheseleistung der Leber. Der Schweregrad der Mangelernährung bei Leberzirrhose kann mit dem Krankheitsstadium einhergehen. Somit zeigt sich bei Patienten mit einem CHILD A eine geringere Mangelernährung als bei Patienten mit einem CHILD C [8]. Durch die Mangelernährung kommt es zu einer noch stärkeren Verschlechterung der Leberfunktion. Mit einer gezielten Ernährungstherapie kann der Ernährungsstatus des Patienten verbessert und krankheitsbedingte Komplikationen wie Aszites etc. verringert werden. Es sei hierbei besonders auf den Einzelfall zu achten und die Laborwerte engmaschig zu überwachen, da durch eine Ernährungstherapie eventuell eine hepatische Enzephalopathie durch die zusätzliche Gabe von Proteinen induziert werden kann [14].

¹ Die entgleiste Zirrhose, welche mit klinischen Komplikationen einhergeht wie der Aszites, Varizenblutung etc.

² Ein Druckanstieg der Pfortader durch eine Widerstandserhöhung in der Leber durch zirrhotisches Gewebe.

4

1.2 Patienten

In der im Rahmen dieser Studienarbeit durchgeführten Querschnittstudie wurden dreizehn

Patienten untersucht, die wegen einer Leberzirrhose stationär behandelt wurden. Innerhalb

der Studie waren 4 Child A, 3 CHILD B, 4 CHILD C ³ Patienten enthalten. Es wurden in die Studie eine Frau und zwölf Männer eingeschlossen. Das Alter der Patienten betrug im Mittel 63 Jahre. Der jüngste Patient hatte ein Alter von 49 Jahren, der älteste 74. Die Mehrzahl der in dieser Studie beobachteten Patienten hatten eine durch Alkoholabusus bedingte Leberzirrhose ausgebildet (n = 9). In einem Fall lag eine autoimmune Hepatitis vor und von drei Patienten war die Genese der Zirrhose zu Beginn der Studie nicht bekannt.

1.2.1 Komplikationen bei Leberzirrhose: Die Aszites

Leberzirrhose ist die häufigste Ursache für eine Aszites (ca. 80 %). Aszites stellt zugleich eine der häufigsten Komplikationen der Leberzirrhose dar. Circa 58 % der Patienten mit kompensierter Leberzirrhose entwickeln innerhalb von zehn Jahren eine Aszites. Bei Leberzirrhose können ca. 90 % der Patienten mit einer Natriumrestriktion und einer Gabe oraler Diuretika erfolgreich behandelt werden. Bei ca. 10 % der Patienten mit hepatogener Aszites besteht jedoch eine Diuretikaresistenz oder ein Hepatorenales ⁴ Syndrom [15].

Die Pathophysiologie der Aszites und Ödembildung:

Abgesehen von lokalen Faktoren im portalen Stromgebiet, wie erhöhtem hydrostatischem Druck und erniedrigtem onkotischem Druck (Albuminmangel) mit gesteigerter Lymphproduktion, steht die renale Natriumretention im Mittelpunkt der Aszitesentstehung [16]. Der onkotische- oder kolloidosmotische Druck herrscht an bestimmten Membranen im Körper, die für Eiweiße (Kolloide) undurchlässig, für Elektrolyte hingegen durchlässig sind. Diese Membranen befinden sich in den Blutkapillaren. Durch den Eiweißgehalt, vor allem Albumine im Blut, ist der Druck in den Kapillaren größer als der außerhalb der Kapillare.

³ CHILD ist eine Klassifikation von mehreren Faktoren wie Bilirubin, Quick-Wert, Albumin, hepatische

Enzephalopathie und Aszites, diese werden zu einer Score zusammengefasst und in drei Kategorien A, B, C

eingeteilt. Dadurch können Aussagen über die Prognose der Leberzirrhose gemacht werden. CHILD A bedeutet,

dass der Patient eine 84%-Überlebensrate für das nächste Jahr hat, hingegen sind es bei einer CHILD C nur 42

%.

⁴ Ist eine Niereninsuffizienz bei Leberzirrhose.

