Inhaltsverzeichnis

Danksagung   I

Abk  ürzungsverzeichnis  II

1.  Teil: Grundlagen zum Case Management  1

Inhaltsverzeichnis  1. Teil  2

1  Einleitung  3

2  Rahmenbedingungen des Case Managements und die Problemstellung  

im  Gesundheitswesen  5

Die  Entwicklung des Case Managements 3  12

4  Case Management in der Anwendung  18

Quellenverzeichnis  1. Teil  39

Abbildungsverzeichnis  1. Teil  44

2.  Teil: Case Management im UKK  45

Inhaltsverzeichnis  2. Teil  46

Die  empirische Untersuchung des Case Managements im UKK 1  47

Methodik  der Untersuchung 2  51

Quellenverzeichnis  2. Teil  61

Abbildungsverzeichnis  2. Teil  62

3.  Teil: Problemstellungen im Case Management  63

Inhaltsverzeichnis  3. Teil  63

Qualifizierung  zum Case Manager 1  66

2  Sonderproblem: Case Management im Krankenhaus  76

Der  Behandlungspfad 3  92

Der  Behandlungspfad und die Röntgenuntersuchung 4  114

Der  Behandlungspfad und die Schweigepflichtproblematik 5  117

Quellenverzeichnis  3. Teil  128

Abbildungsverzeichnis  3. Teil  134

V

4.  Teil: Empfehlungen für die Implementierung von Case Management  135

Inhaltsverzeichnis 4. Teil 136

Case  Management im Haftpflichtmanagement 1  137

2  Fazit und Ausblick  151

Literaturverzeichnis  4. Teil  155

Abbildungsverzeichnis  4. Teil  156

Anlagenverzeichnis   VII

VI

1. Teil: Grundlagen zum Case Management

1

Inhaltsverzeichnis 1. Teil

Inhaltsverzeichnis  1. Teil  2

1.  Teil: Grundlagen zum Case Management  3

1  Einleitung  3

2  Rahmenbedingungen des Case Managements und die Problemstellung im  

Gesundheitswesen   5

2.1  Darstellung der Rahmenbedingungen und der Problemstellung  5

2.2  Zusammenfassung  11

3  Die Entwicklung des Case Managements  12

3.1  Die Entwicklung in den USA  12

3.2  Die Entwicklung in Großbritannien  15

3.3  Die Entwicklung in Deutschland  15

3.4  Die deutsche Gesellschaft für Care und Case Management.  17

4  Case Management in der Anwendung.  18

4.1  Der Begriff „Case Management“  18

4.1.1  Sprachwissenschaftlich-semantische Begriffsannäherung.  19

4.1.2  Wissenschaftlich-praktische Definitionen  20

4.1.3  Eigene Definition von Case Management  21

4.2  Die Case Management-Ebenen  23

4.2.1  Die Makroebene  24

4.2.2  Die Mesoebene.  24

4.2.3  Die Mikroebene.  24

4.3  Die Methode Case Management am Einzelfall.  26

4.3.1  Die Phasen des Case Managements  26

4.3.1.1  Die Case Management-Phasen als Kreislauf  28

4.3.1.2  Erläuterungen zu CM1 bis CM6.  29

4.3.2  Kernfunktionen im Case Management  30

4.3.2.1  Die anwaltschaftliche Funktion - „Advocacy.  30

4.3.2.2  Die vermittelnde Funktion - „Broker“  31

4.3.2.3  Die selektierende Funktion - „Gate-Keeper“  31

4.3.2.4  Die unterstützende Funktion - „Supporter“  32

4.3.3  Fazit  32

4.4  Übertragbarkeit auf das deutsche Gesundheitswesen  32

4.4.1  Das Fallpauschalengesetz.  33

4.4.2  §§ 140a ff SGB V Integrierte Versorgung  33

4.4.3  § 7a und § 92c SGB XI Pflegeberatung.  34

4.4.4  § 11 Abs. 4 SGB V Überleitungsmanagement  34

4.4.5  Fazit  35

4.5  Case Management im Krankenhaus  35

Quellenverzeichnis  1. Teil.  39

Abbildungsverzeichnis  1. Teil  44

2

1. Teil: Grundlagen zum Case Management

1 Einleitung

Neue Wege zu beschreiten oder sogar zu bahnen ist eine Aufgabe, die sich als Herausforderung darstellt. Die meisten Menschen suchen sich die Situationen, die sie herausfordern, bevorzugt selber aus. Schwere und unangenehme Angelegenheiten mit ungewissem Ausgang gehören in der Regel nicht zur Auswahl. Sie werden gezwungenermaßen angenommen, wenn sie nicht umgangen werden können. Ihre Bewältigung erfolgt eher reaktiv als proaktiv. Wenn sich Veränderungen in der Umwelt und in der Gesellschaft nicht vermeiden lassen, sieht die Lage ähnlich aus - reagieren statt agieren, möglichst wenig Staub aufwirbeln und am liebsten für unangenehme Wahrheiten und Konsequenzen keine Verantwortung übernehmen, langwierige Prozesse mit offenem Ende sind nicht verlockend.

Das Gesundheitswesen, in dem die beiden Verfasser tätig sind, sieht sich seit einiger Zeit bahnbrechenden Veränderungen gegenüber, die ein „Weiter so“ unmöglich machen. Neue Wege, neue Spuren sind anzulegen, ein Aufbruch oder Ausbruch aus alten Mustern muss stattfinden. Dieser hat bereits begonnen, da die veränderten Bedingungen im Bereich der Gesundheitsversorgung eine Art extrinsische Motivation für die Beteiligten bedeutet, wie der zunehmenden Verknappung in allen Bereichen begegnet werden kann.

Optimierung und möglichst effiziente Nutzung vorhandener wirtschaftlicher Ressourcen sind ein Mittel. Prozesse müssen zunehmend enger gesteuert werden, die einzelnen Bausteine eines Ablaufs im Gesundheitswesen bedürfen der Beschreibung, um sie optimieren zu können. Eine Methode, die in diesem Kontext ausführlich diskutiert wird und weit verbreitet ist, ist Case Management. Hier werden seit einiger Zeit neue Wege gesucht und Spuren in der Versor-gungslandschaft hinterlassen. Ausgehend vom oben zitierten Satz wollen die Verfasser daher in der vorliegenden Arbeit dieses Themenfeld bearbeiten.

3

Zunächst werden die grundlegenden Begriffe und ihre Bedeutung im und für das Case Management Gegenstand sein. Daran anschließend folgen Erläuterungen zur Methodik der Arbeit im Case Management im Gesundheitswesen. Diese stützen sich auf die Beobachtungen während einer zweiwöchigen Hospitation im Universitätsklinikum Köln. ¹ Hierbei wurde die Tätigkeit der dortigen Case Manager ² begleitet, wobei die Punkte erkannt wurden, anhand derer die rechtlichen Problemstellungen, aktuellen Situationsbeschreibungen und Vorschläge für den Umgang damit in dieser Arbeit beschrieben wurden

Ziel der Arbeit ist es, Anregungen und Hinweise für eine rechtlich reibungsarme Implementierung und Durchführung von Case Management im Krankenhaus, aber darüber hinaus auch in anderen Anwendungsgebieten zu geben. Zum einen befindet sich das Case Management aktuell (immer noch) in einer Orientierung-und Aufbauphase, verbunden mit Gestaltungsmöglichkeiten. In der Praxis ist es wichtig, dass theoretische Anforderungen auf ihre praktische Umsetzbarkeit und Anwendbarkeit hin überprüft werden. Dabei müssen die aus der Praxis sich abzeichnenden Anforderungen theoretisch untermauert oder aber auch begründet abgelehnt werden können. 3

Zum anderen soll angesichts steigender Fallzahlen von Haftungsprozessen und der damit zunehmend größeren Bedeutung eines adäquaten Haftpflichtmanagements dargestellt werden, wie ein funktionierendes Case Management zu eine Verbesserung in diesem wichtigen Managementbereich führen kann und wie das auch umgekehrt miteinander verknüpft ist bzw. werden kann.

¹ Im weiteren Verlauf der Arbeit UKK genannt.

² Aus Gründen der Ausgewogenheit und der Einfachheit verwenden die Verfasser für Case Manager die

männliche Form. Die weibliche Form ist darin inkludiert.

