Wartezeiten   

Dr.  Kathrin Kiss-Elder  

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4.4.1.  Überblick  27

4.4.2.  Die personelle Struktur  28

4.4.3.  Maßnahmen der Prozessmodellierung  29

4.4.4.  Patientenpfade  31

4.4.5.  Warteschlangenmodelle  33

4.5.  Die Bedeutung von Standardisierungen: Fazit  35

5.  Ergebnisse  36

5.1.  Die Verfügbarkeit von Informationen  36

5.2.  Multifunktionalität oder das Problem der Bilokation  37

5.3.  Der Patient  38

5.4.  Schnittstellenprobleme  38

5.5.  Überlegungen zur räumlichen Struktur  39

5.6.  Perception Management  39

6.  Leidensdruck: Ein letztes Fazit  40

7.  Quellenverzeichnis  43

7.1.  Literaturquellen  43

7.2.  Quellen aus dem Internet  43

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1. Fundierung

1.1. Übersicht

Die folgende Arbeit fokussiert sich auf das Setting Krankenhaus: Gesetzlich werden Krankenhäuser als Einrichtungen bezeichnet, „in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können.“ (Bartz, 2006: 7) Das Spektrum der Aufgaben, die im Krankenhaus erbracht werden, definiert sich damit folgendermaßen: • Diagnoseleistungen, • Therapieleistungen, • Pflegeleistungen und • Versorgungs- und Verwaltungsleistungen ¹ .

Wartezeiten sind dabei gewissermaßen das unerwünschte Abfallprodukt, den ein Krankenhaus alltäglich produziert. Doch wird dies immer weniger akzeptiert, wie ich zeigen werde. Ich bezog mich dabei auf Wartezeiten, die strukturell bedingt sind. Ich bezog mich nicht auf Wartezeiten, die materiell verursacht werden, etwa die Wartezeit auf eine Spezialintervention, eine Transplantation, oder die Wartezeit auf einen Rehabilitationsplatz, die ja in der Öffentlichkeit eher diskutiert werden ² .

Zuerst werde ich in diesem Kapitel schlaglichtartig verschiedene Perspektiven aufzeigen, die mir zur Fundierung des Themas unverzichtbar erscheinen. Im zweiten Kapitel werde ich Strukturen unseres deutschen Gesundheitssystems und zweier anderer europäischer Gesundheitssysteme erläutern. Im dritten Kapitel zeige ich die Bedeutung von Patientenwartezeiten auf, im Zentrum stehen dabei die strukturellen Bedingungen für das Ereignis Patientenwartezeit. Im vierten Kapitel erläutere ich die Möglichkeiten zur Reduzierung von Patientenwartezeiten, wie sie nicht nur von Experten aus dem Bereich Krankenhaus identifiziert werden. Was das Ärgerliche ist - dass Wartezeiten immer wieder in den unterschiedlichsten Bereichen unser Leben „durchkreuzen“, bedeutet auch, dass sich unterschiedlichste Experten Gedanken dazu gemacht haben, wie Wartezeiten vermieden werden können. Im fünften Kapitel reflektiere ich dann die Ergebnisse und subsumiere die Erkenntnisse, die ich in der Arbeit zusammentragen konnte, die im Fazit noch einmal verdichtet und gegen den Strich gebürstet werden.

¹ Vgl. Bartz, 2006: 8

² Vgl. Busse. Riesberg, 2005: 86

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1.2. Wissenschaftliche Fundierung

Inzwischen gibt es eine Vielzahl von Veröffentlichungen zu der Frage, wie das System Krankenhaus besser funktionieren kann, wie man es besser steuern kann, wie Kosten reduziert werden können oder der „Human Factor“ im Alltagsgeschäft der Pflege und medizinischen Versorgung wieder mehr Raum gewinnen kann. Im Ende ist es eine gesunkene Scheu vor Fehlern, die Fehler im System sichtbarer werden lässt. Dabei wird eine Vielzahl bewährter und innovativer Methoden diskutiert.

Wo lässt sich etwas über Patientenwartezeiten lernen? Zuerst bei Betroffenen, den Patienten, Ärzten, Pflegern und Verwaltungskräften. Auch in unterschiedlichsten Fachbereichen - in der Wirtschaft, besonders dem Marketing, und der Prozesssteuerung, in der Psychologie, besonders der Wahrnehmungs- und Sozialpsychologie. Wartezeiten stellen so eine faszinierende Schnittstelle zwischen betriebswirtschaftlichen, psychologischen und medizinisch-pflegerischer Perspektive dar, bei der im günstigsten Fall die Lebensqualität nicht nur von Patienten, sondern auch von Pflegern und Ärzten verbessert wird.

