Inhaltsverzeichnis II

I.  Inhaltsverzeichnis  

I.  Inhaltsverzeichnis  II

II.  Abbildungsverzeichnis  IV

III.  Tabellenverzeichnis  V

IV.  Abkürzungsverzeichnis  VI

1.  Einleitung  1

1.1  Hämophilie  3

1.1.1  Historie  3

1.2  Ätiologie des Krankheitsbildes und Pathogenese  4

1.2.1  Hämophile Athropathie  10

1.2.2  Kontrakturen  15

1.3  Das Knie  18

1.4  Physiologie und Funktionen im Stand und der graduellen Kniebeuge  21

1.5  Elektromyographie  23

1.5.1  Einsatz, Möglichkeiten und Grenzen der Elektromyographie  24

1.5.2  Elektromyographische Messungen am hämophilen Kniegelenk  26

2.  Fragestellung  28

3.  Material und Methoden  29

3.1  Probandenauswahl  29

3.1.1  Ein- und Ausschlusskriterien  29

3.1.2  Probandenbeschreibung  29

3.1.3  Einteilung der Probanden hinsichtlich des Gelenkstatus  31

3.2  Studiendesign  32

3.2.1  Datenerhebung  32

3.2.2  Versuchsanordnung  35

3.3  Untersuchungsgeräte und Testverfahren  37

3.3.1  Die Oberflächenelektromyographie (OEMG)  37

3.3.2  Die EMG-Elektroden  38

3.3.3  EMG-Messung  41

3.4  Statistische Untersuchung  43

3.4.1  Vorarbeiten zur statistischen Untersuchung  43

3.4.2  Statistische Verfahren  44

4.  Ergebnisse  47

4.1  Gliederung der Untersuchung  47

Inhaltsverzeichnis III

4.1.1  Bipedaler Stand - stärker betroffenes Gelenk - Hämophile mit Kontraktur vs.  

H  ämophile ohne Kontraktur  48

4.1.2  Bipedaler Stand - stärker betroffenes Gelenk - Hämophile mit Kontraktur vs.  

Kontrollgruppe   49

4.1.3  Bipedaler Stand - stärker betroffenes Gelenk - Hämophile ohne Kontraktur vs.  

Kontrollgruppe   50

4.1.4  Bipedaler Stand - geringer betroffenes Gelenk - Hämophile mit Kontraktur vs.  

H  ämophile ohne Kontraktur  51

4.1.5  Bipedaler Stand - geringer betroffenes Gelenk - Hämophile mit Kontraktur vs.  

Kontrollgruppe   52

4.1.6  Bipedaler Stand - geringer betroffenes Gelenk - Hämophile ohne Kontraktur vs.  

Kontrollgruppe   53

4.1.7  Differenzen - stärker betroffenes Gelenk - Hämophile mit Kontraktur vs.  

H  ämophile ohne Kontraktur  54

4.1.8  Differenzen - stärker betroffenes Gelenk - Hämophile mit Kontraktur vs.  

Kontrollgruppe   55

4.1.9  Differenzen - stärker betroffenes Gelenk - Hämophile ohne Kontraktur vs.  

Kontrollgruppe   56

4.1.10  Differenzen - geringer betroffenes Gelenk - Hämophile mit Kontraktur vs.  

H  ämophile ohne Kontraktur  57

4.1.11  Differenzen - geringer betroffenes Gelenk - Hämophile mit Kontraktur vs.  

Kontrollgruppe   58

4.1.12  Differenzen - geringer betroffenes Gelenk - Hämophile ohne Kontraktur vs.  

Kontrollgruppe   59

5.  Diskussion  62

5.1  Untersuchung  63

5.1.1  Aktivitätsverhalten im bipedalen Stand  63

5.1.2  Aktivitätsverhalten im Verlauf vom bipedalen Stand zur graduellen Kniebeuge  

innerhalb  des hämophilen Patientenklientels  64

5.1.3  Aktivitätsverhalten im Verlauf vom bipedalen Stand zur graduellen Kniebeuge  

zwischen  Hämophilen und einer Kontrollgruppe  66

5.2  Methodenkritik  67

5.2.1  Studiendesign  67

5.2.2  Probandengut  68

5.2.3  Elektromyographie  68

5.3  Schlussbetrachtung und Ausblick  69

6.  Zusammenfassung  71

VI.  Anhang  80

VII.  Danksagung VII  I

Abbildungsverzeichnis   

II.  Abbildungsverzeichnis  

Abb.  1: Schema der Blutgerinnung  

Abb.  2: Lokalisation der häufigsten Blutungen in verschiedenen Altersgruppen  

Abb.  3: Mögliche Folgen von Gelenkeinblutungen „Circulus vitiosus“  

Abb.  4: intraartikulärer Blutungen am Kniegelenk  

Abb.  5: Klinisches Bild von hämophilen Patienten mit Spitzfuß-Sprunggelenk-Deformität und  