³ Pape in: Bostelaar / Pape, Case Management im Krankenhaus, S. 19

4

2 Rahmenbedingungen des Case Managements und die Problemstellung

im Gesundheitswesen

2.1 Darstellung der Rahmenbedingungen und der Problemstellung

Die öffentliche Diskussion um die steigenden Kosten im Gesundheitswesen führen dazu, dass über Methoden und Wege gesprochen und gestritten wird, wie den aktuellen Anforderungen gerecht zu werden ist. Ein Thema in diesem Zusammenhang ist der Gegenstand dieser Arbeit, das Case Management. Einrichtungen des Sozial- und Gesundheitswesens arbeiten an und mit Konzepten, diskutieren darüber und es drängt sich dem Betrachter der Eindruck auf, dass der Umgang mit dem Begriff einen gewissen Selbstzweck hat, da es sozusagen zum guten Ton gehört, sich damit auseinanderzusetzen. Schaut man sich das so genannte Case Management in den Organisationen an, dann sind es häufig bestenfalls Teilaspekte der Methode. ⁴ Es werden bestehende Strukturen, wie z. B. ein zentrales Entlassmanagement oder der Sozialdienst mit einem Etikett versehen, die jeweilige Einrichtung „hat“ dann ihr Case Management und ist damit vordergründig im Trend. Der längerfristige und tiefer reichende Nutzen eines vollständig und sinnvoll implementierten Case Managements bleibt aus.

Wovon die Rahmenbedingungen vor allem geprägt werden und welches das Hauptproblem ist, das die betreffenden Einrichtungen zu dieser Form von Aktionismus bewegt, zeigt ein Blick auf die Zahlen. Die Kosten im Gesundheitswesen steigen scheinbar unaufhaltsam an. Die AOK Baden Württemberg bspw. meldete für das Jahr 2007 Ausgaben in einer nie zuvor erreichten Höhe. ⁵ Der Blick auf die Zahlen des Statistischen Bundesamts macht die Lage noch deutlicher:

6 Abbildung 1: Gesundheitsausgaben in Deutschland

⁴ Siehe: Funk, Theorie oder Praxis? Typen der Case Management-Kritik, in: Case Management 01/2009,

S.8; Pape, in: Bostelaar, Case Management im Krankenhaus, S. 17

⁵ Siehe: http://www.aok.de/assets/media/baden-wuerttemberg/pi_aok-baden-wuerttemberg_2008_09_21.pdf; zuletzt besucht: 02.04.10, 16.17 Uhr

⁶ Siehe: Bundesministerium für Gesundheit (BMG), Daten des Gesundheitswesens 2009, S. 136,

www.bmg.bund.de; zuletzt besucht: 02.04.10, 16.29 Uhr

5

Die Tabelle zeigt, dass die Gesundheitsausgaben von € 157,6 Mrd. im Jahr 1992 auf € 252,7 Mrd. im Jahr 2007 gestiegen sind, was eine Steigerung der Gesundheitsausgaben von € 1.090.-- in 15 Jahren pro Einwohner bedeutet. Schaut man sich die Ausgaben im Detail an, stellt man fest, dass die Krankenhausbehandlung mit € 52,6 Mrd. (Stand 2008) den größten Kostenfaktor darstellt. 7

Bei Betrachtung dieser Zahlen wird deutlich, dass ein Umsteuern unausweichlich ist. Der Gesetzgeber hat seit Beginn der späten 1980er Jahre einiges getan, um dem entgegen zu wirken. Den Auftakt bildete das „Gesundheitsreformgesetz“ ⁹ mit Wirkung vom 01.01.1989: Hier begann der Gesetzgeber, die Bürger mehr in die Pflicht zu nehmen und erhöhte die Zuzahlungspflichten für verschiedene Leistungen. Durch das „Gesundheitsstrukturgesetz“ ¹⁰ vom 01.01.1993 wurden auch die Krankenhäuser in die Sparmaßnahmen mit einbezogen, indem neben der Budgetdeckelung das Selbstkostendeckungsprinzip aufgehoben und Fallpauschalen eingeführt wurden. Um ambulante und stationäre Versorgung zu verzahnen und dadurch langfristig eine Senkung der Kosten im Gesundheitswesen zu erreichen, ermöglichte der Gesetzgeber mit der „GKV Gesundheitsre-form“ ¹¹ vom 01.01.2000 den Krankenkassen, Verträge mit ambulanten Leistungserbringern und Krankenhäusern über Integrierte Versorgungsformen nach

⁷ Siehe: Bundesministerium für Gesundheit (BMG), Daten des Gesundheitswesens 2009, S. 140,

www.bmg.bund.de; zuletzt besucht: 01.04.2010, 18:58 Uhr

⁸ a. a. O.; 01.04.2010, 18:59 Uhr

⁹ Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz - GRG), Veröffentlichung:

20.12.1988, BGBl. I, S. 2477

¹⁰ Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der GKV (Gesundheitsstrukturgesetz - GSG), Veröffent-

lichung: 21.12.1992, BGBl. I, S. 2266

¹¹ Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV - Gesundheitsreform

2000), Veröffentlichung: 22.12.1999, BGBl. I, S. 2626

6

§ 140a ff SGB V abzuschließen. Die DRG-Einführung durch das „Fallpauschalengesetz - FPG“ vom 23.04.2002 ¹² in der Krankenhausfinanzierung entsprach dem Bestreben nach Ausschöpfen weiterer Einsparpotentiale. Dadurch ergab sich für die Leistungserbringer im deutschen Gesundheitswesen zusätzlich großer Innovationsdruck, da bspw. die Krankenhäuser seither gezwungen sind, ihre tatsächlichen Kosten unterhalb der festgeschriebenen Pauschalen aus den DRG zu halten. Die Konsequenz bei Nichterreichen dieses Ziels ist für die jeweilige Einrichtung eindeutig - sie kann sich am Markt nicht länger behaupten.

Mit der Gesundheitsreform ¹³ vom 01.04.2007 wurde die Ökonomisierung im Gesundheitswesen weiter fortgesetzt. Es sollte durch eine Intensivierung des Wettbewerbs die Qualität und Effizienz der Leistungserbringer gesteigert und dem Patienten bzw. Klienten ¹⁴ mehr Wahlfreiheit und Transparenz im Gesundheitssystem ermöglicht werden. ¹⁵ Um dieser Forderung der politischen Entscheidungsträger nach einer zielorientierten Gesundheitsversorgung zu entsprechen, empfiehlt der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Ge-sundheitswesen in seinem Gutachten von 2007 ¹⁶ ein Case Management einzusetzen. Dieses Case Management soll durch neue Kooperationsformen, wie u. a. in §§ 140a ff SGB V beschrieben, eine effiziente und effektive Gesundheitsver-sorgung schaffen. Damit sollen Ökonomisierung und Klientenorientierung in Einklang gebracht werden.

In diesem Zusammenhang wurde im Rahmen der Gesetzesnovelle im

§ 11 SGB V nach Absatz 3 folgender Absatz 4 eingefügt:

§ 11 Abs. 4 SGB V Leistungsarten (…)

(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte An-schlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Kranken-

¹² Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpau-

schalengesetz - FPG), Veröffentlichung: 29.04.2002, BGBl. I, S. 1412

¹³ Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG, Veröffentli-chung: 30.03.2007, BGBl. I, S. 378

¹⁴ Die Verfasser verwenden im weiteren Verlauf sowohl den Begriff „Klient“ als auch die Bezeichnung

„Patient“, wenn es um die Zielperson des Case Managements geht. Grund dafür ist die Tatsache, dass

vor allem bei Darlegung krankenhaus-spezifischer Sachverhalte die Begrifflichkeit „Klient“ unpassend er-

scheint, während bei allgemeiner gehaltenen Überlegungen der „Patient“ eine unzulässige Einengung

darstellen würde.

¹⁵ Siehe: Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode, Drucksache 16/3100, S. 86

¹⁶ Siehe: Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode, Drucksache 16/6339, S. 26

7

kassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des SBG XI zu gewährleisten. 17 Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach den §§ 140a bis 140d nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen nach

§ 112 oder § 115 oder in vertraglichen Vereinbarungen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.

