Das Krankheitsbild der hepatischen Enzephalopathie umfasst verschiedene neurologische und psychiatrische Einzelsymptome. Je nach Schweregrad der Symptome und des körperlichen Zustandes des Patienten unterscheidet man fünf verschiedene Stadien, vom Stadium 0, der latenten hE bis zum Stadium 4, dem Leberkoma. Ärztlicherseits sollte bereits in der Phase der latenten hE mit Lactulose oder Lactitol sowie verzweigtkettigen Aminosäuren eingegriffen werden. Das führt zur verminderten Ammoniakbildung und Aufnahme und zur Regulation des Eiweißstoffwechsels und verbessert letztlich die Prognose des Patienten deutlich.

Indikationen für den Einsatz von VKAS:

• Protein-Energie-Malnutrition

• Prophylaxe und Therapie der manifesten und/oder latenten hE

• Katabole Stoffwechsellage bei Leberzirrhose

• Aszites

• Proteinintoleranz

• Aminosäuren-Imbalance

Der Zirrhosekranke befindet sich hinsichtlich des Eiweißstoffwechsels in einem Teufelskreislauf: dekompensierte Leberzirrhose -> hepatische Enzephalopathie -> Eiweißeinschränkung -> Mangelernährung -> Muskelabbau -> hepatische Enzephalopathie. In dieser gefährlichen Situation bietet sich mit der diätetischen und medikamentösen Anwendung von verzweigtkettigten Aminosäuren ein logischer und wirksamer Therapieansatz (3). Der diätetischen Therapie kommt bei der dekomensierten Leberzirrhose eine zentrale Bedeutung zu. Die Diättherapie soll einerseits den Eiweißbedarf decken und andererseits nicht zu eiweißreich sein, um die hepatische Enzephalopathie nicht zu fördern oder auszulösen.

Ein zu wenig an Eiweiß ist genauso schädlich wie ein zu viel. Daher muß die Eiweißtoleranz individuell austitriert werden. In der Regel sollte sie bei Leberzirrhose bei 1,0 Gramm pro Körperkilogramm liegen. Bei hepatischer manifester Enzephalopathie sind in der Regel zwischen 0,5 und 0,8 Gramm Eiweiß verträglich. Wichtig ist, dass Leberzirrhotiker nicht an Gewicht abnehmen und eine hochkalorische, relativ kohlenhydrat- und fettreiche Kost erhalten. Die parenterale Gabe von VKAS ist bei Patienten mit einem länger bestehenden exogenen Leberkoma angezeigt. Bereits nach einer 14tägigen Gabe von VKAS zur üblichen Ernährung zeigte sich in verschiedenen Studien bei Leberzirrhotikern mit hE eine Verbesserung des mentalen Status und der psychomotorischen Leistung.

Wirkungen der VKAS in der Therapie der hepatischen Enzephalopathie:

• Prophylaxe der Katabolie

• Induktion einer anabolen Stoffwechsellage in der Muskulatur

• Verbesserung von Leberzellfunktionen/Leberstoffwechsels

• Möglicher Einfluss auf die Synthese von Katecholaminen und Serotonin im Gehirn

• Ausgleich der Aminosäuren-Imbalance

• Verminderte Bildung falscher Neurotransmitter

• Verbesserung des zerebralen Glutamatstoffwechsels und damit Steigerung der

zerebralen Ammoniakentgiftung

• Reduktion des Ammoniakspiegels

• Positive Stickstoffbilanz

• Verbesserung des Ernährungszustandes

• Ausreichende Zufuhr von Aminosäuren bei Leberzirrhose möglich ohne Gefahr der

Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie - besonders bei Proteinintoleranz

Endogene Neurotoxine sind Stoffe, die durch die eingeschränkte Leberfunktion und die Ausbildung von Umgehungskreisläufen - portosystemische Kollateralen - vermehrt über das Blut in das Gehirn gelangen. Bei der Bildung von endogenen Neurotoxinen spielen Ammoniak, Mercaptane, bestimmte Fettsäuren und Phenolderivate eine Rolle. Der Ammoniakspiegel wird bei Leberzirrhotikern in der Regel als Gradmesser der Intoxidation (Vergiftungssituation) herangezogen. Normalerweise liegt der Ammoniak-Spiegel bei 30 Mikromol pro Liter.

Die gesunde Leber entgiftet Ammoniak. Bei der Leberzirrhose ist diese Entgiftung gestört und der Ammoniakspiegel im Blut steigt an. Da es bei der Leberzirrhose oftmals zu einem Abbau von Muskulatur, die ebenfalls Ammoniak entgiften kann, kommt, steigt der Ammoniakspiegel weiter an. 50 Prozent des Ammoniaks werden beim Gesunden über die Muskulatur entgiftet. Daher sollten Leberzirrhotiker möglichst keinen Muskulaturabbau erleiden. VKAS, die zusätzlich zur proteinrestriktiven Kost verabreicht werden können, schützen die Muskulatur vor dem Abbau. Die Senkung des Ammoniakspiegels führt bei 90 Prozent der Patienten zu einer Besserung der hepatischen Enzephalopathie (1). Die Wirkung VKAS wurde in zahlreichen Studien überprüft und positiv bewertet (7). In einer placebokontollierten Doppelblind-Cross-over-Studie, die an 22 stationären Leberzirrhotikern durchgeführt wurde, zeigte sich bei der Gabe von 0,25 Gramm VKAS pro Körperkilogramm eine Verbesserung der Stickstoffbilanz, eine Abnahme der Ammoniakkonzentration sowie eine Verminderung der durch die hE hervorgerufenen Beschwerden (5).

Kontrollierte Studien zur Behandlung der hepatischen Enzephalopathie (mod. nach 9):

Proteinrestriktion (Eiweißreduzierte Kost) Vegetarische, eiweißreduzierte Kost Orale Lactulose oder Lactitol Orale Antibiotica (Neomycin/Metronidzol) Ornithin Alpha Ketoglutarat

Ornithinaspartat Zinksupplementation Verzweigtkettige Aminosäuren Levodopa Bromocriptin nein Flumazenil uneinheitliche Ergebnisse

Bei Leberzirrhotikern mit einer hE besteht ein Ungleichgewicht zwischen den aromatischen Aminosäuren Phenylalanin, Tyrosin sowie Tryptophan, die erhöhte Spiegel im Blut aufweisen, und den verzweigtkettigen Aminosäuren Valin, Leucin und Isoleucin, die in verminderter Konzentration im Blut vorhanden sind. Der erhöhte Spiegel an aromatischen Aminosäuren führt im Gehirn zur Bildung sogenannter falscher Neurotransmitter (Botenstoffe), wie Octopamin und Phenylethanolamin, die die hepatische Enzephalopathie fördern können. Die erhöhte Aufnahme von Tryptophan ins Gehirn führt zur verstärkten