5

Somit wird verhindert, dass Flüssigkeit in das umliegende Gewebe diffundiert, was wiederum zu einer Ödembildung führen würde. Die Niere wird durch die portale Hypertension über einen neurohumoralen Regelkreis zur Natriumrestriktion angeregt und reagiert darauf mit nachfolgender Volumenexpansion und Aszitesentstehung. Ein anderer pathophysiologischer Ansatz geht davon aus, dass das effektive Blutvolumen durch eine periphere Vasodilatation und eine Umverteilung des Blutes im splanchnischen Stromgebiet verringert wird. Dadurch werden die zentralen Druck- und Volumenrezeptoren ein vermindertes effektives Blutvolumen registrieren und führen daraufhin zu einer Aktivierung des sympathikoadrenalen Systems und des Renin Angiotensin Aldosteron Systems. Diese aktivierten neurohormonalen Systeme führen an der Niere schon direkt zu einer Natrium-und Wasserretention. Dies kann zu einer Nierenfunktionsstörung ohne organische Veränderung führen und bis zu einem funktionellen Nierenversagen mit einer Natriumausscheidung von unter 10 mmol pro Tag im Sinne des hepatorenalen Syndroms fortschreiten. Bei der Therapie von Aszites mit Diuretikern kann es zu einem hepatorenalen Syndrom kommen, wodurch eine engmaschige Beobachtung des Patienten nötig ist [17].

Die Natrium- und Flüssigkeitsrestriktionen spielen eine zentrale Rolle der Natriumretention in der Aszites-Pathogenese. Entsprechend ist die alimentäre Natriumrestriktion der Grundpfeiler einer Aszitestherapie und in 10 - 20 % der beobachteten Patienten in Verbindung mit Bettruhe allein wirksam. Mit einer Einschränkung der Natriumaufnahme auf 10 mmol pro Tag können täglich 300 ml bis 800 ml Aszites-Ödemflüssigkeit mobilisiert werden. Natriumarme Diät beinhaltet eine Einschränkung des Verzehrs von Backwaren, Fleisch und Milchprodukten sowie Konservenkost und natriumhaltigen Mineralwässern. Patienten können auf natriumarme Fertigprodukte aufmerksam gemacht werden. Falls NaCl-Ersatzsalze zum Einsatz kommen, sollte jedoch auf eine Interaktion mit kaliumsparenden Diuretika geachtet werden. In der Langzeittherapie der natriumarmen Kost stellen Geschmackseinbußen und eine eingeschränkte Abwechslung ein Problem dar. Wenn nun noch weitere diätetische Restriktionen hinzukommen wie z.B. eine Proteinrestriktion kann dies zu einem Compliance Problem in der Therapie führen. Die strenge natriumarme Diät definiert mit täglich 1 g NaCl ist auch unter klinischen Bedingungen meist nur kurzfristig aufrecht zu halten. Deswegen wird die natriumarme Kost mit 3 g NaCl pro Tag angewendet. Im ambulanten Bereich ist es häufig notwendig, noch größere Zugeständnisse zu machen.

6

Hiermit wird versucht die Compliance der Therapie zu verbessern, indem auf die natriumreduzierte Kost mit täglich 6 g NaCl umgestellt wird. Wenn die alimentäre Natriumrestriktion in Verbindung mit einer medikamentösen diuretischen Therapie eingehalten wird, ist mit einer schnellen Ausschwemmung der Aszites-Ödemflüssigkeit zu rechnen. Die Notwendigkeit der Flüssigkeitsrestriktion bei Aszites wird kontrovers diskutiert. Anwendung findet sie, wenn eine Verdünnungshyponatriämie vorliegt. Die tägliche Flüssigkeitsaufnahme bei Patienten mit Aszites und Ödemen sollte 750-1000 ml betragen [16].

1.2.2 Komplikationen bei Leberzirrhose: Die portale Hypertension

Pfortaderhochdruck ist ein Druckanstieg in der Pfortader über 7 - 12 mm Hg. Er kann durch eine erhöhte Flussrate im Pfortaderstromgebiet oder durch eine Widerstandserhöhung, durch das zirrhotische Gewebe, hervorgerufen werden. Bei der Leberzirrhose überwiegt die Widerstandserhöhung.