Dieser gesetzlich formulierte Anspruch auf organisierte Unterstützung findet sich auch in anderen Handlungsfeldern der Sozialgesetzbücher wieder, was die konsequente Besserstellung der Bürger durch die politischen Entscheidungsträger verdeutlicht. 18

In der Begründung zu der Erweiterung des § 11 SGB V ¹⁹ wird beschrieben, dass die gesetzlichen Krankenkassen gemeinsam mit den Leistungserbringern durch geeignete Maßnahmen darauf hinwirken sollen, den Klienten einen reibungsloser Übergang zwischen Akutversorgung, Rehabilitation und Pflege zu gewährleisten. Vor allem Pflegebedürftigkeit oder eine stationäre Wiedereinweisung sind zu vermeiden. Hervorgehoben wird die Pflicht der Krankenhäuser, bei der Entlassung Schnittstellenprobleme beim Übergang von Versicherten in die verschiedenen Versorgungsbereiche zu reduzieren. Die Einrichtung eines „Versorgungsmanagements“ ²⁰ wird dafür vorgeschlagen. Dabei wird auch auf die Einwilligung in die erforderliche Übermittlung von Behandlungsdaten der Versicherten hingewiesen. Um die Schnittstellenprobleme weiter zu vereinfachen, wird auf die §§ 140a ff SGB V verwiesen. Im Rahmen dieser Paragraphen räumt der Gesetzgeber den gesetzlichen Krankenkassen die Möglichkeit ein, zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung ihrer Versicherten mit zugelassenen

¹⁷ Dieser Satz wurde erst durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung

(Pflege-Weiterentwicklungsgesetz - PfWG) vom 28.5.2008 eingefügt.

¹⁸ Hier sind beispielhaft Gesetze aufgeführt, in denen ein ähnlicher Anspruch beschrieben ist:

- § 17 Abs. 1 SGB I Ausführungen der Sozialleistungen,

- § 14 SGB II Grundsatz des Förderns,

- § 15 SGB II Eingliederungsvereinbarung,

- § 43 Abs. 2 SBG V Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation,

- § 73 Abs. 1 SGB V Kassenärztliche Versorgung,

- §§ 137 f-g Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Erkrankungen,

- §§ 140 a-d Integrierte Versorgung,

- § 36 SGB VIII Mitwirkung, Hilfeplanung,

- § 10 SGB IX Koordinierung der Leistungen,

- § 92c SGB XI Pflegestützpunkte.

¹⁹ Siehe: Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode, Drucksache 16/3100, S. 96f

²⁰ a. a. O., S. 97

8

Leistungserbringern Verträge zur Integrierten Versorgung zu vereinbaren. Ziel der Integrierten Versorgung ist es, qualitätsgesicherte Leistungen unter Ausschöpfung aller wirtschaftlichen Ressourcen in Form von institutionsübergreifenden Behandlungspfaden ²¹ zu erbringen. Dazu gehören auch eine umfassende, rechtzeitige Diagnostik und eine Stärkung der ambulanten Behandlung. Die Vertragspartner der Krankenkassen verpflichten sich entsprechend

§ 140b SGB V (Verträge zu Integrierten Versorgungsformen) zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten. Sie übernehmen gleichzeitig die Gewährleistung dafür, dass die organisatorischen, betriebswirtschaftlichen sowie die medizinischen und medizin-technischen Vorraussetzungen entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen Fortschritts erfüllt sind.

Hier ist besonders im Zusammenhang mit den Punkten der organisatorischen Entwicklung sowie den wirtschaftlichen Potentialen der Einrichtungen ein Bereich, in dem Case Management als Methode in Betracht kommt, um den vom Gesetzgeber auferlegten Pflichten zu genügen. Diese Tatsache ist den gesetzlichen Krankenkassen mittlerweile bewusst geworden, was sich darin niederschlägt, dass die Implementierung eines Case Managements in abzuschließende Verträge zur Integrierten Versorgung mit eingebunden wird. 22

Das GKV - WSG von 2007 erweitert darüber hinaus die Möglichkeit der Kooperation im Gesundheitssystem und ermöglicht den Pflegekassen, mit zugelassenen Pflegeeinrichtungen durch den § 92b SGB XI (Integrierte Versorgung) Verträge zur Integrierten Versorgung nach § 140b Abs. 1 SGB V zu schließen oder derartigen Verträgen mit Zustimmung der Vertragsparteien beizutreten. Dadurch soll die Versorgung an der Schnittstelle zwischen ambulantem und stationärem Bereich weiter verbessert werden.

Auch im „Pflege-Weiterentwicklungsgesetz“ ²³ (28.05.2008) wird bei der Begründung zum § 7a SGB XI zu der dort beschriebenen Pflegeberatung auf eine Verbesserung der Versorgung im konkreten Einzellfall durch ein Fallmanagement hingewiesen. 24

²¹ Auf den Begriff und die Bedeutung des Behandlungspfades wird im späteren Verlauf der Arbeit näher

eingegangen.

²² Den Verfassern liegt ein Vertrag der AOK mit dem Titel „Vertrag zur Integrierten Versorgung von

Patienten mit der Diagnose Schlaganfall im Rheinland“ vor, der als Erfüllungsbestandteil die Implementie-

rung eines Case Managements vorsieht und die Aufgaben dieses Case Managements genau beschreibt.

²³ Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (PfWG, Veröffentlichung: 30.05.2008,

BGBl. I, S. 874

²⁴ Siehe: Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode, Drucksache 16/7439, S. 38

9

§ 7a Abs. 1 SGB XI Pflegeberatung

(1) Personen, die Leistungen nach diesem Buch erhalten, haben ab dem

1. Januar 2009 Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch einen Pflegeberater oder eine Pflegeberaterin, bei der Auswahl und Inanspruchnahme von bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Ver-sorgungs- oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind (Pflegeberatung). Aufgabe der Pflegeberatung ist es insbesondere,

1. den Hilfebedarf unter Berücksichtigung der Feststellungen der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung systematisch zu erfassen und zu analysieren,

2. einen individuellen Versorgungsplan mit den im Einzelfall erforderlichen Sozialleistungen und gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen oder sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfen zu erstellen,

3. auf die für die Durchführung des Versorgungsplans erforderlichen Maßnahmen, einschließlich deren Genehmigung durch den jeweiligen Leistungsträger, hinzuwirken,

4. die Durchführung des Versorgungsplans zu überwachen und erforderlichenfalls einer veränderten Bedarfslage anzupassen sowie

5. bei besonders komplexen Fallgestaltungen den Hilfeprozess auszuwerten und zu dokumentieren.

Der Versorgungsplan beinhaltet insbesondere Empfehlungen zu den im Einzelfall erforderlichen Maßnahmen nach Satz 2 Nr. 3, Hinweise zu dem dazu vorhandenen örtlichen Leistungsangebot sowie zur Überprüfung und Anpassung der empfohlenen Maßnahmen. (...)

Durch diese beschriebenen Aufgaben werden erstmals Strukturen in der Pflege verbindlich vorgegeben, die mit den Aufgaben und Zielen des Case Managements übereinstimmen. Daraus kann man schließen, dass die politischen Entscheidungsträger die Wertigkeit und die Potenziale von Case Management erkannt haben. ²⁵ Auch das Sondergutachten von 2009 des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, das dem deutschen Gesundheitswesen vielfältige Koordinationsdefizite bescheinigt, nennt Case Management als eine Methode, die eine qualitativ hochwertige Versorgung, vor

²⁵ Vgl.: Frommelt et al, Pflegeberatung, Pflegestützpunkte und das Case Management, S. 9

10

allem bei Pflegebedürftigkeit, gewährleisten kann. ²⁶ Ähnliche Potenziale sieht der Sachverständigenrat bei Chronic Care-Modellen als Teil von Care Management. 27

2.2 Zusammenfassung

Eine Fülle von Begriffen wird im Zusammenhang mit dem Thema Case Management benutzt. Dies schafft zumindest potentiell Verwirrung und Unschärfen, wenn in den Veröffentlichungen und Diskussionen im Zusammenhang mit den Veränderungen im Gesundheitswesen damit agiert wird.

