Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung   3

1.  Fallbeispiel einer Zwangsstörung  4

1.1  Diagnostische Aspekte nach ICD 10, Kapitel V  5

1.1.1  Differentialdiagnostische Überlegungen  6

1.2  Weitere Verständnis leitende Aspekte  8

2.  Epidemik, Ätiologie und Pathogenese der Zwangsstörung  9

3.  Das Brügger Modell im Überblick  11

4.  Die therapeutische Praxis bei Zwangsstörungen: eine Skizze  17

4.1  Der Abschluss der Therapie  24

5.  Quellenverzeichnis  25

2

Zusammenfassung

Nach dem Brügger Modell ist das Vorliegen einer psychischen Störung dadurch gekennzeichnet, dass die Verhaltenswahl des Patienten eingeschränkt ist: Sein Verhalten stellt ein Symptom für sein Leiden dar. Die Wahlmöglichkeiten und der Umgang mit der Realität werden nach dem therapeutischen Selbstverständnis des Brügger Modells durch die Faktoren Erfahrungen, Erziehung, genetische Faktoren und den Kontext bestimmt. Dabei wird zwischen der semantischen und der pragmatischen Wahl unterschieden: Unsere Wahrnehmung der Realität wird geleitet durch die Wahl der Zuschreibung von Bedeutungen (semantischer Aspekt), die unser Handeln (pragmatischer Aspekt) leiten. Ist die Bedeutungswahl in der Wahrnehmung eingeschränkt, so ist auch die pragmatische Wahl eingeschränkt

Die Aufgaben des Therapeuten im Brügger Modell beziehen sich darauf, einen Kontext herzustellen, in dem gemeinsam mit dem Patienten Möglichkeiten der semantischen und der pragmatischen Wahl entwickelt werden, um auf diesem Wege die Wahlfreiheit wieder herzustellen oder zu erweitern: Der (Wieder-)Herstellung von Wahlfreiheit dient die Veränderung von (pathologischen) Gewohnheiten. Da die wenigsten Gewohnheiten stets völlig gleich ablaufen - selbst bei Zwangsritualen finden sich oft kleine Varianten -, bieten sich hier therapeutische Chancen. Die Gewohnheiten und ihr Vollzug werden im therapeutischen Gespräch und in Selbstbeobachtungsaufgaben des Patienten erkundet. Daraus wird ein vom Patienten gewünschter Zustand abgeleitet sowie Wege, diesen Zustand zu erreichen. Die Annahme, dass Patienten bei wieder hergestellter Wahlfreiheit die Wahl treffen, anstelle ihres pathologischen Verhaltens ihre Symptome zu beherrschen, ist aus der therapeutischen Erfahrung abgeleitet.

In der vorliegenden Studie werden die Prinzipien des Brügger Modells auf die Therapie des Fallbeispiels einer Zwangsstörung angewendet.