Kontraktur  am Kniegelenk  

Abb.  6: Kapsel-Band-Apparat eines rechten Kniegelenks  

Abb.  7: Körperhaltung im aufrechten Stand  

Abb.  8: Elektrodenposition M. vastus medialis  

Abb.  9: Ausschlusskriterien für die hämophile Patientengruppe  

Abb.  10: Vorgehen zur Einteilung der stärker betroffenen (sb) Kniegelenksseite  

Abb.  11: Überblick über das Studiendesign  

Abb.  12: Testposition graduelle Kniebeuge  

Abb.  13: Elektrodenlokalisation ventrale und dorsale Ansicht  

Abb.  14: Instrumentierung eines Probanden  

Abb.  15: Messstationen des EMG-Rohsignals  

Abb.  16: Übersicht der angewendeten statistischen Verfahren  

Abb.  17: Bipedaler Stand (Bo) H Kon sb versus H sb  

Abb.  18: Bipedaler Stand (Bo) H Kon sb versus C  

Abb.  19: Bipedaler Stand (Bo) H sb versus C  

Abb.  20: Bipedaler Stand (Bo) H Kon gb versus H gb  

Abb.  21: Bipedaler Stand (Bo) H Kon gb versus C  

Abb.  22: Bipedaler Stand (Bo) H gb versus C  

Abb.  23: Differenzen (KB-Bo) H Kon sb versus H sb  

Abb.  24: Differenzen (KB-Bo) H Kon sb versus C  

Abb.  25: Differenzen (KB-Bo) H sb versus C  

Abb.  26: Differenzen (KB-Bo) H Kon gb versus H gb  

Abb.  27: Differenzen (KB-Bo) H Kon gb versus C  

Abb  28: Differenzen (KB-Bo) H gb versus C  

Tabellenverzeichnis

III. Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Einteilung der Hämophilie A und B nach Schweregrad und dem Blutungsereignis........................ 5 Tab. 2: Häufigkeiten angeborener Einzelfaktorendefizite im Vergleich ...................................................... 6 Tab. 3: Klinisch-radiologische Stadieneinteilung der Gelenkveränderung bei Hämophilie ...................... 12 Tab. 4: Stadienbezogene Therapie der hämophilen Arthropathie .............................................................. 13 Tab. 5: Untersuchte Muskeln des Kniegelenkes ........................................................................................ 20 Tab. 6: Ein- und Ausschlusskriterien ......................................................................................................... 29 Tab. 7: Einteilung der Hämophilie-Probanden nach Schweregrad ............................................................ 31 Tab. 8: Elektrodenlokalisation nach SENIAM ........................................................................................... 39 Tab. 9: Festlegung des Signifikanzniveaus für die verwendeten Testverfahren ........................................ 46 Tab. 10: Ermittlung des „virtuellen Beines“ der gesunden, nicht-hämophilen Kontrollgruppe im

bipedalen Stand ............................................................................................................................ 83 Tab. 11: Ermittlung des „virtuellen Beines“ der gesunden, nicht-hämophilen Kontrollgruppe im

bipedalen Stand ............................................................................................................................ 84 Tab. 12: Ermittlung des „virtuellen Beines“ der gesunden, nicht-hämophilen Kontrollgruppe in der

graduellen Kniebeuge .................................................................................................................. 85 Tab. 13: Ermittlung des „virtuellen Beines“ der gesunden, nicht-hämophilen Kontrollgruppe in der