Die Notwendigkeit einer Beschäftigung mit den Rahmenbedingungen und den sich daraus ergebenden Fragen ist offensichtlich. Durch die zunehmende Anzahl von Beteiligten im Prozess der Versorgung entstehen mehr und mehr Kommunikationsbedürfnisse zur Sicherstellung der gewünschten Ergebnisse. Es ergeben sich Schnittstellen, die organisiert werden müssen - ein Management in dieser Hinsicht ist unabdingbar. Diese Erkenntnis verleitet die Beteiligten zur Bewältigung dieser Aufgabe mit Begriffen wie „Disease Management“, „Managed Care“, „Care Management“ oder „Case Management“ zu agieren. Die Motivation ähnelt der oben bereits dargstellten - nicht nur die Beteiligung an der Diskussion hat ihren Selbstzweck, auch bei der praktischen Umsetzung ist es quasi ein Muss, derartige Strukturen sein eigen nennen zu können. Und sei es lediglich in Papier-form, ohne tatsächlich substanzielle Erfordernisse erfüllen zu können. Diese sind allerdings oft auch noch unklar; zunehmend werden in unterschiedlichen Handlungsfeldern Modellversuche gestartet, um Möglichkeiten und Grenzen in diesen Bereichen auszuloten.

Das Ziel der Versuche ist dabei klar. Die unerwünschten Auswirkungen einer arbeitsteilig angelegten und zunehmend komplexer werdenden Versorgungsgestaltung sollen kompensiert und ein höheres Maß an Bedarfsgerechtigkeit, Effektivität und Effizienz in den deutschsprachigen Sozial- und Gesundheitssystemen erzielt werden. ²⁸ Probleme ergeben sich in der Anwendung der Case Management-Konzepte, da diese überwiegend aus dem angloamerikanischen Raum stammen und nicht in das deutsche Gesundheitssystem kopiert werden können. Die Potentiale des Case Managements in den USA und auch in Großbritannien müssen zunächst erfasst werden können, ehe die Auswahl und Adaption der

²⁶ Siehe: Deutscher Bundestag - 16. Wahlperiode, Drucksache 16/13770, S. 117

²⁷ a. a. O., S. 135f, S.138

²⁸ Siehe: Ewers, in: Ewers / Schaeffer, Case Management in Theorie und Praxis, S. 331

11

kompatiblen Bestandteile für das deutsche Gesundheitswesen gezielt erfolgen kann.

Zur Beantwortung der Frage „Was ist eigentlich Case Management und wofür bietet es Möglichkeiten?“ bedarf es demnach einer Einführung zum Thema der Entwicklung des Case Managements.

3 Die Entwicklung des Case Managements

Im deutschen Gesundheitswesen wurde die Methode Case Management erst mit der Einführung der DRGs bekannt. Sie gewinnt seitdem zunehmend an Bedeutung. Um ein besseres Verständnis für die Methode Case Management zu bekommen, muss zunächst deren Entwicklung dargestellt werden. Diese beginnt örtlich weder in Deutschland, noch zeitlich in den 1980er Jahren. ²⁹ Vor der Ankunft in Deutschland gab es bereits eine lange Entwicklungszeit in den USA, von wo aus der Weg über Großbritannien in die übrigen europäischen Staaten und auch nach Deutschland führte. In der Betrachtung dieses historischen Verlaufs ist erkennbar, dass sich die Schwerpunkte im Case Management verschoben haben und dies noch weiter tun. ³⁰ Case Management entwickelte sich dabei von einer Methode zur Unterstützung in der amerikanischen Siedlerbewegung Mitte des 19. Jahrhunderts hin zu einer prozessgestaltenden Methode mit ökonomischen Zielen, um Bedarf und Angebot im Gesundheitswesen in Übereinstimmung zu bringen.

3.1 Die Entwicklung in den USA

Häufig werden in der Literatur die Anfänge des Case Managements auf die 70er Jahre des 20. Jahrhunderts zurückgeführt. Grund dafür ist, dass zu dieser Zeit erstmals der Begriff Case Management in den USA als Arbeitsmethode der Sozialdienste beschrieben wurde. ³¹ Ewers bezieht sich dabei auf Literatur, die den Ursprung der Methode Case Management auf die Siedlungsbewegungen in den USA um das Jahr 1863 datiert. ³² Durch die Gründung des ersten „Board of Charities“ im Bundesstaat Massachusetts wurde erstmals eine „Frühform“ instal-

²⁹ Vgl.: Wendt et al, Case Management in der Entwicklung, S. V

³⁰ Vgl.: a. a. O., S. 8

³¹ Vgl.: a. a. O., Ewers, in: Wendt et al, Case Management in der Entwicklung, S. 57; Dörpinghaus,

Überleitung und Case Management in der Pflege, S. 117; Wendt, Case Management im Sozial- und Ge-

sundheitswesen, S. 18

³² Siehe: Ewers, in: Ewers / Schaeffer, Case Management in Theorie und Praxis, S. 41; Ewers, in: Wendt et

al, Case Management in der Entwicklung, S. 57

12

liert. Die von überwiegend ehrenamtlichen Helfern besetzte Organisation erhob den Versorgungsbedarf der neu eingetroffenen Einwanderer und dokumentierte diesen systematisch. Parallel suchte sie nach geeigneten Leistungserbringern für den ermittelten Bedarf und schuf, sofern notwendig, neue Versorgungseinrichtungen. Um 1920 entwickelte sich Case Management als konstitutiver Bestandteil des Methodensortiments der US-amerikanischen Sozialarbeit weiter. Die National Association of Social Workers (NASW) orientiert sich bei ihren Standards zum sozialarbeiterischen Case Management explizit auf die von Mary Richmond ³³ bereits 1901 bzw. 1922 entwickelten Konzepte. ³⁴ Die Community und Public Health Nursing Agencies dieser Zeit werden als Pioniere eines pflegerischen Case Managements angesehen. So verweist z. B. Ewers in diesem Zusammenhang auf Lillian Wald vom Henry Settlement House in New York, die gemeinsam mit Mary Brewster 1893 die Visiting Nurse Society of New York ins Leben rief. Das damals entwickelte Public Health Nursing spielt in den USA heute noch eine bedeutende Rolle im Kontext von Case Management. ³⁵ Ein daran anknüpfendes und auch aktuell noch sehr erfolgreiches Case Management-Programm ist das „On Lok Community Care for Dependent Adults“ in San Francisco. Zander beruft sich sogar auf die statistische Erfassung der Patienten mit einem der Zeit entsprechenden Versorgungsbedarf durch Florence Nigthingale, ³⁶ wenn es darum geht, einen Anspruch der Pflege auf die Ausübung von Case Management zu sichern. 37

Die Entwicklung des Case Managements setzte sich um 1940 weiter fort. Zu diesem Zeitpunkt fand es Anwendung in der US-amerikanischen Rehabilitationsbewegung und gewann nach dem 2. Weltkrieg für Kriegsverletzte, Behinderte und deren Familien an Bedeutung. ³⁸ Dieses durch Pflegekräfte durchgeführte Case Management gilt als Beginn der Ausweitung der Idee in den Bereich der klassischen Krankenversorgung. Diese Konzepte waren im Vergleich zu denen Anfang der 1970er Jahre noch sehr unsystematisch. Ab dieser Zeit setzte die US-Regierung in Modellprojekten das so genannte „neue Case Management“ ein, um den offensichtlich steigenden Versorgungsproblemen und Zugangsbar-

³³ Mary Richmond (* 1861; † 1928) war von 1893 an Leiterin der Charity Organization Society. Durch sie

wurde ein neues Verständnis für Sozialarbeit in den USA geschaffen. Sie half der Sozialarbeit, sich durch

„case-work“ (Fallarbeit) zu professionalisieren. Sie gilt als Pionierin der Sozialen Arbeit (Sagebiel, in: Ge-

schichte der Sozialen Arbeit - Die Mütter der Sozialen Arbeit, S. 9f)

³⁴ Siehe: Ewers, in: Ewers / Schaeffer, Case Management in Theorie und Praxis, S. 41

³⁵ Vgl.: Ewers, in: Ewers / Schaeffer, Case Management in Theorie und Praxis, S. 42; Ewers, in: Wendt et

al, Case Management in der Entwicklung, S. 57f; Zander in: Ewers / Schaeffer, Case Management in