Die portale Hypertension kann durch eine präsinusoide, sinusidale oder postsinusoidale Blockierung der Pfortaderstrombahn entstehen. Als Folge der Druckerhöhung in der Pfortader kommt es zur Druckerhöhung in allen vorgeschalteten Gefäßgebieten, die ihr Blut in die Pfortader abgeben und es kann zum Rückstau in den entsprechenden Organen wie Gastrointestinaltrakt, Pankreas und Milz führen. Es entwickelt sich somit ein Kollateralkreislauf.

In der im Rahmen dieser Studienarbeit durchgeführten Querschnittstudie gab es zwei Fälle von Varizen, die bei portalem Hochdruck im gesamten Gastrointestinaltrakt auftreten können. Am häufigsten und gefährlichsten sind sie in der Speiseröhre und im Magen. Im Magen liegen die Varizen in der tunica submucosa und werden von der gesamten Mukosaschicht überdeckt. Vom Magen zum Ösophagus gehend lassen sich vier Zonen unterscheiden:

Magenzone mit longitudinalen Venen im Fundus, Palisadenzone im gastroösophagealen Übergang, Perforanszone, die 3 bis 5 cm nach kranial reicht und Stammzone mit Fortsetzung der 4 bis 5 submukösen Stränge.

7

Bei portaler Hypertension muss die Palisadenzone den massiv gesteigerten Fluss des Blutes aufnehmen. Die Dilatation der Perforansvenen lässt ihre Klappen insuffizient werden und erlaubt einen retrograden Fluss in die submukösen Venen. Diese dehnen sich bis hin zur subepithelialen Schicht aus. Es entstehen in Palisaden und in der Perforanszone sehr oberflächlich gelegene, zu Blutungen neigende/leicht einreißende Varizen, die das Blut aus den subepithelialen und tiefen submukosalen Venen sowie den dilatierten Kollateralen aufnehmen.

1.2.3 Komplikationen bei Leberzirrhose: die hepatische Enzephalopathie

Bei der hepatischen Enzephalopathie (HE) oder portosystemischen Enzephalopathie besteht eine Störung neurologischer Funktionen bedingt durch eine Störung der Leberfunktion. Es handelt sich um ein reversibles Syndrom, welches zu einer gestörten Hirnfunktion bei Patienten mit fortgeschrittenem Leberversagen führen kann. Die HE kommt oftmals bei Patienten mit portaler Hypertension und Shunting des Blutes an der Leber vorbei vor. Bei chronischer Lebererkrankung schreitet die HE schnell voran und zeichnet sich durch Gedächtnisstörungen, Persönlichkeitsveränderungen, Konzentrationsschwäche und

Reaktionsverlangsamung aus. Frühzeitige Manifestationen sind klinisch kaum, häufig nur retrospektiv, erkenn- und nachweisbar. Die latente Enzephalopathie kann klinisch relevant werden. Jedoch ist die eindeutige Entstehung noch immer nicht geklärt. Postuliert wird, dass Ammoniak eine Schlüsselrolle spielt [18]. Weitere Thesen gehen davon aus, dass eine Hemmung der Neurotransmission durch GABA-Rezeptoren im ZNS, sowie Störungen der zentralen Neurotransmitter und zirkulierender Aminosäuren stattfinden [19]. Die therapeutischen Ansätze basieren genau auf diesen Hypothesen. Bei der Behandlung der Patienten mit HE ist darauf zu achten, dass auslösende Faktoren der HE erkannt und beseitigt oder vermindert werden. Im Vordergrund der Therapie steht häufig eine Verminderung der Ammoniakkonzentration [20].

8

Die neuropsychiatrischen Symptome, die in unterschiedlichen Schweregraden und in verschiedenen Kombinationen bei Leberkrankheiten als Folge auftreten können, werden in verschiedenen Einteilungsmöglichkeiten aufgeführt:

• zu Grunde liegende Lebererkrankung,

• klinisches Bild,

• Auslösungsursache,

• Verlauf

(aus: Ferenci P et al., World Congress of Gastroenterology, Vienna 98). Auf dem 11. Weltkongress 1998 für Gastroenterologie in Wien wurde eine neue Definition zur Beschreibung der HE vorgeschlagen, bei der sowohl die Leberstörung als auch die Charakteristika und Dauer der neuropsychiatrischen Manifestation der HE berücksichtigt werden.