graduellen Kniebeuge .................................................................................................................. 86 Tab. 14: Muskelaktivitätswerte H_Kon_sb versus H_sb im bipedalen Stand ............................................ 87 Tab. 15: Ergebnisse der ANOVA H_Kon_sb versus H_sb im bipedalen Stand ........................................ 87 Tab. 16: Muskelaktivitätswerte H_Kon_sb versus C im bipedalen Stand ................................................. 88 Tab. 17: Ergebnisse der ANOVA H_Kon_sb versus C im bipedalen Stand .............................................. 88 Tab. 18: Muskelaktivitätswerte H_sb versus C im bipedalen Stand .......................................................... 89 Tab. 19: Ergebnisse der ANOVA; H_sb versus C im bipedalen Stand...................................................... 89 Tab. 20: Muskelaktivitätswerte H_Kon_gb versus H_gb im bipedalen Stand ........................................... 90 Tab. 21: Ergebnisse der ANOVA H_Kon_gb versus H_gb im bipedalen Stand ....................................... 90 Tab. 22: Muskelaktivitätswerte H_Kon_gb versus Kontrollgruppe im bipedalen Stand ........................... 91 Tab. 23: Ergebnisse der ANOVA H_Kon_gb versus Kontrollgruppe im bipedalen Stand........................ 91 Tab. 24: Muskelaktivitätswerte H_gb versus C im bipedalen Stand .......................................................... 92 Tab. 25: Ergebnisse der ANOVA; H_gb versus C im bipedalen Stand ..................................................... 92 Tab. 26: Muskelaktivitätswerte H_Kon_sb versus H_sb in der Differenz (KB-Bo) .................................. 93 Tab. 27: Ergebnisse der ANOVA; H_Kon_sb versus H_sb in der Differenz (KB-Bo) ............................. 93 Tab. 28: Muskelaktivitätswerte H_Kon_sb versus C in der Differenz (KB-Bo)........................................ 94 Tab. 29: Ergebnisse der ANOVA H_Kon_sb versus C in der Differenz (KB-Bo) .................................... 94 Tab. 30: Muskelaktivitätswerte H_sb versus C in der Differenz (KB-Bo) ................................................ 95 Tab. 31: Ergebnisse der ANOVA H_sb versus C in der Differenz (KB-Bo) ............................................. 95 Tab. 32: Muskelaktivitätswerte H_Kon_gb versus H_gb in der Differenz (KB-Bo) ................................. 96 Tab. 33: Ergebnisse der ANOVA H_Kon_gb versus H_gb in der Differenz (KB-Bo) ............................. 96 Tab. 34: Muskelaktivitätswerte H_Kon_gb versus C in der Differenz (KB-Bo) ....................................... 97 Tab. 35: Ergebnisse der ANOVA H_Kon_gb versus C in der Differenz (KB-Bo) ................................... 97 Tab. 36: Muskelaktivitätswerte H_gb versus C in der Differenz (KB-Bo) ................................................ 98 Tab. 37: Ergebnisse der ANOVA H_Kon_gb versus H_gb in der Differenz (KB-Bo) ............................. 98

IV. Abkürzungsverzeichnis

A/D AH ANOVA ao ap az BF Bo bp C EMG FL gb GCL GCM GMe H HEP KB KG li M. Musculus Mm. Musculi

mp N. OEMG pa re RF M. rectus femoris RMS root mean square sb stärker betroffen SENIAM Surface EMG for non-invasive assessment of muscles

SIAI SIAS SOL ST M. semitendinosus TA M. tibialis anterior

TEP TFL VL M. vastus lateralis VM M. vastus medialis

Einleitung

1. Einleitung

Hämophilie, auch Bluterkrankheit genannt, ist eine meist x-chromosomale rezessiv vererbte Gerinnungsstörung (Pabinger-Fasching & Hartl, 2004). Durch einen Mangel oder Defekt von Gerinnungsfaktoren treten Gelenk- und Weichteileinblutungen auf. Da sich die Blutungen initial auf der Gelenkinnenhaut entwickeln, sind mit Knie, Ellenbogen, Sprung- und Schultergelenken, vor allem die Gelenke betroffen, die eine besonders große Synovialfläche aufweisen (Erlemann et al., 1990).

Das am häufigsten von Einblutungen betroffene Gelenk bei Erwachsenen ist das Kniegelenk. Ohne Behandlung kann es zu Muskelveränderungen, wie beispielsweise Atrophien oder Kontrakturen, kommen. Diese führen wiederum zu starken Einschränkungen im Alltag durch Behinderung der Mobilität oder sogar zu Invalidität.

Ziel dieser Arbeit ist es, die Muskelaktivitäten der knieführenden Muskulatur, die mit Hilfe einer elektromyographischen Untersuchung gemessen wurden, bei hämophilen Patienten, die bereits an einer Kontraktur leiden, und bei Patienten ohne Kontraktur auszuwerten und zu interpretieren.

Das zentrale Ziel dieser Arbeit ist es, den Einfluss einer bestehenden Kontraktur auf die Muskelaktivität im bipedalen Stand und einer graduellen Kniebeuge (Knieflexionswinkel 30 Grad) nachzuweisen. Es stellt sich die Frage, ob eine veränderte Muskelaktivität bei hämophilen Patienten mit und ohne Kontraktur vorliegt.

Blutgerinnung

Das Blut befindet sich normalerweise im geschlossenen Gefäßsystem. Wird dieses System verletzt und Blut austritt, gerinnt dieses im Regelfall nach kurzer Zeit. Vor allem bei älteren Menschen werden die Gefäße brüchiger. Der erste Schritt der Blutgerinnung besteht darin, dass Thrombozyten, sobald sie aus dem Gefäßsystem austreten, verkleben. Dieser erste Pfropf dichtet vorläufig das Loch in der Gefäßwand ab. Um ein haltbares Blutgerinnsel zu erhalten benötigt der Körper das Zusammenwirken von Blutgerin- nungseiweißen (Gerinnungsfaktoren), die den Stoff Fibrin bilden (Pechlaner, 2004).

