Inhaltsverzeichnis

1.  Einleitung.  1

2.  Was ist ADHS?  2

3.  ICD-10 und DS-MIV.  5

4.  Diagnose  8

5.  Prävalenz und komorbide Störungen  10

6.  Behandlungsmöglichkeiten und Förderkonzepte.  11

6.1.  Medikamentöse Behandlung  13

6.1.1.  Wirkungsweise und Erfolgsversprechen  14

6.2.  Nicht-medikamentöse Behandlung.  18

6.2.1.  Konzentrationstraining  18

6.2.2.  Achtsamkeit.  20

6.2.3.  Heilpädagogisches Voltigieren  22

6.2.4.  Kritisch zu betrachtende Therapieansätze  24

7.  Die Rolle des Grundschullehrers  25

7.1.  Der Klassenraum und die Klassengemeinschaft  25

7.2.  Der Lehrer  26

7.3.  Der Unterricht  28

8.  Kritische Schlussbetrachtung  30

9.  Anhang  32

10.  Literatur  34

1. Einleitung

In deutschen Schulen fallen Kinder immer häufiger wegen ihres unruhigen und teilweise aggressiven Verhaltens auf. Dieses Phänomen prägte sich insbesondere in den letzten Jahrzehnten sehr deutlich aus, es handelt sich in vielen Fällen um die Aufmerksamkeitsdefizit-Störung, oft auch mit Hyperaktivität. Das betroffene Kind ist unruhig, kann sich nicht konzentrieren und wird immer wieder auffällig, indem es eine starke Ablenkbarkeit, motorische Unruhe und Konzentrationsprobleme aufweist und häufig aggressiv wird (vgl. Fehse 2003, 19/38 Minuten). Die vier Leitbegriffe Impulsivität, Unaufmerksamkeit, Kreativität und Empathie sind die Hauptkennzeichen einer Aufmerksamkeitsdefizit-Störung mit Hyperaktivität. Familien, in denen ein Kind mit dieser Störung lebt, haben massive Probleme, die sich in einem Teufelskreis verschlimmern, wenn man nicht frühzeitig und richtig interveniert. Diese Probleme treten sowohl im Privaten, als auch in der Schule und im Umfeld auf. In dieser Arbeit sollen Interventionsmaßnahmen vorgestellt und bezüglich ihrer Wirksamkeit in Hinblick auf eine Symptomlinderung einer ADHS kritisch bewertet werden.

ADHS ist das deutschlandweit gebräuchliche Akronym für die Aufmerksamkeitsdefizitstörung mit Hyperaktivität. Die Störung hat sich insbesondere in Deutschland als Hyperkinetische Störung (HKS) etabliert. In der Umgangssprache ist sie auch besser bekannt als das „Zappelphilipp-Syndrom“, beruhend auf der Figur „Zappelphilipp“ aus dem Kinderbuch von Heinrich Hoffmann aus dem Jahre 1848. Im internationalen Raum spricht man weitestgehend von Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) oder Attention Deficit Disorder (ADD), dieser Begriff wird auch von der Weltgesundheitsorganisation WHO zur Bezeichnung dieser Erkrankung verwendet (vgl. Imhof, Skrodzki und Urzinger 2007, S. 9). Vorwiegend Kinder im Vor- und Grundschulalter leiden an einer starken Ausprägung dieser psychischen, genetisch determinierten, „kognitiv-funktionalen Beeinträchtigung“ (Wohnhas-Baggerd 2004, S. 13), die sie bis ins Jugend- und Erwachsenenalter beeinträchtigt. In dieser Arbeit konzentriere ich mich auf Kinder mit diesem Störbild, da ich in meinem Beruf als Grundschullehrerin mit Kindern, die an einer ADHS leiden, konfrontiert sein werde. Zu Beginn meiner Arbeit werde ich einen Überblick über die Störung, sowie ihre Kennzeichen und Diagnosemöglichkeiten geben. Da es bei der ADHS-Behandlung ein sehr breit gefächertes An-