Theorie und Praxis, S. 93

³⁶ Florence Nigthingale (* 12. Mai 1820; † 13. August 1910) gilt als Pionierin der modernen Krankenpflege

³⁷ Siehe: Zander, in: Ewers / Schaeffer, Case Management in Theorie und Praxis, S. 93

³⁸ Vgl.: Ewers, in: Ewers / Schaeffer, Case Management in Theorie und Praxis, S. 42; Ewers, in: Wendt et

al, Case Management in der Entwicklung, S. 58; Zander, in: Ewers / Schaeffer, Case Management in

Theorie und Praxis, S. 93

13

rieren zu sozialen Netzen bei gleichzeitig ungebremster Ausgabenentwicklung entgegenzuwirken. Einer der Gründe für die Notwendigkeit der Reorganisation des Sozial- und Gesundheitswesen war u. a., dass in den USA, wie auch in anderen Ländern, seinerzeit chronisch psychisch kranke, geistig behinderte und pflegebedürftige Menschen in großer Zahl aus der stationären Unterbringung entlassen wurden. Man hielt es rechtlich nicht mehr für vertretbar, sie in Heimen und Anstalten festzuhalten. Es war erkannt worden, dass diese Form der Versorgung die Insassen lebensuntüchtig machte. ³⁹ Diese Menschen, die man buchstäblich auf die Straße gesetzt hatte und die dort hilflos blieben, brauchten nun einen Dienst, der ihnen hinreichende ambulante Betreuung verschaffte und diese koordinierte. Parallel dazu wurde eine verbindliche Hilfeplanung für Behinderte gesetzlich im „Legislation for Individual with Disabilities“ verankert. 40

In den 1980ern entwickelte sich aufgrund eines zunehmenden Wettbewerbs im Gesundheitswesen eine Managed Care-Initiative. Als Teil dieser nahmen immer mehr Pflegekräfte das Case Management im Gesundheitswesen für sich in Anspruch. Die Vorreiterrolle im Nursing Case Managements haben zwei Krankenhäuser inne: das New England Medical Hospital (NEMCH) in Boston, Massachusetts, und das Carondelet Saint Mary´s Hospital in Tucson, Arizona. In beiden Krankenhäusern entwickelte sich ab 1985 ein Case Management, das den Versorgungsablauf der Patienten koordinierte und interdisziplinäre Handlungspläne als Leitfaden und Wegbeschreibung für den stationären Behandlungsprozess konzipierte. Das Konzept war so erfolgreich, dass Karen Zander und Kathleen Bower, beide Case Manager im NEMCH, 1991 „The Center for Case Management“ gründeten und als Beratungsfirma eine Verbesserung der Behandlungswege mittels Case Management und der von Karen Zander entwickelten „Care Maps“ anboten. ⁴¹ Mittlerweile gilt Case Management in den USA, nicht zuletzt wegen seiner Kosten reduzierenden Wirkung, als zentrales Instrument in fast allen Feldern des Sozial- und Gesundheitswesens.

³⁹ Vgl.: Wendt, Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen, S.18-19; Wendt, Case Management

in Deutschland, in: Blätter der Wohlfahrtspflege 2/2004, S. 43-44

⁴⁰ Siehe: Rehabilitation, Comprehensive Services, and Development Disabilities Amendments of 1978,

http://www.mnddc.org/dd_act/documents/78-DDA-USH.pdf; zuletzt besucht: 24.06.2010, 10:43 Uhr

⁴¹ Siehe: Wendt, Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen, S. 24

14

3.2 Die Entwicklung in Großbritannien

In Großbritannien war die Ausgangslage eine gänzlich andere als in den USA, wobei das Ziel der Implementierung - Kostenkontrolle bzw. -senkung - sehr ähnlich war. Während die ausreichende Versorgung im britischen Wohlfahrtsstaat durch kommunale Behörden gewährleistet war, wollte der britische Gesetzgeber durch eine Reihe von Modellprojekten in den 1970er Jahren erproben, wie eine Aufgabentrennung zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern funktionierte. Gleichzeitig sollte der nichtstaatliche Dienstleistungssektor gefördert werden. ⁴² Obwohl es nicht das primäre Ziel war, zeigte sich nach kurzer Zeit, dass neben der gestiegenen Zufriedenheit der Nutzer und der gesunkenen Mortalitätsrate auch die Kosten signifikant reduziert wurden. Aufgrund dieser Tatsache und der immensen Steigerung der stationären Unterbringungskosten wurde 1990 das Care Management in Großbritannien verbindlich eingeführt. Sozialbehörden sind seitdem verpflichtet mit dieser Methode zu arbeiten. ⁴³ Der Begriff Care Management wurde bewusst gewählt, um den Prozess der „Versorgung“ und nicht die einzelne Person als „Fall“ in den Fokus zu stellen. Der amtliche Care Manager, der Sozialarbeiter oder Pflegekraft ist, gilt in diesem Kontext als Ansprechpartner für den Bürger. Er stellt im Einzelfall die passenden und angemessenen Leistungspakete zusammen. Dies macht deutlich, dass sich die Methode Case Management auch in Großbritannien aufgrund der Forderung nach einer effektiven und effizienten Arbeitsweise etablieren konnte.

3.3 Die Entwicklung in Deutschland

Wie einführend ⁴⁴ beschrieben, wurde das Konzept Case Management in Deutschland zunächst durch die Sozialarbeit aufgegriffen. Als Ausgangspunkt dienten die „neuen Case Management-Konzepte“ der 1980er aus den USA, bei denen verschiedene Bestandteile entnommen und auf das hiesige Sozial- und Gesundheitswesen übertragen wurden. Wendt schlug zur Übersetzung den mittlerweile weit verbreiteten Begriff „Unterstützungsmanagement“ für die Methode Case Management in der Sozialen Arbeit vor. ⁴⁵ In anderen Bereichen wird teilweise mit dem Terminus Fallmanagement oder einfach Case Management gearbeitet. Erste Anwendung und damit besondere Bedeutung erfuhr das Case

⁴² Siehe: Hansen, Das Case / Care Management: Anmerkungen zu einer importierten Methode, in: Neue

Praxis, 02/2005, S. 110

⁴³ Siehe: Hansen, a. a. O.

⁴⁴ Siehe oben, Punkt 2 „Rahmenbedingungen des Case Managements und die Problemstellung im

Gesundheitswesen“

⁴⁵ Siehe: Wendt, Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen, S. 56

15

Management im Handlungsfeld der Sozialen Arbeit 1990 mit der Einführung des

§ 36 SGB VIII. ⁴⁶ Dort wurde erstmalig ein Zusammenwirken von verschiedenen Fachkräften bei der Hilfeplanung verlangt. ⁴⁷ Diese Kooperationspflicht fand weitere Anwendung in unterschiedlichen Büchern des Sozialgesetzes, zuletzt im

§ 11 SGB V.

Als Methode in der sozialen Arbeit setzte sich Case Management bis heute nicht komplett durch. Die Krankenkassen wurden allerdings, nicht zuletzt durch die Erfahrungen in den USA, schnell auf die vielseitig anwendbare Vorgehensweise aufmerksam. Das Interesse der Kostenträger richtet sich dabei primär auf die angemessene und kostengünstige Versorgung der Patienten, weniger auf die bestmögliche Versorgung und das „Empowerment“ der Patienten. An der „Gate-Keeper-Funktion“ ausgerichtet steuert das Case Management aus Sicht der Kassen den Zugang zu Versorgungsleistungen.