1.3. Die gesellschaftliche Debatte

Das Gesundheitssystem ist inzwischen Teil einer ausgedehnteren gesellschaftlichen Debatte geworden, die auch die Erwartungen prägt, die Patienten an das System Krankenhaus haben ³ : „Die Intelligenz von

Organisationen wird immer mehr zu einem Kernthema gesellschaftlicher Entwicklung. Krankenhäuser […] stehen unter großem Druck, werden zur Veränderung gezwungen. Die ökonomischen und rechtlichen Rahmenbedingungen verschärfen die Konkurrenzsituation untereinander. […] Die ökonomischen Sicherheiten gehören endgültig der Vergangenheit an. […] Patienten erwarten beste medizinisch-pflegerische Qualität; persönliche Betreuung, High-tech und High-touch rund um die Uhr. (Grossmann, Scala, 2002: 7) Die Patienten sind anspruchsvoller geworden und lassen sich nicht mehr so leicht zufrieden stellen. So ist das, was Grossmann und Scala formulieren, ein wesentlicher Ansatzpunkt dieser Arbeit: Es ist nicht nur einfach „nicht nett“, Patienten warten zu lassen, es geht auch nicht nur um ein Gebot der Menschlichkeit, einen vielleicht verängstigten, vielleicht leidenden Patienten warten zu lassen, es ist auch ein Gebot der Ökonomie ⁴ und eine logische Fortsetzung einer Entwicklung weg vom Halbgott in weiß hin zum Patienten als Kunden, den es zu gewinnen und zu halten gilt ⁵ . Das Menschliche wird wichtiger, auch in Form quantifizierter oder quantifizierbarer Kennzahlen ⁶ . Wartezeiten stehen bei Patientenbefragungen ganz oben bei den monierten

³ Vgl. Bärwolff, Victor, Hüsken, 2006: 1

⁴ Vgl. Schrappe in Klauber, Robra, Schellschmidt, 2004: o.P.

⁵ Vgl. Grossmann in Grossmann, Scala, 2002:63, Kothe-Zimmermann, 2006: 33ff, Loeser, 2006: 11

⁶ Vgl. Busse, Riesberg, 2005. 207

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Qualitäten ⁷ . Weiterhin halten sich überkommene institutionelle Strukturen und eine „paternalistisch geprägte Arzt-Patient-Beziehung“ (Herrmann, Heintze in Klauber, Robra, Schellschmidt, 2004: o.P.), aber diese Strukturen werden doch zunehmend relativiert.

Allerdings ist dieser „Kunde“ meist noch vergleichsweise schlecht informiert. Informationen zur Qualität von Gesundheitseinrichtungen werden in Deutschland nur sporadisch veröffentlicht, etwa in Form von „Hitlisten“, meist spielen Empfehlungen von Freunden und Verwandten eine größere Rolle ⁸ . „ Trotz erheblicher Aufwendungen für Qualitätssicherung bekommt der Versicherte in Deutschland keine Antwort auf die Frage: „In welchem Krankenhaus werde ich am besten behandelt?“ Einem traditionellen Verständnis zufolge ist die Beantwortung dieser Frage gar nicht notwendig, weil Qualität durch entsprechende Instrumentarien überall gesichert wird.“ (Leber in Klauber, Robra, Schellschmidt, 2004: o.P.) Doch das entspricht nicht dem alltäglichen erleben vieler (potentieller) Patienten.

Hier liegt nahe, dass die Erlebnisqualität und nicht unbedingt die medizinische Qualität en Detail wesentlicher Bestandteil der Patientenerzählungen sein werden - und Wartezeiten prägen diese entscheidend, wie ich später noch ausführen werde.

Inzwischen verlangt der Gesetzgeber aber, dass Krankenhäuser zweijährlich über ihre Leistungen und deren Qualität strukturiert und gleichförmig Bericht erstatten, um Patienten die Wahl des Krankenhauses zu erleichtern ⁹ . Diese Berichte sind jedoch selten aus Verbrauchersicht strukturiert und wenig zugänglich, oft auch nur im Internet veröffentlicht, werden wenig bekannt gemacht, die meisten vergleichen Qualitätsstudien von Krankenhäusern sind für Patienten noch zu unüberschaubar, sie sind oft von der Komplexität der Daten überfordert ¹⁰ . Es ist hier an der Zeit, niedrigschwellige Informationsangebote zur Verfügung zu stellen, und das nicht nur im Internet ¹¹ .

