Elemente  heilpädagogischen Handelns  1

in  der Rehabilitationseinrichtung für psychisch Kranke der Initiative G e.V.  

Inhaltsverzeichnis   

1.  Zu Beginn  1

2.  Vorstellung der Praxisstelle: Rehabilitationseinrichtung für  

psychisch  Kranke der Initiative G e.V.  3

2.1.  Das Team der RPK  5

2.2.  Das Drei - Stufen - Modell  6

3.  Integration durch Rehabilitation?  7

3.1.  Diagnostik und ihre Folgen in der RPK  9

3.2.  Stigma: „Psychisch krank“  14

4.  Aufbau von Beziehungen  18

5.  Heilpädagogische Beziehungsgestaltung in der RPK  20

5.1.  Das Computergestützte Hirntraining  22

5.2.  Das Soziale Kompetenztraining  24

5.3.  Die Beratung  28

5.4.  Experiment: Lachyoga  33

6.  Zum Schluss  35

Literaturverzeichnis   I

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in der Rehabilitationseinrichtung für psychisch Kranke der Initiative G e.V.

1. Zu Beginn…

Meine Praktikumswahl fiel im November 2008 aus zwei sehr unterschiedlichen Gründen auf die „Rehabilitationseinrichtung für psychisch Kranke“ (RPK) der Initiative G e.V.: Der erste, und auch sehr eingrenzende Grund war, dass ich aufgrund meiner Familiensituation auf Arbeitszeiten von maximal sechs Stunden täglich zwischen 7:00 Uhr und 16:00 Uhr im Umkreis von circa 20 km um G angewiesen war. Unter diesen Voraussetzungen im heilpädagogischen Bereich ein Praktikum zu bekommen, erwies sich als fast unmöglich. Zweitens ließen sich meine Vorstellungen von den Arbeitsinhalten im Wesentlichen so bezeichnen: Arbeit mit erwachsenen Menschen, keine Pflege (diese stand während meiner vergangenen Tätigkeiten meist im Vordergrund), Möglichkeiten zur Beratung im pädagogischen Kontext, keine Freizeitaktivitäten und, wenn es ginge, Arbeit mit so genannten „verhaltensauffälligen Menschen“, um meinen theoretischen Fachkenntnissen dementsprechend ein praktisches Fundament zu verleihen. Die RPK erfüllte all diese An-forderungen meinerseits, obgleich es größere Anstrengungen und ein wenig mehr Kreativität kostete, um hier tatsächlich ein Praktikum zu erhalten. Vor mir stand nun eine sehr interessante, anregende, grenzen- und stärkenaufzeigende Zeit in der RPK. Aufgabenbereiche waren zum Beispiel die Organisation des Tags der offenen Tür im April 2009, die statistische Erfassung der Teilnehmer der Rehabilitation 2008 für die Bundesarbeitsgemeinschaft der RPKs, die Katamnese für 2007 und 2008, die Organisation des gemeinsamen Ausflugs, Klientenarbeit (Einweisungen, Gespräche, Beratung) und natürlich die eigene fachliche Weiterbildung in Form von Literaturstudium, fachlichen Auseinandersetzungen mit den Mitarbeitern der RPK und Supervisionen in der Hochschule. Da die Inhalte der Rehabilitation (siehe Anlage 1-3, Therapieplan) der Klienten immer auch mögliche Anknüpfungspunkte zur Herstellung von Beziehungen waren, gehe ich im Hinblick auf das Praktikumsthema „Beziehungen eingehen, wahrnehmen, reflektieren und gestalten“ in Kapitel 5 noch genauer auf meine Aufgabenbereiche des „Computergestützen Hirntrainings“, des „Sozialen Kompetenztrainings“, der Beratung und des Lachyogas ein.