Das dargestellte Blutgerinnungsschema (Abb. 1) berücksichtigt alle Phasen und Faktoren, welche allgemein anerkannt und von klinischer Bedeutung sind. Beteiligt bei der Gerinnung im Instrinsic-System sind nur die intravasal zirkulierenden Gerinnungsfaktoren. Bei der Gerinnung im Extrinsic-System stammt das Thromboplastin aus geschädigtem Gewebe. Die Beschleunigung der Gerinnung im extravasalen Bezirk, durch Einwirkung des Gewebsthromboplastins, ist zweckmäßig, weil sie die Ausdehnung einer Blutung ins traumatisierte extravaskuläre Gewebe verhindert. Festzuhalten ist, dass beide Gerinnungssysteme für eine wirksame Hämostase notwendig sind (Siegenthaler, 1987).

1. Einleitung

1.1 Hämophilie

1.1.1 Historie

Der Begriff Hämophilie (griech.: haima-; -philos) wurde Anfang des 19. Jahrhunderts geprägt. Die Bluterkrankheit ist allerdings schon seit über 2000 Jahren bekannt (De Palma, 1967). Die ursächlichen Zusammenhänge der Hämophilie waren bis in das 20. Jahrhundert unbekannt. Zu Beginn des 19. Jahrhunderts fand jedoch Otto in den USA den erblichen Charakter heraus und deutete die Blutungsneigung als eigenständige Erkrankung (Rachinger, 2004). Meckel vermutete 1816, dass der Krankheit ein Gerinnungsdefekt zu Grunde liegt. Erst 1893 wurde durch Wright auf die stark verlängerte Gerinnungszeit aufmerksam gemacht, die die Hämophilie mit sich bringt. 1911 gelang die Abgrenzung gegenüber anderen Blutungskrankheiten, durch die Auswertung von bis dahin publizierten Fällen durch Bulloch und Fildes. Sie definierten die essentiellen diagnostischen Kriterien der Hämophilie. Die wohl ersten Ansätze einer „Substitutionstherapie“ begann im selben Jahr der Wissenschaftler Addis, in dem er einem „Bluter“ geringe Mengen von normalem Plasma injizierte und dadurch die Gerinnung schneller eintrat (Begemann & Rastetter, 1986). Im Jahr 1936 gelang es das Fehlen des sogenannten Anti-hämophilen Faktors nachzuweisen (Patek & Taylor, 1936). 1950 wurde neben der klassischen Hämophilie (Hämophilie A), eine zweite Form der Blutgerinnungsstörung, die Hämophilie B, festgestellt (Pavlovsky et al., 1950). Im Jahr 1945 hatten Bluter noch eine Lebenserwartung von 16 Jahren, mittlerweile aber hat sich die Lebenserwartung den Blutgesunden angeglichen (Brackmann et al., 1980). Der für die Hämophilie A verantwortliche Gerinnungsfaktor VIII ist seit Mitte des 20. Jahrhunderts vollkommen biochemisch und gerinnungsphysiologisch aufgeschlüsselt. Seit den 1970er Jahren können die den hämophilen Patienten fehlenden Gerinnungsfaktoren substituiert werden (Kreuz & Escuriola-Ettinghausen, 1997).

Die Krankheitsbezeichnung „Hämophilie“ ist heute international anerkannt.

1. Einleitung

1.2 Ätiologie des Krankheitsbildes und Pathogenese

Formen der Hämophilie

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen Hämophilie A und Hämophilie B. Die Hämophilie A, häufigste geschlechtsgebundene, X-chromosomale Blutgerinnungsstörung, kennzeichnet sich durch das komplette Fehlen, den schweren Mangel oder defekte Funktion des Gerinnungsfaktors VIII. Der Gerinnungsfaktor VIII ist einer im Blutplasma nur in Spuren vorhandener Gerinnungs - Cofaktor. In der Klinik ist die Hämophilie A als „klassische Hämophilie“ bekannt (Mannhalter, 2004). Die Hämophilie B, ebenso eine X-chromosomal übertragene Gerinnungsstörung, äußert sich auch durch Blutungen bei minimalen Verletzungen. Sie unterscheidet sich im Vergleich zur Hämophilie A (Gerinnungsfaktor VIII) in einem Defekt oder Mangel von Gerinnungsfaktor IX. Gerinnungsfaktor IX ist ein Vitamin K abhängiges Gerinnungsprotein. Die Unterscheidung zwischen beiden Typen der Hämophilie ist nur über einen Gerinnungstest möglich und aus Gründen einer erfolgreichen Therapie notwendig (Mannhalter, 2004).

Symptomatologie

Das Krankheitsbild der Hämophilie A oder B ist geprägt durch eine Neigung zu rezidivierenden Blutungen. Diese können spontan auftreten oder durch Traumata ausgelöst werden. Je nach Schweregrad sind diese Blutungen schwer zu stillen (Lasch, 1971).