Die Pflege entdeckte erst Anfang des neuen Jahrhunderts Case Management als Betätigungsfeld und Methode, als im Zusammenhang mit der Einführung der DRG im deutschen Gesundheitssystem, ähnlich wie in den USA und Großbritannien, der ökonomische Druck im Gesundheitssystem stieg. Es wird häufig über Managed Care Konzepte geredet, die zwar nicht mit Case Management gleich zu setzen sind, aber der Methode Case Management weiten Raum zur Entfaltung lassen. ⁴⁸ Seit ca. zehn Jahren erfolgt eine gezielte Auseinandersetzung, Anwendung und Umsetzung in der Praxis. Stand heute ist, dass bspw. mehr als 2/3 der deutschen Universitätskliniken Case Management (zumindest in Pilotprojekten) implementiert haben. 49

Darüber hinaus hat das deutsche Case Management in zahlreichen Arbeitsfeldern Eingang gefunden und wird vom deutschen Gesetzgeber weiter forciert. Das Spektrum reicht von der Altenhilfe und Rehabilitation über die Psychiatrie und Jugendhilfe bis hin zur Arbeit mit Drogenabhängigen, HIV-Patienten und chronisch kranken Menschen. Einschränkend muss hinzugefügt werden, dass es sich oftmals um Modellprojekte handelt(e), die noch keine dauerhafte finanzielle und strukturelle Absicherung erfahren haben.

⁴⁶ Siehe: Remmel-Faßbender, in: Wendt et al, Case Management in der Entwicklung, S. 267; Neuffer, in:

Wendt et al, Case Management in der Entwicklung, S. 46

⁴⁷ Siehe: Neuffer a. a. O.

⁴⁸ Siehe: Wendt, Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen, S. 57

⁴⁹ Siehe: Ricarda Klein, Nun ist die Politik gefordert, in: Die Schwester Der Pfleger 07/2008, S. 651

16

3.4 Die deutsche Gesellschaft für Care und Case Management

Eine Zeitlang wurde die Entwicklung von Case Management in Deutschland durch die Deutsche Gesellschaft für Sozialarbeit, Fachgruppe „Case Management“, begleitet. Doch durch die schnelle Verbreitung von Case Management in Deutschland und die zunehmende Zahl von Anwendungsgebieten außerhalb der Sozialarbeit, wurde eine strukturelle Anpassung notwenig. Es wurden zwei Organisationen gegründet. Die Bundesarbeitsgemeinschaft Case Management (BAG-CM) sichert die Vertretung und das Engagement in wichtigen Organisationen. ⁵⁰ Die deutsche Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC) bildet die fachpolitische Vertretung von Case Manager/innen, Weiterbildungsinstituten und Wissenschaftlern. Sie wurde 2006 als Verein gegründet. Laut Satzung verfolgt die DGCC das Ziel, die Anwendung und Entwicklung von Care und Case Management im Sozialwesen, Gesundheitswesen, in der Pflege und in der Beschäftigungsförderung zu fördern und die Versorgung von Menschen durch ein qualifiziertes Case Management zu verbessern. ⁵¹ Unter dem Dach der DGCC befindet sich auch die Anerkennungskommission für die zertifizierte Case Management-Weiterbildung. Träger der Anerkennungskommission sind die Deutsche Gesellschaft für Sozialarbeit (DGS), der Deutsche Berufsverband für Soziale Arbeit (DBSH) und der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) sowie die Bundesagentur für Arbeit (BA). Auf Grundlage der Arbeit der Berufsverbände und der DGS entstanden in Kooperation Weiterbildungsstandards, die durch die DGCC übernommen wurden. 52

Angesichts dieser umfassenden Strukturen sowie der Kompetenz auf dem Gebiet der Beschreibung und Organisation der Case Management-Arbeit gilt die DGCC als maßgebliche Organisation, deren Standards und Empfehlungen in Deutsch-land großes Gewicht beigemessen werden.

⁵⁰ Siehe: DGCC, Information zur Gründung einer Deutschen Gesellschaft für Care und Case Management

(DGCC), http://www.dgcc.de/dgcc/ueber.html ; zuletzt besucht: 10.04.2010, 11:10 Uhr

⁵¹ a. a. O., zuletzt besucht: 10.04.2010, 11:10 Uhr

⁵² Siehe: DGCC, Standards und Richtlinien für die Weiterbildung: Case Management im Sozial- und

Gesundheitswesen und in der Beschäftigungsförderung, S. 1

17

4 Case Management in der Anwendung

Case Management wird häufig als Allheilmittel oder ein „must have“ der Organisation gesehen, ohne dabei auf inhaltliche Ausformulierungen zu achten. ⁵³ Dabei kann Case Management, richtig angewendet, als Organisationsprinzip zur Optimierung der Prozesse in verschiedensten Arbeitsfeldern beitragen. ⁵⁴ Ziel der Methode ist es nicht, bürokratische Strukturen einzuführen, sondern vielmehr zu helfen, eine effiziente Unterstützung für Klienten in den bestehenden komplexen Strukturen zu bieten. ⁵⁵ Besonders in komplexen Behandlungssituationen im Krankenhaus bietet Case Management eine optimale Methode, um die Handlungsabläufe zu koordinieren. Trotz aller theoretischen Vorteile scheitert die praktische Einführung häufig an einem fehlenden Verständnis bzw. an der Unklarheit im Bezug auf die Begriffsbestimmung für Case Management. Im folgenden Teil stellen die Verfasser verschiedene Verständnisvarianten vor und grenzen die Methode in der Anwendung im Gesundheitswesen gegenüber der Nutzung in anderen Professionen ab, um Klarheit hinsichtlich der intendierten Bedeutung zu gewinnen. Ausgehend von den einzelnen Wortbestandteilen soll die Frage beantwortet werden: „Was soll mit dem Begriff Case Management gemeint sein?“

4.1 Der Begriff Case Management

Bis heute existiert keine allgemeingültige Definition von Case Management. ⁵⁶ Vielmehr fungiert es als Sammelbegriff verschiedener organisatorischer Entwicklungen in verschiedenen Kontexten. Dieser Sammelbegriff wird aus unterschiedlichen Perspektiven beleuchtet.

⁵³ Siehe: Thiry, Case Management und Prozessmanagement im Krankenhäusern, in: Case Management

02/2009, S. 63; Siehe: Funk, Theorie oder Praxis? Typen der Case Management-Kritik, in: Case Mana-

gement 01/2009, S. 8f

⁵⁴ Siehe: Bostelaar / Thiry, Uniklinik Köln setzt auf Case Management, in: Die Schwester Der Pfleger,

08/2007, S. 744

⁵⁵ Siehe: Frommelt et al, Pflegeberatung, Pflegestützpunkte und das Case Management, S. 9

⁵⁶ Siehe: Ewers, in: Ewers / Schaeffer, Case Management in Theorie und Praxis, S. 56

18

4.1.1 Sprachwissenschaftlich-semantische Begriffsannäherung

Der aus dem englischsprachigen Raum stammende Begriff „Case Management“ wird zunächst wörtlich übersetzt. Daraus ergeben sich folgende Bestandteile:

Case ⁵⁷ =

x der Fall x die Angelegenheit x der Behälter x das Gehäuse x der Koffer x das Fach x die Kiste x der Krankheitsfall x ...

Management ⁵⁸ =

x die Verwaltung x die Leitung x die Führung x die Handhabung

x Leiten und Lenken einer Organisation (n. DIN ISO 9000) x ...

Eine Übersetzung mit „Fallmanagement“ würde eine missverständliche Betrachtungsweise auf einen Menschen (den Klienten des Case Management) als „Objekt“ nahe legen, was bereits bei der Übertragung aus den USA nach Großbritannien als unerwünscht betrachtet wurde. ⁵⁹ In Deutschland versuchte Wendt der Methode frühzeitig den deutschen Begriff „Unterstützungsmanagement“ zuzuordnen, um ihn an den kulturellen Kontext anzupassen. Jedoch setzte sich diese Bezeichnung nur in der Sozialarbeit durch bzw. wurde als nicht umfassend genug gesehen, was sich in der Benutzung der Bezeichnungen „Fallmanagement“ oder „klinisches Fallmanagement“ in Kontexten außerhalb dieses Arbeitsfelds zeigt. ⁶⁰ Es werden demnach weiterhin verschiedene Begriffe für ein und

⁵⁷ Siehe: www.leo.org; zuletzt besucht: 13.03.2010, 17.05 Uhr

⁵⁸ Siehe: www.leo.org, zuletzt besucht: 13.03.2010, 17.21 Uhr

⁵⁹ Siehe: Hansen, Das Case / Care Management: Anmerkungen zu einer importierten Methode, in: Neue

Praxis, 02/2005, S. 107

⁶⁰ Siehe: Wendt, Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen, S. 56

19

dieselbe Methode verwendet, was die Begriffsklärung auf diesem Weg unmöglich erscheinen lässt.

