II

Inhaltsverzeichnis

Abbildungs  - und Tabellenverzeichnis  III

Abk  ürzungsverzeichnis.  IV

1.  Einleitung  1

1.1  Der Gesundheits- und Krankenhaussektor im Wandel.  1

1.2  Das dualistische System der Krankenhausfinanzierung.  2

1.3  Die Krankenhausfinanzierung und Investitionsstau  4

1.3  Rechtlicher Regulierungsrahmen - Träger Rechtsformen  5

1.4  Theoretischer Bezugsrahmen  8

1.4.1  Structure-Conduct-Performance Paradigma.  8

1.4.2  Das Resource-Conduct-Performance Paradigma  10

1.5  Aufbau der Arbeit.  12

2.  Eigenkapitalfinanzierung.  13

2.1  Finanzierung: Begriff, Systematik, Eigenkapitalcharakteristika.  13

2.2  Private Equity  16

2.2.1  Begriff und Wesen von Private Equity.  16

2.2.2  Der Krankenhaussektor aus Sicht der Private Equity Branche  20

2.2.3  Private Equity aus der Perspektive der Krankenhaussektors  25

3.  Rating.  32

3.1  Die Pivotrolle des Ratings für Krankenhäuser  32

3.2  Basel II.  33

3.3  Die Grundzüge eines Ratings  34

3.4  Das Rating für Krankenhäuser  35

3.5  Die derzeitige Ratinglage deutscher Krankenhäuser.  37

4.  Fremdkapitalfinanzierung.  42

4.1  Klassische Bankkreditfinanzierung  42

4.1.1  Allgemeines zur Kreditfinanzierung  42

4.1.2  Kreditbesicherung.  44

4.1.3  Die Kreditfinanzierung im Krankenhaussektor.  47

4.1.3.1  Bedeutung der Kreditfinanzierung für den Krankenhaussektor.  47

4.1.3.2  Besonderheiten der Kreditfinanzierung von Krankenhäusern.  49

4.2  Kreditsubstitute.  53

4.2.1  Factoring.  54

4.2.1.1  Allgemeines zum Factoring.  54

4.2.1.2  Factoring im Krankenhaussektor.  57

4.3.2  Asset-Backed Securities  60

5.  Fazit  68

Literaturverzeichnis   70

Anhang 82   

III

Abbildungs  - und Tabellenverzeichnis  

Abbildungen   

Abb.  1: Investitionsförderung nach KHG (absolut und relativ zu BIP)  4

Abb.  2: Rechtformen und Trägerschaften deutscher Krankenhäuser.  6

Abb.  3: Das SCP-Paradigma  9

Abb.  4: Die Logik des Resource-based View  11

Abb.  5: Systematik der Finanzierungsformen  14

Abb.  6: Entwicklung der Personalzahlen - Private Equity vs. Deutschland  30

Abb.  7: Rating und Ausfallwahrscheinlichkeiten deutscher Krankenhäuser  39

Abb.  8: Risikogewichtung und Eigenkapitalhinterlegung nach Basel II.  43

Abb.  9: Grundstruktur einer Asset-Backed Securitization  64

Tabellen   

Tab.  1: Potenzielle Wertsteigerung für den Krankenhaussektor  21

Tab.  2: Ratings deutscher Krankenhausbetreiber  38

Tab.  3: Kreditkostenkalkulation der Banken.  44

Tab.  4: Ratingskalen.  82

Tab  5: Rating-Notation und Ausfallwahrscheinlichkeiten  82

IV

Abkürzungsverzeichnis

ABS Asset-Backed Securities AG Aktiengesellschaft AktG Aktiengesetz AO Abgabenverordnung BaFin Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht BGB Bürgerliches Gesetzbuch BIP Bruttoinlandsprodukt CMBS Commercial Mortgage Backed Securities EG Vertrag zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft (EG-Vertrag) EL Expected Loss (erwarteter Verlust) F&E Forschung und Entwicklung gAG gemeinnützige Aktiengesellschaft G-DRG German - Diagnosis Related Groups GewO Gewerbeordnung gGmbH gemeinnützige GmbH GKV gesetzliche Krankenversicherung GmbH Gesellschaft mit beschränkter Haftung GmbHG GmbH-Gesetz GuV Gewinn- und Verlustrechnung GWB Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen HGB Handelgesetzbuch IFRS International Financial Reporting Standards IRB Internal Rating Based Approach i.e.S. im engeren Sinne IPO Initial Public Offering (erstmalige Börsenplatzierung / Listing) KHBV Krankenhausbuchführungsverordnung KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz KMU Kleine und mittelständische Unternehmen KWG Kreditwesengesetz L+L Lieferungen und Leistungen LD Loss given Default (Verlusthöhe bei Auswahl) NPO Non-Profit Organisation

V

MBS Mortgage-Backed Securities MDK Medizinischer Dienst der Krankenkassen PD Probability of Default (Ausfallswahrscheinlichkeit) PEG Private Equity Gesellschaft PKV private Krankenversicherung SPV Special Purpose Vehicle SWOT Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats US-GAAP United States Generally Accepted Accounting Principles WP Wertpapiere