3

1. Fallbeispiel einer Zwangsstörung

Der 36-jährige Mark P. kommt mit seiner Lebensgefährtin Bianca M. in die Beratung. Herr P. erzählt, er leide seit Jahren an einer Zwangsstörung, sei deswegen auch in therapeutischer Behandlung. Dennoch würden die Probleme nicht weniger werden. Wann immer der Klient seine Wohnung verlassen wolle, müsse er zunächst alle möglichen Gefahrenquellen ausschalten. Er kontrolliere, ob noch irgendwo Kerzen brennen, ob der Herd ausgeschaltet sei und ziehe zur Sicherheit die Stecker aller Elektrogeräte aus der Steckdose. Dann schließe er die Tür sorgfältig ab und kontrolliere mehrfach, ob sie wirklich zu sei. Teilweise falle ihm auf dem Weg zur Arbeit noch etwas ein, das er nicht kontrolliert habe, oder er sei plötzlich unsicher, "ob die eine Kerze auch wirklich aus ist". Dann drehe er um und fahre zurück nach Hause, um ganz sicher zu gehen. "Stellen Sie sich vor, ich lasse eine Kerze brennen, und dann brennt das Haus ab. Da wohnen Familien mit kleinen Kindern!" Mittlerweile kosten die regelmäßigen Kontrollrituale Herrn P. so viel Zeit, dass er bereits um 4.30 Uhr aufstehen muss, um pünktlich um 7.00 Uhr seine Wohnung verlassen zu können. Dennoch komme er regelmäßig zu spät zur Arbeit, weil er noch etwas zu kontrollieren vergessen hatte. Vor einer Woche habe er wegen seiner ständigen Unpünktlichkeit bereits eine Abmahnung von seinem Arbeitgeber bekommen. Frau M., die bis zu diesem Zeitpunkt nur zugehört hat, schaltet sich nun auch ein. Wenn er so weiter mache, bekäme er von ihr demnächst auch eine Abmahnung, schimpft sie. Sie lebe zwar mit ihrem vierjährigen Sohn (er stammt aus einer früheren Beziehung) in einer eigenen Wohnung, aber auch auf die Entfernung mache sie das Verhalten des Klienten noch wahnsinnig. "Der kontrolliert ja auch bei mir! Teilweise, wenn er bei uns übernachtet, dreht er uns morgens die Sicherung raus, damit unsere Wohnung nicht möglicherweise abbrennt!" Sie habe ihn mehrfach gebeten, wenigstens bei ihr damit aufzuhören, weil sein Verhalten auch ihre Tagesplanung durcheinander bringe. Jedes Mal verspreche er, sich zu bessern. "Aber er hat sich einfach nicht im Griff. Und das ärgert mich." Mittlerweile habe ihr kleiner Sohn schon Angst vor ihrem Lebensgefährten, weil der sich "so komisch" benimmt.

4

Frau M. habe in den drei Jahren der Beziehung schon alles mögliche versucht. Anfangs sei sie verständnisvoll gewesen, habe versucht, ihn zu beruhigen, später habe sie mit ihm argumentiert und gestritten und ihm im vergangenen Jahr auch schon mehrfach mit Trennung gedroht, doch er wolle sich einfach nicht ändern. Sie jedenfalls mache das nicht mehr länger mit. Wenn er sich unbedingt aufführen wolle wie ein Irrer, solle er das ohne sie tun. Schließlich habe er ja keinen Grund, so einen Zirkus zu veranstalten. Immerhin sei noch nie etwas passiert. "Aber vielleicht glaubt er ja, ich könne nicht selbst auf mich und mein Kind aufpassen!"

1.1 Diagnostische Aspekte nach ICD 10, Kapitel V

Herr P. leidet seit Jahren unter einer Zwangsstörung: die Zwangsgedanken und -handlungen sind überdauernd und für den Patienten quälend. Sie beeinträchtigen den Vollzug von Alltagsaktivitäten.

Hinsichtlich der diagnostischen Leitlinien des ICD 10, V (ICD, 165) ist Folgendes feststellbar:

1. Die Zwangsgedanken und -Impulse sind für den Betroffenen als seine eigenen erkennbar. Gedankeneingebung oder das „gesteuert Werden“ wären für Herrn P. derart eindrückliche Aspekte, dass ihre Nichterwähnung im Sinne eines Nichtvorhandenseins zu begreifen ist.

2. Das von der Lebensgefährtin angeführte wiederholte Versprechen ihres Partners, „sich zu bessern“(!) kann als dessen Versuch gewertet werden, Wider-stand gegen seine Zwangssymptomatik zu leisten.

3. Die durch Ausagieren des Kontrollzwangs angestrebte „Sicherheit“ kann zwar als Erleichterung von Spannung und Angst gewertet weiden, ist aber ausweislich der Schilderung für Herrn P. nicht angenehm.

5

4. Aus der Schilderung von Herrn P. und seiner Begleiterin geht eindeutig her-vor, dass die Kontrollsymptomatik sich in unangenehmer Weise wiederholt. Aufgrund des überdauernden Charakters der Störung kann von einer chronischen bzw. chronifizierten Zwangsstörung gesprochen werden.