Zu Beginn meiner Belegarbeit beschreibe ich zum besseren Verständnis des Lesers die RPK als Institution und in ihren inneren Strukturen genauer. Vorausgehend hierfür soll an dieser Stelle eine persönliche Auseinandersetzung mit der Frage nach dem Sinn einer

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medizinisch - beruflichen Rehabilitation für psychisch kranke Menschen in dieser Gesellschaft stehen: Sowohl Arbeit als auch Arbeitslosigkeit können krank machen, körperlich ebenso wie psychisch. An dieser Stelle existiert eine fundamentale Schwierigkeit: Arbeitende stehen zwischen dauernder Verfügbarkeit und Freizeitstress, Arbeitslose zwischen erzwungener Untätigkeit und finanziellen Einbußen. Jeder aber ist angewiesen auf eine Balance zwischen Aktivität und Erholung, um sich seelisch im Gleichgewicht zu halten, um nicht zu „ver- rücken“. Es ist allgemein anerkannt, dass Arbeit das Selbstwertgefühl des Menschen stützt, den Tag strukturiert, Kontakte ermöglicht und Identität stiftet. Hingegen können gerade psychisch kranke Menschen den Anforderungen des Arbeitsmarktes wie Flexibilität, Konfliktfähigkeit, Frustrationstoleranz und anderer sozial - kommunikativer Kompetenzen nicht entsprechen und ziehen sich daraufhin resigniert zurück. Es wird ein Teufelskreis zwischen Ausgrenzung, Selbstisolierung und der Flucht in Scheinwelten in Gang gesetzt. Zudem sind psychische Erkrankungen immer noch stigmatisiert und viele befürchten Nachteile an ihrem Arbeitsplatz (auf die unterschiedlichen Formen der möglichen Stigmatisierung gehe ich genauer im Kapitel 3.2. ein). Eine realistische Selbsteinschätzung der Klienten steht daher im Mittelpunkt der Rehabilitation, allerdings ohne Resignation, sondern Perspektiven herstellend. Inwieweit dies im Rahmen der Diagnostik in der RPK getan wird, wo hier die Grenzen liegen und wo aus meiner Sicht noch Ressourcen genutzt werden könnten, beschreibe ich im 3. Kapitel. Die Erwerbsarbeit als sinnvolle Tätigkeit bildet des Weiteren die Basis für die soziale Teilhabe der Menschen in der Gesellschaft, die ohne diese nicht funktionieren könnte. Die berufliche Rehabilitation ist somit das zentrale Ziel für die Sicherung der gesellschaftlichen Teilhabe. Die Integration psychisch kranker Menschen und gleichzeitig der Erfolg der Rehabilitation in der RPK sind wiederum abhängig von den ökonomischen, sozialen und rechtlichen Voraussetzungen. Diese vorgefundenen Rahmenbedingungen in der RPK erläutere ich im ersten Teil der Institutionsanalyse im Kapitel 2. Dem sozialen Aspekt in der Erwerbsarbeit kommt im Rehabilitationsablauf aus pädagogischer Sicht ein besonderer Stellenwert zu, denn jeder psychisch kranke Mensch und auch die Arbeit mit ihm bewegt sich im sozialen Kontext. An dieser Stelle ist es wichtig, den Pädagogen, den Therapeuten, den psychiatrisch Tätigen auf seine Interaktionsformen mit den Klienten genauer zu beleuchten. Diesen Rückkopplungsprozess stelle ich an passender Stelle in den einzelnen Kapiteln reflexiv in seinen verschiedenen Aspekten dar, weil ich davon überzeugt bin, dass genau das die eigentliche professionelle Arbeit mit psychisch kranken Menschen darstellt. Ich

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hoffe, mit diesem Reflektionsbericht Perspektiven für die weitere (heil-) pädagogische Arbeit in diesem Bereich zu eröffnen.