1

1. Einleitung

1.1 Der Gesundheits- und Krankenhaussektor im Wandel

Der deutsche Gesundheitsmarkt hatte 2005 ein Volumen von etwa 239 Mrd. EUR, was einem Anteil von 10,6 % am BIP entspricht. ¹ Die Ausgaben der GKV und PKV machten mit 121 Mrd. EUR rund 50 % davon aus, wobei die Ausgaben für die Krankenhausbehandlung 2005 mit steigender Tendenz etwa 54 Mrd. EUR betrugen. ² Als einer der bekanntesten Vertreter der Theorie der langen Wellen, die auf den Arbeiten des Konjunkturforschers Nikolai Kondratieff basiert, postuliert Nefiodow, dass der Gesundheitssektor nicht nur überproportional wachsen wird, sondern dass das Thema Gesundheit den 6. Kondratieff-Zyklus und damit das Wirtschaftswachstum der nächsten 50 Jahre bestimmen wird. ³ Eine zentrale Aussage der Theorie der langen Wellen ist dabei, dass diejenigen Sektoren und Bedarfsfelder einer Gesellschaft am stärksten wachsen und damit einen Kondratieff-Zyklus bestimmen werden, welche neben dem Bedarfspotenzial auch die größten ungenügend genutzten Produktivitäts- bzw. Innovationspotenziale und damit Wertsteigerungspotenziale beinhalten. ⁴ Diese Potenziale werden vor allem in der Gesundheitsbranche vermutet. ⁵ Etwas prägnanter identifizieren Rasche und Braun von Reinersdorff das staatliche Gesundheitswesen in diesem Zusammenhang etwa als „mismanaged industry“. ⁶ Die demografische Entwicklung, der Strukturwandel im Gesundheitssystem und die derzeit festzustellende Inflation der Ansprüche aller Stakeholder gegenüber dem Krankenhaussektor hinsichtlich Kosten, Zeit und Qualität bzw. Produktivität und Effizienz verdecken zunehmend den Fokus auf die zentralen Fragen auf dem Weg zum 6. Kondratieff-Zyklus. Das Wachstum kann nur durch Marktwirtschaft gewährleistet werden und bedarf intensiver Investitionen. ⁷ Doch der deutsche Krankenhausmarkt ist durch staatliche Planwirtschaft und fehlende Investitionsmittel geprägt. Vor diesem Hintergrund soll die vorliegende Arbeit Möglichkeiten, Grenzen und Entwicklungstendenzen der privaten Krankenhausfinanzierung aufzeigen.

¹ Vgl. Statistisches Bundesamt (2007 a) i.V.m. Statistisches Bundes (2007 b).

² Vgl. DKG (2007), S. 7 f.

³ Vgl. Nefiodow, L. A. (2002), S. 64 ff.

⁴ Vgl. Richter-Kaup, S. (2006), S. 1 ff.

⁵ Vgl. Nefiodow, L. A. (2002), S. 64; Braun von Reinersdorff (2006), S. 3.

⁶ Vgl. Braun von Reinersdorf, A. / Rasche, C. (2003) zit. nach Braun von Reinersdorff (2006), S. 9.

⁷ Vgl. Nefiodow, L. A. (2002), S. 64 ff.

2

1.2 Das dualistische System der Krankenhausfinanzierung

Nach der Legaldefinition des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG), das seit 1972 die wichtigste gesetzliche Grundlage der Krankenhausfinanzierung darstellt, sind Krankenhäuser „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfsleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen (…) und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden“ 8

Die Gesundheitsversorgung der Bürger ist nach Ansicht der deutschen Politik, als Ausdruck demokratischer Willensbildung aller Bürger, die Aufgabe des Staates im Sinne der Daseinsvorsorge. ⁹ So sieht der Gesetzgeber „die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser“ als seine Pflicht an, „um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen zu gewährleisten“. ¹⁰ Dabei erfolgt die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser dadurch, „dass ihre Investitionskosten im Wege öffentlicher Förderung übernommen werden und sie leistungsgerechte Erlöse aus den Pflegesätzen (…) erhalten.“ 11

Daseinsvorsorge und Marktwirtschaft sind zwei ordnungspolitische Gegenpole, die sich in den Begriffen Planung und Wettbewerb widerspiegeln. ¹² Um die Daseinsvorsorge zu gewährleisten, muss der Staat den Krankenhaussektor folglich nicht nur reglementieren, sondern auch zentral planen. Dies erfolgt durch die für jedes Bundesland aufzustellenden staatlichen „Krankenhauspläne und Investitionsprogramme“, welche die Grundlage für die Finanzierung der Krankenhäuser darstellen. 13

Im Detail folgen die Finanzierungsquellen der Krankenhäuser innerhalb des Gesundheitssystems dem Prinzip der dualen Krankenhausfinanzierung, das im seit 1972 geltenden KHG verankert ist. Demnach werden die laufenden Betriebskosten durch die Patienten bzw. durch die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen (GKV, PKV) finanziert

⁸ § 2 Abs. 1 KHG.