Schon kleinste Verletzungen können bei einer schweren Form der Hämophilie zu langwierigen Blutungen führen. Das Ausmaß der Faktoraktivität bestimmt im Wesentlichen die Blutungsneigung. Patienten mit einer Subhämophilie leiden meist nur nach operativen Eingriffen an stärkeren Blutungen.

Die Schwere der Hämophilie wird nach der Mangeleinteilung wie folgt festgelegt (Tab. 1).

1. Einleitung

Tab. 1: Einteilung der Hämophilie A und B nach Schweregrad und dem Blutungsereignis (nach Thomas, 1995)

Eine Restaktivität von weniger als 1%, hat bedrohliche und häufige Blutungen zur Folge, besonders in die großen Gelenke wie das Kniegelenk. Eine höhere Restaktivität bedeutet zugleich eine Abnahme der Blutungsneigung, trotzdem kann es bei invasiven Eingriffen zu lebensbedrohlichen Blutungen kommen (Thomas, 1995).

Im frühen Kindesalter kann die Hämophilie oft schon nach starken Blutungen in Folge des Milchzahndurchbruches diagnostiziert werden. Mit zunehmendem Alter sowie zunehmender Beweglichkeit steigt auch die Blutungshäufigkeit vor allem in die Gelenke an.

Ihren Häufigkeitsgipfel hat die Blutungsfrequenz allgemein zwischen 10 und 30 Jahren. Nach dem 30. Lebensjahr ist ein deutlicher Abstieg der Blutungsfrequenz zu erkennen (Landbeck, 1970; Weseloh, 1973; siehe Abb. 2).

1. Einleitung

Epidemiologie

Die Prävalenz der Hämophilie (A+B) liegt in Deutschland laut dem Hämophiliezentrum Heidelberg im Jahre 2009 bei ca. 6000 erkrankten Personen in Deutschland. Bei der Hämophilie A wird eine Inzidenz von 1-2 Erkrankungen auf 10.000 männliche Geburten genannt. Bei der Hämophilie B treten ca. 1-2 Neuerkrankungen bei 50.000 männlichen Geburten auf.

Die folgende Tabelle zeigt, dass die Hämophilie die am meisten verbreitete Blutgerinnungsstörung im Bereich der einzelfaktordefizitären Krankheiten ist.

Tab. 2: Häufigkeiten angeborener Einzelfaktorendefizite im Vergleich (Eigene Tabelle in Anlehnung an Kirchhof, 1987)

Die Hämophilie wird nicht allein in Familien beobachtet, in denen die Bluterkrankheit bereits diagnostiziert ist, sondern aufgrund von Genmutationen in 35 bis 45% der Fälle auch in Familien, in denen diese Krankheit noch nicht aufgetreten ist (Weseloh, 1973).

Aufgrund der x-chromosomal rezessiven Vererbung der Hämophilie erkranken meist nur Männer an der Blutgerinnungsstörung. Frauen erkranken normalerweise nicht, da die Krankheit nur genotypisch, aber nicht phänotypisch vorhanden ist. Sie treten als Konduktorinnen auf (Pitzen & Rössler, 1976). Nachkommen aus Beziehungen zwischen Konduktorinnen und Blutern haben eine hohe Erkrankungswahrscheinlichkeit (Lasch,

1. Einleitung

1971). Interessant ist, dass die Krankheit in ganz seltenen Fällen auch bei Frauen nachgewiesen wurde. Dazu muss einer der folgenden Aspekte gegeben sein:

• Die Konduktorin hat eine Faktor - VIII - Konzentration von unter 25 %

• Sie ist Nachkomme aus der Beziehung Bluter + Konduktorin

• Die Bluterin hat einen weiblichen Phänotyp aber ein männliches chromosomales Geschlecht

• Eine echte Hämophilie, die sporadisch auftritt (vgl. Begemann & Rastetter, 1986)

„Differentialdiagnostisch ist bei solchen Fällen zunächst das Vorliegen eines Wille-brand - Jürgens - Syndrom oder einer Immunkoagulopathie mit Faktor - VIII - bzw. Faktor - IX - Hemmkörper auszuschließen (Begemann & Rastetter, 1986).“

Der Faktor F VIII im zirkulierenden Blutkreislauf setzt sich aus zwei Untereinheiten zusammen: F VIII C und F VIII AP. Der F VIII AP ist der Träger der Ristocetinkofaktor-Aktivität und der von Willebrand-Aktivität. Diese Untereinheiten des Komplexes werden an verschiedenen Orten synthetisiert und haben differierende Aufgaben (Thomas, 1995).

Die Konzentration von Faktor VIII C ist bei der Hämophilie A vermindert.

