Inhalt:

1.  Einleitung  3

2.  Begriffe  4

3.  P4P-Systeme in Deutschland  5

4.  Diskussion - P4P Systeme in Deutschland  8

5.  P4P-Systeme in England und den USA  10

6.  Diskussion P4P-Systeme in England und den USA  15

7.  Fazit  16

8.  Quellenangaben  19

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1. Einleitung

Vor Einführung des Fallorientierten Finanzierungssystem von Krankenhausleistungen DRG (Diagnosis Relatet Groups) lag im Sinne der Ertragsoptimierung der Gedanke nahe, die Aufenthaltsdauer von Patienten zu verlängern und gleichzeitig die Leistungen möglichst gering zu halten (vgl. Gerdes et al. 2009), therapeutische Angebote wurden minimiert, um einen möglichst großen wirtschaftlichen Nutzen zu erzielen (vgl. Zehnder 2007). Mit Einführung der DRGs erfolgte eine Regulierung der Aufenthaltsdauer, Leistungsträger waren gezwungen, die Aufenthaltsdauer zu verkürzen. Sowohl die vorgenommene Reduzierung der Leistungen, als auch die Verkürzung der Aufenthaltsdauer können sich hinsichtlich der Versorgungsqualität des Patienten problematisch auswirken (vgl. Gerdes et al. 2009/ Zehnder 2007). Es war notwendig geworden, neue Strategien zu entwickeln, um die Qualität der erbrachten Leistungen aufrechtzuerhalten und weiter zu verbessern (ebd.). Ein weiteres Problem zeigte sich mit der Feststellung, dass Kliniken mit geringer Qualität genauso belegt und vergütet werden wie die mit hoher Qualität (vgl. Zehnder 2007). Das führt dazu, dass Einrichtungen, die in Qualität investieren, tendenziell eher in ihrer Existenz bedroht sind als jene, die weniger in Innovationen investieren (ebd.). Aus diesen und anderen Fragen ergab sich die Idee zur Entwicklung eines Vergütungssystems, das für die Leistungsträger finanzielle Anreize bei der Erbringung einer möglichst guten Versorgungsqualität setzt, bekannt unter dem Begriff erfolgsorientierte Vergütung (vgl. Gerdes et al. 2009). Ansätze zur Implementierung einer erfolgsorientierte Vergütungsform können derzeit nur über Modellprojekte oder Vorhaben der integrierten Versorgung realisiert werden, da eine flächendeckende Umsetzung an der aktuellen Gesetzeslage scheitert (vgl. Lüngen, Lauterbach 2002). In den USA werden ähnliche Ansätze, unter dem Begriff Pay for Performance (P4P) verfolgt (Gerdes et al. 2009). Hier hatten Experten festgestellt, dass schwerwiegende Defizite in der Qualität der gesundheitlichen Versorgung herrschten (ebd.).

In der vorliegenden Arbeit wird herausgestellt, wie in verschiedenen P4P-Systemen die Behandlungsqualität der Leistungserbringer gemessen und als Basis für eine erfolgsorientierte Vergütung herangezogen wird. Dabei werden die Ziele und Funktionsweisen von P4P-Systemen in Deutschland, jeweils an einem Beispiel aus der Pflege, der Rehabilitation und der medizinischen Versorgung, sowie die gesetzlichen Rahmenbedingungen im deutschen Gesundheitswesen aufgezeigt. Außerdem werden die Erfahrungen in den USA und Großbritannien hinsichtlich der Vor- und Nachteile von P4P Systemen herausgestellt. Hierbei werden insbesondere die Auswirkungen von P4P auf das Verhalten von Anbietern und die Qualität der Versorgung deutlich gemacht.