⁹ Vgl. BMG (o. J. a).

¹⁰ § 1 KHG.

¹¹ § 4 Abs. 1 KHG

¹² Vgl. Bruckenberger, E. (2002), S. 2.

¹³ § 6 Abs. 1 i.V.m. § 8 KHG.

3

und die investiven Mittel im Rahmen staatlicher Investitionsförderung aufgebracht. ¹⁴ Mit der Einführung der G-DRG-Systematik bzw. der Fallpauschalen im Jahre 2004 wurde zumindest im Rahmen der Betriebskosten der Versuch eines leistungsgerechten Preissystems innerhalb der staatlichen Preisregulierung unternommen. ¹⁵ Im Gegensatz zum seit 1972 geltenden „Selbstkostenprinzip“, welches die uneingeschränkte Erstattung der Betriebskosten im Rahmen der Selbstkosten vorsah, erhalten die Krankenhäuser von den Krankenkassen hiernach für jeden Einzelfall einen fallbezogenen pauschalen Festpreis als Vergütung (Fallpauschale) in Abhängigkeit von der gestellten Diagnose des Patienten. 16

Die Investitionsförderung als zweite Säule der Krankenhausfinanzierung obliegt gemäß den gesetzlichen Bestimmungen des KHG der ausschließlichen Verantwortung der Bundesländer, die im Rahmen der Einzel- und Pauschalförderung die Krankenhausinvestitionen über Steuergelder finanzieren. ¹⁷ Im Rahmen der Einzelförderung nach § 9 Abs. 1 und 2, die 2005 mit 1,6 Mrd. Euro etwa 60 % der KHG-Fördermittel ausmachte, werden auf Antrag und unter der Voraussetzung der Aufnahme des Krankenhauses in den zuvor erwähnten Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm der Länder die Errichtung von Krankenhäusern, Um- und Erweiterungsbauten, Sanierungen und die Wiederbeschaffung von langlebigen Anlagegütern mit einer gewöhnlichen Nutzungsdauer von mehr als 3 Jahren finanziert. ¹⁸ Im Rahmen der Pauschalförderung gemäß § 9 Abs. 3 KHG erfolgt die Finanzierung der Wiederbeschaffung und Nutzung kurzfristiger Güter des Anlagevermögens. Diese jährlich fixe Investitionskostenfinanzierung steht den Krankenhäusern im Rahmen der Zweckbindung zur freien wirtschaftlichen Disposition und betrug mit 1,1 Mrd. Euro etwa 40 % der Investitionsfinanzierung nach dem KHG. Die Bewilligung ist lediglich abhängig von der Aufnahme des Krankenhauses in den Landeskrankenhausplan, wobei sich die Höhe der Förderung nach der Anzahl der Betten richtet und an die tatsächliche Kostenentwicklung gekoppelt ist. 19

¹⁴ Vgl. Steiner, P. / Mörsch, M (2005), S. 473.

¹⁵ Vgl. Bruckenberger, E. (2002), S. 6; § 17 b Abs. 1 KHG.

¹⁶ Vgl. Buhr, P. / Klinke, S. (2006), S. 8; Roeder, N. / Rochell, B. / Scheld, H. H. (2000). S. 689 f.

¹⁷ Vgl. Mörsch, M. (2006), S. 3; Thielmann, O. (2006), S. 4.

¹⁸ Vgl. Bruckenberger, E. (2005), S. 4; Mörsch, M. (2006), S. 3 f, 52 f.

¹⁹ Vgl. Mörsch, M. (2006), S. 4, 52 f.

4

1.3 Die Krankenhausfinanzierung und Investitionsstau

Während die Bevölkerung Deutschlands aufgrund höherer Lebenserwartung und sinkender Geburtenrate im Durchschnitt kontinuierlich älter wird und die Fallzahlen der Krankenhäuser von 1990 bis 2004 um 17 % gestiegen sind, ist die staatliche Investitionsförderung gemäß KHG im selben Zeitraum sukzessive um 26 % reduziert worden, was die folgende Abbildung detailliert nachzeichnet. 20

Abb. 1: Investitionsförderung nach KHG (absolut und relativ zu BIP)

Quelle: eigene Darstellung (Daten: Statistisches Bundesamt (2007 b); Mörsch, M. (2006), S. 80 ff.)

Dass es durch staatliche Planung zu Unter-, Über- und Fehlversorgung kommt, ist der Politik schon aufgefallen. 21 Insbesondere auch vor dem Hintergrund zunehmender Unterfinanzierung und einem Investitionsstau, der von Experten am häufigsten mit etwa 30 - 50 Mrd. EUR beziffert wird, ²² rücken in der aktuellen fachwissenschaftlichen Diskussion Themen wie privatwirtschaftliche Alternativen in der Krankenhausfinanzierung, privatwirtschaftliche Beteiligung in Form von Public-Private Partnerships und Krankenhausprivatisierung zunehmend in den Blickpunkt des Interesses. 23

²⁰ Vgl. Statistisches Bundesamt (2006); DKG (o. J.).