Die Hämophilie B ist bedingt durch einen Mangel an Faktor IX. Dieser Faktor IX ist ein einkettiges Glykoprotein mit einem Molekulargewicht von 56000. Gebildet wird es in der Leber und seine Synthese ist Vitamin-K-abhängig. Das Molekül besteht besteht im Wesentlichen aus einer Gla-Domäne (die zwölf γ-Carboxyglutaminsäurereste enthält, die für die Kalziumbindung wichtig sind), einer Epidermal-growth-factor-Region und einer katalytischen Domäne.

Das Faktor-IX-Gen liegt an der Spitze des langen Arms des X-Chromosoms und hat eine Größe von 34 kB. Hämophilie B ist genetisch sehr heterogen. Mutationen in allen Teilen des Gens können zur Hämophilie B führen. Die Mutation in der Promotorregion führt zu einer speziellen Form der Hämophilie (Faktor-IX-Leiden), bei der der Faktor- IX-Spiegel im Lauf des Lebens ansteigt (Pabinger-Fasching & Lechner, 2006).

1. Einleitung

Lokalisation

Am häufigsten von Blutungen betroffen sind die großen Gelenke mit ca. 80 % aller Blutungen. Mit einem Anteil von ca. 13 % reihen sich die Muskelblutungen an zweiter Stelle ein, seltener sind innere sowie Blutungen in Mund und Rachenraum (Brackmann, 1980). Innerhalb der Gelenke ist bei Erwachsenen das Kniegelenk, das wiederholt zu intraartikulären Blutungen neigt, das das Zielgelenk, („target joint“) (Mulder 2004). Es ist am häufigsten betroffen (40%) (Schimpf, 1978), gefolgt von Ellbogen-, Sprung- und Hüftgelenk. Das Handgelenk ist eher selten betroffen (Ahlberg, 1965; Arnold & Hilgartner, 1977; Hofmann et al., 1975; Landbeck, 1970).

Blutungen entwickeln sich aus der Gelenkinnenhaut. Zunächst sind die Gelenke betroffen, die eine große Synovialfläche besitzen, wie das Knie-, Ellenbogen-, Knöchel- und Schultergelenk (Erlemann et al., 1990; Rodriguez-Merchan, 1996). Aufgrund dessen bezeichnet man sie auch als Indikatorgelenke des Hämophilen (Erlemann et al., 1990).

Scharniergelenke mit nur einem Freiheitsgrad sind allgemein häufiger betroffen als andere (Hofmann et al., 1975).

Eine aktuelle Studie, erhoben von Stephensen am Kent Haemophilia Centre, die an 100 Hämophiliepatienten (schwere Hämophilie A) durchgeführt wurde, zeigt allerdings, entgegen dem bisherigen Tenor (siehe Landbeck, 1970 etc., siehe auch Abb. 2), dass das Kniegelenk nach der Verbesserung der Behandlungsmethoden nicht mehr so häufig von Einblutungen betroffen ist. Am häufigsten betroffen ist nach Stephensen das Sprunggelenk. Blutungen ins Kniegelenk werden als genauso selten dargestellt wie Blutungen in das Ellbogengelenk, was darauf hindeutet, dass sich das herkömmliche Muster von Gelenkblutungen bei der Hämophilie deutlich verändert hat (Stephensen et al., 2009).

Die durchschnittliche Blutungsfrequenz beträgt bei Patienten mit schwerer Hämophilie (Faktoraktivität unter 1 %) 35 bis 40 Blutungen pro Jahr in das jeweilige Gelenk (Schimpf, 1978).

Die Kniegelenke waren bis Mitte der achtziger Jahre die am häufigsten und schwersten betroffenen Gelenke (Atkins et al., 1987). Durch die Substitutionstherapie gelang es die sportliche Aktivität zu steigern. Jedoch häuften sich die Verletzungen in den Ellenbogen- und Sprunggelenken mit Blutungsereignissen. An diesen beiden Gelenken werden die Gelenkblutungen eher ignoriert bzw. seltener behandelt, weil sie sich nicht so ext-

1. Einleitung

rem immobilisierend auswirken wie das Kniegelenk. Diese ausbleibende Behandlung gilt als besonders gelenkschädigend (Hamel et al., 1988). Erlemann et al. (1990) kommt in seiner Untersuchung zu dem Ergebnis, dass im Vergleich zum Ellenbogengelenk im Kniegelenk doppelt so häufig eine Hämarthros auftreten müsste, um den gleichen Grad der Schädigung zu verursachen. Aufgrund dessen sind die Ellenbogengelenke mittlerweile bei jüngeren Patienten zum häufigsten Punkt einer hämophilen Athropathie geworden (Hogh et al., 1987). Neueste Studien zeigen, dass rund die Hälfte aller hämophilen Kinder und Jugendlichen heutzutage Schäden in den Ellenbogengelenken aufweisen. Erstaunlich ist, dass bei Erwachsenen das Kniegelenk die Statistiken anführt (Erlemann et al., 1990; Gamble et al., 1996; Syrbe & Linde, 1990).