4.1.2 Wissenschaftlich-praktische Definitionen

Da die wortwörtliche Übersetzung in die deutsche Sprache allein eine wirkliche Annäherung an den Bedeutungsgehalt nicht ermöglichen kann, werden jetzt Annäherungsversuche aus der Case Management-Praxis und der Wissenschaft erfolgen. Die Übersetzungen „Fallmanagement“ bzw. „Unterstützungsmanagement“ werden der Methode nicht gerecht - die Verfasser werden daher weiter mit dem Begriff „Case Management“ arbeiten. Dazu muss und soll dieser Begriff über die Annäherung an gängige Case Management-Definition eingegrenzt werden, um eine praxistaugliche und vorstellbare Definition zu erreichen. Diese erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Allgemeingültigkeit, sondern soll lediglich das Verständnis der Verfasser von der Methode widerspiegeln.

Laut Wendt bewältigt ein Case Management Komplexität. Es reguliert und arrangiert im Ablauf von Prozessen die für eine Problembewältigung nötigen Maßnahmen und Aktivitäten. ⁶¹ Das Case Management organisiert und koordiniert Zusammenarbeit und bietet gleichzeitig ein Controllingverfahren (Vergleich Kosten / Nutzen). Mithin ist Case Management ein Verfahren zur sozialwirtschaftlichen Gestaltung fallweiser Versorgung. 62

Pape definiert Case Management als Handlungskonzept oder prozessorientiertes theoretisches Konstrukt, nach dem alle am Versorgungsprozess direkt und indirekt Beteiligten arbeiten. 63

Ewers und Schaeffer beschreiben Case Management als eine auf den Einzelfall ausgerichtete diskrete, d. h. von unterschiedlichen Personen und in diversen Settings anwendbare Methode. Diese soll zur Realisierung von Patientenorientierung und Patientenpartizipation sowie Ergebnisorientierung in komplexen und hochgradigen arbeitsteiligen Sozial- und Gesundheitssystemen beitragen. Des Weiteren beschreiben sie das Ziel der Überwindung von Desintegration und Diskontinuität sowie Förderung von Patienten- und Ergebnisorientierung. 64

⁶¹ Siehe: Wendt et al, Case Management in der Entwicklung, S. 4

⁶² Vgl.: Wendt, Case Management in Deutschland, in: Blätter der Wohlfahrtspflege 02/2004, S. 45

⁶³ Vgl. Pape, in: Bostelaar, Case Management im Krankenhaus, S. 18

⁶⁴ Vgl.: Ewers / Schaeffer, Case Management in Theorie und Praxis, S. 8-9

20

Löcherbach beschreibt auf seiner Internetseite das Konzept wie folgt: Case Management soll Fachkräfte im Sozial- und Gesundheitswesen befähigen, unter komplexen Bedingungen Hilfemöglichkeiten abzustimmen und die vorhandenen institutionellen Ressourcen im Gemeinwesen oder Arbeitsfeld koordinierend heranzuziehen. Aufgabe ist es, ein zielgerichtetes System von Zusammenarbeit zu organisieren, zu kontrollieren und auszuwerten, das am konkreten Unterstützungsbedarf der einzelnen Person ausgerichtet ist und an deren Herstellung die betroffene Person konkret beteiligt wird. 65

Wißmann zählt folgende „Essentials“, wie er sie nennt, auf, die zu einem „vollständigen“ Case Management gehören: x Indikation: Problemkomplexität / hohe Akteursdichte x Partner- / Kundenparadigma x Ressourcenorientierung x Kontaktgebundenheit x Pragmatisches Dienstleistungsparadigma x Konsequente Realisierung der Case Management-Phasen / des Case Management-Regelkreises x Priorität von Advocacy- und Supportfunktion x Querintervention zu segmentierten Dienstleistungen und Strukturen x Zeitliche Begrenztheit der Case Management Intervention x Kontinuität in der Fallintervention und -verantwortlichkeit. 66

4.1.3 Eigene Definition von Case Management

Genau wie bei der Übersetzung zeigen die verschiedenen Definitionen die unterschiedlichen Schwerpunkte der Autoren. Doch trotz einer Vielzahl von Unterschieden finden sich in der Literatur auch Übereinstimmungen. Diese betreffen Zweck und Ziel des Verfahrens, Anforderungen an das Kompetenzprofil sowie die Aussagen zur Ausrichtung an methodischen Vorgaben bei der Arbeit. Daraus ergibt sich für die Verfasser folgende Definition für Case Management:

Case Management ist ein spezifisches Verfahren zur koordinierten Bearbeitung komplexer Fragestellungen im Sozial-, Gesundheitswesen. 67 Im Vordergrund befinden sich dabei die Transparenz und die Überwindung von Versorgungsbrü-

⁶⁵ Siehe: Löcherbach, http://www.case-manager.de/wasist.html; zuletzt besucht: 14.03.2010, 13.57 Uhr

⁶⁶ Siehe: Wißmann, Case Management: Konzept, Praxis und Qualifizierungsbedarf, S. 21-22

⁶⁷ Siehe: Netzwerk Case Management Schweiz, Definition Case Management, S. 2

21

chen im Sinne des Klienten. Der Case Manager löst diese aufgrund seines spezifischen Wissens in seinem System durch Koordination, wobei er berufs- und institutionsübergreifend kooperiert und koordiniert. Angestrebter Zweck ist es, an ökonomischen und qualitätssichernden Faktoren ausgerichtet, dem Klienten die bestmögliche Versorgung nach vorheriger Zieldefinition zukommen zu lassen. Der Case Manager handelt dabei nach Rahmenempfehlungen und Leitprinzipien.

Dieser Bandbreite des Begriffs, mit seiner ganzen Komplexität, tragen die Verfasser im weiteren Verlauf der Arbeit Rechnung, wenn von „Case Management“ die Rede ist.

22

4.2 Die Case Management-Ebenen

An dieser Stelle werden die verschiedenen Handlungsebenen des Case Managements aufgezeigt. In der Literatur werden regelmäßig drei genannt, ⁶⁸ die nicht nebeneinander existieren, sondern aufeinander bezogen sind und die auch nur in dieser Kombination ihre gesamte Wirkkraft entfalten können. Es wird zwischen der Makro-, der Meso- und der Mikroebene unterschieden.

Abbildung 3: Die Case Management-Ebenen

⁶⁸ Siehe: Wendt et al, Case Management in der Entwicklung, S. 5; Frommelt et al, Pflegeberatung,

Pflegestützpunkte und das Case Management, S. 9; Netzwerk Case Management Schweiz, Definition

Case Management, S. 3; Mennemann et al, Rahmenempfehlungen zum Handlungskonzept Case Mana-

gement, S. 4; Thiry / Pape in: Bostelaar, Case Management im Krankenhaus, S. 27

23

4.2.1 Die Makroebene

Die Makroebene (Versorgungsebene) ist die von der Politik gestaltete Ebene. Hier werden durch Reformen und Gesetze Methoden des Case Managements genutzt, um z. B. Kosteneffizienz zu erreichen. Der Fokus liegt auf der bedarfsgerechten Steuerung der Versorgungssysteme. Die Bedürfnisse der Allgemeinheit stehen im Vordergrund, nicht die des Einzelnen. Alle Änderungen auf dieser Ebene wirken sich unmittelbar auf die anderen beiden Ebenen aus. Hier ist bspw. die Einführung der DRG zu nennen, durch die die Dimension „Zeit“ im Krankenhaus eine besondere Bedeutung erfahren hat: die DRGs haben den Effekt, dass die Organisationen es schaffen müssen, den Klienten innerhalb eines vorgegebenen Zeitfensters behandeln zu können. Dies machte und macht Umstrukturierung und Straffung der Prozesse notwendig. Zur Bewältigung dieser Aufgabe wird in Deutschland in letzter Zeit zunehmend der Begriff „Managed Care“ genannt.