²¹ Vgl. BMG (o. J. b).

²² Vgl. Steiner / Mörsch (2005), S. 473; Bruckenberger, E. et al. (2006), S. 80.

²³ Vgl. Lautenschläger, S. (2006), S. 22 ff.; Neubauer, G. (2007), S. 380 ff.

5

1.3 Rechtlicher Regulierungsrahmen - Träger & Rechtsformen

Zur Orientierung und dem weiteren Verständnis der Arbeit, insbesondere für die Möglichkeiten und Grenzen des Einsatzes privatwirtschaftlicher Finanzierungsoptionen, soll an dieser Stelle eine kurze Übersicht der verschiedenen Trägerschaften und Rechtsformen von Krankenhäusern in Deutschland gegeben werden. Im Allgemeinen lassen sich nach der Trägerschaft, also nach der Frage, wer das Krankenhaus eigenverantwortlich führt, öffentliche, freigemeinnützige und private Krankenhäuser unterscheiden; hinsichtlich der Rechtsform ist auch eine Differenzierung in öffentlich-rechtliche und privatrechtliche Organisationsformen möglich. 24

Als öffentlich-rechtliche Träger kommen Gebietskörperschaften (Bund, Land, Bezirk, Kreis, Gemeinde) oder Zusammenschlüsse solcher zur Betreibung und Unterhaltung von Krankenhäusern in Betracht. ²⁵ Ferner ist von einer öffentlich-rechtlichen Trägerschaft auszugehen, wenn der Krankenhausträger zwar privatrechtlich organisiert ist, Gebietskörperschaften jedoch mehr als 50% des Nennkapitals bzw. der Stimmrechte besitzen. ²⁶ Freigemeinnützige Träger von Krankenhäusern sind regelmäßig Träger der kirchlichen und freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, Stiftungen und Vereine. ²⁷ Sie handeln im Sinne der steuerrechtlichen Gemeinnützigkeit gemäß § 51 AO und betreiben insofern Krankenhäuser zu karikativen Zwecken nach den Prinzipien der Daseinsführsorge ohne Gewinnerzielungsabsicht, was freigemeinnützige Krankenhäuser insbesondere steuerrechtlich begünstigt. ²⁸ Private Krankenhausträger hingegen verfolgen das Formalziel der Gewinnerwirtschaftung und sind als Gewerbebetriebe nach § 30 GewO grundsätzlich konzessionspflichtig.

Die Rechtsform hingegen definiert die rechtliche Organisationsform eines Krankenhauses und stellt die gesetzliche Regelung der Rechtsbeziehungen im Innenverhältnis und zu Dritten im Außenverhältnis dar. ²⁹ Die Wahl der Rechtsform eines Krankenhauses hat z.B. Konsequenzen auf die Entscheidungsfindung, Mitbestimmungsstrukturen, Besteuerung,

²⁴ Vgl. Buse, H. R. (2000), S. 49.

²⁵ Vgl. Willebrand, E. (2007), S. 12 ff.

²⁶ Vgl. Bruckenberger, E. et al. (2006), S. 29.

²⁷ Vgl. Bruckenberger, E. et al. (2006), S. 29.

²⁸ Vgl. Knorr / Wernick.(1991), S. 68.

²⁹ Vgl. Knorr / Wernick (1991), S. 12 f.

6

Außenhaftung, Kapitalbeschaffung und Transparenzanforderungen. ³⁰ Generell zu unterscheiden sind privatrechtliche und öffentlich-rechtliche Rechtsformen, wobei den öffentlich-rechtlichen Krankenhausträgern beide Formen zur Verfügung stehen, freigemeinnützige und private Krankenhausträger hingegen auf Rechtsformen des Privatrechts beschränkt sind. ³¹ Die folgende Abbildung gibt einen Überblick der üblichen Rechtsformen.

Abb. 2: Rechtformen und Trägerschaften deutscher Krankenhäuser

Quelle: eigene Darstellung

Aufgrund des begrenzten Rahmens dieser Arbeit wird auf die detaillierte Betrachtung der einzelnen Rechtsformen verzichtet und der Fokus im Folgenden lediglich auf die grundsätzlichen Aspekte gelegt. Der Regiebetrieb zeichnet sich als Rechtsform durch die geringste rechtliche und organisatorische Selbständigkeit aus, da er ähnlich einer Abteilung der öffentlichen Verwaltung geführt und verwaltet wird und somit direkt an den Haushaltsplan des öffentlichen Trägers gebunden ist (Bruttobetrieb). ³² Die weiteren öffentlichrechtlichen Rechtsformen sind vom Eigenbetrieb bis zu den Rechtsformen mit eigener Rechtspersönlichkeit (Körperschaft öffentlichen Rechts, Anstalt öffentlichen Rechts, Stiftung öffentlichen Rechts) durch zunehmende rechtliche, organisatorische und wirtschaftliche Selbständigkeit charakterisiert. Sie verfügen über eigene Leitungsorgane, eigenes Sondervermögen als Haftungsmasse (Nettobetrieb) und sind hinsichtlich ihrer wirtschaftlichen Entscheidungs- und Dispositionsfreiheit zunehmend autonom. 33

³⁰ Vgl. Willebrand, E. (2007), S. 15.