1.1.1 Differentialdiagnostische Überlegungen

Zwangserscheinungen können auch bei zyklothymen und schizophrenen Psychosen sowie bei organischen Psychosyndromen beobachtet werden (vgl. HUBER, 467). Die Autoren der ICD 10, V weisen darauf hin, dass depressive Symptome, die im Sinne einer Komorbidität auftreten, differentialdiagnostisch zu vernachlässigen sind, sofern die Zwangshandlungen überwiegen (vgl. ICD, 166). In seinem Standardwerk „Psychiatrie“ grenzt Gerd HUBER eine endogene progressiv maligne Zwangskrankheit von der („neurotischen“) Zwangsstörung ab und gründet diese Unterscheidung auf Befundnachweise atrophischer Hirnprozesse (vgl. HUBER, 412). In dem Fallbeispiel werden keine Hinweise auf entsprechende diagnoserelevante Aspekte gegeben; auch fehlen Anzeichen für Panikattacken und das von der ICD 10, V differentialdiagnostisch angeführte Tourette-Syndroms (vgl. ICD, 165) oder organisch-psychische Störungen, die eine Diagnose des geschilderten Zustandsbildes akzentuieren könnten. Eine organmedizinische Abklärung wäre aus therapeutischer Sorgfalt zu veranlassen - sofern nicht auf Befunde, die im Zusammenhang mit der anderen von Herrn P. genannten Therapie erhoben wurden, zurückgegriffen werden kann. Da ich davon ausgehe, dass das Fallbeispiel alle für die Therapie notwendigen Informationen enthält, gehe ich davon aus, dass kein somatischer Befund vorliegt bzw. erhoben werden könnte.

In Hinblick auf den differentialdiagnostisch bedeutsamen Aspekt phobischer Symptome lässt sich Folgendes feststellen: Die Zwangshandlungen von Herrn P. sollen nach seinen eigenen Aussagen und denen der Partnerin offenbar hauptsächlich ge-

6

gen Brandgefahr gerichtet sein, was im Falle brennender Kerzen noch im Vernunftsrahmen zu begreifen ist, im Falle der abgeschalteten Sicherungen jedoch nach modernen Standards als „Vorbeugung gegen ein objektiv unwahrscheinliches Ereignis“ (vgl. ICD, 164) zu werten ist. Hier könnte der Verdacht sich einstellen, das Verhalten von Herrn P. sei phobisch (Furcht vor Feuer oder Bränden) akzentuiert. Es ist jedoch nicht die Brandgefährdung an sich oder der Umgang mit Brandquellen - schließlich fürchtet Herr P. Nicht den Herd, sondern den in Betrieb genommenen Herd nicht ausgeschaltet zu haben, er fürchtet nicht die Kerze, sondern die brennende Kerze nicht gelöscht zu haben. Die ICD 10, V fordert jedoch als notwendiges Diagnosekriterium für Phobien, dass phobische Situationen möglichst vermieden werden (vgl. ICD, 156 - 159) - was Herr P. nicht tut. Er geht mit diesen Objekten um leidet aber unter der zwanghaften Vorstellung, durch unzureichende Kontrolle im Umgang mit diesen Objekten anderen schuldhaft Schaden zuzufügen. Wenn überhaupt, so kann also im vorliegenden Fall allenfalls von leichten phobischen Symptomen gesprochen werden,, was nach ICD 10, V nicht gegen eine Diagnose der Zwangsstörung spricht (vgl. ICD, 165).

Zwar treten Zwangshandlungen und Zwangsgedanken bei den meisten Zwangskranken gemischt auf, doch überwiegen in dem Fallbeispiel die Zwangsrituale. Das Symptombild entspricht den Ausführungen der ICD unter F 42.1: Es werden wiederholte Kontrollhandlungen ausgeführt, um eine von Herrn P. vermeintlich ausgehende Gefahr (brennen Lassen einer Kerze, die zu einer Gefährdung der im Hause lebenden Kinder führen könnte) oder eine ihn bedrohende Gefahr (nicht Verriegeln der Wohnungstür) zu bannen. In Hinblick auf die Stereotypie seiner Ausführung besitzt das Verhalten Ritualcharakter und scheint sich über weite Zeitstrecken hinzuziehen. Insofern ist von einer Verschlüsselung unter F 42.2 (Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt) abzusehen. Diese Unterscheidung ist insofern therapeutisch bedeutsam, als Zwangsgedanken und -handlungen unterschiedlichen Behandlungsmethoden zugänglich sind, wobei Zwangshandlungen leichter auf eine Verhaltenstherapie ansprechen können (vgl. ICD, 166).

7