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2. Begriffe

Leistungsorientierter Vergütung „(…) bezeichnet die Ausrichtung der Höhe der Vergütung an der Qualität“ (vgl. Lüngen, Lauterbach 2002). Im Dienstleistungsbereich wird nahezu routinemäßig ein Zusammenhang zwischen der Qualität einer Leistung und der Bezahlung dieser hergestellt. Ob es sinnvoll ist, dies auf das Gesundheitswesen zu übertragen, ist noch nicht abschließend geklärt (ebd.). Wesentlich für solche Auseinandersetzungen ist die Frage, was Qualität bedeutet: wie kann Qualität definiert werden und ist sie ausreichend messbar, um auf Basis dessen Bonus oder Malus zu erheben? (ebd.). Werden anhand von Qualitätsmessungen finanzielle Anreize oder Sanktionen festgelegt, ist die Klärung der Frage, an welchen Kriterien die Höhe eines Bonus oder Malus orientiert sein sollte, wesentlich. Die Höhe eines Qualitätsbonus bzw. der Erhebung einer Maluszahlung ist von betriebswirtschaftlichen, juristischen und gesamtwirtschaftlichen Faktoren abhängig (vgl. Lüngen/ Lauterbach 2002). Um Leistungsträger nicht in eine Existenzgefährdung zu bringen, sollte aus betriebswirtschaftlicher Sicht ein Malus die Fixkosten nicht übersteigen. Fixkosten sind jene Kosten, die auch bei einer Minderbelegung anfallen (Personalkosten, Wirtschaftsbedarf, Instandhaltung) und haben einen Anteil von durchschnittlich 75% (ebd.). Gesamtwirtschaftlich ist wesentlich, dass ein Bonus der Höhe der verhinderten Kosten bzw. ein Malus den verursachten Kosten der Minderqualität entsprechen sollte. Hier ergibt sich als Problem, dass indirekte Kosten aufgrund der fehlenden Messbarkeit nicht mit einbezogen werden können. Forscher gehen davon aus, dass durch einen groben Qualitätsmangel eine Verlängerung der Aufenthaltsdauer von 4-6 Tagen realistisch sei. Diese Größenordnung in Malus entspräche 50% Malus (Übersteigung der Fixkostengrenze von 25%) (ebd.). Aus juristischer Sicht stellen sich die Überlegungen insofern dar, als dass Qualitätsmängel der Leistungserbringung gerichtlich verhandelt werden können, solche Urteile aber nicht geeignet sind, um einen entsprechenden Bonus oder Malus zu definieren. Experten kommen aufgrund der ausgeführten Argumentation zu dem Schluss, dass die Berechnung der Bonus/ Maluszahlungen aus den betriebswirtschaftlichen Kennzahlen heraus als am ehesten praktikabel erscheint (vgl. Lüngen/ Lauterbach 2002).

Qualitätsmessungen können auf unterschiedlichen Ebenen durchgeführt werden, ziehen je nach Ebene der Messung unterschiedliche Ergebnisse nach sich und beziehen entweder nur den Leistungsträger oder auch den Leistungsempfänger aktiv mit ein. In den vorgestellten Projekten zur Implementierung von P4P werden die Ebenen zur Messung von Qualität nach Avedis Donabedian zugrunde gelegt. Dieser veröffentlichte 1966 seine auf dem amerikanischen Gesundheitssystem basierenden Überlegungen zur Umsetzung von Qualität in der

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Sozialen Arbeit und grenzte zur Differenzierung die drei Ebenen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität von einander ab (vgl. http://www.nonprofit-qualitaetsmanagement.de/qmallgemein/donabedian.htm), die er wie folgt definierte: Strukturqualität bzw. Potential: sachliche (baulich-technische Gegebenheiten), organisatorische (Arbeitskonzepte) und personelle (Aus- und Weiterbildung der Mitarbeiter), Rahmenbedingungen einer Einrichtung; Prozessqualität bzw. Durchführung: bezieht sich darauf, wie Prozesse erbracht werden; Ergebnisqualität bzw. Outcome: wird anhand von Veränderungen oder Befragungen beim Betroffenen gemessen (ebd.).

Der Gesetzgeber verlangt, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistung dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen sollen (§ 2 SGB V), macht aber bezüglich der Messmethode keine Vorschriften (vgl. Lüngen/ Lauterbach 2002). Messungen auf der Ebene der Strukturqualität haben den Vorteil der einfachen Messbarkeit. Voraussetzung dafür wäre aber, dass ein evidenzbasierter Einfluss auf Prozess- und Ergebnisqualität nachweisbar ist. Dies ist jedoch nur für wenige Strukturparameter, wie z. B. Fallzahlen von Ärzten bzw. Krankenhäusern, der Einsatz evidenzbasierter Leitlinien und bestimmte Formen der Weiterbildung, möglich. Experten kommen zu dem Schluss, dass es jedoch wenig sinnvoll ist, diese Strukturen als Indikatoren einer ergebnisorientierten Vergütung zugrunde zu legen. Strukturvorgaben seien eher dazu geeignet, eine Absicherung durch den Gesetzgeber gegen Minderqualität zu ermöglichen (ebd.). Mittels Messungen zur Prozessqualität lässt sich feststellen, ob die geeignetsten Leistungen am individuellen Fall erbracht wurden. Vorteilhaft für den Leistungserbringer ist hier, dass lediglich jene Leistungen bewertet werden, die durch den Leistungsträger beeinflussbar sind. Außerdem erlauben Prozessmessungen Handlungsauf-forderungen zur Verbesserung der Qualität (vgl. Lüngen/ Lauterbach 2002). Messungen auf der Ebene der Ergebnisqualität erfolgen ausschließlich auf der Ebene des Behandlungserfolgs, unabhängig von den initiierten Leistungen. Sie bergen den Vorteil, dass Mortalität, Lebensqualität und Behandlungserfolge abgebildet werden können. Problematisch ist, dass solche Ergebnisse nicht ausschließlich vom Leistungsträger abhängig sind. Auch die Kooperationsbereitschaft des Leistungsempfängers hat einen wesentlichen Einfluss auf den Behandlungserfolg (ebd.).