³¹ Vgl. Buse, H. R. (2000), S. 49.

³² Vgl. Knorr / Wernick (1991), S. 57.

³³ Vgl. Busse, R. (2006), S.6.

7

Es ist schon seit einigen Jahren festzustellen, dass die öffentlich-rechtlichen Träger zunehmend einen Wechsel der Rechtsform ihrer Krankenhäuser hin zu Rechtsformen des Privatrechts vollziehen. ³⁴ Die GmbH und die Aktiengesellschaft sind juristische Personen des Privatrechts mit eigener Rechtspersönlichkeit, die zu jedem gesetzlich zulässigen Zweck, der im Gesellschaftsvertrag zu bestimmen ist, gegründet werden können. Sie haften gegenüber ihren Gläubigern nur mit dem Gesellschaftsvermögen und sind damit gegenüber den Personengesellschaften haftungsrechtlich privilegiert. ³⁵ Im Unterschied zur GmbH, bei der die Gesellschafter direkte Weisungsbefugnisse gegenüber dem Geschäftsführer haben, ist der Vorstand einer Aktiengesellschaft gegenüber der Hauptversammlung ökonomisch eigenverantwortlich. Zudem eignet sich die Rechtsform der Aktiengesellschaft vor allem für große Krankenhausträger, die mehrere Krankenhäuser betreiben. ³⁶ Für freigemeinnützige Träger bietet sich neben den klassischen Rechtsformen des privatrechtlichen eingetragenen Vereins und der privatrechtlichen Stiftung auch die Rechtsform der gemeinnützigen GmbH (gGmbH) an, welche insbesondere der Sicherung steuerrechtlicher Privilegien gemäß § 51 AO dient und zugleich die Beschränkung der Haftung auf das Gesellschaftsvermögen durch die Rechtsform der GmbH ermöglicht. 37

Der aufgezeigte Pluralismus der Rechtsformen deutscher Krankenhäuser in Kombination mit den unterschiedlichen Trägerformen zeigt, dass die Frage nach möglichen Finanzierungsoptionen eines Krankenhauses nicht allein durch die Rechtsform beantwortet werden kann. Vielmehr sind die Träger sowie die Ausgestaltung der krankenhausspezifischen Satzungen bzw. Gesellschaftsverträge und die relevanten Landesgesetze in die Prüfung einzubeziehen. Da öffentliche Krankenhäuser nicht nur gemeinnützig agieren, sondern auch politischem Einfluss ausgesetzt sind, haben sie hinsichtlich der Finanzierungsmöglichkeiten jedoch die geringsten Gestaltungsoptionen. Gefolgt von freigemeinnützigen Krankenhäusern, die sich zumindest durch ihre Gemeinnützigkeit Restriktionen hinsichtlich potentieller Finanzierungsinstrumente auferlegen, haben private Krankenhäuser den wohl größten Spielraum. Grundsätzlich wird diese Arbeit aber alle Rechtsformen und Trägerschaften berücksichtigen, wobei es bei den einzelnen Finanzierungsoptionen unausweichlich zu Besonderheiten kommt, auf welche an gegebener Stelle einzugehen sein wird.

³⁴ Vgl. Offermanns, M. (2001), S. 21.

³⁵ § 1; § 3; § 13 Abs. 2 GmbHG; § 1 Abs. 1 und 2 AktG.

³⁶ Vgl. Knorr / Wernick (1991), S. 46.

³⁷ Vgl. Ahner, T. et al. (2005), S. 1 ff.

8

1.4 Theoretischer Bezugsrahmen

Nachdem auf den vorherigen Seiten die aktuelle Finanzierungssystematik der deutschen Krankenhäuser und die damit verbundenen Probleme und Konsequenzen dargestellt wurden, ist es sinnvoll, der weiteren Arbeit einen theoretischen Rahmen zu geben, um dem Leser die konzeptionelle und thematische Einordnung des Problems und der zu findenden Lösungskonzepte in einen breiteren Kontext zu ermöglichen.