Dies gilt umso mehr, da das Gesundheitswesen mit seinen organisationalen und ökonomischen Bedingungen und Gepflogenheiten immer mehr zum Politikum wird und immer stärker gesellschaftlich diskutiert wird ¹² - nicht immer zugunsten wirklicher Verbesserungen - aber der Druck wird höher ¹³ . Der Arzt und das unterstützende pflegerisch-verwalterische Setting wird zum wählbaren Dienstleister ¹⁴ . Der Wettbewerbsdruck steigt sowohl durch die gesteigerte gesellschaftliche Sensibilität als auch durch das 2003 eingeführte fallbasierte

⁷ Vgl. Andersen in Busse, Schreyrögg, Gericke, 2006: 192

⁸ Vgl. Geraedts, 2008: 154, 161

⁹ Vgl. Geraedts, 2008: 154

¹⁰ Vgl. Geraedts, 2008: 156ff, Herrmann, Heintze in Klauber, Robra, Schellschmidt, 2004: o.P., Hildebrand in Klauber, Robra, Schellschmidt, 2004: o.P.

¹¹ Vgl. Schaeffer, Dierks in Klauber, Robra, Schellschmidt, 2004: o.P.

¹² Vgl. Oberender, Hebborn, Zerth: 2006: 4

¹³ Vgl. Beske, 2007: 1

¹⁴ Vgl. Sommer, 2006: 1

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Vergütungssystem, das „Diagnosis realted Groups“-/DRG-System, das zuerst freiwillig eingeführt wurde, aber mittelfristig verpflichtend sein soll ¹⁵ .

1.4. Weitere Tendenzen

Unsere Gesellschaft wird älter, und das führt dazu, dass die Morbidität steigt. Dies bedeutet aber auch, damit das nicht desaströse Folgen für die Kosten im Gesundheitssystem und damit für den Steuerzahler hat, möglichst effizient und patientennah gearbeitet werden muss - eher ambulant als stationär, eher präventiv als kurativ, eher eine gute Rehabilitation als Dauerpflege. Die Krankenpflege ist da besonders gefordert und wird m.E. noch viele Innovationswellen erleben - ihre Kompetenzen werden in den nächsten Jahren besonders gefordert werden ¹⁶ .

1.4.1. Tendenzen im System Krankenhaus

Es lässt sich eine starke Tendenz zu ambulanter statt stationärer Versorgung feststellen ¹⁷ - längerfristig werden noch Kothe-Zimmermann zwischen 20 und 50% der bisherigen Betten nicht mehr benötigt bzw. abgebaut - so zeigt auch Kienbaum in seiner Krankenhausstudie von 2002 auf ¹⁸ . Ein Personalabbau ist in der Pflege und in der Verwaltung geplant, Ärzte und Fachleute der Informationsverarbeitung werden aufgestockt ¹⁹ . Der Kostendruck wird

steigen ²⁰ . Das Krankenhaus wird damit immer mehr ein Ort, wo man nicht hingeht, um zumindest mehrere Tage zu bleiben, sondern wo man hingeht, um wieder wegzugehen. Diese Betonung der ambulanten Versorgung und einer Reduzierung des stationären Aufenthaltes führt wiederum praktisch dazu, dass Patienten immer mehr warten können, bzw. der gestiegenen Wichtigkeit eines effizienten Terminmanagements.

Stationäre und ambulante Versorgungsstrukturen verzahnen sich dabei immer mehr, hier ist aber noch viel zu tun ²¹ . Der dadurch entstandene Druck zur „gesamtheitlichen Optimierung der Leistungsprozesse entlang der

medizinischen Wertschöpfungskette“ (Bartz, 2006: 5) setzt Ärzte und Pfleger in die schwierige Situation, einerseits „billiger“ zu werden, andererseits aber auch den Patienten mehr als bisher entgegenzukommen und seine nichtmedinzischen Bedürfnisse stärker als bisher in ihr Handeln einzubeziehen.

¹⁵ Vgl. Bartz, 2006: 4, 30, Kothe-Zimmermann, 2006: 13ff

¹⁶ Vgl. Nagel, 2007: 339

¹⁷ Vgl. Busse, Riesberg, 2005: 66, 110, Oberender, Hebborn, Zerth: 2006: 11

¹⁸ Vgl. Busse, Riesberg, 2005: 66, Kienbaum, 2008: o.P., Kothe-Zimmermann, 2006: 16

¹⁹ Vgl. Kienbaum, 2008: o.P.

²⁰ Vgl. Lohmann in Debatin, Goyen, Schmitz, 2006:VII

²¹ Vgl. Oberender, Hebborn, Zerth: 2006: 11

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Der Wettbewerb um Privatpatienten wird dabei mutmaßlich weiter ansteigensowohl als Meinungsführer, als die Privatpatienten in Erscheinung treten, als auch wegen der Honorierung ²² .