Rodriguez-Merchan (1996) erklärt die Anfälligkeit des Knies damit, dass es eine mangelnde innere knöcherne Stabilität aufweist und es zudem an den Funktionen eines Scharniergelenks liegt. Konsequenz daraus ist, dass alle anders gerichteten Krafteinflüsse, die außerhalb dieses Mechanismus stattfinden, nicht über eine muskelgedämpfte Ausweichbewegung kompensiert werden und die Überleitung auf den Kapsel-Band-Apparat über ungünstige Hebelarme erfolgt. Somit konstatiert Rodriguez-Merchan, dass das Scharnier-Kniegelenk extremen Stressoren unterliegt es diese zu Traumatisierungen des Gewebes führen können. Gerade Hämophiliepatienten reagieren bei geringen Verletzungen des Gewebes am Band- und Kapselapparat mit spontanen Einblutungen (Hofmann et al., 1975).

1. Einleitung

Trotz der Tatsache, dass seit den 1970er Jahren die fehlenden Gerinnungsfaktoren substituiert werden können (Mohr, 1993; Dzinay et al., 1995; Kreuz et al., 1997; Hamel et al., 1988; Erlemann et al., 1990) und sich somit die Lebenserwartung deutlich erhöht hat, treten immer noch rezidivierende Blutungen in Gelenken und Muskeln auf (Gamble et al., 1996).

1.2.1 Hämophile Arthropathie

Gelenkblutungen können Entzündungen auslösen, die sich über Knorpelschäden bis hin zu Gelenkzerstörungen ausweiten können. Andererseits können ausgehend von den Gelenkblutungen, Schmerzen und Bewegungseinschränkungen die Folge sein, die über Muskelverkürzungen, Gelenkinstabilität ebenfalls einen Funktionsverlust des Gelenks bezwecken können.

Wie der Zyklus bei Gelenkblutungen verlaufen kann, zeigt das Schaubild (Abb. 3).

1. Einleitung

Bedingt durch die Blutabbauprodukte entstehen bei einem multifaktoriellen Mechanismus durch gewebetoxische Enzyme und Radikale schwere sekundäre Knorpelschäden, zunehmende arthrotische Veränderungen und letztlich fortschreitende Gelenkversteifungen (Erlemann et al., 1990; Hamel et al., 1988; Hogh et al., 1987; Arnold & Hilgartner, 1977; Atkins et al., 1987). Unter hämophiler Arthropathie versteht man die blutungsbedingten Dauerschäden der Gelenke, die in den Vordergrund des klinischen Erscheinungsbildes gerückt sind.

Resultat der hämophilen Arthropathie kann schließlich im Rahmen einer sekundären Arthrose in fortschreitenden Fehlstellungen und Gelenkversteifungen (Kontrakturen) zu einer schweren Behinderung des Hämophiliepatienten führen.

Aus klinischer Sicht äußern sich diese Gelenkblutungen kurzfristig sehr individuell und folgende unmittelbare Symptome treten beim Patienten meist schon vor der eigentlich klinisch nachweisbaren Blutung auf: Überwärmung, Schwellung, Schmerz, Bewegungseinschränkung oder auch Muskelspasmus. Unter adäquater Therapie lassen die Beschwerden in wenigen Tagen nach, sobald das Blut resorbiert worden ist. (Roosendaal et al., 1999).

Langfristige Folge intraartikulärer Blutungen sind weitaus schwerwiegender. Wiederholte Blutungen schädigen die betroffenen Gelenke in Form der sogenannten hämophilen Arthropathie. Auswirkungen können von ausgeprägten Deformitäten und Verkrüppelungen, Veränderungen der Synovialis bis hin zur gänzlichen Zerstörung des Gelenk-knorpels führen (Roosendaal et al., 1999).

Um das klinische Bild der hämophile Arthropathie genauer zu beschreiben, stellte König 1892 bereits ein erstes 3-stufiges Modell auf (Müller et al., 1999). Ausgehend davon unterteilte De Palma 1967 das Krankheitsbild in vier Stadien. Das aktuellste Modell legten Arnold und Hilgartner 1977 vor (Tab. 3).

1. Einleitung

Tab. 3: Klinisch-radiologische Stadieneinteilung der Gelenkveränderung bei Hämophilie (Freyschmidt, 2008) (nach Arnold & Hilgartner 1977)

Sie kombinierten klinische und radiologische Eigenschaften zu einer gemeinsamen Klassifizierung der hämophilen Arthropathie (Freischmidt, 2008). Eine konservative Behandlungsmaßnahme kann bis zu Stadium drei erfolgen, am Stadium vier lassen sich operative Maßnahmen nicht mehr vermeiden. Wie genau die jeweilige Therapieform in den einzelnen Stadien (Tab. 4) aussieht kann ebenfalls Arnold und Hilgartner (1977) entnommen werden.