2. Vorstellung der Praxisstelle: Rehabilitationseinrichtung für psychisch Kranke der Initiative G e.V.

Der Gesetzgeber hat im SGB IX eine Grundlage aller Rechtsvorschriften zur Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen geschaffen, wobei das erste und das zweite Kapitel eine besondere Bedeutung für die berufliche Integration erhält (vgl. Sozialgesetzbuch 2006). Die Kosten- und Leistungsträger für die Rehabilitationsmaßnahmen wurden in der Empfehlungsvereinbarung der RPK 1986 in ihren Zuständigkeitsbereichen festgelegt. Vorrangig die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung und die der gesetzlichen Krankenversicherung treten in der RPK als Kostenträger auf. In Betracht kommen auch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, die Agentur für Arbeit, die Träger der Sozialhilfe und andere (vgl. Kretschmer, Sindermann 1997, S.3 ff). Im Sinne der Psychiatriepolitik des Freistaates Sachsen soll der Hauptzweck der Rehabilitationseinrichtung für psychisch Kranke (RPK) die Verhinderung der beruflichen Ausgrenzung der Betroffenen durch eine möglichst wohnortnahe, soziale und berufliche Wiedereingliederung sein. Der Bereich der medizinischen - beruflichen Rehabilitation mit einer Platzkapazität von 25 Klienten stellt eine Erweiterung des bestehenden Angebots, welches z.B. eine Tagesstätte für seelisch Behinderte, den Psychosozialen Dienst, das Ambulant Betreuten Wohnen und mehr umfasst, des Vereins Initiative für seelisch Behinderte G e.V. dar. Die Trägerschaft für die RPK unterliegt somit dem Verein. Die Zugangsvorrausetzungen für die möglichen Rehabilitanden sind konzeptionell genauestens definiert: „Aufnahme in die (…) Rehabilitationseinrichtung finden psychisch Kranke und Behinderte die nicht mehr krankenhauspflegebedürftig sind und auf Grund ihrer Störung einen größeren Rehabilitationsbedarf haben.“ (Kretschmer, Sindermann 1997, S.8). Diagnostisch stehen dabei Klienten mit Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen, Klienten mit affektiven Störungen, Klienten mit schweren Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen und Klienten mit neurotischen Störungen im Vordergrund (vgl. Anlage 4, Flyer der RPK). Auch werden Motivation zur Annahme des Leistungsangebots der RPK, eine entsprechende ärztliche Empfehlung zur Teilnahme an der Rehabilitation und die erkennbare Möglichkeit einer Wiedereingliederung in das Berufsleben vorausgesetzt. Die Angebote sind somit gezielt auf die Klienten gerichtet, die größte Integrationschancen auf dem Arbeitsmarkt

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haben. Einerseits muss folglich ein im psychischen Störungsbild definierter ausreichender Bedarf des Klienten vorliegen, andererseits wird, strukturell angelehnt an reale gesellschaftliche Bedingungen, ein gewisses Leistungsprofil vom Klienten abverlangt, um die Rehabilitation in der RPK G angehen und auch durchlaufen zu können. Kurz: Um eine Rehabilitation in der RPK beginnen zu können, müssen die genannten Zugangskriterien erfüllt sein, ein Gutachten des behandelnden Facharztes vorliegen und letztendlich eine Kostenübernahme durch den entsprechenden Leistungsträger vorliegen.