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gebot gibt, werde ich mich auf drei verschiedene Ansätze zur Behandlung konzentrieren. Der Erste ist ein umfassendes Konzentrationstraining, der Zweite ist durch bewusste Sinneswahrnehmung bestimmt, der Dritte fokussiert sich auf Bewegungstherapie. Von diesen lassen sich unzählige weitere Methoden zur Intervention ableiten. Ich werde diese drei kurz vorstellen, um sie dann bezüglich ihrer Wirksamkeit zur ADHS-Therapie differenziert zu bewerten. Im Anschluss werde ich kritisch zu betrachtende Behandlungsmaßnahmen aufzeigen. Im weiteren Verlauf der Arbeit möchte ich mich insbesondere auf die Rolle des Lehrers in einer erfolgreichen ADHS-Behandlung beziehen, seine Probleme und Möglichkeiten im Umgang mit Kindern, die an einer ADHS leiden, aufzeigen und analysieren, um schlußendlich zu einer idealen Kombination von Behandlungsmöglichkeiten kommen. Im Folgenden werde ich den Begriff „Schüler“ sowohl für Mädchen als auch für Jungen, also „Schülerinnen und Schüler“, und den Begriff „Lehrer“ für die Berufsbezeichnung einer Lehrkraft verwenden, unabhängig vom Geschlecht der Betroffenen, um eine bessere Lesbarkeit zu gewährleisten.

2. Was ist ADHS?

Das Syndrom ist ein „komplexes Krankheitsbild […], bei dessen chronischem Verlauf durch alle Lebensalter hindurch ein Zusammenspiel von neurologischen und psychosozialen Faktoren wirksam wird“ (Drüe 2007, S. 46). Die Erkrankung wird also multifaktoriell begünstigt, der Ausbruch hingegen beruht auf genetischen Ursachen, wahrscheinlich ausgelöst durch Erbfehler auf den Chromosomen 5 und 11 (vgl. Skrodzki 2009, S. 165), weshalb man eine ADHS nicht heilen kann. Es handelt sich um eine Neurotransmitterstörung im Gehirn, so die auf dem Gebiet führenden Forscher, bei der die Rezeptoren des Botenstoffs Dopamin betroffen sind. Das führt dazu, dass die ankommenden Signale nicht richtig verarbeitet werden können (vgl. Döpfner, Frölich und Wolff Metternich 2007, S. 19f; Freund 2008; Kühle und Gamerdinger 2010). Man kann also von einer „Störung der Reizregulation“ (Fehse 2003, 19, 38 Minuten) sprechen. Laut Drüe belegen Zwillings- und Adoptionsstudien eindeutig, dass eine ADHS weder anerzogen noch das Resultat ungesunder oder sozial problematischer Lebensumstände ist (vgl. 2007, S. 45f). Der Einfluss von pränatalen Faktoren oder Komplikationen bei der Geburt bzw. in den ersten Lebenstagen kann weitestgehend ausgeschlossen

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werden, ebenso wie Nahrungsmittelunverträglichkeiten keine Ursache einer ADHS sein können (vgl. Döpfner, Frölich und Wolff Metternich 2007, S. 18f). Die Ausprägung und der Verlauf des Störbildes werden jedoch von Milieubedingungen und psychosoziale Faktoren immens beeinflusst, weshalb Therapiemaßnahmen eine spürbare Linderung der Symptomatik versprechen (vgl. Döpfner, Frölich und Wolff Metternich 2007, S.20; Esser 2008, S. 208). Die Aufmerksamkeitsdefizitstörung äußert sich auf vielfältige Weise und verläuft bei jedem Betroffenen unterschiedlich. Typisch für eine ADHS ist die frühe Feststellung der seit der Geburt bestehenden Störung, denn schon kurz nach der Geburt fallen Kinder, die an einer ADHS leiden, auf. Sie sind oft Schreibabys, können nur schlecht schlafen. Die eindeutige Diagnose wird meist im Alter von sechs Jahren gestellt, da die Kinder in der Schule besonders auffällig reagieren. Die Konzentration der Betroffenen ist insbesondere bei kognitiven Aufgaben nur von kurzer Dauer. Sie leiden an unorganisierter und überschäumender Aktivität und Impulsivität, welche sie nicht autonom steuern oder regulieren können. Häufig sind sie nicht in der Lage, sich über einen längeren Zeitraum auf eine Tätigkeit zu konzentrieren, geschweige denn, diese zu beenden (vgl. Dilling, Mombour und Schmidt 2010, S. 317). Ein weiteres Kardinalsymptom einer ADHS ist, dass Betroffene ihre Aufmerksamkeit aufgrund von mangelnder Ausdauer und großer innerer und motorischer Unruhe schnell von einem Reiz zum nächsten ablenken lassen. Dieses Phänomen, und hier sind sich die Fachspezialisten einig, tritt insbesondere in unpassenden Situationen auf, in denen Stille, Ruhe und ein hohes Maß an Konzentration gefordert sind, so beispielsweise in der Schule. Unter ADHS leidende Kinder können nicht auf ihrem Platz sitzen bleiben, haben Probleme beim Melden, können nicht abwarten bis sie an der Reihe sind etc. Auch Wippen und Zappeln, Wackeln und Lärmproduktion (nicht nur stimmlich, auch mit Gegenständen) sind typische Merkmalsausprägungen, die sehr abrupt auftreten (vgl. Döpfner, Schürmann und Lehmkuhl 2006, S. 13ff; Freund 2008; Wohnhas-Baggerd 2004, S. 11).