1.4.1 Structure-Conduct-Performance Paradigma

Die Industrieökonomik bzw. Industrial-Organization-Theorie (IO) ist ein Teilgebiet der Volkswirtschaftlehre, das sich mit der Interaktion von Märkten und Unternehmen, also mit den Funktionsmechanismen von Märkten beschäftigt. ³⁸ Der Hauptfokus liegt dabei auf der Beschreibung und Bewertung von Strukturen, strategischen Verhaltensweisen von Unternehmen und die zu beobachtenden Marktergebnisse auf wettbewerblich organisierten Märkten. ³⁹ Dabei bezieht die IO-Forschung explizit Formen unvollständigen Wettbewerbs mit ein und sieht den Fall vollkommenen Wettbewerbs nur als theoretischen Referenzfall an, wodurch insbesondere Problemstellungen wirtschaftspolitischer Regulierung, wie z.B. kartell- und steuerrechtliche Konsequenzen, in den Fokus der Theorie gelangen. ⁴⁰ Neben dieser empirischen Ausrichtung der IO-Theorie beschränkt sich die Industrieökonomik bei der formalen Beschreibung von Märkten auf die Betrachtung isolierter Märkte in Form von Partialmodellen. Durch diese theoretische Abstraktion werden Interdependenzen zwischen verschiedenen Märkten vermieden und eine detaillierte Analyse einzelner Bestimmungs-faktoren ermöglicht. 41

Im Zentrum der traditionellen Industrieökonomik steht das durch die Arbeiten von Edward Mason (1949) und Joe Staten Bain (1951) entwickelte Structure-Conduct-Performance (SCP) Paradigma. ⁴² Unter der fundamentalen Annahme rationalen Verhaltens der Marktakteure in Form reiner Gewinnmaximierung bestimmt hiernach die Branchen- bzw. Marktstruktur (structure) das strategische Verhalten (conduct) der Unternehmen, was wiederum direkten Einfluss auf das Marktergebnis (performance) also die Gewinnerzielung und

³⁸ Vgl. Bester (2003), S. 1.

³⁹ Vgl. Knieps (2005), S. 45.

⁴⁰ Vgl. Bühler / Jaeger (2002), S. 2 ff.

⁴¹ Vgl. Bester (2003), S. 2 f.

⁴² Vgl. Bühler / Jaeger (2002), S. 4.

9

Gewinnverteilung hat. ⁴³ Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Marktstruktur durch die grundlegenden Rahmenbedingungen der Angebots- bzw. Nachfrageseite und der staatlichen Wirtschaftspolitik determiniert wird. Das Entstehen von Wettbewerbsvorteilen wird nach diesem Paradigma durch die optimale Anpassung des strategischen Verhaltens der Wettbewerber an die exogen gegebenen Marktstrukturen bzw. grundlegenden Parameter der Industrieökonomie und Wirtschaftspolitik erklärt. 44

Der Eingang des SCP-Paradigmas in das strategische Management beruht insbesondere auf den Arbeiten von Michael E. Porter, der das Modell zum Market-based View weiterentwickelte. Porter kritisierte insbesondere die unilaterale Kausalität des SCP-Paradigmas und ergänzte die Outside-In-Perspektive um eine zumindest teilweise Inside-Out-Perspektive in Form von Rückkopplungseffekten: “It is now recognized that there are feedback effects of firm conduct (strategy) on market structure.“ ⁴⁵ Porter sieht z.B. die Möglichkeit, durch Innovationsstrategien systematisch Markteintrittschranken aufzubauen oder zu beseitigen, und damit die Marktstruktur zu verändern. ⁴⁶ Die folgende Abbildung soll den Marktorientierten Ansatzes (MBA) veranschaulichen.

Abb. 3: Das SCP-Paradigma

Quelle: In Anlehnung an Burgess, G. H. Jr. (1989), S. 32.

⁴³ Vgl. Bain (1968), S. 430; Becker / Fallgatter (2005), S. 37; Wolf (2003), S. 416 f.

⁴⁴ Becker / Fallgatter (2005), S. 37.

⁴⁵ Porter, M. E. (1981), S. 616.

⁴⁶ Vgl. Porter, M. E. (1981), S. 616.

10

1.4.2 Das Resource-Conduct-Performance Paradigma

Aus der Kritik an der reaktiven Outside-in Perspektive marktorientierter Ansätze heraus, die insbesondere externe Parameter wie die Marktstruktur als Quelle des Unternehmenserfolgs identifizierten, etablierte sich spätestens Anfang der 90er Jahre der Resource-based View. ⁴⁷ In Analogie zum Market-based View steht die Strategie der Erlangung und Aufrechterhaltung von Wettbewerbsvorteilen im Vordergrund des Interesses. Jedoch wendet der ressourcenorientierte Ansatz seinen Blick von der externen marktorientierten Sichtweise ab und lenkt den Fokus der Betrachtung auf die unternehmensinternen Ressourcen als Quelle von Wettbewerbsvorteilen. ⁴⁸ So sieht Rasche in der Beschränkung auf eine rein marktorientierte Positionierung nicht nur eine Vernachlässigung zentraler Parameter strategische Positionierung, vielmehr sei eine Fokussierung auf die Erlangung von Alleinstellungsmerkmalen hinsichtlich der Ressourcenpositionierung (Outside-In-Perspektive) notwendig, um Wettbewerbsvorteile zu generieren. 49