4.2.2 Die Mesoebene

Auf der Mesoebene (Organisationsebene) wirken die Organisationen mit ihren Strukturen und deren möglichen Anpassungen an gesetzliche Anforderungen. Dabei müssen genauso die Bedürfnisse der Klienten (Mikroebene) berücksichtigt werden. Case Management wird hier in einer Kombination von Fall- und Systemmanagement in der Organisation per Auftrag als Konzept implementiert und dazu genutzt, bestimmte Abläufe der Organisation, Behandlungsprozesse und Schnittstellen zu optimieren. ⁶⁹ Auf dieser Ebene kann Case Management ein Teil des Qualitätsmanagements darstellen. Dabei werden Kooperationen geschlossen, um dem Klienten eine bestmögliche und effiziente Versorgung zur Verfügung zu stellen. ⁷⁰ Die Übergänge vom politisch gewollten Auftrag „Managed Care“ zum Case Management als Organisationskonzept sind fließend. Die Makro- und die Mesoebene bilden gemeinsam die so genannte Systemebene.

4.2.3 Die Mikroebene

Case Management auf der Mikroebene (Fallebene) ist die direkte Arbeit mit den Fällen in einer Organisation. Mit Fällen sind die Klienten gemeint, die in einem bestimmten Setting einen konkreten, sehr komplexen Unterstützungsbedarf

⁶⁹ Siehe: Netzwerk Case Management Schweiz, Definition Case Management, S. 3

⁷⁰ Siehe: Berga, Ein Wegweiser in der Pflege, in: Pflege und Management, Bd. 4.6, S. 4

24

haben. ⁷¹ Dabei helfen dem Case Manager auf der Mikroebene die auf der Systemebene vorbereiteten Kooperationen, um den Unterstützungsbedarf zu koordinieren. Er arbeitet nach einer professionellen Methode, die sich an Rahmenempfehlungen und Leitlinien orientiert. 72

Trotz der gemeinsamen Ziele der Mehrebenenstrategie Case Management, die Versorgungsbrüche zu überwinden und damit die Prozesse und die Leistungen zu optimieren, muss zwischen der Fall- und der Systemebene eine klare Grenze gezogen werden. Case Management kann auf der Systemebene als konzeptionelle Gestaltung der Organisation verstanden werden. Auf der Fallebene ist es als Methode zu begreifen, in der mit dem Klienten direkt gearbeitet wird. ⁷³ Dieser Dualismus bedingt das Vorliegen zweier notwendiger Kompetenzen des Case Managers. Zum einen das Können, Prozesse zu erkennen und zu steuern, zum anderen die methodische Fähigkeit auf der personalen Handlungsebene. ⁷⁴ In dieser Hinsicht sind die Qualitäten als Berater und Moderator gefragt, um im Prozess der Hilfe die Bedürfnisse der Klienten einschätzen können.

Abbildung 4: Kompetenzdualismus des Case Managers

Schwerpunkt der vorliegenden Arbeit ist das Case Management auf der Fallebene; die Erwähnung von Anteilen der Systemebene lässt sich, wie oben dargestellt, dabei aber nicht umgehen.

⁷¹ a. a. O.

⁷² Siehe: Mennemann et al, Rahmenempfehlungen zum Handlungskonzept Case Management, S. 3

⁷³ Vgl.: Neuffer, in: Wendt et al, Case Management in der Entwicklung, S. 49

⁷⁴ Siehe: Wendt, Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen, S. 17-18

25

4.3 Die Methode Case Management am Einzelfall

Bei der Anwendung der Methode Case Management am Einzelfall hat der Case Manager im Prozessablauf die Fallführung. Er muss den akuten Hilfebedarf des Klienten identifizieren und nach Absprache bedarfsgerecht die Leistungen abstimmen. ⁷⁵ Das Case Management orientiert sich immer an der Erreichung der gemeinsam definierten Ziele. ⁷⁶ Der Ausführende behält während des gesamten Prozessablaufs den Überblick und steuert bei Bedarf nach oder erkennt veränderte Bedürfnisse. Dies führt ggf. zu einer Änderung der Prozesse und / oder Ziele. Der Case Manager ist gewissermaßen der Lotse im Versorgungsnetz, der die für den Klienten notwendigen Instanzen einschaltet, um das akute Problem zu lösen, wobei er nach einer ihm zugewiesenen Funktion tätig ist. Obwohl der Case Manager von den Klienten beauftragt wird, muss er wirtschaftlich handeln, indem er sich an den Ressourcen der Allgemeinheit orientiert. ⁷⁷ Auf der Fallebene ist die persönliche Beziehung zwischen den Case Managern und denen, die ihre Dienste in Anspruch nehmen, ein elementarer Bestandteil des Case Managements. Der Case Manager bildet das menschliche Bindeglied zwischen dem Klienten und dem System der Leistungserbringer.

4.3.1 Die Phasen des Case Managements

Case Management ist in der Regel ein endlicher Prozess, der sich an bestimmten Phasen orientiert. Da die DGCC, wie bereits in Punkt 3.4 angesprochen, als maßgebliche Organisation in der Arbeit mit Case Management in Deutschland gilt, nutzen die Verfasser die beschriebenen Merkmale der Rahmenempfehlungen der DGCC, um den Qualitätsanspruch an ein Case Management auf der Fallebene darzustellen. Die Merkmale lauten:

- Ausrichtung am Einzelfall,

- Steuerung der Hilfeleistung im regionalen Versorgungsgefüge „aus einer Hand“,

- Transparenz des Verfahrens,

- Subsidiarität der Versorgung,

- Aufeinander abgestimmte Hilfeleistungen,

- Sicherung einer kontinuierlichen und bedarfsgerechten Versorgung.

⁷⁵ Vgl.: Wendt et al, Case Management in der Entwicklung, S. 23f

⁷⁶ Siehe: Netzwerk Case Management Schweiz, Definition Case Management, S. 4

⁷⁷ Vgl.: Wendt, Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen, S. 90

26

Nachdem die Merkmale und Ziele der Methode Case Management beschrieben wurden, werden nun die Ablaufphasen beschrieben, die zur strukturierten Durchführung der Methode durchlaufen werden müssen, um eine bestmögliche Zielerfüllung zu erreichen.

In der Literatur lassen sich in der Regel zwischen fünf und sieben Phasen im Case Management Prozess identifizieren. ⁷⁸ Aufteilung und Nomenklatur sind dabei teilweise unterschiedlich, meinen vom Inhalt her jedoch das gleiche. Auch hier nutzen die Verfasser die Bezeichnungen der DGCC.

CM1: Klärungsphase: Access, Case Finding, Intake

CM2: Assessment

CM3: Serviceplanung

CM4: Linking

CM5: Monitoring

CM6: Evaluation

⁷⁸ Vgl.: Wendt, Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen, S. 112f; Bostelaar, Case Manage-

ment im Krankenhaus, S. 52ff; Dörpinghaus, Überleitung und Case Management in der Pflege, S. 121;

Netzwerk Case Management Schweiz, Definition Case Management, S. 4; Wendt et al, Case Manage-

ment in der Entwicklung, S. 33ff; Berga, Ein Wegweiser in der Pflege, in: Pflege und Management, Bd.

4.6, S. 16; Schroer, Case Management in Lernenden Organisationen, in: Brinkmann, Case Management,

S. 40

27

CM7: Case Management auf der institutionellen Netzwerkebene

Der beschriebene Punkt CM7 gilt nicht als Phase im Case Management Prozess der Fallebene, sondern ist sozusagen die Verbindung der Fall- mit der Systemebene. Wegen dieser Funktion ist CM7 erwähnt, ohne dass im nun folgenden Textteil näher darauf eingegangen wird.

4.3.1.1 Die Case Management-Phasen als Kreislauf

Abbildung 5: Der CM-Kreislauf

Die Darstellung der Phasen als Kreis verdeutlicht die Tatsache, dass die Phasen nicht strikt voneinander abgegrenzt zu betrachten sind, und dass auch die Definition eines „Endpunktes“ nicht ohne weiteres immer erkennbar sein kann und muss. Vielmehr soll eine Struktur des Ablaufs vorgezeichnet werden, die der Komplexität der individuellen Problemlage gerecht werden kann, um darauf abgestimmt eine effektive und effiziente Unterstützung herauszuarbeiten. ⁷⁹ Es kann sich z. B. im Rahmen der in Phase 6 bezeichneten Evaluation herausstel-

⁷⁹ Siehe: Neuffer, in: Wendt et al, Case Management in der Entwicklung, S. 49

28