1. Einleitung

1. Einleitung

Folgen muskuloskelettaler Probleme der Kniegelenksarthropathie

Nach Roosendaal (1999) führen die rezidivierenden Gelenk- und Muskelblutungen zu anatomischen Veränderungen in den Gelenken und können zur Folge Knochenarthropathie, Osteoporose, eine Umwandlung der Knorpelschicht und Gelenk-

kapselverdickungen haben (Roosendaal et al., 1999).

Mögliche Folgen können sich auch auf die funktionelle Aspekte auswirken. Langfristig können rezidivierende Einblutungen zu Kontrakturhaltungen in den betroffenen Gelenken führen (Abb. 4), welche aufgrund der schmerzbedingten Immobilisation schließlich in einer Atrophie der gelenkumspannenden Muskulatur enden kann (Kurme et al., 1968).

Battistella et al. (1980) beschreibt diesen Zyklus als Teufelskreis, den „Circulus vitiosus“ (vgl. Abb. 2). Falls bei diesem Teufelskreis nicht the-

rapeutisch interveniert und eine Lösung gefunden wird, bleiben langfristige Schädigungen wie z. B. Deformierungen und sogar der vollständige Funktionsverlust nicht aus (Gilbert, 2000).

Muskuläre und skeletale Funktionsstörungen

Nach Landbeck (1970) treten die primären Blutungen in die Gelenke schon im frühen Kindesalter auf. Ausgelöst durch die Hämorrhagie treten bereits chronische Entzündungen der inneren Schicht der Gelenkkapsel auf. Dies kann bei jungen Menschen zum vorzeitigen Auftreten einer Vergrößerung der Knochenkerne und der Epiphysen führen (Rodriguez-Merchan, 1996). Aufgrund der Steigerung der gelenknahen Durchblutung kann es zu einem asymmetrischen Wachstum kommen. Das bedeutet, dass es zu Differenzen in den Beinlängen sowie zu Fehlstellungen kommen kann. Für das Kniegelenk bedeutet dies, dass Valgusdeformitäten nicht auszuschließen sind. Valgusdeformitäten entstehen bei asymmetrischer Überwucherung der Epiphysen. Weitere Funktionsstörungen können posteriore Subluxationen, Gelenkversteifungen und vollständige Bewe- gungseinschränkungen sein (Rodriguez-Merchan, 1999).

1. Einleitung

Die Muskulatur ist von Hämorrhagien weitaus weniger betroffen. Die Prävalenz bei intraartikulären Gelenkblutungen liegt bei 79% im Gegensatz zu den Muskeleinblutungen, die bei ca. 13 % liegt. Zu beachten ist, dass die unteren Extremitäten um ein Vielfaches häufiger betroffen sind. (Hofmann et al., 1982). Überwiegend betroffen sind der M. quadriceps (44%) und die Wadenmuskulatur (35%). Selten betroffen sind die Muskeln der Tibialias-anterior-Gruppe, die Adduktoren sowie die ischiokrurale Muskeln (Lachiewicz, 2001).

Äußere Einwirkungen, wie z. B. kleine Stöße, sind häufiger die Ursache für Muskelblutungen, seltener verursachen sie Gelenkblutungen. Sie sind Auslöser für Funktionsbehinderungen u.a., welche mit starken Schmerzen verbunden sind. Folge gehäufter und wiederholter Blutungen in die gleiche Muskulatur kann laut Hofmann et al. (1982) zu Pseudotumoren führen. Sie zählen zu den seltenen Komplikationen der Hämophilie. Bei 1-2% der hämophilen Patienten mit schwerer Verlaufsform entwickeln sich aus den Blutungen nicht mehr abheilende blutgefüllte Zysten, die sich mit der Zeit wie ein Tumor deutlich größenprogredient zeigen können. Diese alten, abgekapselten Hämatome, die von einer dicken fibrösen Kapsel umschlossen sind, müssen dann operativ entfernt werden (Berdel et al., 2009). Außerdem können Komplikationen wiederholten Blutungen zur Ausbildung eines Kompartmentsyndroms führen, einer Muskelischämie zusammen mit Kontrakturen und neurologischen Beeinträchtigungen (Beeton, 1998).

1.2.2 Kontrakturen

Den größten Einfluss auf die Lebensqualität des hämophilen Patienten haben die Kontrakturen. Sie schränken ihn ein durch Funktionsstörungen und eine verringerte Mobilität (Rodriguez-Merchan, 1999).

Im Endstadium ist der Gelenkknorpel aufgrund der Einblutungen zerstört und die fortgeschrittene Fibrosierung führt zur Kontraktur (Rupp, 2005). Etwa 50% der hämophilen Patienten mit einer schweren Hämophilie haben Gelenkkont- rakturen, maßgeblich im Kniegelenk (Buzzard, 1999).