Möglicherweise wird sich das Gesundheitssystem weiter dezentralisieren und weiter privatisieren, eine zentrale Kontrolle wesentlich über Kosten übernehmen ²³ . Durch Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen wird auch die Personaldecke sich in absehbarer Zeit kaum verbessern, sondern tendenziell eher verschlechtern ²⁴ .

Und. Es werden immer mehr moderne Kommunikationstechnologien in vielfältigster Form, ob als Handheld-Lösung, elektronisches Diktieren oder im Rahmen von ferndiagnostischen Strukturen (eHealth) Eingang in den

Krankenhausalltag finden ²⁵ . Datenverarbeitung und Datenkonfigiration wird immer wichtiger.

1.4.2. Demografische Tendenzen

Es lassen sich folgende demografische Tendenzen identifizieren:

• Europäer werden immer älter ²⁶ . Welche Folgen das genau haben wird, ist kaum abzusehen, weil dies auch von medizinisch-medikamentösen Innovationen und dem Gesundheitsverhalten der Menschen abhängt -und das ist ja in den letzten Jahrzehnten tendenziell besser geworden. • Es ist zu bedenken, dass die Zahl verwirrter Patienten bzw. Patienten mit akuter psychischer Erkrankung vermutlich weiter steigen wird ²⁷ . Psychosoziale Erkrankungen sind weiterhin unterversorgt, durch ein verändertes gesellschaftliches Bewusstsein ist aber mit einer Erhöhung der Patientenzahlen zu rechnen ²⁸ .

• Es muss mit einem Anstieg chronischer Erkrankungen und Multi-morbidität gerechnet werden, die wiederum immer weniger stationär sondern ambulant versorgt werden ²⁹ . Hierbei wird nicht nur die kurative Perspektive relevant, sondern zunehmend die Frage, wie ich die Lebensqualität von Erkrankten übe Jahre oder sogar Jahrzehnte verbessern kann.

• Es wird zu einem Anstieg von Pflegefällen kommen ³⁰ . Das wird zu einem großen Umdenken motivieren, wie es täglich in Tageszeitungen diskutiert wird.

²² Vgl. Kothe-Zimmermann, 2006: 39ff

²³ Vgl. Busse, Riesberg, 2005: 64ff

²⁴ Vgl. Oberender, Hebborn, Zerth: 2006: 181

²⁵ Vgl. Bärwolff, Victor, Hüsken, 2006:4ff

²⁶ Vgl. Hofmarcher, Rack, 2006: 235

²⁷ Vgl. Busse, Riesberg, 2005: 139

²⁸ Vgl. Oberender, Hebborn, Zerth: 2006: 11

²⁹ Vgl. Oberender, Hebborn, Zerth: 2006: 101, 111

³⁰ Vgl. Oberender, Hebborn, Zerth: 2006: 111ff

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1.5. Die ökonomische Perspektive

Wartezeiten sind wesentliche Faktoren sowohl für die Patientenzufriedenheit, als auch des pflegerischen Personals und der Ärzte, als auch der Manager, die die Ressource Zeit wie andere Ressourcen eines Krankenhauses verwalten. Stimmt das so?

„Da sich die Kerndienstleistungen in vielen Dienstleistungsunternehmen angleichen und damit nahezu austauschbar werden, versuchen Unternehmen über die optimale Gestaltung von Randdienstleistungen - wie etwa Wartezeitenmanagement - Profil zu gewinnen.“ (Fuchs, 2008: 3)

Wartezeiten kosten - dies ist allgemeiner Konsenz - und zwar einmal durch den Verlust des Ansehens einer Abteilung, in der vielleicht besonders viel gewartet werden muss oder dadurch, dass Patienten, die einmal länger gewartet haben, sich das nächste Mal ein anderes Krankenhaus suchen.

Kosten durch Werteverlust und Ressourcenverwendung entstehen auch direkt: Durch die ungenutzte Zeit ³¹ . Grundsätzlich wird die Ressource Zeit bei Ärzten höher eingeschätzt als die der Patienten - die der Ärzte kostet offensichtlich etwas, während die Zeit der Patienten zumindest vordergründig kostenlos zur Verfügung steht. Doch dies ist nicht so: Auch Patienten haben Ausfallzeiten, wenn sie etwa in der Arbeitszeit ein Krankenhaus aufsuchen müssen, auch ihre Zeit kostet etwas, wenn sie etwa für Kinderbetreuung zahlen müssen. In den Verbraucherzentralen bzw. den von ihnen diskutierten Patientenrechten wird dies zumindest ansatzweise inzwischen gewürdigt ³² . Volkswirtschaftlich entstehen durch die Wartezeit ja auch auf Seiten des Patienten Werteverluste ³³ .