Basierend auf den frühen Arbeiten von Selznick (1957), der den Begriff “distinctive competencies“ prägte und Penrose (1959), der Unternehmen als „system of productive ressources“ definierte, prägte Wernerfelt (1984) den Begriff des Resource-based View, indem er alle Arbeiten des strategischen Managements, welche Wettbewerbsvorteile auf das Vor-handensein, die sinnvolle Kombination und den Schutz einzigartiger strategischer Ressourcen zurückführten, unter diesen Begriff subsumierte. ⁵⁰ Dabei differenziert Wernerfelt lediglich zwischen materiellen und immateriellen Ressourcen und fasst den Begriff Ressourcen ansonsten sehr weit: „By a resource is meant anything which could be thought of as a strength or weakness of a given firm”. ⁵¹ In der aktuellen Literatur findet sich bis dato keine einheitliche Systematisierung bzw. Abgrenzung relevanter strategischer Ressourcen. ⁵² Die Frage bezüglich der nachhaltigen Werthaltigkeit und damit strategischen Relevanz von Ressourcen hängt dabei entscheidend davon ab, inwieweit ihre Substitution und Imitation verhindert werden kann. ⁵³ Bamberger und Wrona konstatieren zudem die Notwendigkeit begrenzter Abnutzbarkeit und beschränkter Transferierbarkeit als Kriterien für

⁴⁷ Vgl. Becker / Fallgatter (2005), S. 38.

⁴⁸ Vgl. Oelsnitz (2003), S. 185.

⁴⁹ Vgl. Rasche (1994), S. 36; Rasche (2002), S. 413 f.

⁵⁰ Vgl. Selznick (1957), Penrose (1959), zit. nach Ringle (2005), S. 2; Rasche (1994), S. 37 f.

⁵¹ Vgl. Wernerfelt (1984), S. 172.

⁵² Vgl. Habann (1999), S. 296; Freiling (2001), S. 14.

⁵³ Hungenberg (1999), S. 18.

11

die Nachhaltigkeit des Wettbewerbsvorteils, die eine Ressource zu generieren vermag. ⁵⁴ Finanzielle Ressourcen und deren optimale Kombination, die für diese Arbeit von besonderer Bedeutung sind, unterscheiden Bamberger und Wrona in externe und interne Fonds, wobei er unter externen Fonds z.B. Einlagenfinanzierung und Risikokapital versteht und unter internen Fonds z.B. freie Liquidität und nicht ausgenutzte Fremdkapitalkapazität subsumiert. Finanzielle Ressourcen sind relativ begrenzt vorhanden und hinsichtlich ihrer Einsetzbarkeit sehr flexibel, gehen jedoch bei ihrer Nutzung sofort vollständig unter. Daher stellen sie insbesondere eine Möglichkeit dar, durch Investitionen andere Ressourcen zu akquirieren und somit die Möglichkeiten der Ressourcenpositionierung eines Unternehmens in Form einer optimalen Ressourcenkombination, also Kapitalstruktur, zu erweitern bzw. sicherzustellen. 55

Abb. 4: Die Logik des Resource-based View

Quelle: eigene Darstellung

Die Abbildung 4 verdeutlicht den logischen Gedankengang des Resource-based View. Im Hinblick auf den marktorientierten Ansatz bleibt abschließend festzustellen, dass Rasche zwischen dem Market- und Resource-based View weniger eine Konkurrenz gegeben sieht, als vielmehr die Möglichkeit komplementärer Anwendung beider Ansätze strategischen Managements je nach spezifischer Problemstellung bzw. je nach Unternehmens- und Umweltsituation. 56

⁵⁴ Bamberger / Wrona (1996), S. ff.

⁵⁵ Bamberger / Wrona (1996), S. 6.

⁵⁶ Rasche (1994), S. 407.

12

1.5 Aufbau der Arbeit

Ausgehend von den zuvor skizzierten Gedankengängen des theoretischen Bezugsrahmens basiert die folgende Arbeit auf der Grundannahme, dass die Krankenhäuser aufgrund veränderter staatlicher Rahmenbedingungen zunehmend gezwungen sein werden, ihre Kapitalstruktur als Ressource zu verstehen, die es hinsichtlich der Auswahl an Finanzierungsinstrumenten zu optimieren gilt. Die Akquirierung und Kombinierung privaten Kapitals wird dabei zur Grundvoraussetzung, um die Herausforderungen des Strukturwandels zu bewältigen und zukünftiges Wachstum zu finanzieren.

Vor diesem Hintergrund soll die vorliegende Arbeit weniger eine möglichst große Anzahl von Instrumenten für die Krankenhausfinanzierung beschreiben, sondern vielmehr anhand der Darstellung ausgewählter Finanzierungsinstrumente und anderer Aspekte der Finanzierung sowohl die Rahmenbedingungen und Entwicklungstendenzen hinsichtlich der privaten Krankenhausfinanzierung aufzeigen, als auch die Möglichkeiten und Grenzen einer solchen Finanzierung außerhalb der staatlichen Förderung diskutieren. Aufgrund der Komplexität und der Vielzahl an Finanzierungsalternativen muss diesbezüglich eine Diskriminierung erfolgen, welche anhand der Kriterien „aktuelle Relevanz“ sowie „zukünftiges Potenzial“ vorgenommen wurde.