ADHS-Kinder fallen immer wieder durch ihr aktives (z.B. Aggressionen und oppositionelles Handeln) und passives (z.B. Unaufmerksamkeit) dissoziales Verhalten auf, was eine natürliche Bindung zu Gleichaltrigen und der Familie erschwert, sowie zu Isolation und sozialer Ausgrenzung führt. Es kommt zu einer regelrechten Spirale, die nur schwer aufzuhalten ist. Je größer die soziale Aus-

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grenzung, um so weniger können sich ADHS-Patienten zu gesellschaftlich kon-formem Verhalten und Konzentration motivieren, daraus resultieren wiederum erneute und verstärkte Folgeerscheinungen, die eine gelungene Interaktion zusätzlich belasten. Menschen, die nicht mit der Problematik der Aufmerksamkeitsdefizit-Störung vertraut sind, erachten diese Kinder sogar (fälschlicherweise) als „Versager“ (Knölker, Mattejat und Schulte-Markwort 2000, S. 278). Insbesondere wegen solcher Vorurteile ist ein professioneller Umgang mit ADHS unumgänglich. Die an der Erkrankung leidenden Kinder neigen sehr zu versehentlichen Unfällen und haben aufgrund ihrer Überaktivität oft Probleme mit der Einhaltung von Regeln, sie brechen diese häufig, vielfach nur versehentlich. Dies ist nicht nur im familiären Kreis ein Problem, sondern lässt auch die schulischen Leistungen leiden, was viele Quellen bestätigen (vgl. Dilling, Mombour und Schmidt 2010, S. 317f; Goldstein 2003, S. 23; Hüther und Bonney 2005, S. 7f; Wohnhas-Baggerd 2004, S. 17). Studien haben laut Wohnhas-Baggerd belegt, dass ADHS-Kinder nicht selten kognitiv beeinträchtigt sind und auch die motorische und sprachliche Entwicklung im Vergleich zu ‚gesunden’ Kindern verzögert abläuft. Aus diesen Problemen entwickelt sich oft ein geringes Selbstwertgefühl. Generell sind sie nicht in der Lage, ihr Verhalten ständig zu kontrollieren und bewusst zu steuern (vgl. 2004, S. 17).

Die korrekte Interpretation des Verhaltens stellt leider oftmals ein Problem dar, denn fachfremde Personen geben der angeblich fehlgeschlagen Erziehung durch die Eltern die Schuld am Verhalten des Kindes. Die Eltern erachten ihre pädagogischen Fähigkeiten dann als nicht qualifiziert genug (vgl. Dürre und Dürre 2004, S. 65; Knölker, Mattejat und Schulte-Markwort 2000, S. 278). Diese Frustspirale muss durchbrochen werden, um eine adäquate Behandlung und somit eine Linderung der Ausprägungen einer Hyperkinetischen Störung zu erreichen. Um eine ADHS zweifelsfrei diagnostizieren zu können, müssen nahezu all diese Kennzeichen situationsübergreifend auftreten, das heißt, sie dürfen nicht nur im familiären Kontext oder in der Schule in Erscheinung treten, sondern müssen die Kinder durch den ganzen Tag verfolgen und jederzeit zum Ausdruck kommen können. Darüber hinaus müssen sie länger als sechs Monate anhalten, um als Hyperkinetische Störung diagnostiziert werden zu können. Des weiteren sollten Unaufmerksamkeit sowie Überaktivität in Kombination auftreten und den Betroffenen sowie deren Umfeld ein eindeutiges Leiden verursachen (vgl. Gold-