3. P4P-Systeme in Deutschland

Vor allem in den letzten 10 Jahren wurden verschiedene Projekten zur erfolgsorientierten Vergütung in Deutschland initiiert, grundlegende Erfahrungen konnten bereits in Amerika ge-

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macht werden (vgl. van Herck et al. 2010). Im Rahmen dieser Arbeit werden drei verschiedene methodische Herangehensweisen zur Einführung erfolgsorientierter Vergütung in Deutschland vorgestellt. An erster Stelle sei auf das Modellprojekt des IKK Landesverbandes Niedersachsen eingegangen. Hier wurden in einem 18monatigen Projekt zwischen 2003 und 2004 mit 10 ambulanten Pflegediensten modellhaft gearbeitet. Es wurde mit dem Ziel ins Leben gerufen, mittels P4P eine Verbesserung in der Versorgungsqualität für die Versicherungsnehmer zu erreichen (vgl. Krause/ Göpfert-Divivier 2005). Man verfolgte dabei auch die These, dass die aus dem Ansatz P4P resultierenden Verbesserungen in der Versorgung Hilfebedürftiger Menschen zu einer Verringerung der Anzahl an Menschen führen würde, die in ein Pflegeheim ziehen (ebd.). Bevor das angestrebte Projekt gelingen konnte, bedurfte es einer zusätzlichen Vereinbarung zwischen den Leistungserbringer- und Kostenträgerverbänden, sowie der Entwicklung von 20 Kriterien zur Qualitätsmessung, auf dessen Basis ein Bonussystem entwickelt wurde. Durch Entwicklung eines speziellen Auditverfahrens, mittels dessen Qualitätsmerkmale auf den Ebenen Struktur- und Prozessqualität erfassbar wurden, erfolgte zunächst eine Selbsteinschätzung des jeweiligen Pflegedienstes, bei der einzelne Kriterien mit 1 bis 5 Punkten (1 Punkt: nicht vorhanden, 5 Punkte detailliert vorhanden) bewertet wurden. In einem nächsten Schritt erfolgte eine gegenseitige Einschätzung zwischen den beteiligten Pflegediensten. Vertraglich war festgehalten worden, dass bei einem Gesamtpunktwert von unter 60 Punkten keine Bonuszahlung erfolgte, bei 60 - 70 Punkten wurden je Einsatz nach § 37 SGB V 0,05€ gezahlt, bei 71 - 85 Punkten 0,10€ je Einsatz und bei einem Gesamtpunktwert von 86 - 100 Punkten 0,15€ Bonus (ebd.). Um den Pflegediensten einen kalendarischen Mindesterlös aus dem Projekt heraus zu sichern, wurden außerdem variable Aufstockungsbeträge je nach Bonusstufe zwischen 350 - 1050€ gezahlt (vgl. Krause/ Göpfert-Divivier 2005). Aus der Darstellung wird deutlich, dass Zahlungen auf der Grundlage struktureller und prozessorientierter Qualitätskriterien geltend gemacht werden. Die Ebene der Ergebnisqualität kann mittels des dargestellten Vorgehens nicht erfasst werden. In einem anderen Projekt wurde die Einführung erfolgsorientierter Vergütung in Reha-Einrichtungen, bei der Wiedereingliederung nach Schlaganfall erprobt (vgl. Gerdes et al. 2009). In der Umsetzung wurde 2001 ein Verfahren konzipiert, bei dem jene Leistungsträger, die besonders gute Reha-Effekte erzielten, einen Bonus erhielten. Dieser Bonus sollte sich danach richten, wie weit die betreffende Klinik über dem Durchschnitt aller teilnehmenden Kliniken lag; bei Kliniken mit unterdurchschnittlichen Effekten wurde ein entsprechender Malus von der regulären Vergütung abgezogen. Insgesamt ist dieses Verfahren für die Krankenversicherungen kostenneutral, weil der Bonus der Einen durch den Malus der Anderen finanziert

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