Psychisch kranke Menschen, die nicht oder noch nicht den Anforderungen des 1.Arbeitsmarktes genügen konnten, hatten bislang neben der Arbeitslosigkeit nur die Möglichkeit, in einer Werkstatt für behinderte Menschen oder in Zuverdienstfirmen unterzukommen. Eine Tätigkeit im allgemeinen Arbeitsmarkt war eher nicht vorgesehen. Die Arbeitsweise der RPK heute beweist, dass sich das grundlegend geändert hat. Es wird anerkannt, dass Menschen mit Behinderungen erwerbstätig sein können und sie hierfür einen Anspruch auf Unterstützungsleistungen zum Beispiel in Form einer Rehabilitation haben. Seit dem 1.Januar 2008 besteht nunmehr ein Rechtsanspruch auf ein Persönliches Budget (vgl. Sozialgesetzbuch 2006, § 17). Damit sind Leistungen an den individuellen Unterstützungsbedarf gebunden, nicht mehr an bestimmte Institutionen. Menschen mit Behinderungen erhalten einen bedarfsbezogenen Geldbetrag, mit dem sie unter den Hilfen und Leistungen selbst auswählen. Auf diese Weise sind die erbrachten Hilfen nicht nur individueller und in ihrer Annahme motivierter, es werden auch Entscheidungsspielräume und Teilhabechancen erweitert. Alle Menschen, die einen Anspruch auf Leistungen zur Teilhabe haben, können dies auch in Form des Persönlichen Budgets erhalten. Finanziert wird dieses folglich von den Rehabilitationsträgern, also zum Beispiel der Rentenversicherung (siehe oben). Wenn unterschiedliche Zuständigkeiten bei komplexem Hilfebedarf bestehen, kann diese Finanzierung auch trägerübergreifend geschehen. Es ist deutlich, dass alle Leistungen der Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben, Maßnahmekosten und auch Übergangsgeld budgetfähig sind (vgl. Reiter, Bolten 2007).

Übertrage ich diesen Gedanken auf die Rehabilitationsleistungen der RPK, stelle ich noch einige zu lösende Probleme zur Erreichung dieses Ziels fest. Zum Beispiel ist der Hilfebedarf im Persönlichen Budget individuell ausgerichtet, das heißt, dass auch die angebo- tene Unterstützung individuell gestaltet werden muss. Ein „Therapieplan für alle“ (siehe

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Anlage 1-3) ist an dieser Stelle nicht mehr haltbar, vielmehr müssen an den Bedürfnissen und Zielen der Rehabilitanden entlang verschiedene „passgenaue“ Angebote durch die RPK erbracht werden. Dass die Entwicklungen in diese Richtung gehen, zeigen die dreifache Abstufung des Therapieplans und die Chance der Klienten, Praktika in unterschiedlichen, individuell ausgewählten Betrieben auf dem 1. Arbeitsmarkt zu absolvieren. Leider konnte ich die Möglichkeit der Klienten, Rehabilitationsmaßnahmen in der RPK mithilfe des Persönlichen Budgets einzukaufen, während meines Praktikums dort nicht hautnah miterleben. Im Sinne der Selbstbestimmung und der Motivation der Klienten ist es aus meiner Sicht aber wünschenswert, diesbezüglich eine transparentere Darstellung dieser Variante anzustreben und damit einhergehend das eigene Leistungsspektrum zu überprüfen.

2.1. Das Team der RPK

Die Mitarbeiterschaft setzt sich folgendermaßen zusammen: Der Leiter der „Initiative G e.V.“ beruft circa einmal pro Monat eine Dienstbesprechung mit den Mitgliedern der RPK ein. Die Leiterin der RPK besitzt eine betriebswirtschaftlich ausgerichtete Ausbildung und gehört mit dem Stützlehrer (auch Bewerbungstrainer) zu den Gründern der RPK. Überdies ist dieser für alle anfallenden rechnungsrelevanten Aufgaben der RPK verantwortlich. Die Ergotherapeutin ist zuständig für die Belastungserprobung der Klienten im arbeits- und beschäftigungstherapeutischen Sinne. Sie hat parallel zu ihrer Tätigkeit mit den Rehabilitanden fast durchgängig verschiedene ergotherapeutische Praktikanten in die Arbeit in der RPK zu unterweisen. Das „Soziale Kompetenztraining“ und die Begleitung der Praktika der Klienten sind die Aufgabenbereiche von Frau K als Sozialpädagogin und ihrer Fachkollegin, die einen erziehungswissenschaftlichen Universitätsabschluss hat. Dies war auch der Bereich meines Praktikums, nicht zuletzt natürlich, weil Fr. K meine Anleiterin war. Zu dem Team der RPK gehört des Weiteren eine ausgebildete Krankenschwester, die vorrangig in der Psychoedukation mit den Klienten und am Therapienachweis für die Kostenträger (BAD-OK) arbeitet. Ansonsten ist einmal pro Woche eine weitere Ergotherapeutin vertretungsweise in der RPK. Sie übernimmt das Hirnleistungstraining, die Gruppenarbeit und das therapeutische Spiel. Die Psychologin ist 1 ½ Tage pro Woche in der RPK und führt die psychologischen Einzelgespräche mit den Klienten. Ein weiterer Psychologe kommt zusammen mit den beiden leitenden Ärz- tinnen 14-tägig an den Visite- Tagen und begleitet die ihm zugehörigen Klienten. Ich