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stein 2003, S. 15; Knölker, Mattejat und Schulte-Markwort 2000, S. 277). Erst wenn die aufgeführten Symptome im Vergleich zu anderen Kindern in der gleichen Altersgruppe, auf demselben Intelligenzniveau und in ähnlichen Situationen überdurchschnittlich stark ausgeprägt sind, dann kann man von einer ADHS sprechen (vgl. Dilling, Mombour und Schmidt 2010, S. 318; Wohnhas-Baggerd 2004, S. 17). Im Erwachsenenalter bessert sich die Symptomatik, wobei sich die Krankheit bei vielen Erwachsenen verstärkt in anderen Problemen, also in ko-morbiden Störungen (siehe Kapitel 5), äußert. Man spricht von einer Erkrankung, sobald es eine physische Ursache für die Störung gibt (vgl. Hüther und Bonney 2005, S. 11). ADHS ist demnach eine Erkrankung, weil es sich um eine Störung der Botenstoffübertragung im Gehirn handelt. Im weiteren Verlauf dieser Arbeit werde ich daher die Begrifflichkeiten ‚krank’ für Kinder, bei denen eine ADHS diagnostiziert wurde, und ‚gesund’ für Kinder ohne ADHS verwenden. Diese Termini sind medizinisch korrekt, aus pädagogischer Sicht hingegen fragwürdig, da man den betroffenen Kindern ein Stigma auferlegt und sie von Kindern ohne ein ADHS-Leiden separiert. Ich werde ‚krank’ und ‚gesund’ nicht mit denunzierendem Hintergrund, sondern zur einfacheren Bezeichnung der von einer ADHS Betroffenen bzw. nicht Betroffenen verwenden. Diese Schwierigkeit ist eine grundlegende Problematik der Erziehungswissenschaft und auch in anderen Lebensbereichen, denn überall ist eine willkürliche Normalitätsvorstellung Grundlage für die Bewertung von Verhaltensweisen. Doch was ist normal? Auch bei der eindeutigen Diagnose von ADHS kommt es hier zu Meinungsdifferenzen, denn das Verhalten der in Frage kommenden Kinder muss stark vom ‚Normalen’ abweichen (vgl. Rühling 2003, S. 28). Deshalb wurden die ICD-10 und das DSM-IV zur eindeutigen Klassifikation entwickelt. 3. ICD-10 und DSM-IV

Zur einheitlichen Diagnose des vielfältigen Krankheitsbildes und zur Erfassung des Betroffenheitsgrades stehen zwei offizielle Standards zur Verfügung. Die ICD-10 ist die „International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems“ ¹ , die von der Weltgesundheitsorganisation WHO entwickelt

wurde und mittlerweile in der 10. Revision vorliegt. Die ICD-10, also die „Internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandten Gesundheitsproblemen“, die vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information im Auftrag vom Bundesministerium für Gesundheit in Kooperation mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) ins Deutsche übertragen wurde und seither gepflegt wird, wird seit 1998 bzw. 2000 insbesondere für die Verschlüsselung von Todesursachen (ICD-10-WHO) sowie von Diagnosen der ambulanten und stationären Versorgung (ICD-10-GM, wobei GM für German Modification steht) genutzt. Seit März 2007 wird im Auftrag des WHOFIC Netzwerks bereits an der 11. Revision gearbeitet. Diese Überarbeitung umfasst sowohl eine systematische Überprüfung neuer Erkenntnisse, die die Klassifikation betreffen, als auch die Erstellung eines ICD-11 Entwurfs mitsamt ersten Erprobungen. In den Folgeschritten werden die Erneuerungen standardisiert, mit der gängigen Gesundheitsterminologie verknüpft und veröffentlicht. Eine erste Vorstellung der Ergebnisse wird bei der Weltgesundheitsversammlung 2014 erwartet, um sie 2015 einzuführen (vgl. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information 2010, S. 1310; Üstün et al. 2007, S. 2, 21). Bis dahin gilt in Deutschland die ICD-10-GM Version 2010, die seit dem 1.1.2010 verwendet wird ² . Das Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom mit Hyperaktivität ist auf der Grundlage klinisch-diagnostischer Leitlinien in Kapitel V „F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend“ (Dilling, Mombour und Schmidt 2010, S. 315) in die Unterkategorie „F90 Hyperkinetische Störungen“ (ebenda.) eingeordnet. Man unterscheidet mehrere Formen und Ausprägungen, hier wird also zwischen der einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0), der hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (F90.1), sonstigen hyperkinetischen Störungen (F90.8) und der nicht näher bezeichneten hyperkinetischen Störung (F90.9) unterschieden. Die weiteren Kategorien, unter anderem Störungen des Sozialverhaltens und Tic-Störungen, können als Folge- oder Begleitstörungen auftreten (ebd., S. 320f; Grafik im Anhang).

nationale Klassifikation der Krankheiten“. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation

und Information. 10. Revision. Verfügbar unter

http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/index.htm [April 2010]

² Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (2010). „Geltungszeiten

der Klassifikationen ICD-10, OPS, und ATC/DDD sowie von MeSH in Deutschland“. Deut-

sches Institut für Medizinische Dokumentation und Information. Verfügbar unter

http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/gueltig.htm [April 2010]

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