Beginnend mit der allgemeinen Bestimmung des Finanzierungsbegriffs und die Systematisierung möglicher Finanzierungsinstrumente, thematisiert das zweite Kapitel dieser Arbeit die Eigenkapitalfinanzierung von Krankenhäusern. In diesem Rahmen wird aufgrund der aktuellen gesellschaftspolitischen Diskussion und der von Experten konstatierten zukünftig hohen Bedeutung insbesondere auf die Finanzierung durch Private Equity Fonds abgestellt. Daran anschließend erfolgt im dritten Teil eine detaillierte Analyse der besonderen Pivot-Rolle von Ratings für Krankenhäuser bei der Finanzierung, wobei sowohl auf die Thematik von Basel II als auch auf die aktuelle und zukünftige Ratinglage der deutschen Krankenhäuser einzugehen sein wird, um daraus mögliche Problemkreise für die private Finanzierung von Krankenhäusern ableiten zu können. Im vierten Kapitel der Arbeit wird an-hand der Kreditfinanzierung, des Factorings und der Finanzierung durch Asset-Backed Securities der Bereich Fremdkapitalfinanzierung für Krankenhäuser erläutert, bevor im Anschluss eine Zusammenfassung und kritische Würdigung der herausgearbeiteten Ergeb- nisse erfolgt.

13

2. Eigenkapitalfinanzierung

2.1 Finanzierung: Begriff, Systematik, Eigenkapitalcharakteristika

Unternehmen sind sozio-ökonomische Systeme, welche durch Beschaffung, Kombination und Transformation von Produktionsfaktoren Güter (Sach- und Dienstleistungen) erstellen und am Markt absetzen. ⁵⁷ Neben diesen realwirtschaftlichen Güterströmen gibt es im Unternehmen noch finanzwirtschaftliche Zahlungsströme, welche den Güterströmen im Falle der Beschaffung und des Verkaufs von Gütern als Verkaufserlöse und Betriebskosten in entgegengesetzter Richtung gegenüber stehen. ⁵⁸ Zudem gibt es auch reine Finanzströme aus Kredit- und Kapitalbeziehungen, die keine Entsprechung in realwirtschaftlichen Güterströmen finden. ⁵⁹ Der Begriff ’Finanzierung’ wird in der Literatur auf unterschiedlichste Weise definiert. Dieser Arbeit liegt im Folgenden der „klassische“ Finanzierungsbegriff zugrunde, wonach unter Finanzierung insbesondere die Beschaffung und Umschichtung von Kapital zu verstehen ist. ⁶⁰ Dieses Kapital findet auf der Passivseite der Bilanz seinen Niederschlag, welche die Kapitalherkunft strukturiert nach Haftung (Eigenkapital, Fremdkapital) und Fristigkeit (kurz-, mittel-, langfristig) aufzeigt und das Pendant zur Aktivseite der Bilanz darstellt, die über die Verwendung des investierten Kapitals Aufschluss gibt. ⁶¹ Die Kernaufgabe des Finanzmanagements ist die Sicherstellung der jederzeitigen Liquidität des Unternehmens. Dies umfasst sowohl die situative und kurzfristige Gewährleistung der Zahlungsfähigkeit, als auch die strukturelle Liquiditätssicherung, d.h. die Sicherstellung und Strukturierung langfristiger und strategischer Investitionen. 62

Zur Klassifizierung der Finanzierungsformen (Arten der Finanzierung) können verschiedenen Ordnungskriterien herangezogen werden. ⁶³ Für den weiteren Verlauf der Arbeit ist es jedoch nur notwendig, eine Unterscheidung hinsichtlich der Mittelherkunft sowie nach der Rechtsstellung der Kapitalgeber bzw. der Kapitalhaftung vorzunehmen. Nach der Mittelherkunft kann man Außen- und Innenfinanzierung unterscheiden. Unter der Innenfinanzie-

⁵⁷ Vgl.Perridon, L. / Steiner, M. (2002), S. 1 f; Wöhe, G. (1993), S. 11.

⁵⁸ Vgl. Wöhe, G. (1993), S. 10, 771.

⁵⁹ Vgl. Specht, G. (2001), S. 230 f.

⁶⁰ Vgl. Perridon, L. / Steiner, M. (2002), S. Wöhe, G. (1993), S. 772.

⁶¹ Vgl. Wöhe, G. (1993), S. 772.

⁶² Vgl. Perridon, L. / Steiner, M. (2002), S. 6 f.

⁶³ Vgl. Specht, G. (2001), S. 233 f Hügelow, A. (2006), S. 17; Perridon, L. / Steiner, M. (2002), S. 354 ff.