Konsensus Statement zur Definition der hepatischen Enzephalopathie: Eine multiaxiale Definition der hepatischen Enzephalopathie berücksichtigt sowohl die Leberstörung sowie die Dauer und die Charakteristika der neurologischen Manifestation. Art der Leberstörung:

• Enzephalopathie assoziiert mit akutem Leberversagen,

• Enzephalopathie assoziiert mit portosystemischen Bypass ohne hepatozelluläre Krankheit,

• Enzephalopathie assoziiert mit Zirrhose und portaler Hypertension. Dauer und Charakteristika der neurologischen Manifestation bei chronischen Leberkrankheiten:

• episodische HE (ausgelöst oder spontan) dadurch klinische manifeste neuropsychiatrische Symptome bei Patienten mit Zirrhose. Die episodische HE kann ohne einen Rückfall aufhören oder aber mehrfach wieder auftreten. Die episodische HE kann aufhören ohne Rezidiv oder aber auch mehrfach rezidivieren.

• persistierende HE (leicht oder schwer), wodurch kognitive Defizite, die sich negativ auf das soziale Verhalten und Berufsleben auswirken sowie nicht-kognitive Störungen entstehen können [21].

9

Ätiologie und Pathogenese:

Die Pathogenese der HE ist bisher noch nicht geklärt. Ammoniak spielt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine wichtige Rolle. Es scheint jedoch, dass zusätzlich eine Hemmung der Neurotransmitter durch GABA-Rezeptoren im ZNS und Veränderungen zentraler Neurotransmitter und zirkulierende Aminosäuren eine Rolle spielen. Derzeit wird postuliert, dass die HE durch einen Zusammenbruch der glioneuronalen Verbindungen bedingt ist, der auf eine ammoniuminduzierte, rezeptorvermittelte ATP Erschöpfung sowie Veränderungen der Neurotransmitter-Systeme, der Protein-Phosphorylierung, der Volumenregulation, der Benzodiazepin-Rezeptoren und des Glykogenstoffwechsels zurückzuführen ist. Es wird davon ausgegangen, dass die HE durch ein metabolisch bedingtes Ungleichgewicht zwischen exzitatorischer und hemmender neuronaler Aktivität zu Stande kommt. Diese Faktoren korrelieren mit der Leberfunktionseinschränkung. Es gibt jedoch zahlreiche weitere Faktoren, die zu einer Manifestation der HE beitragen können. Hier werden einige Faktoren bezüglich der Entstehung einer HE diskutiert [22]:

• Wirkung endogener Neurotoxine, die von der erkrankten Leber unzureichend abgebaut werden,

• Veränderung intrazerebraler Neurotransmitter und ihre Rezeptoren,

• Funktionsstörung der Astroglia mit sekundärer Beeinträchtigung der neuronalen Funktion,

• Störungen der Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke,

• verminderte Sauerstoffversorgung des Gehirns bei gastrointestinalen Blutung, Sepsis,

• funktionelle und strukturelle Veränderung der Hirnfunktion bei Alkoholikern,

• portosystemisches Shunting zur Therapie der portalen Hypertension bei TIPS ⁵ Anlage,

• Auslösung der HE durch Sedativa, Hypokaliämie und Hyponatriämie.

Die Ammoniak-Theorie:

Das Ammoniak kann als ein Neurotoxin charakterisiert werden und spielt eine der entscheidenden Rollen bei der Entstehung der HE. Es entsteht bakteriell im Kolon aus Proteinen der Nahrung und sezerniertem Harnstoff sowie im Enterozyten aus Glutamin. Das daraus entstandene Ammoniak wird in der Leber gewöhnlich zu Harnstoff und Glutamin abgebaut und damit entgiftet und verhindert, dass Ammoniak in die Peripherie eintritt und

⁵ trans interhepatische portosistemische shunt.

10