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persönlich muss abschließend zu dieser Mitarbeiterauflistung sagen, dass ich sehr lange brauchte, bis ich den Überblick über alle Zuständigkeitsbereiche, die Arbeitszeiten und die Beziehungen der Mitarbeiter untereinander gewann. Dieses ständige Kommen und Gehen trug zu meiner anfänglichen Verwirrung als Neuankömmling (wahrscheinlich ähnlich wie bei jedem neuen Klienten und Praktikanten) bei. Leider wurde mein Angebot, höhere Transparenz für die Beteiligten durch die Fertigung und Aushängung eines „Team-Plakats“ zu schaffen, abgelehnt.

2.2. Das Drei - Stufen - Modell

Die Rehabilitation in der RPK G soll einen einheitlichen Prozess darstellen, der zwar in drei verschiedene Stufen geteilt ist, die aber parallel und ineinander übergreifend verlaufen. Das Rehabilitationskonzept beinhaltet insbesondere, Defizite im Bereich der psychosozialen Kompetenz und der psychischen Befindlichkeiten im Hinblick auf die unterschiedlichen Leistungsstände der Klienten auszugleichen (vgl. Kretschmer, Sindermann 1997, S.13). Durch Aktivierung, körperliche und psychische Stabilisierung, Training der selbstständigen Lebensführung und Umgang mit der Erkrankung soll dies im Laufe der Rehabilitation erreicht werden. Unter geschützten Bedingungen sollen die Anforderungen des Alltags im zwischenmenschlichen und lebenspraktischen Bereich möglichst real widergespiegelt werden, um die Belastbarkeit der Klienten lebensnah zu erproben und zu trainieren (vgl. Flyer RPK, Anlage 4). Seit April 2009 wurde in diesem Sinne aufgrund von Forderungen der Leistungsträger die Öffnungszeiten auf täglich 7:30 - 15:30 Uhr gemäß der Einhaltung der realistischen Arbeitszeit von acht Stunden erweitert. Die drei Phasen bzw. Stufen der Rehabilitation sind qualitativ aufgrund der Stabilität der Klienten und deren Leistungsniveaus verschieden. In der ersten Stufe der medizinischen Rehabilitation wird eine intensive ärztliche, psychologische, pädagogische und ergotherapeutische Betreuung durch die RPK sichergestellt. Das bedeutet, dass die Klienten im Hause der RPK bestehende Arbeits- und Beschäftigungsangebote, wie z.B. Ergotherapie, Cog Pack, Tanztherapie, Soziales Kompetenztraining, Hirnleistungstraining, Training lebenspraktischer Tätigkeiten und Stützunterricht, eingebettet in einem vorstrukturierten Therapieplan (vgl. Anlage 1-3), nutzen. Des Weiteren werden einmal wöchentlich psychologische und alle zwei Wochen ärztliche Einzelgespräche geführt (Visite). Die wöchentlich stattfindenden Reflexions- und Zielerörterungen werden von den verschiedenen Mitarbeitern entsprechend ihrer eigenen fachlichen Intentionen abwechselnd geleitet. Nach durch-