1.6. Die Nullhypothese

Grundsätzlich ist zu beachten, weil es zu schnell zu selbstverständlich ist, ob eine Reduzierung der Patientenwartezeiten (von welcher Seite aus) überhaupt wünschenswert ist. Dies stellt gewissermaßen die Gegenhypothese, die Nullhypothese dieser Arbeit dar. Folgen wir kurz diesem Gedanken. Denn für Wartezeiten spricht einiges:

• Der Patient ist über einen längeren Zeitraum verfügbar, auf eine komplizierte Terminverwaltung kann verzichtet werden. Daraus manchmal entstehende Erwartungen des Patienten, schnell „bedient“ zu werden, kommen gar nicht erst auf.

• Wartezeiten signalisieren symbolisch ein Statusgefälle - man lässt warten - so schildert es etwa Bartens ³⁴ . Durch die Kontrolle über Zeitstrukturen demonstrieren wir unsere Macht ³⁵ . Erst seit den 1970er

³¹ Vgl. Kothe-Zimmermann, 2006: 101

³² Vgl. Verbraucherzentrale Bremen, 2004: o.P.

³³ Vgl. Loeser, 2006: 11

³⁴ Vgl. Bartens, 2007: 42

³⁵ Vgl. Justo, 2004: 35

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Jahren zeigen sich Ansätze, dieses Statusgefälle auszugleichen ³⁶ . Dies wird je nach personalen und soziostrukturem Profil von Arzt und Patient mehr oder minder erfolgreich sein.

• Der Patient wird damit eingestimmt und wird möglicherweise eine höhere Compliance zeigen.

• Durch eine höhere Wartezeit kann es sein, dass ein Patient selbst bestrebt ist, seinen eigentlichen Behandlungs- oder Gesprächsaufenthalt so kurz wie möglich zu machen und damit „unnütze“ Fragen gar nicht zu stellen ³⁷ .

• Der Patient hat durch eine gewisse Wartezeit die Möglichkeit, sich auf die Situation Krankenhaus und seine Rolle als Patient einzustimmen. Gerade auch Kinder werden damit mit der besonderen Stimmung im Krankenhaus, den für kleinere Kinder merkwürdig angezogenen Personal, den fremden Gerüchen etc. vertraut gemacht und reagieren bei Behandlungsbeginn möglicherweise weniger ängstlich. • Der Patient hat während der Wartezeit die Möglichkeit, sich mit anderen, möglicherweise ähnlich Betroffenen, auszutauschen und damit mittelfristig ein Netzwerk aufzubauen. Klassisch sind etwa die Freundschaften, die beim gemeinsamen Warten vor dem Kreißsaal entstehen.

Es ist also eine im Ende noch zu evaluierende Alternativhypothese, dass Wartezeiten für das Personal und / oder die Patienten zu vermeiden sind. In den Rahmen dieser Hypothese ist die folgende Arbeit gestellt:

1.7. Die Alternativhypothese

Wartezeiten tangieren die Zufriedenheit eines Patienten, dem es vielleicht akut nicht gut geht, der Schmerzen hat, psychisch verwirrt ist oder in der Ungewissheit über das Ergebnis eines bevorstehenden Arztgespräches alles „möglichst schnell hinter sich“ haben will. Für Patienten ist das Krankenhaus eine nicht wünschenswerte Sondersituation, auch wenn sie sich dort vielleicht gut auskennen und gut aufgehoben fühlen.

Vor allem negative Empfindungen kommen ins Spiel: Angst, psychische oder physische Schmerzen, Kontrollverlust, Ungewissheit, Desorientierung, Schuld-und Unterlegenheitsgefühle.

Aus unterschiedlichsten Gründen kann die Zeit des Patienten knapp sein - weil Kinder oder Partner auf ihn warten, weil er nicht zu lange seiner Arbeit fernbleiben möchte oder kann, weil er lebensbedrohlich erkrankt ist und weiß, dass ihm nicht mehr viel Zeit bleibt…. Auch für Pfleger und Ärzte können wartende Patienten zum Problem werden: kindliche Patienten werden quengelig oder bekommen Angst, ältere werden ein Arztgespräch mit einer Klage einleiten, was die Kommunikation zwischen Arzt und Patient nicht gerade

³⁶ Vgl. Bartens, 2007: 163

³⁷ Vgl. Bartens, 2007: 35